Transformar el futuro

Metas cumplidas y desafos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud

Captulo 5. La Junta Nacional

de Salud. Una pieza clave en la
construccin de la capacidad de
rectora sectorial

ndice
Presentacin

Prlogo

Captulo 1. El Sistema Nacional

Integrado de Salud en las
polticas sociales del Uruguay
Introduccin

12

Seccin 1. Las polticas sociales a partir de 2005

12

Seccin 2. El nuevo contexto institucional producto

de las reformas introducidas en el Estado en su
conjunto

14

Seccin 3. Los contenidos de las nuevas polticas

sociales. Estructura institucional y apertura
programtica

18

Seccin 4. La salud en el nuevo cuadro de actuacin

20

Seccin 5. Algunos desafos en la continuidad

y desarrollo del SNIS, en el contexto del nuevo
Estado de Bienestar
Bibliografa

22
27

Captulo 2. Financiamiento del

Sistema Nacional Integrado de
Salud

Introduccin

Seccin 1. Funciones del financiamiento en salud

28

Seccin 2. La estructura institucional

Seccin 3. Uruguay: Financiamiento en la reforma
del sistema de salud

33

Seccin 4. Conclusiones y desafos

46

Bibliografa

47

28

Captulo 3. El pago de los servicios

de salud por parte del Seguro
Nacional de Salud

Captulo 7. La construccin del

pilar normativo del Sistema
Nacional Integrado de Salud : su
proceso poltico

Introduccin

100

Seccin 1. Introduccin

140

Seccin 1. Reforma de Salud: Recuperar el Rol

Rector del Estado

100

Seccin 2. Miradas a los procesos de la decisin

poltica

141

Seccin 2. Propuestas programticas

104

Seccin 3. El escenario y sus protagonistas

143

Seccin 3. El proceso de diseo de la nueva

institucionalidad

104

Seccin 4. El proceso poltico de la creacin

normativa

146

Seccin 4. La nueva Junta Nacional de Salud

107

Seccin 5. Consideraciones finales

163

Bibliografa

165

La reforma de la salud:
una sntesis final

166

Glosario de siglas utilizadas

173

Seccin 1. Introduccin

48

Seccin 2. Antecedentes tericos y aplicacin

internacional

48

Seccin 5. Fortalecer la Rectora del Seguro

Nacional de Salud

114

Seccin 3. Las formas de pago del Seguro de

Salud del BPS hasta 2007

56

Bibliografa

117

Seccin 4. La aplicacin del sistema de pago

ajustado por riesgo en Uruguay

57

Seccin 5. La aplicacin del sistema de pago por

desempeo en Uruguay

62

Bibliografa

70

Anexo al captulo 3

71

Captulo 6. La participacin social

en el Sistema Nacional Integrado de
Salud: opciones y debates
Seccin 1. Introduccin

118

Seccin 2. La concepcin de la salud y el rol de los

ciudadanos

119

Seccin 3. Tipos de participacin social

120

Seccin 4. Uruguay: panorama histrico de la

participacin social en salud

123

79

Seccin 5. Creacin del SNIS: nuevas oportunidades

para la gestin democrtica

125

Seccin 3. ASSE en el Sistema Nacional Integrado

de Salud

83

Seccin 6. Concrecin nacional de las nuevas

oportunidades: la institucionalidad pendiente

130

Seccin 4. Los cambios al interior de ASSE

88

Seccin 7. La mirada desde los usuarios

131

Seccin 5. Conclusiones

97

Seccin 8. Aportes esperados de la participacin

135

Bibliografa

98

Seccin 9. Reflexiones finales

136

Bibliografa

138

Captulo 4. ASSE en la Reforma de

la Salud
Seccin 1. Punto de partida

Seccin 2. Marco terico

72

36

Presentacin
Dra. Mara Julia Muoz
Ministra de Salud Pblica
Con la llegada al gobierno de la Republica Oriental del
Uruguay de la Presidencia del Dr. Tabar Vzquez, el 1 de
marzo de 2005, se asume por parte de todo el gobierno
el firme compromiso de realizar una reforma de la Salud,
que comenzara en Uruguay el proceso de consagrar la salud como derecho humano esencial por ley. Esto significa
consolidar la equidad en las prestaciones de salud y en los
modelos de cuidados para todos los uruguayos y uruguayas, desterrando del pas una salud para pobres y otra para
los sectores de medios y altos ingresos.
El comienzo de este proceso no estuvo exento de conflictividad y tensiones, que hubo que resolver de la mejor
manera posible, de acuerdo a la coyuntura sociopoltica y
teniendo presente el beneficio de las mayoras populares.
Se parti de un Programa de Gobierno elaborado por una
fuerza poltica que demor 23 aos en llegar a gobernar y
en cuya elaboracin participaron destacados especialistas
en Salud Pblica con experiencia internacional, mdicos,
trabajadores de la salud sindicalizados (tanto del sector
pblico como del privado) y usuarios de los servicios de
salud.
Este punto de partida, junto al estudio y conocimiento de
experiencias internacionales, permiti llegar a un modelo
uruguayo que respeta las preferencias de opciones institucionales por parte de los ciudadanos, dndoles cada vez
ms elementos para elegir entre prestadores pblicos o
privados, y en particular del sector privado-social, integrado por mutualistas y cooperativas mdicas. Apostando a
una fuerte regulacin y rectora del MSP en los aspectos de
calidad de atencin, teniendo en cuenta la epidemiologa
del pas y abriendo cada vez ms espacios de participacin
ciudadana.
La capacitacin de los recursos humanos y su relacin en
el primer nivel de atencin han sido priorizados, a los efectos de estimular el cambio del modelo de atencin mediante metas asistenciales por cuyo cumplimiento se premia a
las instituciones, lo que significa una motivacin constante y dinmica para mejorar cada vez ms los servicios de
atencin, promocin, prevencin y rehabilitacin.
En un pas como Uruguay, que complet la transicin demogrfica, incorporar la rehabilitacin y los cuidados paliativos al primer nivel de atencin es un importante desafo
que se debe encarar en profundidad. Preparar recursos
humanos para los nuevos desafos es un imperativo para
las instituciones formadoras y para las empleadoras, en
dilogo constante.
Realizar los anlisis econmicos del sistema para que sea
ticamente sustentable es un deber del pas, por lo cual la

formacin en microgestin es tan o ms importante que la

macrogestin, por los desafos que los avances cientficotecnolgicos nos plantean.
Este libro plantea un abordaje plural y desde diferentes dimensiones a un fenmeno de gran actualidad, a un proceso
que no se detendr nunca, pues es la esencia de la vida
misma.
Mis sinceras felicitaciones a todos los autores que realizaron el esfuerzo, desde sus diversas perspectivas, de
ayudarnos a pensar con ms profundidad esta temtica de
relevante inters.

Prlogo
Dr. Jorge Basso Garrido
Director General de la Salud del MSP

Un cambio necesario
EEn este perodo de gobierno del Dr. Tabar Vzquez se
han procesado importantsimos avances en la reforma sanitaria. Siendo una de las reformas ms importantes que se
vienen procesando en el Uruguay, la creacin del Sistema
Nacional Integrado de Salud, financiado por un Seguro
Nacional de Salud y conducido por el Ministerio de Salud
Pblica como autoridad sanitaria, responde a la concepcin
de la salud como derecho ciudadano a ser garantizado por
el Estado.
A tal efecto, la reforma depende de un proceso de acumulacin permanente, que abarca lo poltico, poltico-sanitario,
institucional, social y comunitario, gremial y comunicacional, entre otros desafos. Ese proceso de acumulacin,
imprescindible para realizar una reforma con objetivos tan
ambiciosos como los que se propone, implica desarrollar
un conjunto de polticas explcitas, en el marco de definiciones programticas, sumado a una estrategia que involucre
a usuarios, trabajadores tcnicos y no tcnicos, y a las instituciones de salud pblica y privada involucradas.
Procesar cambios de tal magnitud, viabilizarlos, sostenerlos y profundizarlos, es una tarea colectiva, nunca exenta
de contradicciones en materia de tiempos que tienen lgicas diferentes, donde lo gradual entra en conflicto con
las necesidades concretas, surgidas del compromiso de resolver histricas inequidades en sectores tradicionalmente
postergados de la sociedad.
La salud, en tanto derecho, requiere marcos reguladores
que establezcan lmites desde donde acorralar la mercantilizacin sanitaria y sus mltiples consecuencias. Esto implica mejorar y profundizar los aspectos que garantizan la
calidad, la accesibilidad y la equidad de la atencin integral
de toda la poblacin, as como los controles necesarios
para asegurar el cumplimiento del mismo.
Las competencias del Estado, en sus distintas estructuras,
definen los espacios para el desarrollo de la actividad privada, que son muchos y de singular importancia. Lo anterior resulta clave en la medida que se propone un sistema
mixto, con instituciones pblicas y privadas de carcter
integral a las cuales se suman otros servicios parciales de
atencin, mayoritariamente privados y coordinados con los
primeros.
Se plantea que el sistema sea integrado en el sentido de
coordinar y complementar, avanzando en la concrecin de
convenios a todos los niveles posibles, que tengan dimensin nacional y no sean solamente urbanos o regionales.
El cambio del modelo de atencin que se propone supone
trabajar en un primer nivel de atencin de base territorial,

promoviendo verdaderos equipos de salud resolutivos,

interinstitucionales y adecuadamente referenciados con
otros niveles de atencin, que aseguren lo integral de las
prestaciones de cara a mejorar indicadores sanitarios.
Este componente de la reforma no es un tema para nada
menor, teniendo en cuenta la realidad epidemiolgica vinculada al peso que tienen en nuestro pas las enfermedades
crnicas no transmisibles. Estas, relacionadas con hbitos
y formas de vida, slo pueden intentar modificarse, a partir
de actividades programadas a lo largo del tiempo y en funcin de equipos de salud responsables. Slo promoviendo el cambio en el modelo de atencin que se sealaba,
pueden comenzar a revertirse indicadores sanitarios que
han resultado de la aplicacin de un modelo asistencialista,
orientado casi exclusivamente a atender eventos agudos y
episodios de descompensacin de enfermedades crnicas.
Resulta clave tambin, promover una gerencia eficiente de
las instituciones privadas y pblicas, a lo que en el lenguaje
de la reforma se le ha llamado cambio en el modelo de gestin. El mismo comprende la administracin de los recursos promoviendo la contraposicin de intereses, contando
con la participacin de todos los actores (como corresponde a una administracin moderna), con compromisos de
gestin y evaluacin de performance. A esos efectos se han
promovido mbitos nuevos de participacin social, comunitaria y del conjunto de representantes de funcionarios y
trabajadores de la salud, denominados Consejos Consultivos y Asesores (Decreto 133/2005).
Resulta un verdadero desafo promover un fuerte impulso para mejorar la capacidad gerencial de las instituciones
de salud, sobre la base de una administracin moderna,
ya que implica comprometerse con un conjunto de polticas entre las que sealamos la vinculada a los recursos
humanos, estimulando su capacitacin continua, la mejor
relacin con los usuarios, el compromiso en trminos de
calidad y buenas prcticas, que involucra tambin el cuidado de los recursos materiales y econmicos.
Es enorme el desafo institucional que supone construir un
verdadero Ministerio de Salud como autoridad sanitaria, en
el marco de un proceso de reforma. Se trata de definir un
marco regulador en consonancia con el desarrollo armnico de las funciones esenciales del MSP y la determinacin
de objetivos sanitarios plasmados en metas asistenciales.
Establecer polticas explcitas que sustituyan a las implcitas y definir prestaciones obligatorias para todo el SNIS, tal
cual lo estable el marco legal.
El tema de las metas asistenciales, que se desarrollar posteriormente, pretende motivar el esfuerzo institucional para
trabajar con programas y no exclusivamente a demanda,
con estmulos y desestmulos en funcin de los resultados.
Adems, es necesario construir una nueva organizacin,
con prcticas y cultura remozadas, capaces de responder a
los enormes retos de la reforma. En ese sentido, la presencia de cargos gerenciales en la DIGESE, la reestructura y
nuevo organigrama de la DIGESA, apuntan a desarrollar un
fuerte componente tcnico, que genere credibilidad ciudadana en el desempeo ministerial de las funciones esencia7

les. Se trata de mejorar el anlisis de la enorme cantidad de

informacin que genera el ministerio, jerarquizar la gestin
tcnica y revisar los procesos y su estructura organizacional, obteniendo adems el necesario crdito de la ciudadana para liderar la reforma, revirtiendo histricas omisiones
y debilidades.
A un ao y once meses de la implementacin del Sistema
Nacional Integrado de Salud, son mltiples los balances e
informes disponibles que atestiguan los resultados obtenidos acorde a los objetivos y fines planteados .
La naturaleza fundacional e incluyente del sistema amerita
un esfuerzo constante de cambio, con necesidades siempre crecientes de la poblacin. Una poblacin que comienza a conocer sus derechos, que se reconoce como usuaria
ms all de su condicin de consumidora, y por tanto se
organiza (an con dificultades) y apuesta a exigir que se
cumplan con los compromisos de la reforma.
Como expresin de un mercado imperfecto, en la medida
que aumenta la oferta de servicios, en particular los servicios pblicos de salud, se verifica un incremento de la demanda de la poblacin que resulta fundamental resolver en
trminos de sistema, con complementacin e integracin
asistencial y no con profundizacin de la fragmentacin de
servicios y prestadores, donde cada uno de ellos funcione
como si el resto no existiera.

El modelo hegemnico del mercado de la salud, con sus reglas economicstas, presupone la competencia como nica
expresin de los mltiples prestadores, generando costos
por despilfarros, resultado de la descoordinacin de dichos
efectores. Trabajar para crear un sistema genera tambin
un escenario de convenios entre los prestadores pblicos
y privados, privados y privados, pblicos y pblicos. Los
ms de 90 convenios firmados en esta etapa han estado
vinculados, por ejemplo, a:
-- Utilizacin de infraestructura y recursos materiales,
como compartir locales de atencin ambulatoria,
maternidades, equipos y tecnologa.
-- Coordinacin de recursos humanos y especialidades, en particular en algunas zonas del pas donde
se constatan carencias de cobertura.
-- Complementacin en el desarrollo de actividades
programadas, vinculadas al primer nivel de atencin, en el marco de la creacin de nodos territoriales.
-- Articulacin de actividades de capacitacin, como
resultado de actividades de la Escuela de Graduados
de la Facultad de Medicina y de las metas asistenciales.
Estos convenios de complementacin en el marco de la
actual etapa de la reforma sanitaria, se diferencian de los
antecedentes existentes en que existe una expresa voluntad de promoverlos, a tal punto que se generan estmulos

desde la autoridad sanitaria en esa direccin. Concretamente, esto supone que establecer que, como paso previo
al desarrollo de nuevos emprendimientos institucionales,
se encomienda a los prestadores avanzar en la integracin
y complementacin asistencial, elemento sustantivo en el
proceso de construccin del SNIS.
Sin duda que el tema de los recursos humanos es el que
plantea los mayores desafos en trminos de complementacin y esfuerzos de integracin, por ser el escenario en
que ha sido histrica la competencia entre los distintos
prestadores por contar con el mayor compromiso institucional de los equipos tcnicos. Con ese panorama de fondo, los nuevos tiempos de la reforma suponen revisar todo
aquello que facilite contar con equipos de salud suficientes
en calidad y cantidad en todo el territorio nacional.

y tecnologa en todo el pas, supuso construir un mapa

de recursos en salud a partir del recorrido de todo el
territorio y solicitarle a los prestadores el conjunto de
recursos instalados existentes. La verificacin de esa
informacin in situ permiti identificar que tan slo el
50% de las instalaciones haban sido inspeccionadas
por los servicios de inspeccin del MSP. Los servicios
pblicos tampoco contaban con habilitacin del MSP.
La construccin de verdaderos compromisos para
cumplir con un programa de mejoras del marco regulador existente es lo que ha permitido avanzar en
los procesos de habilitacin de las instalaciones existentes.

El 80% de la tecnologa instalada no estaba habilitada,

En la construccin del Sistema Nacional Integrado de Salud

podemos sealar algunos hitos sustantivos:

de lo que surge que la autoridad sanitaria desconoca su existencia. Esto haca imposible generar una
poltica de tecnologa basada en las necesidades de la
poblacin, en la medida que no estaban debidamente
evaluadas ni se conoca el parque tecnolgico existente.

La modificacin de buena parte del marco regulador,

En materia de recursos humanos las carencias eran

La construccin del SNIS: desafos y experiencias

que en general se poda catalogar como inexistente

o anticuado, con superposicin de normas y reglamentaciones que haca difcil identificar la normativa
vigente.

El proceso de habilitacin de estructuras asistenciales

an mayores, por lo que se debi realizar un censo a

los efectos de identificar su nmero, su localizacin
territorial e institucional, y calificarlos por categora,
especializacin y por sus antecedentes de capacitacin
realizados en los ltimos aos, una de las variables
ms importantes.

Informacin disponible en la pgina web del MSP (www.msp.gub.uy) y en las distintas publicaciones realizadas por el Ministerio.

 En ese mismo sentido puede sealarse el actual Plan

Integral de Atencin a la Salud (PIAS), que consiste en

el listado de las prestaciones obligatorias que deben
brindar los prestadores. En este momento existe un
nuevo diseo de las mismas, diferenciadas por niveles
de atencin, con el objetivo de priorizar la capacidad
de resolucin del primer nivel de atencin. El PIAS
incluye tambin el Formulario Teraputico de Medicamentos nico para todo el SNIS, que super la existencia de dos Vademcum, uno para el sector privado
y otro para el pblico.

Se establecieron por primera vez tiempos de espera

mximos que todas las instituciones deben respetar.
Adems, en trminos de inversin pblica, se ha privilegiado la mejora de la capacidad de respuesta asistencial de las policlnicas del primer nivel en zonas
perifricas y alejadas.

Se ha decretado la gratuidad de exmenes preventi-

vos de importancia sanitaria (en determinados tramos

etarios) como son el PAP y la Mamografa, los controles del embarazo y del nio sano. Se ha establecido
la accesibilidad a la medicacin de las enfermedades
crnicas de mayor incidencia como la diabetes y la hipertensin. Asimismo, se lograron canastas de tiques
y rdenes gratuitas para los jubilados que tengan cobertura a travs del FONASA.

Se avanz en la promocin de la protocolizacin y la

construccin de guas de atencin vinculadas a las patologas con mayor prevalencia en la poblacin, lo que
significa trabajar basado en evidencia cientfica para
la atencin integral de las enfermedades crnicas no
transmisibles, responsables del 60% de la carga de
morbimortalidad del pas y del 70% de los costos en
salud.

Luego de realizada la Encuesta Nacional Step de la

OMS, se lleg al diagnstico de situacin sobre los
factores de riesgo en la realidad sanitaria de los adultos en Uruguay. Desde el MSP se definieron metas
asistenciales a ser cumplidas por los prestadores, y
sujetas a estmulos econmicos segn resultado: la
construccin y posterior capacitacin en protocolos
para la atencin integral de la hipertensin, diabetes,
adiccin al tabaco y violencia domstica.

Se hizo hincapi en que las guas se construyeran con

el consenso de los equipos asistenciales que luego debern aplicarlas, y en que las horas de capacitacin
obligatorias (para recibir los estmulos econmicos)
estuvieran sujetas a la correcta aplicacin de dichos
protocolos. Posteriormente est planteada la evaluacin y autoevaluacin en la aplicacin de los protocolos, como componente sustantivo de la evaluacin
de los procesos de atencin. Se trata del paso previo
a evaluar el impacto de estos cambios en la gestin
clnica, conociendo que la evaluacin de resultados es
multifactorial y lleva tiempo.

organizacin de servicios ambulatorios, vinculadas en

mayor o menor medida a nuevas formas de remuneracin de la prctica asistencial (por ejemplo, sistemas
de capitacin o pago por resultados), las mismas no
han sido incorporadas a los convenios acordados en
nuestro pas. Se trata de aprovechar lo existente tanto a nivel nacional como internacional, para promover
mejores resultados en trminos sanitarios y econmico financieros.

Otro de los grandes desafos, sobre el cual hemos

avanzado, son los sistemas de informacin, en particular los instrumentos de registro de la prctica
clnica, as como la gestin asistencial y econmico
financiera. En este sentido hay un antes y un despus
de esta administracin, que jerarquiz la existencia de
auditorias de historias clnicas, un trabajo del MSP
que fue reconocido con el Premio Salud Pblica 2009,
otorgado por la Academia Nacional de Medicina.

La construccin del SNIS conlleva un complejo pro-

ceso de ruptura con hbitos y costumbres instituidas

en el sistema heredado, tanto en lo previo como en lo
posterior a la aprobacin de la Ley del SNIS. Entre estos procesos renovadores vale la pena sealar la participacin de usuarios y trabajadores en organismos decisorios como el Directorio de ASSE, la JUNASA o los
Consejos Consultivos Asesores. As, la conformacin
de movimientos de usuarios en todo el pas y su representacin en los organismos ya sealados, permite y
fomenta el control social y democrtico de la gestin.

En la misma lnea se ha potenciando el sistema de vigilancia

sanitaria, dando respuestas rpidas a los problemas de la
gente, tanto a nivel departamental como regional, en todo
el territorio nacional. La interaccin de las actividades de
promocin de salud, trabajando desde los determinantes
del proceso salud-enfermedad, se conjuga con las acciones
a nivel comunitario y poblacional en el marco de los programas de inclusin comunitaria (Proyecto Uruguay Saludable). Se trata de acciones de prevencin de enfermedades,
cuidado de la salud, ambientes libres de humo de tabaco,
promocin de una alimentacin saludable y actividad fsica
de acuerdo a la edad y posibilidades.
A esto se suma el enorme esfuerzo realizado en el marco del desarrollo de los Programas Prioritarios de Salud
a nivel nacional, a los que se han agregado servicios de
prestacin obligatoria a los usuarios como la atencin de la
salud bucal (con la vigorosa participacin del programa de
Presidencia a nivel escolar) y la atencin a la salud mental,
incorporando el tratamiento de adicciones.
Hoy ya nadie discute que el derecho a la salud debe garantizarse desde un Estado moderno, eficiente, que no se
desentiende de los problemas de salud de la poblacin sin
valorar su situacin econmica ni su localizacin territorial.
Hasta el momento hemos afrontado ese desafo, apostando
a la generalizacin de la reforma democrtica del Estado,
que es lo que permitir darle continuidad a este rico proceso de la reforma sanitaria.

El diseo de la reforma supone contar con el control del

financiamiento como herramienta para avanzar en la construccin del SNIS. La creacin de la JUNASA como administrador del Seguro Nacional de Salud y como una Unidad
Ejecutora del MSP, le permite contar con dichos recursos
para hacer cumplir su rol de autoridad sanitaria y promover los cambios en el modelo de atencin anteriormente
sealado.
El financiamiento del SNIS, tema incluido en sta publicacin, da cuenta del convencimiento de que sin contar con el
control de los recursos econmicos es imposible resolver
los temas del sector. Asimismo, y con la misma lgica, diramos que el control del financiamiento en el sector es tan
necesario como insuficiente, se requieren sin lugar a dudas
polticas explcitas y mucha gestin.
La reforma sanitaria ha debido acompaarse, como se
mencion anteriormente, de una reforma de la propia estructura y organizacin del MSP. En ese sentido, separar
las funciones normativas, fiscalizadoras y de habilitacin,
como forma de modernizar la separacin de funciones dentro de la estructura ministerial, se ha ido logrando junto al
debut de los compromisos de gestin. A su vez, la democratizacin de la informacin da cuenta que la informacin
est siempre disponible en la pgina web del MSP y a travs de oportunos comunicados a la poblacin.

Sin perjuicio de que existen varias experiencias en la

10

11

Captulo 1. El Sistema Nacional

Integrado de Salud en las polticas
sociales del Uruguay
lvaro J. Portillo

Introduccin
En el presente captulo se propone analizar la reforma de
la salud en el contexto de las nuevas polticas sociales que
comenzaron a aplicarse a partir de marzo de 2005.
Las polticas en salud son algo concreto del resto de las
polticas aplicadas o se trata de la expresin de un conjunto
de conceptos comunes que encuentran su especificacin
en el mbito de la salud? Intentando responder esta interrogante se hace un repaso del panorama encontrado a
inicios de la actual administracin, buscando en especial
cules eran los criterios y los supuestos conceptuales en el
abordaje de los problemas sociales.
Desde este punto de partida se ubican las nuevas propuestas conceptuales y polticas, advirtiendo una comunidad de
enfoques a nivel latinoamericano. Enfrentando problemas
similares, los nuevos gobiernos progresistas de la regin
redefinieron los contenidos y la forma de las polticas sociales, en cuyo contexto se inscribe la gestin del gobierno
uruguayo.
Sealando sucintamente la nueva estructura institucional y
la apertura programtica desarrollada, se sealan un conjunto de cambios ms generales que hacen a toda la gestin gubernamental y que tendrn particular influencia en
la implementacin de las nuevas polticas sociales. Ejes de
actuacin que permiten reconstruir lo que se denomina un
Estado de Bienestar de nuevo tipo.
Complementariamente se identifican los aspectos centrales
de la reforma de la salud, en tanto expresin de esos cambios ms generales, constatando el importante grado de
coherencia entre lo ocurrido en el mbito de la salud y en

otros campos de actuacin.

Finalmente se entiende que lo que est en ciernes es un
proceso altamente dinmico, que apenas se puede decir
que ha dado nacimiento a otro modelo de atencin en salud, pero con mucho por delante en el plano de la consolidacin y el desarrollo.
A efectos de ilustrar esa dinmica se sealan un conjunto
de desafos a los que el SNIS tendr que ir enfrentndose.
Desafos que, de acuerdo a cmo se los encare, contribuirn al desarrollo de lo nuevo o podrn operar negativamente. Es decir, un anlisis que sea capaz de superar la visin
instantnea de lo ocurrido puede aportar ms elementos.

Seccin 1. Las polticas sociales a

partir de 2005
El gobierno que da inicio en marzo de 2005 traa como uno
de sus compromisos programticos ms relevantes el de
dar inicio a un tratamiento radicalmente diferente de los
temas sociales con respecto a las anteriores administraciones gubernamentales.
Un escenario social sumamente complicado, producto en
lo inmediato de lo que an eran las consecuencias de la
crisis del ao 2002, pero en lo fundamental con una serie
de procesos involutivos en cuanto a desarrollo humano que
era consecuencia de un modelo de abordaje de los problemas sociales originario de varias dcadas atrs.
Vale la pena recordar alguno de los indicadores de tan
negativa situacin (MIDES, 2008): desempleo en ms del

13% de la poblacin econmicamente activa, y de los

empleados un 47% tena un empleo con limitaciones por
precariedad, inestabilidad o carencia de cobertura social e
informalidad. Una capacidad de compra de los salarios que
haba sufrido un cada del 22% en el perodo 2001-2004,
pobreza que ascenda al 31% de la poblacin, acentundose entre los menores de 6 aos a 56%.
Tambin se impona un panorama fiscal muy complejo por
endeudamiento (por un monto equivalente al 100% del
PBI), una deuda que en su mayora impona muy fuertes
condicionamientos. Y se puede agregar otros tpicos que
venan arrastrndose de mucho tiempo atrs como la bajsima inversin pblica y privada, y en general una dinmica
de estancamiento productivo instalada.
La tnica de los gobiernos anteriores haba sido la de un
abordaje parcial e insuficiente de las necesidades bsicas
de la poblacin. Desde la perspectiva de una subsidiaridad
en la la intervencin estatal, complementada con abordajes localizados, todo el amplio espectro de requerimientos
que usualmente se atienden desde las polticas sociales se
mostraba insuficiente e ineficiente.
Salud, educacin, vivienda, seguridad social, infancia, obedecan a estructuras institucionales perimidas y en franca
decadencia, dndose la paradoja de que en ocasiones, si
bien la masa de recursos afectada no era tan baja, el mal
funcionamiento impeda mayor eficacia. El conjunto de las
intervenciones estatales estaban caracterizadas por la falta
de planificacin y coordinacin, con lo que se fragmentaban las intervenciones o en ocasiones se superponan. Esto

tuvo una expresin muy clara en la salud.

Es importante tener presente una serie de supuestos tericos que caracterizaron el abordaje de lo social en los perodos anteriores. Dada la preeminencia casi absoluta en
la consideracin del mercado como el factor ordenador
del conjunto de la economa y la vida social, se asume la
presencia del Estado como subsidiaria, pero a su vez en
retroceso con respecto a lo que histricamente haba sido
en otras pocas en Uruguay.
Se trataba de operar de manera enfocada a situaciones extremas pero sin desarrollar una visin universal sobre la
igualdad de oportunidades. Esa era tarea del mercado, que
de una forma u otra garantizara la insercin de todos.
Estos supuestos que tienen su plena formulacin a partir
de los aos noventa (con anterioridad la perspectiva neoliberal haba estado centrada esencialmente en el abordaje
de la economa), tuvieron un proceso de concrecin contradictorio y complejo. La ola neoliberal se expanda por
toda Amrica Latina pero con efectos diferentes, segn las
particularidades de cada sociedad . Un ejemplo extremo
de aplicacin de esa visin fue Chile, mientras que pases
como Brasil y Uruguay fueron ms cautelosos en el desmantelamiento del Estado Benefactor heredado.
En el caso de Uruguay no solamente sucedi por el elevado
grado de desarrollo que en el pasado tuvieron las instituciones del bienestar, sino por la propia resistencia activa de
los sectores populares, que mantuvieron un fuerte rechazo
a la ofensiva neoliberal, sin xito en lo poltico pero con
importantes bloqueos .

CEPAL. El contexto econmico social y poltico de los programas de transferencias condicionadas de ingresos. Serie Polticas Sociales, Nm. 134.

12

13

Por ello es que en el 2004 se asiste no solamente a un

complicado escenario social y econmico -producto de
fallas estructurales y efectos de la crisis- sino tambin a
una institucionalidad muchas veces hbrida entre el antiguo
Estado de Bienestar de origen batllista y los elementos de
las polticas neo liberales. La salud, la seguridad social, la
enseanza o la vivienda son claros ejemplos de ese hbrido
que desde una perspectiva institucional contribua a agudizar el problema.
En la salud, la crisis de las IAMC (Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva), producto de la ausencia total de
controles y de polticas ordenadoras. En la salud pblica,
ofrecida directamente por el Estado, se observaba notoria
insuficiencia de recursos, incremento de poblacin a atender y falta de orientaciones. Y paralelamente, el surgimiento de opciones de medicina privada en diversas modalidades, indirectamente alentadas y que adems de superponer
esfuerzos estaban claramente dirigidas a una demanda
solvente socialmente minoritaria.
En la seguridad social, la coexistencia del rgimen de solidaridad intergeneracional con el de las aseguradoras,
quitndole fortaleza al primero en detrimento de lo nuevo,
pero a su vez haciendo inviable la seguridad social para
importantes mayoras.
Este complejo panorama institucional se repite en los dems componentes de las polticas sociales, completando
el cuadro de ineficiencia en la gestin de los recursos con
ineficacia en el cumplimiento de los propsitos de cubrir
necesidades sociales.
Es en este escenario tan adverso que da comienzo una poltica que se asume como radicalmente diferente. Se trata de
dar respuestas inmediatas, pero en simultnea comenzar a
construir otro esquema de actuacin basado en diferentes
valores y objetivos estratgicos.
Desde la perspectiva de una estrategia de cambios profundos para la sociedad uruguaya (manifiestos en ese otro
proyecto de pas expresado en parte en el programa de gobierno) se plantea la necesidad de echar a andar un amplio
abanico de polticas en todos los mbitos de la vida del
pas, que en lo inmediato alivien las consecuencias ms dainas del modelo anterior, pero en simultneo inicien otra
forma de encarar el desarrollo.
Se define a las polticas sociales como un componente de
suma importancia, mucho ms all de un mero correctivo a necesidades bsicas insatisfechas. En este mbito de
actuacin estatal se apuesta a la contribucin para la construccin de prcticas sociales que supongan una mejor calidad de vida.
En lo fundamental, es necesario no dejar de tener presente
que lo ocurrido no es solamente un cambio de poltica en
cuanto al bienestar social. La ola neoliberal que aplic sus
recetas en Amrica Latina fue la expresin de la necesidad

histrica de intereses en un relanzamiento del patrn de

acumulacin capitalista. Es decir, ms all de la ideologa y
el discurso de los gobernantes neoliberales, existieron un
conjunto de condicionantes estructurales que empujaron a
hacer lo que se hizo.
Las consecuencias fueron muy negativas para las mayoras
sociales latinoamericanas, pero muy exitosas para las elites
criollas e internacionales que se beneficiaron con un ajuste
tan profundo. Exclusin, pobreza, desempleo, desindustrializacin, prdida de calidad de vida, entre otras cosas,
fueron necesarias para el beneficio de otros.
Esto conduce al abordaje de otro problema, que es el de la
democracia. La salida de las dictaduras en Amrica Latina
trajo consigo la instalacin de procesos democrticos en
los pases de la regin. Pero la continuidad de las estructuras generadas no solamente no se alter sino que en los
aos noventa se profundiz. Esto es lo que ha puesto en
entredicho el valor de una democracia que no atiende debidamente a los intereses sociales mayoritarios.
Las nuevas polticas sociales que comienzan a implementarse con los gobiernos progresistas en Amrica Latina
son una primera gran respuesta a esta insatisfaccin con
la democracia, intentando desde la perspectiva del bienestar social comenzar a atacar el sistema de desigualdades
instalado.
Como se deca, el problema es ms complejo que un mero
esfuerzo de redistribucin, ya que tiene fuertes implicancias estructurales. Es as que da comienzo a una redefinicin del desarrollo nacional en su conjunto, en cuyo interior
las nuevas polticas sociales se insertan como piezas de
cambios ms profundos.
A efectos de la implementacin de esta nueva perspectiva se comenzar desde el inicio mismo de la gestin con
una transformacin institucional acompaada de acciones
y programas para atender el corto plazo y para comenzar a
construir una nueva poltica.

Seccin 2. El nuevo contexto institucional

producto de las reformas introducidas
en el Estado en su conjunto
Los cambios que se operan en las polticas sociales no son
exclusivos de ese sector de actuacin. Una nueva concepcin de la gestin estatal va a estar operando en todo el
Estado, dndole coherencia al conjunto a pesar de las particularidades sectoriales.
El perodo se inicia con una serie de medidas puntuales
pero de amplio impacto entre las que pueden mencionarse
el Plan de Emergencia y el inicio mismo de los pasos para
la conformacin del nuevo Sistema Nacional Integrado de
Salud.
Las polticas sociales que se inauguran con el gobierno del
FA no estaban inscriptas en un modelo de Estado alterna-

Midaglia, C; Mirza, C; Portillo, A. La izquierda en el gobierno. Polticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay.
Transnational Institute. msterdam. Indito.
2

14

tivo previamente definido. La tarea programtica consisti

en identificar los problemas y las necesidades, y en tomar
compromisos con las respuestas concretas a poner en
prctica.
Por tanto, al comienzo de este proceso no haba un modelo
de referencia al que remitirse. Se comenzaron a implementar las distintas medidas y con ello un proceso de transformacin institucional. Al cabo del tiempo transcurrido, es
posible constatar un nuevo tipo de forma estatal que, sin
generar profundas rupturas con la institucionalidad heredada, ha ido dibujando un nuevo esquema que bien puede ser
considerado como un Estado de Bienestar de nuevo tipo.
Este nuevo curso se fue aplicando en los diversos mbitos estatales, con diferencias por segn las particularidades sectoriales. Algunos de los principales componentes
de este nuevo curso institucional pueden definirse en los
siguientes ejes:

Fuera del mbito de la Administracin Central el denominado sector pblico para-estatal, constituido fundamentalmente por la empresas pblicas, tambin da comienzo a
una coordinacin peridica a efectos de complementarse
operativamente tanto para el mejor cumplimiento de sus
objetivos especficos, como en lo relativo a mayor eficiencia de gestin y coordinacin de aspectos comunes como
la poltica de compras, la publicidad, la relacin con los gobiernos departamentales o la articulacin con la sociedad.

a) Coordinacin interestatal. La institucionalidad heredada, adems de padecer las ineficiencias anotadas, se

caracterizaba por una dificultad crnica en desarrollar una
actuacin ensamblada entre sus diferentes componentes.
Razones polticas, vinculadas con los espacios de poder
asignados en los diversos gobiernos, hacan que se actuara
ms para la eficacia de las partes individualmente consideradas que para el xito del todo como conjunto. Esto, por
cierto, como consecuencia de la bsqueda de lucimiento
personal del jerarca de turno, que no ayudaba a la adecuada
articulacin entre todo el aparato estatal.

b) Descentralizacin. Otro eje estratgico impulsado en el

proceso de reestructuracin del Estado tuvo que ver con la
descentralizacin. Un exceso de centralizacin promovido
por lo que fuera el Estado de Bienestar de origen batllista,
vigente durante buena parte del siglo XX, termin convirtindose en anacrnico por sus ineficiencias, dispendios y
distancia con los problemas concretos.

Tambin, razones ideolgicas abrevaron en este sentido: el

descreimiento del Estado como factor de desarrollo nacional contribuy para no preocuparse demasiado por su rendimiento y s por cmo disminuir su volumen de actuacin
y su presupuesto.
Ante esta situacin el nuevo gobierno inaugur una enftica
preocupacin por la coordinacin y la complementariedad
a todo nivel: la formulacin de las polticas, la definicin del
presupuesto y la puesta en prctica de las acciones y los
programas. Para ello se efectan diversas lneas de trabajo, entre las que se destacan una muy fuerte revalorizacin
de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, as como la
formacin de los gabinetes interministeriales. A travs de
estos ltimos se busca involucrar operativamente a los
distintos componentes de la Administracin Central, de
acuerdo a grandes reas de funcionamiento.
Gabinete Productivo, Gabinete de la Investigacin y la Innovacin y Gabinete Social son algunas de esas nuevas instancias que se promueven. Habiendo revalorado la funcin
rectora del Estado, se trata de que los distintos ministerios
acten coordinadamente en funcin de objetivos comunes
en el mbito de sus respectivas competencias. Para ello
no solamente es necesaria la coordinacin al ms alto nivel gubernamental, que es el Consejo de Ministros, sino
tambin la actuacin en un mbito ms especializado como
son estos gabinetes por reas de actuacin.

Un tercer elemento de coordinacin estuvo constituido por

una nueva forma de relacin entre el Gobierno Central y
los gobiernos departamentales. La reunin peridica del
Congreso de Intendentes, la definicin y gestin de los
fondos comunes y la coordinacin ms estrecha con las
instancias centrales, fueron algunas de las nuevas formas
desarrolladas.

En su momento esta construccin centralizada tuvo su razn de ser al servicio del proyecto nacional que se erigi a
inicios del siglo XX, pero el curso del tiempo y las nuevas
realidades lo transformaron en algo muy disfuncional a
cualquier intento de desarrollo.
La descentralizacin emprendida ha tenido tambin un doble propsito: profundizar la democracia involucrando a los
gobiernos locales y a las expresiones concretas de la sociedad civil en la gestin gubernamental, y potenciar la eficiencia de gestin y eficacia social de esa gestin. Es decir, un
objetivo poltico y doctrinario que hace a la concepcin de
cmo gobernar y un objetivo esencialmente prctico sobre
cmo mejorar la gestin.
Esta descentralizacin tiene su expresin esencialmente en
el territorio. La bsqueda de comprender y adecuar la oferta
estatal a las peculiaridades de la poblacin en su distribucin geogrfica. Pero conjuntamente con la descentralizacin territorial sealada se apel a la denominada descentralizacin funcional. Por tal se entiende la redistribucin
de competencias a nivel propiamente sectorial, separando
los aspectos estrictamente operativos de lo referido a la
conduccin poltica, la regulacin, el control y seguimiento.
A estos efectos fueron creados una serie de nuevas instancias de gestin a las que en su mayora se le dio formato
de agencias o servicios descentralizados. Es el caso de la
Agencia de la Innovacin y la Investigacin, la Agencia Nacional de la Vivienda, la Agencia para el Gobierno Digital y
la Sociedad de la Informacin, la creacin de la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), la Agencia
para el Desarrollo en proceso de gestacin, la Corporacin
Vial, la Corporacin Ferroviaria, el fortalecimiento de la Ad-

Gordon, Sara. Desarrollo social y derechos de ciudadana. In: Sojo, Carlos (ed.). Desarrollo Social en Amrica Latina. FLACSO-Banco Mundial,
San Jos de Costa Rica.
4

15

ministracin Nacional de Puertos, entre otros.

La concepcin de un Estado gestor de un proyecto nacional
de desarrollo en el cual su participacin es protagnica,
requera de manera ineludible nuevas instancias operativas
que permitieran una accin concreta y en expansin.
En todos estos casos de descentralizacin funcional se han
manejado estatutos jurdicos diferentes: servicios pblicos
descentralizados, personas pblicas no estatales en rgimen de derecho privado, sociedades annimas con capital
estatal mayoritario, entre otras. Es decir, diferentes formas
de organizacin adecuadas a la realidad de los contenidos
concretos, mediante las cuales se pueda cumplir esa nueva
actuacin estatal expansiva y eficiente.
c) Nueva relacin pblico-privado en la operativa de
las polticas. Un proyecto de desarrollo de pas debe ser
inexorablemente un esfuerzo compartido entre el aporte del
Estado y el resto de la sociedad. En las concepciones anteriores se parta de un Estado que tendra que ir retirndose
progresivamente hasta llegar a su mnima expresin, dado
que lo central del desarrollo se asuma en la sociedad, promovido y estructurado por el mercado.
Por el contrario, en la concepcin inaugurada en 2005 al
Estado le corresponde una responsabilidad central en la
definicin e implementacin del proyecto de desarrollo.
Esto no quiere decir que el mbito privado no tenga ningn
lugar all, sino que, por el contrario, ser un papel preciso y
debidamente regulado.
Es as que surgen dos grandes modalidades de relacin
vinculante con los privados: la que hace a la relacin con
las empresas y la referida al denominado privado social.
En el mbito empresarial, cuya caracterstica central es la
bsqueda de una ganancia a partir del emprendimiento
asumido, la participacin estatal ha tenido diversos nfasis.
En primer trmino, con la mejora en la legislacin reguladora de toda forma de contratacin por parte del Estado.
En segundo, por el cumplimiento preciso y riguroso de la
normativa de adjudicaciones, dndole la transparencia necesaria a los procedimientos y de esa forma garantizando
los derechos de cualquier empresa postulante.
Asimismo se ha iniciado un proceso de incorporacin de
ciertas condiciones en los llamados a precios y en las licitaciones, mediante los cuales se pretende efectivizar otro
tipo de objetivos. Por ejemplo, privilegiar en ocasiones a
empresas nacionales, favorecer la generacin de empleo
preferentemente para jvenes, desarrollar tecnologa, entre
otros. Este es un camino que recin comienza a transitarse y que es muy dependiente del tipo de bien o servicio a
adquirir de los privados, as como de la entidad estatal que
interviene.
Lo central es que se asume que el Estado es un muy importantes comprador de bienes y servicios y por lo tanto esta
actividad puede y debe hacerla cumpliendo otros propsitos adems de la adquisicin en s.
Adicionalmente, el Estado cuenta con actores del denomi16

nado sector privado social. Por tal se entiende al conjunto

de emprendimientos sin fines de lucro que ofrecen bienes
y servicios de forma mercantil, es decir, vendindolos pero
con el exclusivo propsito de cubrir los costos de su produccin. Hay aqu, fundamentalmente, cooperativas y asociaciones civiles que son la expresin ms destacable de la
denominada economa social.
La nueva poltica iniciada en 2005 ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la
economa, que posee en la sociedad uruguaya una larga
tradicin, aunque en los ltimos tiempos padeci una suerte de postergacin y dbil reconocimiento. Usualmente se
recurra a este sector para encarar tareas o funciones no
asumidas por el sector privado empresarial y como mano
de obra de bajo costo.
La nueva orientacin al respecto no solamente reconoce
al privado social, sino que lo valora y promueve. Esto ha
tenido expresiones en varios sectores de la economa, pero
muy especialmente en los programas sociales.
Este actor privado social se ha demostrado en muchos casos como una alternativa eficiente por su elevado sentido
vocacional en el emprendimiento y sus costos ms adecuados. Pinsese en los institutos de asistencia tcnica del
cooperativismo de vivienda, en las asociaciones civiles que
administran los programas CAIF (que involucran a casi 50
mil nios en todo el pas), en la gran cantidad de programas de apoyo a la infancia convenidos con el INAU o en
las organizaciones no gubernamentales que implementan
distintos programas sociales a nivel local.
Conceptualmente hay aqu una defensa y bsqueda de desarrollo de una diferente concepcin de la esfera pblica .
El aliento a actividades que -jurdicamente fuera del Estadose proyectan como una diferente forma de actuacin en la
que no existe la presencia directa del Estado ni la bsqueda
de ganancias en el emprendimiento. Una alternativa laboral
que acta en trminos de mercado pero esencialmente al
servicio del xito del emprendimiento definido.
La diferencia del nuevo encare no solamente ha sido un
mayor reconocimiento y apoyo. Se entiende que es muy
importante acompaar ese apoyo con asistencia y controles que permitan garantizar el cumplimiento de los fines
acordados.

pas, el papel de la Administracin Central fue esencialmente el de una inercia con cambios poco sustanciales.
El paso del tiempo condujo a la profundizacin de los
problemas que esa inercia conservadora implicaba: ineficiencia, corrupcin, carcter ajeno a los problemas y en
definitiva un comportamiento autodestructivo que alentaba
la crtica al Estado como tal (ilustrados en frases como el
problema es el Estado).
La nueva forma de gobernar ubica en primer lugar al programa de gobierno como el factor estructurante del todo.
Se trata de un programa validado por la ciudadana, que
merece y debe ser aplicado lo ms rigurosamente posible.
Desde el punto de vista operativo estas definiciones tuvieron como consecuencia una nueva forma de gobernar. La
cspide del Poder Ejecutivo, que es la reunin del presidente con sus ministros en el Consejo de Ministros (por
primera vez en varias dcadas, no obstante estar indicado
constitucionalmente) acta como un colectivo. Reunin semanal y en ocasiones con mayor frecuencia, analizando la
marcha cotidiana de la gestin gubernamental y definiendo
las grandes lneas de actuacin.
Como se anotaba anteriormente, los cambios introducidos
en la estructura institucional estuvieron orientados a separar relativamente la funcin rectora de la funcin operativa.
Con ello se permite ejercer ambas funciones con mayor eficacia y sin interferencias.
e) Participacin ciudadana. Este eje estructurante de las
transformaciones implementadas tiene que ver con un designio determinante: la reafirmacin de la vigencia de los
derechos humanos en todas sus expresiones y la profundizacin de la democracia. Ambos son conceptos entraables en la identidad de la fuerza poltica y por lo tanto van a
ser factores medulares en los cambios.
Una de las expresiones ms importantes son las distintas
modalidades de participacin ciudadana que se han comenzado a poner en prctica. En trminos generales es posible advertir diversos niveles que encuentran su expresin
en los mbitos territoriales y sectoriales. Como ya puede
advertirse, en esta concepcin del Estado la participacin
es el correlato de la descentralizacin institucional.

d) Fortalecimiento del papel rector del Estado en la formulacin y seguimiento de las polticas en todas sus expresiones. Esta es una concepcin que reubica el rol del
Estado en la centralidad del cambio. Evidentemente implica
asumir plenamente la formulacin de la poltica en todas
sus dimensiones. Para ello es determinante que los vrtices del poder decisorio que en el Estado uruguayo se concentran en la Administracin Central (la que se expresa por
los diferentes ministerios en nombre de la Presidencia de la
Repblica) formulen elocuentemente sus polticas.

A modo de ejemplo, y en un proceso muy dinmico en el

que seguramente se sigan produciendo cambios y modificaciones, es posible sealar las siguientes modalidades:

-- Consejos Sociales promovidos por el MIDES (Ministerio de Desarrollo Social) en el mbito departamental.
-- Consejo Superior Tripartito promovido por el MTSS
(Ministerio de Trabajo y Seguridad Social) para la definicin de los Consejos de Salarios.
-- Comisin Bipartita para la fijacin de las remuneraciones de los funcionarios pblicos.
-- Consejo Superior Tripartito Rural promovido por el
MTSS para las condiciones de trabajo en el mbito
rural.
-- Consejo Consultivo para la implementacin del Siste-

En el pasado la tradicin era otra. En la medida que en lo

general se transitaba por una continuidad de proyecto de

ma Nacional Integrado de Salud.

-- Junta Nacional de Salud.

-- Representacin obligatoria de usuarios y trabajadores
en las entidades pblicas o privadas de salud.

-- Participacin con carcter obligatorio establecida por

--

la Ley de Ordenamiento del Territorio y Desarrollo

Sustentable, para la elaboracin y aprobacin de los
planes.
Consejos Consultivos de uruguayos residentes en el
exterior, creados por la Ley de Migraciones.

Asimismo, debe sumarse a este empuje de participacin,

la apertura de los mbitos de decisin a los trabajadores
responsables de la funcin en cuestin. Hay casos en que
esta modalidad de participacin se institucionaliz, como
es la participacin en el Directorio del BPS o en la Direccin
de ASSE. En otros casos la participacin fue producto de
una decisin de las autoridades, que convocaron a los trabajadores a incorporarse a los mbitos de direccin, como
ha ocurrido en algunas empresas pblicas. En este caso la
participacin tiene como su principal sentido el incorporar
la visin de los trabajadores en la gestin cotidiana de la
entidad en cuestin.
Ha sido tambin una prctica frecuente la convocatoria a
grandes instancias nacionales para el abordaje de problemas concretos. Ocurri en el tema de defensa nacional,
reforma educativa, cultura, seguridad social, entre otros.
Fueron instancias de consulta para la elaboracin de los
planes y la definicin de orientaciones de corto y mediano
plazo. Los siguientes son algunos ejemplos:

-- Plan Nacional de Igualdad de Derechos y Oportunida-----

des.
Dilogo Nacional de la Seguridad Social.
Debate Educativo.
Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia.
Reforma de la Salud.

f) Sustentabilidad. Los nuevos objetivos de gobierno implicaron una importante expansin del Estado. Indefectiblemente, esto supuso una fuerte alteracin presupuestal
al alza, por lo que existan (y existen) riesgos de un incremento del dficit fiscal y las posibles consecuencias inflacionarias. Para hacer posible una adecuacin presupuestal
sin mayores inconvenientes fue que se comprometi una
poltica econmica de rigor fiscal y marcado compromiso
con la preservacin de los equilibrios.
A diferencia de experiencias de gobiernos pasados, no se
quiso transitar por la irresponsable actitud de emisin de
moneda descontrolada o la ignorancia de la marcha del dficit fiscal. Por tanto se busc disponer de recursos genuinos que permitieran cumplir con los nuevos fines sin poner
en riesgo el funcionamiento del todo. Esto trajo aparejado
un gran debate poltico, dado que los gobiernos inmediatamente anteriores haban hecho de los equilibrios fiscales
y la disciplina un factor absoluto al que todo deba supedi-

Born, A. Socialismo siglo XXI Hay vida despus del neo liberalismo? Editorial Monte vila. Caracas, Venezuela 2009.

17

tarse.
El camino emprendido trat de salir de esa lgica, considerando la marcha de la macro economa con el cumplimiento de los dems compromisos programticos. Entre otras
cosas fue posible por el nuevo funcionamiento institucional que se detallaba con anterioridad y por un conjunto de
nuevas acciones emprendidas que permitieron ampliar la
base presupuestal: la mejora en la eficiencia recaudatoria,
un manejo favorable de la deuda pblica, un seguimiento
preciso de la gestin, y en especial un presupuesto programado en trminos quinquenales y con claras metas y
objetivos .
Paradjicamente ste era un mandato constitucional desde
el ao 1967, cuando se sancion la actual Constitucin, y
hasta ahora no haba logrado aplicarse cabalmente.
Todo esto es la expresin de un concepto ms esencial que
hace a la necesaria sustentabilidad que debe tener toda
gestin gubernamental. Una forma de considerarla que no
solamente hace a lo financiero, pero que de ninguna manera lo deja de lado.
Desde esta perspectiva todas las polticas fueron sometidas al rigor de su viabilidad econmica y por tanto a su
sustentabilidad. Inclusive el Plan de Emergencia (que como
su nombre lo indica, obedeci a una emergencia nacional
producto de la hecatombe social heredada) fue objeto de
evaluacin previa y posterior en cuanto a sus costos y posibilidades (MIDES, 2009).

Seccin 3. Los contenidos de las

nuevas polticas sociales. Estructura
institucional y apertura programtica
Las nuevas polticas sociales que se comienzan a aplicar
en Amrica Latina por parte de los denominados gobiernos
de izquierda y progresistas, tienen una serie de puntos en
comn. Un estudio recientemente realizado detecta las siguientes caractersticas comunes de las polticas sociales
progresistas:

-- Nueva jerarqua de las polticas sociales.

-- El mercado no resuelve per se la provisin de bienes y
servicios sociales.

-- El Estado interviene en una mayor proporcin en la

-----

provisin de bienestar.
Se procura la articulacin de la red de asistencia y proteccin con las polticas sectoriales.
Se integran modalidades de promocin con asistencia
social.
Las polticas sociales no se subordinan a las polticas
econmicas.
Los gobiernos asumen y se hacen cargo de la deuda
social acumulada y manifestada por la pobreza y la in-

digencia.

-- Se invierte en capital humano.

-- La descentralizacin y la participacin cobran un nuevo signo.

Se trataba de un escenario sumamente complejo en el que

coexistan graves problemas sociales, con una orientacin
del papel del Estado y de las polticas sociales que urga un
fuerte cambio de rumbo si se quera obtener resultados con
cierta celeridad.
En el caso uruguayo el nuevo compromiso programtico
asumido en 2005 refleja estas mismas intencionalidades,
que en algunos tpicos se correspondan con antiguas
demandas, mientras que otros haban sido objeto de
experimentacin en la importante experiencia de gestin
de la Intendencia Municipal de Montevideo, que gobernaba
desde 1990.
Los lineamientos del gobierno que da inicio en 2005 parten
de la idea de que el conjunto de los ciudadanos, ms all
de su condicin socioeconmica, de gnero, de edad o
tnica, deben tener igualdad de oportunidades, que permita
una vida plena a travs del ejercicio de sus derechos
ciudadanos.
A estos efectos el Plan de Emergencia primero y luego el Plan
de Equidad (que manifiesta una estrategia de superacin
de la pobreza y la desigualdad social) estuvieron dirigidos
a proporcionar respuestas a las diversas situaciones de
riesgo planteadas.
Los criterios estructurantes de esta planificacin fueron:

Cuadro 1. La nueva institucionalidad de las polticas

sociales
Gabinete Social

Reduccin de la desercin en ciclo bsico y revincula-

Revinculacin al sistema educativo de adolescentes y

Ministro de Economa y Finanzas

Ministro de Educacin y Cultura
Ministro de Trabajo y Seguridad Social
Ministro de Salud Pblica
Ministro de Turismo y Deporte
Ministro de Vivienda, Ordenamiento Territorial y
Medio Ambiente
Oficina de Planeamiento y Presupuesto
Presidente del Congreso de Intendentes (invitado
permanente)

Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales

Director General de Polticas Sociales (MIDES)

Ministerio de Educacin y Cultura
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
Ministerio de Salud Pblica
Ministerio de Turismo y Deporte
Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y
Medio Ambiente
Oficina de Planeamiento y Presupuesto

Organismos e instituciones invitadas:

Administracin Nacional de Educacin Pblica
Banco de Previsin Social
Instituto del Nio y el Adolescente del Uruguay
Instituto Nacional de Estadstica

-- Construir un sistema de seguridad social capaz de pro-

--

--

teger a los ciudadanos y a los hogares incorporados al

mercado de trabajo formal, financiado por trabajadores, empresarios y el Estado.
Regular la provisin privada y pblica de bienes sociales a travs de las agencias estatales correspondientes, que aseguren la calidad de los servicios de forma
que ello no quede librado a la manipulacin de los grupos corporativos y econmicos.
Construir una red de asistencia social con el objetivo
de amparar a los sectores sociales ms vulnerables,
articulada con el sistema de seguridad social y el
conjunto de las polticas universales bsicas (MIDES,
2009).

A efectos de poner en prctica los nuevos objetivos se establecen una serie de modificaciones institucionales sin
pretender modificar demasiado el organigrama heredado.
Las dificultades fiscales y financieras provenientes del gobierno anterior no hacan aconsejables grandes cambios
que pudieran implicar importantes costos burocrticos. Es
por ello que lo estrictamente nuevo se redujo al mnimo y
el mayor esfuerzo se centr en el cambio de la forma de
gestin.

Programas de educacin dirigidos a adolescentes y

jvenes:

El nuevo enfoque de las polticas sociales se va a expresar

en una muy vasta apertura programtica (cuadro 2) que
ser la expresin del nuevo nfasis poltico y en especial
del nuevo caudal de recursos afectados al bienestar. El
crecimiento del denominado Gasto Pblico Social se
tradujo en una gama muy amplia de lneas programticas
buscando comprender a la mayora de los principales
problemas sociales existentes.
Cuadro 2. Apertura programtica

Polticas de educacin:

Programas de inclusin educativa dirigidos a primera

infancia e infancia

Programas dirigidos a educacin inicial

Programas de educacin dirigidos a nios y nias de
edad escolar

Maestros comunitarios
Recreacin y deporte
Plan Ceibal

cin con la enseanza media

jvenes que no han
bsica

completado la educacin media

Programas de educacin dirigidos a personas jvenes y

adultas:

Aprender siempre
Polticas laborales y de seguridad social:

Poltica salarial y negociacin colectiva

Fuero sindical
Polticas activas de empleo. Incentivos a la contrata

cin. Uruguay Trabaja

Cooperativas sociales
Seguro de desempleo
Mejor acceso a la jubilacin
Fomento a la formalizacin

Polticas de vivienda:

Compra de vivienda nueva

Compra de vivienda usada
Fondo de Garanta de Alquileres
Refaccin y Mejora de la Vivienda
Atencin Primaria Habitacional
Cooperativas de vivienda
Programas de MEVIR
Programa de Integracin de Asentamientos Irregulares (PIAI)

Proteccin social y polticas de transferencias:

Asignaciones Familiares
Poltica Nutricional
Programas de Inclusin Social
Programa Uruguay Integra
Programa de Alfabetizacin
Programa de Atencin a los Sin Techo
Programa de Mejoramiento del Hbitat
Programa Nacional de Discapacidad
Situaciones de calle
Programa de prevencin y atencin a adicciones
Trabajo infantil y adolescente
Programa de medidas socio educativas de base
comunitaria para la atencin de jvenes con infracciones a la ley penal
Programa de Participacin Infantil y Adolescente

Olesker, D. Crecimiento e inclusin. Logros del gobierno frenteamplista. Editorial Trilce. Montevideo, Uruguay, 2009.
La izquierda en el gobierno. Polticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Op. cit.

18

19

Polticas de salud. Programas prioritarios de atencin

en salud:

Programas Nacional de Nutricin

Programa Nacional de Mujer y Gnero
Programa Nacional de Salud Bucal
Programa ITS-SIDA
Programa Nacional de Discapacidad
Programa Nacional de Salud Mental
Programa Nacional de la Niez
Programa de Control de Tabaco
Programa de Atencin a Usuarios Problemticos de
Drogas
Programa Nacional de Adolescencia
Programa Nacional del Adulto Mayor

Fuente: MIDES. De la emergencia a la equidad social.

Uruguay Social. Consejo Nacional de Polticas Sociales.

Esta compleja apertura programtica -sintticamente

reseada- supone abordajes integrales de los distintos
problemas sociales. Se busca que la divisin sectorial,
necesaria operativamente, no constituya un impedimento
en la complementariedad de los distintos actores que
intervienen.
Se puede destacar tambin el gran salto en materia
presupuestal que implicaron las nuevas polticas sociales.
En esta decisin presupuestal puede comprobarse la
coherencia entre un programa que fija determinados
compromisos sociales y su efectivo cumplimiento.
En este esquema, las polticas de salud han tenido una
importancia relevante por distintos motivos. En primer
lugar, porque tuvo uno de los mayores flujos de recursos
presupuestales asignados. En segundo lugar, porque la
estrategia de reforma de la salud expresada en el SNIS es
una de las iniciativas ms innovadoras de toda la gestin
gubernamental. Y tercero, porque existe una intensa
interrelacin entre todas las polticas de salud y el resto de
las polticas sociales.
En este ltimo aspecto, cabe destacar la fuerte interrelacin
entre los programas de salud con los siguientes otros
componentes de las polticas sociales:

Polticas de proteccin social y de transferencias

en las que se establecen claras contraprestaciones

vinculadas al nuevo modelo de salud.
Polticas hacia la infancia y la adolescencia en las que
el componente salud es uno de los principales.
Polticas educativas a travs de las cuales se educa en
salud. Plan Ceibal mediante, se llega a los nios y sus
familias con informacin y promocin en salud.

Seccin 4. La salud en el nuevo cuadro

de actuacin
En el contexto de las denominadas polticas sociales progresistas que se han empezado a aplicar en Amrica Latina,
la reforma de la salud iniciada en Uruguay es una de las que
ms avanza de cara a una atencin justa e igualitaria, para
hacer efectivo el derecho a la salud de toda la poblacin.
En el cuadro 3 se puede observar de manera comparativa las distintas intervenciones en materia de salud en el
continente y desde esa perspectiva evaluar la trascendencia
de la uruguaya. Si bien en los diversos pases de la regin
existan antecedentes muy dismiles, hubo en todos ellos
una voluntad poltica de mejorar la cobertura y la calidad de
la atencin en salud.
En el caso de Brasil, la iniciativa se remonta a la nueva
constitucin de 1988 y a un largo debate desatado al respecto, que va a terminar imponiendo el Sistema nico de
Salud, que durante el gobierno del presidente Lula Da Silva
ser mejorado fundamentalmente en lo referido a la atencin del primer nivel y a la expansin de la cobertura.
Chile iniciar transformaciones en el gobierno del presidente Ricardo Lagos, orientadas fundamentalmente a fortalecer la atencin pblica. No obstante esos esfuerzos, estudios recientes sealan la permanencia de fuertes asimetras
entre la atencin en el sector privado empresarial con respecto al resto del sistema.
En Argentina habr un fuerte incremento de los recursos
para volver a fortalecer al sector pblico estatal y mejorar
la gestin de las denominadas obras sociales. No obstante,
aqu tambin las diferencias con el sector privado empresarial siguen siendo significativas.
Venezuela, a travs de la Misin Barrio Adentro -con importante apoyo econmico y solidario de miles de mdicos y
paramdicos cubanos- da un paso muy importante al poder
llegar a vastos sectores populares histricamente excluidos de todo tipo de atencin en salud. De todas formas,
pareciera que an sigue siendo un problema la calidad de
la atencin y una mejor coordinacin con el resto de los
efectores en salud.

En el cuadro 3 lo realizado en Uruguay no ofrece grandes

novedades, pero tal vez en la comparacin pareciera que
es uno de los abordajes ms coherentes en cuanto a la
construccin efectiva de un sistema de salud nuevo y
diferente.
Lejos de tratarse de un universo cerrado, se ha buscado
un adecuado ensamble con el resto de las polticas sociales y con la poltica en general, coherente con la decisin
de avanzar en la construccin de un Estado con eficacia
social y al servicio del inters general.
A efectos de comprender mejor la reforma de la salud
en Uruguay, puede ser til repasar cmo se expresan los
nuevos ejes de transformaciones iniciados en la reforma
de la salud, que se mencionaban anteriormente:

Reformas en salud

Argentina

Reformas parciales. Mayor rectora del

Estado. Aumento de la inversin pblica.

Brasil

Sistema nico de Salud descentralizado.

Chile

Reformas estructurales reforzando el

sistema pblico. Plan Auge. Atencin
asegurada a 56 enfermedades.

Uruguay

Sistema Nacional Integrado de Salud.

Acceso universal. Efectores mixtos.

una nueva estrategia en la bsqueda de efectivizar el

derecho a la salud a travs de una accin universal y
con plena responsabilidad estatal.

-- La estrategia sectorial en materia de salud est estre-

chamente ligada a definiciones en materia de poltica

econmica, atendiendo a la contribucin diferencial
de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades, en estrecha relacin con los criterios de
la reforma tributaria y considerando una importancia
estratgica del Gasto Pblico Social en el conjunto del
presupuesto nacional.
afirma su funcin rectora, definiendo las polticas y
desempeando un papel activo en el control de todos
los agentes involucrados en su puesta en prctica. Es
decir, adems del efectivo cumplimiento del rol de polica sanitaria, evala y controla la operativa de todos
quienes tienen responsabilidades en la materia.

-- Como consecuencia de la mayor responsabilidad asu-

mida, se busca fortalecer la participacin directa del

Estado como prestador de salud, para lo cual se refuerzan significativamente los recursos de la entidad
correspondiente (ASSE) pero a su vez se la modifica
en su naturaleza, incrementando su descentralizacin
funcional a efectos de diferenciar el papel de operador
del sistema y el de rector del mismo. Todo esto sin
perjuicio de las mayores ventajas operativas que supone la descentralizacin. La nueva naturaleza de ASSE
la transforma en una de las principales entidades del
sector para-estatal. Esto, adems de redefinir su papel
como prestador de servicios en el nuevo modelo, tambin le asigna una funcin relevante a nivel general.
Su poltica de adquisicin de bienes y servicios (medicamentos en especial), sus posibles definiciones de
produccin propia, el apoyo al desarrollo tecnolgico,
entre otros, convierten a ASSE en un jugador altamente influyente ms all de sus objetivos especficos de
prestador de servicios de salud.

--

20

Los cambios asumidos, adems de constituir una

estructura institucional diferente, suponen un nuevo

Al igual que en el resto de las polticas sociales la

descentralizacin ha sido un criterio rector en la reforma de la salud. Descentralizacin funcional, como
se sealaba en el nuevo rol de ASSE, pero tambin
descentralizacin a nivel de las unidades de atencin,
fortaleciendo la autonoma y la capacidad operativa de
los distintos centros. Pero tambin descentralizacin
en el territorio, actuando coordinadamente a nivel departamental a efectos de incorporar las problemticas
locales, as como el aporte de los distintos actores en
ese nivel.

-- Se la concibe a la reforma de la salud en trminos de

-- El Estado a travs del Ministerio de Salud Pblica re-

Venezuela Desarrollo de la Misin Barrio Adentro.

Estrategia APS.
Fuente: MIDES. De la emergencia a la equidad social.
Uruguay Social. Consejo Nacional de Polticas Sociales.

--

-- La reforma de la salud expresada en el SNIS implica

Cuadro 3. Las reformas en salud de algunos de los

gobiernos progresistas de Amrica Latina
Pases

modelo de atencin que implica profundas transformaciones en la forma de operar de las instituciones
mismas. Desde una nueva formacin de los recursos
involucrados para pasar de un modelo de atencin curativo a otro prioritariamente preventivo, hasta cambios y articulaciones al interior de las instituciones
comprendidas en el SNIS, como en los mbitos en los
que se forman los recursos tcnicos responsables.
Ello no solamente requiere otra formacin tcnica sino
otra actitud frente al usuario, de cara a un enfoque
particularizado de la funcin.

--

un sistema en el que concurren actores pblico-estatales, privados, y privados-sociales. Estos ltimos adquieren en la reforma una gran relevancia, al igual que
en otras expresiones de las polticas sociales. Se trata
de incorporar a actores competentes y comprometidos que aporten su trabajo remunerado pero sin fines
de lucro. Esta relacin, que ya exista en el pasado,
se ha intentado mejorar por la va de nuevos marcos
normativos que garanticen el cumplimiento adecuado
de los fines, sin por ello dejar de respetar los derechos
laborales de los protagonistas. Los contratos de prestacin de servicios son un muy buen ejemplo de esta
nueva perspectiva que persigue ser una alternativa a la
estatizacin o a la privatizacin convencional.
El SNIS queda constituido as por un actor estatal,
un privado-social y otro privado empresarial. Ms del
95% de la cobertura va a operar con los dos primeros
actores mencionados, por lo que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera de la estricta lgica
mercantil. El mercado permanece como ordenador de
la actividad de actores esencialmente no mercantiles.
Precisamente, en la esencia de las nuevas polticas sociales, y de la reforma de la salud en particular, existe
una conviccin sobre las nefastas consecuencias de
un bienestar social sustentando en el mercado, con
actores en funcin del lucro.

-- El SNIS no es solamente una reestructura institucional

que mejora el rendimiento de los recursos afectados.

Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de atencin.
Se redefini la nocin social de salud, actuando para
prevenir la enfermedad y alentando una forma de vida
sana que se traduzca, en definitiva, en una calidad de
vida superior para toda la sociedad. El Estado no acta
subsidiariamente cuando sobreviene el dao sino ade21

lantndose, en un esfuerzo educativo sobre cmo vivir

de forma ms saludable.

--

--

El carcter universal en la defensa y garanta del derecho a la salud no soslaya las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que histricamente se fueron generando inequidades. Al igual que
en las otras polticas sociales, junto con las garantas
para el conjunto de la sociedad, se acta de manera
enftica hacia ciertos grupos que objetivamente estn
en posicin de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los adultos mayores o
las personas discapacitadas, entre otros, para los que
se ofrecen lneas programticas especiales que contemplen sus particulares dificultades.
El SNIS ha significado un importante aumento presupuestal en todas sus modalidades. Esto fue producto
del cumplimiento de un compromiso programtico,
que una vez en el gobierno fue objeto de importante
deliberacin en el contexto del presupuesto general
nacional. En todo momento se ha asumido la necesidad de definir planes y programas con sus costos
operativos, y por ende con lmites infranqueables. Esto
permite que el sistema, al igual que las dems polticas
sociales, tenga sustentabilidad y no se transforme en
una fuente de sorpresas que ponga en peligro total o
parcialmente su continuidad.

Seccin 5. Algunos desafos en la

continuidad y desarrollo del SNIS, en
el contexto del nuevo Estado de Biene
La reforma de la salud, con toda la complejidad que la caracteriza, es ante todo un proceso. Se han echado apenas
las bases de un nuevo modelo que necesariamente ir evolucionando. Es posible conjeturar que, ms all del signo
poltico de los futuros gobiernos, difcilmente algunos de
los cambios introducidos puedan sufrir variantes. De todas
formas no queda la menor duda que la evolucin de esta
reforma tiene mltiples caminos posibles. En el presente
surgen algunos aspectos, muy vinculados al resto de las
polticas sociales, que aparecen como desafos o encrucijadas para un futuro prximo. Tal vez sea til enumerar
alguno de ellos, tanto para reflexionar sobre los futuros
posibles como para comprender mejor el camino recorrido.

Hacia una poltica de poblacin

El nuevo gobierno del Frente Amplio en Uruguay ha venido desarrollando un conjunto de acciones e intervenciones
con muy fuertes implicancias en el modelo de poblacin. El
gran problema es que no ha existido ni un debate ni definiciones globales acerca de una poltica de poblacin para la
sociedad uruguaya. No existi en el programa de gobierno
y no lleg a discutirse -y menos definirse- desde la propia
gestin de gobierno.

No obstante es interesante advertir una serie de intervenciones que claramente tienen impacto y consecuencias en
la poltica de poblacin. Pinsese en las polticas de combate a la mortalidad infantil, la mejora en la atencin en
salud para toda la poblacin, el incremento de las asignaciones familiares en tanto transferencias monetarias directas que apoyan a las familias con hijos, la ayuda alimenticia
a los hogares de menores ingresos con hijos a su cargo,
la habilitacin de los estudios de fertilidad en el paquete
de prestaciones en salud, la poltica de vinculacin con los
uruguayos emigrados y el aliento al retorno de estos y sus
hijos, las nuevas normas migratorias, las normas de adopcin que habilitan a parejas del mismo sexo, entre otras.
Queda pendiente un conjunto de definiciones que encuadren estas polticas. As como en el siglo XIX y comienzos
del siglo XX el pas defini una poltica de poblacin con un
modelo de familia articulado en el Cdigo Civil (conjuntamente con otra serie de normas que en su momento eran
de vanguardia como el reconocimiento de los derechos de
la mujer, la Ley de divorcio, el Cdigo del Nio, etc.) hoy la
sociedad uruguaya necesita debatir para acordar un determinado patrn de reproduccin biolgica y social.
El Uruguay es un pas pequeo que necesita ms poblacin? Hay que interrumpir el envejecimiento poblacional
con polticas activas de crecimiento demogrfico? Hay
que incentivar el retorno de los que se fueron y eventualmente alentar la llegada de extranjeros? stas y otras preguntas hacen al futuro inmediato del pas. Es de capital
importancia asumirlas para actuar en consecuencia, de lo
contrario la poltica de poblacin ser la sumatoria de un
conjunto de medidas desarticuladas que no siempre sern
coherentes entre s. Las polticas sociales son uno de los
componentes cruciales de esta perspectiva estratgica.

La relacin pblico-privado
Las polticas sociales en general y la reforma de la salud
en particular, establecen un conjunto de estrategias cuya
puesta en prctica es responsabilidad compartida de distintos tipos de actores: pblico-estatal, privado, y privadosocial. Como ya fue sealado, cada una de estas instancias
est enmarcada en un determinado rgimen, en el que el
Estado deber controlar su cumplimiento.
En el caso de la reforma de la salud es de destacar la importancia del sector privado-social, que se nutre de las instituciones de asistencia cooperativas o con la modalidad de
sociedad mutual. Ello es producto de la importante relevancia histrica de estos actores en la evolucin del sector de
la salud uruguayo, que la reforma va a respetar incorporndolo al nuevo SNIS.
De esta forma queda conformado un sistema en el que la
gestin sin fines de lucro (Estado y privado-social) tiene la
mayor significacin. Esta circunstancia plantea a futuro un
escenario relativamente nuevo en el que existir un mercado regulador en el que se desempean mayoritariamente
actores no lucrativos.
A esto debe agregarse algo que hasta el momento ha tenido
poco desarrollo: la regulacin de la poltica de adquisicin
de bienes y servicios por parte del conjunto del SNIS, a
partir de objetivos cuyo criterio rector no ser solamente la
rentabilidad financiera expresada en el precio ms conveniente. Una poltica de adquisiciones que considere la naturaleza de las empresas proveedoras, cmo generan empleo
en su desempeo, el grado de I+D que despliegan, y otros

Fernndez Galeano, M. y Olesker, D. Rectora del Estado y justicia social. In: Gozos y sombras del gobierno progresista. Aportes al balance.
Editorial Dedos. Montevideo Uruguay, 2009.
7

22

23

criterios que persigan objetivos de desarrollo ms all de

la inmediata conveniencia dada por el precio y la calidad.
Se ha dicho que en este tipo de escenarios se est ante
la importante expansin de una esfera pblica que es ms
que el Estado, cuyo funcionamiento e impactos habr que
ir evaluando. Una incorporacin a la economa de mercado
con fuertes y diferentes matices en los procesos de generacin de valor.

Articulacin del nuevo modelo de salud con

el resto de los programas sociales
La coordinacin institucional y la concepcin integral de
las polticas ponen en la agenda de prioridades el tema de
la coordinacin entre los diferentes actores institucionales.
En el caso de la salud, esta coordinacin es particularmente
necesaria y determinante para el xito en el logro de los
objetivos.
El modelo de salud requiere una fuerte presencia en el
sistema educativo. Hay que apostar a la formacin de las
nuevas generaciones para la transferencia de conocimientos
e informacin, as como para la promocin de nuevos y
mejores hbitos de vida.
La nueva conectividad que est interiorizando la
sociedad uruguaya a travs del Plan Ceibal y luego con
el Plan Cardales, habilita una impresionante capacidad
comunicativa, excepcional inclusive en comparacin
con otras sociedades. Conectividad que no solamente
hace posible la recepcin de mensajes sino que tambin
habilita nuevos y novedosos mecanismos de intervencin,
librando la capacidad creativa y de uso de la gente,
conforme se siga avanzando en la apropiacin social de las
telecomunicaciones.
Varios programas sociales, en especial los que implican
transferencias (de dinero y alimentos) estn condicionados
al cumplimiento de objetivos de otra naturaleza en el campo
de la educacin y la prevencin en salud. Es el caso de las
denominadas Asignaciones Familiares -otorgadas por el
Banco de Previsin Social- dirigidas a los hijos o menores
a cargo de los trabajadores con un tope de ingresos.
Los nios son los beneficiarios de estas asignaciones con
la condicin de que reciban educacin primaria estatal o
privada hasta los 14 aos. Los adolescentes tambin son
beneficiarios, con una cuota superior, tambin condicionada
a que cursen estudios secundarios hasta cumplir los 18
aos. Asimismo, tienen derecho a la asignacin de por vida
quienes padecen de alguna discapacidad o se encuentren
en algunas otras situaciones de particular vulnerabilidad.
Esto plantea el reto a las autoridades del SNIS de saber
conjugar un adecuado control del cumplimiento de estos
condicionamientos (en lo que refiere a la salud), para lo
cual habr que saber conjugar las acciones coercitivas
(interrupcin de los beneficios) con las acciones de tipo
persuasivo, que sepan llegar a quienes las incumplen
para conocer sus razones y convencerlos da asumir las

24

acciones establecidas (vacunacin, controles mdicos,

cumplimiento de obligaciones educativas, etc.).

impidan la decadencia del sistema en su conjunto por el

afloje de los controles.

Para que esto ocurra la descentralizacin y la participacin

son componentes claves, y ambas se vern ampliamente
beneficiadas con las nuevas tecnologas de comunicacin.
Hay que advertir que la reforma de la salud en el contexto de
las nuevas polticas sociales es portadora de una propuesta
cultural diferente. Pero esto no se expande y consolida
en la sociedad por un mero acto de voluntad, requiere de
un persistente esfuerzo de convencimiento que permita ir
ganando al conjunto de la poblacin. Por eso se requiere
una estrategia de comunicacin mucho ms potente que lo
realizado en los inicios de esta reforma.

Es importante tener presente que las instituciones de salud

de corte mutual o cooperativas que fueron desarrollndose
a lo largo del siglo XX tuvieron un comienzo muy positivo
en cuanto al tipo de servicio ofrecido y a la mstica solidaria, caracterstica de estas instituciones. Pero el contexto
de crisis general del pas y la total ausencia de controles
fueron creando un panorama que las termin desvirtuando. El contexto mercantil comenz a horadar el espritu
originario instalando mltiples desviaciones e inclusive
corruptelas. Elevados salarios votados por los encargados
de las decisiones, polticas de compras sin transparencia y
sirviendo intereses personales, e irresponsabilidad con los
usuarios, fueron algunos de los males que desfiguraron a
estas instituciones. Algo similar ocurri en la Argentina con
las obras sociales surgidas en el mbito de los sindicatos
de trabajadores.

La gente debe de estar enterada de las alternativas y adems

debe comprenderlas y asumirlas. Tomemos como ejemplo
la reciente decisin de incorporar los estudios de fertilidad
al paquete de oferta en salud por parte de los prestadores
de servicios. Adems de ser un hecho absolutamente
excepcional en trminos internacionales, requiere que el
comn de la gente conozca de qu se trata y pueda usarlo
para la resolucin del dramtico problema de la infertilidad
en las parejas.
Lo mismo podra sealarse sobre la alimentacin sana, sobre
las distintas alternativas para combatir la vida sedentaria,
la lucha contra la cultura de la ingesta descontrolada de
medicamentos instalada en nuestra sociedad, entre tantas
otras situaciones a abordar.
Por tanto una estrategia de comunicacin es fundamental
e inevitable para el debido cumplimiento de la estrategia
comprometida. Es un importante esfuerzo que en buena
medida implica educacin para la salud, para con ello
comenzar a alterar las determinantes de la divisin social del
trabajo, en lo referido a quienes manejan el conocimiento y
quienes solamente deben obedecer sus indicaciones.

La funcin de inspeccin y regulacin del

MSP y el resto del Estado
Al interior de la institucin se plantea el reto de completar un cuerpo de inspeccin que sea capaz de cumplir con
sus funciones. Hay que asumir que con anterioridad a este
gobierno la funcin de inspeccin estaba totalmente degradada. En el presente no solamente se trata de recuperarla
sino tambin de adecuarla a todas las nuevas atribuciones
que implica la reforma de la salud.
Esta funcin hace a la clsica polica sanitaria, que corresponde actualizar y desarrollar, pero tambin tiene mucho
que ver con el seguimiento y control de los diversos prestadores de servicios tanto pblicos como privados.
Las normas definidas son precisas y marcan con claridad
las caractersticas que los distintos servicios habrn de
cumplir. El sistema de premios y castigos establecido es
un dispositivo adecuado para el seguimiento. Pero ello requiere de una constancia y rectitud de procedimientos que

Por eso es que el seguimiento intenso de la gestin de estas instituciones es clave para evitar volver a la degradacin
del sistema, lo que pareciera que ocurre indefectiblemente
si no se controla.
Este es un problema que no solamente atae a la reforma
de la salud, ya que los mismos controles deben estar (mejorados y desarrollados) en la custodia del medio ambiente,
en la inspeccin laboral que permita que la nueva legislacin que ampara el derecho de los ms dbiles se cumpla,
en el seguimiento de las propuestas educativas para asegurar la necesaria mejora que requieren, y del mismo modo
en otros variados mbitos de la vida nacional.

Sobre la capacidad de consolidar los cambios

La reforma de la salud en Uruguay ha sido uno de los
aspectos ms transformadores de la realidad. Aunque se
trataba de una vieja aspiracin de diversos actores sociales
y polticos, su implementacin tuvo que enfrentar diversos
obstculos. El sector salud en este pas tuvo un importante
desarrollo que se expres en instituciones, prcticas y
en especial en un conjunto de intereses conformados a
partir de esa historia. Por tanto, no era posible concebir la
profunda reestructura iniciada sin oposiciones ni bloqueos.

A estos efectos vale la pena tener presente algunos

conceptos determinantes en la gestin de las polticas
sociales. La capacidad estatal de llevar adelante los
cambios que se definan, particularmente cuando estos son
de envergadura, requiere sumar dos tipos de capacidades:
la administrativa y la poltica .
El Estado es mucho ms que un aparato burocrtico, se
trata de una compleja entidad que refracta las correlaciones
de fuerzas sociales y polticas existentes en toda la
sociedad, con lo que se quiere destacar los conflictos y
las contradicciones a las que permanentemente han de
someterse los procesos de gestin. Se ha dicho que la
implementacin constituye la esencia de la poltica pblica,
en tanto la misma es la que efectivamente determina el
sentido de la intervencin estatal, ya que del modo en que
sta se implemente depender su impacto en la sociedad.
Teniendo presente la gran importancia del curso
concreto de la gestin, la capacidad administrativa remite
fundamentalmente a la formacin tcnico-profesional
requerida. Est prcticamente fuera de discusin que en la
actual sociedad buena parte de las tareas que desarrolla
el Estado en el campo de las polticas sociales requiere
funcionarios poseedores de las destrezas y conocimientos
disciplinares correspondientes.
Durante la hegemona del pensamiento neoliberal, se crey
que este requisito era el nico y determinante, a tal grado
que se redefinieron las jefaturas en trminos de gerencias
para, entre otras cosas, referirlas a operadores con
calificaciones especficas como requisito nico.
La historia reciente demuestra la insuficiencia de este
requisito. La capacidad administrativa necesariamente
debe de estar acompaada de capacidad poltica, que se
entiende como la capacidad de los gobernantes para
problematizar las demandas de los grupos mayoritarios
de la poblacin, tomando decisiones que representen los
intereses e ideologas de los mismos10.

La fase transitada hasta el presente implica haber logrado

darle nacimiento a lo nuevo, pero an estamos lejos de
considerarlo claramente consolidado. Un largo proceso ha
dado inicio y ser en los prximos aos cuando se podr
ir apreciando el grado de consolidacin obtenido. Por ello
es que la forma y el contenido del proceso de cambio a
encarar en el futuro es determinante para prefigurar el
logro de los objetivos.

Repetto, F. La implementacin de las polticas sociales: una mirada a su dimensin poltica. Revista Medio Ambiente y Urbanizacin. Nm. 70.
Abril de 2009. Argentina.
9
Martnez Nogueira, R. Las administraciones pblicas paralelas y la construccin de capacidades institucionales: la gestin por proyectos y las
unidades ejecutoras. In: Reforma y Democracia, Nm. 24. Caracas, Venezuela.
10
La implementacin de las polticas sociales: una mirada a su dimensin poltica. Op. cit.
8

25

La capacidad administrativa (con todo lo valiosa y necesaria que es), sin la mirada poltica, ineludiblemente deriva
en una gestin socialmente hbrida en la que, en trminos
weberianos, se termina instalando en la gestin el ritualismo burocrtico y con ello la distancia y el desinters por el
sentido mismo de las polticas y los programas.
Dicho de otra forma, es crucial tener permanentemente
presente cmo se hacen las cosas y para qu. De lo contrario se corre el riesgo de que sofisticadas formulaciones
que expresan el cambio deseado queden progresivamente
en letra muerta, siendo sustituidos por una prctica hbrida
seguramente ms parecida el pasado que al futuro deseado.
Todo ello adquiere particular impacto en el mbito de las
polticas sociales. En l la indiferencia y la indolencia burocrtica generan efectos negativos inmediatos, contribuyendo al desarme de las estrategias de cambio.
Es importante tener presente ejemplos nacionales y de la
regin de caminos ensayados y sus resultados obtenidos.
A nivel nacional, cabe destacar la experiencia del MIDES.
Frente a un ambicioso compromiso programtico en el
campo del bienestar social -expresado en lo inmediato en
la puesta en prctica de un Plan de Emergencia Social y luego el Plan de Equidad- se crea un nuevo ministerio que se
nutre de funcionarios contratados al efecto, pero tambin,
y en lo fundamental, por funcionarios pblicos de otras
dependencias que voluntariamente asumen la decisin de
incorporarse al nuevo ministerio.
El resultado, expresado en varias evaluaciones realizadas,
fue una elevada efectividad en el cumplimiento de los objetivos establecidos. Se aventaron todos los pronsticos negativos y se puso en prctica un nuevo sistema de polticas
sociales que ya goza de una relativa consolidacin. Buena
parte del secreto de este xito radica en la modalidad de
implementacin, ya que todo indica que se logr un adecuado balance entre capacidad administrativa y capacidad
poltica.
Otro ejemplo que puede resultar til a colacin es la experiencia de las misiones en el Gobierno Bolivariano de
Venezuela . En este caso, un programa de cambios muy
ambicioso encontr bloqueos y limitaciones en una estructura burocrtica heredada. La respuesta fue construir en
paralelo a la estructuras estatal existente, con funcionarios
enteramente reclutados al efecto, entre los que se cuentan
los miles de mdicos y paramdicos cubanos incorporados
a la tarea.

Los resultados de esta modalidad de gestin expresados

en indicadores cuantitativos son altamente positivos. En un
plazo de muy pocos aos la sociedad venezolana comenz
a superar importantes atrasos que padeca en casi todos
los campos del bienestar social.
Surge entonces la pregunta: Es replicable el camino de
las misiones venezolanas? Ms all de las muy variadas
diferencias entre los procesos polticos y sociales, en buena medida los logros de las misiones encuentran su explicacin en la abundante disponibilidad de recursos gracias
a la renta petrolera, que permiti edificar una estructura
estatal al costado de la existente. Definitivamente, esto no
solamente no se puede extrapolar cuando los recursos son
mucho ms limitados, sino que adems surgen las interrogantes de la evolucin de esa dualidad de estructuras
estatales en el mediano plazo.
Todo lo expresado reafirma las complejidades de una gestin que debe estar permanentemente sometida al cernidor
del anlisis poltico, en la plena conciencia que la herramienta con la que se cuenta est imbuida de hbitos y costumbres muchos de ellos diametralmente opuestos a los
asumidos en el presente.
Hay una tarea de deconstruccin de lo viejo que debe hacerse sin detener la marcha cotidiana e incorporando todas
las innovaciones que plantea lo nuevo . La denominada
capacidad poltica que se defina con anterioridad, implica
una gran capacidad de negociacin con los operadores de
la reforma y los beneficiarios de la misma. Una negociacin que permanentemente debe hacerse en el contexto de
las coordenadas previstas en la estrategia de reforma de
la salud. Una de las mayores dificultades registradas para
avanzar ha sido la defensa de intereses particulares, que
de manera pertinaz en ocasiones han intentado bloquear la
continuidad de los avances.
En definitiva, la continuidad y el xito del cambio estarn
directamente asociados a la capacidad de involucrarse y a
la aceptacin de las mayoras sociales, que son las directamente beneficiarias de estos cambios y por tanto las que
deben terminar por apropirselos.

Bibliografa
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Cunill Grau, N. El mercado en el Estado. Revista Nueva
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Fernndez Galeano, M. y Olesker, D. Rectora del Estado y justicia social. In: Gozos y sombras del gobierno
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Midaglia, C; Mirza, C; Portillo, A. La izquierda en el gobierno. Polticas Sociales Progresistas: Argentina,
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Olesker, D. Crecimiento e inclusin. Logros del gobierno frenteamplista. Editorial Trilce. Montevideo, Uruguay,
2009.
Portillo, A. Otro Estado es posible. Algunos aspectos
de la nueva realidad. Editorial Icaria. Barcelona, Espaa,
2002.
Presidencia de la Repblica, Oficina de Planeamiento y Presupuesto y Ministerio de Desarrollo Social. Reporte social
2009. Principales caractersticas del Uruguay Social.
Montevideo, Uruguay, 2009.

La izquierda en el gobierno. Polticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Op. cit.
Portillo, A. Otro Estado es posible. Algunos aspectos de la nueva realidad. Editorial Icaria. Barcelona, Espaa, 2002.

11

Repetto, F. La implementacin de las polticas sociales:

una mirada a su dimensin poltica. Revista Medio Ambiente y Urbanizacin. Nm. 70. Abril de 2009. Argentina.

12

26

27

Captulo 2. Financiamiento
del Sistema Nacional Integrado de Salud
Marcelo Brgolo
Daniel Olesker
Ida Oreggioni
Gabriela Pradere

Introduccin
La principal funcin de un sistema sanitario es la provisin de servicios de salud a la poblacin. No obstante, el
financiamiento del sistema resulta de vital importancia para
que la provisin se realice adecuadamente, y especialmente
para que todas las personas tengan acceso a estos servicios independientemente de los medios econmicos de que
dispongan. En este sentido, el objetivo del financiamiento
en un sistema de salud es obtener fondos y administrarlos
eficazmente con el propsito de que la poblacin reciba de
forma apropiada atencin sanitaria pblica y/o privada sin
que su condicin econmica sea una restriccin para ello o
que su bienestar se reduzca como consecuencia del pago
de estos servicios.
El financiamiento de salud involucra bsicamente tres funciones: recaudacin de ingresos, unificacin de los recursos y compra de servicios de salud (WHO, 2000). La interaccin entre estas funciones debe ser tal que permita un
vnculo adecuado entre proveedores y usuarios, protegiendo financieramente a estos ltimos y estableciendo incentivos que motiven a los primeros a mejorar su capacidad de
respuesta y, en general, el estado de salud de la poblacin.
La forma en que se organiza el sistema de financiamiento
juega un rol relevante y, como lo veremos ms adelante, estas funciones parten de diferentes arreglos institucionales
y formas de organizacin. Tambin se debe considerar que
su desempeo tiene implicancias sobre distintas dimensiones de la equidad y la eficiencia, tanto en el financiamiento
como en el sistema en su conjunto.
Este captulo se organiza en dos secciones. En la seccin

28

1 se analizan, en primer lugar, las formas alternativas de

recaudacin. Luego las alternativas de unificacin de recursos y los aspectos ms relevantes de la funcin de compra.
Finalmente se consideran los arreglos institucionales organizativos alternativos para el financiamiento. El modelo de
financiamiento adoptado por la reforma de salud uruguaya
se analiza en la seccin 2.

Seccin 1. Funciones del financiamiento

en salud
1.1 Recaudacin
La recaudacin es el proceso a travs del cual el sistema
de salud recibe dinero de distintos agentes (familias, organizaciones, empresas y donantes) que participan o no
en la economa, para financiarse. Los sistemas presentan
distintos esquemas para recaudar ingresos, entre los cuales encontramos (WHO 2000):

Impuestos generales
Contribuciones obligatorias a seguros de salud de ca

rcter social (a travs de la seguridad social)

Contribuciones voluntarias a seguros de salud privados
Pagos de bolsillo del usuario
Donaciones

El origen de la recaudacin suele clasificarse por la literatura en fuentes de financiamiento de carcter pblico o privado. La delimitacin de estos conceptos no es clara, aunque
en general se entiende por financiamiento pblico aquel
que proviene de tributos, como impuestos generales, tasas
y contribuciones, y en algunos casos como el uruguayo
tambin de precios que surgen en las empresas pblicas.
En tanto, por defecto, todo aquello que no es considerado
como fuente pblica puede ser asignado a la categora de
financiamiento privado (MSP, 2006).
Desde la literatura no se desprende que la discusin relevante sea una posible dicotoma entre el financiamiento
pblico-privado, ya que en general se ha centrado en dar
respuesta a cules son los mecanismos ms adecuados
para financiar un sistema de salud.
Un primer criterio utilizado para el abordaje de este tema
es el de la capacidad y eficacia en la recaudacin. Esto es,
considerar la capacidad institucional y organizativa del pas
para recaudar, as como su estructura econmica, resultan
ser claves en la eleccin. En este sentido, pases de nivel
de desarrollo econmico medio y alto con organismos de
recaudacin slidos, tienen mejores posibilidades de financiarse por medio de fuentes pblicas, especialmente a
travs de tributos directos (impuestos directos o contribuciones a la seguridad social). En tanto, pases de menor
desarrollo econmico, en los que el sector informal representa una parte importante de la economa y la capacidad
institucional no es slida, ven limitadas las posibilidades de
recaudacin por medio de tributos (especialmente directos), siendo relevante la fuente de financiamiento privado
(Tanzi y Zee, 2000. Gottret y Schieber, 2006. Musgrove,

1996).
Un segundo criterio muchas veces seguido es enmarcar
este anlisis en la dimensin de la justicia del financiamiento. Si el objetivo es proteger a los usuarios contra el riesgo
financiero en el que incurren, el problema central es buscar
las alternativas que permitan el nivel ms alto de separacin entre contribucin y utilizacin de servicios de salud.
La principal herramienta para lograr esto es incrementar
la participacin en la recaudacin del mecanismo de pago
anticipado en relacin al pago de bolsillo. La diferencia ms
importante entre ambas formas de pago es que, al contrario del primero, el de bolsillo implica pagar el costo de los
servicios en el momento de buscar el tratamiento, lo cual
evidentemente limita el acceso de aquellos con menos dinero para afrontarlo.
Ahora bien, el nivel de pago anticipado, y por lo tanto la
capacidad de separar contribucin y utilizacin, est estrechamente ligado al mecanismo de recaudacin de ingresos
que principalmente es utilizado para financiar el sistema.
Considerando este criterio el esquema de financiamiento a
travs de impuestos generales (tributos o contribuciones a
la seguridad social) resulta ser la mejor estrategia para lograr la mxima separacin entre contribucin y utilizacin.
Sin embargo, aunque sea recomendable el mximo nivel de
pago anticipado, la literatura seala -retomando el criterio
de capacidad y eficacia- que la tributacin general como
fuente principal de financiamiento del sistema exige una
importante capacidad recaudadora, as como instituciones
slidas para llevarlo a cabo. Por lo cual, en escenarios de
menor desarrollo econmico se recomienda esquemas de
financiamiento que privilegien el pago anticipado y que al
29

Si bien existe un relativo consenso en la importancia que

debe tener en los esquemas de financiamiento el pago anticipado en relacin al de bolsillo, un punto controversial
suele ser la contribucin de los co-pagos. Este mecanismo
tiene por objetivo racionar la utilizacin de una determinada
intervencin, especialmente cuando su bajo costo no justifica el gasto administrativo del pago anticipado. Muchas
veces la utilizacin de este instrumento se fundamenta en
la hiptesis de que servicios o bienes gratuitos (como los
medicamentos) se traducen mecnicamente en una sobreutilizacin injustificada por parte de los usuarios. Este argumento, implica asumir un conjunto de supuestos sobre
las preferencias de los consumidores y condiciones de la
demanda (como su elasticidad), que no parecen ser los
que caractericen un mercado tan particular como el de la
salud. Tambin se desconoce la existencia de costos asociados a los servicios para el usuario, especialmente para
los pobres, como los derivados del transporte o prdidas
de horas de trabajo (Gottret y Schieber, 2006).
Considerando estos aspectos la WHO (2000) plantea que
los co-pagos deberan de utilizarse para controlar la sobreutilizacin de un bien o servicio de salud concreto, cuando
esta sea evidente (previo anlisis de la demanda) y no se
debera recurrir a este instrumento como un mecanismo de
financiamiento.

promedio de atencin y edad. Claramente, tanto a la

derecha del punto A como a la izquierda del punto B, existe
una brecha (negativa) entre las necesidades de atencin
(y por lo tanto costos asociados) y las capacidades
de financiarlas. Esta brecha implica que individuos u
hogares enfrentados ante estas situaciones necesitan ser
subsidiados para poder acceder a la atencin sanitaria
sin incurrir en gastos excesivos. Es evidente que muchos
hogares con recursos suficientes nunca se encontrarn en
una posicin que implique la necesidad de subsidio, as
como habr otros cuyos perfiles de ingresos nunca les
permitirn financiar adecuadamente el acceso a servicios
de salud y necesitarn ser subsidiados por la sociedad a lo
largo de sus vidas (Gottret y Schieber, 2006).

cost of health service

package for the average
person

Figura 2- Unificacin para distribuir el riesgo y subsidio

cruzado para lograr mayor equidad (la flecha indica la
corriente de los fondos)

1.2. Unificacin de recursos

30

En la figura 2 se intenta mostrar la dinmica entre

distribucin de riesgos y mayores niveles de justicia en el
financiamiento.

subsidy
required

La funcin de unificacin de recursos (o de aseguramiento,

como tambin se la conoce), refiere a la acumulacin y
administracin de los recursos en un fondo comn, a
partir del cual el riesgo de tener que pagar una intervencin
sanitaria la comparten todos los miembros del fondo y no
cada contribuyente de manera individual (WHO, 2000).
El objetivo de este mecanismo es entonces compartir el
riesgo financiero de eventos sanitarios inciertos entre los
participantes de un mismo fondo. En ese sentido, si bien
como se seal antes la idea de prepago y por ende de
separacin entre contribucin y utilizacin son elementos
centrales en el esquema de financiamiento, por s solos
no aseguran un financiamiento justo si se hace de forma
individual. Esto es as dado que no hay nada que asegure
que la capacidad de destinar recursos al sistema por parte
de un individuo sea la misma a lo largo de toda su vida
y converja con sus necesidades de utilizacin, por lo que
podra verse limitada en algn momento su posibilidad de
accesos a los servicios de salud.
A efectos de ejemplificar esta situacin, en la figura
1 se presenta la relacin entre el costo promedio de
financiamiento de una canasta de servicios de salud y la
capacidad de pago de un individuo a lo largo de su vida.
La lnea continua representa la relacin entre la capacidad
de pago de servicios por parte de un individuo y su edad,
mientras que la lnea punteada lo hace entre costos

de la necesidades de utilizacin y por lo tanto del riesgo

financiero en el que incurren. Ahora, si bien la posibilidad
de subsidios entre bajo y alto riesgo es una propiedad
deseable de este tipo de mecanismos, tambin lo es que
estos no sean regresivos. Esto implica que los esquemas
de proteccin financiera deben asegurar que no se darn
mecanismos de subsidio de aquellos individuos con bajo
riesgo y bajos ingresos hacia aquellos con alto riesgo y
altos ingresos. En este sentido, los sistemas de salud no
slo deben administrar riesgos (subsidiar riesgos) sino
tambin asegurar un financiamiento equitativo de los
servicios de salud a travs de subsidios de individuos de
altos ingresos hacia aquellos de bajos ingresos (subsidio
de ingresos).
Por ello un esquema como el que venimos desarrollando,
en el que las definiciones implican prepago de los servicios,
separacin entre contribucin y uso de los servicios y
unificacin de los recursos en un fondo comn, debe
acompaarse tambin del hecho de que dicha contribucin
sea proporcional a los ingresos de las familias que son las
usuarias del sistema de salud.

Figura 1 - Costo de los servicios de salud, capacidad

de pago y necesidad de subsidios durante la vida de un
individuo tpico

income

mismo tiempo sean fciles de recaudar, como contribuciones a travs de la seguridad social o el aumento de la
proporcin de financiamiento pblico, enfocados especialmente en los pobres (WHO, 2006).

capacity to contribute for

average person

Contribucin
Mancomunacin
(a igualdad de ingresos)

ya que la variacin de los costos individuales pueden

ser tales que hagan que un fondo demasiado pequeo
no pueda afrontar un evento catastrfico, mientras que
aquellos ms grandes podrn amortiguar las variaciones
en los gastos sanitarios de sus miembros, reduciendo as el
costo esperado de cada intervencin y liberando mayores
recursos. En este sentido, la presencia de un sistema
de financiamiento fragmentado, en el que la funcin de
unificacin est dividida en varios fondos comunes, puede
traer consecuencias en la sustentabilidad y adecuacin en
la prestacin de servicios del sistema, especialmente si
los fondos son pequeos. El problema en estos casos es
la baja capacidad administrativa y de reservas financieras
para alcanzar una adecuada viabilidad financiera de las
organizaciones (Gottret y Schieber, 2006).
Esto ltimo nos lleva a otro plano de la discusin que refiere
a la necesidad de generar o no las condiciones para la
competencia de fondos comunes. Aquellos que defienden
esta posicin plantean que la competencia mejora la
capacidad de respuesta de las organizaciones, incentiva la
bsqueda de mejores condiciones para los participantes,
as como la reduccin de costos. Por otro lado, estn
quienes fundamentan que la competencia entre fondos
comunes profundiza los problemas de informacin de los
mercados de salud: especficamente, aquellos asociados
a los problemas de selectividad de los agentes, ya que
por un lado los fondos intentarn escoger a los usuarios
de riesgo ms bajo (seleccin de riesgo), que realizarn

Transferencia neta

Utilizacin

Bajo
Riesgo
Source: ILO/STEO 2002.
Fuente: Gottret y Schieber, 2006.
En este sentido, personas con alto riesgo de tener que
solicitar atencin, como enfermos, recin nacidos o
ancianos, no podrn acceder a servicios de salud si no
tienen los suficientes ingresos, mientras que los individuos
de bajo riesgo, como los jvenes y sanos, podrn realizar
pagos anticipados por largo tiempo sin necesidad de
utilizarlos.
Este ejemplo nos permite observar que por s solo el
pago anticipado, s se realiza de forma individual, no nos
cubre del riesgo financiero a lo largo de la vida y por tanto
vamos a necesitar un mecanismo que permita subsidiarnos
en momentos donde no podamos afrontar el costo de
demandar servicios. Es ms, estos mecanismos deberan
permitir subsidios cruzados, desde los individuos con
menor riesgo hacia aquellos donde la probabilidad esperada
de un evento que requiera atencin es ms importante, ya
que beneficia a estos ltimos y no perjudica a los primeros.
Por lo tanto, la unificacin permite nivelar la capacidad
de aporte de los individuos, al hacerlas independientes

age

Alto

Subsidio
(a igualdad de riesgo)
Bajo
Ingreso
Alto

Fuente: WHO, 2000.

Otras dimensiones discutidas sobre la unificacin
de recursos en la literatura refieren a su grado de
fragmentacin y al tamao de los fondos comunes. En
general, se ha sealado que fondos comunes grandes
son mejores ya que permiten asignar una mayor parte
de los recursos exclusivamente a los servicios de
salud. Tambin el aprovechamiento de las economas
de escala en la administracin de riesgos permite
reducir el costo esperado de la atencin. Esto es as,

contribuciones pero utilizarn muy poco los servicios, y

por otro, los consumidores de ms alto riesgo buscarn
cobertura ms activamente en relacin al resto (seleccin
adversa). Los problemas de seleccin en un sistema de salud
pueden traer importantes perjuicios para los usuarios, ya
que aquellos de mayor riesgo esperado pueden encontrar
problemas para asegurarse (descreme), mientras que si
las organizaciones realizan una desequilibrada seleccin
de riesgo tendrn problemas de sustentabilidad financiera

31

(Arrow, 1963). Con respecto a este tema, literatura

especializada (WHO, 2000) ha sealado que si existen
incentivos y arreglos institucionales adecuados, los fondos
nicos nacionales son ms eficientes que la competencia
entre fondos para organizar la unificacin, especialmente
porque evitan los efectos negativos de la fragmentacin.
En sntesis, la unificacin reduce la incertidumbre tanto
de los usuarios del sistema como de los proveedores
de servicios de salud. Esto es as dado que aumenta la
probabilidad de que los primeros tengan la capacidad de
pagar la atencin demandada y al mismo tiempo estabiliza
la corriente de recursos financieros que recibe el proveedor.
En cuanto al tamao del fondo comn, cuanto mayor sea
este, ms importante ser la posibilidad de administrar
riesgo debido a que aumenta la exactitud en la prediccin
del costo total y medio esperado. Fondos comunes grandes
y contribuciones de acuerdo a la capacidad de pago facilitan
el subsidio cruzado (alto riesgo-bajo riesgo, y bajo ingresoalto ingreso), e incrementan la proteccin financiera de sus
participantes.

hace uso de diferentes mecanismos reguladores, contractuales, financieros y de monitoreo, para asegurar que los
prestadores que actuarn como agentes ofrezcan a la poblacin usuaria servicios oportunos y de calidad adecuada
a un precio acordado. En una tercera relacin de agencia el
comprador acta como agente del estado o gobierno, que
como principal procura el logro de los objetivos prioritarios del sistema de salud desde su funcin de rectora (OBS
Europeo 2005). El comprador en su rol estratgico puede
compensar las asimetras de informacin de la poblacin
pero tambin se presentan asimetras de informacin entre
el comprador y los proveedores

Figura 3 - Visin esquemtica del proceso de compra

Establecimiento
de necesidades

1.3. La funcin de compra

En su informe del ao 2000 la OMS plantea que la compra desempea una funcin fundamental para alcanzar la
coherencia de los objetivos externos para los proveedores
mediante los mecanismos de contratacin, elaboracin
del presupuesto y pago. La funcin de compra suele asociarse a la asignacin de recursos, entendindose como
el mecanismo mediante el cual aquellos que disponen de
recursos financieros los destinan o asignan a aquellos que
producen servicios de salud. Sin embargo una definicin
ms amplia como la utilizada por la OMS considera a la
compra como fundamental para mejorar el desempeo de
los sistemas, y en este sentido la compra estratgica consiste en una bsqueda constante de la forma de lograr el
mximo rendimiento del sistema de salud decidiendo qu
comprar, a quin y cmo. El modelo de compra debe entonces evolucionar desde un rol de comprador pasivo (que
se produce de acuerdo a un presupuesto predeterminado
o se reembolsa retrospectivamente) hacia la compra estratgica.
Desde la perspectiva terica de principal-agente, el modelo
tradicional de provisin de servicios de salud confiaba en la
relacin agente-principal entre los usuarios y los prestadores, ignorando la asimetra de informacin existente entre
ambos y confiando en que los proveedores responderan
a las demandas de salud de la poblacin. En este contexto
el rol pasivo del comprador se refleja en una simple intermediacin financiera. La mayor justificacin de la compra
estratgica es entonces la falla existente en esta relacin
de agencia.
En el marco de una relacin de triple agencia, los organismos compradores actan como agente de los consumidores para obtener las prestaciones de salud que stos
necesitan. A su vez, el comprador actuando como principal

Monitoreo
de resultados

Especificacin
de prestaciones

Compra de cuidados
/ servicios de salud
Fuente: Adaptado de McKee y Brand.

La definicin sobre cules son las intervenciones a comprar se encuentran bsicamente en dos planos distintos.
El primero est vinculado a las metas y lineamientos de
poltica sanitaria que generalmente vienen dados por el organismo rector del sistema y que establecen cules son las
intervenciones mnimas a las cuales el usuario debe acceder (que por lo tanto son un dato para el comprador). El
organismo rector del sistema, Ministerio de Salud Pblica,
tiene la responsabilidad de conocer las necesidades de salud de la poblacin y, en particular, identificar tanto aquellas
que difcilmente sean demandadas por la poblacin como
aquellas necesidades cuya atencin no es la adecuada. El
segundo plano compete al comprador y est asociado a su
capacidad de negociar la calidad, cantidad y costos de las
prestaciones a suministrar a los usuarios.
La decisin de compra debe basarse entonces en la eleccin de aquellas intervenciones de salud o prestaciones
que mejor aporten al logro de los objetivos del sistema. El
conjunto de prestaciones que se comprarn a los proveedores debe ser lo ms amplio posible dadas las restricciones de financiamiento, contemplando criterios de equidad
y de eficiencia. Tambin deben establecerse claramente los

mecanismos de monitoreo que permitirn asegurar que los

beneficiarios recibirn las prestaciones de salud en forma
oportuna y con la calidad adecuada.
Luego de establecido el conjunto de prestaciones a comprar se debe definir cul ser el grado de desagregacin en
la que se har efectiva la compra de esta unidad (plan de
prestaciones), y por lo tanto cules sern los proveedores
que se contratar. El nivel de desagregacin de la compra
puede abarcar desde la compra de intervenciones individuales (incluso nicamente los insumos necesarios para
la atencin) hasta toda la atencin sanitaria para individuos
o grupos de poblacin. En general, existe un acuerdo en
que la compra de unidades demasiado pequeas tiene una
serie de inconvenientes, especialmente relacionadas con la
capacidad de controlar la eficacia en la prestacin de servicios, as como dificulta la posibilidad de negociacin de
mecanismos de pago basados en la participacin del riesgo
y contencin de costos (WHO, 2000).
Las responsabilidades en la produccin de los servicios
de salud pueden recaer en el sector pblico o en el sector privado con o sin fines de lucro. Es necesario entonces
identificar las ventajas comparativas de cada uno de estos
sectores. El diseo de los contratos de compra deber tener en cuenta estas caractersticas de forma de superar las
limitaciones de cada tipo de proveedor. Los proveedores
contratados debern ser capaces de brindar las prestaciones especificadas y en las condiciones establecidas en los
contratos.
Finalmente, se debe sealar la importancia de la negociacin de contratos entre organizaciones compradoras y proveedores en relacin a los servicios que se van a prestar.
Entre las caractersticas que deben tener estos contratos es
que deben ser lo mas explcitos posibles en cuanto a los
servicios a proveer. Deben contar con clusulas de desempeo y de evaluacin del mismo, as como premios y
castigos ante logros y desvos de las metas fijadas. En este
sentido, el contrato debe ser una herramienta ms a ser
utilizada para generar los incentivos adecuados hacia los
proveedores, en cuanto a la gestin de recursos y provisin
de servicios.
En la negociacin, sin duda, el tamao de la organizacin
compradora juega un papel importante, ya que cuanto ms
grande sea se encontrar en posicin de acordar mejores
trminos. Esto es de especial importancia, dado que en los
mercados de salud es frecuente la necesidad de negociar
con agentes que tienen poder de mercado. Tambin la capacidad organizativa e institucional del sistema es relevante
en la negociacin de contratos debido a la posibilidad de
que estos contengan componentes relacionados con los
lineamientos de poltica sanitaria llevados adelante por el
organismo rector del sistema de salud.

luacin. El organismo comprador y los proveedores deben

acordar las prestaciones que se brindarn a cambio de un
pago predeterminado compartiendo el riesgo entre ambas
partes. En qu medida cada una de las partes asume el riesgo, eso depender del mecanismo de pago acordado1.
Numerosas experiencias demuestran que los mecanismos
de contratacin pueden contribuir a mejorar el desempeo
de los prestadores. Varios pases pertenecientes a la OCDE,
como Holanda, Alemania, Austria e Israel, han introducido
formas selectivas de compra de acuerdo a criterios de desempeo.
Los acuerdos de compra pueden lograr ganancias de eficiencia tanto tcnica como de asignacin, con lo cual ayudan a un mejor uso de los recursos del sistema. El diseo
de los contratos debe considerar los incentivos adecuados
para lograr cuatro objetivos: Prevenir problemas de salud
de los miembros de la organizacin mancomunada, prestar
servicios y resolver problemas de salud de esos miembros,
responder a las expectativas genuinas de los usuarios y
contener los costos (WHO, 2000).

Seccin 2. La estructura institucional

Los sistemas de salud en el mundo han ensayado diversos
arreglos institucionales y organizativos para alcanzar una
adecuada distribucin del riesgo y la justicia en el financiamiento.
Es evidente que los elementos que hemos venido desarrollando como objetivos del sistema de salud se hacen incompatibles con la estructuracin en base a Seguros Privados Voluntarios (SPV).
Los Seguros Privados proveen servicios de salud con las
siguientes caractersticas:

Son provistos por organizaciones privadas con fines

de lucro.

Su financiamiento est asociado al riesgo del individuo.

Muchas veces no tienen una integracin vertical de las

distintas funciones sino que slo cumplen la funcin

de administradora de riesgos (aseguradora) y contrata
a distintas organizaciones (pblicas o privadas) para
que provean los servicios de salud a sus afiliados.
Se da el carcter voluntario del financiamiento a cambio de una canasta de servicios que en algunos casos
puede ser igual para todos y en otros depende del nivel
de aporte y riesgo del individuo.

Dentro de las condiciones que se establecen en los contratos se incluye la forma de pago y los mecanismos de eva-

Un anlisis ms detallado de este aspecto se desarrollar en el captulo destinado a los mecanismos de pago del Seguro Nacional de Salud.

32

33

Estos sistemas son incompatibles con los objetivos definidos anteriormente porque presentan:

2.1. Servicio Nacional de Salud

Las principales debilidades de este esquema son:

A. Barreras financieras al acceso de los servicios. En

muchos casos no existe separacin entre contribucin
y utilizacin, por lo cual aquellos individuos cuya capacidad de pago es ms importante son quienes logran acceder a estos servicios de salud, mientras que
quienes menos ingresos tienen acceden a servicios
parciales o directamente no pueden asegurarse bajo
estos esquemas.

Los sistemas del tipo Servicios Nacional de Salud (SNS)

que han comenzado a desarrollarse en Gran Bretaa (modelo Beveridge) constituyen los mecanismos de financiamiento ms extendidos en el mundo, especialmente en
aquellos pases que tienen mayor capacidad institucional
para recaudar impuestos y proveer eficientemente servicios. Los SNS, en cuanto a la funcin de financiamiento,
constituyen un fondo administrador de riesgos para toda
la poblacin financiado por el presupuesto del Estado. Las
principales caractersticas de este tipo de sistemas son:

A. Inestabilidad de los recursos. Debido a que la corriente de recursos proviene de las Rentas Generales,
el monto disponible para financiar el sistema est
relacionado al ciclo del producto, as como a las decisiones de poltica en cuanto a la distribucin del
presupuesto. La capacidad de asignar una cantidad de
recursos adecuados al sistema de salud tambin se ve
disminuida en pases de menor desarrollo, donde la
base imponible es ms reducida.

B. Gorduras de la competencia. Varios estudios han

sealado que de una mayor competencia entre proveedores no necesariamente resultan menores costos, especialmente si los sistemas estn muy fragmentados.
Incluso en algunos pases desarrollados (EEUU, por
ejemplo) el gasto total en salud se ha incrementado
bajo estos esquemas y no se han verificado importantes innovaciones o mejoras en la calidad derivadas de
la competencia (OCDE, 2004).
C. Descreme del sistema. Uno de los principales problemas de los modelos de seguros voluntarios son los
riesgos relacionados con la seleccin adversa que muchas veces conducen a situaciones de descreme del
sistema. El problema de seleccin adversa surge como
una situacin de asimetra de informacin, que tiene
como principal consecuencia que aquellos individuos
con mayores riesgos sean quienes son asegurados (o
tengan incentivos a asegurarse), generando potenciales problemas de sustentabilidad a las instituciones
(mala seleccin de riesgos y descalce). El principal peligro de esta conducta en sistemas de Seguros Privados Voluntarios es que genera un incentivo a que gran
parte de los consumidores (los mas riesgosos) queden fuera del sistema de cobertura. Esto ocurre debido
que los SPV intentarn evitar aquellos individuos mas
riesgosos (mala seleccin) y asegurar nicamente a
quienes representen menores riesgos.
Por ello se requiere un sistema de financiamiento basado
en los principios desarrollados anteriormente, que se estructuran en dos alternativas posibles que desarrollaremos
a continuacin.

Carcter universal
Provisin de servicios de forma gratuita
Financiamiento a travs de impuestos generales
Los impactos de estos esquemas en trminos de justicia,
simplicidad y sustentabilidad dependen en gran medida
de las fuentes de recaudacin utilizadas por los gobiernos
para financiar el sistema. Un pas con una estructura tributaria en la cual los impuestos a las rentas tienen poca
incidencia y los impuestos al consumo son mayoritarios
(como en general ocurre en los pases de menor desarrollo) no aseguran a travs del financiamiento por impuestos
un grado relevante de justicia social en el servicio de salud.
Al mismo tiempo (y por esa misma razn de dificultades de
financiamiento) en muchos pases este esquema de manejo de riesgos convive con otro tipo de arreglos. Es frecuente que en pases de desarrollo medio y bajo los Ministerios
de Salud acten como SNS para cubrir a segmentos de la
poblacin especficos como las franjas ms pobres.
Las principales fortalezas de este esquema son:
A. Cobertura universal de la poblacin. La naturaleza
no contributiva de este esquema facilita la inclusin
de toda la poblacin, incluso aquella vinculada a los
sectores menos estructurados de la economa. El carcter comprensivo de su cobertura no genera incentivos a la seleccin de riesgos o seleccin adversa, y
hace de este sistema quizs el ms justo en trminos
de acceso. La inclusin de toda la poblacin en un fondo comn nico permite una mejor administracin de
riesgos y aprovechamiento de las economas de escala. Tambin provee mayor viabilidad financiera en
comparacin con sistemas fragmentados.
A. Amplitud en las fuentes de financiamiento. Debido a
que los recursos del sistema provienen de Rentas Generales, las fuentes de financiamiento pueden ser mltiples, haciendo potencialmente posible que toda la poblacin contribuya. Su impacto en trminos de justicia,
como ya fue sealado, depende del sistema impositivo
vigente en el pas. En este sentido, si la estructura tributaria es progresiva el esquema de financiamiento es
fuertemente equitativo, al no estar asociado al riesgo
(sanitario). Ahora, si el sistema tributario est basado
principalmente en impuestos regresivos, aunque se
conserva la equidad en la distribucin de riesgos, se
pierde esta caracterstica en cuanto al financiamiento.

34

A. Potencial ineficiencia en la provisin de servicios.

Muchas veces se suele alegar que la rigidez en la estructura de este tipo de sistemas impide la capacidad
de ajuste de las organizaciones proveedoras. Tambin
se ha fundamentado que los problemas de ineficiencia derivan de la falta de competencia que genere incentivos para una adecuada gestin de los recursos.
En algunos pases como Holanda o Gran Bretaa se
han introducido reformas en este sentido, buscando
descentralizar y generar espacios donde se permita la
competencia entre agentes privados (ver Enthoven,
1988).
A. Acceso desigual a los servicios. Si bien estos esquemas aseguran igualdad en el acceso a los servicios de
salud, varios estudios han mostrado resultados donde se observa una mayor utilizacin de los estratos
ms altos en relacin a los ms bajos. Se han ensayado varias explicaciones al respecto: mayor costo
de transaccin (cercana a los centros de atencin) y
de oportunidad (prdidas de horas de trabajo) de los
estratos ms bajos, mayores recursos pblicos destinados a centros donde se concentra geogrficamente
la poblacin ms rica, mayor (y mejor) infraestructura
y recursos concentrados en reas urbanas en relacin
a las rurales.

2.2. Seguros Sociales de Salud

Los esquemas de financiamiento basados en el Seguro Social de Salud (SSS) se han establecido en varios pases,
comenzando por Alemania (modelo Bismarck, en el siglo
XIX) y extendindose a varios pases en desarrollo, especialmente en Amrica Latina.

Los SSS suelen tener cierto grado de autonoma del gobierno, ya que si bien este define sus principales caractersticas (condiciones de afiliacin, contribuciones, paquete
de prestaciones), su administracin muchas veces es compartida con otros actores del sistema. En los esquemas de
SSS el principio de solidaridad resulta un valor que en la
prctica implica un importante nivel de subsidios cruzados
en trminos de riesgos e ingresos en el sistema.
En las ltimas dcadas se han observado algunas tendencias en los esquemas de SSS:

Por un lado, la evolucin hacia una menor cantidad de

fondos participando en el sistema, buscando principalmente una mejora en la administracin de riesgos y el

aprovechamiento de las economas de escala.

Por otro, la extensin en el criterio de participacin de

los fondos hacia otros grupos de poblacin, como los
jubilados y la familia del trabajador.

Las principales fortalezas de los SSS son:

A. Mecanismo de recaudacin. La sencillez y efectividad
del sistema de aportes y recaudacin del SSS lo
constituye en una alternativa deseable para incrementar
el flujo de recursos destinado al sistema de salud y la
posibilidad de extender el sistema hacia otros grupos
de poblacin, vinculados al contribuyente y su familia.
Tambin se suele destacar como un aspecto positivo
el vnculo directo entre aporte y beneficio, que le da
a quien aporta al fondo una perspectiva ms clara de
hacia dnde va dirigida su contribucin.

terminado grupo de la poblacin.

A. Menor dependencia en la negociacin del

financiamiento. A diferencia de los SNS, cuyos
recursos provienen de Rentas Generales, aqu la
necesidad de negociacin con el gobierno por
recursos se ve disminuida. Sin embargo, como ya
lo mencionamos, muchas veces existe una brecha
importante entre la capacidad de aporte de los
contribuyentes y la necesidad de financiamiento, por
lo cual es necesario recurrir a subsidios por parte del
Estado.

de la participacin de grupos especficos de trabajadores o del conjunto de trabajadores asociados al sector

formal de la economa.
Estos, junto a los empleadores, realizan una contribucin obligatoria (en relacin a la nmina) independien-

A. Justicia en el financiamiento. Los esquemas de

SSS suelen tener un importante componente de
redistribucin. Esto es as dado que el mecanismo de
recaudacin (no asociado al riesgo) y de unificacin,
permiten subsidios cruzados entre individuos u

No existe consenso en la literatura acerca de una definicin

pura de lo que se debe entender por esquemas del tipo
SSS . Sin embargo, desde un enfoque ms pragmtico podemos sealar algunas de sus principales caractersticas:

La participacin en el fondo es obligatoria para un de En general estos esquemas se han construido a partir

temente del riesgo, lo que les da derecho a los trabajadores a recibir como contrapartida un conjunto de
prestaciones de salud.
Como en general este mecanismo de financiamiento
es insuficiente, el Estado debe realizar contribuciones
de su presupuesto general para equilibrar el fondo.
La provisin de las prestaciones en algunos casos es
realizada directamente por el SSS, mientras que en
otros ste contrata a proveedores pblicos o privados
y los usuarios eligen en cul de ellos atenderse.

35

hogares de bajos y altos ingresos, entre aquellos de

bajo y alto riesgo, desde los ms jvenes a los ms
viejos. A efectos de analizar la justicia, y como este
sistema se complementa con recursos fiscales, la
estructura tributaria debe considerarse en el anlisis lo
progresivo del sistema.
A. Confianza de usuarios y proveedores. En los pases
con tradicin de SSS donde la cobertura y prestaciones
de salud han sido importantes, se observa un alto grado
de confianza de parte de los usuarios y proveedores.
Los primeros comparten los valores de solidaridad
en que se sustenta esta organizacin, mientras que
a los proveedores de servicios de salud les trasmite
un horizonte de relativa estabilidad, en particular en
trminos financieros.
Las principales debilidades de los SSS son:
A. Limitaciones en la universalizacin de la cobertura.
Debido a que la mayora de los sistemas de SSS estn basados en el vnculo con el mercado de trabajo
y en particular con el sector formal, esto representa
una potencial limitacin para cumplir con el objetivo
de universalizacin de la cobertura. El problema es
ms relevante en pases donde el sector informal y la
poblacin excluida del mercado de trabajo representan
una parte importante de la economa. Si extender la
cobertura es un objetivo poltico se deben buscar arreglos institucionales lo suficientemente flexibles como
para que esta poblacin pueda integrarse al sistema.
A. Inestabilidad de los recursos. El flujo de recursos de
un sistema basado en las contribuciones de los trabajadores es claramente determinado por los niveles de
empleo y salario, asociados a su vez al ciclo econmico. Las bajas del mercado laboral formal implican
menor gasto pero tambin menor proteccin en salud
para la poblacin. El problema es an mayor cuando la
familia del contribuyente tambin es amparada por el
seguro. A su vez, el nivel de ingresos de los contribuyentes determina el nivel de recaudacin por concepto
de contribuciones a la seguridad social, lo que puede
condicionar el nivel de prestaciones que es posible financiar o las necesidades de financiamiento a travs
de impuestos generales.
B. Efectos negativos del mecanismo de aporte sobre la
economa. Desde la literatura muchas veces se suele
sealar (aunque no hay evidencias muy claras sobre el
punto) que la contribucin que hace el empleador a la
seguridad social incrementa de forma desmedida los
costos laborales. En la medida en que ste no pueda
trasladar el incremento de costos a precios o salarios,
potencialmente puede traducirse en un problema de
competitividad. En ese sentido, se plantea que este
mecanismo genera incentivos a la informalidad o incluso puede producir desempleo.

Seccin 3. Uruguay: Financiamiento

en la reforma del sistema de salud
La reforma del sistema de salud iniciada en Uruguay en
el ao 2005 tuvo como uno de sus principales objetivos
cambiar el modelo de financiamiento de la atencin en salud. Las tres funciones del financiamiento mencionadas al
inicio del captulo fueron entonces afectadas en forma muy
importante por la reforma.

3.1. La situacin previa a la reforma

Segn las estimaciones de las Cuentas Nacionales de Salud
(CNS), para el ao 2004 la mitad del financiamiento era de
origen pblico (impuestos, contribuciones a la seguridad
social y precios de las empresas pblicas) mientras que el
financiamiento privado provena de los hogares a travs de
cuotas de prepago y gasto de bolsillo.
Las fuentes de financiamiento del sistema de salud antes
de la reforma presentaban la siguiente estructura:
Grfico 1 - Fuentes de financiamiento del gasto en
salud. Ao 2004
0.8%
21.9%

49.6%

optar por el amparo del Seguro de Enfermedad.

La familia de los trabajadores y jubilados beneficiarios no
estaba amparada por el seguro. Los trabajadores pblicos
tampoco estaban amparados por este seguro, presentndose situaciones de gran inequidad: a los trabajadores de
mayores ingresos pertenecientes a las empresas pblicas
y entes autnomos se les brindaba cobertura en salud en
Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), con
seguros privados para ellos y sus familias, mientras que
los trabajadores de menores ingresos que desarrollaban
sus tareas fundamentalmente en la administracin central
carecan de esa proteccin financiada por el Estado.
Un 40% del financiamiento privado, proveniente de los hogares, se destinaba a cuotas de prepago a los principales
prestadores privados, las IAMC, prestadores integrales sin
fines de lucro (asimilables a un seguro social privado, altamente regulados en precios)4.
El 36% del gasto en salud de los hogares (18% del gasto
en salud del pas) constituye gasto de bolsillo en medicamentos, consultas privadas, clnicas, entre otros. El 24%
restante corresponde a prepagos en prestadores parciales.
El gasto de bolsillo de los hogares se estim (en las CNS de
2004) en base a la actualizacin de la informacin correspondiente a la ltima Encuesta Nacional de Gasto e Ingresos de los Hogares, disponible en ese momento en el pas
para los aos 1994 y 1995.
Estimaciones realizadas en base a la ltima Encuesta Nacional de Gasto e Ingresos de los Hogares (ENGIH) aplicada por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) entre octubre de 2005 y setiembre de 2006, indicaban que el gasto de
bolsillo ascenda al 29% del gasto en salud de los hogares.
La cobertura en salud de la poblacin uruguaya por los
principales prestadores del sistema puede observarse en el
siguiente cuadro de 20064.
Cuadro 1. Cobertura en salud de la poblacin. Ao 2006

25.4%

Prestadores

2.3%

ASSE

Fuente: CNS, 2004.

A travs del financiamiento proveniente de Rentas Generales se financiaba al principal prestador pblico, la
Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
que brindaba cobertura a aproximadamente el 40% de la
poblacin del pas. Tambin la principal fuente de financiamiento de los Servicios de Sanidad Militar y de Sanidad
Policial provena de transferencias de Rentas Generales
que se complementaban con aportes de los trabajadores
y los jubilados, brindando cobertura tambin a sus familias. El Seguro de Enfermedad administrado por el Banco
de Previsin Social financiaba el 18% de su gasto tambin
a travs de transferencias del estado. El resto a travs de
contribuciones de un 3% sobre los ingresos de los trabajadores privados, 5% de sus empleadores y 1% solidario del
total de los jubilados, para brindar cobertura a los jubilados
de menores ingresos, que aportando 2% adicional podan

%
39,1

Sanidad Polica/ Militar

7,2

Pblicos parciales

3,2

IAMC

44,5

Otros

3,1

No se atiende

2,8

Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a la

Encuesta Nacional de Hogares Ampliada de 2006.
Los dos principales prestadores integrales de salud del
pas, la Administracin de Servicios de Salud del Estado
(ASSE) y el subsector de las IAMC, ofrecan cobertura en
salud a aproximadamente el 84% de la poblacin en el ao
2006. Los servicios de salud ofrecidos

para los trabajadores del Ministerio del Interior y el Ministerio de Defensa (y sus familias) tambin se consideran
integrales.
Las IAMC fueron hasta el ao 2007 las nicas prestadoras
que podan ser contratados por el BPS para la cobertura en
salud de los beneficiarios del Seguro de Enfermedad. En el
siguiente cuadro puede apreciarse la estructura de afiliados
de estas instituciones en diciembre de 2006.
Casi la mitad de los mismos son financiados a travs de
la seguridad social. Los afiliados individuales y colectivos
pagan mensualmente una cuota de prepago regulada por el
Poder Ejecutivo. En caso de requerir atencin deben pagarse tasas moderadoras, que haban llegado a constituirse en
fuertes barreras al acceso previo a la reforma, fundamentalmente para aquellos beneficiarios del Seguro de Enfermedad de menores ingresos.
Cuadro 2. Afiliados del sub-sector IAMC segn tipo de
cobertura. Diciembre de 2006
Regin
Individual Colectivo BPS Parcial TOTAL
Montevideo
29%
25%
45% 1%
886.417
Interior
22%
20%
54% 4%
564.450
TOTAL
26%
23%
48% 2% 1.450.867
Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a datos del SINADI.

A partir del ao 2000, y como producto de la crisis econmica que comienza a transitar el pas, las IAMC perdern
200 mil afiliados en 3 aos, comenzando en el ao 2004
una lenta recuperacin que en 2006 no haba permitido an
recuperar los niveles anteriores a la crisis. La contrapartida de esta menor cobertura en las IAMC es un importante
aumento de la poblacin que obtena cobertura en ASSE en
forma gratuita o con pagos muy reducidos. ASSE debi entonces dar cobertura a un mayor nmero de usuarios con
una asignacin presupuestal que haba venido disminuyendo en los ltimos aos. De esta manera se profundizan
las inequidades en el gasto entre los subsistemas pblico
y privado, llegando a triplicar el gasto por usuario en las
IAMC con respecto al gasto promedio de los usuarios del
sector pblico5.
Los beneficiarios del Seguro de Enfermedad del BPS disminuyen tambin como producto de la crisis. Entre el ao
2000 y el ao 2002, ms de 90.000 trabajadores pierden
su cobertura en salud a travs de la seguridad social. En
enero de 2005 se haban recuperado los valores previos a
la crisis y en agosto de 2007 los beneficiarios del seguro
eran aproximadamente 700 mil personas, el 21% de la poblacin uruguaya.

3.2. Los cambios impulsados por la reforma

El programa de gobierno del Frente Amplio opt por privilegiar el financiamiento pblico del sistema. Un fondo
nico y obligatorio centralizara la recaudacin destinada a

Las IAMC eran un total de 40 en el ao 2006, 28 de ellas instaladas en el interior del pas y 12 en Montevideo.
Poblacin en el ao 2006: 3.314.466 habitantes. INE.

36

37

Figura 5. Seguro Nacional de Salud: Imagen objetivo

pas para avanzar en el proceso gradual hacia la cobertura

universal del SNS.

3.2. Los cambios impulsados por la reforma

Fondo nico, Pblico y

Obligatorio de Salud
Aporte del Estado
Aporte de los Hogares
Aporte de las Empresas

A partir del 1 de enero de 2008 ingresan al SNS los menores de 18 aos a cargo de los trabajadores ya amparados
por el mismo, y tambin a partir de ese momento todos los
trabajadores amparados por el SNS que se jubilen conservan la cobertura en salud7.

En primer lugar el diseo inicial de la reforma tributaria,

y en particular del IRPF, no incluy una alcuota para el
seguro de salud, dado que al tratarse de un impuesto de
transicin requera una estructura simple y un impacto recaudatorio adecuado. En segundo lugar, la articulacin del
seguro de salud y el IRPF presentaba dificultades vinculadas fundamentalmente con los mnimos no imponibles y
las diferentes tasas de aporte segn la estructura familiar6
Y en tercer lugar, tomando en cuenta la necesidad de una
eficiencia recaudatoria que asegure el financiamiento del
sistema de salud, el nuevo IRPF presentaba ciertas incertidumbres sobre el monto a recaudar y sobre la eficacia de
su propia recaudacin.
La estrategia de Seguro Social presentaba en cambio diversas fortalezas. El Seguro de Enfermedad administrado por
el BPS (autoridad nacional en materia de seguridad social)
contaba con una larga historia en el pas, brindando cobertura a los trabajadores privados y en tiempos ms recientes a los jubilados de menores ingresos. La capacidad y
eficacia en la recaudacin y administracin de los fondos
realizada por el BPS, no slo de los aportes al Seguro de
Enfermedad sino tambin de los aportes provisionales y la
administracin de otros fondos de asistencia social, es reconocida por todos los actores del sistema, brindando certezas para la construccin del Seguro Nacional de Salud.

INSTITUCIONES
Integrado al Sistema
Nacional de Salud
Pblico
y Privado

eso
ngr r
or I
o p milia
P ag b. Fa
o
yC

El programa de gobierno del Frente Amplio opt por privilegiar el financiamiento pblico del sistema. Un fondo nico
y obligatorio centralizara la recaudacin destinada a la cobertura en salud de la poblacin. La propuesta inicial consideraba que el aporte al fondo se realizara a travs de una
alcuota del Impuesto a la Renta de las Personas Fsicas
(IRPF), a crearse con la reforma tributaria. Pero diversos
factores determinaron que esta alternativa fuera sustituida
por la estrategia de Seguro Social.

Pago
po
Capita r:
, Edad
,S
Metas
Presta exo y
cional
es

la cobertura en salud de la poblacin. La propuesta inicial

consideraba que el aporte al fondo

USUARIOS
LIBRE
ELECCION
BRINDAN
ATENCION
INTEGRAL

3.2.1. Cobertura
La cobertura del Seguro Nacional de Salud (SNS) que se
creara estaba condicionada por las restricciones de financiamiento tanto en lo referente a las posibilidades de contribucin de los hogares como a las restricciones fiscales que
limitaban las contribuciones del Estado al SNS.
La imagen objetivo inclua a todos los uruguayos en el SNS.
Sin embargo fue necesario optar por un proceso gradual.
La primera etapa se inici en agosto de 2007, cuando a partir de la Ley 18.131 se incorpora al Seguro de Enfermedad
administrado por el BPS a los trabajadores pblicos de la
Administracin Central y a los pertenecientes a organismos
del artculo 220 de la Constitucin de la Repblica. Se trata
de aquellos trabajadores pblicos que hasta el momento no
obtenan proteccin en salud a travs del Estado, tal como
fue sealado anteriormente.
A partir de esta Ley se crea el Fondo Nacional de Salud
(FONASA), que centraliza y separa los fondos que hasta
el momento el BPS destinaba al Seguro de Enfermedad y
que contina siendo administrado por al autoridad en seguridad social.
La Ley 18.211 vigente a partir del 1 de enero de 2008 crea
el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro
Nacional de Salud. El Seguro de Enfermedad administrado
por el BPS ser entonces el pilar fundamental sobre el que
se construir el SNS, y el FONASA lo financiar. Esta Ley
fundacional del SNIS y el SNS establece las siguientes eta-

El papel de ASSE en el proceso de reforma es desarrollado en detalle en el captulo 4 del presente libro.
El mnimo no imponible del IRPF era muy superior al que se planteaba para el seguro de salud (5 BPC y 3 BPC respectivamente) lo que obligaba a la
existencia dos mnimos, con las dificultades administrativas correspondientes.
5
6

38

El ingreso al SNS de la mayora de los trabajadores pblicos que ya tenan cobertura en una IAMC o seguro privado
financiado por el Estado, comienza en marzo de 2008 y
consta de diversas etapas. La definicin del cronograma de
incorporacin de estos colectivos de trabajadores y sus hijos estuvo condicionada por diversos factores, todos ellos
vinculados a la segmentacin preexistente en la cobertura
en salud8.
Podemos diferenciar, a grandes rasgos, cuatro situaciones
diferentes: aquellos organismos pblicos que financiaban
la cobertura en salud de sus trabajadores, jubilados y familias; aquellos que financiaban slo la cobertura del trabajador; dos organismos, el Banco Hipotecario del Uruguay
(BHU) y la Administracin Nacional de Combustibles Alcohol y Prtland (ANCAP) que tienen infraestructura propia
para brindar servicios de salud al trabajador y su familia;
y por ltimo la enseanza pblica en sus tres niveles, que
independientemente de brindar cobertura presentaban dificultades administrativas que dificultaban el envo de la
informacin necesaria para la administracin del FONASA.
La situacin de cada organismo requiri de extensas negociaciones desde el inicio del perodo de gobierno. En marzo
de 2008 se incorporaron todos los trabajadores pblicos,
con la excepcin de la enseanza pblica que se incorpora
en julio de 2008, sumada al BHU y ANCAP9. Estos ltimos
organismos, que posean infraestructura propia para brindar servicios de salud, ingresan tambin al SNS en el correr
del ao 2008 pero en condiciones especiales de transicin,
ya que el prestador integral contratado por el SNS subcontrata a su vez los servicios de primer nivel del propio
organismo.
El ingreso de los cnyuges de los trabajadores est previsto en la Ley 18.211 entre los aos 2010 y 2013. Este
proceso diferido estuvo ligado a la existencia de recursos
fiscales que permitan financiar a los hijos de manera inmediata (US$ 76 millones estimados) y a los cnyuges de
manera diferida (US$ 192 millones estimados).

econmica, conformaran sus propios fondos de salud,

quedando exonerados de aportar al fondo centralizado por
el BPS.
Estos seguros recaudan los mismos porcentajes de aportes
tanto del empleado como del empleador (3% y 5% respectivamente) y deben ofrecer como mnimo el mismo nivel de
cobertura que el rgimen centralizado de DISSE, administrado por el BPS.
Los colectivos de trabajadores que optaron por conformar
sus propias Cajas de Auxilio tienen ingresos muy superiores a los del promedio de trabajadores amparados por el
Seguro de Enfermedad del BPS, por lo que la recaudacin
de estos fondos supera ampliamente el gasto en prepago
de cuotas en las IAMC y les permite entonces brindar cobertura a sus familias u obtener beneficios adicionales en
salud. Situaciones similares existen a nivel del sector pblico y el paraestatal, con regmenes amparados por otras
leyes especficas, tales como el seguro de salud de los trabajadores de OSE, CHASSFOSE, la cobertura en salud de
la Caja Notarial y diversas Cajas de Auxilio de trabajadores
amparados por la Caja Bancaria.
En la medida en que el mantenimiento de estas excepciones atenta contra el espritu solidario de un fondo comn,
profundizando la segmentacin, la Ley 18.211 prev la
incorporacin de estos trabajadores al SNS antes del ao
2011. Lo diferido del ingreso de estos colectivos al fondo comn es resultado de diversas negociaciones con los
sindicatos de trabajadores, que debieron considerar, entre
otras cosas, la prdida de beneficios resultante as como
la necesaria disolucin de estructuras de administracin
preexistentes.
La ley faculta tambin al Poder Ejecutivo para la inclusin
en el SNS de los trabajadores de los Gobiernos Departamentales, sin especificar plazos. Pero hasta el momento no
han sido incluidos.
En el cuadro 3, a continuacin, se aprecian los principales
cambios de la cobertura en salud de la poblacin segn
prestadores del sistema, resultantes del proceso descrito
anteriormente.

Los trabajadores amparados por Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales segn lo establecido en la Ley 14.407
de 1975 (que creaba la Administracin de Seguros de Salud del Estado, que luego pasara a ser DISSE, Direccin
de Seguros de Salud del Estado) eran aproximadamente
55.000 en el ao 2005. Mediante este rgimen se permiti
que determinados colectivos de trabajadores, en general
pertenecientes a una misma empresa o rama de actividad

Tambin tienen derecho a cobertura en salud los hijos discapacitados de los trabajadores y jubilados beneficiarios del SNS, sin importar la edad.
Se entiende por segmentacin a la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacin y provisin, especializadas de
acuerdo a los diferentes segmentos de la poblacin, determinados por su nivel de ingresos y posicin econmica. OPS 2007, Sistemas Integrados de
Servicios de Salud.
9
Dentro de la enseanza pblica se consideran la Administracin Nacional de Educacin Pblica (ANEP) y la Universidad de la Repblica (UDELAR
7
8

39

Cuadro 3. Cobertura en salud de la poblacin. Aos

2006 y 2008
Prestadores
ASSE

2006

2008

39,1% 31,3%

Sanidad Polica y Militar

7,2%

7,1%

Pblicos parciales

3,2%

2,3%

IAMC

44,5% 52,5%

Otros

3,1%

4,8%

No se atiende

2,8%

2,0%

Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a ENHA 2006

y ECH 2008.

La Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE)

pasa a ofrecer cobertura a poco ms del 30% de la poblacin mientras que las IAMC superan el 50% en el ao
2008. Estos cambios son consecuencia casi nicamente
de la reforma de salud implementada y en particular de la
creacin del SNS.
Los beneficiarios del SNS pueden elegir obtener cobertura
en una IAMC, en ASSE o en un seguro privado. A partir del
1 de enero de 2008 el ingreso al SNS de los menores de 18
aos a cargo de los trabajadores, optando por una IAMC,
es la principal causa del cambio observado.
En el perodo de diciembre de 2007 a diciembre de 2008
el crecimiento de afiliados FONASA en las IAMC fue del
67,2%. En tanto, los menores que ahora atienden su salud
en el sistema mutual son 256.797 ms que en 2007.
40

Cuadro 4. Estructura de afiliados a las IAMC

Afiliados IAMC

2004

2009

Individuales

55%

28,2%

Seguridad Social

42,6%

71,1%

Parciales

2,3%

0,7%

Fuente: DES, SINADI, MSP.

Por su parte ASSE, el principal prestador pblico, haba actuado histricamente como un Servicio Nacional de Salud
para cubrir las necesidades sanitarias de la poblacin de
menores recursos financindose a travs de Rentas Generales. Como ya fue sealado, el Seguro de Enfermedad del
BPS no contrataba a ASSE y es recin a partir de agosto de
2007 que los beneficiarios del SNS pueden elegirlo como
prestador integral.
Sin embargo, en los aos previos a la reforma ASSE haba
enfrentado una importante disminucin de recursos sumado a un gran incremento de la poblacin, por lo que se vio
afectada su capacidad de respuesta y por tanto su calidad
de atencin. Una parte de sus usuarios regresa al sector
de las IAMC a partir del ao 2004 y otra parte ingresa al
SNS a partir de la ampliacin de la cobertura a nuevos colectivos, eligiendo una IAMC como prestador.
En el perodo de agosto de 2007 a julio de 2009 la cobertura
del Seguro Nacional de Salud es superior a la duplicacin.

Grfico 2. Evolucin de la cobertura del Seguro Nacional de Salud

1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000

1.377.743

1.411.318
458.892
35%

927.470
689.945

Ago-07

Ene-08

Grfico 3. Cuotas de salud pagas por el SNS segn

categora de beneficiarios.
Julio de 2009

Dic-08

Jul-09

78.580
5%

906.352
63%

Fuente: elaboracin propia en base a informacin del FONASA.

Los trabajadores amparados por el SNS se duplican en el

perodo, producto de la ampliacin de la cobertura a un
importante nmero de trabajadores pblicos y tambin por
un incremento de los trabajadores privados, producto del
incremento del empleo y la disminucin de la informalidad.

41

3.2.2 Recaudacin
Respecto al financiamiento del SNS, el mismo se realiza
a travs de aportes de los trabajadores, las empresas y el
Estado. En el caso de los trabajadores el Proyecto de Ley
enviado al parlamento en marzo de 2007 prevea una tasa
nica del 6% sobre los ingresos, que implicaba adicionar
al 3% preexistente en el Seguro de Enfermedad del BPS,
otro 3% que se destinara a la cobertura en salud de los
menores de 18 aos a cargo de los trabajadores.
El fundamento pragmtico de esta definicin era que las
familias ms numerosas se encontraban en los deciles inferiores de la distribucin del ingreso y por ende una tasa
nica generaba redistribucin desde los hogares de mayores ingresos (y menor tamao familiar) a los de menores
recursos (y mayor tamao familiar).
El proceso de discusin parlamentaria deriv en la inclusin de dos tasas de aportes: 4,5% para quienes no tienen
hijos y 6% para quienes s los tienen. De esta forma se
elev igualmente en 1,5% el aporte de los trabajadores sin
hijos, manteniendo en parte la intencin de un aporte adicional solidario (y redistributivo) entre las familias.
La tasa de aporte patronal se mantiene en el 5% al igual
que en el Seguro de Enfermedad del BPS. Y la ley prev un
aumento del 2% en la tasa de aporte del trabajador a partir
del momento en que los cnyuges ingresen al SNS.
Cuadro 5. Tasas de aporte al Seguro Nacional de Salud
APORTES
Aporte patronal
Complemento patronal

TASAS DE
APORTES
5%

Variable

Aporte de trabajadores pblicos y

3%
privados con ingresos
> 2,5 BPC
4,5%
Aporte de trabajadores pblicos y
privados con ingresos
< 2,5 BPC
6%
3%

Aporte de jubilados

4,5%

6%

42

OBSERVACIONES

En caso de que el
5% patronal mas
el 3% personal no
alcance a financiar
la cuota promedio.
Con o sin hijos a
cargo
Sin hijos a cargo.
3% personal +
1,5% adicional
solidario
Con hijos a cargo.
3% personal + 3%
adicional
Jubilados de menores ingresos
Jubilados a partir
de 2008 sin menores a cargo
Jubilados a partir
de 2008 con menores a cargo

La mayor justicia del nuevo modelo de financiamiento es

producto fundamentalmente del ingreso de los hijos menores al SNS, muchos de los cuales obtenan cobertura
en salud a travs de una cuota de prepago en una IAMC.
Disminuye entonces el peso de los prepagos privados en
las IAMC, que es sustituido por el prepago que realiza el
SNS, financiado pblicamente a travs de contribuciones
segn el nivel de ingresos. Aumenta entonces la proteccin
financiera de la poblacin.
La reforma de la salud tiene gran impacto en los hogares
pobres, contribuyendo a la reduccin de los niveles de pobreza y de desigualdad del pas. Los logros son ms que
significativos en la incidencia de la pobreza para las poblaciones de menores de 18 aos. En particular, el Instituto
Nacional de Estadstica planteaba en su informe de setiembre de 2008: El descenso de la pobreza entre el primer
semestre de 2006 y el mismo perodo de 2008 es de 6.7
puntos porcentuales, pero se sita en 4,3 puntos si no se
considera la aplicacin del FONASA a los menores de 18
aos a partir del 1 de enero de 2008, lo que da una pauta
del significado del acceso a la atencin de la salud de los
menores en los hogares ms pobres. En el ltimo ao la
disminucin alcanza a 4,7 puntos en tanto llega al 2,3 si no
se incluye la reforma de la salud.
La estimacin de los cambios en el gasto de bolsillo y de
prepago de los hogares observados en el ao 2008, como
consecuencia de los cambios en el financiamiento y la ampliacin de la cobertura, requiere la realizacin de simulaciones en base a la ENGIH. La Divisin Economa de la
Salud del MSP realiz estas estimaciones identificando en
cada hogar a los individuos que cumplan con las condiciones para ingresar al SNS (trabajadores pblicos, hijos de
activos del FONASA) y quienes tenan cobertura de salud
antes de su ingreso, para de esta manera restar el gasto de
prepago del gasto total del hogar.
De esta manera se estima que el gasto en prepago de los
hogares disminuy en un 17% en el ao 2008 respecto al
perodo 2005-2006, mientras que las transferencias a los
hogares provenientes del FONASA aumentan un 34%, reducindose el gasto total en salud de los hogares en un
12%. El gasto total en salud de los hogares pasara entonces de un 12,2% en 2005-2006, a 10% en 2008.
A su vez, las disminuciones de mayor magnitud se producen en los hogares de la primera mitad de la distribucin
del ingreso. Sin embargo, la simulacin realizada subestima la disminucin del gasto de los hogares ya que no tiene
en cuenta el incremento del empleo formal que se observ
en el perodo posterior a la ENGIH, y tampoco es posible
estimar una probable disminucin del gasto de bolsillo en
la medida en que no existen nuevos datos respecto al patrn de consumo de los hogares.

Grfico 4. Relevancia del gasto en salud en el gasto

total, segn nivel de ingresos para los hogares FONASA.
Aos 2005 y 2008

Grfico 5. Fuentes de financiamiento del gasto en Salud.

Ao 2008

20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%

4
2005

5 decil 6

10

2008

Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a la ENGIH.

El gasto de bolsillo podra haber disminuido bsicamente

por dos vas. En primer lugar por la disminucin del gasto
privado directo en servicios de salud para aquellos hogares que anteriormente no estaban asegurados. En segundo
lugar, por la poltica de reduccin del precio de las tasas
moderadoras de las IAMC, impulsada por el Ministerio de
Salud Pblica. En particular, el precio de ticket de medicamentos experiment una reduccin del 50% en trminos
reales en el perodo 2005-2008. En ese mismo perodo se
decret la gratuidad de ticket de medicamentos para diabticos, exmenes para control del embarazo, rdenes de
consulta en los controles obligatorios de nios y adolescentes, as como importantes rebajas en las rdenes que
pagan los jubilados, amparados por el SNS.
Las rdenes y ticket cobrados por las IAMC presentaron un
proceso de disminucin de su peso relativo en los ingresos
de las instituciones: cuando en 2004 implicaban el 2,6% y
9,5% respectivamente, en 2008 representaron el 2,4% y
7%. Por lo tanto, el peso de los co-pagos o tasas moderadoras en el ingreso de estas instituciones se redujo del
12,2% en 2004 al 9,4% en 2008.
Las estimaciones preliminares de las Cuentas Nacionales
de 2008 muestran la nueva estructura de las fuentes de
financiamiento del sistema de salud uruguayo, producto de
la reforma del modelo de financiamiento.

Fuente: elaboracin propia en base a estimaciones de la Divisin Economa de la Salud, MSP.

Las fuentes de financiamiento pblicas, que en el ao 2004

representaban el 50% del total del gasto en salud del pas,
son ahora las dos terceras parte del mismo (66%). El aumento de la participacin de este tipo de fuentes se produce tanto por el incremento de los recursos que se canalizan
a travs de la seguridad social y en particular del FONASA,
como de los provenientes de impuestos a travs de Rentas
Generales. La seguridad social pasa entonces de representar un 25% del gasto a un 38%. Los recursos destinados al
Seguro de Enfermedad obligatorio, ex DISSE y actual SNS,
aumentan un 130% en trminos reales, pasando a representar el 27% del total del gasto en salud del pas. El gasto
de bolsillo de los hogares se estima en un 13% del gasto
nacional en salud.

3.2.3. Unificacin: El FONASA financia al SNS

El Fondo Nacional de Salud creado en agosto de 2007 da
inicio al proceso de constitucin de un fondo nico, pblico
y obligatorio para toda la poblacin uruguaya. El objetivo
de este fondo nico de financiamiento es el de articular los
aportes que financian la cobertura sanitaria de la poblacin
con el pago a los prestadores de asistencia que integran el
sistema. Un pool de riesgos ms amplio permite distribuir
riesgos en forma ms equitativa entre la poblacin beneficiaria del SNS.
En forma gradual se van incorporando nuevos colectivos
al SNS, y el FONASA centraliza entonces diversos fondos
que con anterioridad se destinaban a la cobertura en salud
de la poblacin, aumentando de esta forma la solidaridad
intergeneracional y de ingresos al compartir los riesgos
financieros, as como eliminando las inequidades preexistentes, producto de la segmentacin del sistema. Se producen entonces subsidios cruzados desde la poblacin de
mayores ingresos a la de menores recursos, y entre sanos
y enfermos.
Las contribuciones se realizan entonces a un fondo nico,
el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en funcin de los

43

ingresos y la estructura familiar. El BPS recauda los aportes

y administra el FONASA. La Junta Nacional de Salud (JUNASA), organismo desconcentrado del Ministerio de Salud
Pblica, es quien administra el Seguro Nacional de Salud
financiado por el FONASA, contratando prestadores integrales pblicos y privados. El BPS por orden de la JUNASA
paga mensualmente a los prestadores una cuota salud
por cada beneficiario del SNS, asociada a la edad y sexo del
mismo y al cumplimiento de metas asistenciales establecidas en los contratos de gestin. La separacin entre la contribucin y la utilizacin de los servicios es mxima: todos
los beneficiarios del SNS tienen derecho al Plan Integral de
Atencin a la Salud (PIAS).

Cuadro 6. Estructura de financiamiento del Seguro

Nacional de Salud. Ao 2008.
(En millones de pesos y porcentaje)
Fuente

2008

2008

Empleador

6.532

46,2%

Empleado

6.115

43,3%

Jubilados

486

3,4%

Rentas Generales

1.002

7,1%

Total

14.134

100%

Fuente: Rendicin de Cuentas 2008 del SNS.

La centralizacin de los recursos permite lograr eficiencias

administrativas y el poder de compra del organismo administrador del seguro, la JUNASA, se concreta a travs de
los Contratos de Gestin.

3.2.4. La funcin de compra: la Junta

Nacional de Salud contrata prestadores
integrales
La Ley 18.211 establece que todos los usuarios del Sistema
Nacional Integrado de Salud tendrn derecho al Plan Integral de Atencin en Salud (PIAS). Este plan est articulado
en torno a 11 programas prioritarios de atencin a la salud
definidos por el MSP, y busca la atencin integral de la poblacin, evitando la fragmentacin preexistente. A travs
de un decreto del Poder Ejecutivo se establecen las prestaciones obligatorias que todas las instituciones integrales
deben ofrecer a sus usuarios. Las mismas se definen taxativamente, de forma de ordenar la confusin preexistente,
respecto a la obligatoriedad o no de lo que deben ofrecer
los prestadores integrales, e incluye un formulario terapu44

tico de medicamentos (FTM) obligatorio.

La eleccin de las prestaciones obligatorias fue producto
de un largo proceso. El punto de partida fueron las prestaciones que ya eran ofrecidas de forma obligatoria por las
IAMC y ASSE. A partir de all se realizaron consultas con
especialistas analizando la pertinencia de incorporar diferentes procedimientos al PIAS y se efectan estudios con
expertos, incluyendo anlisis de costo-efectividad que brinden evidencia cientfica a las decisiones.
Otro punto relevante en la definicin de las prestaciones
obligatorias tiene que ver con su financiamiento. Por un
lado el SNS pagara a los prestadores contratados por ese
conjunto de prestaciones, lo cual implica definir un prepago que permita financiarlas, y por otro, en el caso de las
IAMC, el precio del prepago privado por el mismo programa integral es un precio regulado, por lo que tambin se
vera afectado.
La Junta Nacional de Salud como administradora del SNS
es quien contrata a los prestadores integrales que brindarn el PIAS a sus beneficiarios. La definicin de prestadores integrales se encuentra en la Ley Presupuestal del ao
2005. Se incluye en la misma a todos aquellos que brindaban prestaciones integrales a esa fecha: IAMC, seguros
privados y ASSE.
En el ao 2008 la JUNASA contrat a ASSE, a 40 IAMC de
todo el pas y a ocho seguros privados integrales radicados en Montevideo. Las Instituciones de Asistencia Mdica
Colectiva reciben el 86% del total del pago de cuotas-salud
por el SNS. Por su parte, ASSE capta slo el 5% de esos
fondos, producto de una baja captacin de poblacin beneficiaria del SNS. Los seguros privados integrales, instituciones con fines de lucro y bajo rgimen de libre mercado,
sin regulaciones en materia de precios de las primas, presentan una participacin de slo un 1%. Esto se explica por
el rgimen especial de pago de cuotas-salud a estos prestadores previsto en la Ley 18.211, por el cual no existen
subsidios cruzados entre aquellos asegurados que elijan a
estos prestadores, y el SNS paga el mnimo entre el valor
de las cuotas-salud y los aportes del asegurado.

Figura 10. Gasto del Seguro Nacional de Salud segn

tipo de proveedor
Prestamos contratos por el SNS 2008

8%
1%
5%

86%

Cuota Salud IAMC

Cuotas Salud ASSE
Cuotas Salud Seguros integrales
Cuotas Fondo Nacional de Recursos
Fuente: elaboracin propia en base informacin del FONASA.

Los Contratos de Gestin

El mecanismo de compra del Plan Integral de Atencin en
Salud se define en un Decreto del Poder Ejecutivo del 2 de
octubre de 2008, ayudando a fortalecer la funcin de compra. A travs de los Contratos de Gestin que firma la Junta
Nacional de Salud con los prestadores integrales, se busca
establecer los incentivos adecuados para que los mismos
ofrezcan servicios de salud de calidad y en forma oportuna.
En los contratos se establecen las obligaciones de las partes en materia asistencial, de gestin y de financiamiento.
En trminos generales los contratos hacen referencia a todos los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud
y no slo del Seguro Nacional de Salud, a excepcin de
algunos artculos que as lo indican expresamente.
En primer lugar, se establece el alcance de las prestaciones que deben brindarse a los usuarios del SNIS, ya sea a
travs de servicios propios o contratados a terceros. En segundo lugar, se asegura la continuidad de las prestaciones
y se establece la prohibicin de rechazar a los usuarios del
SNS. En un tercer apartado se define la forma de pago y los
precios del SNS, as como la forma en que estos ltimos
sern actualizados.

El cumplimiento de estos objetivos da lugar al pago del

componente meta de la cuota- salud. En este conjunto de
artculos se establecen obligaciones de desarrollo de actividades de prevencin secundaria relacionadas con problemas de salud que prevalecen tales como la hipertensin,
la diabetes y un conjunto de enfermedades oncolgicas,
as como tambin acciones para la deteccin precoz y la
prevencin de enfermedades. Se fomenta adems la elaboracin de guas de prctica clnica, la capacitacin de los
recursos humanos y la complementacin asistencial entre
prestadores tanto pblicos como privados.
Las condiciones de acceso a las prestaciones se establecen
en un nuevo apartado, haciendo referencia a los tiempos de
espera mximos, los horarios de atencin del primer nivel,
las facilidades que se deben ofrecer para la coordinacin
de consultas, y la gratuidad de los controles obligatorios
establecidos en los Programas Nacionales de Salud de la
Niez y Salud de la Adolescencia para todos los menores
de 18 aos usuarios del SNIS.
Otro conjunto de artculos hace referencia a los sistemas
de informacin y define los mecanismos de control. Se establece tambin la obligacin para el prestador de brindar
informacin a los Consejos Consultivos y Asesores que deben existir en cada prestador (conformados con usuarios y
trabajadores), as como informar a la JUNASA del funcionamiento e integracin de los mismos.
El penltimo apartado considera las obligaciones referentes
a la informacin y atencin a los usuarios, estableciendo
los medios de comunicacin, informacin obligatoria sobre derechos y deberes, precios, lista de profesionales, as
como la obligacin de realizar encuestas de satisfaccin.
Finalmente, en el mismo decreto se establecen las sanciones de las que sern pasibles los contratados en caso de
no cumplimiento, pudiendo disponer la JUNASA la suspensin total o parcial, temporal o definitiva, del pago de las
cuotas salud. Las sanciones tienen en cuenta la gravedad
de los incumplimientos y la frecuencia con que se verifican. Las faltas pueden ser entonces menores, en el caso
que pueden solucionarse en el corto plazo, y no tienen un
impacto sanitario significativo. En segundo lugar se consideran faltas mayores aquellas con gran impacto en la calidad de la atencin, que dificulten el cambio de modelo
asistencial o impidan el acceso a la informacin necesaria
para el ejercicio de contralor. Por ltimo, sern graves las
faltas que afectan los derechos de los usuarios en cuanto al
acceso y la atencin integral.

El apartado siguiente comprende los artculos relacionados

con el cambio de modelo asistencial y la calidad de la atencin, incluyendo, para el prestador integral, la obligacin
de formar equipos de salud del primer nivel, as como definiendo las metas asistenciales que deber cumplir en el
marco de la evaluacin de los Programas Nacionales de
Atencin a la Niez y de Salud de la Mujer y Gnero.

45

Seccin 4. Conclusiones y desafos

En la medida en que la opcin adoptada incorpor a los trabajadores y sus hijos en el financiamiento, y defini etapas
futuras para otros contribuyentes (profesionales, cajas de
auxilio, cnyuges), el objetivo de cobertura universal planteaba la interrogante sobre la proteccin en salud de los
sectores no contributivos, bsicamente informales y desocupados. La opcin en este caso fue aportar fiscalmente
los recursos para estos sectores en un pilar no contributivo, postergando el financiamiento de esta poblacin a partir del fondo nico.
En este perodo de transicin esta solucin implic aumentar los recursos que Rentas Generales aportaba a los
prestadores pblicos, donde se atendan los sectores no
contributivos de menores ingresos. La poltica de construccin del Seguro Nacional de Salud y el aporte fiscal para
su sustentabilidad se complementaron entonces con un
importante aumento de los recursos fiscales destinados al
principal prestador pblico, ASSE.
Las inequidades en el gasto entre los subsectores pblico y
privado con anterioridad a la reforma, requeran esta medida como forma de avanzar hacia un acceso equitativo y una
cobertura universal. El objetivo final de este crecimiento de
recursos es igualar el presupuesto de ASSE con el que le
correspondera si recibiera por sus usuarios el pago capitado que hoy paga el SNS a los prestadores contratados.
Una vez que se igualen los recursos fiscales de ASSE con
los capitados, se estar en condiciones de ingresar al FONASA a los usuarios de ASSE, y pasarn a ser integrantes
del SNS, aportando el fisco por ellos a travs de un pilar no
contributivo.
La construccin de un modelo de financiamiento universal
y equitativo realiz los siguientes pasos hasta el momento:

Construccin del SNS financiado por el FONASA. Un

fondo nico, pblico y obligatorio. El mismo nace a

partir de la ampliacin del Seguro de Enfermedad del
BPS, incluyendo a todos los trabajadores asalariados y
cuentapropistas, a sus hijos y a un conjunto creciente
de jubilados.

Definicin de plazos para el ingreso de otros colectivos. La ley que crea el SNIS prev las fechas de las
futuras incorporaciones de nuevos colectivos.

Tasas de aportes segn ingresos y diferenciadas segn se tengan o no menores de 18 aos a cargo. Tanto
el empleado como el empleador aportan al FONASA,
as como tambin lo hacen los jubilados.

Aporte fiscal complementario al aporte obrero-patronal, y de los jubilados a la seguridad social. De esta
forma se asegura el financiamiento del PIAS para los
beneficiarios del SNS.

46

Aporte fiscal a ASSE. Para ir nivelando las cpitas de

contributivos y no contributivos. El proceso histrico

de deterioro e inadecuacin presupuestal del principal prestador pblico -que atiende a la mitad de la
poblacin del pas y a la totalidad de la poblacin de
menores recursos- requiere de un proceso de reconstruccin en el marco del cual se produce la descentralizacin de ASSE.

Compra estratgica a travs de la firma de Contratos

de Gestin de la JUNASA con los prestadores integrales. El poder de compra del organismo pblico, contratando prestaciones integrales para ms del 40% de la
poblacin del pas, es utilizado estratgicamente como
forma de lograr mejoras en la calidad, el acceso y el
cambio del modelo asistencial.

Prepago de cpitas ajustadas por edad y sexo, y pago

por el cumplimiento de metas asistenciales. La combinacin de estas dos formas de pago a los prestadores buscan, por un lado, alinear los gastos de los
prestadores con sus costos esperados de acuerdo a
la estructura de riesgo de su poblacin, y por otro,
brindar incentivos para el logro de objetivos sanitarios
nacionales tendientes al cambio del modelo asistencial
y a la atencin prioritaria de poblaciones especialmente vulnerables. Se desincentiva la seleccin de riesgos
por parte de los prestadores, con lo cual mejora el acceso de la poblacin.

El sistema de financiamiento que comenz a crearse busca

generar los recursos necesarios para brindar atencin integral en salud al conjunto de la poblacin y asignar esos
recursos de forma ms eficiente, tratando de generar los
incentivos adecuados en los prestadores contratados, a la
vez que se asegura el acceso a travs de un financiamiento
ms equitativo y solidario. El impacto de las reformas realizadas deber ser evaluado a la luz de estos objetivos.

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47

Captulo 3. El pago de los servicios de salud por parte del SNS

Marisa Buglioli
Andrs Dean
Fernando Esponda
Elizabeth Raffaele

Seccin 1. Introduccin
La compra de servicios de salud se entiende como el proceso por el cual se retribuye a los proveedores con recursos
financieros mancomunados para que presten un conjunto
especificado o no de prestaciones de salud (WHO, 2000).
Esta funcin no es importante nicamente por ser proveedora de recursos que financien las intervenciones de salud, sino porque los mecanismos que se establezcan para
el pago de servicios deberan generar los incentivos adecuados para que las organizaciones lo hagan eficazmente.
Adems debe considerarse que la compra tambin juega
un importante rol en la bsqueda de eficiencia del sistema,
ya que se debe procurar que las distintas modalidades de
pago incentiven la contencin de costos.
En este sentido, generalmente se sugiere un rol activo o
estratgico de compra de servicios en un sistema sanitario,
el cual debe tomar en cuenta al menos tres aspectos: qu
intervenciones se deben comprar, la forma de comprarlas y
cul es el mejor mecanismo de pago y arreglo contractual.
Un elemento clave en la interaccin entre proveedores y
compradores es el precio que este ltimo deber pagar
por la canasta o unidad de prestaciones. Esto es as dado
que el precio es uno de los principales instrumentos del
sistema para brindar seales adecuadas hacia los proveedores. Estas seales deben generar incentivos para que las
organizaciones tomen decisiones de gestin que consideren tanto el objetivo de una prestacin de servicios de alta
calidad, como el adecuado manejo de recursos y control

48

de costos. En este sentido, el diseo de los mecanismos

de pago constituye una parte fundamental de los arreglos
institucionales para que estos incentivos sean trasmitidos
adecuadamente a los agentes del sistema de salud.
La reforma de la salud, a travs de la Ley 18.131, introdujo
dos formas nuevas de pago a los prestadores en Uruguay:
el pago ajustado por riesgo, y el pago por desempeo. Al
anlisis de estas dos formas de pago en particular estar
dedicado el presente captulo.
Este captulo se estructura de la siguiente manera. En la
seccin 2 se presentan brevemente los antecedentes de
elaboracin terica sobre dichas formas de pago y sobre la
aplicacin a nivel internacional de estos mecanismos. En la
seccin 3 se realiza una breve descripcin de las formas de
pago del Seguro de Salud del BPS hasta 2007. Finalmente,
en las secciones 4 y 5, se describe la metodologa para la
puesta en prctica de los sistemas de pago ajustado por
riesgo y por desempeo en Uruguay.

Seccin 2. Antecedentes tericos y

aplicacin internacional
2.1. Mecanismos de pago
Los mecanismos o sistemas de pago a prestadores se
pueden definir como las distintas formas que existen para

transferir los recursos del agente financiero a los proveedores del servicio de salud.

Existen diferentes mecanismos de pago utilizados, entre

ellos se destacan:

El sistema de pago a prestadores es uno de los componentes ms importantes de las relaciones contractuales entre
los distintos agentes de un sistema sanitario. Distintos mecanismos de pago generan distintos incentivos para la eficiencia y la calidad, constituyendo criterios relevantes para
la valoracin de un sistema de salud.

Por una parte, son especialmente importantes para la eficiencia del sistema, fundamentalmente porque las decisiones sobre gasto y nivel de produccin dependen de las
frmulas de pago. Por otra parte, la calidad del sistema se
ver beneficiada al promover la eficiencia y mejorar el acceso de todos los usuarios del sistema, evitando la seleccin
de riesgos que pueden provocar determinados mecanismos de pago (lvarez et al, 2000).

Pago por servicio.

Pago por egreso hospitalario.
Pago por presupuesto.
Pago por capitacin.

Cada uno de ello tienen ventajas y desventajas, por lo cual

cada sistema de salud debe aplicar mecanismos de pago
adaptados a cada realidad, sabiendo que cada uno tiene
implcito un conjunto de incentivos y riesgos financieros
que afectarn en cierta medida el desempeo del sistema.
En el cuadro siguiente (1) se resumen dichos mecanismos
y sus principales caractersticas.

Los sistemas de pago pueden describirse segn tres

dimensiones:
1. La unidad de pago (cules son los servicios que se
incluyen en el sistema de pago)
2. La dimensin temporal (si el pago es prospectivo o
retrospectivo).
3. La distribucin de riesgos financieros entre el proveedor y el financiador.

49

Cuadro 1. Descripcin de los principales mecanismos

de pago
Mecanismo de Pago Descripcin
Pago por servicio

Pago por egreso

hospitalario

Distribucin
de riesgos

Principales efectos
previsibles

Acciones
de contralor

Se paga el servicio
El riesgo financiero
prestado, constituyen- recae sobre el finando la unidad de pago
ciador.
menos global o ms
desagregada. Se realiza
un pago retrospectivo.

Puede incentivar la
sobre-utilizacin de
servicios.
Disminuye incentivo
para desarrollar programas preventivos.
Aumenta incentivo
al uso de alta tecnologa. Puede existir
una induccin de la
demanda.

Mecanismos de control sobre el gasto.

Auditorias mdicas.
Fijacin de tarifas
mximas.

Se paga al prestador
por cada paciente
egresado.

Si no se ajusta el pago,
el prestador soporta
el riego. Si se ajustan
las tarifas segn los
costos esperables, el
riesgo recae sobre el
financiador.

Puede incentivar el
aumento de ingresos
hospitalarios y la disminucin del promedio de estada.
Fomentara la actividad hospitalaria
en detrimento de lo
ambulatorio

Control sobre la tasa

de reingresos.
Ajuste de las tarifas.

Pago por
presupuesto

Se paga al prestador
a partir de la actividad
esperada en un plazo
de tiempo.

El riesgo financiero
suele recaer sobre el
prestador.

Pocos incentivos para

mejorar la productividad.

Control sobre
racionamiento de los
servicios.

Pago per cpita

Pago de un monto fijo

o variable al proveedor
por cada usuario al cual
le presta servicio.

Sin ajuste, el riesgo recae sobre el prestador.

Con ajuste, el riesgo se
comparte con el agente
financiero.

Ventajas en el control
de costos y prevencin. Fomentara la integracin de servicios
y la continuidad de
atencin. Sin ajuste,
riesgo de seleccin.

Control de calidad y
fomento de la competencia.

Fuente: Elaboracin propia en base a lvarez et al (2000).

2.2. Pago capitativo

Por sus ventajas en cuanto al control de costos y prevencin, la capitacin se ha introducido como el principal mecanismo de pago en muchos sistemas de todo el mundo
(WHO, 2000).

Por pago capitativo se entiende el monto que se asigna a

una persona con determinadas caractersticas por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de qu
servicios incluye y el tiempo considerado (Buglioli y Ortn,
2000).

En este captulo nos centraremos en el sistema de pago

per cpita, por ser incorporado en nuestro pas como el
principal mecanismo de pago a los prestadores integrales
del Sistema Nacional Integrado de Salud.

Si un sistema de salud opta por un pago capitativo a los

prestadores puede incluir solamente determinados servicios, como por ejemplo los ambulatorios, o puede ser a
cambio de un paquete integral de prestaciones.
Si se elige la primera alternativa, es decir, pagar por servicios sanitarios a proveedores no integrados, se tiende a
favorecer la competencia entre niveles, la duplicacin de
servicios, el uso inadecuado de tecnologa y la diferenciacin de servicios. En definitiva se estara favoreciendo la
fragmentacin del proceso de atencin.

50

Si la opcin es el pago per cpita por una atencin integral, se pueden identificar ventajas desde una vertiente
econmica y de salud pblica. Por un lado, se logra una
mayor eficiencia al reducirse las prestaciones innecesarias
y promover una utilizacin adecuada de recursos. Por otra
parte, desde el punto de vista sanitario, brinda mayor coordinacin de las distintas instancias necesarias para proveer
atencin a los pacientes segn sus necesidades en salud
(continuidad asistencial), debido a que se identifica a un
responsable de brindar la atencin integral al paciente.

de salud y percepcin sobre el estado de salud

futuro, por lo cual se puede producir un proceso
de seleccin adversa, es decir, se van del mercado los grupos de menor riesgos y quedan los de
mayor riesgo, conformando entonces un mercado incompleto (salen del sistema aquellos que
estiman que la prima a pagar es mayor al uso
esperado). La solucin frente a este fallo sera
la conformacin de un seguro obligatorio para
toda la poblacin.

Se puede decir entonces que este mecanismo de pago

fomenta la articulacin entre las distintas modalidades
asistenciales (atencin ambulatoria ya sea en el mbito
institucional o domiciliario y hospitalizacin en sus distintos niveles de complejidad), impidiendo de esta manera la
fragmentacin del proceso asistencial.

Problemas de agencia, que se presentan cuando las

Esta integracin entre niveles, entendida como una red

coordinada de servicios que proporcionan la asistencia
longitudinal a una poblacin determinada (interaccin del
paciente con el prestador de salud a lo largo del tiempo) y
cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero,
presenta por lo tanto ms ventajas sanitarias y econmicas
que inconvenientes (Ortn, 2002).

asimetras de informacin se combinan con altos costos se supervisin. En estos casos puede ser el prestador (agente) quin no tenga incentivos a contener
los gastos perjudicando al asegurador (principal). Para
lograr que el Agente sea eficiente se plantean diversas
soluciones destacando la importancia de la gestin
clnica y el diseo de modos de pago a los prestadores que incentiven la eficiencia tales como el pago por
desempeo.

Seleccin de riesgos por parte de los prestadores de

servicios, quienes pueden tener incentivos a atraer

a los usuarios con riesgos asociados ms bajos. La
seleccin de riesgos o descreme (cream skimming)
opera fundamentalmente a travs de dos mecanismos:
el primero consiste en brindar servicios de diferente
calidad para usuarios con distintos riesgos, brindando
peores servicios cuanto mayor sea el riesgo asociado a los usuarios (siendo la situacin extrema la no
aceptacin de la persona como beneficiario del servicio). El segundo consiste en brindar la misma calidad
en cada servicio sin importar el riesgo de cada usuario,
pero ofreciendo servicios de peor calidad cuando sean
mayoritariamente demandados por pacientes de mayor riesgo (mayor demora en atencin, por ejemplo).
El proceso de seleccin de riesgos afecta la calidad
de los servicios del sistema, ya que los prestadores
podran evitar incrementar la calidad de los servicios
demandados por los usuarios costosos para no atraerlos. Asimismo amenaza la eficiencia de los servicios,
ya que puede resultar ms rentable destinar recursos a
atraer usuarios poco costosos que a brindar servicios
eficientes (Garca Goi, 2005).

Sin embargo, si bien una financiacin capitativa por prestaciones integrales presentara las ventajas relativas sealadas, si el pago per cpita no guarda relacin con las
caractersticas de los afiliados, entonces el riesgo sera soportado por el proveedor de servicios. Un sistema de este
tipo se denomina per cpita puro o sin ajustes, y con l
apareceran problemas tales como la seleccin de riesgos.
En tal sentido, los mercados de servicios de salud presentan diversos problemas de incentivos conocidos debido a
la presencia de distintas fallas de mercado, entre las que
se destacan:

Riesgo moral, que implica que al contar con cobertura

de salud los usuarios pueden consumir mayor cantidad de servicios que los que necesitan y tener menos
incentivos a cuidar su salud. La respuesta frente a este
fallo podra ser el establecimiento de co-pagos al momento de utilizar el servicio, pero un problema de este
mecanismo es que si se utiliza sin tomar en cuenta las
necesidades de salud puede constituirse en una barrera econmica al acceso, generando inequidades.

En definitiva, los diferentes sistemas de pago pueden

Asimetras de informacin, que se pueden presentar

desde tres perspectivas diferentes:

-- El mdico tiene ms informacin que el paciente, por lo cual el mdico puede actuar como inductor de la demanda.

-- La asimetra de informacin se da tambin entre

el mdico y la institucin prestadora de servicios
y puede llevar al uso ineficiente de recursos.

-- El consumidor (paciente) tiene mayor informacin que el proveedor en cuanto a sus hbitos

tratar de resolver algunos de los problemas sealados.

El pago per capita ajustado por riesgo es un mecanismo que intenta eliminar los incentivos a la seleccin
de riesgos, manteniendo los incentivos a la eficiencia
y en el que el pago per cpita vara en funcin de las
caractersticas de los afiliados y/o de los costes esperados de la asistencia. Con este sistema el riesgo pasa
a ser soportado por el agente financiero (OPS, 1998).
Ver cuadro 1.
Asimismo, los problemas de los sistemas de pago capitativo varan segn exista una base territorial (como
es el caso del sistema espaol e ingls) o se trate de
sistemas sin base territorial. En estos ltimos es fundamental evitar la seleccin de riesgos. En los prime51

ros, se trata de efectuar un ajuste de riesgos tal que

permita igual financiacin para igual necesidad (Ortn
et al, 2000).
Con relacin al riesgo financiero, cabe destacar que
prestadores con un amplio nmero de individuos adscriptos son probablemente menos vulnerables a las
fluctuaciones aleatorias en la demanda de servicios
que aquellos que poseen colectivos ms reducidos. De
ah la importancia de asegurar un mnimo de poblacin
que permita consolidar determinados niveles de riesgo. La cuestin fundamental es cuan amplio tiene que
ser el sector poblacional cubierto por un proveedor de
servicios para que pueda gestionar por s mismo el
riesgo. En el Reino Unido, las distintas experiencias
van desde el umbral de 250 mil personas hasta un mnimo de tres mil (Ortn et al, 2000).

2.3. Pago capitativo ajustado por riesgo

El gasto en salud vara segn las necesidades de los individuos, dependiendo de sus caractersticas personales como
edad, sexo, morbilidad, circunstancias sociales, etc. (Rice
y Smith, 2001). Como se mencion anteriormente, si no
existen ajustes que permitan aproximar el valor de la prima
que se paga al proveedor al costo esperado por cada individuo, la tendencia natural es la seleccin de aquellos individuos con menores riesgos, llevando a graves problemas de
inequidad en el sistema, a la hora de brindar respuesta a un
problema de salud segn la necesidad de cada individuo.
Por lo tanto, cada pas debera dar respuestas o soluciones
a este fallo del mercado sanitario en el diseo de su sistema
de salud.
Se conoce como ajuste de riesgos al proceso por el cual
se trata de adecuar el pago capitativo a las caractersticas de
cada individuo. El ajuste de riesgos pretende estimar cul
sera el gasto sanitario esperado de un individuo durante un
perodo de tiempo determinado (Ortn et al, 2000).
De esta manera, los sistemas capitativos con ajuste explcito de riesgo, configuran la accin paliativa al problema de
la seleccin de riesgos, buscando por un lado promover
la eficiencia, al aproximar el pago de la cpita a los gastos
justificados, y por otro mejorar la accesibilidad de los individuos de mayor riesgo, evitando la seleccin de pacientes
que puede ocurrir en sistemas capitativos sin ajuste (Buglioli y Ortn, 2000).
Si bien cabe sealar que no existe un predictor ideal de
riesgo, entre los ajustadores de riesgo ms utilizados
(definidos como aquellas variables o caractersticas de los
individuos que permiten calcular el gasto esperado individual en salud) se describen:

Variables demogrficas como edad y sexo.

Utilizacin previa de los servicios.
Variables epidemiolgicas y diagnsticas.
Se puede considerar entonces que un primer grupo de mo52

delos de ajuste predominante en varios pases -sobre todo

de Latinoamrica- se basan fundamentalmente en variables
demogrficas, debido en primera instancia a la mayor disponibilidad de informacin. En estos casos lo usual es estimar un modelo de regresin lineal que explique el gasto
esperado en funcin de variables como sexo, edad, ingreso, localizacin geogrfica, insercin laboral, etc.
Evidentemente, la edad y el sexo son importantes factores determinantes de las variaciones de los gastos, pero la
experiencia internacional muestra que el ajuste de riesgo
usando variables demogrficas suele ser insuficiente para
predecir los gastos en salud.
Existen muchas otras posibilidades de ajuste de riesgo,
pero la incorporacin de otras variables muchas veces se
ve restringida por la disponibilidad de datos (Rice y Smith,
2001).
Dentro de los modelos que incorporan variables relacionadas con categoras de diagnstico, existen distintas maneras para hacer operacional el estado de salud. Los sistemas de clasificacin ms conocidos son el Ambulatory
Care Group (ACG, Weiner 1998) y la familia de modelos
Diagnostic Cost Groups (DCG, Ash et al. 2000). En estos
casos las variables de clasificacin de diagnsticos se
agregan a las demogrficas. Si bien estos modelos tienen
como ventaja que aumentan en gran medida la capacidad
de prediccin de los gastos, plantean como dificultad que
requieren sistemas de informacin acordes, muchas veces
no disponibles y de mayor costo.
Por ltimo se han desarrollado modelos basados en categoras clnicas, tales como el Clinical Risk Groups (CRG).
En estos casos se estima el gasto esperado por grupos de
riesgo de categoras clnicas, basados en el historial clnico
de los usuarios.
Por otro lado, el mtodo de estimacin del pago ajustado por riesgo puede ser prospectivo o retrospectivo. En el
primero se considera el gasto estimado en el futuro, siendo ms adecuado para resolver problemas de eficiencia,
mientras en el segundo se considera el gasto pasado de
los prestadores, siendo ms adecuado para resolver problemas de seleccin de riesgos.
Sin embargo, en la medida que el mtodo retrospectivo
tiende a convalidar el gasto pasado de los usuarios, genera
incentivos negativos sobre la eficiencia de los prestadores.
Por otro lado, el pago prospectivo seguir teniendo problemas de seleccin de riesgos cuando el pago no se ajusta
exactamente al gasto esperado por usuario. Es esperable
que exista esa deferencia dadas las asimetras de informacin entre el asegurador y el prestador.
Se denomina capitacin perfecta a aquella que iguala los
gastos esperados por usuarios. Sin embargo, incluso si se
pagara una capitacin perfecta a los prestadores, no desapareceran los incentivos a la seleccin de riesgos ante
la presencia de conductas adversas al riesgo por parte del
prestador (Garca Goi, 2005).

A pesar de lo dicho anteriormente existe consenso en que

cuanto mejor sea el ajuste de riesgos, menor ser el incentivo a la seleccin de riesgo, potencindose la solucin
si existe una importante regulacin del sistema, como se
menciona ms adelante.
La experiencia internacional muestra que estos distintos
mtodos se han aplicado en una gran diversidad de formas.
Mientras en Israel se ha utilizado un modelo prospectivo
que considera nicamente la edad, en Blgica y Holanda
se han aadido otras variables como localizacin, discapacidad, ingreso, empleo y mortalidad. Pero ambos pases
han incorporado el gasto pasado como variable explicativa.
Esto ltimo tambin ha sido aplicado en Alemania pero en
base al mtodo retrospectivo y, a su vez, Alemania y Holanda han incorporado variables diagnsticas en sus modelos,
con el objetivo de acercarse a modelos tericos ptimos de
ajuste de riesgo (Vargas et al, 2005).
En Chile, debido a la poca exactitud respecto a la varianza
de los costos que pueden predecir las variables demogrficas se propuso utilizar, como ajustadores de riesgo en el
Fondo de Compensacin Solidario entre ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), un sistema de medida de
la morbilidad poblacional para el conjunto de la poblacin
chilena, junto a los costes asociados a la misma.
Desde la mirada de la salud pblica, lo ms adecuado a la
hora de seleccionar variables de ajuste seran aquellas que
reflejen necesidades de la poblacin. Pero en la prctica
existen problemas tales como el escaso desarrollo de investigacin o dificultades para poder separar los factores
de necesidad de los de utilizacin u oferta. La alternativa
es incorporar alguna variable de utilizacin previa, que presenta como desventaja ms importante la posibilidad de
convertirse en un estmulo a ofrecer ms servicios de los
necesarios por parte del prestador, promoviendo por tanto
la ineficiencia (Buglioli y Ortn, 2000).
En suma, el ajuste de riesgo es utilizado en varios pases.
Si bien los ajustadores ms utilizados son los mencionados
anteriormente, con predominancia del sexo y edad, se describen en la literatura modelos que utilizan otras variables
como discapacidad, mortalidad, nivel de urbanizacin y
variables socioeconmicas como escolaridad, desempleo,
indigencia, vivienda, clase social, ingreso y estructura de la
familia (Vargas et al, 2005).
En la medida que el pago ajustado por riesgo debe reflejar
los cambios en la estructura de gastos asociada a la cobertura de las necesidades sanitarias de la poblacin, ms
all de eventos coyunturales, este instrumento suele ser
actualizado con una frecuencia de entre 5 y 10 aos. Por
ejemplo, en el caso de Israel la actualizacin se realiza cada
6 o 7 aos.
Por otra parte, la eficacia de los mecanismos de ajuste de
riesgo puede ser medida a travs de la proporcin de la
varianza del gasto esperado que logra explicar el modelo
(el estadstico ms utilizado es el R2). Algunos autores establecen que el mejor modelo de ajuste de riesgo a lo sumo
podra explicar un 20% a 25 % de la varianza de gasto.

Por otra parte, se establece que si se incorporan solamente

variables demogrficas no se logra explicar ms del 2%
de la varianza (R2= 0.02). Si a ellas se agregan los gastos
pasados, se podra llegar a explicar un 10% de la variacin del gasto. Si se incorporan variables epidemiolgicas
y diagnsticas se llegara tambin a explicar alrededor del
10%. Con los modelos basados en categoras clnicas se
podra llegar a explicar el 12%.
Estas cifras, adems de indicar que no se alcanzaran niveles de explicacin de la varianza muy elevados, inducen
a concluir que, en la medida que el porcentaje mximo de
la variacin que puede explicarse es de 25%, los prestadores tendran margen para realizar seleccin de riesgos,
utilizando an el ms preciso sistema de ajuste de riesgo
disponible, basado en los CRG. Pero si se utilizan otros
instrumentos para la cobertura de aquellos eventos catastrficos, es decir de alto costo y baja frecuencia, entonces
dichos mecanismos de ajuste adquiriran mayor precisin
(Baeza y Cabezas, 1999).
Este sera el caso de Uruguay con la implementacin del
Fondo Nacional de Recursos (FNR) como fondo reasegurador de aquellas prestaciones catastrficas. De no existir
esta estructura institucional, dichas prestaciones causaran
una mayor seleccin de riesgos por parte de los prestadores integrales.
La existencia de un fondo para la cobertura de eventos
catastrficos no garantiza que igualmente el prestador no
pueda enfrentar eventos de este tipo, es decir de alto costo
y baja frecuencia, que no estn cubiertos por dicho fondo.
En estos casos el rol de la regulacin resulta fundamental
para asegurar que los prestadores tengan una escala mnima adecuada (una cantidad mnima de afiliados) a la hora
de autorizar su funcionamiento. De este modo se debera
garantizar que cada prestador tenga un pool de riesgos
compatible con su sustentabilidad econmica.
Por ltimo, queda claro que para implementar cualquier
mecanismo de pago ajustado por riesgo es relevante contar
con sistemas de informacin confiables y adaptados a los
requerimientos del sistema, lo que implica elevados costos
institucionales, que muchas veces son difciles de asumir
en pases de medianos y bajos ingresos.

53

2.4. Relevancia de la regulacin

Los mecanismos de ajuste deben ser complementados con
un marco regulador fuerte, que apoye su funcionamiento y
potencie la viabilidad tcnica del ajuste de riesgo.
Entre las medidas de regulacin y contralor aplicables sobre distintos determinantes se destacan (Baeza y Cabezas,
1999):

Regulacin del reporte de informacin hacia el ajustador.

Establecimiento del tamao mnimo del pool de riesgo.

Debido a la ley de los grandes nmeros, si se incrementa el tamao las diferencias de varianza sern menos significativas y la seleccin de riesgos ser ms
dificultosa.
Definicin de un paquete de prestaciones obligatorias
y control del acceso a las mismas en forma oportuna y
con la calidad adecuada.
Establecimiento de tiempos de duracin de contratos
con los prestadores.
Promocin de perfiles de compensacin intergeneracionales.
Prohibicin de toda discriminacin respecto a las poblaciones aseguradas.
Implementacin de un fondo reasegurador para grandes riesgos (en ese sentido se destaca la importancia
de la existencia del FNR en nuestro pas).

Si no existe integracin entre el ajuste de riesgo y la regulacin, el efecto para evitar la seleccin ser reducido. Si por
el contrario se produce una verdadera complementariedad
entre el ajuste y el marco regulador existente, entonces se
potenciar el efecto perseguido.
Como ya fue sealado, desde la mirada de la salud pblica
lo ms adecuado a la hora de seleccionar variables de ajuste seran aquellas que reflejen necesidades de salud de la
poblacin. Este aspecto resulta particularmente relevante a
la hora de evaluar el rol del pago ajustado por riesgo, inserto en un proceso de cambio de los modelos de atencin
y gestin.
En este sentido la estructura de gastos pasada reflejar los
gastos correspondientes al modelo de atencin vigente.
Por lo tanto, la utilizacin del pago ajustado por riesgo con
estimacin retrospectiva deber ser complementada con
otros instrumentos que constituyan una mejor sealizacin
de las prcticas asistenciales deseadas por las autoridades
sanitarias.
Un ejemplo de las situaciones a corregir del modelo de
atencin hegemnico lo constituye la baja utilizacin de
servicios y el gasto actual de la poblacin trabajadora del
sexo masculino. En tal sentido, el pago por desempeo
puede jugar un rol complementario al ajuste de cpitas.

54

2.5. El pago por desempeo

Contexto en que surge el pago por desempeo
Los contratos que incluyen metas por desempeo pueden
ubicarse como una potencial solucin a los problemas que
surgen en las diferentes relaciones de agencia dentro del
sistema de salud. Se busca que a travs de un contrato se
establezcan los incentivos necesarios para inducir al agente
a un comportamiento deseado por el principal (hacer participar al agente del costo de transferirle el riesgo derivado
de la oscilacin de resultados, medidos de distintas formas
segn establezca el contrato).
En el SNIS se puede identificar a la JUNASA como principal y a los prestadores integrales (IAMC, ASSE y Seguros
Privados Integrales) como agentes, siendo los contratos de
gestin el instrumento que formaliza y explicita el vnculo o
relacin de agencia que existe entre ambos.
Asimismo, en la bibliografa consultada se identifica en general un nfasis excesivo por parte de los sistemas de salud
sobre los incentivos explcitos para resolver los problemas
de agencia. Del mismo modo se plantea como necesidad
considerar los denominados incentivos implcitos derivados del contexto legal, social, profesional y laboral, as
como el papel del Estado y del mercado. El tipo de organizacin, el grado de competencia y/o cooperacin entre
cada institucin, entre otros factores, determinan el impacto de los incentivos (fuerza y adecuacin de los mismos).
Tambin surge de la evidencia disponible -como un componente ineludible de las reformas sanitarias- la necesidad
de incorporar cambios en la gestin, fortaleciendo el papel
del equipo de salud del primer nivel de atencin, con un rol
activo en las decisiones clnico administrativas. Tal como
se menciona sobre el papel de los mdicos generales en el
Sistema Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra: compradores ms imaginativos, exigentes y efectivos que los propios
distritos (Gervs, 1997).
Si bien no sern considerados estos aspectos en el presente captulo, cabe al menos mencionarlos para no omitir
la valoracin de su relevancia en los sistemas de salud en
general, y en el SNIS en particular.
Desde el punto de vista del objeto de pago a los proveedores, lo ms frecuente en los sistemas de salud ha sido
comprar actividad asistencial. La actividad puede definirse como producto intermedio, es decir, no se compra la salud de la poblacin afiliada a un prestador en forma directa
sino un conjunto de prestaciones o servicios: consultas,
estudios, das cama, atenciones domiciliarias, medicamentos, etc. Esta ltima caracterstica se suma a otra dificultad
muy conocida: no es sencillo establecer cunto influye la
intervencin de los servicios provistos en los resultados
en salud obtenidos y cunto se debe a otras variables o
determinantes de salud (estilo de vida, factores socio-econmicos, ambientales, etc.).

En el SNIS se define por Decreto el Plan Integral de Atencin a la Salud (PIAS), que reglamenta uno de los objetivos establecidos en la Ley 18.211: implementar un modelo
de atencin integral, a partir de acciones de promocin,
proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recuperacin, rehabilitacin, incluyendo cuidados paliativos,
respetando los principios de biotica y calidad de atencin
por los que los usuarios pasan a ser el centro del sistema.
Se cambia el listado de exclusiones (que era lo vigente previo a la reforma de la salud) por un listado exhaustivo y
detallado integrado a dos anexos del Decreto: uno contiene
todos los Programas de Salud y el otro el Catlogo de Prestaciones. Este ltimo incluye las modalidades de atencin
mdica, los profesionales y tcnicos de la salud, los procedimientos diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin,
las prestaciones de salud bucal, medicamentos y vacunas,
y por ltimo el transporte sanitario. El alcance de las prestaciones es integral, universal y obligatorio para todos los
prestadores de salud integrales que integren el SNIS.

es tambin el control de los pacientes diabticos: all

la calidad no se mide por tener equipos sofisticados
ni por hacer (consultas, ingresos) sino por evitar
complicaciones. El indicador considerado como
parmetro de resultado/calidad del control de la
enfermedad es la hemoglobina glicosilada.

-- Al medir y pagar por desempeo podemos contribuir

a disminuir la calidad clnica, en el caso que el mdico

centre su atencin en lo que se mide o evala, algo
que puede ser diferente a lo que el paciente necesita.
Este efecto es ms grave si se seleccionan reas
e indicadores no relacionados con los problemas
principales de la poblacin, y por tanto se alcanza
escaso impacto en la salud de las personas.

-- Evitar la ingeniera documental que no contribuya a la

transparencia y objetividad de la informacin tcnicoadministrativa, necesaria para la construccin de los
indicadores que garantizan el incentivo econmico.

-- Pueden generarse problemas ticos: que el trabajo

clnico se centre en su cumplimiento, que se rechacen

pacientes en cuyo seguimiento el cumplimiento de
los indicadores sea ms difcil, o que se incrementen
indicaciones diagnsticas y teraputicas innecesarias.

Antecedentes y comparacin internacional

del pago por desempeo
Se inici en Australia en 1994 y se desarroll posteriormente
en Estados Unidos, Canad, Reino Unido y Nueva Zelanda.
El objetivo fue generar incentivos a la calidad, pagando a
cambio de que determinadas actividades se hicieran como
se espera que se hagan, de acuerdo a ciertas normas
preestablecidas. Puede decirse que el pay for performance
(P4P) mezcla cantidad y calidad en la forma de brindar las
prestaciones seleccionadas, a partir de la medicin del
rendimiento o desempeo real del servicio o equipo de
salud, en comparacin con el esperado.
Si se dispone de una serie de metas claramente definidas,
teniendo bien determinada la manera de medirlas y
evaluarlas, podemos comparar el nivel de consecucin de
las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo,
el concepto de desempeo es ms complejo que el simple
registro del grado de logro de las metas. Para determinar el
desempeo de un sistema de salud hay que relacionar los
resultados logrados y los resultados que podran haberse
obtenido. En otras palabras, el desempeo es un concepto
relativo. La medicin del desempeo relaciona el grado
de logro de las metas con los recursos disponibles en el
sistema de salud (OMS, 2000).

Tambin hay recomendaciones muy especficas sobre

cmo seleccionar los indicadores y disear los incentivos:

-- Incluir problemas de salud frecuentes.

-- Tener bien demostrada su relacin con el cambio en la
---------

salud de las personas.

Incluir problemas generales y no tan especficos.
Monitorear potenciales efectos adversos.
Promover coordinacin entre niveles de atencin.
Que su implementacin signifique una intensidad de
uso de recursos adecuada al contexto pas.
Trabajo en equipo y seguimiento integral del paciente.
nfasis en los aspectos de relacin interpersonal y de
la equidad.
Que el cumplimiento de las metas fijadas dependa
principalmente de quien recibe el incentivo.
Que sea de auditoria factible.

En otras publicaciones se demanda mayor precaucin o

De la revisin realizada por Gervs y Prez Fernndez (2008)

se pueden extraer algunas conclusiones y recomendaciones
de inters:

-- El pago por desempeo puede ser bien intencionado,

pero precisa demostrar sus beneficios en la salud de

los pacientes y de la poblacin. Existe evidencia, por
ejemplo, en el caso del consejo contra el tabaquismo
y el abandono del mismo. Un ejemplo muy grfico

55

cautela antes de introducir incentivos varios -entre ellos los

del pago por rendimiento- identificando algunos requisitos
complementarios a los ya mencionados (Ortn, 2007. Peir
y Garca, 2008):

Necesidad de cambio en el comportamiento de

distintos actores.
Apoyo informtico a las decisiones clnicas.
Publicacin y transparencia de los resultados.
Incentivos dirigidos tambin a los usuarios.
Evitar la seleccin de pacientes o de los denominadores.
Cuidar la prdida de autoestima y autonoma
profesional.
Que sean estables al menos unos aos, para permitir
comparaciones a lo largo del tiempo.
Ser capaces de orientar a la organizacin hacia la
mejora.

La innovacin y avance en las medidas de resultado en la

atencin en salud debera contribuir, por un lado, a reducir
la brecha entre eficacia y efectividad, entre el resultado ideal
de acuerdo a la evidencia cientfica y el real que obtenemos
con los usuarios del SNIS. Y por otro, obtener una base
para la evaluacin del comportamiento de los prestadores
para incentivar la calidad de los servicios y fomentar la
eleccin informada de los usuarios.
Las diferentes experiencias muestran que cada sistema
de salud ha escogido y seleccionado la modalidad de
incentivos y objetivos de calidad que crean ms adecuada
para la organizacin y el contexto concreto donde se
aplicaba.

Seccin 3. Las formas de pago del

Seguro de Salud del BPS hasta 2007
Hasta julio de 2007 el Seguro de Salud del BPS pag a las
IAMC (los nicos prestadores de salud habilitados hasta
ese momento) una cuota por usuario diferente a cada prestador.
Para el clculo de la cuota a pagar a cada IAMC se clasificaba a los usuarios del prestador segn estuvieran afiliados
a travs de la seguridad social o no. En el segundo caso,
cuando los usuarios pagaban la cuota de su bolsillo, se los
clasificaba segn estuviesen afiliados en el marco de un
convenio colectivo o no. Este ltimo grupo, los afiliados
individuales que pagaban la cuota de su bolsillo, era el que
se consideraba para calcular la cuota a pagar por parte del
BPS. Para hacerlo se calculaba la cuota promedio pagada
por este tipo de afiliados en cada institucin.
Una vez establecida la cuota promedio de cada IAMC, el
BPS proceda a pagar el 88,6% de la misma por cada trabajador activo afiliado a travs de la seguridad social. En
el caso de los jubilados usuarios de una IAMC afiliados a

56

travs del BPS se pagaba el 95% o el 100% de dicha cuota

promedio segn la categora de jubilado.
A su vez, por cada jubilado afiliado a una IAMC a travs del
Seguro de Salud del BPS, ste ltimo realizaba un pago fijo
(denominado sustitutivo de tiques) al prestador, dando as
derecho a estos jubilados a dos medios tiques de medicamentos y dos rdenes a consultorio gratuitas.

Seccin 4. La aplicacin del sistema

de pago ajustado por riesgo en
Uruguay

En la presente seccin se relata el procedimiento para la
estimacin del pago ajustado por riesgo de los servicios de
atencin mdica en Uruguay.

El mecanismo, que fue implementado a partir de 1992 con

el beneplcito de los propios prestadores, no incorporaba
ninguna forma de pago ajustado por riesgo o por desempeo. De esta manera se pagaban 41 cuotas diferentes (una
por prestador) sin que dichas deferencias obedecieran a
ningn criterio de persecucin de objetivos sanitarios o de
eficiencia. Al mismo tiempo, con este mtodo se estableca
un mecanismo de pago manipulable por parte del prestador: dado que la cuota a pagar por parte del BPS dependa
de la informacin brindada por la IAMC, la institucin poda
incrementar el pago recibido modificando la informacin
entregada.

En el caso uruguayo las restricciones en cuanto a la

informacin disponible impidieron que se utilizaran algunos
de los mtodos ms sofisticados descritos anteriormente
en este captulo. No se dispuso de estudios sobre el costo
eficiente de los servicios que estn obligadas a prestar las
IAMC, ni se cont con informacin sobre el gasto de los
usuarios pertenecientes a diferentes grupos relacionados
a diagnsticos. En la prctica se opt por estimar el gasto
esperado de los usuarios mediante un anlisis retrospectivo
del gasto asociado a las variables demogrficas sexo y
edad.

En la medida que la cuota pagada a cada prestador se fijaba a partir de la declaracin que los mismos realizaban
al Ministerio de Economa y Finanzas, bastaba con que la
institucin declarara un mayor nmero de usuarios con
cuotas bajas (o un menor nmero de usuarios con cuotas
altas) en la categora de afiliados colectivos, declarndolos
en la categora de afiliados individuales, para que la cuota
promedio calculada aumentara y el BPS pagara una cuota
mayor al prestador.

Para ello se consider el gasto anual promedio de las

Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC)
para dar cobertura al Plan Integral de Asistencia en
Salud (PIAS). No se incluyeron en la estimacin de la
cpita los gastos correspondientes a la cobertura de
otro tipo de prestaciones que no son brindadas por las
IAMC. La aclaracin resulta particularmente pertinente,
ya que de esta manera se excluye el gasto destinado a la
cobertura de eventos catastrficos, es decir de alto costo
y baja frecuencia, que estn cubiertos por el FNR. Dicha
estimacin se ha realizado todos los aos desde 2005.

De este modo, en la medida que la variabilidad del pago

recibido por los prestadores no se asociaba a los costos
enfrentados por cada uno, se generaban importantes inequidades entre las IAMC. Algunas instituciones con poblaciones aseguradas ms costosas (o de mayor costo)
reciban pagos considerablemente ms bajos que otras que
atendan a sectores de la poblacin asociados a gastos esperados menores.
Adicionalmente, entre 1992 y 1999 la regulacin oficial no
estableca ningn requisito para que un socio fuese afiliado
en la categora convenio colectivo. De este modo muchos
usuarios jvenes fueron afiliados en dicha categora sin que
mediara realmente un convenio entre el prestador y otra
organizacin.
A partir de 1999 la regulacin estableci que slo podan
ser afiliados en la categora convenio colectivo aquellas
personas que estuviesen afiliadas a una organizacin con
personera jurdica que tuviese un convenio firmado con las
IAMC. Dicha reglamentacin, que trat de paliar este problema, result ser claramente insuficiente, por no existir
mayores exigencias sobre las caractersticas de las organizaciones en convenios. La normativa poda ser fcilmente
burlada en la medida que los propios prestadores podan
ser quienes crearan una asociacin con personera jurdica
y luego firmaran un convenio con ella. Posteriormente alcanzaba con afiliar a dicha asociacin a los usuarios menos
costosos de las IAMC.

El gasto promedio por usuarios segn sexo y edad se

estim de la siguiente manera:

El clculo se realiz, en principio, hallando la participacin

de cada tramo de sexo y edad en el total de consultas
(como indicador de la demanda de servicios ambulatorios)
y de das cama ocupados (como indicador de la demanda
de servicios de internacin). Si bien originalmente se
consideraron nicamente estos dos grupos de productos
asistenciales, en los aos subsiguientes se fueron
incorporando nuevos tems.

Las referencias a los elementos considerados son las

siguientes:
GP = Gasto realizado por cada institucin para la produccin
del servicio asistencial P.
QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por
los usuarios del tramo de edad i y el sexo j.
Bij = Nmero de usuarios registrados en la institucin del
tramo de edad i y el sexo j.
Cpitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en
cada institucin del tramo de edad i y el sexo j.
Una de las limitaciones de esta forma de estimacin de las
cpitas reside en que supone un costo igual por unidad de
produccin. En otras palabras, se supone que una consulta
o DCO tiene el mismo costo independientemente de que sea
utilizada por un nio o un anciano, un hombre o una mujer.
El efecto negativo de dicha limitacin sobre la estimacin
se reduce considerablemente al aumentar la cantidad de
productos asistenciales considerados, ya que el patrn de
utilizacin de cada producto por cada grupo poblacional es
bien distinto. Es por ello que se ha pasando de considerar
dos productos en la estimacin con datos de 2005 a 11
productos en la estimacin con datos de 2008.

En la estimacin del gasto esperado por sexo y edad para

2008 se consideran los siguientes productos asistenciales:

Atencin en Policlnica
Atencin de Emergencia / Urgencia Centralizada
Atencin en Domicilio No Urgente
Atencin en Domicilio Urgente
Servicio de Internacin de Corta Estada
Servicio de Internacin Domiciliaria
Servicio de Internacin en Cuidados Bsicos
Servicio de Internacin en Cuidados Moderados
Servicio de Internacin en CTI y CI de Adultos
Servicio de Internacin en CTI y CI Peditrico
Servicios de Block Quirrgico

57

Las referencias a los elementos considerados son las siguientes:

para estimar las cpitas, en funcin de los filtros sobre la

calidad de la informacin que se impusieron.

GP = Gasto realizado por cada institucin para la produccin del servicio asistencial P.
QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por
los usuarios del tramo de edad i y el sexo j.
Bij = Nmero de usuarios registrados en la institucin del
tramo de edad i y el sexo j.
Cpitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en
cada institucin del tramo de edad i y el sexo j.
Una de las limitaciones de esta forma de estimacin de
las cpitas reside en que supone un costo igual por unidad de produccin. En otras palabras, se supone que una
consulta o DCO tiene el mismo costo independientemente
de que sea utilizada por un nio o un anciano, un hombre
o una mujer. El efecto negativo de dicha limitacin sobre
la estimacin se reduce considerablemente al aumentar la
cantidad de productos asistenciales considerados, ya que
el patrn de utilizacin de cada producto por cada grupo
poblacional es bien distinto. Es por ello que se ha pasando
de considerar dos productos en la estimacin con datos de
2005 a 11 productos en la estimacin con datos de 2008.

Correccin por sub-utilizacin

Las cpitas estimadas

Las cpitas estimadas en 2006, que son las que hoy utiliza el FONASA, fueron las expresadas en el siguiente cuadro
(2) y grfico (1):

Cuadro 2. Cpitas relativas

Uno de los problemas detectados en el sistema IAMC es la

sub-utilizacin que realizan los socios FONASA (ex DISSE)
de los servicios de salud a los que tienen derecho. La misma se verifica por un comportamiento discriminatorio por
parte de las instituciones, que fijan precios de co-pagos
mayores para este tipo de usuarios, aprovechando la inamovilidad a la que estn sujetos la mayora de ellos.
La sub-utilizacin calculada, a partir de la consideracin
de diferentes tipos de consultas, se estim por la Divisin
de Economa de la Salud en un promedio de 38,88%. En
otras palabras, la demanda de servicios asistenciales de
los usuarios ex DISSE fue un 38,88% inferior a la de los
dems usuarios de su mismo tramo de edad y sexo. Para
considerar este fenmeno se corrigi el nivel de gasto de
los usuarios FONASA ajustando su participacin en el gasto
total, asumiendo que tuviesen un nivel de demanda similar
a los dems usuarios de su mismo tramo de edad y sexo.

<1
6.52
<1
5.57

Hombres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
1.90 1.11
1.08
1.00
2.07
Mujeres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
1.79 1.00
1.43
2.12
2.53

65 a 74
3.99

>74
5.26

65 a 74
3.47

>74
4.34

Grfico 1. Cpitas relativas estimadas por sexo y edad

7
6

Problemas con los datos

Seleccin de instituciones

Seguidamente se sealan algunos de los inconvenientes

que pueden presentar los datos utilizados para estimar las
cpitas por sexo y edad:

Adems de los requisitos en cuanto a la calidad de la informacin, para seleccionar las instituciones que seran tomadas en cuenta para la estimacin de las cpitas se consider el nivel de eficiencia de las mismas. Para ello se tom
en cuenta el trabajo realizado por la Divisin de Economa
de la Salud, que clasific a las IAMC segn sus niveles de
eficiencia tcnica.

En cada medicin hubo siempre algunas IAMC que no entregaron la informacin solicitada o bien la misma estaba
incompleta. En los casos en que la informacin faltante correspondiera a algunos meses especficos, las estimaciones pueden subestimar la estacionalidad de la produccin
asistencial.
En algunos casos las IAMC podran haber incorporado las
consultas y DCO correspondientes a convenios o actividades de venta de servicios, pudindose estar subestimando
el costo unitario de dicha produccin.
Hubo casos en que la informacin asistencial entregada por
las instituciones, si bien estaba completa, no era consistente con la informacin econmica, apareciendo costos
unitarios excesivamente altos o bajos.
Para realizar un control de la calidad de informacin se consideraron las tasas de utilizacin promedio para cada tramo
etario por sexo, para los productos considerados en cada
institucin. De este modo se desecharon las instituciones
que presentaron valores anmalos en sus niveles de utilizacin promedio para algn tramo de edad y sexo. Estas limitaciones llevaron a que no se considerara a todas las IAMC

58

Por eficiencia tcnica se consider la cantidad de recursos

materiales y humanos que utiliz el prestador para generar una unidad de producto asistencial (por ejemplo, una
consulta). El concepto de eficiencia tcnica no incorpora la
eficiencia asignativa. En otras palabras, no se consider si
esa unidad de producto asistencial se gener con la combinacin menos costosa de recursos o no, sino simplemente
si pudieron ser utilizados menos recursos. A partir de estos
elementos se desech -para realizar el clculo- al conjunto
de instituciones que se encontraban en el tercio inferior de
niveles de eficiencia tcnica.

5
4
3
2
1
0
<1

1a4

5 a 14

15 a 19 20 a 44

45 a 64

65a 74

74<

Hombre
Mujeres

Estimacin del nivel absoluto de las cpitas en 2006

Para la estimacin del nivel absoluto de las cpitas se tom como restriccin el gasto del BPS en 2007 en cuotas pagadas a
las IAMC. Para ajustar las cpitas a la mencionada restriccin se distribuy entre los 691.350 usuarios ex DISSE registrados
en el BPS, los $ 541.559.339 que gast el BPS en setiembre de 2007, pero asumiendo que la relacin entre el gasto esperado por usuario segn su sexo y edad era la estimada en las cpitas anteriores, obteniendo el siguiente resultado (cuadro 3).

59

Cuadro 3. Cpitas absolutas estimadas (a pesos de setiembre de 2007)

<1
2654
<1
2265

Hombres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
773 451
441
407
844
Mujeres
1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64
730 406
582
862
1028

Los resultados no varan sustancialmente aunque se observa un gasto ligeramente mayor para los ltimos dos tramos, y
en el segundo y tercer tramo en 2004.
Por otro lado se muestran a continuacin (grfico 3 y 4) los resultados con estimaciones realizadas en nuestro pas en el
pasado (Grau et al, 2000).
65 a 74
1624

>74
2140

65 a 74
1410

>74
1765

Grfico 3. Cpitas relativas estimadas por edad para el sexo masculino. Ao 2000
Uruguay Hombres 2000
6

Esta sera la cpita que pagara el BPS a las IAMC si gastara el mismo monto que en setiembre de 2007, pero ajustando su
pago al gasto relativo esperado por sexo y edad.

5
4

Sin embargo, las cpitas estimadas fueron superiores a los costos que enfrenta el grupo de instituciones seleccionadas para
dar cobertura de salud a la poblacin en consideracin, en un 6%. La diferencia en este gasto fue la utilizada para establecer
el pago por cumplimiento de metas a los prestadores del FONASA. De modo que las primeras cpitas pagadas por el FONASA fueron las mostradas en el siguiente cuadro (4), adicionndose un pago por cumplimiento de metas de $ 45 por usuario.

3
2
1
0.00

0a5

Cuadro 4. Cpitas absolutas pagas por el FONASA (a

pesos de setiembre de 2007)

6 a 14

15 a 18

19 a 44

45 a 64

65 a 74

>74

Uruguay 2005
Uruguay 2000

Hombre
Mujeres

<1
2732
2334

1a4
796
750

5 a 14
465
419

15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74
453
419
867
1672
599
888
1060
1454

>74
220
1818

Grfico 4. Cpitas relativas estimadas por edad para el sexo femenino. Ao 2000

Uruguay mujeres 2000

Comparaciones con otras estimaciones

7
6

Resulta de inters saber cunto se acercan las estimaciones realizadas a otras hechas en el pasado tanto en Uruguay como
en otros pases. Para realizar dicha comparacin se muestra, en primer lugar, el resultado de las estimaciones de la Divisin
de Economa de la Salud con datos el ao 2004.

5
4
3

Grfico 2. Cpitas relativas estimadas por sexo y edad.

Ao 2004

2
1
0

Cpitas 2004
9.00

6 a 14

15 a 18

19 a 44

45 a 64

65 a 74

>74

Uruguay 2005

8.00

Uruguay 2000

7.00

Hombre

6.00

Mujeres

5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00

0a5

<1

1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 4445 a 64 65a 74 74<

Ambas estimaciones muestran grandes similitudes salvo en los tramos correspondientes a las personas de mayor edad
en ambos sexos. Para dichos tramos aparece un gasto relativo mayor en las estimaciones realizadas por la Divisin de
Economa de la Salud del MSP.
En el anexo al presente captulo se muestran tambin los resultados comparativos con estimaciones realizadas para Canad,
Chile y Brasil. Cabe aclarar que dichas estimaciones fueron realizadas bajo metodologas diferentes. Si bien no es propsito
de este trabajo revisar las metodologas utilizadas, corresponde sealar que las mismas refieren a diferentes paquetes de
prestaciones de salud. Por ejemplo, suelen incluir la cobertura ante gastos catastrficos, a diferencia de lo que sucede para
las estimaciones correspondientes a Uruguay (en nuestro pas esas prestaciones estn cubiertas por el FNR y no por las
IAMC). Esto puede explicar las diferencias observadas en los resultados, en particular el mayor gasto observado entre los
mayores de 65 aos.
R. Fischer et. al. Financiamiento de la salud en la tercera edad. Cuadernos de Economa, N 134, 1998.

60

61

Seccin 5. La aplicacin del sistema

de pago por desempeo en Uruguay
5.1. Implantacin de la estrategia de metas
en Uruguay
5.1.1. Introduccin
Al conjunto de metas aplicado actualmente en Uruguay se
lo puede dividir en tres grandes grupos:
Meta 1: Salud del Nio y la Embarazada
Meta 2: Recursos Humanos
Meta 3: Adulto Mayor

Como se coment anteriormente, las metas asistenciales

constituyen una de las formas de pago del FONASA a las
instituciones y son quizs las herramientas ms potentes
para contribuir, desde el financiamiento, al cambio del modelo de atencin.
Las metas aplicadas en Uruguay en su comienzo son la 1 y
la 2. Las mismas se detallan en el cuadro 6 a continuacin.

Cuadro 6. Metas en Uruguay

El primer grupo de metas consiste en 12 indicadores referidos a la salud del recin nacido, del nio en su primer ao
de vida y de la embarazada.

Meta 1

El segundo consisti, en el primer ao, en que las instituciones tuvieran una estructura de personal adecuada para
atender a su poblacin afiliada. Posteriormente esta meta
se transform en dos metas diferentes: la meta de capacitacin, que busca que las instituciones capaciten a su personal en temas prioritarios como hipertensin, diabetes,
tabaquismo y violencia domstica. La segunda es la meta
de mdico de referencia, que apuesta a que cada afiliado
tenga un mdico de referencia asociado.

1) Derivacin del recin nacido (que tenga el alta con

cita programada a control peditrico para antes de los
10 das de nacido).

El tercer grupo contiene a la meta del Adulto Mayor. Esta

busca que todos los adultos mayores posean el Carn del
Adulto Mayor.

4) Certificado de vacunacin vigente.

En octubre de 2008 comenzaron a aplicarse la meta 1 y

2 en su primera etapa. En julio de 2009 se cambi el indicador de estructura de personal adecuada de la meta 2
por la meta de mdico de referencia y la de capacitacin,
as como tambin comenz la meta 3. Por tal motivo esta
seccin se centrar fundamentalmente en el proceso recorrido por la meta 1, de la cual tenemos ms informacin en
relacin a su desarrollo y desempeo

Cuadro 5. Cronograma de implementacin de Metas

Meta 1: Enco
de informacin
para establecer
lnea de base

Meta 2:
Mdico de
referencia
y Capacitacion
meta3: Adulto mayor

Octubre 2008

Salud infantil

2) Captacin del recin nacido (que efectivamente

tenga su primer control mdico antes de los 10 das de
nacido).
3) Controles en el primer ao de vida (dos controles en
el primer mes, uno mensual hasta los 6 meses de vida y
uno bimensual en el segundo semestre de vida).
5) Promocin de la lactancia materna.
6) Ecografa de cadera antes de los 4 meses de vida.
Salud materna
1) Control adecuado del embarazo (al menos seis controles prenatales).
2) Captacin de la embarazada antes del primer trimestre de embarazo.
3) Control de VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre
de embarazo.
4) Historia Clnica Perinatal Bsica (hoja SIP completa).
5) Control odontolgico de la purpera.
6) Embarazada con derivacin odontolgica.

Meta1:
Nio y embaraza

Meta 2 (estructura
RRHH)

62

5.1.2. Definicin de las metas en la

primera etapa y comparacin con
marco terico

Julio 2009

Meta 2
Recursos Humanos
1) Nmero de mdicos generales, pediatras y gineclogos cada 1.000 habitantes.

Veamos a continuacin si estos indicadores siguen las recomendaciones planteadas en la bibliografa internacional
sobre el tema.

5.1.3. Operativa de metas de salud

infantil y materna

Para empezar, incluyen problemas de salud frecuentes y

generales, ya que se basan, por un lado, en la prevencin
y los controles mdicos, y por otro, en algunas enfermedades de importancia o de fcil tratamiento de ser detectadas
de forma temprana, como el HIV, la sfilis congnita y las
enfermedades de cadera en los menores de un ao.
Tambin tienen una relacin demostrada con la salud de
las personas, tanto la cantidad de controles como la vacunacin, la lactancia materna, la captacin temprana y el
control odontolgico.

Cmo se marcan las metas

El nfasis en los controles permite monitorear potenciales

efectos adversos en la salud de las personas. La existencia
de metas sobre controles y no sobre determinados valores
mdicos asociados a una u otra enfermedad permite la deteccin de una amplia variedad de patologas.
Promueven la coordinacin entre niveles, ya que se enfocan principalmente en el primer nivel de atencin para la
deteccin de problemas que podrn ser tratados inmediatamente o ser derivados a otros niveles.
La intensidad de uso de recursos adecuada est contemplada en la meta de recursos humanos, que busca que las
instituciones tengan determinadas proporciones de recursos humanos que permitan una correcta atencin en salud. La meta planteada premia a quien tiene una cantidad
de mdicos suficientes, siempre y cuando la cantidad sea
acorde a la poblacin, para evitar el despilfarro de recursos
en el sistema. Por otro lado, como las metas del nio y
la embarazada se establecen bsicamente sobre controles
necesarios, no aparece el riesgo de un uso excesivo de los
recursos o una sobre-medicacin, como en otros tipos posibles de metas.
Por ltimo, la equidad est contemplada, desde el momento en que las metas son sobre el nio y la embarazada,
importante definicin en un pas en el cual los hogares con
ms nios son los ms pobres y con mayor propensin a
tener problemas de salud, un pas con una historia reciente
muy fuerte en torno a la infantilizacin de la pobreza. El inicio de las metas asistenciales con estas poblaciones forma
parte de una estrategia ms amplia a nivel gubernamental,
que toma en consideracin la inequidad desde este punto
de vista.
Realizada la comparacin entre el planteo de las metas y
su marco terico, pasamos ahora a las puntualizaciones
relacionadas con la operativa de la estrategia de metas
asistenciales.

El primer trimestre cuyo desempeo incidi en el pago a

las instituciones fue el perodo octubre_dicimbre 2008.
Durante los meses anteriores el MSP solicit a todas las
instituciones prestadoras de salud que presentaran informacin sobre cada uno de los indicadores, con la finalidad
de construir una lnea de base de cada una de las metas,
es decir, el estado inicial de cada una de las instituciones.
Luego de recibir la lnea de base, el MSP les solicit que
marcaran a qu nivel de metas se comprometan llegar al
cabo de un ao, marcando metas intermedias por cada
trimestre (octubre - diciembre 2008, enero - marzo 2009,
abril - junio 2009, julio - setiembre 2009). Se decidi en
esta primera instancia no plantear metas mnimas a nivel
nacional sino que cada institucin marcara su propio nivel
de metas. El objetivo de esta libertad fue permitir la viabilidad poltica de una estrategia de metas asistenciales que
recin empezaba.
Esta libertad, sin embargo, no tuvo como resultado que todas las instituciones cumplieran con sus metas. Podra decirse que, mientras algunas instituciones marcaron metas
bastante accesibles -incluso se permiti que algunas instituciones marcaran metas por debajo de su lnea de base-,
otras se marcaron metas un poco ms ambiciosas, llegando al no cumplimiento de las mismas. Algunas instituciones, por ejemplo, llegaron a plantear que queran bajar la
meta que se haban marcado en un inicio, porque haban
tenido un error de perspectiva o porque por determinados
factores no iban a poder cumplirlas. En julio de 2009 la JUNASA resolvi aceptarlo siempre y cuando la meta planteada inicialmente fuera del 100% y el nuevo valor planteado
no fuera menor al promedio de las otras instituciones.

Entrega de las metas

Las instituciones deban entregar la informacin sobre el
desempeo de las mismas en el trimestre, antes de los 35
das posteriores a la finalizacin del trimestre. La informacin de las metas se entrega con una desagregacin mensual, con el objetivo de facilitar la auditoria.

Pago de las metas

El cumplimiento de todas las metas con respecto a la salud infantil y la salud materna otorgaba el derecho, en el
primer trimestre, al cobro de $ 50 por afiliado FONASA,
ajustado semestralmente por IPC. Para dar una idea de la
importancia de este pago se puede ilustrar que para una
institucin media uruguaya, con 30.000 afiliados FONASA,
el cumplimiento de las metas durante todo el ao (o sea,
en los cuatro trimestres) implicara un ingreso anual para la
institucin de aproximadamente $ 18 millones (unos US$

63

750 000 mil con el tipo de cambio a 24 pesos por dlar).

Destaquemos que los $ 50 se dividen en 12 metas, haciendo un promedio de $ 4,16 por cada meta.
Se consideraron situaciones como que en alguna de las
metas las instituciones no llegaban al guarismo marcado,
pero s haban avanzado en el desempeo de la misma. En
este caso, el pago de la meta puntual resulta proporcional
al grado de avance de la institucin, de acuerdo a su avance entre la meta pactada en el trimestre anterior y la meta
para el trimestre en consideracin, siguiendo la siguiente
ecuacin:

Pago propor- =
cial de la meta

desempeo del trimestre

actual - meta anterior
meta del trimestre
actual - meta anterior

X Pago
por meta
cumplida

As, por ejemplo, si la institucin tena que llegar a un 70%

de embarazadas con derivacin odontolgica, tena planteado llegar a un 50% en el trimestre anterior y efectivamente llegaba a un 60%, entonces reciba un pago por la
meta de derivacin odontolgica de la embarazada, aunque
no hubiera llegado a su objetivo. Siguiendo la siguiente
ecuacin:

Durante el primer ao se otorgaron una serie de flexibilidades para que las instituciones tuvieran mayor facilidad para
el alcance de las metas. Primero, cuando el cumplimiento
de la meta implicaba un nmero no natural de personas, se
tomaba como correcto si llegaba al nmero redondeado.
Por ejemplo, si el 75% de los nios con derivacin implicara 5,25 nios derivados, se tomaba como correcto si la
institucin derivaba a 5 nios, aunque esto implicara cumplir el 71% de la meta. Segundo, en aquellos casos en que
la institucin no llegase a la meta planteada en el trimestre
pero s lo hiciera en el ltimo mes, se consideraba como
meta cumplida. Por ltimo, antes de finalizar el ao se habilit el cambio de la meta propuesta por la institucin, pero
slo en el caso en que sta se hubiera marcado un 100%
de cumplimiento y los nuevos valores fueran mayores que
el promedio de las instituciones en esa meta.

5.1.4. Operativa de metas de Recursos

Humanos (RRHH)
La meta sobre RRHH buscaba que las instituciones contaran con un nmero apropiado de mdicos en el primer nivel
de atencin para cubrir las necesidades de su poblacin
afiliada. Para controlar esto se construy un indicador que
consista en tres mediciones:

Horas contratadas de pediatra sobre cantidad de afiPago propor- =

cial de la meta

60 - 50
70 - 50

X Pago
por meta
cumplida

Pago proporcial de la meta = 0.5 X Pago por meta cumplida

La institucin cobrara la mitad de lo correspondiente a la
meta cumplida, porque su avance entre la meta anterior y
la del trimestre actual fue, precisamente, de la mitad del
recorrido.

Auditoria de las metas

Luego de la entrega por parte de las instituciones de sus
resultados de los diferentes indicadores, el ministerio iniciaba un perodo de auditoria. Toda la informacin presentada sobre las metas de salud infantil y salud materna deba
estar contenida debidamente en las historias clnicas, documentos que seran auditados. Para la auditoria no se seleccionan todas las historias clnicas, sino slo las de uno
de los meses, para ver si la informacin corresponde a los
resultados presentados para ese mes.
La auditoria se realizaba luego del pago por parte del ministerio. En caso de encontrarse alguna falla o error en la
informacin declarada por la meta y la informacin contenida en las historias clnicas, el ministerio tena la potestad
de sancionar a la institucin y hacer las deducciones correspondientes.

64

liados menores de 14 aos.

Horas contratadas de mdico general sobre cantidad
de afiliados mayores de 14 aos.
Horas contratadas de ginecologa sobre cantidad de
afiliadas mayores de 14 aos.

En la medida que las cargas horarias de los mdicos diferan entre instituciones y dentro de las mismas, se trabaj
con cargos equivalentes de 26 horas mensuales.
La construccin del indicador se realiz ponderando las
horas contratadas de pediatra por 60%, las de medicina
general por 30% y las de ginecologa por 10%. Como se
percibe, se da una mayor importancia a las horas de pediatra, en la lnea de priorizar a los nios y porque se constataba que era en pediatra donde surgan las mayores necesidades adicionales de recursos, dado el ingreso masivo de
menores al Seguro de Salud.
El indicador planteado era:

Se pagaba $ 18 por mes a las instituciones cuyo indicador

fuera mayor que 1 y menor que 3. Se escogi un valor mnimo y mximo fundamentado en la necesidad de contar con
recursos humanos mnimos para hacer frente al incremento de usuarios del sistema, al tiempo que se quera evitar el
estmulo a la ineficiencia en el uso de recursos.
El control de la meta fue semestral, mediante los datos proporcionados por el sistema SCARH (Sistema de Control y
Anlisis de Recursos Humanos).

5.1.5. Segunda etapa de metas

Como ya se mencion, en julio de 2008 se procesaron algunos cambios en las metas.
La meta 2 se divide en dos nuevas metas. La primera es
la meta capacitacin, que busca que los trabajadores de
las instituciones se capaciten fundamentalmente en temas
prioritarios como hipertensin, diabetes, tabaquismo y violencia domstica, siempre con nfasis en el primer nivel de
atencin.
Lo propuesto era que en el primer semestre no menos del
20% de los trabajadores vinculados al rea asistencial y administrativa que atendiera pblico, deban participar en las
actividades de capacitacin. Asimismo, del total de trabajadores que participaban, no menos del 50% deba cumplir
funciones en las reas de policlnica y radio.
El segundo cambio es la aparicin de la meta mdico de
referencia, que busca que los afiliados de las instituciones
cuenten con un mdico de referencia. Se prioriz para el
comienzo de la implementacin a dos grupos poblacionales: los menores de 15 y los mayores de 44 aos. Las instituciones deben llegar, al cabo de un ao, a que el 35% de
dicha poblacin tenga un mdico de referencia asociado.
Para que la meta no sea meramente administrativa se exige
que el afiliado acepte a su mdico de referencia a travs de
la firma de un comprobante de aceptacin.
Por ltimo, se agrega una nueva: la meta del adulto mayor.
Esta meta consiste en que cada uno de los adultos mayores
(edad superior a 65 aos) cuenten con el Carn del Adulto
Mayor, un carn generado por el Programa Nacional del
Adulto Mayor.

Sin embargo, algunos aspectos pueden ser evaluados al

da de hoy, sobre todo los referidos al desarrollo de la propia poltica y de los procesos generados, ms all de sus
impactos concretos en trminos de resultados.
Cabe aclarar que durante esta seccin nos referiremos a
datos referentes al desempeo del sector privado, compuesto por 47 instituciones, y que nos centraremos fundamentalmente en la evolucin de la meta 1.

5.2.1. Peso en el financiamiento de las

instituciones
Como ya se mencion, la meta de la salud infantil y materna implica $ 50 por afiliado FONASA. A su vez, la meta
de RRHH involucra un total de $ 18 por afiliado FONASA.
Y la meta del adulto mayor es un componente variable por
institucin, pero el promedio es de $ 15.
Montos monetarios de las metas
Metas

Monto aproximado

Meta 1

$ 50 por afiliado FONASA.

Meta 2

$ 18 por afiliado FONASA.

Meta 3

Variable segn cantidad de adultos mayores.

Si suponemos que la institucin cumple la totalidad de las

metas, cobrara por este componente $ 83 por afiliado FONASA al mes, lo que representa aproximadamente el 9%
del total de recursos que reciben las instituciones por parte
del FONASA.

5.2.2. Cumplimiento de las metas

100%
80%
60%
40%

I=

hs_cont_pol_ped

*0.3+

nios0 - 14

26 *0.6+
pediatra

hs_cont_pol_mg

26
mujeres_ms_14

ginecologa

hs_cont_pol_mg

26
adultos_ms_14

medicina
general

*0.1

5.2. Evaluacin
Actualmente, hacer una evaluacin certera del impacto de
la estrategia de metas asistenciales sera un poco apresurado. Al momento de escribir este captulo todava no ha
cumplido un ao la poltica de metas asistenciales. Evidentemente, con tan poco tiempo es imposible medir el impacto de las metas en trminos puramente asistenciales.

20%
0%
OctDic 08

EneMar 09

EneJul 09

No cumplieron todas las metas

Cumplieron todas las metas
En el trimestre octubre - diciembre de 2008, de las 564
65

metas (son 12 metas por 47 instituciones) se alcanzaron

aproximadamente 9 de cada 10 metas planteadas.
Si miramos por institucin, vemos que de las 47 instituciones, 25 (el 53%) lograron cumplir el objetivo en todas
sus metas, mientras que 11 fallaron en una de ellas y 11
fallaron en ms de una meta .
En el trimestre enero - marzo de 2009 la cantidad de instituciones que cumplieron el 100% de las metas ascendi a 36.
Mientras que en el trimestre abril - julio de 2009 tambin
fueron 36 las instituciones que cumplieron todas las metas
marcadas.

5.2.3. Resultado de que las instituciones se

marcaran sus propias metas
El hecho de permitir que las instituciones se marcaran sus
propias metas gener, como ya se dijo, situaciones diferentes: algunas marcaron metas ambiciosas y algunas metas
muy bajas. A continuacin presentamos dos grficos (5 y
6) a modo de ejemplo.
El primero se refiere a la derivacin de los recin nacidos.
Como se observa, las instituciones se marcaron, en general, metas cercanas al 100%. El segundo se refiere a la
meta lactancia. Como se aprecia, las metas marcadas son
mucho ms heterogneas, con instituciones que se marcaron valores cercanos al 100% e instituciones con valores
cercanos al 0%.
Grfico 5 y 6. Dispersin de metas planteadas: derivacin
del recin nacido y lactancia

5.2.4. Avance asistencial

Con respecto al avance asistencial, en los tres primeros trimestres se percibe una mejora en todos los indicadores,
como se muestra en los siguientes grficos (7 al 18). Cabe
aclarar que lo que se muestra son los promedios simples
de las instituciones y no los promedios ponderados segn
las distintas poblaciones, pero sirve para ver el avance del
sistema en su conjunto.

100
80
60

40

80%

60%

70%

50%
40%

60%
LB

1 trim

2 trim

3 trim

LB

1 trim

2 trim

3 trim

90%

60%

80%

50%
40%

70%
1 trim

2 trim

3 trim

50%
40%
LB

80%

94%

47%

89%

Crecimiento

16%

11%

21%

18%

2%

24%

Metas
salud
materna

Controles de
embarazada

Hoja
SIP

HIV y Capta- DeriVDRL cin

vacin
odontolgica

Control
odontolgico

LB

86%

51%

71%

69%

50%

49%

Tercer
trimestre

95%

87%

88%

81%

82%

92%

Crecimiento

9%

35%

17%

12%

33%

42%

1 trim

2 trim

3 trim

Uno de los aspectos ms importantes de las metas asistenciales ha sido el impacto en la organizacin de las instituciones. Para adecuarse a este nuevo enfoque y poder
cumplir las metas planteadas, cada una de las instituciones
se vio obligada a iniciar un camino de reingeniera organizacional, en la lnea de un cambio de atencin de lo curativo
a lo preventivo.

Coordinacin interinstitucional
A su vez, en los cuadros siguientes (7 y 8) se muestra el
promedio de las instituciones privadas en el inicio (su lnea
de base) y el desempeo en el tercer trimestre. En cuanto
a las metas de salud infantil se percibe que los mayores
crecimientos se obtuvieron en los controles del nio y en la
realizacin de la ecografa de cadera.
LB

50

97%

Ecografa de Cadera

50%
40%

40

Tercer
99%
trimestre

5.2.5. Cambios organizacionales

60%

60%

20

Lactan- Ecogracia
fa de
cadera
45%
65%

100%

70%

70%

40

Cap- Contro- Vacutacin les del nacin

nio
86% 58%
76%

90%

100%

60

Derivacin
83%

100%

80

30
N5 (lac)

3 trim

Lactancia

80%

20

2 trim

50%
40%

Derivacin

100

10

1 trim

Vacunacin

70%

90%

LB

90%

50

120

50%
40%

80%

Captacin
20
30
N1 (der)

Metas
salud
infantil
LB

60%

100%

20
10

70%

90%

LB

80%

100%

40
0

90%

Grficos 7 al 18. Avance de indicadores en los tres

primeros trimestres

80%

120

Cuadros 7 y 8. Crecimiento de metas entre la lnea de

base (LB) y el tercer trimestre

100%

1 trim

2 trim

3 trim

Controles del nio

Por otro lado, en relacin a las metas de salud materna,

los crecimientos ms importantes son los relacionados a
la salud bucal de la embarazada y el correcto llenado de la
Historia Clnica Perinatal Bsica (Hoja SIP).

El cambio de modelo plantea una mayor coordinacin interinstitucional, y algunas metas refuerzan esta idea. Por
ejemplo, la meta de captacin del recin nacido plantea que
la institucin en donde el nio naci debe asegurarse que
ste sea captado (sin importar que sea afiliado de la misma
o no). Esto ha provocado una mayor interaccin entre las
instituciones, ya que aquella que ofrece servicios de maternidad debe estar en permanente contacto con la institucin
donde el nio es afiliado, para asegurarse que ste efectivamente sea captado.

A dos instituciones se le dieron como vlidas algunas metas no cumplidas en rigor, ya fuera por redondeo hacia abajo o porque llegaban a la meta en
algunos de los meses. Tomado esto en cuenta, la cantidad de las instituciones que llegaron al 100% de las metas asciende a 27.
2

66

67

Por otra parte, para el cumplimiento de la meta de capacitacin de RRHH las instituciones han realizado diferentes estrategias. FEMI, por ejemplo, ha planteado como conjunto
un curso nico para todas las instituciones del interior del
pas, realizado mediante teleconferencias y talleres locales.
Este es un caso de coordinacin interinstitucional que permite homogeneizar criterios y a la vez disminuir costos.

Cambios en los sistemas de informacin

El seguimiento de las metas ha implicado tambin cambios
en los sistemas de informacin de las instituciones, que
han debido acomodarse para poder alcanzar sus objetivos.
Estos implican un seguimiento ms personalizado del afiliado.
A modo de ejemplo podemos tomar la meta de la Historia
Clnica Perinatal Bsica completa (hoja SIP), que implica
directamente el buen llenado de la Historia Clnica. En la
medida en que esta meta est enlazada con el Sistema Informtico Perinatal, estar impactando directamente en un
registro sistemtico de la situacin de la embarazada y el
recin nacido.
Como otro ejemplo se encuentra la meta del mdico de
referencia, que tiene como objetivo que toda la poblacin
cuente con un mdico al que referirse. Para cumplir este
objetivo las instituciones deben tener una actitud proactiva
hacia el socio, para poder asignarle a ste un mdico de
referencia que le satisfaga. Unido a esta meta se encuentra, sin lugar a dudas, el cumplimiento del Art. 21 de los
Contratos de Gestin, que determina que las instituciones
deben tener actualizados los datos bsicos (nombre, edad,
sexo) y de contacto (telfono, direccin) del afiliado, y que
tambin implica la bsqueda de un conocimiento cabal de
parte de las instituciones hacia cada uno de sus afiliados.
Todos estos cambios implican una readecuacin organizativa de las instituciones.

5.3. Futuro
La estrategia de metas asistenciales en Uruguay recin est
comenzando. Como toda nueva poltica, est en continuo
cambio y revisin. Sin embargo, es aconsejable que esta
estrategia tenga una dinmica importante, que no se estanque. En esta ltima seccin se comentarn algunos de los
cambios realizados finalizando el primer ao de la implantacin de metas, as como tambin algunas posibles lneas
a desarrollar. Lneas que buscarn siempre contribuir al
cambio del modelo de atencin y al cambio en el modelo
de gestin desde el sistema de financiamiento.

68

5.3.1. Cambios luego del primer ao

Cambios organizativos dentro del MSP
Uno de los cambios sobre el final del primer ao fue el
diseo de una pgina web especfica para el ingreso de la
informacin de las metas asistenciales (antes se entregaban planillas por mail). Dentro del Ministerio, la poltica de
las metas asistenciales tiene diversas etapas: formulacin,
recepcin de informacin, respuesta de consultas, clculo
del pago, auditoria. Varias divisiones trabajan en coordinacin, dependiendo de la etapa. La coordinacin de estas
etapas fue conduciendo a la creacin de un Equipo de Metas Asistenciales, con individuos de las diferentes reas del
Ministerio.
Cambios en las metas de salud infantil y salud materna
La meta de lactancia es un claro ejemplo de una meta que
meda directamente un resultado ms que un proceso, lo
que llevaba a injusticias (que la madre d lactancia exclusiva va mucho ms all del alcance real de la institucin,
pasando por factores educativos, econmicos y laborales),
as como tambin problemas de veracidad de la informacin (ya sea porque el mdico marque simplemente que la
madre tiene lactancia exclusiva como porque la propia madre diga que lo hace cuando en realidad no) y a incentivos
que podran no ir en la direccin de mejorar la salud de la
poblacin (porque hay situaciones en las que es mejor que
la madre no d lactancia exclusiva).
El bajo crecimiento de esta meta, as como la heterogeneidad de las metas marcadas y los desempeos, son consecuencias de estos atributos. Esta meta cambi de exigir un
porcentaje de recin nacidos con lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida a que la institucin logre
en un ao la acreditacin de buenas prcticas alimenticias.

5.3.2 Perspectivas a futuro

Meta 1
Habr que lograr la profundizacin de las metas actuales, de la siguiente manera:
a) Profundizacin cuantitativa. Las metas podran seguir
avanzando, imponiendo cada vez porcentajes mayores. Sin
embargo, algunas metas empezarn a mostrar signos de
agotamiento como objetivos, en el momento en que todas
las instituciones empiecen a tener desempeos en esas
reas muy cercanos al 100% o a porcentajes en los que
sea muy difcil seguir avanzando. En estos casos se deber
pensar una estrategia para generar nuevas metas, que impliquen un esfuerzo a la institucin y sigan conducindola
hacia un nuevo modelo de atencin y gestin, pero cuidando que no caiga el desempeo en aquellas reas donde
antes haba un incentivo monetario y ahora no. Habr que
tener cuidado con el efecto lupa, propio de este tipo de
estrategias.

Sin embargo, esta preocupacin puede verse disminuida

porque las presentes metas se focalizan en la generacin
de procesos y de cultura organizativa. En la medida en que
la institucin comienza a funcionar de una determinada
manera y se acostumbra a este funcionamiento, no es tan
fcil que vuelva a su estado anterior. Esa es la bsqueda
esencial de las metas: servir como un apoyo inicial para
que las instituciones hagan lo correspondiente para brindar
una buena atencin a sus afiliados.
b) Profundizacin cualitativa. Bajo el mismo concepto
algunas metas pueden tener una evolucin cualitativa. Un
ejemplo de esta posibilidad puede ser pasar de requerir un
100% de las Historias Clnicas Perinatales completas a un
100% de Historias Clnicas cargadas en el Sistema Informtico Perinatal.
c) Territorializacin de las metas. Un aspecto a destacar
es la posibilidad, en un futuro cercano, de generar metas
territoriales, en las que todas las instituciones de un territorio (por ejemplo, de un departamento) tengan que conseguir determinados objetivos y el pago de cada una de
esas metas dependa del desempeo global del territorio.
Este planteo busca generar mayores incentivos a la complementacin y colaboracin entre las instituciones, sobre
todo entre el sector pblico y el privado.

Otras metas
En este momento, con la entrega de informacin de las metas se entrega informacin relacionada con porcentajes de
mujeres con Papanicolau y mamografa. El establecimiento
de una lnea de base a partir de esta informacin puede
brindar soporte para marcar metas en este sentido.
Otro insumo para el futuro de esta estrategia es el programa Previniendo, que estar implantndose en los prximos
meses en el departamento de Treinta y Tres y que tiene
como objetivo la reduccin de la carga de enfermedad determinada por cuatro enfermedades crnicas no transmisibles: hipertensin, diabetes, obesidad/sobrepeso y cncer
de colon.
Para tal fin el programa promover:

Estmulo de hbitos de vida saludables para reducir

los factores de riesgo de las enfermedades crnicas
no transmisibles (ECNT).
Captacin precoz mediante tamizaje (screening).
Adecuado seguimiento y control de la poblacin con
ECNT detectadas, en el primer nivel de atencin.

Luego de observar y evaluar dicha experiencia, puede incorporarse este programa a la estrategia de metas asistenciales en todo el pas.

Meta 2
Con respecto a la meta de capacitacin, las lneas a recorrer
pueden pasar por una rotacin de los diferentes temas a
encarar en los cursos, siempre con nfasis en la promocin
y la prevencin de la salud. Tambin consta en la resolucin
de la JUNASA referente a esta meta, incorporar requisitos
mnimos para personal mdico y no mdico.
En relacin a la meta mdico de referencia, el futuro
pasa por:
a) Aumentar los porcentajes de poblacin con mdico de
referencia.
b) Ampliar la poblacin objetivo, pasando de los menores
de 15 y mayores de 44 aos a toda la poblacin.
c) Pasar del esquema del mdico de referencia a un equipo
de referencia, con profesionales de diferentes disciplinas.

Meta 3
Actualmente el pago es a cambio de la entrega del Carn del Adulto Mayor, pero sin metas cuantitativas. En los
prximos meses se debern fijar porcentajes de alcances
cuantitativos para medir la evolucin real de esta meta.

69

Bibliografa
lvarez, B., Pellis, L. y Lobo, F. Sistemas de pago a
prestadores de servicios de salud en pases de Amrica Latina y de la OCDE. Revista Panamericana de Salud Pblica. 2000.
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Peir, S. y Garca-Altes, A. Posibilidades y limitaciones

de la gestin por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Gaceta Sanitaria, 22 (Sup1): 143-55. 2008.

Anexo al captulo 3
Comparacin cpitas de Uruguay en relacin a Canad, Chile y Brasil

Rice, N. y Smith, P. Capitation and Risk Adjustment in

Health Care Financing: An International Progress Report. University of York, 2001.
Vargas, V., Cid, C., Matus, M., Delgado, I., Snchez, J., Heyerman, B. y Angulo, J. Una metodologa para ajustar y
compensar las diferencias de riesgo entre el sistema
pblico y privado de salud en Chile. 2005.

Canad Hombres
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00

<1

1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 >74
Canad

Gervs, J. y Prez Fernndez, M. AMF. 4 (6): 344-352. 2008.

Gervs, J. Regulacin y eficiencia de la atencin sanitaria primaria en Espaa. In: La regulacin de los
servicios sanitarios en Espaa. Ed. Civitas, Madrid,
129-155. 1997.
Grau, C. et al. Propuesta de un nuevo mecanismo para
el reajuste del valor de la cuota de las IAMC. 2000.
OMS. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud.
2000.
OPS. Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a
Proveedores. Informe de relatora. Organizacin Panamericana de la Salud. Per, 1998.

Brasil 1996

Uruguay 2005

6
5
4
3
2
1
0

0 a 12

13 a 21 22 a 44 45 a 59 60 a 70
Brasil 1996

>70

Uruguay 2005

Canad Mujeres
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00

<1

1a4

5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 >74
Canad

Uruguay 2005

Ortn, V. Formas de incentivacin en atencin primaria. Seminario de Innovacin en Atencin Primaria, Madrid.
Junio 2007.
Ortn, V. Reforma de la Sanidad. Utilizacin docente
de un captulo de: Muoz Machado S., Garca Delgado J. L. y Gonzlez Seara L.: Las estructuras del bienestar. Propuestas de reforma y nuevos horizontes. P.
159-207. Madrid, 2002.
Ortn, V. y Lpez-Casasnovas, G. Financiacin capitativa, articulacin entre niveles asistenciales y descentralizacin de las organizaciones sanitarias. Convenio
CRES- FUNDACIN BBV. 2000.
Panel de Expertos para la Evaluacin del Fondo de Compensacin Solidario entre Isapres. Superintendencia de
Salud, Chile, 2008.

70

Chile 1998
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

0a1

2 a 17

18 a 44

Chile 1998

45 a 59

>60

Uruguay 2005

71

Captulo 4. ASSE en la Reforma de la Salud

Wilson Benia
Fernando Isabella
Noem Katzkowicz
Mijail Yapor

Seccin 1. Punto de partida

Cuadro 1.1 - Distribucin geogrfica de unidades

asistenciales. Ao 2006

Introduccin
En el momento en que se inicia el actual proceso de transformaciones del sistema de salud, en el ao 2005, la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) era el
principal prestador de salud del pas. Su poblacin usuaria
de entonces slo se puede obtener por aproximaciones y
se estima en alrededor de 1.500.000 personas, es decir,
poco menos del 50% de la poblacin del pas.

Tipo

Respecto a la capacidad asistencial de ASSE, en un trabajo

realizado en 2006 se afirma: se estima que ASSE cuenta
con ms de 400 unidades asistenciales dispersas en todo
el pas () De stas, 60 son hospitales que se ubican en
las localidades ms importantes del interior del pas (centros auxiliares), capitales departamentales (centros departamentales y regionales) y Montevideo (hospitales de referencia nacional e institutos especializados). Los mismos
varan por lo tanto en cuanto a su nivel de complejidad . A
continuacin se presenta, a grandes rasgos, la distribucin
geogrfica de estas unidades

Nmero
TOTAL Interior

Montevideo

Centro auxiliar s/
ciruga (C. Aux.)

16

16

Centro auxiliar c/
ciruga (C. Aux.)

15

14

Centro departamental

14

14

Centro regional

Hospital de crnicos

Hospital de referencia
nacional

60

50

10

TOTAL

Fuente: tomado de Magnfico, Gloria y Misa, Adriana. 2006.

Nota: en el caso de Montevideo, se clasific al Hospital Saint Bois como
centro auxiliar con ciruga (en el marco de la clasificacin vigente). Se
consider el Programa de Ciruga General Ambulatoria que se encuentra
desarrollando dicho hospital.

Adems de los hospitales, la red de ASSE contaba con las

siguientes categoras de unidades asistenciales de menor
complejidad, orientadas exclusivamente al primer nivel de
atencin: policlnica barrial, policlnica rural, consultorio
mdico, centro de salud. Por tanto, si se considera el total
del pas, las unidades asistenciales de ASSE superaban las
400.
ASSE funcionaba, al inicio del proceso de Reforma de la
Salud, como un servicio desconcentrado dependiente del
Ministerio de Salud Pblica, creado en 1987 en el marco
de la Rendicin de Cuentas. Anteriormente, la funcin de
prestacin directa de servicios de salud estaba en manos
del Ministerio de Salud Pblica. La ley de creacin estableci asimismo sus competencias: Compete a la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), la
administracin de los establecimientos de atencin mdica
del Ministerio de Salud Pblica3.

caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y de asistencia tan slo a los
indigentes o carentes de recursos suficientes.
Esta formulacin establece, ms que el derecho a la salud,
la obligacin de los habitantes de cuidar su salud, por motivos de salud pblica. Asimismo, establece el deber del
Estado de legislar en cuestiones de salud pblica y su deber de financiar los costos de la prevencin y la asistencia
slo en caso de que la persona sea indigente o carente de
recursos suficientes. Por tanto, el Estado se obliga nicamente a un papel subsidiario en cuanto al financiamiento
directo de la atencin de salud de la poblacin, consistente
nicamente en asistir a los pobres.

El papel de ASSE en el sistema

Desde esta perspectiva, puede visualizarse a ASSE como

la herramienta del Estado para cumplir ese papel de subsidiariedad, a travs de la atencin directa de aquellas personas que no puedan hacer frente a los gastos de atencin
de su salud. As, el papel de ASSE en el sistema de salud
responda a esta formulacin. Se trataba claramente de un
prestador de salud para pobres.

Si bien es comn afirmar que en Uruguay la salud es un

derecho constitucional, lo cierto es que el Art. 44 de la
Constitucin establece: El Estado legislar en todas las
cuestiones relacionadas con la salud e higiene pblicas,
procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social de
todos los habitantes del pas. () Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en

Por otra parte, eventualmente, ASSE estaba habilitada para

vender servicios a todo aquel que estuviera dispuesto a
pagar por ellos en un rgimen de pago de bolsillo. El decreto 179/002 por el cual se definen los diferentes carn
de asistencia, establece la poblacin usuaria de ASSE. El
artculo 1 establece: Carn Gratuito de Asistencia: Estarn comprendidos dentro de esta categora las personas

Una de las caractersticas del funcionamiento de ASSE al comienzo del proceso, como se ver ms adelante, es la crtica situacin en cuanto a registros
y sistemas de informacin.
2
Magnfico, Gloria, y Misa, Adriana. Estudio de la situacin de la demanda y la oferta asistencial actual de ASSE. 2006.
1

72

73

con radicacin efectiva en el pas cuyo ingreso mensual no

supere las 25 UR () A dichos usuarios no se les cobrarn los servicios prestados y el carn respectivo les ser
otorgado sin costo. Luego se definen dos tipos de Carn
Arancelados que permiten la venta de servicios con diferentes niveles de descuento en virtud de los ingresos de los
interesados. Quienes presenten un ingreso superior al tope
mximo establecido en los Carn Arancelados deberan pagar por los servicios el valor total de los aranceles fijados.
De esta forma quedaba definida en primera instancia la poblacin usuaria de ASSE. Se trataba de los pobres, es
decir, todos aquellos que presentaran ingresos inferiores al
tope establecido . Asimismo, quienes presentaran ingresos
superiores a dicho tope deberan pagar (total o parcialmente) aranceles prefijados por prestacin recibida.
Este hecho no es menor, ya que implicaba que la nica
forma de hacer uso de los servicios de ASSE para los no
pobres era pagando por cada prestacin. Esta forma de
pago concentra todo el riesgo financiero derivado de necesidades imprevistas de atencin a la salud del usuario, por
lo que es desaconsejable como estrategia permanente de
cobertura de salud.
Resulta claro entonces que no se buscaba captar para ASSE
usuarios por fuera de la poblacin cuyos costos de atencin
fueron encargados al Estado por parte de la constitucin, y
slo se pens en la posibilidad de venta eventual de servicios en situaciones concretas. Por tanto, ASSE nunca implic ningn tipo de competencia para el subsector privado
de salud, en la medida que slo se haca cargo de aquellas
personas que, por motivos de ingresos, no pudieran acceder a otro tipo de coberturas. En efecto, el procedimiento
para obtener un carn de usuario consista, adems de en
una declaracin jurada sobre el nivel de ingresos y la composicin del ncleo familiar, en un contraste con el sistema
RUCAF (Registro nico de Cobertura de Asistencia Formal)
que consiste en un registro donde la mayora de los efectores de salud (totales y parciales) vuelcan los datos de
sus usuarios. En este contraste se buscaba que el aspirante
a usuario no contara con otra cobertura integral, en cuyo
caso, se rechazaba su solicitud.

Cuadro 1.2 - Usuarios de ASSE segn decil de ingresos.

Ao 2007
Decil Usuarios ASSE

% acumulado

278.857

20,37

20,37

255.278

18,65

39,02

218.840

15,98

55,00

190.344

13,9

68,90

150.814

11,02

79,92

113.100

8,26

88,18

81.596

5,96

94,14

49.550

3,62

97,76

23.370

1,71

99,47

10

7.342

0,54

100,00

Grfico 1.1 - Distribucin por edad de usuarios de ASSE

y poblacin total. Ao 2005

40.0%

Asimismo, la existencia de DISSE tambin tiene efectos en

las caractersticas demogrficas de los usuarios de ASSE.
En efecto, la mayor participacin masculina en la Poblacin
Econmicamente Activa y, en particular, en el empleo formal, trae aparejada una clara feminizacin e infantilizacin
de los usuarios de ASSE. Es decir, se destaca el peso relativo de los sectores no cubiertos por DISSE. En el siguiente
grfico se presenta la participacin relativa de los diferentes tramos de edad de los usuarios de ASSE y la poblacin
total del pas para el 2005.

A su vez, a partir de las mismas fuentes de datos podemos

afirmar que el 55% de la poblacin de ASSE es de sexo femenino, mientras que a nivel nacional ese valor disminuye
a 52%. Resulta de inters sealar a su vez que, en el ao
2004, el 43.1% del total nios nacidos en nuestro pas lo
hicieron en dependencias de ASSE.

35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la ECH 2007.

Como puede observarse, el 80% de las personas que afirmaban asistirse en ASSE correspondan al 50% ms pobre de la poblacin . Al respecto se seala que casi tres
cuartas partes de las personas pobres tienen como nica
cobertura la brindada por el sector pblico, mientras este
guarismo se ubica por debajo del 25% entre los ciudadanos no pobres .

rencias marcadas por grupo etario. Ms de la mitad de los

menores de edad no tiene cobertura privada, mientras que,
entre los mayores de 64 aos, slo el 22% no cuenta con
algn tipo de cobertura proveniente del sector privado8.

Financiamiento
<1

1a4

5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 65 65 a 74
Tramos de edad

>74

Pobl. Total
ASSE
Fuente: elaboracin propia en base a datos del Sistema de Registro de
Usuarios de ASSE e INE.

Se observa que los grupos de hasta 19 aos estn sobrerepresentados en la poblacin de ASSE, mientras que los
grupos de mayor edad se encuentran sub-representados.
Esto sucede a pesar de existir un grave problema de subregistro de los nios en ASSE. A su vez, se observan dife-

Dado que el financiamiento de ASSE estaba casi totalmente basado en aportes de Rentas Generales, a partir
del presupuesto votado en el Parlamento Nacional con el
Presupuesto Quinquenal y las correcciones aplicadas por
las sucesivas leyes de Rendicin de Cuentas, el monto de
recursos volcado a esta institucin dependa de la prioridad
poltica dada al tema y de la disponibilidad presupuestal
del Estado. No estaba referida ni a niveles de produccin
ni a poblacin cubierta. Adems, dejaba a este prestador
absolutamente vulnerable a las polticas de ajuste implementadas en momentos de crisis econmicas, justamente
aquellos momentos en que la poblacin usuaria creca por
los efectos de esa misma crisis.
A continuacin se exponen los valores de gasto de ASSE y
su relacin con los usuarios (cpitas) en los ltimos quinquenios, previos al inicio de la actual administracin.

Cuadro 1.3 - Presupuesto por rubros e indicadores de gasto por usuario

En el mismo sentido, el sistema de cobertura por medio

de la Seguridad Social, el seguro social de salud para trabajadores dependientes formales, conocido como DISSE,
slo habilitaba al beneficiario a escoger, para la prestacin
de los servicios de salud, entre las IAMC (Instituciones de
Asistencia Mdica Colectiva) privadas, no existiendo por
tanto la posibilidad de elegir ASSE. As se completa la ubicacin de ASSE en su rol subsidiario, atendiendo bsicamente a las personas sin otro tipo de cobertura ni ingresos
suficientes como para contratar otro efector/asegurador.

Ao

Inversiones

Remuneracin

Otros

Total

Usuarios

Cpitas Inv./
mens. usuario

1995

161.417.639

1.424.575.395

2.012.871.263

3.598.864.296

1.385.237

217

117

1996

269.405.960

2.050.512.726

1.925.925.898

4.245.844.585

1.401.530

252

192

1997

185.087.855

2.224.818.814

2.280.207.269

4.690.113.938

1.398.249

280

132

1998

220.266.589

2.527.019.187

2.557.005.907

5.304.291.683

1.412.156

313

156

1999

130.069.212

2.875.261.832

3.370.318.886

6.375.649.931

1.195.856

444

109

2000

150.651.498

3.200.881.236

3.179.178.028

6.530.710.762

1.478.894

368

102

2001

152.088.342

3.078.472.549

2.839.222.826

6.069.783.717

1.534.648

330

99

2002

154.717.604

1.931.265.981

2.924.423.583

5.010.407.169

1.632.790

256

95

2003

57.323.279

2.559.183.122

2.670.879.090

5.287.385.491

1.649.956

267

35

2004

95.084.615

2.824.966.704

2.699.868.985

5.619.920.304

1.554.488

301

61

2005

67.803.111

2.737.809.018

2.731.881.598

5.537.493.726

1.510.718

305

45

Fuente: elaboracin propia en base a datos de Sistema de Registro de Usuarios de ASSE y la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE.
Los datos estn expresados a precios del 2007.
Art. 269 de la Ley 15.903.
El valor de 25 UR de ingreso mensual establecido como tope mximo para el acceso a Carn Gratuito de Asistencia equivale, en valores de junio de
2009, a US$ 445 aproximadamente.
5
Este registro se crea a partir de un decreto del ao 1997 y es administrado por el MSP.
3
4

74

Los valores totales de usuarios no coinciden exactamente con los aportados anteriormente, ya que se obtienen a travs de diferentes fuentes y para
diferentes aos. Como se observa, las diferencias son pequeas.
7
Banco Interamericano de Desarrollo. Pobreza, red de proteccin social y situacin de la infancia en Uruguay. Diciembre 2004. Informe preparado
bajo la coordinacin de Mnica Rubio, por un equipo conformado por Vernica Amarante, Rodrigo Arim y Andrea Vigorito.
8
Pobreza, red de proteccin social y situacin de la infancia en Uruguay. Op. cit.
6

75

Como se observa, si bien el presupuesto total y las cpitas

de ASSE fueron crecientes durante la segunda mitad de la
dcada de los 90, el presupuesto comenz a declinar al iniciarse el siglo actual, lo que junto al fuerte incremento en la
cantidad de usuarios refleja una abrupta cada en la cpita
por usuario (cae un 40% en trminos reales entre 1999 y
2002). Este perodo coincide con una gran crisis econmica y social que atraves el pas, que no slo deterior
los ingresos fiscales sino que, al afectar especialmente el
mercado de trabajo, gener una fuerte cada en la cobertura
de la Seguridad Social y un gran deterioro en los ingresos
de los hogares. Esto se reflej en una fuerte prdida de
usuarios de las IAMC, que por defecto se convertiran en
usuarios de ASSE. As, el presupuesto por usuario de ASSE
est totalmente ligado al ciclo econmico del pas.
Se destaca ms fuertemente an la enorme cada en los
niveles de inversin, los cuales caen un 80% en trminos
reales en sus montos, comparando el ao ms bajo de la
serie (2005) contra el ms alto (1996), ms an considerando la inversin por usuario. El grfico a continuacin
muestra la evolucin de las inversiones totales a precios
constantes.
Grfico 1.2 - Inversiones totales de ASSE. Aos 19952005
300:
250:
200:
150:
100:
50:
0:

19951996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005

Fuente: elaboracin propia en base a la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE. En millones de pesos constantes de
diciembre de 2007.

Esta evolucin refleja el fuerte deterioro que present la capacidad asistencial instalada de ASSE en la dcada previa
al inicio del presente perodo de reformas.
Es relevante comparar la cpita de ASSE con la de las IAMC,
para observar la diferencia en la disposicin de recursos a
lo largo de toda la dcada10.

Grfico 1.3 - Evolucin de la cpita relativa IAMC-ASSE.

Aos 1995-2005.
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5

19951996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005

Fuente: Elaboracin propia en base a la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE y SINADI.
Como se observa en el grfico, las IAMC han presentado un

gasto entre 2,5 y 3,5 veces superior al de ASSE por usuario a lo largo de todo el perodo. Estos datos, adems de
sugerir dficit en la calidad del servicio brindado en ASSE
(al menos en relacin al sector privado), tambin marcan
graves problemas de equidad en el acceso a servicios de
salud en Uruguay. Al respecto se ha sealado que por otra
parte, la comparacin del nivel de gasto por cpita entre
los diferentes proveedores no tiene en cuenta las diferentes
necesidades de salud de los beneficiarios segn estructura etaria, perfil epidemiolgico, condiciones de vida, entre
otros. Sin embargo puede presumirse que los diferenciales
observados no se justifican desde ninguno de los determinantes sealados. En particular podra esperarse que las
necesidades de salud de la poblacin usuaria de los servicios de ASSE sean mayores que para los usuarios de servicios privados de salud, en la medida en que se trata de
poblacin con menores niveles de ingreso y condiciones de
vida, lo que est asociado a peores condiciones de salud11.
De esta manera, las inequidades seran an ms serias que
las que muestran las cifras anteriores.

Modelo de atencin
Los sucesivos gobiernos posteriores a la recuperacin
democrtica han mantenido un discurso teido por las
definiciones polticamente correctas, fundamentadas en
la Declaracin de Alma Ata de 1979: una concepcin integral de salud, con un modelo de atencin inspirado en la
Atencin Primaria de Salud (APS) que fortalezca el primer
nivel y jerarquice las acciones de prevencin y promocin
de la salud. Ms all de lo discursivo, el modelo de atencin
dominante ha estado centrado en la enfermedad, con un

enfoque biolgico y curativo, y una concepcin hospitalaria

y mdico-hegemnica de la organizacin sanitaria, desconectado de la realidad demo-epidemiolgica del pas.
Publicaciones oficiales de ASSE del ao 2002 sealaban
la brecha existente entre la capacidad resolutiva de los
servicios ambulatorios respecto a los de internacin, evidenciando que los servicios del Primer Nivel de Atencin
representados por mdicos de familia, policlnica, centros
de salud, se centran en general en la atencin mdica, con
escasa disponibilidad de tecnologa adecuada para resolver la demanda esperada, y se caracterizan por su escasa
coordinacin y complementacin entre s y con los dems
efectores. A efectos ilustrativos, desagregando el gasto
de ASSE en 2004 por Unidades Ejecutoras (UE) y asociando a stas el nivel de atencin al que estn principalmente
abocadas, se destaca que el 81.2% del gasto fue realizado en UE asociadas al segundo y tercer nivel de atencin,
mientras que slo un 18.8% se realiz en UE principalmente abocadas al primer nivel de atencin13.

Cuadro 1.4 Presupuesto segn nivel de atencin.

ASSE, 2004
Presupuesto
Primer nivel

2004
698.382.225

18,8%

Seg. y tercer nivel

3.006.809.443

81,2%

Total

3.705.191.668

100%

Fuente: elaboracin propia en base a la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE.

Datos a precios corrientes.

Investigaciones realizadas en el ao 2003 sealaban que el

modelo de atencin estaba marcado por un enfoque materno infantil , orientado a la asistencia de los nios y mujeres
madres, lo que desde una perspectiva de gnero evidencia
carencias en lo integral de la oferta de servicios y la exclusin del varn. Desde el punto de vista sanitario pone de
manifiesto una estructuracin de servicios que si bien responde al perfil demogrfico predominante de sus usuarios,
evidencia un desfase respecto a otros grandes desafos de
la situacin demo-epidemiolgica, marcada por un fuerte
envejecimiento poblacional (ms del 13% de la poblacin
superior a 65 aos) y una morbimortalidad determinada
por las enfermedades crnico degenerativas.

Ubicacin jurdica de ASSE

Como fue previamente mencionado, ASSE funcionaba
como un organismo desconcentrado dependiente del MSP.
Si bien ms adelante profundizaremos en los conceptos de
centralizacin y descentralizacin administrativa y el lugar
en que se ubica un organismo desconcentrado, a los efectos de la presente caracterizacin resulta necesario aclarar
que la desconcentracin es () una forma administrativa
que consiste en el traspaso de la titularidad y el ejercicio de
una competencia que las normas le atribuyen como propia a un rgano administrativo en otro rgano de la misma
administracin pblica jerrquicamente dependiente ()
Se distingue la descentralizacin de la desconcentracin,
ya que sta consiste en atribuir facultades de decisin a
algunos rganos de la administracin que, a pesar de recibir tales facultades, siguen sometidos a los poderes jerrquicos superiores . De esta forma se aprecia que la desconcentracin es slo una variante dentro de la modalidad
organizativa centralizada.
As, las decisiones tomadas por las autoridades de ASSE
eran directamente revocables por el rgano del que era
jerrquicamente dependiente, no dispona de patrimonio
propio ni poda realizar una gestin autnoma de la administracin central. Vale recalcar adems que el rgano del
cual era dependiente ASSE (el MSP) era, a su vez, el encargado de la funcin de contralor de todas las instituciones
prestadoras de servicios de salud en su rol de Polica Sanitaria, as como de la regulacin del sistema, lo que le generaba una situacin de juez y parte, ya que en el marco de
sus funciones debera proceder a controlarse a s mismo.
Esta situacin y sus inconvenientes resultan evidentes
cuando se advierte que, al inicio de este proceso, eran excepcionales los centros asistenciales de ASSE que estuvieran habilitados por el MSP, muchos de los cuales tampoco
disponan de habilitacin de bomberos e incluso en algunos casos no existan planos .
Por otra parte, ASSE no volcaba regularmente informacin
de ningn tipo al MSP. Las IAMC en particular, estaban
obligadas a entregar un conjunto de informacin peridica al Sistema Nacional de Informacin (SINADI) del MSP,
mientras que ASSE no entregaba ni produca para consumo
propio esa informacin, de manera que no poda ser controlada, en los hechos, de la misma forma que los efectores
privados.
A su vez, no se contaba con un registro nico de usuarios
sino con uno por cada departamento. Una vez conciliados
todos estos registros el resultado fue un nmero de usua-

DES. Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. 2006. Pg. 20.

Magnfico G., Noceti C., Rodrguez N. Planificacin de la Red Asistencial de ASSE. MSP-ASSE, 2002. Pg. 44.
13
Se consideran unidades ejecutoras enfocadas al primer nivel de atencin a los centros auxiliares y la RAP (Red de Atencin Primaria), mientras que los
centros departamentales, los especializados y los de referencia nacional se consideran abocados al segundo y tercer nivel. Esta aproximacin es limitada
en cuanto a que algunos centros auxiliares disponen de servicios quirrgicos y de internacin (algo ms propio del segundo nivel) y los centros departamentales e incluso los de referencia nacional realizan tambin, por ejemplo, atencin ambulatoria en especialidades bsicas (propias del primer nivel de
atencin).
14
Lpez A., Benia W., Contera M. y Gida C. Del enfoque materno infantil al enfoque de la salud reproductiva. Tensiones, obstculos y perspectivas. Ctedra
Libre en Salud Reproductiva, Sexualidad y Gnero. Facultad de Psicologa, UDELAR - UNFPA. Montevideo, 2003.
15
Cerruti, R., Gonzlez, D. y Voelker, R. La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). 2006. Pg. 8.
16
Informacin proporcionada por el Arq. Carlos Baldoira, quien tiene a su cargo el proceso de habilitaciones de centros de atencin de ASSE.
11
12

La cantidad de usuarios aqu fue calculado por defecto, es decir, partiendo de la poblacin total del pas y descontando los usuarios de los dems prestadores integrales de salud. Esto se debe a los graves problemas que presentan los sistemas de informacin de ASSE en este perodo, sobre los que se
profundizar ms adelante.
10
Una comparacin ms exacta entre los recursos disponibles por los usuarios de los subsectores pblicos y privados debera incluir tambin el gasto
del Hospital de Clnicas (universitario), ya que su poblacin usuaria se superpone con la de ASSE. De todas formas, en ese caso, los resultados no varan
sustancialmente.
11
DES. Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. 2006. Pg. 20.
12
Magnfico G., Noceti C., Rodrguez N. Planificacin de la Red Asistencial de ASSE. MSP-ASSE, 2002. Pg. 44.
9

76

77

rios superior a 4 millones , donde se registraban casos

de usuarios con ms de 90 registros. Por otra parte, no
existan mecanismos de depuracin del padrn, como, por
ejemplo, por la baja de los fallecidos. Tampoco exista un
procedimiento estndar de recoleccin de la informacin,
por lo que las diferentes unidades asistenciales aplicaban
definiciones y procedimientos distintos18.
Adems, la ubicacin jurdica de ASSE determinaba la imposibilidad de desarrollar una gestin autnoma y, al ser
parte de la administracin central, comparta su rgido marco normativo: Existe una extendida conviccin de que el
peso y la excesiva rigidez administrativa de la administracin central constituyen un serio obstculo para la gestin
eficiente de un servicio de una institucin de produccin.
Por este motivo ya no queda en nuestro pas ninguna rea
de produccin de bienes o servicios dentro de la estructura
de la administracin central19.
En definitiva, resulta evidente que la ubicacin jurdica de
ASSE era funcional al papel subsidiario que ocupaba, por el
que su accionar era percibido como una funcin de caridad hacia poblacin necesitada. Esta perspectiva eximira
de toda obligacin de calidad y cumplimento de normas
a ASSE ya que se trata de una ayuda del Estado a los
pobres. stos a su vez quedaban ubicados en una situacin
en la que resulta muy difcil reclamar derechos y exigir calidad en las prestaciones que reciben, ya que no son simples
usuarios de servicios de salud, sino personas que reciben
la asistencia del Estado. La asimetra frente al resto de los
usuarios del sistema (quienes se atienden en instituciones
efectivamente controladas y reguladas por el MSP) era evidente.

Recursos Humanos
Los recursos humanos (RRHH) son el recurso bsico en
cualquier efector de salud, por lo que los niveles de calidad asistencial estn muy relacionados con stos. Para
caracterizar la situacin inicial en trminos de estructura
de recursos humanos en ASSE, se presenta a continuacin
un cuadro que diferencia esta estructura segn diferentes
profesiones para el ao 2005.
Cuadro 1.5 Nmero y distribucin de funcionarios
segn profesin. Ao 2005

Mdicos
Aux. de enfermera
Nurse
Tcnicos no mdicos
Otros
Sin dato
Total

2005
4.439
4.911
544
2.450
7.096
202
19.642

Distribucin
23%
25%
3%
12%
36%
1%
100%

Como se puede observar en el cuadro, la distribucin de

funcionarios entre aquellos que se vinculan de forma ms
directa a la atencin en salud y los que realizan tareas mayormente administrativas era de 60% y 40% respectivamente. En trminos absolutos, los 19.642 funcionarios que
trabajaban en 2005 dan una dimensin de la magnitud de
esta institucin, la ms importante en materia sanitaria de
nuestro pas.
Ahora bien, la cantidad de RRHH necesarios para un buen
desempeo de las actividades est relacionado con la cantidad de usuarios a los que se presta servicio. A continuacin
reproducimos un cuadro donde se compara la disponibilidad de RRHH en relacin a los usuarios entre el sector
pblico y el privado, para el ao 2005.

Cuadro 1.6 - Relacin entre recursos humanos y usuarios.

Ao 2005.
IAMC

ASSE

Total

Mdicos cada mil usuarios

6,06

3,02

4,49

Enfermeros cada mil usuarios

5,25

3,77

4,49

No mdicos cada mil usuarios

10,61

6,08

8,27

Fuente: Informe Recursos Humanos y Equidad. DES, 2005.

Las diferencias observables son elocuentes: el sector privado dispone del doble de mdicos por mil usuarios que
ASSE y cerca de un 50% ms de enfermeros y tcnicos no
mdicos. Si bien estos datos deberan ser corregidos por
carga horaria, sealan diferencias notorias. As se afirma:
En sntesis, vemos que si bien Uruguay es un pas que
cuenta con una amplia dotacin potencial de recursos humanos calificados en el rea de la salud, la poblacin no
tiene acceso a los mismos por igual, estando condicionado esto por el sub-sector al que pertenezca () Si bien el
sub-sector pblico y el privado tienen un nmero similar
de usuarios, en esta primera aproximacin al concepto de
equidad en trminos de recursos humanos se puede afirmar que existen importantes brechas en este sentido, ya
sea en trminos de personal mdico como de enfermera .
Otro aspecto relevante en cuanto a los RRHH refiere a su
remuneracin. La situacin de partida de ASSE en este sentido es muy clara.
Cuadro 1.7 Salario promedio ASSE IAMC. Ao 2005
Tipo de profesin

IAMC

ASSE

ASSE/IAMC

Enfermera

$ 10.524

$ 7.263

69%

Mdicos *

$ 24.623

$ 10.267

42%

* Excluye a anestsico quirrgicos.

Fuente: elaboracin propia en base a datos de DES. En pesos corrientes.

Fuente: elaboracin propia sobre datos de la base Lotus Notes de ASSE.

78

Como se puede observar, la situacin salarial de los recursos humanos de ASSE es desventajosa en comparacin
con el sector privado. En enfermera el salario promedio
de ASSE es un 69% del de las IAMC, mientras que para los
mdicos esta situacin es mucho ms grave, ya que el salario promedio de los mdicos de ASSE representa bastante
menos de la mitad del salario promedio en las IAMC.
La contraparte de las bajas remuneraciones ha sido el
ausentismo y el incumplimiento horario, con niveles de
control dispares para trabajadores mdicos y no mdicos, siempre ms riguroso para los segundos. En algunas
unidades ejecutoras se formalizaron acuerdos exigiendo a
los mdicos el cumplimiento presencial de una proporcin
muy baja de su carga horaria contratada. A modo de ejemplo, en contratos por 24 horas semanales slo se exiga
a mdicos especialistas un cumplimiento presencial de 12
horas por semana, a efectos de lograr un pago diferencial
del costo hora que permitiera retener a los especialistas
en los servicios pblicos. En algunas unidades ejecutoras
del interior la proporcin del tiempo presencial ha sido an
menor.
Asimismo, tambin en los funcionarios no mdicos existan altos niveles de ausentismo incentivados por las bajas
remuneraciones y exigencias establecidas. A modo de ilustracin, en el Hospital Maciel -centro de referencia nacional
en agudos y uno de los principales hospitales de ASSE- el
ausentismo diario promedio en personal de enfermera en
el ao 2005 se estableca en 35%22. El sistema de calificaciones de los funcionarios, por su parte, se ha desarrollado
en base a un modelo nico aplicable a todos los puestos
de trabajo, sin considerar requerimientos especficos por
niveles de profesionalizacin, responsabilidades especficas, etc. Ello devino en que las calificaciones no significan
estimulo alguno para el buen desempeo funcional o para
el compromiso con las metas institucionales.

Conclusin
A partir de las diferentes dimensiones analizadas, surgen
indicios claros de una profunda inequidad en la prestacin
de servicios en el sector pblico en relacin al privado, as
como problemas de calidad de los servicios. La ubicacin
de ASSE en el sistema como servicio para pobres, los recursos econmicos escasos y tendientes a la baja (dependientes a su vez del ciclo poltico y econmico), la vertical
cada de las inversiones, los RRHH escasos y mal remunerados (con bajas exigencias de cumplimiento de horas,
tareas, y sin exclusividad), que ASSE formara parte de la
Administracin Central con los problemas de control y de
gestin que ello implica, y un modelo asistencial inadecuado a las necesidades de la poblacin, fungen como argumentos suficientes para poder afirmar tanto la inequidad
entre el sector pblico y privado como la baja calidad de los
servicios prestados por ASSE.

Seccin 2. Marco terico

El presente apartado tiene como objetivo el desarrollo de
un marco conceptual que d sustento tanto al proceso de
reestructuracin organizativa como al cambio en el modelo
de atencin realizados por ASSE durante los ltimos aos.
En primer lugar se realiza una breve descripcin sobre la
articulacin entre los procesos de reforma y el modelo de
atencin en salud impulsado. En segundo lugar se profundiza sobre el rol del sector pblico en la atencin en salud
y su articulacin con las instituciones privadas. Por ltimo,
se analiza el rol de las polticas pblicas en los sistemas
sanitarios.

Acerca de los procesos de reforma y la

atencin primaria de salud
Los procesos de reforma del sector salud en Amrica Latina a partir de la dcada de los 80 han estado atravesados
por enfoques diversos. Un primer enfoque responde a una
corriente impulsada en 1978 desde la Conferencia de Alma
Ata (URSS), en que la OMS valid la denominada Estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS). Esta estrategia
signific en Amrica la definicin de algunas metas mnimas en salud (vinculadas a la esperanza de vida al nacer,
el descenso de la mortalidad infantil, las inmunizaciones, el
acceso al agua potable y la cobertura de servicios de salud
para el 100% de la poblacin, entre otros), un fuerte impulso de los componentes de prevencin y educacin para la
salud, la apertura de espacios de participacin comunitaria
y el fortalecimiento del primer nivel de atencin. Todas esta
metas tenan el objetivo de asegurar la accesibilidad y el
desarrollo de los denominados ocho elementos bsicos de
la APS, que integraban desde mejoras en la alimentacin
hasta el suministro de medicamentos esenciales, pasando
por el control de las enfermedades endmicas y el fortalecimiento de servicios de curacin, prevencin y rehabilitacin.
En varios pases la APS devino en APS selectiva, con un
conjunto especfico de actividades de los servicios de salud
dirigidas a los pobres, con nfasis en pocas intervenciones
de gran repercusin (control de crecimiento, vacunacin,

Inequidades en el Sistema de Salud uruguayo. DES, 2006. Pgs. 15 y 16.

Si bien pueden existir diferentes cargas horarias efectivas que distorsionen la comparacin, las cargas horarias tericas a que corresponden estos datos
son similares. Como complemento se agrega que en la RAP el salario promedio de un mdico de emergencia por 24 horas semanales era en 2004 de $
5.651, valor similar al salario de un Licenciado en Enfermera.
22
Dato aportado por el Dr. Daniel Parada, director del Hospital Maciel.

17

20

18

21

La poblacin total del pas es poco ms de 3 millones.

Datos obtenidos a partir de entrevistas realizadas a Ingrid Bercovich, directora del Departamento de Gestin de la Informacin de ASSE, y a Federico
Ramos, integrante de dicho departamento.
19
La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pg. 9.

Intentando dar una visin ms global de estas deficiencias,

resulta conveniente considerar las opiniones de los usuarios. En este sentido, el 11% de los usuarios del subsistema pblico considera que sus necesidades de salud estn
mal cubiertas o muy mal cubiertas, mientras que en las
IAMC slo el 5% tiene esa opinin. El 53% de los usuarios
pblicos y el 72% de los privados consideran bien o muy
bien cubiertas sus necesidades sanitarias. Ante la ausencia
de otras medidas de necesidad en salud de la poblacin,
estas cifras slo nos permiten suponer una importante demanda insatisfecha, en la cual inciden factores de cantidad
y calidad23.

79

rehidratacin oral, lactancia materna). En pocos pases latinoamericanos (Cuba, Costa Rica) se desarroll como una
estrategia integral, dirigida a toda la poblacin y de alcance
nacional. En los pases europeos, particularmente en los
que tenan sistemas nacionales de salud estructurados, la
atencin primaria fue entendida como sinnimo de primer
nivel de atencin, con nfasis en su calidad y accesibilidad
como puerta de entrada al sistema y tendiente a asegurar la
continuidad en la atencin.24,25
El segundo enfoque deviene del empuje de polticas neoliberales que tuvieron en el sector salud su propuesta ms
elaborada en el documento Invertir en Salud, propuesto en 1993 por el Banco Mundial. All se proponen un
conjunto de medidas que, en algunos pases como Chile
y Mxico, han influido de forma importante la estructura
sanitaria. Segn los crticos de las reformas neoliberales
latinoamericanas, con esta iniciativa se han perseguido los
objetivos bsicos de compatibilizar las polticas de salud
con la doctrina neoliberal, ubicando la atencin de la salud
en el mbito de lo privado.
A su vez, estas iniciativas buscaron adecuar la poltica de
salud a las prioridades del ajuste fiscal, en orden a disminuir
y reestructurar el gasto social pblico y delinear polticas
para amortiguar los costos sociales y polticos del ajuste,
debido a una creciente preocupacin por los efectos indeseados del proyecto neoliberal expresados en el deterioro
social y la conflictividad poltica. Desde esta perspectiva, la
APS y los servicios pblicos son visualizados en razn del
alivio de la pobreza, reorientando el gasto pblico en salud
hacia programas de salud pblica con grandes externalidades y servicios clnicos esenciales, dando a las ONG un rol
preeminente en la atencin de los pobres, trasladando a las
unidades familiares gran responsabilidad para mejorar su
nivel de salud (con acciones explcitas como programas de
mejora de la educacin de las nias), impulsando la mercantilizacin de los servicios asistenciales al trasladarlos
al sector privado con fines de lucro, particularmente a las
aseguradoras.
Esto se ha llevado adelante mediante una facilitacin de
mayor diversidad y competencia en el financiamiento y
la prestacin de los servicios de salud, sobre los supuestos bsicos de la ineficiencia y la escasez de recursos del
sector pblico y la nocin de que el cuidado de la salud
pertenece al mbito de lo privado26,27,28. Estos procesos de
reforma han sido generadores de grandes inequidades, en
la medida que las personas y las familias adquieren paquetes de prestaciones en funcin de su capacidad de
pago, con especial impacto de inequidad de gnero, sobre
la salud las mujeres, consideradas ms siniestrosas por
las aseguradoras debido a las vicisitudes particulares del
ciclo reproductivo.
Recientemente la OPS, luego de una ronda de consultas regionales iniciada en 2003 al cumplirse los 25 aos de Alma
Ata, propuso la Renovacin de la Atencin Primaria de Salud de las Amricas a travs de la construccin de los Siste-

mas de Salud basados en APS, sustentados en un conjunto

consensuado de valores, principios y elementos29. Entre los
valores centrales destaca el derecho de los ciudadanos al
mayor nivel de salud posible, reafirmando el carcter pblico de este derecho, independientemente de que se ejerza o
goce individualmente, ya que tiene el estatuto de un valor
tico compartido y priorizado socialmente.
Las propuestas ms recientes de OPS contribuyen a redefinir la nocin de lo pblico, aproximndose a la concepcin de que el carcter pblico de un bien o una accin se
determina a partir de que la sociedad lo considera valioso
y socialmente prioritario, y decide asumirlo y financiarlo
colectivamente. En el mismo sentido parecen orientarse algunos procesos de fortalecimiento de la atencin primaria
de salud en los pases europeos, an en el marco de una
tesitura que asimilan la atencin primaria al primer nivel de
atencin, pero acentuando la relevancia de su articulacin
con los otros niveles asistenciales y las garantas de continuidad de la atencin y su carcter integral.
Partiendo de algunos ejemplos mencionamos los avances
del Sistema Nacional Espaol, que se ha propuesto en sus
documentos oficiales recientes aumentar los recursos y la
capacidad de resolucin de la atencin primaria, reconociendo su funcin de agencia para contribuir a la eficiencia
del sistema, dotndola del soporte diagnstico apropiado
y de los recursos profesionales y tecnolgicos necesarios.
Tambin incorpora el rol relevante de la medicina familiar y
la gestin clnica, las prestaciones a travs de equipos de
salud y en base a programas con fuerte carcter preventivo y promocional, con mbitos de participacin ciudadana
(ms all de los derechos del paciente a decidir sobre lo
que respecta a su salud), con alcance comunitario y proyeccin en las decisiones del conjunto del Sistema y sus
organizaciones .
El Plan Estratgico de Cuidados de Salud Primarios 20072009 del Ministerio de Salud de Portugal, plantea entre sus
ejes el liderazgo y autonoma de gestin de los Centros de
Salud, la mejora de la accesibilidad a travs de la presencia de equipos multidisciplinarios en las comunidades, la
mejora continua de la calidad a travs de la gestin clnica
y la sistematizacin de la mejores prcticas. As tambin,
propone la ampliacin de la cartera de servicios en el primer nivel y el desarrollo de prcticas activas de promocin
de la autonoma de los ciudadanos en el cuidado de su salud y el combate a la exclusin social . Entre las lneas de
accin prioritarias se sealan en los documentos oficiales
portugueses el desarrollo de unidades mviles de atencin
domiciliaria a poblaciones especficas por su vulnerabilidad
y el desarrollo de un sistema nico de informacin, que
permita manejar indicadores de evaluacin.
Se observa en estas propuestas, as como en otras desarrolladas en los pases europeos, una tendencia hacia la cesin
de poder y presupuesto al primer nivel para el soporte de
atencin especializada, la conformacin de equipos multidisciplinarios que -incluyendo la medicina familiar- den ca-

Encuesta de Equipos Mori a solicitud del MSP, citada en Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. Op. cit.
Kroeger A. y Luna R. Atencin Primaria de Salud, principios y mtodos. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud N 10. OPS. Mxico. 1992. p 5-19.
25
La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. OPS - OMS. Washington D. C., 2007.
23
24

80

bida a otras especialidades mdicas y otros profesionales

de la salud, as como una cartera de servicios muy amplia
vinculada a la atencin primaria, que incluya la incorporacin tecnolgica adecuada para aumentar su efectividad y
capacidad de contencin.
Se tiende asimismo a que los servicios del primer nivel
tengan dispositivos de vinculacin con los ciudadanos,
que constituyan mbitos de democratizacin e inclusin
social22.

Acerca de la articulacin pblico-privada y

las modalidades de financiacin
El SNIS uruguayo se caracteriza por el hecho de que, en su
imagen objetivo, el Fondo Nacional de Salud (FONASA)
sera el nico comprador de servicios de atencin integral
para la poblacin, y entre los prestadores existen instituciones pblicas y privadas (sistema mixto), entre las cuales el
usuario elige el donde quiere asistirse y, por tanto, define
el prestador al que FONASA compra los servicios de salud.
En el caso uruguayo la opcin por la conformacin de un
sistema mixto fue dada por la prctica. En efecto, existe
una larga historia de desarrollo de instituciones mutuales
(IAMC) que al inicio del proceso presentaban una importantsima acumulacin en trminos de usuarios, algunos
resultados sanitarios y apoyo social que hacan que la viabilidad poltica y sanitaria de cualquier reforma del sistema
estuviera vinculada a su inclusin activa en el mismo. As,
el papel a asumir por el prestador pblico debe compatibilizar con esa realidad.
En este marco podra pensarse que el prestador pblico
debe funcionar, al menos en trminos presupuestales,
como un prestador ms, y que sus recursos dependen, al
igual que para los dems prestadores, de los usuarios que
lo seleccionen. As, ya no tiene sentido un prestador para
pobres porque en esta imagen objetivo no habra poblacin sin cobertura que requiera la accin subsidiaria del
estado para brindarle atencin.
En este contexto se establece, necesariamente, una situacin de competencia entre los diversos prestadores, ya que
sus ingresos dependern de los usuarios que los seleccionen. La supervivencia y el desarrollo de las instituciones
dependern de la capacidad de competir por stos con las
otras instituciones del sistema. Por otra parte, uno de los
objetivos expresos del sistema se centra en la complementacin de recursos que permita una racionalizacin de los
diversos recursos involucrados .

Se ubica aqu entonces un cruce de caminos central en

cuanto a la estrategia del prestador pblico: debe priorizar
los acuerdos de complementacin con el objetivo de mejorar la atencin de todos los usuarios del SNIS, buscando la
racionalizacin de recursos en el sistema an cuando esto
le implique resignar una ventaja competitiva? O debe priorizar su rol de competidor, cuidar y potenciar sus ventajas
competitivas, a pesar de tener que reservarse para s y sus
usuarios determinados recursos, corriendo el riesgo de
profundizar de esa manera la duplicacin y la ineficiencia
en el sistema como un todo?
En trminos ms generales, el prestador pblico puede
asumir un funcionamiento meramente empresarial y, por
tanto, ser un competidor ms en el mercado. O puede asumir un papel de ente testigo, buscando elevar los parmetros de calidad, accesibilidad y eficiencia del sistema,
brindando directamente servicios a todos los usuarios del
SNIS o apostando a que, va competencia, vayan siendo
posteriormente asumidos por los dems efectores. En este
ltimo caso el prestador pblico no se comporta con una
lgica empresarial, sino que, de alguna manera, es un brazo ejecutor de lineamientos sanitarios impulsados por las
autoridades competentes.
As, algunas de las iniciativas tomadas pueden no ser lgicas desde una perspectiva empresarial, por ejemplo, por no
ser econmicamente rentables. La primera opcin implica
una mayor confianza en que, el funcionamiento competitivo
del sistema (con una adecuada regulacin de las autoridades), redundar en los mejores resultados socio-sanitarios
posibles, mientras que la segunda implica una intervencin
mucho ms directa.
Sin embargo ambas estrategias no son mutuamente excluyentes. El prestador pblico puede adoptar una o la otra
dependiendo el contexto en el cual deba desempearse. En
el caso de reas no rentables, que no sean cubiertas por el
simple funcionamiento del mercado, el prestador pblico
puede ejercer un rol relevante, adoptando una poltica de
cobertura a la poblacin que all reside. Por otro lado, en
reas urbanas donde el acceso a la atencin en salud es
mayor, el prestador pblico puede entrar en competencia
con los efectores privados o de lo contrario, va acuerdos
de complementacin, distribuir los servicios sanitarios de
forma de optimizar los recursos disponibles34.
En estos casos, surge la necesidad de que el prestador
pblico cuente con recursos presupuestales, adems de lo
que cobre al FONASA por venta de servicios ya que, de lo
contrario, se encontrara en situacin desventajosa frente
al resto de los prestadores, al hacerse cargo de actividades ms costosas con los mismos ingresos. Es el caso,
por ejemplo, de la prestacin de servicios en reas rura-

26Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial. Invertir en salud. 2003.

27
Asa Cristina Lawrell. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. Universidad Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco. Fundacin Friedrich Ebert. Mxico, 1995. Pgs. 9-31.
28
Petchesky R. Globalizacin, reforma del sector salud, gnero y salud reproductiva: Consecuencias para la justicia econmica. Fundacin Ford. Santiago de Chile, 2002. Pgs. 60 y 61.
29
Organizacin Panamericana de la Salud. La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. OPS - OMS. Washington D.C. 2007.
30
Marco estratgico para la para la mejora de la Atencin Primaria en Espaa. 2007-2012. Proyecto AP21. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf. Consultado el 23 junio de 2009.
31
Missao para os cuidados de saude primarios. Reforma dos Cuidados de Sade Primarios. Plano Estratgico. 2007-2009. Lisboa, 2007.

81

les alejadas de centros urbanos, o en ncleos urbanos en

situacin de extrema exclusin social que exigen dispositivos sanitarios especficos. Esto implica problematizar
la imagen objetivo planteada, en la medida en que an
con toda la poblacin dentro del FONASA, el cumplimiento del objetivo de equidad exige la existencia de partidas
presupuestales complementarias para el prestador pblico, actuando como ente testigo. Asimismo, la funcin en
el SNIS como ente testigo al servicio de la mejora de la
calidad y el cumplimiento de metas sanitarias, admite un
apoyo presupuestal complementario por parte del gobierno
central, ms all de las cpitas que le correspondan segn
su nmero de usuarios.
Desde una perspectiva terica, no es esa la nica opcin
para impulsar cambios asistenciales acordes con los lineamientos polticos nacionales o, en trminos ms generales,
para cubrir las reas no rentables del sistema. En efecto,
otra opcin sera que el FONASA pagara por encima de las
cpitas normales a todos aquellos prestadores que otorgaran el servicio o impulsaran ese cambio. En efecto, en el
sistema adoptado en Uruguay se incluye el pago por metas, asociadas a objetivos de prestacin. Por lo tanto, la
opcin de que sea el prestador pblico quien impulse esos
procesos deseables, puede responder a problemas de informacin que hagan difcil el control del cumplimiento de
los mismos en el resto de las instituciones. Cabe plantearse
la perspectiva de pagar cpitas diferenciales por usuarios
en situacin de riesgo social (colectivos en situacin de
pobreza estructural o inercial, diferentes categoras de exclusin social, etc.), instalndose la dificultad de disear un
sistema de indicadores que mida objetivamente el riesgo
social.
De todas formas, sea cual sea el esquema en el que el prestador pblico acte, la autoridad sanitaria debe presentar
distancia del prestador pblico. En particular, la importancia de la descentralizacin del prestador pblico y la consecuente autonoma en la toma de decisiones se vuelve mucho ms relevante en el caso en que se adopte un modelo
principalmente competitivo.

Acerca del sector pblico y las polticas

pblicas
En Amrica Latina existe experiencia acumulada y estudios
realizados sobre los efectos debilitadores y desarticuladores que han tenido las visiones reduccionistas de la APS
y las polticas de ajuste en base a un lgica de mercado,
sobre los sistemas sanitarios, comprometiendo gravemente la situacin de salud de las poblaciones, vulnerando el
ejercicio de derechos en el campo de la salud por parte de

los ciudadanos. Estos fenmenos han sido acompaados

de fuertes componentes de inequidad de gnero y dotan de
gran fragilidad a la capacidad de los estados para reaccionar ante contingencias locales o regionales, as como para
cumplir con sus funciones esenciales de Salud Pblica .
La nueva generacin de reformas en la regin (que algunos
estudiosos del sector prefieren no denominarlas como tal
para discriminarlas de las impulsadas por el empuje neoliberal de fines del siglo XX) redefinen el rol del Estado,
vinculndolo como un actor relevante en la construccin de
polticas pblicas. Estas reformas en particular integran al
sector salud en la agenda de intervenciones contra la pobreza. Incluso las instituciones multilaterales (Banco Mundial,
FMI) han modificado el perfil de sus planteos, impulsando
polticas sociales clsicas en el campo de la reduccin de la
pobreza y la proteccin social . A su vez, organizaciones de
la sociedad civil, grupos de consumidores, sindicatos, etc.,
han desarrollado estrategias de advocacy para ser habilitados como interlocutores vlidos para definir necesidades
y prioridades, as como controlar la asignacin y ejecucin
de recursos38.
Se impone as una nocin del Estado como articulador de
polticas pblicas, que se entienden como un conjunto de
decisiones del Estado frente a asuntos o problemas de la
sociedad de inters general o pblico y que inciden en los
procesos de desarrollo. Este conjunto de decisiones actan
como criterios orientadores, de carcter integral, permiten
respuestas articuladas y oportunas, con coherencia y eficacia, frente a diferentes problemticas de la sociedad.
El carcter de pblicas est dado por abordar asuntos de
inters general definidos y priorizados por el gobierno en
conjunto con los actores sociales. Los aspectos vinculados
a la atencin en salud y la organizacin sanitaria se presentan como un tpico ejemplo en el que gobierno y sociedad
enfrentan problemas colectivos.
El carcter pblico se reafirma adems por la participacin
social e incorpora la toma de decisiones de los distintos
actores. Las polticas pblicas en salud no son producto
del trabajo iluminado de un grupo de especialistas; involucran a la sociedad, las organizaciones sociales, el sector
privado y la administracin pblica, ministerios y organismos gubernamentales. Sin embargo las polticas pblicas
se apoyan en el conocimiento tcnico y cientfico, y en el
conocimiento interdisciplinario sobre la atencin a la salud
y sus determinantes .
Desde esta perspectiva, ASSE y otros componentes del
sector pblico pueden considerarse un eje articulador y ejecutor de polticas pblicas en Salud. Es un mbito del Estado que opera como escenario de negociaciones y acuerdos
entre diversos actores, que permite avanzar en un proceso

Rico A. y Saltman R. Un mayor protagonismo para la atencin primaria? Reformas organizativas de la atencin primaria de salud en Europa. Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios. Revista de Administracin Sanitaria 2002; 4:39-67.
33
El Art. 4, literal E de la Ley 18.211 de creacin del SNIS afirma que es objetivo del SNIS Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos,
materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse. Asimismo, el artculo 6 establece: () Toda nueva incorporacin de tecnologa deber ser aprobada por el Ministerio de Salud Pblica teniendo en cuenta la informacin cientfica disponible, la necesidad de su utilizacin y la
racionalidad de su ubicacin y funcionamiento.
32

82

de reforma centrado en la equidad, la humanizacin de los

servicios, la calidad de la atencin y las intervenciones en
salud como estrategias de inclusin social.

Seccin 3. ASSE en el Sistema Nacional

Integrado de Salud
La descentralizacin de ASSE
La ley 18.161, del 29 de julio de 2007, consagra la descentralizacin de ASSE. Como fuera ya expuesto en el punto
de partida, la situacin previa de ASSE era la de un servicio
desconcentrado, sujeto jerrquicamente al MSP. En este
sentido se puede entender la descentralizacin como la
atenuacin de la jerarqua administrativa, de tal modo que
el poder central solo conserva limitadas facultades de vigilancia y control. La autonoma de los rganos descentralizados presupone no estar sujetos a la administracin central, esto es, no estar sujetos a las decisiones jerrquicas
de sta. Dotar de personera jurdica y patrimonio propios
a los entes descentralizados es una forma de asegurar en
parte esa autonoma40.
Esta ley va en el sentido de cambiar la ubicacin y el papel
de ASSE en el sistema, pasando de ser un prestador para
pobres a cumplir el papel de un prestador ms, al menos
en trminos formales, dentro del sistema. De esta manera,
adems de favorecer la capacidad de gestin eficiente de
ASSE en cuanto se diluye su vnculo con el estricto marco
normativo de la Administracin Central, lo obliga a incluirse
en el SNIS41, donde no se hacen diferencias entre prestadores pblicos y privados, a la vez que se establece claramente el conjunto de derechos y obligaciones de los usuarios42
,quienes en el nuevo marco se transforman en sujetos de
derechos y no ms en depositarios de la caridad pblica.
En efecto, la mencionada Ley en su artculo 1 adjudica la
personera jurdica a ASSE y, en su artculo 2 establece sus
autoridades, aspecto que es complementado en el captulo
III. Finalmente el captulo V de esta Ley establece el patrimonio y los recursos con los que contar el nuevo servicio
descentralizado.
En cuanto a los cometidos del nuevo organismo, explicitados en el captulo II, comparten el sentido planteado en
cuanto son suficientemente generales como para ser compatibles con la autonoma propia de un organismo descentralizado. En el literal A del artculo 4 se establece como
cometido: Organizar y gestionar los servicios destinados
al cuidado de la salud en su modalidad preventiva y el tratamiento de los enfermos. El literal C establece el cometido
de formar parte del Sistema Nacional Integrado de Salud
() al que contribuir en su implementacin. Finalmente,
el literal F determina que cumplir sus cometidos mediante

una organizacin que cubra y coordine adecuadamente el

nivel nacional y los niveles departamentales y locales, y que
abarque las diversas etapas de la atencin integral en materia de salud. As queda habilitado el organismo -a travs
de sus autoridades designadas- a disear los mecanismos
de gestin ms adecuados para el cabal cumplimiento de
esas responsabilidades. Esto se explicita claramente en el
literal B del artculo 5: Disponer () la descentralizacin
interna o las delegaciones que estime convenientes que
permitan asignar a sus unidades asistenciales () responsabilidades para el logro de objetivos, metas y resultados.
Como integrante del SNIS, ASSE pasar a ser controlada
por el MSP al igual que todos los prestadores pertenecientes al sistema. Anteriormente, como ya fue mencionado,
ASSE no brindaba ningn tipo de informacin al SINADI.
En su nueva ubicacin debe proporcionar informacin peridica al MSP. De esta forma se puede fiscalizar al igual
que al resto de los prestadores del Sistema y se puede controlar el cumplimiento de las polticas sanitarias que el MSP
proponga. Bajo esta nueva normativa, entonces, ASSE queda obligado a cumplir con las normas y los estndares de
calidad que se establezcan por las autoridades nacionales
sanitarias.
Es importante sealar que el literal E del captulo II agrega
como cometido: Desarrollar el cumplimiento de los derechos en materia de salud que tienen los habitantes de la
Repblica, de conformidad con el artculo 44 de la Constitucin de la Repblica. Dicho artculo, como fue sealado
en el punto de partida, establece el papel subsidiario que
corresponde al Estado en cuanto al financiamiento de la
cobertura de salud para las personas carentes de recursos.
As, queda establecido que ASSE mantendr su papel de
brazo ejecutor del Estado en cuanto a este rol, al menos
mientras siga habiendo personas sin cobertura de salud y
sin recursos para financiarla. Este aspecto tendr importantes consecuencias en el financiamiento de ASSE y su
inclusin en el SNIS.
Un aspecto relevante que establece esta Ley y que comienza a saldar la disyuntiva planteada en el marco terico
respecto a las opciones que se abren al prestador pblico,
se lee en el literal G del artculo 5, referente a los poderes del Directorio: Suscribir con otros servicios de salud,
pblicos o privados, compromisos de gestin concertada,
evitando siempre la superposicin innecesaria de servicios
y la insuficiente utilizacin de recursos humanos y materiales. En este sentido, se habilita a ASSE a hacer convenios
con otros prestadores, siempre que abonen en el sentido
planteado en la ley del SNIS respecto a la racionalizacin
de recursos y capacidades asistenciales. De alguna manera esto limita la capacidad de ASSE de actuar como un
prestador ms y le impone la prosecucin de fines propios
del sistema como un todo, dejndolo entrever como ente
testigo, en los trminos planteados en el marco terico.

Una justificacin de este tipo de polticas, as como propuestas de instrumentacin de las mismas en un modelo de atencin a la salud puede verse en
Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina, de Juan-Luis Londoo y Julio Frenk.
Banco Interamericano de Desarrollo, Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353. Ao 1997.
35
Petchesky R. Globalizacin, reforma del sector salud, gnero y salud reproductiva: Consecuencias para la justicia econmica. Fundacin Ford. Santiago
de Chile, 2002. Pg. 60 y 61.
36
Matamala M. Modelos de salud en el contexto de la globalizacin. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe.
RSMLAC 4, 2000.
34

83

En otro orden de cosas, la citada Ley establece, en el artculo 2, que cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta
de Directores tendr especialmente en cuenta, como condiciones personales de dos de los cinco miembros, que
sean representativos de los usuarios y de los trabajadores
de ASSE. Si bien los aspectos relativos a la participacin
social en el proceso de reforma de la salud se abordan en
otro captulo del presente libro, slo queremos sealar que
al momento de escribir este trabajo ya se han integrado al
Directorio los representantes sociales aqu mencionados,
ambos con amplia aceptacin de sus respectivos movimientos sociales.

El FONASA, los impactos financieros y el

presupuesto de ASSE
La imagen objetivo del proceso de reforma de la salud en
curso implicara que el presupuesto per cpita de ASSE
(ajustado por riesgo) se igualara al del resto de los efectores incluidos en el sistema. Sin embargo, el costo que
hubiera implicado la inclusin de toda la poblacin en el
FONASA al inicio del proceso hizo fiscalmente inviable esta
opcin43. As, se opt por un proceso gradual, a partir del
cual se han ido incluyendo progresivamente en el FONASA
diferentes colectivos, de manera de acompasar el proceso
a las posibilidades fiscales.
A partir de lo anterior, y debido a las opciones realizadas
en cuanto a los colectivos priorizados, ASSE se introdujo
en el sistema en una situacin de transicin. En efecto, la
ampliacin de la cobertura comenz por los trabajadores
de la Administracin Central, luego los hijos menores de
18 aos de los trabajadores formales (pblicos y privados)
y los jubilados no dependientes de bajos ingresos. Los pasos siguientes establecidos en la ley del SNIS establecieron
el ingreso de los cnyuges de los trabajadores formales
y los propietarios de empresas unipersonales que presten
servicios nicamente fuera de la relacin de dependencia .
De esta forma un porcentaje relevante de los usuarios de
ASSE previos a la reforma de la salud quedaron incluidos,
particularmente en el colectivo de hijos menores de trabajadores formales, cuyo ingreso al FONASA se produjo el
1 de enero de 2008. A su vez, de la mano del avance en
el empleo formal, tambin muchos usuarios de ASSE, al
darse de alta en la Seguridad Social, quedaron incluidos en
el FONASA, tanto ellos como sus hijos menores.

En ese colectivo, se incluye gran cantidad de trabajadores

informales, desempleados o inactivos que, si no se han incluido en la Seguridad Social a travs del acceso a un empleo formal, an no han sido incluidos (ni ellos ni sus hijos
menores) en el FONASA. Entonces, la mayor parte de los
usuarios de ASSE no han sido incluidos en el FONASA al
momento de escribir este trabajo, y su cobertura es financiada va recursos presupuestales de ASSE, procedentes
de Rentas Generales, conformando la situacin de transicin en la que ASSE se encuentra actualmente en relacin
a su inclusin en el sistema.
De todas maneras, como fue explicitado en el apartado sobre la descentralizacin de ASSE, su propia ley de creacin
mantiene el cometido de hacerse cargo de la atencin de
estas personas, por lo que, si bien desde la perspectiva del
SNIS puede visualizarse como una situacin transitoria,
desde la perspectiva de ASSE esta situacin debe entenderse como normal.
As, a marzo de 2009, ASSE presenta 87.443 socios FONASA en un total aproximado de 1.200.000 usuarios46.
Comparando este valor con los datos del punto de partida
surge que cerca de 300.000 usuarios ASSE quedaron incluidos en el FONASA y optaron por otra institucin, ya sea
porque pertenecan a los colectivos a los que primeramente
se ampli la cobertura, o porque se insertaron en el mercado formal de trabajo y por esa va quedaron incluidos (a los
que se sumaron sus hijos menores a partir del ao 2008)47.
Adems, de los 87.443 socios FONASA, un porcentaje relevante eran previamente usuarios de ASSE financiados por
Rentas Generales. Si bien existen casos de personas que
previamente eran usuarios de otras instituciones del sistema y que optaron por ASSE una vez abierta la posibilidad
a travs del FONASA, podemos considerar bastante menor
esta cantidad , por lo que, en suma, cerca de 400.000 personas usuarias de ASSE en el punto departida, quedaron
incluidas en el FONASA. A continuacin se presenta la evolucin en la cantidad de usuarios de los diferentes efectores. El total final es una aproximacin a la poblacin total
del pas.

Sin embargo, tambin existe un importante porcentaje de

usuarios ASSE originales que no quedaron incluidos.
Como fue comentado en el punto de partida, los usuarios
ASSE eran fundamentalmente los pobres no incluidos en
la cobertura a travs de la Seguridad Social y sus hijos.

Evers, B. y Juarez, M. Globalizacin y reforma del sector salud: una perspectiva de gnero. In: Globalizacin, reforma del sector salud, gnero y salud
reproductiva. Fundacin Ford. Santiago de Chile, 2002.
38
Standing, Hilary. Actual estado de las polticas y la implementacin. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe.
RSMLAC 4, 2000.
39
Londoo, A. Polticas pblicas en salud para la equidad de gnero. Taller: Reformas de la region: respuestas urgentes para la salud sexual y reproductiva de las mujeres. RSMLAC. Lima, Per. Octubre 2003.
40
La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pg. 7.
41
Literal C, Art. 4, Ley 18.161.
42
Artculo 51, Ley 18.211.
37

84

Cuadro 3.1 Usuarios segn efector de salud. Aos 2005 - 2009

IAMC

ASSE

BPS/ FONASA

Otros

TOTAL

OTROS

BPS/ FONASA

Otros

TOTAL

TOTAL

2005

645.968

769.482

1.415.450

1.510.718

323.396

3.210.491

2006

701.667

749.200

1.450.867

1.484.543

323.396

3.225.325

2007

800.141

727.808

1.491.874

18.467

1.282.880

1.301.347

332.387

3.135.005

2008

1.280.406

526.344

1.806.750

96.402

1.114.190

1.210.592

315.678

3.319.499

Marzo 09

1.285.130

523.833

1.808.963

87.443

1.114.190

1.201.633

315.678

3.313.526

Fuente: elaboracin propia en base a datos del SINADI y el Sistema de Registro de Usuarios de ASSE.

Se observa en el Cuadro 3.1 que entre 2005 y 2007 la poblacin de ASSE cae en 200.000 personas, mayormente
por efecto del crecimiento del empleo formal. Entre 2007
y marzo de 2009 hay una nueva cada en los usuarios de
ASSE de aproximadamente 100.000 usuarios, debido principalmente a la extensin del FONASA y a la eleccin por
otros prestadores. Paralelamente, surgen cerca de 90.000
usuarios de ASSE por FONASA, que se suman a los anteriores, aunque en este caso hicieron la opcin por ASSE.
De lo anterior surge que el verdadero efecto financiero del
FONASA en ASSE debe observarse a travs de la cpita, es
decir, la relacin entre ingresos y usuarios. Esto se debe,
en realidad, a una de las excepciones o huecos del sistema. Este consiste en que aquellos usuarios de ASSE que al
comienzo del proceso que fueron incluidos en el FONASA
(de manera directa o a travs de un familiar) y que optaron
por otro prestador, no implicaron para ASSE prdida de recursos. Es decir, no se llevaron la cpita que disponan
en ASSE, ya que esos recursos no eran capitados sino
presupuestales. Un caso de esos implica para ASSE un
usuario menos (con sus consecuencias en baja de gastos
de funcionamiento y en necesidades de inversin) pero no
implica cambios en los recursos asignados. Entonces, el
efecto de la prdida de usuarios por esta va es un incremento en la relacin entre ingresos y usuarios.
Esta modalidad de aplicacin del sistema fue adoptada
expresamente a los efectos de mejorar la situacin presupuestal de ASSE que, como ya fue tratado, presentaba una
cantidad de recursos por usuario muy baja en relacin a
las IAMC. Asimismo -de manera coherente con la anterior
justificacin, aunque generando una asimetra en el funcionamiento del sistema- los usuarios de ASSE a travs de
FONASA s aportaran (va FONASA) su cpita a ASSE. Debe
tenerse presente que esta situacin podra llevar a que los
recursos por usuario de ASSE crecieran por encima de los
del resto de los prestadores, en caso de que muchos usuarios ASSE quedaran incluidos en FONASA y optaran por
otro prestador.

Sin embargo, a los efectos de limitar el excesivo efecto fiscal expansivo que esa situacin generara, la redaccin de la
ley del SNIS estableci que por los socios ASSE FONASA, el
segundo pagara al primero la diferencia entre la cpita correspondiente y la cpita promedio de ASSE, entendiendo
por tal el cociente entre el presupuesto y los usuarios del
prestador49. Tal como entendemos este artculo, la situacin que queda configurada es bastante contraproducente
en relacin al marco del SNIS, ya que existe el riesgo de
que ante la captacin de nuevos usuarios FONASA, ASSE
vea reducidos sus recursos per cpita. Esto puede configurarse, a partir de la clusula recin comentada, toda vez que
ASSE capte un usuario cuya cpita (ajustada a su riesgo)
sea inferior al doble de la cpita promedio de ASSE. Incluso, dado que las cpitas estn ajustadas al riesgo de los
usuarios, actualmente ya no sera conveniente para ASSE
captar nuevos usuarios, desde que los recursos netos que
va a recibir por ste seran inferiores al valor esperado de
los costos que su atencin implicara (su cpita)50.
Ms all de estos riesgos a futuro, la evolucin del presupuesto de ASSE ha sido muy favorable, tanto por los
efectos del SNIS en el mismo, como por la evolucin del
presupuesto votado por el parlamento. Mostramos a continuacin la evolucin de la asignacin presupuestal a ASSE,
incluyendo una estimacin del monto que ASSE cobrara
del FONASA en 2009. La deduccin a aplicar previamente
comentada fue descontada del presupuesto, mientras que
el monto a cobrar por FONASA figura sin esa deduccin.

El costo extra de incorporar a toda la poblacin uruguaya al FONASA en 2005 hubiera sido de $ 15.745 millones, equivalentes al 2,79% del PBI de dicho
ao, segn se menciona en el Informe preliminar sobre el costo de incorporar nuevos colectivos al FONASA elaborado por la DES.
44
Las condiciones para ingresar al Seguro Nacional de Salud y el cronograma de ingresos de los diferentes colectivos puede consultarse en los artculos
66 a 71 de la Ley 18.211.
43

85

Cuadro 3.2 - Presupuesto de Rentas Generales y cobros por FONASA. ASSE, 2004-2009
2004

2005

2006

2007

Grfico 3.2 Inversiones de ASSE. Aos 2005 - 2008

2008

2009

Presupuesto ASSE 6.185.041.671 6.094.326.538 7.115.161.933 8.088.934.101 9.575.327.869 9.798.486.6433

Ingresos
por FONASA

867.277.8388

Presupuesto total
ASSE

6.185.041.671 6.094.326.538 7.115.161.933 8.088.934.101 9.575.327.869 10.665.764.4811

Usuarios ASSE

1.554.488

1.510.718

1.484.543

1.301.347

1.210.592

1.201.6333

Cpita

332

336

399

518

659

7400

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE . Precios constantes de

Actualmente, adems de los ingresos mencionados que

ASSE percibe, se est implementando una cuota social, es
decir, un sistema de prepago para que ASSE pueda ser elegible por aquellas person as que se encuentran por fuera
del FONASA y que cuentan con ingresos por encima de los
necesarios para acceder a atencin gratuita52. Esto, adems
de profundizar su autonoma presupuestal, fortalece el nuevo posicionamiento de ASSE en el sistema, dejando atrs el
papel de prestador para pobres.
Como resultado de estos efectos financieros, en el ltimo
quinquenio y con mayor intensidad a partir de 2005, ha
existido un importante aumento presupuestal, lo que genera una disminucin de la brecha entre la cpita ASSE y la de
las IAMC. Esto implica, en la medida en que se usen adecuadamente de los recursos disponibles, un aumento de la
calidad y una mejora en la atencin de salud pblica, a la
vez que una cada de la inequidad sealada en el punto de
partida. El grfico 3.1 muestra dicha disminucin en los ltimos cinco aos para dos casos diferentes. Uno en que se
consideran los ingresos totales de ASSE y las IAMC. Otro
en que slo se utiliza, para el clculo de las cpitas de las
IAMC, los ingresos y usuarios DISSE-FONASA. La baja en
la relacin, considerando ambos indicadores, permite concluir que el gasto por usuario en ASSE tiende a equipararse
al de las IAMC, lo que implica un mejor posicionamiento en
el sistema. Sin embargo la reduccin es diferente segn el
indicador: la cada es ms notoria para el caso en que se
utilizan slo los ingresos DISSE-FONASA, llegando la relacin casi a uno en 2008.

900:
800:
700:
600:
500:
400:
300:
200:
100:
0:

2005

enero de 2009.

Grfico 3.1 Evolucin cpita relativa IAMC-ASSE. Aos

2005 - 2008

2006

2007

2008

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos

Econmicos y Financieros de ASSE. Millones de pesos a precios constantes de diciembre 2008.

Como se observa en el grfico, existi una clara trayectoria creciente de las inversiones a partir de 2005, la que
se diferencia en gran manera de las grandes oscilaciones
presentadas en el perodo 1995-200553.
Una observacin ms detenida del destino de los incrementos presupuestales nos permite observar el uso que se
le ha dado a los mismos. Para ello desagregamos el incremento observado comparando, punta a punta, el ao 2008
(ltimo para el que tenemos desagregacin por rubros de
gasto) con el ao 2005, ltimo ao en que estuvo en vigor
el presupuesto quinquenal anterior.

3.50
3.00
2.50
2.00

Expresado a valores constantes de 2008, el incremento

punta a punta fue de $ 3.691.486.003. La desagregacin
de dicho monto por rubros se muestra en el grfico 3.3, a
continuacin.

1.50
1.00
0.50
0.00
2004

2005

2006

2007

2008

Fuente: elaboracin propia en base a datos de SINADI y el Sistema de

Registro de Usuarios de ASSE.

Grfico 3.3 - Aumento presupuestal por rubros. Aos

2005-2008
3.000

s/ingresos
totales

s/ingresos
seduridad social

Adems se ha procesado un gran incremento, en el perodo considerado, de las inversiones en ASSE (aspecto que
haba sido sealado como problemtico en el punto de partida), pasando a representar casi un 9% del gasto total. El
grfico que sigue muestra la evolucin de las inversiones
en estos aos. El mismo est expresado a precios constantes del ao 2008.

Para el ao 2008, y como excepcin, dado los refuerzos de financiamento por encima de lo presupuestado que ASSE obtuvo de Rentas Generales en
2007, el Ministerio de Economa y Finanzas retuvo los pagos del FONASA a ASSE. As, en 2009 se proceder por primera vez a efectuar estos pagos,
estando an en discusin la modalidad de implementacin.
46
El dato definitivo del mes de marzo no est pronto al momento de escribir este trabajo.
47
Podra haber casos de personas que sin estar cubiertas por la Seguridad Social hayan mejorado sus ingresos (como trabajadores informales o por cuenta
propia) y hayan salido de la poblacin pobre objetivo de ASSE, por lo que hayan migrado a una IAMC. De todas formas se considera que estos casos
sern mnimos porque que no existe en ASSE una poltica de seguimiento a sus usuarios con carn de asistencia para verificar cambios en sus ingresos.
48
Entre otras cosas porque en el momento al que refieren los datos, la posibilidad de optar por ASSE para los usuarios integrados al FONASA estaba muy
limitada. Esta situacin cambi a partir de julio de 2009.

2.500
2.000
1.500

782

500

383

Por otra parte, se observa que cerca del 65% del incremento
presupuestal se destin al rubro remuneraciones. Debe tenerse presente que lo que se compara en este rubro es masa
salarial y no nivel de salarios. As, el crecimiento observado
se debe tanto a mejoras salariales como a incremento de la
dotacin de RRHH. Como se seal en el punto de partida, en
ambos aspectos ASSE presentaba preocupantes rezagos frente a la actividad privada y en ambos hubo mejoras, como se
detalla en este captulo. En segundo lugar, el rubro inversiones
es el que ms recursos adicionales se lleva: $ 782 millones, el
21% del incremento presupuestal.
Sin embargo, si observamos a continuacin (grfico 3.4) la
evolucin porcentual del gasto en los diferentes rubros, la historia es bien diferente.

210

1.175

180

179

150
156

77

37
-131

-500

144
133

120

Remuneraciones

Inversiones

Gastos funcionamiento

S.S Contratos
Medicamentos

Materiales
y suministros

Extraordinarios

45

86

Ante la ya comentada cada de usuarios que ha atravesado

ASSE, lo esperable es tambin una cada en los rubros variables. Por otra parte, los datos del gasto han sido deflactados
por la variacin del IPC general, que presenta un crecimiento
promedio del 6,6% anual en el perodo de enero de 2005 a
diciembre de 2007. Sin embargo, el rubro productos medicinales y farmacuticos presenta en variacin nula en el perodo considerado. Es decir, los medicamentos han tenido un
abaratamiento relativo de sus precios, lo que tambin explica
la cada del gasto en ese rubro. Finalmente, se pueden sealar
algunas mejoras en los sistemas de control que a priori tambin habran impactado a la baja en el gasto de este rubro.

Grfico 3.4 - Evolucin porcentual del gasto por rubros.

ndice 2005=100

2.388

1.000

Como se observa, todos los rubros considerados crecieron en

el gasto a precios constantes, excepto el gasto en medicamentos. Dicho rubro tuvo una cada de 7% fundamentalmente en
el ao 2008. Si bien se podra investigar ms en profundidad,
no debe llamar la atencin esta evolucin por varios motivos.
El primero de ellos es que el gasto en medicamentos es un
costo totalmente variable, es decir, directamente asociado a
los niveles de produccin y por tanto, a la cantidad de usuarios.

Fuente: elaboracin propia en base a datos de Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE

90

108

100

2005

2006

Remuneraciones
S.Salud Contr.
Materiales y sum.

2007

2008

1.200
900
600
300
0

Materiales y sum.
Remuneraciones

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos

Econmicos y Financieros de ASSE.

Artculo 59 de la Ley 18.211 de creacin del SNIS.

Al momento de redactar este documento no se ha efectivizado el pago del FONASA a ASSE, por lo que an desconocemos la forma concreta en que se har.
51
Presupuesto 2009 estimado.
52
Decreto del Poder Ejecutivo N 068-729/ 2009.
53
Ver grfico 1.2 del punto de partida.
49
50

87

El grfico anterior presenta esta evolucin, partiendo de un

valor del ndice igual a 100 para el ao 2005 para todos los
rubros. Se quit el rubro medicamentos (cuya evolucin ya
fue comentada) para evitar que impida observar adecuadamente el resto . El ndice del rubro inversiones toma, para
2008, un valor de 1.175 (o sea que el gasto en trminos
reales se ha multiplicado casi por 11) con una evolucin
constante para todos los aos considerados. En segundo
lugar, el rubro remuneraciones presenta un gasto casi 80%
superior al de 2005, seguido por gastos de funcionamiento
que crecen en un 44%.

Seccin 4. Los cambios al interior de

ASSE
Los cambios que se han procesado en ASSE en el actual
proceso de Reforma de la Salud, han sido ms amplios que
los directamente relacionados con la inclusin de ASSE en
el nuevo SNIS. Asimismo, nuestra opinin es que el nuevo
marco genera oportunidades de transformacin y desarrollo an ms amplias de las efectivamente operadas. As, en
este captulo pretendemos reflejar los cambios en curso,
as como aquello que marca una agenda futura de transformaciones a impulsar.

Nuevas inversiones
Como fue expuesto en la seccin anterior, los ingresos totales de ASSE han tenido un fuerte aumento, fruto de su
inclusin en el SNIS y de la mayor disponibilidad de recursos procedentes de Rentas Generales aprobados en el
presupuesto nacional. Una de las consecuencias de esto
se observa en el fuertsimo incremento de las inversiones,
las que, adems, crecen a una tasa muy superior a la del
crecimiento de los recursos totales, es decir, que se han
priorizado las inversiones sobre el gasto corriente. As,
adems de pasar de unos de $ 70 millones en 2005 a $
852 millones en 2008 (expresado a precios constantes de
2008), tambin pas de representar poco ms del 1% del
gasto a casi un 9%55. Esto, a su vez, se refleja en las mejoras a los servicios existentes as como en la creacin de
nuevos servicios.
En la Red de Atencin del Primer Nivel (RAP-ASSE) de
Montevideo se realizaron obras de ampliacin y remodelacin en 10 de los 12 centros de salud, con un monto de
inversiones en planta fsica que asciende a los 60 millones
de pesos, incluyendo la puesta en funcionamiento de nuevas policlnicas barriales en diversas reas de salud.
La incorporacin a ASSE del Hospital Espaol, luego de
su rescate del desmantelamiento del que haba sido objeto
como servicio privado en pocas anteriores, ha fortalecido
la red asistencial de ASSE en la capital, aumentando la dotacin de camas de patologa aguda y de terapia intensiva,
un nuevo servicio de emergencia y un centro cardiolgico

de referencia para diversas zonas de salud de la ciudad.

Por otra parte existieron importantes inversiones en servicios completamente nuevos en el perodo considerado. Las
ms destacadas fueron la creacin del Hospital de Ojos y
del Portal Amarillo, que lograron comenzar a dar respuesta a una importante demanda insatisfecha a nivel nacional,
como son la salud ocular y el consumo problemtico de
sustancias psicoactivas.
El Hospital de Ojos inaugurado en el ao 2007 se ha constituido en el primer centro oftalmolgico pblico de referencia nacional, brindando atencin oftalmolgica a la
poblacin con cobertura de ASSE proveniente de todo el
pas. Esto se tradujo en 120.000 atenciones realizadas a
pacientes con alteraciones visuales y 8.500 intervenciones
quirrgicas, principalmente de cataratas, llevadas a cabo
con una dinmica de 60 cirugas diarias.
Las operaciones de cataratas se realizan en base a la mejor
evidencia cientfica disponible, con la tcnica Blumenthal
(tcnica convencional modificada), que simplifica la intervencin y acorta los tiempos quirrgicos, asegurando
calidad, bienestar y el menor riesgo para el paciente. Ha
contado con el apoyo del gobierno de Cuba que, adems
del equipamiento, aport una brigada de especialistas para
comenzar el proceso y capacitar a los tcnicos locales.
Se trata de una prestacin que si bien est incluida como
obligatoria en el PIAS56, no lo est con la ventajosa tcnica
descripta.
De esta forma, ASSE incorpora un servicio diferencial, que
se ubica claramente por encima de lo exigido y brindado
por el resto de los prestadores, y es ofrecido en forma totalmente gratuita a sus usuarios. Adems, se ha podido dar
respuesta tambin -mediante una poltica de convenios- a
usuarios de otras instituciones del SNIS como el Hospital
Policial y a todos los jubilados del pas con ingresos bajos y
medios, a travs de un convenio con el Banco de Previsin
Social57.
A su vez, se cre el Portal Amarillo, un centro nacional de
atencin a los consumidores de drogas en el que se lleva
a cabo atencin ambulatoria con diversas estrategias teraputicas y que, a su vez, cuenta con un sector para internacin. En el mismo existe un equipo interdisciplinario integrado por mdicos, psiquiatras, psiclogos, toxiclogos,
internistas, enfermeros, asistentes sociales, educadores
sociales y recreadores. A partir de 2008 se puso en funcionamiento en el departamento de Maldonado el Centro
Jagel, con similares caractersticas, y se prepara la implementacin del Centro Casabierta en Artigas, aumentando los dispositivos de contencin para las situaciones de
consumo problemtico de sustancias. Este es otro caso de
prestacin diferencial que supera lo brindado por el resto
de los prestadores del sistema.
Se destaca la inauguracin de ms de 37 espacios para
adolescentes en todo el pas, en el marco del Programa

INFAMILIA, ejecutado entre ASSE y el Ministerio de Desarrollo Social. As, se puso en marcha del Programa de la
Adolescencia en ASSE, para la atencin integral en salud de
una poblacin que histricamente ha tenido poco contacto
con los servicios de salud.
Mencin aparte merecen tambin los desarrollos novedosos como el Servicio de Internacin Domiciliaria implementado por el Hospital Maciel, as como el llevado adelante en el Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira
Rossell, un servicio nico en el pas especializado en la
deteccin precoz y la atencin oportuna de alteraciones auditivas en recin nacidos y lactantes, que permite que los
nios desarrollen la capacidad auditiva y desplieguen su
comunicacin verbal.
En el interior del pas se destacan las inversiones en el
Centro Oncolgico e Imagenolgico de Tacuaremb, la remodelacin y ampliacin del Hospital de Artigas y de Bella
Unin, las nuevas emergencias en mltiples centros auxiliares, entre otras obras en diferentes servicios de segundo
y tercer nivel.
Estas nuevas acciones y obras llevan a ASSE a marcar la
lnea en ciertos aspectos fundamentales, ya que desarrolla
servicios hasta el momento escasos, logrando atender problemas de gran importancia sanitaria y alto costo de mercado. La poblacin presentaba, hasta el momento, grandes
dificultades para acceder a estos servicios, constatndose
por tanto una importante demanda insatisfecha, ante lo
cual ASSE ha empezado a delinear un rol de ente testigo
en el abordaje integral de la salud. As, implementa nuevos servicios diferenciales, sostiene y profundiza otros que
ya se venan desarrollando (como los de anticoncepcin y
complementacin nutricional) y los brinda gratuitamente a
sus usuarios, generando una presin competitiva que lleva
al resto de los prestadores a evaluar la incorporacin de
servicios similares.
Asimismo, el hecho de que esos servicios en ocasiones se
brinden mediante convenios a otras poblaciones no usuarias, como es el caso del Hospital de Ojos y el convenio con
Sanidad Policial y BPS, casi sin contrapartidas econmicas, abona en el mismo sentido.
Como se afirm en el marco terico, nos encontramos en
una situacin en la que ASSE no se comporta como un
prestador ms, sino que toma decisiones persiguiendo
objetivos ms amplios que los del simple desarrollo del
prestador, incorporando valoraciones que hacen al sistema
como un todo. Reafirmamos as la conclusin primaria, ya
surgida en ocasin del estudio de la ley de Descentralizacin de ASSE, que apunta a identificar indicios de comportamiento como ente testigo en el caso de ASSE en el
SNIS: indicar un polo de referencia en accesibilidad, calidad
e integracin, marcando los estndares y la definicin de
buenas prcticas, que interpelen a todos los prestadores
del sistema.

El fortalecimiento del primer nivel y el cambio de modelo de atencin

Existe otro conjunto de polticas llevadas adelante por la
presente administracin que resulta relevante destacar, no
slo porque implican un proceso de cambio profundo a la
interna de la institucin, sino porque acompaan las lneas
generales de transformacin de la salud en nuestro pas.
En lneas generales puede afirmarse que el primer nivel de
ASSE ha potenciado un diferencial que le es propio al SNIS
y se vincula con sus altos niveles de accesibilidad tanto
geogrfica (por la amplia distribucin de su capacidad en
todo el territorio nacional, incluyendo zonas suburbanas y
rurales) como por la ausencia de barreras econmicas para
acceder a los servicios, as como algunas facilidades como
el costeo de traslados por parte de la institucin en casos
de pacientes crnicos postrados, derivaciones del interior
a Montevideo, entre otras.
Respecto al primer nivel de ASSE, el mismo reviste
caractersticas diferentes en Montevideo y en el interior
del pas, lo que ha determinado algunas variantes en los
lineamientos estratgicos para su fortalecimiento y para
avanzar en un cambio de modelo que se sustente en la
estrategia de APS.
En la capital, el primer nivel est organizado a travs de
la Red de Atencin del Primer Nivel (RAP-ASSE), que
funcionando como unidad ejecutora con autonoma de
gestin y presupuesto propio para gastos de funcionamiento y recursos humanos, integra en el departamento
de Montevideo 114 puntos de contacto con la poblacin
de efectores territoriales de salud (12 centros de salud,
32 policlnicas, 70 consultorios de rea) y un sistema de
unidades mviles para emergencia, urgencia y traslados.
Esta red de servicios de primer nivel se ha visto fortalecida
por el Plan de Accin Conjunto firmado en 2005 entre el
Ministerio de Salud Pblica y la Intendencia Municipal de
Montevideo, que permite una articulacin profunda entre
la RAP-ASSE y las policlnicas municipales (21 efectores
coordinados por el Servicio de Atencin a la Salud de la
IMM) para llevar adelante los ejes estratgicos del cambio
de modelo y aumentar la amplitud y la potencia resolutiva
de los efectores de salud en el territorio.

Ver grfico 3.2 de la seccin 3: ASSE en el Sistema Nacional Integrado de Salud.

PIAS: Plan Integral de Atencin a la Salud, que establece taxativamente todas las prestaciones que los efectores integrantes del SNIS estn obligados a
prestar a sus usuarios.
57
El Banco de Previsin Social es el instituto encargado de la seguridad social que, entre otras cosas, paga las jubilaciones y pensiones.
58
En este caso, los servicios se brindan a cambio de mnimas contraprestaciones, como estudios diagnsticos tradicionales. El valor de mercado de
estos se ubican sensiblemente por debajo del valor de mercado de las intervenciones de cataratas brindadas por ASSE.
55
56

Como se observa, el grfico tiene doble eje. En el de la derecha se lee solamente la evolucin del rubro inversiones, mientras todos los dems se leen
en el de la izquierda. Esto se hizo para evitar qua la explosiva evolucin de aquel rubro impida observar el de los dems.
54

88

89

Los ejes estratgicos definidos para viabilizar este proceso de cambio han sido:

Nutricin, Salud Mental y Atencin a Consumidores de

Drogas.

Reorganizacin de la base territorial. Se han definido

Poltica de recursos humanos. Se regulariz la situa-

tres regiones, 18 zonas de salud y 71 reas de salud,

implantando efectores en aquellas reas que no contaban en el 2005 con ninguno. As se concretaron las
policlnicas y consultorios de rea de El Monarca, Villa
Sarand, Servando Gmez, Capurro, Fraternidad y la
Liga de la Buena Voluntad, por citar algunos ejemplos.

Fortalecimiento de primer nivel. En cuanto a su ca-

pacidad de resolucin y contencin. Se ampliaron y

remodelaron los centros de salud, se aument la accesibilidad a los medicamentos mediante convenios con
farmacias comunitarias del Centro de Farmacuticos
del Uruguay, se triplic el nmero de efectores donde
se recogen muestras para estudios de laboratorio. A
travs del Prstamo Italiano se incorpor equipamiento y tecnologa: ecgrafos porttiles aptos para amplia
gama de estudios, aparatos de rayos X, sillones odontolgicos, cardiodesfibriladores, electrocardigrafos,
soporte informtico, etc. Adems, acuerdos institucionales y gastos de inversiones permitieron dotar de
equipamiento bsico a los efectores en reas de salud:
camillas, balanzas de adultos y peditricas, tallmetros, etc.

Diseo y ejecucin de programas priorizados. Nueve

han sido los programas interinstitucionales diseados

y ejecutados en el primer nivel: Niez, Adolescencia,
Mujer y Gnero (con nfasis en Salud Sexual y Reproductiva), Poblacin Adulta, Adulto Mayor, Salud Bucal,

90

cin de 230 suplentes fijos que fueron presupuestados. Entre 2005 y 2009 se incorporaron alrededor de
300 funcionarios de diferentes disciplinas (mdicos,
enfermeros, tcnicos en registros mdicos, odontlogos, higienistas dentales, asistentes sociales) y se
capacit a los recursos humanos ya existentes a efectos de:
a. Instalar progresivamente equipos de rea permitiendo la implantacin de efectores. Debe destacarse la incorporacin a la RAP en 2005 de 66 mdicos
de familia que hasta ese momento se desempeaban en forma independiente a la unidad ejecutora de
primer nivel, bajo la modalidad de contratos unipersonales, coordinados desde un organismo diferenciado y exclusivo para medicina familiar. Desde el
2005 los mdicos de familia pasan a integrar la red
de efectores de primer nivel de la RAP.
b. Sostener las incorporaciones de equipamiento y
tecnologas mencionadas, vinculadas a la ejecucin
de los programas con mejora en los niveles de calidad y resolucin.
c. Dar cuenta de requerimientos especficos de los diversos programas como la atencin a situaciones
de violencia domstica, referentes en drogas e infecciones de transmisin sexual, cuidados paliativos, nefroprevencin, grupos de obesos, diabticos
e hipertensos, policlnicas de cesacin de tabaquismo, transversalizacin de gnero, etc.

Una poltica de recursos humanos acorde al cambio de modelo de atencin ha requerido generar una Unidad de Capacitacin, interdisciplinaria y con representacin gremial,
a efectos de definir la agenda anual de capacitacin de los
equipos de salud que pas de 42 actividades en 2005 a
92 en 2008. Por otro lado se han generado dispositivos
y actores capacitados para facilitar los mbitos de trabajo
grupal, que permitan la reflexin sobre las prcticas y las
realidades laborales e interpersonales, sosteniendo procesos de humanizacin del espacio laboral.

Participacin de la comunidad organizada. Se im-

Coordinacin intersectorial e interinstitucional.

Estos ejes estratgicos a su vez se complementan y potencian. A modo de ejemplo: la puesta en funcionamiento de
policlnicas de cesacin de tabaquismo en los 12 centros
de salud de Montevideo ha sido posible por el impulso del
desarrollo del Programa de la Poblacin Adulta, el acuerdo interinstitucional con el FNR para facilitar el acceso a
la medicacin (bupropion) y la capacitacin de equipos
interdisciplinarios entre los funcionarios motivados para
esta actividad. Lo mismo ha sucedido con el Programa de
Nefroprevencin, que con intervenciones oportunas ha disminuido en los ltimos aos la cantidad de pacientes que
requieren dilisis.

Multiplicidad de acuerdos y convenios han permitido

sumar esfuerzos con organismos del estado (IMM,
MIDES, ANEP, Plan CAIF, INAU, BSE, FNR, BPS, OPP,
ONSC, UDELAR) a efectos de potenciar polticas pblicas. Con organizaciones no gubernamentales (organizaciones vecinales, Legin de la Buena Voluntad,
Asociacin de Diabticos del Uruguay, Mujer y Salud
en Uruguay, iniciativas sanitarias contra el aborto en
condiciones de riesgo) a efectos de desarrollar o profundizar componentes programticos especficos o
implantar servicios en territorio. Cooperacin nacional
(empresas como ANCAP, Visin Echage o laboratorios de la industria farmacutica en el marco de la responsabilidad social de las empresas) e internacional
(Embajada de Japn, Embajada de Italia, PNUD, UNFPA) a efectos de obtener recursos para obras y sostener iniciativas como el Programa de Buenas Prcticas
de Alimentacin del Recin Nacido y el Lactante y el
programa Para Ver un Pas Mejor orientado a las alteraciones visuales en escolares, o la realizacin de las
Primeras Jornadas de APS de la RAP.

pulsaron las Asambleas Representativas de Usuarios

en las diferentes zonas de salud de montevideo y se
propusieron e implantaron a lo largo de dos aos las
Comisiones de Participacin en los 12 centros de salud (mbitos tripartitos que incluyen a los equipos de
gestin, representantes de los trabajadores y de los
usuarios organizados) a efectos de monitorear el desarrollo de los programas as como las debilidades y fortalezas del proceso de cambio de modelo de atencin.

En el interior del pas el proceso de fortalecimiento del

primer nivel tuvo como protagonistas a los coordinadores
regionales de ASSE. Mientras que en Montevideo desde
sus inicios los coordinadores regionales se integraron al
equipo de gestin central de la RAP, actuando en la decisin de todos los aspectos de la gestin del primer nivel,
en el interior del pas no estuvieron insertos formalmente
en las estructuras de las unidades ejecutoras. Estos construyeron su rol y la base de sustentacin de su accionar a

91

travs de la coordinacin de recursos preexistentes en las

unidades ejecutoras vinculados al primer nivel (policlnicas
barriales, rurales, centros auxiliares) y la construccin de
un entramado de acuerdos que les permitiera avanzar en
el fortalecimiento del primer nivel. All los convenios con
las intendencias municipales fueron una lnea de accin
fundamental, as como gran cantidad de acuerdos de complementacin publico-privados entre ASSE y las IAMC, que
permitieron instalar servicios en localidades donde no los
haba y evitar duplicaciones ineficientes, punto sobre el que
se profundizar ms adelante.
La extensin a todo el pas del Programa Aduana (captacin
y seguimiento de recin nacidos y nios hasta los 2 aos de
vida) ha significado un avance notorio, con el consiguiente
soporte informtico en base el Sistema de Gestin en Salud
(SGS). Tanto el Programa Aduana como el SGS pasaron
de ser herramientas utilizadas slo en la capital para estar articulados en todo el territorio nacional. Asimismo, se
constataron avances en reas programticas como la salud
bucal, la implantacin de anticoncepcin gratuita, etc.
Se lleg a avanzar en la conceptualizacin del primer nivel
del interior del pas como Red de Atencin del Primer Nivel
del Interior (RAPI) con base en una nueva regionalizacin
descentralizada, sin lograr an concretarlo estructural y
normativamente.
Debe destacarse que el fortalecimiento del primer nivel en
Montevideo y el interior del pas no ha sido a costa de las
inversiones en planta fsica y equipamiento del segundo y
tercer nivel, poniendo a ASSE a resguardo de las visiones
reduccionistas antes mencionadas (tanto de la APS como
atencin barata para pobres, as como una APS que se
fortalece desarticulada y en detrimento de otros niveles
asistenciales, comprometiendo la atencin continua del
paciente).
En trminos presupuestales, el siguiente cuadro muestra
el peso relativo de los diferentes niveles de atencin sobre
el presupuesto, aplicando la metodologa ya previamente
expuesta. Como se puede observar, ha existido un progresivo aumento del peso relativo del presupuesto destinado
al primer nivel de atencin.
Cuadro 4.1 Presupuesto segn nivel de atencin
Presupuesto

2004

2005

2006

2007

El cuadro 4.2 presenta indicadores que muestran algunos

resultados del progresivo nfasis puesto en el desarrollo
del primer nivel de atencin como parte de la estrategia
de APS implementada. Como puede observarse, destaca
en primer lugar el constante crecimiento de la cantidad
promedio de consultas por usuario, lo que es un indicador
de mejoras en la accesibilidad a los servicios de salud, en
particular al primer nivel de atencin. Asimismo, la cada
en la relacin entre consultas urgentes y consultas programadas sugiere una mejor estructuracin de los servicios
adems de mayor accesibilidad a las consultas programadas de seguimiento, con sus implicaciones en la calidad de
la atencin.
Por otra parte, el crecimiento en la cantidad de Das Cama
Ocupados (DCO) por usuario y el mencionado aumento del
presupuesto del primer nivel de atencin permiten afirmar
que, por un lado, se ha logrado un uso ms eficiente de
los recursos y, por otro, que las mejoras en los indicadores del primer nivel no fueron a costa de los niveles ms
complejos. As, la mejora en la accesibilidad a los servicios
parece constatarse para todos los niveles. Finalmente, la
proporcin de nacimientos en ASSE en relacin al total slo
muestra los efectos de la extensin del FONASA, ya comentados en la seccin anterior.

En otro sentido, si desagregamos los usuarios ASSE y FONASA por tipo de UE a la que corresponden surgen conclusiones interesantes. Actualmente el 8% de los usuarios de
ASSE son afiliados FONASA, lo que representa el 7% del
total de usuarios FONASA. Aquellos centros que han captado mayor cantidad de afiliados, situndose por encima del
promedio, son centros auxiliares que tienen la peculiaridad
de especializarse principalmente en lo referente al primer
nivel de atencin. Dado que, como se seal anteriormente, uno de los nfasis de cambios fundamentales en ASSE
ha sido el cambio de modelo atencin, el presupuesto de
estos centros present un incremento absoluto y relativo.
Este factor, sumado al hecho de la adecuada utilizacin de
los recursos disponibles, permiti mejorar la calidad de los
servicios -cosa que los usuarios del sistema percibieronllevndolos a optar por el sector pblico en las localidades donde se ubican los centros respectivos. Adems, la
no existencia de tasas moderadoras en ASSE implica una
mejora en la accesibilidad en el SNIS, que presiona a los
efectores privados a rever sus polticas al respecto.

Descentralizacin interna y regionalizacin

en ASSE

Esta captacin de usuarios contribuye al mejoramiento

gradual de ASSE en lo que respecta a su nuevo rol como
prestador integral elegible por la Seguridad Social. El cuadro que sigue muestro los centros que han captado ms
afiliados FONASA.

En ASSE se ha procesado a lo largo de este perodo una

inconclusa discusin respecto a la regionalizacin a llevar
adelante, entendindola como parte fundamental de un
proceso de descentralizacin interna, en el cual se transfieren competencias y recursos a niveles intermedios de la
organizacin definidos en base a un criterio territorial: las
regiones. As se afirmaba en el ao 2007: La aplicacin
de la descentralizacin a la organizacin () conduce a la
regionalizacin, como mtodo de estructuracin de los servicios de salud para una poblacin georeferenciada. La estructuracin regionalizada constituye una tctica operativa
para aplicar la estrategia de APS, optimizar la distribucin
de los recursos, contribuir a la descentralizacin administrativa y ejecutiva, potenciar acciones intersectoriales e interinstitucionales y promover la participacin activa de las
comunidades. As el sistema se hace ms efectivo, eficiente
y equitativo60. Ms adelante se profundizaba: Se define a
la regin como una unidad organizativa que dispone de recursos para resolver ampliamente los problemas de salud a
travs de una red asistencial que ofrezca atencin sanitaria
accesible a la poblacin61.

Cuadro 4.2 Indicadores asistenciales de ASSE

Cuadro 4.3. Centros con mayor captacin FONASA
2004

2005

2006

2007

2008

Consultas / Usua- 4,09

rios *

4,16

4,10

4,71

4,98

Consultas urgentes / Consultas

programadas

0,43

0,38

0,35

0,34

0,32

DCO / Usuarios *

0,709 0,731

0,673

0,755 0,836

Nacimientos
ASSE / Total de
nacimientos

0,431 0,425

0,416

0,384 0,378

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Departamento de Gestin

de la Informacin de ASSE.
* DCO: Das Cama Ocupados. Se excluyen unidades ejecutoras de crnicos.

2008

Unidad Ejecutora
Cen. aux.
Young

2.045

16,9%

Cen. aux. Sarand Grande

4.248

3.527

644

15,2%

Cen. aux.
Carmelo

7.667

6.585

978

12,8%

Cen. dep.
Colonia

14.752

12.968

1.583

10,7%

Cen. aux.
Libertad

6.365

5.744

617

9,7%

Cen. aux.
Guichn

5.815

5.224

559

9,6%

15.038

13.685

1.267

8,4%

57.159

52.063

4.574

8,0%

18,8% 20,0% 20,8% 21,3% 22,1%

Segundo y
tercer nivel

81,2% 80,0% 79,2% 78,7% 77,9%

Cen. dep. Salto

Total

100%

100%

100%

% de
FONASA

9.915

Primer nivel

100%

Carnet FONASA

12.131

Cen. aux. Bella

Unin

100%

Total

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Departamento de Gestin

de la Informacin de ASSE.

El trmino descentralizacin puede ser considerado desde

el punto de vista tcnico, jurdico y administrativo () o
como un concepto poltico dndole otro alcance a dicho
trmino. Desde esta perspectiva poltica, se hace referencia
bsicamente a una forma y una estrategia de gestin de un
sistema o de un subsistema. Tiene ntima relacin con el diseo organizacional que permitir o no lograr una efectiva
descentralizacin hacia el interior de la organizacin con el
propsito de lograr mayor eficiencia y eficacia institucional. () De modo que la separacin institucional es una
condicin necesaria, pero no suficiente para alcanzar los
objetivos planteados al principio. Esta debe acompaarse
de descentralizacin de la estructura. Hablamos de descentralizacin de la estructura si hablamos de transferencia de
competencias y poder de decisin central a los dems niveles de la organizacin; as como de los recursos necesarios
para poder ejercer esas potestades delegadas59.

En este sentido, se planteaba la estructuracin por regiones

amplias territorialmente definidas, que tuvieran a su cargo
la atencin de salud de la poblacin de referencia, y para lo
cual tuvieran autonoma de gestin sobre la red de centros
asistenciales de agudos ubicados en el territorio correspondiente y de su presupuesto, atado a las caractersticas
de la poblacin de referencia (cantidad y riesgo). Esto implicaba la creacin de direcciones regionales, es decir,
mbitos jerrquicos intermedios de toma de decisiones en
cada regin, en consonancia con las polticas nacionales
emanadas del Directorio de ASSE.

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos

Econmicos y Financieros de ASSE

La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pg. 7 y 8.
Propuesta de Plan Estratgico de ASSE, emanado del ciclo de discusiones participativas conocido internamente como Proceso Pliegues. Ao
2007. Pgina 5.
61
Propuesta de Plan Estratgico de ASSE. Op. cit. Pg. 9.
59
60

92

Propuesta de Plan Estratgico de ASSE. Op. cit. Pg. 9.

Es decir, que en caso de derivar a un usuario a otra unidad asistencial de la red nacional, la responsabilidad por los costos ocasionados dejan de
corresponder a su unidad de origen, lo que incentiva la derivacin excesiva as como el rechazo de pacientes que lleguen de otras unidades.
64
Bsicamente replican la divisin poltica del pas, correspondiendo una regin a cada departamento, a excepcin de Montevideo (dividido en tres
regiones) y Canelones (dividido en dos).
62
63

93

As, a la definicin territorial de las regiones se asocia un

conjunto de potestades en cuanto a toma de decisiones de
gestin de la red asistencial, una poblacin de referencia
cuya atencin en salud es responsabilidad de la regin y un
presupuesto atado a las caractersticas de esa poblacin. A
su vez, cada regin es parte de la red nacional que es ASSE,
que centraliza algunas decisiones consideradas estratgicas en cuanto a una poltica nacional, as como algunos
recursos asistenciales que presenten alta especializacin y
fuertes economas de escala.

De esta forma se apunta a la creacin de un nivel intermedio de gestin, territorialmente definido pero que cuestiona
la tradicional estructuracin regional de cualquier organizacin nacional en el pas: la divisin poltica en departamentos. Esto ltimo se desprende de los criterios propuestos
en su momento para la definicin de regiones que a continuacin transcribimos :
1. Autosustentabilidad asistencial, con carcter resolutivo del 90% de las necesidades de atencin de su poblacin.
2. Consideracin de las diversas vas de comunicacin
() que permitan una accesibilidad y movilidad adecuada de lo beneficiarios.
3. Identidad cultural () Idiosincrasia e influencia poblacional de fronteras.
4. Dotacin actual de servicios instalados en lo edilicio y
tecnolgico.
5. Consideracin de los RRHH de la regin.
6. Tendencias marcadas de movimientos demogrficos
de orgenes culturales y de desarrollo agroindustrial
(dinmica poblacional).
7. Pool de riesgos adecuado basado en una cantidad mnima de usuarios afectados a cada regin.
De esta manera se podra habilitar un proceso de toma
de decisiones ms cercano a las necesidades locales de
los usuarios, dotar a la organizacin de mayor velocidad
de respuesta a las demandas y otorgarle flexibilidad para
adaptarse a las necesidades locales (siempre sujeto a lineamientos centrales emanados del Directorio). Adems
se avanzara en la equidad interna al atar el presupuesto a
las caractersticas de la poblacin de referencia, superando
histricas inequidades en este sentido, y se incentivara el
uso eficiente de los recursos, al desconectar el presupuesto de patrones histricos y de financiacin a demanda. Finalmente se facilitaran procesos de facturacin interna por
uso de servicios de una regin por parte de usuarios de
otra (o de uso de servicios centralizados nacionalmente).
Esta propuesta abarca entonces no slo una nueva estructuracin de la organizacin, sino que implica una reingeniera de la estrategia asistencial del prestador y un cambio
sustancial en la modalidad de financiamiento interno de los
diferentes servicios y unidades asistenciales. Por otro lado,

trae implcita la reestructura de los organismos de conduccin de la institucin, con la consiguiente modificacin de
la dinmica del poder de decisin y las responsabilidades,
ya que se prev la integracin de los directores regionales
a un rgano de conduccin nacional, entendido como rgano colectivo de conduccin participativa a los efectos de
la toma de decisiones.
La estructura actual de ASSE, sin embargo, es altamente
centralizada; est organizada en las unidades ejecutoras
(bsicamente unidades asistenciales, no redes de unidades
como seran las regiones) como nicos mbitos de toma de
decisiones a nivel inferior a la estructura central, a las que
est asignada la poblacin de referencia, pero sin vincular
la asignacin presupuestal a las caractersticas de sta y
sin establecer la responsabilidad sobre las necesidades de
atencin de esa poblacin63.
Existen nominalmente 22 regiones64 slo referidas al premier nivel de atencin y sin correlato con la financiacin ni
con un nivel intermedio de toma de decisiones, que adems no cumplen con los criterios antes expuestos. Como
consecuencia, como se demuestra en un trabajo del ao
2008 , la distribucin presupuestal en las actuales regiones
de ASSE no responde ni a caractersticas de la poblacin
asignada ni a produccin efectiva, sino simplemente a un
criterio histrico de distribucin de recursos, lo que genera
mltiples inequidades y no incentiva un uso eficiente de los
mismos.
Por todo esto, entendemos que este es un aspecto en el
cual es posible y necesario continuar avanzando, por lo que
nos interesa incorporarlo a una agenda prxima de ASSE.

Recursos Humanos
Como fuera mencionado en el primer captulo, ASSE representa la institucin prestadora de servicios de salud ms
grande de nuestro pas, lo cual se refleja en un gran nmero de funcionarios. A continuacin se presenta el mismo
cuadro del punto de partida pero para el ao 2008.

En trminos absolutos se observa un incremento en el nmero de funcionarios en todas las profesiones, mientras
que en trminos de distribucin las relaciones se mantienen prcticamente sin cambios.
El cuadro que sigue refleja las variaciones de los recursos
humanos distribuido por funciones.
Cuadro 4.5 Variacin de los recursos humanos.
Aos 2005-2008

Variacin 2005-2008
Mdicos

17,80%

Aux. de enfermera

16,19%

Nurse

37,13%

Tcnicos no mdicos

18,61%

Otros
Sin dato

Mdicos

5.229

23%

Aux. de enfermera

5.706

25%

746

3%

Tcnicos
no mdicos

2.906

13%

Otros

7.220

32%

596

3%

22.404

100%

Nurse

Sin dato
Total

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Departamento de Gestin

de la Informacin de ASSE.

Total

14,06%

Fuente: elaboracin propia en base a datos de ASSE.

Se puede observar que el incremento total fue de un 14%.

El mayor aumento lo presentaron las nurse (37%). El resto
del incremento se distribuy de manera homognea entre
las diversas funciones. Esto, en el marco de una reduccin importante del nmero de usuarios, debera reflejar
una mejora en los indicadores que refieren a la calidad de
la atencin. En este sentido, si se considera la relacin de
recursos mdicos y no mdicos cada 1.000 usuarios (indicador fundamental para evaluar la calidad dentro de los
sistemas sanitarios) esta ha mejorado de forma sustancial
si comparamos el ao 2008 con el 2005 en el siguiente
cuadro (4.6).
Cuadro 4.6 Indicadores de recursos humanos

Cuadro 4.4. Nmero y distribucin de funcionarios

segn profesin. Ao 2008
2008

1,75%

2005

2008

Mdicos cada 1.000 usuarios

3.88

4.7

No mdicos cada 1.000 usuarios

8.52

8.54

Enfermeros cada 1.000 usuarios

4.77

5.20

Fuente: elaboracin propia en base a datos de ASSE

El cuadro precedente nos muestra la relacin del personal

de ASSE con respecto a la cantidad de usuarios existentes. Como se mencion anteriormente, existe un problema
sobre las horas reales trabajadas por el personal mdico
para realizar la relacin RRHH/usuarios. Igualmente podemos utilizarla como una primera aproximacin sobre este
indicador para el prestador pblico.

Se desprende del cuadro 4.6 que se ha incrementado en

ms de un 20% el nmero de mdicos cada 1.000 usuarios, considerando los aos 2005 y 2008. Por su parte,
el personal no mdico ha experimentado un muy leve incremento, mientras que el indicador referente al personal
de enfermera ha experimentado un incremento de casi
un 10%. A priori, este aumento de la relacin genera una
mejora en la equidad respecto a la dotacin de recursos
humanos y un avance en las condiciones para mejorar la
calidad de las prestaciones.
En el punto de partida nos hemos referido a otro aspecto
fundamental en lo que respecta a los recursos humanos:
su remuneracin. En el perodo considerado, las mejoras
salariales han consumido una parte sustancial de los incrementos presupuestales que se han expuesto en ASSE.
Esto se refleja no slo en un sustancial incremento salarial
en trminos reales (para el caso de los mdicos el salario
real promedio aument un 81,5% entre 2005 y 2009), sino
tambin en una fuerte cada en la brecha salarial constatada
respecto al sector privado. De hecho, el objetivo del acuerdo mdico firmado en el ao 200866 es tender a la equiparacin con el sector privado. El cuadro que sigue (4.7)
muestra estos datos y, adems de establecer la relacin
entre los salarios en los diferentes efectores considerados,
replica esa relacin establecida en el punto de partida.
Cuadro 4.7 Salario promedio ASSE IAMC. Ao 2009
Tipo
de profesional

IAMC

ASSE

ASSE/ ASSE/IAMC
IAMC
2005

Enfermera

$ 14.978 $ 15.000

100%

69%

Mdicos*

$ 32.652 $ 23.476

72%

41%

* Mdicos en las IAMC incluye a anestsico-quirrgicos. Salario convertido al equivalente a 24 horas semanales. En ASSE se trata del promedio
simple de lo establecido en el acuerdo mdico para mdicos generales y
especialistas.
Fuente: elaboracin propia en base a datos de DES, la Divisin Recursos
Humanos de ASSE y el Acuerdo Mdico

Como se observa, en el caso de la enfermera se ha logrado una completa equiparacin salarial al comparar con las
IMAC como un todo. En el caso de los mdicos, si bien an
no se ha producido la completa equiparacin, se observa
que la brecha se ha reducido fuertemente67.
Cabe remarcar a su vez que el acuerdo contiene otros aspectos importantes. En particular -dado que el valor hora
aumenta ms que proporcionalmente para las mayores
dedicaciones horarias- se incentiva la mayor dedicacin a
ASSE, transformndolo en competencia real en el sistema
en cuanto a contratacin de recursos humanos. De forma
complementaria, el acuerdo establece el compromiso de
cumplir con el horario acordado, por lo que apunta a la reduccin del ausentismo y del pluriempleo. En este sentido
se han tomado otras medidas administrativas tendientes a
la reduccin del ausentismo tanto en mdicos como en no

Convenio laboral firmado entre el Sindicato Mdico del Uruguay y ASSE, por el cual se acuerda un fuerte reajuste salarial.
Para el 2009 el dato de las IAMC incluye tanto a los mdicos anestsico-quirrgicos como al resto, lo que tiende a elevar ese valor en relacin a lo presentado para 2005, que exclua a aquellos. As, la reduccin de la brecha sera an mayor si se pudieran desagregar esos datos.
68
Datos aportados por el Dr. Daniel Parada, director del Hospital Maciel.
66

Estudio de distribucin y ejecucin presupuestal en ASSE. Direccin de Planificacin Estratgica, 2008.

65

94

67

95

mdicos. A modo de ejemplo y retomando el dato aportado en el punto de partida, en el Hospital Maciel, donde el
ausentismo en enfermera ascenda al 35% promedio en
2005, el mismo se redujo a 8,3% en 2006, 7% en 2007 y
5,4% en 200868.

Acuerdos de complementacin
Como se cit en la seccin anterior, la Ley de Descentralizacin de ASSE establece en el literal G del artculo 5,
referente a los poderes del Directorio: Suscribir con otros
servicios de salud, pblicos o privados, compromisos de
gestin concertada, evitando siempre la superposicin
innecesaria de servicios y la insuficiente utilizacin de recursos humanos y materiales. Dando cumplimiento a esta
potestad que, como tambin fue comentado, est sujeta al
logro de objetivos ms propios del sistema como un todo
que del prestador en s mismo, ASSE ha suscrito innumerables convenios de complementacin con los ms variados
objetivos, referentes a todo el pas y con infinidad de organizaciones69. Nos proponemos en este apartado destacar
algunas de las caractersticas que entendemos ms relevantes de los convenios.
En efecto, una lnea central en cuanto a objetivos de los
convenios refiere a la complementacin de capacidades en
determinadas zonas geogrficas, procurando la utilizacin
por parte de los usuarios de todos los prestadores presentes en la zona, evitando as la necesidad de nuevas inversiones redundantes desde el punto de vista del sistema de salud y permitiendo un uso ms intensivo y ms eficiente de
las capacidades existentes. Estas capacidades pueden consistir en recursos tecnolgicos, recursos humanos capacitados y disponibles, plantas fsicas aptas para la atencin
de salud y, frecuentemente, capacidades ms complejas,
como todos los recursos necesarios para la prestacin de
un determinado procedimiento, que requiere todo lo anterior pero tambin un aprendizaje institucional que haga que
todo funcione aceitadamente para el logro de los objetivos.
Resulta ilustrativo de lo antedicho el acuerdo referente a la
localidad de Young70 suscrito entre ASSE y CAMY. Dicho
acuerdo, firmado en setiembre de 2006, establece como
objeto la contraprestacin de servicios asistenciales entre
el centro auxiliar de Salud Pblica de Young y la mutualista
CAMY, con el objetivo de no duplicar servicios y aumentar la capacidad de resolutividad local para los usuarios de
ambas instituciones71. En efecto, este ltimo objetivo es
tambin muy relevante para la mejora en la calidad de asistencia a los usuarios de ASSE, ya que desde que su estructuracin como red nacional implica la centralizacin nacional o regional de ciertas capacidades, algo que, aunque
comprensible desde la perspectiva del prestador, implica la
necesidad de traslados (con su posible efecto negativo en

la calidad asistencial, vinculado a la creacin de barreras al

acceso) y las consecuentes molestias a los usuarios.
En concreto el acuerdo consiste en la utilizacin, por parte
de los usuarios de ambos prestadores, de la maternidad
del centro auxiliar de ASSE (reconocida y premiada, lo
que certifica su nivel de calidad) a cambio de la realizacin
en CAMY de las intervenciones quirrgicas traumatolgicas, as como el acceso por parte de todos los usuarios
a consultas con especialistas de CAMY, y la realizacin en
esta institucin de algunos estudios diagnsticos de cierta
complejidad. Cabe aclarar que el acceso a mdicos especialistas, principalmente en el rea de traumatologa, es un
problema en casi todo el interior para ASSE, ms an el acceso cirugas traumatolgicas, que hoy en da estn casi totalmente centralizadas en el Instituto Nacional de Ortopedia
y Traumatologa, situado en Montevideo y en situacin de
permanente saturacin. De esta forma, CAMY evita hacer
una costosa inversin en una nueva maternidad, que sera
redundante dada la poblacin de la localidad, y se utiliza a
niveles ptimos la de ASSE. A su vez los usuarios de ASSE
acceden en la localidad a servicios de cierta especializacin, por los que tendran que movilizarse hasta la capital
de no existir este acuerdo.
El acuerdo ha sido positivamente evaluado por todas las
partes en base al cumplimiento de los objetivos planteados, lo que se traduce en la sucesiva renovacin del mismo
hasta el presente, cuando su duracin inicial era de seis
meses. Un acuerdo similar aunque a menor escala existe en
Colonia Nicolich, donde tanto ASSE como el prestador privado Crculo Catlico (CCOU) tienen centros de atencin.
All se ha establecido un sistema de complementacin de
las especialidades mdicas que dispone cada efector, proporcionando a los usuarios del otro parte de sus servicios,
conformando conjuntamente una oferta amplia de servicios
a todos los usuarios.
En el mismo sentido pero con variantes, en la localidad de
Atlntida se ha firmado un convenio con la misma institucin CCOU, que tiende a que los servicios de la sede secundaria que ste tiene all instalada sean accesible tambin
para los usuarios de ASSE de la localidad (donde ASSE no
tiene centro de atencin) a cambio del aporte por parte de
ASSE de cierta dotacin de recursos humanos que trabajarn es esa sede y atendern indistintamente a usuarios de
ambos efectores.
Por otra parte, en la localidad de Carmelo existe un convenio con la institucin CAMEC que tiende a centralizar en
sta las cirugas traumatolgicas, fijando un arancel que
ASSE abona por cada una. Sin embargo, como se desprende de la evaluacin efectuada por el director del correspondiente centro auxiliar, esto implica un claro ahorro para
ASSE, que deba derivar a un saturado centro de referencia
nacional donde el promedio de internacin es sustancialmente mayor al constatado en el convenio (11 das contra
2,5), sin considerar las ventajas para los usuarios y sus fa-

Slo en Montevideo se registran 13 convenios con organizaciones comunitarias para la creacin de nuevos centros de atencin: 5 con organismos del
Estado y 17 con empresas y ONG.
70
Young es una localidad del departamento de Ro Negro, de aproximadamente 15.000 habitantes, ubicada a 60 Km de la ciudad de Paysand, donde los
nicos prestadores integrales son ASSE (a travs del centro auxiliar de Young, que integra la red) y CAMY (cooperativa mdica integrada al SNIS).
71
Convenio de contraprestacin de servicios asistenciales. ASSE-CAMY. Pg. 1.
69

96

milias de no tener que trasladarse hasta la capital en estos

casos. Por otra parte se estn negociando mltiples acuerdos tendientes a la conformacin de puertas de emergencia
nicas abiertas las 24 horas para todos los usuarios del
SNIS, tanto en plantas fsicas de ASSE (Guichn) como del
prestador privado (Nueva Palmira).
Asimismo, existen mltiples acuerdos consistentes en el
uso de las unidades asistenciales rurales y perifricas de
ASSE por toda la poblacin de la zona (se dispone por lejos
de la ms amplia red de centros de primer nivel de atencin
del pas) a cambio del aporte, por parte de los efectores
privados, de recursos humanos especializados, que, como
se dijo, constituyen un problema para ASSE en el interior
del pas. De esta forma se utiliza plenamente la red de ASSE
y se mejora su nivel asistencial, con beneficios para todos
los usuarios mediante el fortalecimiento de su plantilla de
recursos humanos.
Finalmente, y en el mismo sentido de lograr la plena utilizacin de la capacidad instalada logrando a la vez mejoras
asistenciales para la poblacin, cabe mencionar el proyecto
de acuerdo, an en negociacin, entre ASSE y la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM)72, tendiente a reforzar
el impacto del Programa Aduana73. A travs de l se formaliza la integracin ya existente entre la red de policlnicas de
la IMM, los efectores de la RAP-ASSE y las maternidades
del Centro Hospitalario Pereira Rossell y el Hospital de Clnicas, para la captacin y seguimiento de la poblacin objetivo (recin nacidos y lactantes con cobertura de ASSE),
mediante la fijacin de objetivos sanitarios cuyo cumplimiento implica el pago por parte de ASSE de ciertos montos en efectivo, con el compromiso por parte de la IMM de
reinvertirlos en el fortalecimiento del mismo programa.
Es notoria la diferente estrategia para la concrecin de
acuerdos entre Montevideo e interior: en este ltimo se ha
optado principalmente por convenios con las IAMC, mientras que en la capital la mayora de los convenios son con
organizaciones comunitarias.
De todas maneras, la centralizacin de la estructura y el
mantenimiento de criterios histricos para la distribucin
presupuestal generan claros desincentivos a la mejora en
la gestin y al avance de los acuerdos de complementacin
tendientes a la mejora en las resoluciones locales. A modo
de ejemplo, una UE que acuerda con otro efector la realizacin local de procedimientos que antes deban derivarse
a centros de referencia nacional con importantes niveles
de saturacin, a cambio del aporte de servicios con importante capacidad ociosa, slo percibe en su presupuesto el incremento en los costos variables asociados a los
servicios brindados, mientras que el ahorro resultante de
la no derivacin al nivel central, especialmente importante
cuando se trata de reas con niveles de saturacin, es retenido por la estructura central. As, acuerdos que pueden
ser claramente convenientes desde la perspectiva global
de ASSE, pueden ser rechazados por UE con presupuestos
demasiado acotados, cuyos incentivos no estn alineados
a los de ASSE como un todo.

Seccin 5. Conclusiones
Como se ha sealado a lo largo del captulo, ASSE ha transitado profundos cambios tanto en su interna como en su
posicin en el esquema de salud de nuestro pas: modificaciones institucionales que se reflejan directamente en
la estructura jurdica y poltica, cambios en el conjunto de
usuarios a los que van dirigidos sus servicios, as como
transformaciones en el modelo de atencin y en la calidad
de los servicios.
Respecto al desempeo propio de ASSE, diversos indicadores muestran una clara mejora en la calidad de la atencin,
que se apuntala con un fuerte incremento presupuestal que
sita a la institucin en 2008 con un gasto por usuario levemente inferior al de las instituciones privadas. Otro aspecto a destacar es la transformacin de la ubicacin jurdica
de ASSE, su descentralizacin es un potente instrumento
para modificar su anterior posicionamiento en el sistema
as como para mejorar su gestin. Los nuevos servicios, el
fortalecimiento del primer nivel de atencin, la mejora en la
remuneracin y condiciones de trabajo de los funcionarios
mdicos y no mdico, as como el papel de ente testigo en
ciertas reas, generan impactos positivos adicionales en la
calidad de la atencin de los usuarios del sistema.
La actual administracin ha concretado avances en el fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de
ASSE en todos los niveles de atencin, con nfasis en el
primer nivel. Se sita as en condiciones para aportar a la
construccin de un sistema de salud basado en APS, en
el marco del SNIS. ASSE ha apostado a un enfoque de la
APS que tiene puntos de contacto con el modelo europeo
y algunas experiencias latinoamericanas, propendiendo un
primer nivel con alta accesibilidad y capacidad de resolucin, que alberga en su interior distintos niveles de complejidad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas
y especialidades mdicas, con tecnologa apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contencin en
el territorio de las problemticas de salud de los individuos,
las familias y las comunidades.
La reorganizacin de la base territorial, la autonoma de
gestin como unidad ejecutora del primer nivel en Montevideo y la capacidad de articular convenios de complementacin pblico-privado en el interior, han contribuido
fuertemente para estos avances. En este sentido, los centros auxiliares se posicionan como pilares estructurantes
para la construccin de una red de primer nivel del interior.
La retencin en muchos de ellos de una elevada proporcin
de usuarios FONASA son sugestivas en ese sentido y vinculables a la calidad de las prestaciones y la aceptacin por
parte de la poblacin. Asimismo la consolidacin de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estndares
de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de
derivacin desde el primer nivel, junto al poder resolutivo
para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la
atencin de los usuarios.

La IMM dispone de una amplia red de policlnicas de primer nivel de atencin cuya poblacin objetivo se superpone a la de ASSE en del departamento.
Programa de salud dirigido a recin nacidos y lactantes hasta el segundo ao de vida.

72
73

97

Desde la perspectiva de la APS y su componente de participacin social, histricamente tan evocada en el discurso
y tan poco concretada institucionalmente, se han mostrado
desde el ao 2005 avances notables en diferentes niveles
de la organizacin, desde las comisiones de participacin
en los centros de salud hasta la integracin de representantes de los trabajadores y de los usuarios en el Directorio
de ASSE.
ASSE ha evidenciado adems ser un potente instrumento para el impulso y concrecin de polticas pblicas en el
campo de la salud y la inclusin social. Est llamada a profundizar su protagonismo en el cumplimiento de los programas priorizados por el organismo rector en salud con
nfasis en la prevencin y promocin de salud, contribuyendo a modificar los determinantes de las condiciones de
salud de toda la poblacin. Los componentes integrales del
modelo de atencin impulsan la articulacin intersectorial
para la mejora continua de las condiciones de vida de los
ciudadanos con cobertura del efector pblico, movilizando
a la vez componentes del sector privado.
Finalmente quedan abiertos an importantes temas en los
que avanzar en el nuevo marco jurdico, poltico y presupuestal, fundamentalmente en aspectos referentes a su
funcionamiento interno y a la mejora en su gestin. En
particular, la actual centralizacin de la estructura y el mantenimiento de criterios histricos para la distribucin presupuestal generan claras desmotivaciones hacia la mejora
en la gestin y al avance en acuerdos de complementacin
tendientes a la mejora en la capacidad de resolucin local.

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98

99

Captulo 5. La Junta Nacional de Salud (JUNASA).

Una pieza clave en la construccin de la capacidad
de rectora sectorial
Cristina Becoa
Giselle Jorcin
Marcelo Setaro

Introduccin
El objetivo de este artculo es el de analizar uno de los
aspectos fundamentales de la nueva institucionalidad del
SNIS. Esto es, la Junta Nacional de Salud como organismo
responsable de la administracin del Seguro Nacional de
Salud. La JUNASA es un nuevo dispositivo institucional,
que forma parte de la autoridad sanitaria y que desempea
un rol fundamental en la asignacin de recursos dentro del
sistema de servicios de salud. La Junta es la responsable de
implementar las definiciones de polticas de salud que establece la autoridad sanitaria, a travs de la asignacin de los
recursos del Seguro Nacional de Salud. Importa conocer en
detalle ese proceso, por que esas decisiones de asignacin
de recursos impactan de forma directa en la organizacin
del modelo de atencin en salud. Para ello analizaremos los
antecedentes, las alternativas que se manejaron durante la
fase de discusin tcnico-poltica, su procesamiento poltico y la concrecin final en la Ley 18.211.
El captulo se cierra con los principales desafos que enfrenta el proceso de fortalecimiento de la rectora de los
procesos de financiamiento en el sector salud.

Seccin 1. Reforma de Salud:

Recuperar el Rol Rector del Estado
La reforma de salud es un tema que ha sido largamente debatido por parte del sistema poltico uruguayo. La conciencia de enfrentar una situacin de decadencia, progresiva e
irremediable, ha estado presente en los diversos diagnsticos que se han realizado sobre el sistema de salud. A pesar
de la existencia de un diagnstico compartido, durante los
20 aos que transcurren desde la reapertura democrtica
no se logr implementar ninguna transformacin significativa del sistema.
En un reciente informe publicado por el MSP (2009: 28-47)
se incluye una sntesis apretada de los principales problemas que presentaba el sector salud, previos a la asuncin
de la administracin del presidente Tabar Vzquez. En lo
que hace a la atencin en salud se resalta el estancamiento
y prdida de dinamismo en la evolucin de los indicadores de salud, que acompaa a la emergencia de una nueva
estructura epidemiolgica de riesgos. El predominio de un
modelo de atencin basado en un enfoque curativo y asistencialista, en combinacin con una situacin generalizada
de pluriempleo del personal de la salud, que conspira claramente contra la calidad de la atencin.
Por otra parte, a pesar del alto gasto en salud, se destacaba
la deficiente organizacin del sistema de financiamiento y
una distribucin inequitativa de los recursos de salud dis-

La explosin en la demanda de servicios que experimentaba ASSE se relacionaba directamente con la crisis econmica, que impactaba en el mercado de
trabajo y en los niveles de ingreso de la poblacin en general.
1

100

ponibles (MSP, 2005 y 2006). El principal efector pblico

presentaba un dficit crnico de inversin, insuficiente
dotacin de recursos humanos e infraestructura, adems
de enfrentar una demanda creciente de servicios1. A esto
se una la crisis sostenida del sistema mutual, en el plano
asistencial y financiero, que alcanza su punto crtico en los
primeros aos del nuevo siglo. En trminos globales, se
constataba una dificultad persistente para acceder y utilizar la cobertura de atencin formal, que redundaba en una
atencin episdica y despersonalizada.
Uno de los problemas fundamentales se localizaba en el
plano de la rectora del sistema. El sistema de salud careca
de la capacidad para establecer un rumbo estratgico del
sistema de salud. Histricamente, el MSP se ha limitado
a un papel de rbitro distante e ineficaz, en el marco de
relaciones crecientemente mercantilizadas. En un informe
del ao 2002, la OPS indicaba las reas de peor desempeo
de la rectora ministerial, entre las que se contaban: acceso
equitativo a servicios de salud, garanta y mejoramiento de
la calidad de los servicios (OPS, 2002).
En el plano institucional del financiamiento y la prestacin
de servicios, el sistema presentaba problemas muy severos. El viejo sistema de asignacin de recursos no estableca incentivos asistenciales adecuados, limitndose al
pago a los proveedores de servicios, sin fijar orientacin
estratgica a la prestacin de servicios. El sistema careca
de una orientacin programtico-sanitaria explcita, que se
vinculara efectivamente con el sistema de asignacin de
recursos .

Todos estos aspectos derivaron en una crisis de confianza

de los usuarios respecto al sistema de salud. El deterioro
de la relacin mdico-paciente, las crecientes denuncias
por mal praxis mdica, son apenas indicadores de una
situacin de malestar generalizada. No podemos olvidar
que la salud es una condicin necesaria para el ejercicio
efectivo de otros derechos fundamentales de la ciudadana.
Por tanto, no resulta extrao que las demandas ciudadanas
hacia el Estado se multipliquen, en tanto Rector del sistema
y garante del elemental derecho a la vida.

Aspectos conceptuales: la importancia de la

Rectora en Salud
Para autores como Saltman et al. (2000, citado por OMS,
2000: 137), la Rectora en salud consiste en la funcin de
un gobierno responsable del bienestar de la poblacin, al
que le preocupan la confianza y la legitimidad con que la
ciudadana considera sus actividades. Esta funcin es la
que permite el logro de las metas de todo sistema de salud,
es decir, mayores niveles de salud y de equidad en la distribucin de los resultados. En esta tarea es fundamental el
papel de los Ministerios de Salud, porque son quienes generan inteligencia, influencia y orientacin estratgica para
todo el sistema de salud.

Como se muestra en otros captulos de este libro, el viejo sistema que administraba el BPS pagaba cuotas planas, indiferenciadas segn riesgo, a los
prestadores privados que contrataba. Este sistema no alienta a los prestadores a tener una postura activa en el manejo asistencial de sus usuarios, con
una racionalidad que enfatice la prevencin y promocin en salud.
2

101

La OPS ampla esa definicin, indicando que la Rectora

consiste en el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poltica pblica en salud, en el
contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno
y sociedad en el Estado moderno. Es una funcin de competencia caracterstica del gobierno, ejercida mediante la
Autoridad Sanitaria Nacional. Su propsito es implementar
decisiones y acciones pblicas para satisfacer y garantizar,
en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado,
las necesidades y legtimas aspiraciones en salud de los
conjuntos de los actores sociales (OPS, 2007: 6).
Por lo tanto, la Autoridad Sanitaria es responsable de asumir el rol rector. Esto es compatible con la existencia de
instituciones pblicas diversas y complementarias, en las
cuales prima el concepto de especializacin de funciones.
Se plantea que se entiende el concepto de Autoridad Sanitaria como el conjunto de organizaciones () del Estado, responsable de velar por el bien pblico en materia
de salud. La creacin de agencias especializadas permite
el ejercicio de la funcin rectora por organizaciones ms
estratgicas y giles con mayor poder de conduccin, autonoma y capacidad para delegar funciones operativas
(OPS, 2007: 9).
En cuanto al ejercicio de la funcin de rectora, es conocida
la apertura en seis dimensiones propuesta por OPS y ratificadas en el XL Consejo Directivo de la OPS/ OMS (1997):
1. Conduccin sectorial. Comprende la capacidad de
orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la Poltica
Nacional de Salud.
2. Regulacin. Dimensin que abarca el diseo del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud, al igual que la garanta de su cumplimiento.
3. Modulacin del financiamiento. Incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para
asegurar el acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud.
4. Garanta del aseguramiento. Enfoca su quehacer en
garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de
cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes especficos para grupos especiales de
la poblacin.
5. Armonizacin de la provisin. Constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los
diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa
y eficientemente.
6. Ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP). Son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria.

102

De las dimensiones indicadas, resultan de particular inters

la modulacin del financiamiento, la garanta del aseguramiento y la armonizacin de la provisin. En este campo se
reconoce que los Rectores de los sistemas de salud no han
tenido un desempeo destacado, especialmente en los pases latinoamericanos. Las transformaciones demogrficas,
epidemiolgicas y socioeconmicas exigen cada vez ms
un rol activo de los Estados, buscando potenciar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a los nuevos retos sanitarios. En ese sentido, la rectora del financiamiento
resulta fundamental, porque implica considerar aspectos
sustantivos, relativos a la equidad y sustentabilidad del
gasto en salud.

Capacidad de respuesta a los nuevos retos

sanitarios
En los ltimos aos la agenda de reformas de los sistemas
de salud ha estado concentrada en los crecientes problemas de financiamiento de los servicios de salud y en la
bsqueda de formas ms eficaces y eficientes de proveer
atencin en salud.
Como ya ha sido indicado en otros captulos de este libro,
el propsito de la reforma del financiamiento es el de contar con fondos, as como establecer incentivos financieros
adecuados para los proveedores, con miras a lograr que
todo el mundo tenga acceso a servicios eficaces de salud
pblica y de atencin sanitaria personal (OMS, 2000: 109).
Por ello es que los gobiernos tratan de vincular los objetivos de poltica con la asignacin de los recursos para la
provisin eficaz y eficiente de servicios de salud. El financiamiento comprende tres tareas interrelacionadas: la recaudacin de ingresos, el aseguramiento de recursos y la
compra de intervenciones sanitarias.
Las primeras dos funciones refieren a los mecanismos de
constitucin de fondos de salud y distribucin de riesgos
entre la poblacin, y estn ampliamente consolidadas . Por
el contrario, la tercera funcin, la de asignacin o compra
estratgica de recursos, muestra un potencial para la innovacin institucional muy grande.
Debe tenerse en cuenta que los responsables de asignar
recursos tratan de maximizar cuatro objetivos simultneos:
prevenir problemas de salud, prestar servicios y resolver
problemas de salud, responder a las expectativas de las
personas y contener los costos, de acuerdo a prioridades
establecidas. Por ello es que en los ltimos tiempos la funcin de asignacin, o de compra estratgica, ha cobrado
una gran presencia en los procesos de reforma. Histricamente, esta funcin se realizaba de forma pasiva, limitndose a pagar a los prestadores segn las actividades que
realizaban (OMS, 2000: 110-111).
Para la OMS, los sistemas de salud deberan avanzar hacia
formas de compra estratgica, eligiendo las intervenciones
que suponen un mayor beneficio sanitario para los individuos, por medio de contratacin selectiva y planes de
incentivos. Esto significa articular los objetivos sanitarios

con la provisin de servicios de salud, mediante el proceso

de asignacin estratgica de los recursos del sistema. Entonces, en sistemas de salud complejos, donde coexisten
mltiples actores que participan del proceso de produccin de salud, es fundamental contar con una fuerte capacidad de Rectora. Slo el Estado, en nombre de la sociedad
toda, puede asumir el rol de orientador de los recursos de
salud hacia el logro de los objetivos sanitarios.

Agencias especializadas de regulacin

Durante la dcada de los 90 Amrica Latina experiment
una ola de reformas promercados muy importante. Esto se
acompa por la emergencia de nuevas instituciones regulatorias del sector salud, las llamadas Superintendencias.
Estas nuevas instituciones se fundamentan en un creciente cuerpo de teora econmica, que ha realizado aportes
significativos al campo de la regulacin en el sector salud.
Conceptos tales como asimetra de informacin, relacin
Principal-Agente, seleccin adversa y seleccin de riesgo,
describen fenmenos que marcan la necesidad de la existencia de regulaciones especficas por parte del Estado.
La literatura especializada marca adems algunas reas
prioritarias en la regulacin de mercados de seguros de salud. A modo de ejemplo, es necesaria una presencia fuerte
del Estado en las funciones de: a) regulacin de los planes
de salud, en particular con miras a establecer condiciones
en la oferta de los planes que garanticen una cobertura
mnima; b) regular los contratos de adhesin; c) permitir
la compensacin de riesgos; d) controlar la calidad de los
prestadores; e) facilitar e incentivar las polticas preventivas
en salud; y f) educar al usuario en cuanto a sus derechos y
el modo en que debe ejercerlos (Ferreiro, A. et al., 2004).
Si bien la funcin de regulacin tiene su base institucional
en los Ministerios de Salud, se entiende que las funciones
de contralor pueden estar delegadas en organismos como
las Superintendencias. Esto forma parte del concepto de
especializacin de funciones, y de los beneficios que otorga
la concentracin de capacidad tcnica en un organismo con
tareas especficas.
En este escenario, pasa a ser un elemento fundamental la
discusin de los mecanismos ms adecuados de coordinacin y de vinculacin entre los organismos de conduccin
poltica (el Principal) y los de ejecucin tcnica (el Agente).
La experiencia latinoamericana de los 90 muestra una variedad de experiencias en materia de agencias especializadas en la regulacin econmica del sector salud. Se puede
apreciar una importante heterogeneidad institucional en
cuanto a su estructura y funciones, as como en las formas
de relacionamiento con los Ministerios de Salud. A pesar
de esta variedad, todas muestran un cierto ncleo duro de
funciones: ingreso y permanencia de prestadores, auditora
econmico-financiera y control de los planes asistenciales,
entre otras.

El cumplimiento de estas funciones requiere de equipos

de alta especializacin tcnica. La experiencia comparativa
muestra que estas agencias cuentan con un liderazgo tcnico fuerte, sobre el cual construyen sus bases de legitimidad
y credibilidad, que son elementos fundamentales para un
ejercicio regulatorio eficaz. Las modalidades de coordinacin poltica sobre estas agencias son variables, existiendo
diversos grados de autonoma. En casi todos los casos el
liderazgo de estas agencias est confiado a individuos que
combinan un alto perfil tcnico, con la confianza poltica de
los responsables de la conduccin de la poltica de salud
(MSP-DES, 2006).
Finalmente, importa destacar que estas agencias latinoamericanas han tenido como propsito fundamental la
regulacin de los mercados de seguros de salud. Es una
regulacin que apunta a fomentar la competencia entre
prestadores y a establecer las salvaguardas mnimas a los
clientes de los seguros. Sin embargo, comienza a surgir
un nuevo consenso, que supera la confianza ciega en los
mecanismos de mercado caractersticos de las reformas de
los aos 90. Los pases comienzan a cuestionarse respecto
a las combinaciones ideales de eficiencia econmica, eficacia sanitaria y equidad social.
La experiencia uruguaya de reforma, por su propia novedad,
se nutre de esos cuestionamientos. La nueva institucionalidad del SNIS supone un Ministerio de Salud fortalecido
en su papel Rector. Pero adems, crea una Junta Nacional
de Salud, que funciona como una instancia especializada
del Ministerio, con competencia en el proceso de asignacin de recursos en el seguro. Esta nueva agencia combina
funciones regulatorias, al estilo Superintendencia, con una
vocacin muy explcita de vincular regulacin econmica
con objetivos sanitarios y de equidad social, mediante la
introduccin de una lgica de vinculacin contractual entre
el Fondo de Salud y los Prestadores del sistema4.
En los captulos siguientes trataremos de explicar las caractersticas de este nuevo organismo poltico que es la JUNASA. Procuraremos demostrar que es un organismo de
regulacin econmica de nuevo tipo, porque busca anudar
la administracin del Seguro de Salud con las orientaciones
estratgicas de poltica de salud que define la Autoridad Sanitaria. La Junta entonces, es una pieza fundamental para
el ejercicio de la Rectora ministerial sobre el sistema de
salud. Este producto institucional novedoso es resultado de
la orientacin poltico-ideolgica de la reforma, basada en
derechos, pero tambin del complejo proceso poltico de la
reforma de salud.

Por supuesto, los pases latinoamericanos presentan grados diversos de desarrollo de estas funciones. Esto marca la complejidad de las reformas
institucionales en muchos pases americanos, que todava deben enfrentar los problemas de equidad social, eficacia sanitaria y eficiencia econmica.
4
Como se muestra ms adelante, as como en otras partes del libro, los Contratos de Gestin que la Junta firma con prestadores de salud, estn orientados a promover el acceso, la calidad asistencial y la eficiencia econmica.
3

103

Seccin 2. Propuestas programticas

En el momento de asumir el nuevo gobierno se podan
reconocer dos ideas fuerzas respecto a la reforma de salud: se creara un Seguro y un Sistema Nacional Integrado
de Salud. Es decir, se ampliara la base de financiamiento a la atencin en salud, con un esquema de provisin
de servicios mixto, con participacin pblico-privada. Las
referencias respecto a cmo se gobernara este sistema y
sobre qu institucionalidad se asentara, eran relativamente
modestas.
Los documentos programticos del gobierno mostraban
mayor desarrollo respecto a temas tales como los de cambio de modelo de atencin y de financiamiento. Se aprecian
adems algunas lneas muy generales, como la necesidad
de contar con participacin social en los organismos de
conduccin del sistema. El programa de gobierno se limitaba a expresar que se avanzara sustantivamente en la
construccin de un Sistema Nacional de Salud con un Seguro Nacional de Salud con amplia participacin de trabajadores y usuarios en la conduccin (FA, 2003).
En un documento de la Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio se aprecian lineamientos de mayor profundidad.
Aparece claramente identificado el SNIS, gobernado por
una Junta Nacional de Salud que se integrara por el Ministro de Salud, Director General de Salud y el Superintendente. Tambin contaba con la participacin de representantes
de trabajadores y usuarios. Los prestadores de salud formaran parte de una Comisin de carcter consultivo (FA,
2004).
Por otra parte est el Seguro Nacional de Salud, que formara parte del MSP como un organismo descentralizado.
Sera administrado por un Consejo Directivo de tres miembros designados por el Poder Ejecutivo, uno de los cuales
presidira como Superintendente de Salud. Se parta entonces de dos organismos, responsables de la administracin
de dos reas diferenciadas: la gestin asistencial del SNIS
y la econmico-financiera del SNS.
Por otra parte, existan algunos documentos de los grupos
sindicales que ms han reflexionado en torno a la reforma del sector: el SMU (Sindicato Mdico del Uruguay) y la
FUS (Federacin Uruguaya de la Salud). Sin embargo, sus
documentos estn referidos principalmente a los aspectos
de regulacin sanitaria y condiciones de trabajo. Es poca
la reflexin sobre los aspectos institucionales, aunque s
se hace alguna mencin a los organismos: Junta, Fondo,
Seguro, Superintendencia. En particular, en referencia al
Seguro, se especifica que debe tener autonoma, con participacin interinstitucional e inclusin de los representantes
sociales5.
En el mes de Abril de 2005 el presidente Tabar Vzquez
es invitado por la Universidad de Montevideo a realizar una
disertacin sobre su plan de reforma de salud. En esa presentacin explicaba cmo funcionara el Seguro Nacional

de Salud (su forma de aportes, de pago, etc.) y culminaba

diciendo: El Seguro Nacional de Salud ser administrado
por una Superintendencia de Salud (Presidencia, 2005).
Sobre estas ideas bsicas el equipo asesor del Ministerio
trabaj en la elaboracin de propuestas de organizacin
institucional del sistema. De esta forma, para fines de 2005
se comenz a pensar en una persona pblica no estatal
para dar forma a la Superintendencia, como un formato
que permita la participacin mltiple y que inclua a los
empresarios (Documento Lineamientos de la Reforma de
la Salud, diciembre 2005).
Para principios de 2006, los equipos tcnico asesores elaboraban un documento de discusin para las autoridades
ministeriales, en el cual se planteaban algunos escenarios
para la construccin de la institucionalidad del Seguro. El
documento se fundamentaba en los objetivos de poltica
planteados por el gobierno y se nutra, adems, de la experiencia comparativa, en el anlisis de Superintendencias de
Salud en Amrica Latina.
Las autoridades definieron el diseo institucional general
de la administracin del Seguro y su relacionamiento con
el Ministerio. Se creara una agencia que administrara un
nuevo esquema de incentivos, con una lgica de premios
y castigos, pago por cumplimiento de metas asistenciales
y supervisin de la gestin asistencial y econmico-financiera de los prestadores. Adems, durante la discusin
poltico-tcnica se definieron las funciones de regulacin
orientadas al cambio del modelo de atencin, que deberan
ser desempeadas por esta nueva agencia.
Comienza a emerger entonces, fruto de la discusin poltica
y tcnica, una agencia reguladora sui generis, que combina funciones clsicas de Superintendencia en salud, pero
que aade un novedoso esquema contractual orientado al
logro de objetivos sanitarios.

Seccin 3. El proceso de diseo de la

nueva institucionalidad
El diseo de la reforma de salud fue un complicado proceso poltico-tcnico. Las definiciones poltico-programticas
iniciales fueron enriquecidas por la discusin poltica, social y tcnica. En tal sentido, este apartado describe sintticamente el proceso de discusin en cada uno de esos
mbitos.
a) Los aportes del Consejo Consultivo
En el mes de Abril de 2005 la Ministra de Salud convoca la
conformacin del Consejo Consultivo para la implementacin del SNIS, dando participacin a los principales actores
del sistema de salud. Durante ese ao se organizaron siete mesas de trabajo , encargadas de elaborar los informes
primarios, en base a los cuales el Consejo Consultivo esta-

Por ejemplo, en el 11 Congreso de la FUS en 2003, o en el Sols II del SMU de 2002.

104

blecera sus recomendaciones respecto a la propuesta de

reforma del gobierno. Cada mesa de trabajo cont con la
participacin de entre 11 y 19 organizaciones, participando
en total 57 organizaciones diversas.
La mesa de Seguro de Salud lograra aportes concretos
respecto a la institucionalidad del futuro sistema. Las
conclusiones del documento indican que a partir de las
definiciones bsicas del gobierno, esta comisin entiende
adecuados dos principios que estructuran el SNS, en lo que
hace al financiamiento y los mecanismos de asignacin de
recursos: compuesto por aportes pblicos, empresariales
y de los hogares con un porcentaje de sus ingresos; el reembolso por cpitas ajustado por riesgo y en funcin de las
metas de la estrategia asistencial.
El informe final tambin seala que es necesario seguir
estudiando la posibilidad de avanzar en:
-- Profundizar en el anlisis de los distintos mecanismos
que permitiran incorporar a los efectores de salud en
el funcionamiento del Fondo. Esta comisin entiende
que las instituciones de salud poseen una importante
experiencia en materia de gestin asistencial, que podra ser de gran utilidad para el eficaz funcionamiento
del Fondo.
-- En el anlisis de la transicin financiera hacia el Seguro Nacional. Respecto a este punto, algunos actores de
esta comisin (lo que se ve en los anexos presentados
por los participantes) sugieren al Consultivo estudiar
la factibilidad de expandir los mecanismos existentes
de la Seguridad Social, como etapa de transicin hacia
el Fondo nico y en consonancia con los avances de la
coordinacin con las normas tributarias.
-- Profundizar en los mecanismos de eleccin y movilidad de los usuarios en el marco del SNS y el SNIS.
-- Incorporar los aportes provenientes de la Comisin
sobre Cambio de Modelo para la definicin de las Prestaciones Integrales del Sistema. Se entiende que este
es un aporte fundamental, para la estimacin de las
cpitas del Seguro Nacional de Salud.
b) La discusin tcnica sobre la estructura institucional
Una de las primeras movidas importantes del nuevo gobierno fue la de crear en el Ministerio de Salud una unidad
especializada en temas econmicos: la Divisin de Economa de la Salud. Dentro de las tareas encomendadas por el
gabinete ministerial, una de ellas fue la de generar opciones
en materia de arreglos institucionales, que se adaptaran a
las definiciones de poltica que el nuevo gobierno traa consigo.
Uno de los primeros productos consisti en el anlisis exhaustivo de la bibliografa terica y de la experiencia comparativa en materia de agencias de regulacin en salud.
Los Consejos Consultivos tambin aportaron importantes
insumos, volcados por los principales actores del sistema
de salud. A partir de estos trabajos, se comienzan a definir
escenarios posibles para la creacin de la nueva institucionalidad regulatoria que exigira la reforma de la salud en
nuestro pas.

Se visualiza a la Superintendencia como un organismo pblico, que podra ser estatal o no estatal, que participa en la
definicin de las polticas de financiamiento del seguro de
salud. Esta agencia estara bajo el contralor del MSP, que
sera el responsable de orientar y controlar el accionar de la
Superintendencia. Tendra cinco miembros designados por
el Poder Ejecutivo, representantes de instancias estatales
(tres: MSP, BPS y MEF). Contara con un presidente que
podra ser el Ministro de Salud o su alterno.
La Superintendencia debera contar con algn espacio para
la participacin y el contralor social. Este organismo de
participacin social podra estar ubicado en la Junta Nacional de Salud, tal cual estaba planteada originalmente.
Alternativamente, tal vez la Superintendencia podra tener
alguna instancia consultiva, de participacin social.
Adems, la Superintendencia debera contar con un apoyo
tcnico muy fuerte. Un equipo conformado por especialistas en el anlisis de informacin econmico-asistencial
del Seguro. Al frente de esta reparticin estara un Director
Tcnico, con un perfil asociado a las funciones econmicas
y asistenciales de la Superintendencia.

Estructura bsica y relaciones del sistema

La estructura institucional bsica del Seguro estara compuesta por los siguientes actores: la Autoridad Sanitaria, la
Superintendencia y la Junta Nacional de Salud. Sobre este
tringulo se debera asentar la rectora del sistema.
La Autoridad Sanitaria estara integrada por el MSP, como
rgano rector del sistema. El MSP sera el responsable de
coordinar y dar direccin a las nuevas agencias que se
crearan, como sus brazos auxiliares para la conduccin
del nuevo sistema.
El sistema se completara con la presencia de una Junta
Nacional de Salud, como un organismo de integracin interinstitucional y de representacin social. Esa Junta tendra
funciones relevantes de consulta y contralor del sistema,
adems de participar en el proceso de formulacin de las
polticas de salud.
Por otro lado, tendramos a la Superintendencia, la responsable de administrar los recursos provenientes del BPS y
Rentas Generales. Esta agencia tendra una orientacin predominantemente econmica.
El tipo de relaciones que se estableceran entre los distintos componentes institucionales del Seguro, seran los siguientes:
1. La Autoridad Sanitaria sera contralor de la Superintendencia, responsable de impulsar la produccin legislativa necesaria (leyes y decretos relativos a cpitas,
tasas financiamiento, etc.) para el funcionamiento del
Seguro. La Superintendencia sera un organismo Colegiado, integrado por representantes de organismos

Los temas de las mesas fueron: Seguro de Salud, Modelo de Atencin, Estatuto del Trabajador, Tecnologa, Emergencias Mviles, Seguros Privados,
Medicamentos.
7
Informe Final de la Comisin de Seguro Nacional de Salud, presentado a la Ministra de Salud en el mes de Junio de 2005.
6

105

estatales, con mayora del MSP.

2. La Superintendencia sera responsable de administrar
un fondo conformado por los recursos del BPS y los
diversos aportes del Ministerio de Economa y Finanzas - Rentas Generales. Recibira informacin relativa
al estado financiero de estas dos cajas con recursos
destinados a salud. Adems, sera responsable de enviar las rdenes de pago a los Prestadores Integrales
del Sistema.

Un servicio desconcentrado no implicaba grandes reformas jurdicas ni administrativas (lo cual se vea como una
ventaja) y dejaba clara la responsabilidad poltica por el
funcionamiento del Sistema en el MSP. En contrapartida a
esto, se perciba el riesgo de perpetuar y/o aumentar las
deficiencias de la estructura del MSP. La opcin por un servicio descentralizado, pareca combinar mejor las opciones
de lograr una estructura tcnica especializada, con el adecuado contralor poltico del Poder Ejecutivo.

3. Las dos cajas se encargaran de pagar a los distintos

Prestadores Integrales del Sistema. Esto se hara contra estricta orden de pago de la Superintendencia.

La experiencia comparativa muestra que las Superintendencias de Salud son organismos tcnicos, especializados
en la interpretacin y aplicacin de normas referidas a la
interaccin (competencia) de prestadores de servicios del
sector. Si bien tienen un enfoque dirigido principalmente
a los temas financiero-contables, estas agencias asumen
tambin -como desarrollos ms recientes- funciones de
contralor de las estructuras y prcticas asistenciales, as
como defensa de los derechos de los usuarios.

4. Los Prestadores Integrales se relacionaran con la

Superintendencia mediante un doble flujo de informacin. Por un lado recibiran de la Superintendencia orientaciones, que se estableceran en contratos o
compromisos de gestin asistencial (asociadas al pago
de cpitas en su parte fija y variable), que establecen
los incentivos adecuados para la transformacin del
modelo de atencin y, por otro lado, envan todas las
informaciones econmico-financieras y asistenciales
solicitadas por la Superintendencia.
5. 5) Los usuarios del SNIS recibiran el Plan Integral de
Prestaciones de parte de sus Prestadores Integrales.
6. Los usuarios financiaran el Seguro de Salud, mediante sus aportes a la seguridad social y las distintas cargas impositivas nacionales.
El diagrama siguiente (cuadro 2) presenta algunas opciones analizadas para conformar la Superintendencia. Dentro de las diferentes alternativas, se sopesan las ventajas
y desventajas de cada una de las opciones. El objetivo era
generar un nuevo organismo, que pudiera tener un razonable grado de autonoma y especializacin tcnica. Las propuestas, adems, deban contar con razonable factibilidad
jurdica y poltica.
Cuadro 2. Opciones para la creacin de la Superintendencia
1. Crear una nueva reparticin en el MSP
a. Direccin, Divisin, Departamento.
b. Un servicio desconcentrado (Ejemplo: ASSE, CEP,
UTU-CETP)
2. Crear un servicio descentralizado (Ejemplo: el Proyecto del Ministro Purriel)
3. Crear un Ente Autnomo (constitucionalmente no es
posible hacer esto con funciones del MSP)
4. Crear un Organismo Pblico No Estatal (Ejemplo:
FNR, Fondo Solidaridad, CH-Salud Cardiovascular,
CHL-Cncer).
Fuente: DES, 2006.

106

Para esta ltima tarea la presencia territorial es muy importante, permitiendo supervisin ms directa y un conocimiento ms detallado de las actividades de las organizaciones reguladas.
La integracin de las direcciones de estas unidades sigue
criterios estrictamente tcnicos. Pueden ser rganos de
tipo colegiado (como en Brasil o Argentina) o de tipo unipersonal. Pero en todos los casos el cargo de Superintendente, o quien haga sus veces, tiene una gravitacin muy
importante en el funcionamiento de la agencia.
El peso de la figura del Superintendente se destaca en el
hecho de que en la mayor parte de los casos es una figura
designada directamente por el presidente del pas, muchas
veces con participacin del Ministro de Salud.
Las funciones propiamente normativas se mantienen concentradas en los rganos polticos de nivel superior. Las
agencias reguladoras son una expresin tcnica de la aplicacin de normativas emanadas por rganos polticos.
Pero adems, el alto grado de concentracin tcnica, de
experticia, hacen de estas agencias las instancias ms indicadas para la produccin de informaciones relevantes
sobre el funcionamiento del sistema. Guardan un grado de
dependencia muy claro con un superior poltico, responsable de fijar las reglas generales de funcionamiento. Y se
diferencian con mucha claridad las tareas de las unidades
de regulacin de las funciones que corresponden a los mbitos de fijacin de polticas.
Estas Superintendencias no fijan los fines o los medios sustantivos para alcanzarlos. Su rol en el proceso de formulacin de polticas de salud se limita a la asesora tcnica, la
investigacin, la generacin de informaciones consistentes
y la aplicacin de regulaciones. Son las autoridades polticas (Ministerios u rganos colegiados como los Consejos
Nacionales) quienes fijan las definiciones sustantivas en
materia de poltica de salud (precios, financiamiento, etc.).

c. El tratamiento poltico de la propuesta

Luego de lograr los acuerdos bsicos en el Consejo Consultivo, el MSP se propuso implementar su proyecto de reforma. Un primer paso fue la ley de presupuesto nacional,
en la cual el MSP propuso anticipar sus primeros lineamientos sobre la reforma de salud.
Posteriormente, el gobierno nacional defini que en el 2006
la prioridad poltica estara en el tratamiento de la ley de
reforma impositiva. De manera simultnea se define que el
proceso de reforma de la salud deba ser canalizado por el
camino de la seguridad social. Esto es, la reforma impositiva, en esta primera etapa, no sera el camino para financiar
la reforma de salud.
Esto tiene una consecuencia directa en la modalidad de
organizacin institucional del nuevo sistema. El ente de la
seguridad social, el BPS, pasa a ser un actor institucional
fundamental, que debe ser considerado en el nuevo diseo.
En los primeros meses de 2006 el MSP define la estrategia
de expansin gradual del Seguro de Salud del BPS.
En esos primeros meses de 2006 el gabinete ministerial
tambin define un cambio sustantivo sobre la propuesta
elaborada por la Unidad Programtica del Frente Amplio.
Adems de un Seguro Social de Salud, la reforma creara
un nuevo organismo de conduccin del sistema, que concentrara las funciones de Superintendencia y Junta Nacional de Salud.
El nuevo organismo se denominara Junta Nacional de Salud y combinara funciones de las dos agencias. Combinara aspectos de regulacin econmica, participacin social
y de participacin en la implementacin de orientaciones
en materia de cambio de modelo de atencin y de gestin
del sistema. La nueva Junta sera un nuevo brazo del MSP,
con gran potencialidad para contribuir a la transformacin
del sistema de salud.

El proceso parlamentario de reforma

mas que establezca el Ministerio de Salud Pblica). De todas maneras, en el resto del articulado la Junta conservara
ese rol de conduccin del SNIS.
Otro aspecto a mencionar es la incorporacin de los Seguros Integrales lucrativos, mediante el artculo 22 de la Ley
18.211. El proyecto original prohiba expresamente el lucro
en el nuevo sistema. Sin embargo, la forma de incorporacin de estos prestadores supone una regulacin especial
por parte del organismo regulador.
Otra novedad en el proyecto es la incorporacin de Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales de la
Junta Nacional de Salud, lo cual puede ser percibido como
un fortalecimiento institucional de la Junta.
El proyecto enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento
era muy explcito en la definicin de competencias de la
Junta. Este sealaba que se deba conformar una estructura de trabajo concreta, para cumplir con los cometidos que
le encomendaba la ley. Si bien los cometidos y funciones se
mantienen en el resto del articulado, la conformacin de la
estructura de la Junta quedara librada entonces a la iniciativa que tuviera el Poder Ejecutivo. Tambin se introduce un
nuevo artculo que define con mayor claridad el papel del
BPS en la administracin del FONASA (Art. 57).
Finalmente, el 10 de octubre de 2007 el proyecto ingresa a
la Cmara de Diputados, donde experimenta algunos cambios menores. Ms tarde el proyecto reingresa al Senado
(el 14 de noviembre) para ser aprobado el 21 de Noviembre
de 2007. La ley entra en vigencia el 1 de Enero de 2008.
A partir de ese momento comienza el intenso proceso de
instrumentacin de la ley, contndose hasta el momento
ms de 12 decretos reglamentarios.

Seccin 4. La nueva Junta Nacional

de Salud

El mismo sufrira varios cambios en lo que respecta a la

configuracin institucional del sistema. Por ejemplo, la
transformacin de la Junta, que pasara de ser organismo
descentralizado a organismo desconcentrado del MSP.

Como explicamos en secciones anteriores, el MSP propuso

la creacin de un nuevo organismo, que combinara aspectos de Superintendencia y Junta, tal cual estaban expresados en el programa de gobierno. As es que la Ley 18.211
crea la Junta Nacional de Salud como un organismo desconcentrado, dependiente del Ministerio de Salud Pblica.
Con la creacin de la JUNASA el Ministerio gana en especializacin para cumplir diversas funciones de orientacin
y regulacin de los servicios de salud. La integracin de la
Junta contempla a los actores estatales que tienen competencias en materia de regulacin sectorial y a los actores
sociales directamente involucrados (siete integrantes en
total).

Tambin se le quita referencias expresas al papel de la Junta en la conduccin y planificacin de todo el SNIS (se elimina el viejo artculo 23.a. que deca: Planificar, organizar,
dirigir y controlar el funcionamiento del Sistema Nacional
Integrado de Salud, de conformidad con las polticas y nor-

El MSP cuenta con dos representantes, uno de los cuales

preside la Junta. A estos se suma un representante del Ministerio de Economa y Finanzas, en funcin de su importante incidencia en la fijacin de precios sectoriales y en la
definicin de los lineamientos de financiamiento del presu-

El 5 de marzo de 2007 el proyecto de reforma de salud

ingresa a la Cmara de Senadores, donde sera tratado por
parte de las Comisiones Integradas de Hacienda y Salud.
Durante ese perodo el proyecto es parte de una intensa
discusin paralela en la bancada parlamentaria del gobierno. Finalmente, el proyecto es aprobado el 9 de octubre por
el Senado.

107

puesto pblico nacional. La representacin del Estado se

completa con el BPS, como responsable de la recaudacin
del FONASA y de realizar los pagos -definidos por la Juntaa los prestadores.
La Junta tambin posee representacin social. Entre los actores sociales se incluyen representantes de usuarios, trabajadores y prestadores de salud. Esta integracin social se
corresponde con los lineamientos definidos para todos los
niveles del SNIS, reuniendo mltiples beneficios.
Todos los representantes tienen carcter honorario, son
designados por el poder ejecutivo y en el caso de los sociales se garantizan los mecanismos previos de seleccin
democrtica de los mismos. La Junta podr contar adems
con Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales, en los cuales debern estar debidamente representados trabajadores y usuarios. Esos consejos tendrn funciones de asesoramiento y proposicin de medidas pero sin
carcter vinculante.
Los cometidos principales de la JUNASA son: administrar
el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de
los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional
Integrado de Salud. Estos son los dos ejes principales a
los que debemos remitirnos para comprender el funcionamiento de la Junta.
Sin embargo, es de orden considerar previamente a los
artculos 11 y 14 de la Ley 18.211. Ellos establecen que
pueden integrar el SNIS los servicios de salud a cargo de
personas jurdicas pblicas, estatales o no estatales y las
entidades a las que refiere el Art. 265 de la Ley 17.930.
108

Estos prestadores deben contar con la autorizacin de la

Junta para integrar el SNIS. Para ello, la Junta tendr en
cuenta el caudal de usuarios, los recursos humanos, la
planta fsica, el equipamiento, los programas de atencin
en salud, la tecnologa, el funcionamiento organizacional y
el estado econmico-financiero del prestador.
Tambin es un requisito previo para el ingreso al SNIS encontrarse habilitado por el MSP, contar con rganos asesores y consultivos de trabajadores y usuarios y designar un
Director Tcnico como autoridad tcnica responsable.
Como parte de la administracin del Seguro, la Junta debe
fiscalizar la efectiva integracin de los aportes al Fondo Nacional de Salud (FONASA), aplicando los mecanismos de
financiamiento de la atencin integral que corresponda a
los usuarios del SNIS. La Junta dispone tambin el pago de
cuotas a los prestadores que integren el Sistema Nacional
Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios
y previa verificacin del cumplimiento de las obligaciones
a su cargo.
Podr disponer la suspensin temporal o definitiva, total o
parcial, del pago de esas cuotas en caso de incumplimiento
de las obligaciones a cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme.
Como parte del cometido de aplicar los principios rectores
y objetivos del SNIS, la Junta debe guiarse por los programas asistenciales definidos por el MSP. De estos programas se deducen adems las metas asistenciales que deben
ser logradas por los efectores y que son acordadas con
ellos. De esta forma la Junta aplica mecanismos de estmu-

lo econmico, mediante el pago de metas asistenciales, las

cuales se van ajustando y definiendo a lo largo del tiempo,
de acuerdo a los objetivos sanitarios y de acceso a los servicios que establece la autoridad sanitaria.
La Junta tambin debe velar por la calidad y la oportunidad de la atencin. Por ejemplo, vigilando el cumplimiento de los tiempos de espera para las diferentes consultas,
establecidos por el MSP. Tambin asegurando la eleccin
informada, brindando informacin a los usuarios sobre
los prestadores, como los precios de tasas moderadoras,
cumplimiento de exigencias contractuales, etc.
La ley establece que la Junta debe fomentar el establecimiento de redes de atencin en salud, para brindar una
adecuada asistencia y racionalizar el uso de los recursos.
En este sentido, la Junta debe asesorar al MSP frente a la
solicitud de los prestadores de creacin de servicios mdicos, as como nuevas inversiones en equipamiento o en
planta fsica, que deben ser autorizadas por el MSP.
Adems, establece los mecanismos de referencia y contra
referencia entre los distintos niveles de atencin. La ley
establece que el SNIS debe organizarse en redes por niveles de atencin, segn las necesidades de los usuarios
y la complejidad de las prestaciones. El SNIS tendr como
estrategia la atencin primaria en salud y priorizar el primer nivel de atencin. En este sentido, la Junta oficia como
el rgano responsable de autorizar los contratos que realicen los diferentes prestadores, en el marco de la poltica de
complementacin asistencial que defina el MSP. As como
tambin realiza el control del cumplimiento por parte de
los Seguros Integrales lucrativos que se incorporen al se-

guro, de la entrega de informacin asistencial y econmica

financiera que les sea requerida, a efectos de controlar sus
obligaciones respecto a los usuarios del SNIS.
Todos estos derechos y obligaciones quedan formalmente
establecidos en los Contratos de Gestin. El Art. 15 de la
Ley 18.221 establece con precisin que la Junta suscribir
Contratos de Gestin con cada uno de los prestadores que
integran el SNIS con el objetivo de facilitar el contralor del
cumplimiento de las obligaciones que impone a stos la
presente ley.
Los Contratos son una herramienta para introducir la gestin por resultados en el SNIS. Mediante ellos la JUNASA
pueda asegurar el cumplimiento y facilitar el control de los
programas de atencin en salud, de las prestaciones que
estn incluidas en el PIAS (Plan Integral de Atencin a la
Salud) y el desarrollo de una poltica activa de promocin
de la salud.
Su diseo se bas en un anlisis crtico realizado sobre la
experiencia de los contratos firmados en aos anteriores
entre el BPS y los prestadores, adems de la evidencia emprica disponible a nivel internacional sobre el tema. Segn
la literatura, los Contratos pueden ser caracterizados como
una relacin de Principal-Agente. El Estado (como Principal), a travs de la Junta Nacional de Salud, acta como
comprador de servicios de Salud para la poblacin beneficiaria del Seguro Nacional de Salud (SNS). Su rol es asegurar una asignacin y un uso eficiente y equitativo de los
recursos, alineado con los objetivos sanitarios nacionales,
que a su vez aseguren la sostenibilidad de los prestadores.
Por otra parte, los Prestadores Integrales (en tanto Agentes) contratados por la JUNASA deben mostrar un desem109

peo adecuado en la atencin de las necesidades de salud

de la poblacin y en el uso de los recursos, de acuerdo a las
directivas de la autoridad sanitaria.

renegociados de mutuo acuerdo, la aplicacin discrecional

los debilita como mecanismo de acuerdo, los vuelve poco
crebles y tiende a llevarlos al fracaso.

Es de esperar que exista asimetra de objetivos y de informacin, entre el principal y el agente, entre la JUNASA y los
Prestadores integrales. Es por esta razn que un contrato
debe explicitar las expectativas de ambas partes y ofrecer
soluciones a eventuales dificultades. En este sentido, los
contratos de gestin son una herramienta para:

A la luz de esta descripcin de los cometidos de la Junta y el contenido de los Contratos de Gestin tratemos de
ver la real dimensin de la JUNASA, comparndola con las
clsicas Superintendencia relevadas y presentadas en este
mismo captulo.

1. Alinear el actuar de las agencias con los objetivos del

Principal.
2. Crear una instancia de participacin para las agencias.
3. Fortalecer las tareas de fiscalizacin del Principal.
4. Reconocer el mejoramiento de la gestin de la agencia
mediante incentivos.

Superintendencias de Amrica Latina

Junta Nacional de Salud (JUNASA)

1. Aplicar y fiscalizar el cumplimiento de las reglas de

La JUNASA autoriza el ingreso de los prestadores al SNIS
ingreso y permanencia de los prestadores de servicios en evaluando diferentes indicadores asistenciales y econmiel sistema.
co- financieros.
2. Participar en los procesos de certificacin y acreditacin
de prestadores de servicios del sistema, dentro de procesos de aseguramiento.
3. Auditoria econmico financiera de las instituciones
participantes en el sistema (aseguradoras y prestadoras).
Observancia de las reglamentaciones de solvencia financiera.

La JUNASA obliga a los prestadores a entregar en forma mensual informacin de calidad sobre su situacin
econmica financiera. Se obliga a los prestadores a tener
sistemas de informacin ajustados a las disposiciones
legales y proporcionar a la Junta toda la documentacin
que le solicite.

El contrato debe explicitar qu se compra (incluyendo

cantidad, calidad y disponibilidad de las intervenciones), a
quin se compra y cmo se paga.

4. Arbitraje y resolucin de conflictos entre prestadores de

servicios, y entre los usuarios y los prestadores de servicios. En algunos casos se observa la presencia de tribunales especializados dentro de las Superintendencias.

La JUNASA est autorizada por ley a crear un sistema de

recepcin de quejas y denuncias, as como mecanismos
de solucin de diferendos entre los usuarios y los prestadores.

Otro aspecto a considerar a la hora de su redaccin es su

diseo, aspecto que no debe ser considerado secundario,
ya que del mismo dependen buena parte de los resultados.
Sealamos algunas de las caractersticas ms importantes:

5. Supervisin de los mecanismos de contratacin entre

usuarios y prestadores de servicios, as como la subcontratacin entre prestadores de servicios (en estos casos
las Superintendencias actan como el registro obligatorio
de los distintos contratos que se realizan en el sector).
Aseguramiento del flujo de pagos entre los distintos actores, por contraprestacin de servicios.

Los contratos de gestin regulan en varios de sus artculos

los mecanismos de afiliacin de los usuarios a los servicios, con especial aseguramiento de la libertad de eleccin
y trabas a la intermediacin lucrativa. Tambin incluyen
entre sus cometidos controlar las relaciones entre prestadores y entre estos y terceros. Los contratos firmados
entre prestadores debern ser sometidos a la autorizacin
de la Junta.

6. Aplicacin de sanciones a los infractores de las normativas de funcionamiento del sector. La mayora de las veces
en forma de multas y/ o suspensiones. En casos extremos
con potestades de cierre y liquidacin de empresas, por
insolvencia financiera o deterioro asistencial. Tambin
participan en los procesos de reestructuracin y/o fusin
de instituciones.

La JUNASA puede disponer la suspensin temporal o definitiva, total o parcial del pago de las cuotas salud, como
sanciones a la violacin de las obligaciones establecidas
en el contrato. Ver decreto.

7. Vigilancia del cumplimiento de los Planes de Salud

establecidos en los contratos.
8. Vigilar el efectivo respeto de los derechos de los
usuarios (aplicacin de cartillas de derechos de usuarios).
Funcionar como receptor de quejas y denuncias.

dem del punto 4.

9. Generacin de estadsticas e informaciones relativas al

funcionamiento del sistema.

Tanto en este punto como en el 7, la JUNASA cuenta con

las reas Divisin Economa de la Salud y Fiscalizaciones
(DIGESA) para el cumplimiento de estos cometidos.

Simple y directo. Es aconsejable que en un primer

momento se describan objetivos alcanzables y medibles. Los compromisos deben negociarse sobre bases
realistas, de acuerdo a la informacin disponible. Recordemos que los contratos son un instrumento de la
gestin por resultados.

Responsabilidades y procedimientos claros. Ambos

facilitan la transparencia y credibilidad.

Pocos objetivos, metas e indicadores. Se hace difcil

medir el resultado si hay demasiados objetivos o estos

se cambian constantemente.

Sistema de monitoreo fuerte, consistente y constan-

te. Los sistemas de informacin juegan un papel central en este aspecto, tanto para negociar compromisos
sobre bases realistas como para verificar lo acordado.

Premios y castigos poderosos y explcitos. Para lograr incidir en el comportamiento de los agentes. Los
incentivos deben ser fuertes para lograr cambiar la
conducta de los agentes y las sanciones, si existen,
deben aplicarse.

Asegurar un mecanismo imparcial de resolucin de

controversias. Para que los contratos sean un proceso justo es necesario que las diferencias de criterio en
las evaluaciones puedan resolverse con una funcin de
conciliacin entre ambos.

A esto se suma la necesidad de un compromiso fuerte y

claro de aplicar el contrato, de atenerse a sus trminos y
evitar la discrecionalidad. Si bien los contratos pueden ser
110

Funciones de las Superintendencias de salud en

Amrica Latina vs Funciones de la JUNASA

10. Asesorar a los rganos polticos superiores en los

La JUNASA no cumple esta funcin.
procesos de innovacin, ajuste y adaptacin normativa a
las circunstancias sectoriales (investigacin en polticas de
salud).
Fuente: Divisin Economa de la Salud, 2006.

Del anlisis previo surge que estamos frente a un organismo que rene en su diseo, cometidos claramente asignados tradicionalmente a las superintendencias, con una
modalidad de integracin que oficia como espacio para la
participacin y el control social del tipo de una junta. Este

organismo denominado Junta Nacional de Salud, se apoya en equipos conformados previamente en el ministerio,
con especialistas en el anlisis de informacin econmica
y asistencial.

111

El funcionamiento de la JUNASA
La creacin de este rgano de conduccin del Seguro de
Salud fue resultado de un largo y trabajoso camino de reflexin y negociacin. Tambin debe considerarse que apenas ha transcurrido un ao desde su puesta en funcionamiento. Es claro que varios de los cometidos que la ley le
atribuye a la Junta todava estn en proceso de desarrollo,
mientras que otros tantos todava no se han iniciado.
Es que la puesta en marcha de un diseo tan particular
de reforma de salud exigi gran flexibilidad poltica, imaginacin y desarrollo de variadas dimensiones. Desde la
concrecin de aspectos bsicos de infraestructura, hasta
la puesta en marcha de aspectos que hacen a la esencia de
su existencia. Desde la creacin de una nueva y compleja
normativa reglamentaria, hasta la toma de decisiones para
situaciones concretas de funcionamiento propio y de los
prestadores de salud.
Aqu veremos el funcionamiento de la Junta en dos planos:
Integracin, y herramientas e infraestructura, con el fin de
detectar las oportunidades de mejora correspondientes y
como instrumento para el anlisis del futuro de la JUNASA.

Integracin
Pensado originalmente como un mbito que combina la
especializacin tcnica y la concertacin social, la Junta
debe fundamentar tcnicamente y legitimar socialmente
complejos procesos de toma de decisiones. Por ello es que
su integracin previ la presencia de empresarios, trabajadores y usuarios. Adems, el cmulo de funciones que la
ley le encomend supone disponer de un grado importante
de especializacin tcnica.
La representacin del MSP en el directorio se ha plasmado
como una tarea extra para los Directores de Salud y de
Secretara. Lo mismo podra decirse de los directores que
representan al BPS y al MEF. Estamos hablando de perfiles
tecno-polticos de gran valor, pero que gestionan complejas agendas en sus lugares de origen. Por tanto, la representacin del Estado en este organismo no es exclusiva o
especfica, lo cual tiene consecuencias concretas en el funcionamiento de la Junta.
Desde el punto de vista de la representacin social, el MSP
ha promovido los espacios de participacin con el convencimiento de los mltiples efectos positivos que la misma
tiene sobre el Sistema. Permite a los involucrados canalizar
sus necesidades o demandas hacia un espacio institucional
en el cual participan y resuelven. Por su parte, el Estado se
ve sometido al contralor social, con lo cual se fortalece la
necesaria rendicin de cuentas a la sociedad.
En lo que respecta a la presencia empresaria y de los trabajadores, se puede decir que la misma es relativamente

El problema ms importante est en la participacin propiamente ciudadana, de los usuarios del SNIS. El Uruguay
no cuenta con una tradicin importante de movimientos
de usuarios8. Esta participacin todava est en proceso de
desarrollo en el sentido de su consistencia, su capacidad
de comunicar, de anlisis y propuesta. Sin dudas que los
movimientos de usuarios, como se ver en otras partes de
este libro, requiere de algn tipo de apoyo por parte del
Estado9.

Herramientas e infraestructura
Los Contratos de Gestin son la principal herramienta con
que cuenta la JUNASA para cumplir sus objetivos. En esta
herramienta se incluyen cuestiones centrales del cambio
de modelo asistencial, se articulan las decisiones de asignacin de recursos econmicos con las orientaciones de
polticas que establece la autoridad sanitaria. Este juego
de articulacin -entre objetivos de poltica y decisiones de
asignacin- se expresa en acciones operativas de los prestadores de salud, en servicios concretos de atencin a la
poblacin.
Podemos considerar cuatro grandes grupos de artculos:
los que exigen el envo de informacin econmica o asistencial (Ejemplo: Art. 42, 43, 45, 46, 47 y 49); los relativos
a derechos de los usuarios (Ej.: Art. 7, 10, 27 al 35); los
que incluyen derechos de los usuarios no asistenciales (Ej.:
Art. 36, 37, 51 al 56); y por ltimo los relativos a precios y
forma de pago (Ej.: Art. 23 al 26).
La historia de los contratos que histricamente se firmaban
con el BPS indicaba que esa situacin no marcaba mayor
conflicto o negociacin con los actores. Esos contratos no
pasaban de ser un mero trmite burocrtico, ritualista y sin
sentido. No eran una herramienta para la orientacin por
objetivos de la provisin de servicios.
Esta situacin cambiara fuertemente con la creacin de la
Junta. Evaluados en su conjunto, los Contratos de Gestin
son una herramienta muy poderosa, con fuerte sustento
tcnico y que significaron un salto cualitativo con respecto
a lo existente hasta el momento.
Ahora bien, orientar a los prestadores del sistema de acuerdo a objetivos de salud slo es posible en la medida en que
se acompae con una estructura de contralor adecuada y
eficiente. Para cumplir con esto la Junta cuenta hoy con
dos grandes soportes: el rea de Fiscalizaciones y la Divisin Economa de la Salud (DES).

La excepcin es el movimiento mutual, de larga historia en nuestro pas, pero que ha llegado a un punto de agotamiento total, por la prdida de las bases
sociales que le daban sustento (migracin, organizaciones religiosas, etc.).
9
En caso contrario, el riesgo es que esta presencia se mantenga en trminos testimoniales, encapsulada en pequeos grupos marginales o de intereses
especficos (asociaciones de enfermos, por ejemplo). En ese escenario el riesgo de captura de este sector por parte de intereses organizados (como la
industria) no es despreciable.
8

112

robusta. Especialmente en lo que respecta a las empresas,

que lograron ganar este espacio adicional para plantear
sus puntos de vista al gobierno. La incorporacin de estos
actores dentro de la Junta amplia la base de consenso y
legitimidad de las decisiones colectivas.

La primera ha realizado en el ltimo tiempo una profunda reestructura, que apunta al desarrollo y especializacin
del rea de fiscalizacin. El nuevo cuerpo de fiscales viene
a cubrir una debilidad muy importante del Ministerio. Por
otra parte, la DES, creada durante esta administracin, tiene una estructura ms funcional a la Junta o a un modelo
de Superintendencia clsico.
Debe recordarse que los Contratos se respaldan en una
normativa que establece importantes sanciones por incumplimientos de los prestadores. La normativa clasifica los
incumplimientos en menores, mayores y graves, al tiempo
que considera la reiteracin de la falta como un agravante
de incumplimiento. Las sanciones que se prevn son temporales o definitivas, parciales o totales, segn surge de
la combinacin de los dos elementos mencionados anteriormente (gravedad del incumplimiento y reiteracin del
mismo).

ra el desempeo y los resultados efectivos con los planes.

Pero adems, en esta etapa el monitoreo nos permitira
asegurar los derechos de las personas, en cantidad, calidad
y oportunidad, a travs del cumplimiento de las obligaciones de los prestadores.
Adems, los procesos de monitoreo y evaluacin son complementarios, ya que el monitoreo sin evaluacin slo nos
permite juzgar la ejecucin de una iniciativa, sin poder concluir nada con respecto a los beneficios de la misma y la
necesidad de continuarla o suspenderla. Fortalecer todas
las estructuras de monitoreo y de evaluacin es una tarea
que debe ser atendida con premura.

Por tanto, la funcin fiscalizadora es fundamental, por que

aporta una mirada experta que evala el desempeo de los
prestadores. Pero tambin importa el anlisis de la importante cantidad de informacin econmico-asistencial que
produce el Ministerio. Para ejercer un rol eficaz de vigilancia y supervisin en el terreno, sta se debe acompaar de
una mirada global y comprensiva, que permita orientar el
anlisis sobre focos concretos de funcionamiento.

Otro desafo a considerar es el fomento del establecimiento de redes de atencin en salud, tal cual establece la Ley
18.211. El establecimiento de metas colectivas con base
territorial puede ser un importante estmulo para el cumplimiento de esta recomendacin. Se debe premiar la complementacin entre prestadores pblicos y privados, alentando el aprovechamiento colectivo de recursos ociosos, para
lograr el mejor cumplimiento de los programas integrales.
Tambin es fundamental avanzar en la evaluacin de la
situacin econmica-financiera, asistencial, y en el grado
de cumplimiento de todos los requisitos impuestos por
la JUNASA para avalar la permanencia de cada uno de los
prestadores en el SNIS.

Hasta el momento la vigilancia efectiva de la totalidad de

los Contratos de Gestin se realiza con ciertas dificultades,
pero podemos sealar varias fortalezas en la conformacin
de una estructura de monitoreo. Se cuenta con un plan de
monitoreo, se realizan informes regulares a la Junta y se
registra en un programa informtico, desarrollado con recursos propios y diseado para estos contratos.

Este es un campo en el que el MSP ha desarrollado, en estos primeros tiempos, un enfoque regulatorio relativamente flexible sobre los prestadores. Sera deseable que los
prestadores perciban que las regulaciones existen para ser
cumplidas, que su aplicacin ser justa y generalizada, y
que de su cumplimiento resultar un mejor funcionamiento
del sistema de salud.

Este registro no slo permite tener la historia de cada prestador en materia de cumplimiento de contratos, sino tambin conocer su relacin con el MSP en su conjunto.

Adicionalmente, es muy importante desarrollar en todo su

potencial el conocimiento de los contratos que los prestadores realizan entre s o con terceros, para adquirir servicios que no poseen. Los estudios de la DES nos permitieron realizar un primer mapa de la situacin de contratacin
y subcontratacin de servicios en el sector, y esto debe permitirnos priorizar algunos aspectos que seguramente ser
necesario regular, como precios, control de efectividad de
los servicios, evitar contratacin a demanda, etc.

Funciones en proceso de desarrollo

Existen algunas tareas que todava no han sido desarrolladas plenamente por la Junta. Una futura administracin de
la Junta debera consolidar los avances que se han concretado, pero adems desarrollar algunas de las funciones que
aparecen como relativamente postergadas.
Uno de los temas tiene que ver con la evaluacin y seguimiento de los contratos. Las buenas prcticas en manejo
de contratos hablan de la necesidad de un monitoreo consistente y constante de su cumplimiento. El monitoreo de
los contratos contribuye a la meta de alinear la conducta de
los prestadores a los objetivos de la autoridad sanitaria, en
nuestro caso, al cambio de modelo de atencin.
El monitoreo debera orientar la ejecucin del proyecto hacia su finalidad, detectando cualquier problema que haga
probable que el proyecto no logre los resultados previstos.
Esto supone un seguimiento peridico en que se compa-

Finalmente, los desafos antes sealados nos obligan a preguntarnos si es posible su cumplimiento a partir del grado
de desarrollo actual de la JUNASA. La estructura que la
Junta ha desarrollado hasta ahora es la de un espacio de
coordinacin interinstitucional -con participacin socialque es sostenido tcnicamente por servicios dependientes
del Ministerio de Salud. Esto ha permitido dar un cierto
funcionamiento a la Junta, pero existen cuestionamientos
respecto a su potencialidad para acometer la importante
agenda de temas regulatorios pendientes.
Algunos analistas podran decir que la Junta requiere de
mayor tiempo para su aprendizaje y consolidacin institucional. Esta es una postura atendible y con cierto grado de
validez, pero desde nuestra perspectiva, si el MSP aspira
113

a que la JUNASA se convierta en su agencia especializada

para la conduccin del proceso de asignacin de recursos
del Seguro de Salud, debe fortalecer su infraestructura actual, su integracin y funcionamiento. Slo de esta forma
podremos desarrollar un esquema en el cual el Ministerio
se pueda dedicar a fijar las prioridades nacionales de Poltica de Servicios de Salud, y la JUNASA se dedique a buscar
las aplicaciones tcnicas ms apropiadas.
En resumen, como ya ha sido dicho, el futuro del SNIS se
juega en la implementacin del cambio de modelo de atencin y de gestin. La conduccin del proceso de asignacin
de recursos en el Seguro persigue esa finalidad. Para ellos
necesitamos de instituciones de salud de alto desempeo
asistencial y eso implica una reconfiguracin profunda de
los actuales procesos asistenciales. Eso es una tarea titnica, que requiere de capacidades de conduccin ministerial
muy refinadas y de una Junta a la altura de las orientaciones ministeriales.
En la seccin siguiente proponemos algunas lneas de trabajo para fortalecer la conduccin del Seguro Nacional de
Salud.

Seccin 5. Fortalecer la Rectora del

Seguro Nacional de Salud
Como sealamos al inicio, uno de los objetivos principales
de la reforma de salud consiste en desarrollar y fortalecer
la capacidad estatal de conduccin de la poltica de salud.
Para eso, uno de los focos fundamentales consisti en fortalecer los procesos de asignacin de recursos en el SNIS.
Por ello, en este captulo hemos profundizado en el nuevo
esquema institucional, que apunta a la rectora del proceso
de financiamiento de los servicios de salud que operan bajo
el Seguro Nacional de Salud.
Cabe recordar que la apuesta del gobierno consisti en
desarrollar un organismo con alta especificidad tcnica,
concentrado en la aplicacin de procesos concretos que
le fueran encomendados por el Ministerio de Salud y por
la ley. Esta agencia contempla la participacin de otros organismos del Estado, que complementan la visin sanitaria
con una perspectiva de proteccin social (BPS) y de prudente administracin de los recursos pblicos (MEF).
A esto se aade la visin de los actores involucrados en el
sector salud que, en conjunto con los representantes polticos, pueden contribuir a generar un espacio de neutralidad
tcnica. Esta neutralidad tiene por fin contrarrestar visiones
puramente partidistas o gremialistas, que puedan obstaculizar el adecuado funcionamiento de la nueva agencia.

Por tanto, esta agencia es un espacio de concertacin para

las necesarias e impostergables polticas para el cambio de
modelo de atencin10. El proceso de diseo e implementacin de los contratos de gestin (con todo lo que implic
definir lneas de base y metas a lograr11) fue una instancia
que puso a prueba a este nuevo organismo. Sin dudas, esa
experiencia podra marcarnos algunos lmites al mtodo
de coordinacin abierta que el Ministerio viene implementando, porque exige gran experticia y una cuota muy
importante de credibilidad a los tcnicos responsables de
conducir el proceso de fijacin de metas12.
Dentro de una clara lnea de poltica democrtica, el Ministerio es el responsable ante la ciudadana de definir los lineamientos de la poltica de salud. Pero tambin es responsable de que esos lineamientos se apliquen y se cumplan.
Resulta evidente que para que se cumpla lo segundo el
Ministerio tambin debe poseer la capacidad tcnica necesaria para realizar la supervisin y control del rgano en el
cual delega competencias tcnicas especficas. En buen romance esto quiere decir que el desarrollo de competencias
tcnicas en el organismo en que se delega, debe ir necesariamente acompaado por el desarrollo de competencias
en el organismo delegante. Si no existe una centralizacin
previa de las funciones de conduccin y de visin integral
del sistema de salud, la descentralizacin puede conducir a
aumentar la fragmentacin.
El escenario actual de funcionamiento de la Junta Nacional
de Salud, su actividad regulatoria y el esquema de relacionamiento respecto al Poder Ejecutivo, han sido descritos,
a groso modo, en el captulo anterior. Frente a ello se nos
presentan dos opciones muy claras. Por un lado, mantener a la Junta como un espacio de articulacin de diversos
servicios ministeriales. Por otro, plantear a la Junta como
un espacio de concertacin y de mayor autonoma, con
capacidad de conducir de manera eficaz los procesos de
asesoramiento a la formulacin y diseo de opciones de regulacin que se implementan desde la Junta (por ejemplo,
los contratos). Los dos escenarios de desarrollo planteados requieren acciones concretas de fortalecimiento, que
marcaremos a continuacin.

La Junta como espacio de articulacin

La Junta ejerce hoy la funcin, para nada menor, de coordinacin, dilogo, comunicacin y concertacin entre actores sociales e institucionales. Esa lgica de funcionamiento
exige vnculos activos de relacionamiento interinstitucional
y un marco de toma de decisiones interrelacionado y orgnico. Pero tambin exige una mejor coordinacin del trabajo de las variadas unidades tcnicas que brindan servicios
a la Junta.

En este punto deberamos evitar ser ingenuos en dos sentidos: confianza excesiva en los incentivos econmicos y confianza excesiva en la buena voluntad de los actores. La transformacin del modelo de atencin requiere una combinacin adecuada de incentivos econmicos, pero tambin de incentivos
sociales: acuerdos entre pares, mecanismos de control y participacin social. Para lograr esto es necesario contar con un mbito institucional calificado y
jerarquizado, pero que sea capaz de fundamentar tcnicamente las polticas.
11
Estas actividades, entre las cuales podramos tambin mencionar el PIAS (Plan Integral de Atencin a la Salud) y las cpitas, son demasiado relevantes
para la estrategia del MSP de construccin del SNIS. Si esos procesos tcnicos fueran cuestionados por contaminacin poltica, buena parte del edificio
regulatorio que el MSP viene construyendo trabajosamente se caera como un castillo de naipes.
12
El proceso de fijacin de Metas Asistenciales realizado por MSP es similar al Mtodo Abierto de Coordinacin que utiliza la Unin Europea para fijar metas
colectivas en materia de poltica social comunitaria. Este mtodo tiene la ventaja comprobada de alentar el compromiso de los actores con el cumplimiento
de las metas, impulsando a los actores de peor desempeo relativo hacia cotas ms altas de desempeo, ya que existen mnimos tolerables que son fijados
por la autoridad.

Puesto en esos trminos, el escenario de articulacin de

servicios plantea al menos dos problemas. En primer lugar,
la actual dispersin de las unidades tcnicas que generan
informacin y anlisis para la Junta no facilitan el proceso
de toma de decisiones. Es preciso lograr una mejor coordinacin del trabajo de las unidades que brindan servicios
a la Junta, como forma de tener productos tcnicos de
elevada factura. Este punto es crtico, porque cuestiona la
capacidad ministerial de conducir el desarrollo del sistema.
En segundo trmino, la Junta no ha logrado todava desarrollar una identidad propia como espacio de toma de
decisiones. La representacin ministerial en la Junta debe
tratar de combinar su agenda de trabajos especficos, con
la ms concreta y compleja de la administracin del Seguro. En la medida que la Junta no sea un actor que agregue
valor al proceso de toma de decisiones, se corre el severo
riesgo de que se erosione y pierda su carcter de potencial espacio concertador de polticas. Los actores sociales
pueden razonar que los procesos de toma de decisin se
localizan en otros espacios y desarrollar sus estrategias en
consecuencia.
En funcin de estos problemas se plantean algunas opciones. En primer lugar, reforzar la representacin ministerial
en la JUNASA, con directores designados por el ministro
de salud, con dedicacin especfica a este trabajo. Este director debera tener condiciones tecno-polticas adecuadas
para cumplir el doble rol de la conduccin poltica y tcnica
de este organismo.
Por otra parte, se debera crear un equipo tcnico bsico en
la Junta, con capacidad de desarrollar las orientaciones polticas en salud. Este equipo debe encargarse de coordinar
los insumos tcnicos que generan diversos espacios del
Ministerio, adems de articular tcnicamente las demandas
de informacin que genera la Junta . Claro que este punto
habra que acompaarlo de una poltica adecuada de recursos humanos, que permita reclutar, incentivar y retener
a los equipos de trabajo, principal activo logrado en esta
administracin14.
Sin duda que estos aspectos constituyen una apuesta mnima para mejorar el funcionamiento de la Junta. Avanzan
en las conformaciones polticas y organizacionales mnimas que permiten dar el sustento bsico a un organismo
con responsabilidades tan importantes en la asignacin de
recursos econmicos del Seguro de Salud.
Sin embargo, a pesar de los avances, persiste la inquietud
respecto a cmo continuar fortaleciendo, globalmente, el
papel del MSP como rector del sistema. Importa recordar
que la Junta es apenas una pieza ms (aunque muy importante) en el andamiaje de la rectora sectorial.

La rectora, como fuera explicado al inicio de este captulo,

implica el desempeo de funciones esenciales, que slo
pueden ser ejercidas por parte de la autoridad ministerial.
El desafo es el de abordar el fortalecimiento de la Junta
como parte del proceso crtico de construccin de capacidades de rectora sobre todo el sistema de salud15. En tal
sentido, resulta fundamental la articulacin entre Ministerio
de Salud (en tanto responsable directo de velar por los derechos de la ciudadana) y la Junta de Salud.

La Junta como pieza clave en la construccin

de la rectora
Parece razonable realizar un camino acompasado de construccin de capacidades institucionales, tanto en el MSP
como en la JUNASA, para asegurar que las orientaciones
de la autoridad sanitaria se conviertan en decisiones de
asignacin de recursos en el sector salud. Esto implica un
proyecto de desarrollo institucional, que debe considerar
las diferentes funciones de rectora con una perspectiva ms amplia. Como ya dijimos, la Junta abarca apenas
algunos aspectos de las funciones de rectora, pero que
presentan un alto grado de visibilidad pblica y de posible
conflictividad poltica.
En primer lugar, resulta vital fortalecer el proceso polticotcnico de definicin de prioridades en materia de salud
colectiva. Para ello importan las capacidades ministeriales
de generar inteligencia en materia de salud colectiva. Es
necesario contar con capacidades muy fuertes en la generacin de inteligencia aplicada, articulando informacin
y conocimiento en salud en el diseo e implementacin
de polticas de salud. Esto implica avanzar ms all de la
disponibilidad de conocimiento respecto a las prcticas y
tecnologas de probado costo-efectividad. Debe existir un
marco que permita compatibilizar las innovaciones tcnicas con el marco valorativo de la sociedad uruguaya y sus
recursos institucionales.
Un punto asociado al anterior es el de vincular las orientaciones de poltica sanitaria con las decisiones de asignacin. Es preciso contar con un marco de poltica explcito,
que establezca prioridades y metas indicativas. Por ejemplo, desarrollando planes nacionales o regionales de salud.
Esto requiere, adems de inteligencia sanitaria, marcos de
participacin social y de elaboracin de consensos, que
permitan legitimar propuestas y comprometer a todos los
actores en el logro de las metas. A partir de un esquema de
este tipo, el accionar de organismos como el de la Junta
Nacional de Salud se ve potenciado.
Con un esquema claro de poltica de salud, con metas explcitas de lo que la autoridad sanitaria aspira a lograr, se

10

114

Los insumos de informacin econmico-asistenciales que produce la Divisin Economa de la Salud, o los de morbi-mortalidad que produce la DIGESA,
son fundamentales. Se han dado pasos importantes, pero todava hay que dar pasos firmes en la mejora de las capacidades tecnolgicas y humanas de
produccin de informacin y anlisis aplicado a polticas de salud.
14
El brain drain no slo se produce hacia el mundo desarrollado, sino tambin desde el sector pblico hacia el privado. Por ejemplo, recientemente ASSE
-fruto del xito de la reforma- se ha incorporado como un competidor aguerrido en la captacin de recursos humanos calificados.
15
La Junta puede desarrollar una tarea tan importante como la de asignacin de recursos o compra estratgica. Pero tambin importa, y mucho, la formacin de los recursos humanos, la regulacin de la industria mdica, el desarrollo de polticas de salud pblica, por mencionar algunos puntos fundamentales. En este campo tan complejo de polticas e intervenciones pblicas, el papel de la autoridad sanitaria es fundamental para el desenvolvimiento
armnico de todo el sistema de salud.
13

115

pueden definir con mayor claridad las responsabilidades.

El MSP pasa a preocuparse porque la JUNASA logre soluciones tcnicas adecuadas a los objetivos de poltica y
que su implementacin sea consensuada con los actores
participantes de la propia Junta. En este esquema, el MSP
fija los objetivos estratgicos y la Junta establece medios
tcnicos consensuados.
Esto exige, como ya ha sido mencionado, fortalecer la capacidad tcnica de la Junta Nacional de Salud para convertir las orientaciones de poltica en regulaciones adecuadas,
en arreglos contractuales que expresen operacionalmente
dichas orientaciones. Para ello la Junta debe contar con
muy buenos sistemas de informacin, que permitan monitorear el cumplimiento de los contratos de gestin, pero
tambin contar con referentes polticos y tcnicos de alta
dedicacin a la Junta.
Otro punto a considerar en el fortalecimiento del esquema
de regulacin y asignacin de recursos, es el de continuar
ampliando la participacin ciudadana. Esto apunta a que el
proceso de asignacin de recursos y las regulaciones sean
sensibles a las preferencias de las personas. Los Consejos
Consultivos de las instituciones juegan un papel clave, pero
tambin el desarrollo de otros mecanismos adicionales de
consulta y participacin como pueden ser las encuestas,
los foros y la aplicacin de las nuevas tecnologas de gobierno electrnico.
Tambin se debe atender a las formas de vinculacin que
la autoridad sanitaria viene estableciendo con otras reas
de poltica social, en su esfuerzo de generar un abordaje
integral de la atencin en salud. Por ejemplo, es preciso
pensar en la enorme red de servicios sociales que coordina
el MIDES y su potencialidad para brindar servicios para el
SNIS. Existen reas de participacin muy directas, como
pueden ser la captacin y seguimiento de embarazadas u
otras en los servicios de salud mental. Las posibilidades
son infinitas y es preciso tener una estructura en la Junta
que le permita monitorear estos desarrollos.
Por ltimo, en este proceso de fortalecimiento institucional
se debe tener una perspectiva estratgica sobre el proceso
de ampliacin del Seguro Nacional de Salud, que supondr
una gran ampliacin del radio de accin de la Junta. En un
futuro no muy distante, con la universalizacin del Seguro,
la Junta se convertir en la herramienta de asignacin de
recursos de todo el sistema de servicios de salud. Mientras
se procesa esta expansin del Seguro Nacional sera bueno ir ensayando nuevas formas de financiamiento para los
nuevos efectores, que ser necesario ir incorporando para
aumentar la capacidad asistencial del SNIS. Ms concretamente, es preciso plantearse nuevas formas de asignacin
de recursos con otros prestadores pblicos que se van a
ir sumando (Universidad, Intendencias, otros Ministerios).
En conclusin, en un camino hacia la universalizacin del
Seguro Nacional de Salud, la capacidad de conduccin, la
rectora sectorial, es cada vez ms necesaria. En un horizonte de mediano plazo, sin dudas deberemos discutir
otras medidas para fortalecer la conduccin de los procesos de asignacin de recursos. Tal vez con esquemas de
116

mayor autonoma para la JUNASA, convirtindola en un organismo descentralizado del MSP o un organismo pblico
no estatal, que permita generar un mbito tcnico especializado ms fuerte, con una poltica de recursos humanos
ms selectiva. Pero para ello todava hay que recorrer un
camino previo en la construccin de un Ministerio de Salud
fuerte, que sea capaz de liderar el sistema de salud, de fijar
sus objetivos y de supervisar de manera eficaz el accionar
de la Junta Nacional de Salud.

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117

Captulo 6. La participacin social

en el Sistema Nacional Integrado de Salud:
opciones y debates
Elena Clavell
Martn Rodrguez Arajo

Seccin 1. Introduccin
La promocin de la participacin de la sociedad en diferentes mbitos de la gestin pblica es una prctica retrica
extendida. A lo largo de las ltimas dcadas se encuentran
variadas expresiones en ese sentido, tanto desde diferentes
organismos internacionales como desde dismiles orientaciones ideolgicas.
La nueva matriz de proteccin social que se comenz a
construir en Uruguay en el ao 2005 abri nuevas oportunidades para la gestin compartida entre los ciudadanos y
los gestores pblicos y privados. La creacin del Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) y sus nuevas herramientas institucionales son procesos en los que se manifiestan con mayor nitidez estas nuevas oportunidades para
la gestin democrtica. La reforma sanitaria est orientada
al cambio de los modelos de atencin, financiamiento y
gestin. En la interdependencia entre esos tres pilares se
pueden identificar variados espacios para la participacin
de la sociedad, ahora, con nuevas oportunidades y responsabilidades.
Entre los principales cambios se destaca el rol que ocupan
los usuarios del sistema de salud en los nuevos espacios
de gestin, como representantes de toda la ciudadana.
Esta indita oportunidad para la participacin de los usuarios en espacios donde se toman decisiones se refuerza
con el tipo de convocatoria que se hace desde el Estado.
Esta novedad es la razn por la que el presente trabajo
prestar especial atencin a la situacin de los usuarios:

los ciudadanos son convocados en cuanto tales (sin la mediacin de otros sistemas de intereses) para que aporten,
desde su experiencia, insumos para la toma de variadas
decisiones sectoriales, de igual manera que los gestores
pblicos u otros grupos sociales con mayor trayectoria de
asociacin y representacin. Claramente, trabajadores y
empresarios tambin encuentran en esta reforma nuevas
entidades que formalizan espacios de representacin, pero
a diferencia de los usuarios afrontan este desafo apoyados
en una larga historia de asociacin para la defensa de sus
intereses y de mltiples experiencias de negociacin, tanto
entre ellos como con el Estado1.
Este trabajo presenta una discusin inicial sobre la concepcin de la salud, sus implicancias en el rol que se reconoce
a los ciudadanos y, en particular, lo que implica la participacin de la sociedad en la esfera sanitaria. A partir de all se
propone una clasificacin de seis niveles para la participacin social en salud, presentando un recorrido panormico
de la experiencia uruguaya en este terreno.
En los apartados siguientes se relevan las nuevas oportunidades para la gestin democrtica que se generan a partir de la creacin del SNIS. Posteriormente, se encuentra
una caracterizacin de los movimientos de usuarios ms
importantes del pas y una descripcin de sus principales
puntos de vista. En el penltimo apartado se hace una sntesis de los beneficios esperados de la participacin social
en la gestin, para, al final, aportar a la reflexin y la identificacin de algunos elementos que permitan fortalecer este
proceso de ampliacin de los derechos ciudadanos.

En el captulo 7 de este libro se analiza el proceso poltico de instrumentacin legal del SNIS. En l se presenta el vnculo que los distintos actores sociales han tenido con el proceso de reformas y se puede ver cmo a partir de experiencias, tradiciones y recursos distintos, los diferentes actores sociales
han influido en su desarrollo.
1

118

Seccin 2. La concepcin de la salud

y el rol de los ciudadanos
La bsqueda y promocin de nuevos espacios para el involucramiento de la ciudadana estn, en buena medida,
condicionados por la concepcin que se tenga sobre sus
derechos. En el caso uruguayo, el andamiaje legal vigente
permite identificar las distintas posiciones que los sustentan.
Por un lado, el texto de la Constitucin de la Repblica uruguaya establece que son los habitantes del pas quienes
tienen el deber de cuidar su salud y asistirse en caso de
enfermedad. Se le otorga al Estado el rol de proveedor de
asistencia pero slo para aquellas personas que no pueden
sustentar por sus propios medios el acceso a los servicios
sanitarios. Por otro lado, la sancin de la Ley Constitutiva
del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) , evidencia un cambio en la concepcin de la salud, los factores
que intervienen en sus logros y el rol que debe jugar la sociedad para mejorarlos. Sus primeros artculos contienen
expresiones como derecho a la proteccin de la salud que
tienen todos, orden pblico e inters social y aseguramiento del acceso a servicios integrales de salud a todos
los habitantes residentes en el pas. En cuanto al reconocimiento de la influencia de los factores externos a la red de
atencin, entre los principios rectores del sistema se fijan
la promocin de la salud con nfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la poblacin
y la intersectorialidad de polticas.

El rol de los ciudadanos tambin est redimensionado, ya

que, entre otros elementos que se promueven como rectores del nuevo sistema, se ubica la participacin social de
trabajadores y usuarios (Art. 3). Esto tuvo como consecuencia que, en el plano de las responsabilidades del Estado sobre este tem, se fij entre los objetivos del SNIS el
fomentar la participacin activa de trabajadores y usuarios. Como materializacin institucional de este objetivo
se establecieron diversos espacios donde tendrn representacin estos actores sociales y, en particular, el artculo
53 de la Ley expresa que los usuarios tendrn el derecho
a participar en los rganos consultivos previstos para los
prestadores integrantes del sistema.
Por lo tanto, se observa que la participacin queda establecida como un derecho de los usuarios del sistema de
salud, favoreciendo la construccin de un nuevo rol de los
ciudadanos en el mismo. De la nocin del paciente original,
pasivo receptor de polticas y tratamientos, se pasa a la de
usuario que adquiere el derecho a elegir y utilizar bienes y
servicios de salud, para llegar a la de sujeto de derechos,
que se informa, controla y decide.
Un sujeto de derecho es una persona que conoce sus derechos, las instituciones responsables de hacerlo efectivo
y su funcionamiento, pero adems propone, cuestiona y
participa en los mbitos que corresponden para defenderlos, mejorando su situacin personal, la de sus pares y la
del sistema.

Ley 18.211, del 5 de diciembre de 2007.

119

Estas transformaciones son congruentes con una nocin

del derecho a la salud como asunto de tica social. As, los
derechos humanos en general y el derecho a la salud en
particular, son los que motivan y dan origen a las leyes, y
no slo un resultado de las mismas (Sen, 2008).
Este enfoque tambin reconoce la dificultad de pensar en el
derecho a la salud como un derecho ms amplio que el de
la atencin a la salud, dado que los tomadores de decisin
sectoriales slo controlan los servicios de salud, y se reconoce que hay una serie de elementos extra sectoriales que
influyen de manera determinante. El nivel socioeconmico
y educativo de las personas, las condiciones de exclusin
social y discriminacin a las que se est expuesto, el tipo
de vnculo con el mundo del trabajo, las caractersticas de
la comunidad en la que vive y el acceso a servicios son,
sumados a cuestiones culturales individuales y de la sociedad, algunos de los elementos que influyen en el estado de
salud de la poblacin.
Una visin sistmica de la salud, en interaccin con todos
estos espacios, permitira identificar mejores acciones de
tipo poltico, social, econmico, cientfico y cultural a desarrollar para avanzar en el objetivo de buena salud para los
integrantes de la sociedad. De esta forma, la participacin
social puede considerarse un insumo tanto para los sistemas ms pequeos como para los supra-sistemas, este
enfoque le proporciona un espacio a la participacin social
en salud como parte de la dinmica a que est sujeta la
participacin social en general (Sanabria, 2004: 3).
Como se ver ms adelante, apoyada en esta concepcin de
la salud la reforma sanitaria en curso ha generado (y tiene
previsto habilitar ms) oportunidades para la participacin
de la sociedad, tanto a nivel nacional como departamental
y local. Estos nuevos espacios significan nuevas oportunidades y desafos para la participacin, en tanto tienen vnculos con el cambio del modelo de gestin, pero tambin
con el de financiamiento y atencin. De estos espacios y de
los tipos de participacin social vinculados a la gestin se
ocuparn los siguientes apartados.

Seccin 3. Tipos de participacin social

El apoyo retrico que las asociaciones internacionales, los
organismos multilaterales y los gobiernos de diferentes
orientaciones ideolgicas manifiestan hacia la participacin
social desde hace dcadas ha generado acciones concretas
variadas. En qu niveles y con qu competencias se deben
involucrar los ciudadanos en la toma de decisiones de los
diferentes sectores de la poltica pblica, es una cuestin
mltiplemente discutida y arroja diferentes resultados.
A partir de observar las formas participativas en los programas federales de los Estados Unidos para la lucha contra la pobreza y la renovacin urbana durante la dcada de
1960, Arnstein (1969) gener una escala con ocho pasos.
La misma recorre desde la no participacin (manipula-

cin y terapia), hasta los niveles ms elevados (poder por

delegacin y control ciudadano) en los que los ciudadanos
comunes ocupan la mayor parte de los puestos de toma
de decisiones o tienen todo el poder para autogestionarse.
Con esta escala como base Brager y Specht (1973) presentan un continuum que abarca seis niveles, llevando tambin el anlisis del rol participante desde la no participacin
hasta el control ejercido por la comunidad.

Diagrama 1:
Sntesis escalas de particin

Nivel ptimo

Bidereccional

Estas concepciones de la participacin como un continuo

en el que los diferentes escalones van involucrando el aseguramiento de distintos conjuntos de derechos, permiten
identificar el sentido de las comunicaciones entre los ciudadanos y el sistema. En los primeros escalones se aseguran los derechos individuales (garanta asistencial, confidencialidad, acceso a informacin y transparencia en la
gestin), con un sentido comunicativo unidireccional, en
el que la ciudadana ocupa el status de objeto. El segundo
nivel involucra los derechos de consulta, opinin y aportes
especficos de las asociaciones de ciudadanos. En este nivel se asegura la participacin directa de los ciudadanos,
concebidos ahora como sujetos.
La participacin es, entonces, un instrumento que transforma en bidireccional el vnculo ciudadano-institucin. El
desarrollo del nivel ms alto de la participacin, el del ciudadano reconocido como sujeto de derechos, involucra el
ejercicio del derecho a la participacin en la elaboracin de
polticas y en el desarrollo de las mismas. El diagrama 1
sintetiza las distintas escalas de participacin presentadas
hasta el momento.

Control
Evaluacin

Niveles de participacin
sntesis de las escaleras

Planificacin
conjunta
Elaboracin e
implantacin

Unidireccional

Complemento
Partenariado
Opinin
Consultar
informar

Manipulacin
Terapia

Derechos de 3 a
generacin
Nivel satisfactorio

Sujeto

Derechos de 3 a
generacin
Nivel bsico
Derechos de 1 a
generacin

Objeto

Nivel de coartada

Fuente: Valle Rodrguez et al, 2007:5.

La participacin de la sociedad en el sector

salud
Llevando esta discusin al terreno especfico de la participacin social en el sector salud puede decirse que la experiencia es antigua y variada. Sin embargo, recin en la
Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria en Salud (APS) de 1978, realizada en Alma Ata se instala la nocin de APS que promova la autonoma y la participacin
individual y comunitaria mximas en la planificacin, en la
organizacin, en la operacin y en el control (De Vos et al.
2009: 127). De esta forma la participacin comunitaria y
social se constituy en uno de los caminos principales para
alcanzar el propsito de salud para todos en el ao 2000,
con la conviccin que la misma es clave para hacer llegar
los servicios de salud a toda la poblacin, y en particular a
los grupos de mayor riesgo y menores recursos.
La Organizacin Panamericana de la Salud entiende la participacin social en la cogestin de la salud como la accin
de actores sociales con capacidad, habilidad y oportunidad
para identificar problemas, necesidades, definir prioridades
y formular y negociar sus propuestas en la perspectiva del
desarrollo de la salud, de una manera deliberada, democrtica y concertada4.
A partir de estas definiciones de la participacin social en
el proceso sanitario, y de las diferentes clasificaciones de
la participacin social en general y en salud en particular ,
proponemos una tipologa de la participacin en salud que
diferencie entre aquellos formatos que apelan a un vnculo
individual del ciudadano con el sistema y aquellos que implican formas colectivas de participacin.

1. El paciente. Este es el vnculo con el sistema sanitario

ms alejado de la participacin, representa la forma
ms rudimentaria del vnculo entre este beneficiario
y los actores del sistema. Se comporta como un depositario pasivo de planes y tratamientos, encarnando
la concepcin del objeto de polticas, que desconoce
sus derechos y ms an los mecanismos para hacerlos respetar. La tradicin y la formacin de los actores
involucrados provoca que se mantenga esta relacin
en la base del sistema jerrquico de interacciones. Su
opinin no es expresada por ningn canal y contribuye
acrticamente a la legitimacin del sistema.
2. El usuario. Es la otra forma de vincularse individualmente con el sistema, pero en este caso el usuario
asume un rol activo. Como consumidor de servicios
de salud se inquieta por conocer los derechos que posee y trata de utilizar los mecanismos previstos para
reclamar por una atencin de salud que lo satisfaga.
Acta en representacin de s mismo o ante situaciones personalmente cercanas, mediante distintos mecanismos de consulta (encuestas de satisfaccin, grupos focales) o de recepcin de quejas y sugerencias.
3. Usuario como promotor de salud. En este nivel comienza a materializarse el paso del rol de usuario al
de sujeto, aprovechando los aportes que la participacin hace al empoderamiento . Se verifican acciones
individuales y colectivas, obteniendo y operando los
recursos necesarios (informacin, materiales, mano
de obra, etc.) hacia la promocin voluntaria de programas o polticas. En consecuencia, se fijan objetivos

El captulo 4 de esta publicacin, que hace foco en el desempeo de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), presenta un buen seguimiento de la evolucin de estos postulados
3

120

121

sanitarios desde la interseccin de los sectores de la

poltica pblica que intervienen, haciendo que las particularidades del entorno comunitario (geogrficas,
econmicas, culturales, de servicios) sean tenidas en
cuenta. El accionar puede estar vinculado a un centro de salud especfico o al aterrizaje en el barrio, el
pueblo o la ciudad de un programa de salud de mayor
alcance territorial.
4. Movilizador de recursos. A partir de este nivel el vnculo entre los ciudadanos y el sistema de salud est
mediado siempre por acciones colectivas de los primeros. En esta categora de la clasificacin la finalidad
de su asociacin es la de proveerse servicios o insumos de salud. Ejemplo de ello son: a) las comisiones
de apoyo de los servicios pblicos de salud, b) las
experiencias de trabajadores organizados para obtener mejores condiciones en su vnculo con los prestadores del sistema (convenios) o para proveerse de la
asistencia (cajas de auxilio), c) el mutualismo, en que
los ciudadanos que compartieron alguna caracterstica
(en general la nacionalidad o la religin) se asociaron
para proveerse de los servicios, y d) las experiencias
de las policlnicas comunitarias, en las que ante las carencias del sistema como proveedor o las dificultades
de acceso, un conjunto de ciudadanos se asocian para
proveerse de los servicios bsicos de salud.
5. Control ciudadano. En los espacios generados para la
participacin social de este nivel, la comunidad organizada ejerce el control sobre el funcionamiento de todo
o parte del sistema, contribuyendo al mejoramiento de
la calidad de atencin, la gestin o la distribucin de
los recursos. A su vez, tiene oportunidades institucionales legtimas para demandar la rendicin de cuentas
de los otros actores del sistema, en particular, los gestores pblicos y privados.
6. Poder ciudadano. En los espacios que prevn un intercambio de este nivel, el sujeto social colectivo incide
directamente en la toma de las decisiones estratgicas
del sistema de salud. Supera el nivel de la rendicin de
cuentas, para, a partir de su saber especfico, tomar
las decisiones que entiende pertinentes para el sector
sobre el que ejerce influencia.

participacin de un mismo individuo puede recorrer distintas categoras y, de la misma forma, es posible que los movimientos de usuarios inicien sus actividades vinculados a
los niveles bajos e intermedios de la escala, complejizando
progresivamente su accionar. Un ejemplo vlido es el que
proveen las asociaciones por enfermedad. Estas son un
caso claro del desdibujo de los lmites existentes entre los
diferentes niveles de la clasificacin propuesta y, a su vez,
de los existentes entre formas de participacin individual
y colectivas. En ellos se evidencia la lgica de reclamo de
mejores condiciones y el respeto de sus derechos en todos
los niveles del sistema, y la de movilizacin de recursos,
promoviendo la organizacin, el acceso a informacin y
hasta la provisin de algunos servicios o insumos a la vez
que, segn los casos, aportan en el diseo de programas
de salud vinculados.
Cerrando al anlisis de la clasificacin, puede decirse que
los niveles 1, 2, 3 y 4 involucran algn vnculo directo de la
accin de los participantes con los centros de salud (alcance micro y meso). Los niveles 5 y 6, si bien pueden encontrar espacio para la participacin vinculada concretamente
a los centros de salud, los supera, teniendo oportunidad de
participar en los rganos de control y direccin del sistema
en su conjunto, tanto a nivel nacional como departamental
(nivel macro). La convocatoria que se hace desde los dos
ltimos niveles es de tipo ciudadano, dado que se busca
su opinin sobre temas generales, de inters colectivo, y se
parte de la base de que su inters individual se subordina
ante el de la comunidad que representa. El compromiso
con sus representados y con los valores del sistema democrtico es una condicin sine qua non para su participacin
y para el desarrollo de la herramienta institucional que circunstancialmente emplea.
El apartado siguiente presenta el recorrido histrico por las
diferentes formas de participacin que tuvieron lugar en el
sector salud de Uruguay, tratando de identificar y describir
ejemplos vlidos para las diferentes categoras. Reconociendo que la innovacin fundamental en materia de espacios para la participacin de la sociedad organizada se da
a partir de los niveles 5 y 6, su descripcin se presenta por
separado.

Esta clasificacin propuesta de seis puntos slo puede ser

validada como una herramienta funcional al anlisis de la
participacin social en salud. Se debe reconocer que en la
prctica ciudadana se desdibujan los lmites entre las categoras propuestas, todos los casos presentados como
ejemplos presentan matices en ese sentido. De hecho, la

Sanabria, 2004: 1.
Ver : Celedn y No (2000); Larrain (2001); Sanabria (2004); Wallerstein (2006); De Vos et al (2009).
6
Distintos autores (Sanabria, 2004; Wallerstein, 2006) consideran que el concepto de empowerment (o empoderamiento) refiere a la capacidad de las
personas de llevar a cabo acciones de forma individual o colectiva. Implica el acceso a los recursos necesarios y al control sobre ellos. A nivel individual
tiene consecuencias positivas sobre el participante en la medida en que favorece una mayor autoestima y el control de las etapas de un plan para alcanzar
los objetivos planteados. En el mbito comunitario el empoderamiento se funde con la participacin social cuando se reconoce la necesidad de generar
intercambios entre personas y organizaciones sociales, para, a partir de all, construir alianzas que mejoren las posibilidades de influir en el rumbo de las
polticas. El glosario de trminos publicado por OMS (1998) define el empoderamiento en salud como un proceso social, cultural, psicolgico o poltico
mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, disear estrategias de participacin en la toma de decisiones y llevar a cabo diferentes acciones polticas, sociales y culturales para hacer frente a las necesidades identificadas.
Sanabria, 2004: 7.
4
5

122

Seccin 4. Uruguay: panorama

histrico de la participacin social en
salud
Si se parte de la tipologa presentada en el apartado anterior, se encuentra que el primer nivel, el del paciente, es
justamente el de la no participacin. Ya que no hay experiencias participativas a refrendar, resultar interesante
rastrear algunas caractersticas del marco institucional y de
la prctica sectorial que pudieran haber reforzado este tipo
de vnculo de los ciudadanos con el sistema de salud. Es
ineludible, entonces, hacer una nueva referencia a la Constitucin de la Repblica y su artculo 44: El Estado legislar
en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene
pblicas, procurando el perfeccionamiento fsico, moral y
social de todos los habitantes del pas. Todos los habitantes
tienen el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse
en caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y de asistencia tan slo a
los indigentes o carentes de recursos suficientes.
Consagra la obligacin del ciudadano de cuidar su salud
y tambin de asistir su enfermedad, y slo la obligacin
del Estado en el caso de la prevencin y de la asistencia
pblica para los indigentes. Por otra parte, se consolida la
relacin vertical que ubica al Estado, sin intercambio con
la comunidad, como responsable de todas las cuestiones
relacionadas con la salud.
En otro nivel de las relaciones jerrquicas del sector salud,
esta vez el del mdico y sus pacientes, influyen mltiples
elementos. Sostiene Barrn (1993): En toda sociedad
existe un entramado, a veces confuso, siempre complejo,
de poderes. El poder mdico fue uno de los primeros poderes que en el Novecientos, emano del saber, de la ciencia, es decir, de la forma cultural que asumi la verdad. Su
sutileza, la dificultad para aprehenderlo, no le priv de ser
terrible por cuanto aluda a la conservacin de la vida y
permita eludir cuidadosamente el dolor y la muerte, en correspondencia con las aspiraciones y negaciones de aquella sociedad. Porque el medico fue el nico al que el saber
y la razn novecentista autorizaron para violar los cuerpos,
escuchar la intimidad de las almas, y, en los hechos, dirigir,
como antao el cura, las conciencias.
Buscando una actualizacin de esta relacin, Gabbiani et
al (2007) plantean que el mdico, en tanto detenta los conocimientos y por ende el poder, est imbuido de valores
en los que prima la resolucin de la situacin de necesidad
del paciente, a la que privilegia como valor fundamental.
De esta manera, el paciente se somete al juicio autorizado,
a la opinin cientfica. Sostiene que el poder mdico est
repartido, hoy en da, entre los laboratorios, las grandes
industrias de medicamentos, los centros de alta complejidad tanto en diagnsticos como en tratamientos, y en la
institucin mdica en si misma.
Por lo tanto, se observa cmo los diferenciales en la posesin de recursos (econmicos, de informacin, de vnculo

poltico), se refuerzan histricamente con elementos simblicos y culturales, provocando que siga siendo apreciable
el nmero actual de ciudadanos que se comportan como
pacientes en el sistema de salud, con las implicaciones que
esto tiene para su calidad de vida y la del sistema sanitario.
Si se hace el mismo ejercicio para tratar de identificar los
elementos del sistema que remiten a la figura del usuario, se identifica recin en el ao 1992 el primer decreto
llamado de derechos del paciente (258/992). Del mismo,
adems de la referencia nominal al paciente, se infiere una
concepcin en la que ste contina siendo objeto. Los matices aparecen cuando se le reconocen algunos derechos,
entre los que se cuentan el derecho a la confidencialidad,
respeto, informacin y a negarse a participar en una investigacin.
Se destaca que de los 52 artculos slo 16 se refieren a
este tema, estando los dems destinados a legislar sobre la
conducta del mdico. Segn Hirschman (1970)7, en un sistema de proveedores mltiples el usuario puede participar
mediante acciones llamadas de abandono y voz.
Para que pueda expresar su voz, su descontento, necesita que existan mecanismos de quejas y reclamaciones u
organismos de representacin de los usuarios. Adicionalmente deber tener la posibilidad de elegir entre proveedores, como incentivo para que las instituciones prestadoras
tengan que competir para responder a las demandas.
Vinculado a estos dos puntos planteados, durante la dcada de 1990 se dieron distintas experiencias. Por un lado,
surgen las primeras acciones de la Asociacin de Usuarios
de Servicios de Salud (ADUSS) como un movimiento que
promova la transicin del paciente al usuario, informado
y atento a la oportunidad y calidad de la atencin recibida.
Esta es una accin que va en el sentido de lo planteado
por Hirschman. Sin embargo, en un sentido contrapuesto,
a principios de los aos 2000 y en un contexto de crisis
sectorial, se gener la limitacin para que los usuarios de
la salud a travs de la seguridad social pudieran cambiarse
de prestador de salud (recordar que en ese entonces slo
se permita optar por prestadores del subsistema privadosocial o mutualistas). El corralito mutual, mutil la posibilidad de la accin de abandono presentada por este
autor. Cabra preguntarse qu efecto pudo haber tenido
este recorte en la libertad de elegir de los usuarios, en las
polticas desarrolladas por los prestadores privados durante esos aos, en particular, en trminos de calidad y acceso
a la atencin (montos de los co-pagos, disponibilidad de
servicios, etc.).
El surgimiento de las primeras organizaciones de usuarios
puede verse como un proceso de difcil instalacin y mantenimiento, en la medida que la defensa de los derechos
mediante la participacin, tanto individual como colectiva,
conlleva a mltiples costos que no todos los individuos estn dispuestos a asumir (tiempo, dinero, resistencias del
entorno). El individuo slo participar en acciones colectivas si percibe que tiene capacidad de influir en los resultados, que va a lograr una satisfaccin a sus demandas, o

Tomado de: Vzquez M. L. et al (2002).

123

que su participacin es imprescindible. Por ello, ser ms

probable que el individuo participe en salud si ya existen
grupos o asociaciones que ofrecen una va para ello, dado
que los costos de instalacin y acumulacin se reducen.
An as, siempre existir el camino individual (Vzquez, M.
L. et al, 2002).
Como se dijo antes, el tipo de participacin conformada
por las asociaciones por enfermedad, donde los usuarios
o, como en muchas ocasiones sucede, sus familiares, se
organizan en funcin de similares patologas y problemticas, est parado en los lmites de distintas categoras de
anlisis. La funcin que persiguen es la de informarse e informar, a la vez que demandan mejoras en la prestacin sanitaria o en otros aspectos relacionados con su calidad de
vida, llegando incluso a la provisin o facilitacin de algunos servicios. De esta forma, en los trminos de Vzquez,
se minimiza el costo de oportunidad de la participacin, ya
que la demanda individual se incorpora a la trayectoria de
una demanda agregada8.
En la categora analtica del ciudadano como movilizador
de recursos se presenta como caso paradigmtico de la
asociacin para la provisin de servicios, el mutualismo.
Histricamente, las instituciones de asistencia mdica colectiva en nuestro pas tienen orgenes vinculados a colectividades migratorias que luego ampliaron su atencin a
otros sectores de la sociedad. La importancia y la magnitud
de estas asociaciones entre usuarios con fines sociales es
un hecho peculiar en nuestro pas, dado que la tradicin de
la estructuras del Estado de Bienestar uruguayo estuvieron
desde sus inicios fuertemente pautadas por la presencia del
Estado como proveedor. Sin embargo, en el sector salud
es la sociedad civil quien propone una institucionalidad de
asistencia colectiva y solidaria. Sus primeras expresiones
se gestaron hace ms de 150 aos. Al moderarse el flujo
inmigratorio, el impulso de la sociedad civil en la salud se
retom con la creacin de otras instituciones, entre las que
se destaca la del Centro Asistencial del Sindicato Medico
del Uruguay (CASMU) en 1935 (Setaro, 2004). Tales instituciones se vieron favorecidas en su consolidacin por
el rgimen de seguridad social que aseguraba la atencin
de salud de los trabajadores (vinculados por sector o rama
de actividad laboral), sobre todo en el periodo 1960-1985.
Como otra experiencia de asociacin para la provisin, esta
vez entre trabajadores, en los aos 50 y 60 se puede encontrar el origen de las Cajas de Auxilio. En ese perodo
los sindicatos obreros se movilizaban intensamente por la
aprobacin de leyes que ampararan sus necesidades de
atencin en salud. El primer seguro de enfermedad que
se aprob fue el de la construccin, luego se dieron los
de otras ramas de actividad, como textiles, madera, metalrgicos, aguja, etc. Estos seguros tenan una estructura
similar: siendo gestionados en forma tripartita, eran dirigidos por comisiones honorarias con representantes de los
obreros, patrones y el Estado. Los servicios cubran slo
al trabajador y se financiaban con los aportes de obreros
y patrones. Las Comisiones Honorarias eran las responsa-

Instalada la dictadura cvico-militar a partir de la dcada de

1970, uno de los focos centrales de la represin fueron los
sindicatos, y entre muchas consecuencias de distinta magnitud se ubica el desmontaje de los mecanismos de gestin
tripartita de los seguros de salud, que fueron intervenidos.
Se verific entonces un proceso de unificacin bajo la gida de la Direccin General de la Seguridad Social (DGSS),
controlada directamente por el rgimen autoritario. Esta
direccin funcionara como organismo recaudador de los
aportes obrero-patronales, pagando una cuota plana a los
prestadores privados habilitados, sin ninguna incidencia
en la evaluacin de la calidad de los servicios brindados
al trabajador.
En el nuevo contexto, el trabajador es responsable de elegir
individualmente su afiliacin en una institucin privada habilitada (MSP, 2009). Sin embargo algunos de esos seguros lograron quedar fuera, mantenindose hasta hoy bajo
el nombre de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales.
Con el sistema de aporte y administracin bipartito (obrero
y patronal) aseguran la atencin de salud de sus beneficiarios, con algunos pocos servicios propios y contratando
la mayora a las instituciones privadas. En muchos casos,
fruto de las negociaciones sindicales en etapas democrticas, se fueron agregando otros beneficios, como por ejemplo la ampliacin de la cobertura a familiares o el acceso a
servicios complementarios no provistos por el prestador
privado de salud a quien contratan. En el proceso actual
de reforma del sistema de salud se prev su incorporacin
gradual al FONASA.
Un lugar particular tienen las tradicionales Comisiones de
Apoyo de las Unidades Ejecutoras del MSP (bajo la rbita
de ASSE a partir de la reforma actual). Son definidas como
personas jurdicas que, teniendo por objeto colaborar con
la gestin de la respectiva UE, actan bajo la supervisin
del director de la misma. Estn formadas por personas
designadas a propuesta de la direccin de cada UE, como
miembros honorarios, y segn el decreto 185/2004 tendrn, entre otros, los siguientes fines: a) colaborar con la
gestin de la Direccin de la UE en las reas de recursos
humanos y recursos materiales, b) procurar la obtencin de
recursos para la UE, y c) establecer y ejecutar programas
para la difusin de normas sanitarias entre la poblacin.
Aparece aqu el cometido de realizar actividades de difusin y prevencin, aunque en la prctica las Comisiones
de Apoyo han sido comisiones pro-fomento, procurando
la obtencin de fondos para completar los insuficientes
presupuestos de las UE, con poca o nula incidencia en la
gestin de los mismos. El mayor o menor desarrollo de las
comisiones est directamente vinculado a la voluntad y a la
capacidad de ejercer liderazgo de los funcionarios responsables de la gestin de las UE y a la capacidad de identificar

Con fines ilustrativos, de entre las mltiples asociaciones de este tipo se puede mencionar la Asociacin de Celacos del Uruguay (ACELU), que a partir
de 1986 vincul el esfuerzo de padres de nios con esta patologa y profesionales mdicos del Hospital de Clnicas, generando una asociacin civil sin
fines de lucro que se financia mediante un aporte mensual de sus miembros. Entre otros logros de ACELU destaca la obtencin del pago de Asignaciones
Familiares para los nios celacos, la Ley 16.096 que reglamenta el etiquetado de alimentos, la generacin de una canasta de alimentos especfica para
celacos por parte del Instituto Nacional de Alimentacin y la realizacin de anticuerpos antigliadina para centros pblicos y privados, entre otros.
8

124

bles de licitar y contratar entre las mutuales los servicios

para sus agremiados y controlaban que los servicios fueran
satisfactorios.

actores de la comunidad con verdadero inters en el tema.

Tambin dentro de esta categora del ciudadano movilizando los recursos de la sociedad se ubican los emprendimientos comunitarios, policlnicas, asociaciones barriales,
etc., que tienen por cometido cubrir la brecha asistencial
entre el modelo fuertemente hospitalo-cntrico y las necesidades de la poblacin de una atencin ms cercana tanto
en lo geogrfico como en lo humano.
Hoy en da los roles y responsabilidades sanitarias de las
policlnicas comunitarias estn siendo evaluados de cara
a su articulacin con el SNIS. Esto significara, en algunos casos, potenciar el desarrollo de dichas policlnicas,
y en otros, integrar su actividad ms profundamente con
la de otro efector pblico de salud con mayor capacidad
resolutiva. De esta forma se busca generar equidad en el
acceso mediante la proximidad de los servicios, la calidad
de atencin y el acceso a niveles de complejidad creciente
dentro del primer nivel de atencin. Los nuevos convenios
de trabajo acordados entre el MSP y la Intendencia Municipal de Montevideo establecen el compromiso de desarrollar el conjunto de los programas de salud y lineamientos
estratgicos.

Seccin 5. Creacin del SNIS:

nuevas oportunidades para la gestin
democrtica
Herramientas para el usuario
Entre el marco de las posibilidades generadas por este proceso reformista para la accin individual, se ubican las Oficinas de Atencin al Usuario. Si bien desde el ao 2002 el
decreto 395/2002 estableci la obligacin de conformarlas
en los Servicios de Salud y aprob el procedimiento para
la tramitacin de peticiones, reclamos o consultas de los
usuarios de los Servicios de Salud, fue el decreto 15/2006
el que le dio nuevamente impulso a estos espacios. Pero
adems, marc una diferencia sustancial: la obligacin de
las instituciones prestadoras de informar mensualmente al
MSP de los procedimientos iniciados por los usuarios.
Adicionalmente fue creada el rea de Atencin al Usuario
del MSP, con el fin de canalizar esos procedimientos y
esencialmente brindar al usuario informacin adecuada y
oportuna. Dentro de este marco se implement un programa informtico para facilitar la transmisin de informacin
entre las oficinas de atencin al usuario de los prestadores
y el MSP, de modo que ste ltimo pudiera conocer la percepcin del usuario sobre la calidad de la asistencia que

recibe. Posteriormente, el decreto 464/008 de los Contratos de Gestin, en su clusula nmero 55, establece las
obligaciones de cumplir con la normativa en cuanto a la
disposicin de estas oficinas, sus horarios, rgimen de funcionamiento, etc.
Complementariamente, tambin la actual autoridad sectorial implant el servicio telefnico 0800 4444, entendido
como universal, gratuito y nacional, que funciona en el
MSP. La lnea brinda informacin general de los Servicios
de Salud y del SNIS, orientacin en salud y recepcin de
quejas y/o sugerencias. Siguiendo en el campo del vnculo
individual de los usuarios con los servicios de salud, los
Contratos de Gestin establecen la obligacin de los prestadores de realizar Encuestas de Satisfaccin del Usuario9.

El promotor de salud
En consonancia con la bsqueda del cambio de modelo de
atencin sanitaria, dejando el enfoque curativo y hospitalocntrico para favorecer la prevencin y promocin a la salud con una estrategia de APS, se fueron generando nuevas
oportunidades para el usuario comprometido con este rol.
Un escenario destacable es el generado por la IMM mediante las polticas de descentralizacin y la formacin de
comisiones de salud en los consejos vecinales zonales. En
su desarrollo, se da el cambio cualitativo de usuario-objeto
a usuario-sujeto, de consumidor individual a agente comunitario. En el ao 2005, cuando la IMM convoc a los
vecinos a los cursos de capacitacin como Agente Comunitario de Salud (ACS), lo haca con el propsito de que los
usuarios fueran tomando conciencia de los cambios que
se vislumbraban en la reforma que se preparaba a nivel del
gobierno nacional.
Los principios rectores de esas convocatorias eran la promocin de la APS y la concepcin del derecho a la salud
como derecho humano. Esto ltimo supone el ejercicio activo de ese derecho por parte de la comunidad. Se parti
de reconocer que, en salud, la creacin de redes entre las
mltiples formas de participacin y la construccin de un
movimiento de usuarios en base a la realidad de cada zona
son pasos decisivos para el nuevo SNIS. En este contexto
se inscribe el curso de capacitacin de ACS. stos son entendidos como ciudadanos conscientes de sus derechos y
deberes, comprometidos con su comunidad, apuntando a
consolidar el ejercicio de la ciudadana en un proceso en
el cual el compromiso y la voluntad de actuar, intervenir
y decidir son preponderantes10. Es un ejemplo del Estado
asumiendo un rol activo en la gestacin de mbitos de encuentro, de capacitacin de usuarios y de formacin para
la participacin.

A los efectos de medir el nivel de satisfaccin del usuario con los servicios, el prestador realizar a su cargo al menos una encuesta por ao, que lo indague en base a los siguientes indicadores, como mnimo: respeto en el trato, facilidades de acceso, cumplimiento de los tiempos de espera, puntualidad de
profesionales y tcnicos, calidad de la atencin, alcance y veracidad de la informacin a disposicin. Extractado de los Contratos de Gestin, clusula 58.
10
Del documento del curso de capacitacin de los ACS (2005) se extrae la concepcin del trabajo del ACS como una herramienta fundamental en la creacin de una conciencia crtica, de una nueva concepcin social en salud, que conlleva un cambio de paradigma de toda la sociedad. Es una apuesta a la
participacin y promocin de la salud y al camino del desarrollo personal y colectivo. La capacitacin de agentes comunitarios pasa por la formacin en
temas que tienen que ver con estilos de vida saludables, desarrollo humano, salud, solidaridad y esperanza. Con interaccin permanente con la realidad
y posibilidad de resolver los conflictos para poder crecer como personas y sociedad. Esta capacitacin debe apuntar adems al proceso de organizacin
de usuarios, a su fortalecimiento.
9

125

Siguiendo en el nivel de promocin de salud se destaca el

proyecto Uruguay Saludable11, de promocin de la salud
y prevencin de enfermedades crnicas no trasmisibles
(ECNT). Este tiene como propsito contribuir a la mejora
de la calidad de vida y el nivel de salud de la poblacin,
reduciendo las inequidades en salud y promoviendo una
ciudadana activa y responsable para el cuidado de la salud
individual y colectiva en el contexto de la actual reforma
sanitaria. Contribuye a los cambios en los modelos de atencin y de gestin, a la territorializacin de la promocin de
la salud y al fortalecimiento del primer nivel de atencin. El
proyecto se estructura en dos componentes: uno de formacin y capacitacin, y otro de comunicacin, educacin
y trabajo en red. En la implementacin territorial se aplica
la estrategia de entornos y estilos de vida saludables, en
particular la de comunidades productivas y saludables. Los
campos de actuacin que privilegia este proyecto son los
equipos de salud del primer nivel de atencin -tanto pblicos como privados-, las redes y organizaciones sociales
locales y los equipos facilitadores del MSP.
El eje principal de la estrategia de Comunidades Productivas
y Saludables lo constituye el enlace entre dos dimensiones:
la saludable y la productiva. El desarrollo de comunidades
saludables opera en un contexto con condiciones de desarrollo productivo, y recprocamente el desarrollo slo puede producirse en el marco de buenas condiciones de salud
de la poblacin. Ms que actuar sobre cada persona individualmente, se trata que la comunidad tome conciencia de
los factores condicionantes y acte participativamente para
cambiarlos en pro de un beneficio colectivo.

Herramientas de control ciudadano

En el plano de la participacin colectiva de los ciudadanos
en el sistema sanitario es donde se pueden verificar las
principales innovaciones institucionales del actual proceso
de reformas. Haciendo un paralelismo con la clasificacin
propuesta en apartados anteriores, las experiencias presentadas aqu constituyen ejemplos de los niveles ms altos previstos para la participacin de la comunidad: control
ciudadano y poder ciudadano.
En ASSE, la Red de Atencin del Primer Nivel (RAP) de
Montevideo se propuso desde el inicio de este periodo fortalecer la participacin de los usuarios y los funcionarios
de la salud, considerada como uno de los ejes estratgicos
del cambio de modelo. As se inicio el proceso de formacin de las Comisiones de Participacin, concebidas como
el mbito institucional donde se produce el dilogo de los
actores sociales, usuarios y trabajadores, con los equipos
de gestin en cada centro de salud de la RAP. Para ello se
hizo un proceso de eleccin de los representantes, tanto de
los usuarios como de los trabajadores, garantizado por sus
organizaciones a nivel local.

El principal cometido de estas comisiones es el desarrollo

de los programas de salud y su adaptacin local, o sea, la
activa participacin en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, tanto desde el desarrollo de
habilidades personales como la modificacin del entorno
global y la reorientacin de los servicios de salud. En tanto
se procuran cambios en los determinantes de la salud, se
generan redes de accin con numerosos actores sociales o
estatales, buscando mejorar las condiciones de vida, reduciendo las inequidades y favoreciendo la inclusin social.
Se cumple as con la concepcin que tiene la OPS sobre
los sistemas locales de salud, ya que este mbito delimita
una regin geogrfica especfica, coordina recursos propios del sector con recursos externos, trata de identificar
los problemas de salud de la zona y disea y prueba soluciones. En sntesis, la comunidad organizada participa en
la toma de decisiones y en el control de la gestin de las
mismas12.

Los Consejos Consultivos y Asesores (CCA)

de los prestadores privados
Para integrar el SNIS, la nueva legislacin establece que
las entidades pblicas y privadas cuenten con rganos asesores y consultivos representativos de sus trabajadores y
usuarios (Ley 18.211, Art. 12). El cumplimiento de dicha
reglamentacin fue controlado por la JUNASA a la hora de
firmar los Contratos de Gestin con los prestadores.
Estn integrados por seis miembros honorarios (cada uno
con su alterno): dos por el prestador, dos por los usuarios y dos por los trabajadores. Para jerarquizar el mbito
se estableci que al menos uno de los representantes del
prestador deber ser integrante de su rgano de gobierno
u ocupar una posicin de alta jerarqua. Ocupan sus cargos
por dos aos y pueden ser reelegidos una sola vez.
Entre las responsabilidades del prestador respecto a los
CCA est la de proveerles informaciones tales como: estados de resultado, ingresos y egresos de caja, estado patrimonial y composicin de pasivos, nmero y estructura
de afiliados, y la estructura de los recursos humanos. Se
renen mensualmente o de forma extraordinaria en caso
de necesidad. Pueden, adems, crear grupos de trabajo
que incluyan a los alternos y asesores. En trminos formales, las propuestas de los CCA son no vinculantes para el
prestador, pero las Instituciones estn obligadas a atender
estas recomendaciones y darles una respuesta. Los CCA
pueden presentar sus informes o notas de disconformidad
a la JUNASA.
Tienen como competencia apoyar campaas de promocin
y prevencin de la salud; emitir opinin y formular propuestas sobre estrategias, polticas, planes, programas y
acciones que hagan a la gestin del prestador; expedirse
sobre los asuntos que someta a su consideracin el prestador; evaluar el desarrollo en su institucin de los Progra-

Es administrado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y ejecutado a nivel nacional por el MSP y su Direccin General de la
Salud (DIGESA). En setiembre de 2007 dio comienzo la primera etapa del programa de formacin para equipos de salud del primer nivel -pblicos y privados-, referentes comunitarios e institucionales en nueve departamentos del pas: Rivera, Cerro Largo, Salto, Paysand, San Jos, Maldonado, Treinta y
Tres, Florida y Rocha. Tomado de: Uruguay Saludable e Inclusivo. MSP, 2009.
11

126

mas de Atencin Integral a la Salud aprobados por el MSP;

velar por la calidad de los servicios de salud que brinde
el prestador; participar en el anlisis y evaluacin de las
reclamaciones de los usuarios del prestador, pudindose
contactar y coordinar acciones con las Oficinas de Atencin
al Usuario y otros rganos con funciones similares. A su
vez, pueden promover acciones encaminadas a fortalecer
el compromiso de los usuarios y trabajadores con la gestin del prestador, o, por ejemplo, tomar conocimiento de
los balances y memorias de la entidad a la que pertenece
(Decreto 269/008).
Posteriormente, el decreto 464/008 reglament que estaran exoneradas de la obligacin de conformar sus CCA
aquellas instituciones que tuviesen representacin de
usuarios y trabajadores en niveles ms altos de la organizacin. Este es el caso del prestador pblico ASSE y algunas instituciones de las denominadas mutuales (Crculo
Catlico, Casa de Galicia y la Asociacin Espaola). De manera similar a lo sucedido en otros aspectos de este proceso de reforma, los Seguros Privados Integrales quedaron
bajo un rgimen diferente, en tanto el decreto 464/008 los
exonera de conformar los CCA. Si bien los representantes
de los trabajadores en la JUNASA trataron de modificar esa
situacin, slo lograron la obligacin de dichas empresas
de proporcionar a los trabajadores la misma informacin
que se entregara en un CCA, siempre y cuando, la misma
no rivalice con su estructura particular de funcionamiento.
Cabe consignar que los representantes de los usuarios en
la JUNASA no manifestaron inters en la conformacin de
los CCA, contrariamente de lo sucedido en otras situaciones, como las exoneraciones de las mutuales y ASSE, donde s manifestaron repetidamente la necesidad de modificar
la reglamentacin14.
La consecuencia de estas reglamentaciones diferenciales
es que casi la mitad de los usuarios del SNIS tienen representacin en los CCA, dado que son usuarios de las IAMC
no mutuales. Sin ninguna representacin en las empresas estn los usuarios de los Seguros Privados Integrales,
que son aproximadamente el 2% del total. Por otro lado,
los usuarios representados en la direccin de las mutuales
son aproximadamente el 10%. Y, finalmente, el usuario en
el Directorio de ASSE representa aproximadamente a 4 de
cada 10 usuarios del SNIS.
Si bien los CCA no tienen incidencia en la toma de decisiones de los prestadores (sus resoluciones no tienen efecto
vinculante para la empresa), no es menor la posibilidad
acceder a informacin, emitir opinin y, en consecuencia,
controlar importantes aspectos del rumbo y la calidad de
los servicios.
Hasta la fecha se han realizado desde el MSP dos talleres
nacionales con los integrantes de los CCA. El primero,
cuando se dio la asuncin formal de los representantes,

trat de dar las herramientas y los conocimientos sobre el

rol y las competencias antes descritas. El segundo taller,
casi al ao de la instalacin, trat sobre el cambio de modelo de atencin y las metas asistenciales que deben cumplir
las instituciones prestadoras, considerando que los CCA
tienen un rol importante a cumplir en la informacin y toma
de conciencia del usuario.

Participacin social en espacios de gestin y

toma de decisiones del SNIS
La Junta Nacional de Salud (JUNASA). A grandes rasgos,
la JUNASA es el organismo de administracin del Seguro
Nacional de Salud (SNS), integrada por representantes del
Poder Ejecutivo (ministerios de Salud, Economa y Finanzas, y el Banco de Previsin Social). Los espacios para la
participacin de representantes de la sociedad incluyen
representantes de los usuarios del sistema de salud, sus
trabajadores y las empresas prestadoras. Lo novedoso,
incluso si se compara con otras experiencias internacionales, es el salto cualitativo en la trascendencia que tiene
la participacin en la JUNASA. Se coloca a la sociedad civil
en el lugar de decisin y control de los fondos de salud, as
como tambin se le otorga la posibilidad de ejercer directa
y colectivamente el control de la calidad del SNIS, a travs
de los Contratos de Gestin15.
En particular para el caso de los usuarios, implica el acceso
a espacios de gestin nunca antes ocupados. Los otros representantes de la sociedad civil en la JUNASA han tenido
a lo largo de la historia nacional mltiples oportunidades
de interaccin entre ellos o con el Estado, para diferentes
actividades de la realidad nacional. Sin embargo, los usuarios son convocados en cuanto tales, sin la mediacin de
otros sistemas de intereses (esto no sucede ni con los trabajadores, ni con los empresarios) con la expectativa de
que logren aportar su visin, opinin y decisin sobre los
mismos temas que los gestores pblicos de alto nivel con
que comparten cargos, o los representantes nacionales de
trabajadores y empresarios.
Como dato interesante a destacar vale decir que a partir de
su integracin a la JUNASA los usuarios han participado
tambin de comisiones asesoras, que trabajaron y trabajan
en temas tan trascendentes como la intermediacin lucrativa, la reglamentacin de la Ley de Derechos y Deberes
de los Usuarios, la reformulacin de la nueva Cartilla de
Derechos y Deberes de los Usuarios, la reglamentacin de
la eleccin de los representantes sociales en los Consejos
Consultivos y Asesores de los Prestadores.
El directorio de ASSE. Un lugar destacado en la nueva
institucionalidad creada por esta reforma es el asignado
a la Administracin de los Servicios de Salud del Estado
(ASSE) a partir de la Ley 18.161. En ella el prestador p-

Es destacable que en el proceso de capacitacin (herramientas de comunicacin, trabajo grupal, etc.) se involucr a la Oficina Nacional de Servicio Civil.
Si bien inicialmente estaba previsto que fueran formados los facilitadores para los talleres y las comisiones de participacin, finalmente tambin fueron
incluidos en la capacitacin los usuarios.
13
Los espacios creados para la participacin social en ASSE se describen ms adelante.
14
Sera interesante indagar sobre los motivos de esta conducta diferencial de los representantes usuarios en la JUNASA. Tal vez la caracterstica socioeconmica del usuario medio de los seguros privados integrales, de alto poder adquisitivo, influya en la mirada que desde los otros sectores de usuarios se
construye sobre ellos. Una posible explicacin puede buscarse en la concepcin de la participacin como herramienta para mitigar inequidades, fundamentalmente vinculada a las poblaciones ms vulnerables.
12

127

blico asume, adems, el rol de coordinador de todos los

servicios pblicos del Estado. Se constituy un Directorio
de cinco miembros, donde tres son representantes del Poder Ejecutivo y dos representan a la sociedad. Uno de esos
cargos es ocupado por un representante usuario y el otro
por un representante trabajador del prestador pblico.
Un breve recorrido histrico nos permitir dimensionar
mejor la naturaleza de estos cambios. Como se plante anteriormente, la provisin de servicios de salud en Uruguay
se haba organizado a partir del mandato constitucional de
proveer servicios para los indigentes. El primer Hospital
de Caridad se cre en 1788, como un albergue para indigentes, marinos, mujeres sin hogar, dementes, nufragos,
esclavos, nios abandonados. A partir de 1911 pasa a denominarse Hospital Maciel, asumiendo un perfil de hospital
general pero tambin de manicomio, asilo para nios, hospital militar y lugar de internacin de meretrices. En 1934
se sanciona la Ley Orgnica de Salud Pblica, creando el
Ministerio de Salud, con la responsabilidad de cumplir, entre otras, funciones asistenciales.
Este recorrido ha marcado muy fuertemente la cultura organizacional de los servicios de salud pblica (hoy ASSE)
y su relacin con el usuario-paciente. An en la actualidad
tiene trascendencia la visin del paciente-beneficiario desde ambos lados del mostrador asistencial. Desde el lado
del paciente, hay una proporcin importante de ellos que
no se siente sujeto de derechos porque hace uso de asistencia gratuita (aun se denomina popularmente carn de
pobre al sistema de registro de usuarios). Otra conducta
vinculable con ese estigma de la salud para pobres podra
identificarse en la ilusin de ascenso social presente en la

decisin de los nuevos asegurados por el Fondo Nacional

de Salud, que muestran una fuerte tendencia a elegir su
prestador en el subsistema privado.
Tambin dentro del panorama de usuarios de ASSE se
encuentra la visin del usuario-comunitario, aquel que se
integra a las comisiones de apoyo o participa en las actividades de su barrio o comunidad desde la perspectiva
de colaborar con el sistema en la mejora de los servicios
(comisin de fomento) o en las acciones de educacin y
prevencin.
La participacin de usuarios en el propio Directorio de
ASSE se magnifica si se tiene en cuenta esta trayectoria.
Claramente es la imagen ms clara del pasaje del usuario,
con perfil de paciente (usuario-consumidor o partenaire)
al rol del gestor con capacidad de controlar e incidir en las
decisiones estratgicas para la salud de casi la mitad de la
poblacin y para el SNIS general. En trminos objetivos,
ASSE es la mayor empresa pblica del pas y el prestador
de salud de mayor tamao. Adems, por la magnitud de las
consecuencias de sus acciones, est destinado a marcar el
rumbo de la reforma, del cambio de modelo de atencin.
Transformaciones en su calidad de atencin o su gestin,
por su tamao e importancia, implican cambios en el sistema todo, tanto en las polticas propias de los privados
como en los vnculos entre privados y el Estado16.

En este sentido se debe destacar que si bien la JUNASA administra el Seguro, los Contratos establecen obligaciones para todos los usuarios del SNIS y
para todos los prestadores, tanto pblicos como privados.
15

128

La participacin de los usuarios en el proceso

de formulacin de polticas de salud
El Consejo Consultivo para la Implementacin del SNIS.
Este fue el mbito elegido por las autoridades sectoriales
para el intercambio de opiniones sobre las estrategias a seguir durante el proceso de transformaciones iniciado en el
sector salud a partir de 2005. La presidencia del Consejo
le corresponde a la Ministra de Salud y fueron convocados
delegados de mltiples actores polticos, sociales, profesionales y empresariales. Entre los sectores participantes,
figuran los trabajadores de la salud pblica y privada y las
asociaciones de usuarios de los servicios de salud17. Durante los dos primeros aos de funcionamiento el Consejo
gener mltiples comisiones de trabajo en torno a distintos
temas, en las que se discutieron las propuestas del gobierno y se recogieron los aportes de los participantes.
Es posible identificar cmo desde el inicio de este proceso
de reformas y an antes, desde la gestacin de sus lineamientos principales, fueron convocadas las organizaciones
de usuarios para la discusin. Si su participacin no fue
ms destacada durante las primeras reuniones fue por debilidades organizativas propias y que estaban procesando
sus estrategias de desarrollo como movimiento.
El captulo de esta publicacin que da cuenta del proceso poltico de la reforma arriba a la conclusin de que la
gestacin de la misma sigui una lgica de bsqueda de
acuerdos y de contemplacin de las posiciones en pugna.
La debilidad de los movimientos de usuarios hizo que no
pudieran aprovechar a cabalidad la oportunidad generada

por esta convocatoria. Sin embargo, el incentivo que pudo

haber representado para acelerar su proceso de organizacin, no debe ser calificado como menor.
La comisin de biotica. Al inicio de la gestin de las actuales autoridades del MSP, una de las primeras acciones
emprendidas fue la integracin de la Comisin de Biotica y Calidad Integral de la Atencin de la Salud (decreto
610/005), como una comisin asesora de la Direccin General de Salud (DIGESA). Se hizo con el objetivo de contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin de los usuarios, integrando los aspectos ticos al concepto de calidad
-en especial los deontolgicos- as como el contenido humano. Con una integracin multidisciplinaria, los usuarios
tienen un lugar en ella.
Por otra parte, podr constituir una red de comisiones departamentales, regionales y locales en los diferentes efectores pblicos o privados bajo su control.
Si bien no tiene la visibilidad pblica de otros espacios reseados, corresponde identificar el lugar destacado que
ocupa esta Comisin y, en ella, los representantes de los
usuarios del sistema. Sin dudas, se ubica en el nivel ms
alto en la escala de participacin, en particular por la incidencia que tienen en la toma de decisiones estratgicas que
hacen a la calidad de la atencin.
Los Programas. Los Programas de Salud desarrollados
por la DIGESA del MSP son mbitos para la elaboracin
de pautas y normativas de aplicacin nacional, articulacin

Un abordaje ms completo sobre sus posibilidades puede encontrarse en el captulo 4 de esta publicacin, que hace foco en la experiencia de ASSE.
El Decreto del Poder Ejecutivo 133/005 es el que formaliza la creacin del Consejo y las organizaciones convocadas.

16
17

129

entre diferentes actores, promocin de polticas pblicas

saludables desarrollando sus componentes de comunicacin y educacin y, tambin, monitorear y evaluar el
cumplimiento de las normativas vigentes y la calidad de
las prestaciones definidas. Por lo tanto, la participacin
de usuarios en las comisiones de programa implica involucrarse en experiencias participativas en los niveles ms
altos de la escala.
Si bien no es posible corroborar experiencias que abarquen
globalmente a todos los programas18, se presentarn dos
que son buenos ejemplos de esta experiencia:
Programa Nacional de Salud Mental. Si bien desde 1986
existe en el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM)
una Comisin Asesora Tcnica Permanente (CATP) integrada por las instituciones que redactaron el Programa,
que prevea la incorporacin de otros organismos de salud
y de la comunidad, no fue sino hasta la presente administracin que se integraron los movimientos de usuarios a la
misma. En esta comisin se desarrollan diversas polticas
y normativas en el rea de la salud mental, mediante el trabajo en grupos de temas tales como: legislacin y derechos
humanos en salud, reformulacin del plan de salud mental
en lnea con las nuevas polticas sanitarias, incorporacin
al sistema de salud de psicoterapia y tcnicas psico-sociales (acreditacin, normas de ejercicio), prestaciones sanitarias para el caso de uso indebido de drogas, normativa
para habilitacin de hospitales, clnicas, residencias, etc.,
medicin de calidad, instauracin de un sistema de indicadores para la medicin de la calidad y la evolucin de los
resultados de las polticas aplicadas19.
Programa Prioritario de Infecciones de Transmisin
Sexual y SIDA. Este establece en su Plan Estratgico Nacional 2006-2010: la participacin de la sociedad civil
organizada y de las personas con VIH, la articulacin intersectorial e interministerial en el diseo y ejecucin de
las actividades. A su vez, la Comisin Nacional de Lucha
Contra el SIDA, creada en el ao 1993, vio modificada su
composicin en el ao 2008 para dar ingreso formalmente
a cuatro representantes de organizaciones de la sociedad
civil vinculadas a la temtica VIH/SIDA y de los grupos de
personas con VIH. Son competencias de esta comisin,
entre otras, la presentacin de propuestas en polticas pblicas respecto al VIH/SIDA, as como proponer y colaborar
en actividades de educacin, promocin y difusin20.

Seccin 6. Concrecin nacional de las

nuevas oportunidades: la institucionalidad pendiente
Si bien es notable la evolucin en trminos de nuevos espacios institucionalizados para la participacin de los representantes sociales en las decisiones del sistema de salud,
no es menos cierto que las normas prevn un desarrollo
mayor, que todava no se ha concretado. El propsito de
este apartado es identificar los temas pendientes y a quin
correspondera su implementacin.

La eleccin de los representantes sociales de la JUNASA se

encuentra an sin reglamentar. Si bien siempre son designados por el Poder Ejecutivo, el artculo 26 de la Ley 18.211
establece que la reglamentacin garantizar mecanismos
de seleccin democrtica de los mismos.
Por otro lado, el artculo 27 de la misma Ley establece que
la JUNASA contar con Consejos Asesores Honorarios a
nivel departamental y local. La nmina completa de sus
integrantes y la forma de eleccin es parte de la reglamentacin, pero seguro deben tener presencia de usuarios,
trabajadores y prestadores. Dichos Consejos tendrn funciones de asesoramiento, proposicin y evaluacin en sus
respectivas jurisdicciones, pero sus informes y propuestas
no tendrn carcter vinculante.
Otro espacio donde la eleccin de los representantes sociales sigue pendiente de reglamentacin son los CCA de los
prestadores privados del SNIS. Como ya fue mencionado,
existi en la JUNASA una comisin asesora integrada por
usuarios, trabajadores, prestadores y el Poder Ejecutivo
(MSP y BPS). La misma elev a la JUNASA un proyecto de
reglamentacin de ese proceso electoral. Actualmente dicho proyecto se encuentra en el mbito del Poder Ejecutivo,
para que ste le d forma definitiva.
La importancia de encarar estos pendientes radica en la posibilidad de dotar de una legitimidad mayor al proceso de
toma de decisiones desarrollado en los distintos mbitos,
con un innegable refuerzo de los procesos de rendicin de
cuentas y transparencia en la gestin.
En esta primera experiencia, de designacin de representantes sin proceso electoral asociado, se han realizado mltiples cuestionamientos a la conformacin de los CCA de
los prestadores, as como de la propia JUNASA. Por otra
parte, la expansin de los espacios consultivos plurales en
el territorio nacional contribuira a involucrar a los actores
locales en las transformaciones que se desarrollan en el
sistema de salud. Como una consecuencia positiva adicional estara la consolidacin nacional de los movimientos
de usuarios, que como se ver en el apartado siguiente es
muy incipiente y est relacionada a la accin en la capital
del pas.

En la rbita de ASSE
La constitucin del Directorio de ASSE necesariamente
debe incluir representantes sociales. La designacin de
sus integrantes se har de acuerdo con lo dispuesto por el
inciso primero del artculo 187 de la Constitucin de la Repblica. Cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta de
directores tendr especialmente en cuenta, como condiciones personales de dos de los cinco miembros, que sean representativos de los usuarios y de los trabajadores de ASSE
(Art. 2, Ley 18.161). Este artculo establece que dentro de
un plazo de seis meses contados desde la promulgacin

La participacin de usuarios en estos mbitos est vinculada a las caractersticas organizativas del propio programa y de la poblacin que involucra por
un lado y, por otro, a la voluntad poltica de los equipos responsables de los mismos.
19
Tomado de: Programa Nacional de Salud Mental. Informe 2005-2008.
18

130

En la rbita de la Junta Nacional de Salud

de dicha ley (julio de 2007), el PE reglamentar la forma

en que los usuarios y los trabajadores formularn sus respectivas propuestas de candidatos para el Directorio. Sin
embargo, hasta la fecha no se ha dictado la reglamentacin
que establece la mecnica mediante la cual los usuarios y
trabajadores harn sus propuestas.
La misma Ley establece que habr un Consejo Asesor Honorario Nacional y Consejos Asesores Honorarios Departamentales o Locales, que se integrarn en la forma que
establezca el reglamento general de ASSE, que garantizar
la participacin de sus usuarios y trabajadores. Estos Consejos Honorarios tendrn actividades de asesoramiento,
proposicin y evaluacin en sus respectivas jurisdicciones.
Todos sus informes sern presentados al Directorio de
ASSE, aunque tampoco tendrn carcter vinculante.
En cuanto al reglamento general de ASSE (competencia del
Directorio) que establecera la integracin y el funcionamiento de los Consejos, se contaba con el mismo plazo de
180 das. Hasta el momento no se ha realizado y tampoco
se han verificado expresiones de los distintos actores involucrados en el proceso, que permitan posicionar el tema en
la agenda de la administracin de los servicios sanitarios
estatales.

Seccin 7. La mirada desde los usuarios

Considerando que la participacin en salud es un proceso
joven, cambiante, dinmico y diverso, es difcil pretender
abarcarlo en su totalidad. La opcin tomada en este apartado es la de resear con mayor profundidad solamente algunas experiencias en construccin, reconociendo que estn
quedando fuera otros ejemplos interesantes. La eleccin
se basa en los movimientos que tienen representantes en
lugares de destaque, algunos institucionalizados por este
proceso de reformas, otros an no.
Por las caractersticas antes descriptas y por la poca produccin documental de observadores externos a estos
movimientos, la estrategia para construir un perfil de los
mismos implic recurrir a diferentes fuentes de informacin. Fueron buenos insumos los documentos generados
por las organizaciones pblicas ms vinculadas a este proceso (IMM, RAP-ASSE), los documentos elaborados por
los propios movimientos de usuarios seleccionados y las
entrevistas personales realizadas por los autores a los principales referentes de cada movimiento. En ellas se pretendi explorar la concepcin que tienen los usuarios sobre
los orgenes de los movimientos, su organizacin y desarrollo, sus fortalezas y debilidades. A la vez, la intencin fue
identificar cmo visualizan el rol del Estado con respecto a
ellos, a qu actores observan como aliados estratgicos y,
finalmente, cul es su rol como representantes.

La gestacin de los movimientos de usuarios

En apartados anteriores se pudo ver que los procesos participativos en salud de nuestro pas han tenido variados
desarrollos. Un recorrido incompleto obliga a observar sus

variantes, desde el rol como promotores de salud comunitarios o como organizaciones de usuarios de distintas
caractersticas y con distintos fines (como la Asociacin
de Usuarios del Sistema de Salud, ADUSS, y el Movimiento
de Usuarios de la Salud y Asistencia Social, MUSAS)21, o
a travs de usuarios agrupados en torno a los problemas
generados por enfermedades especificas, usuarios vinculados a las policlnicas de ASSE o de las intendencias, o las
comisiones de salud de los consejos vecinales, entre otras
modalidades.
Algunas de estas modalidades encontraron apoyo en la poltica de descentralizacin y la concepcin del vnculo con la
ciudadana con las que el Frente Amplio arrib a la IMM en
el ao 1990. A partir de 2005 el cambio de autoridades a nivel nacional permiti la expansin de esa concepcin a los
organismos nacionales vinculados a la salud. De esta manera, se consolid un vnculo entre la IMM y la RAP-ASSE,
propiciando espacios para el intercambio de propuestas,
negociacin con los usuarios y entre ellos.
En apartados anteriores de este trabajo se pudo conocer la
experiencia del Agente Comunitario en Salud y los esfuerzos de la RAP en ese sentido. En general el rol convocante lo asumieron las comisiones de salud de los consejos
vecinales, impulsados por la IMM y la RAP-ASSE. Se realizaron asambleas con previa difusin, recoleccin de expectativas y sugerencias, lo que les asegur una numerosa
participacin. Un hecho importante para potenciarlas fue
la participacin directa de las autoridades, tanto de la IMM
como de ASSE y el propio MSP. En ese marco se destac
la asamblea realizada el 30 de abril de 2005 en el Centro
Comunal Zonal (CCZ) nmero 17, del oeste de la ciudad
de Montevideo, cuyo tema era Hacia una organizacin de
usuarios de los servicios de salud. La convocatoria apareci en la prensa y de all surgieron comisiones de trabajo y
asambleas por sub-zonas.
A partir de ese momento el proceso se aceler con la constitucin de comisiones que trabajaron temas como la consolidacin legal, los estatutos, etc. En ese marco asistieron
a una entrevista con la Ministra de Salud Pblica, Mara
Julia Muoz, que los reconoci como movimiento y los invit a participar formalmente en el Consejo Consultivo para
el Cambio.
El 6 de abril de 2006 se eligieron los representantes para
ello. Como en ese momento haba al menos dos organizaciones perfiladas de manera diferente, el Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pblica y Privada (MNUSPP)
y el Espacio Participativo del Movimiento de Usuarios de
Salud, se elige un representante de cada uno. En ese marco
se gener en los usuarios la necesidad de estudiar y discutir la Ley de Descentralizacin de ASSE, los programas
prioritarios de salud, etc. Por otra parte surge tambin, con
la integracin de la Comisin de Biotica, la necesidad de
estudiar y discutir el Proyecto de Ley sobre los derechos
de los pacientes22.

Fuente: Programa Prioritario de Infecciones de Transmisin Sexual y SIDA, y Decreto 255/008.

Actualmente est integrado a la red del Espacio Participativo.

20
21

131

Movimiento Nacional de Usuarios de Salud

Pblica y Privada (MNUSPP)23

noraria por miembros del propio movimiento y con los que

se hacen reuniones segn los temas a discutir.

Desde el ao 2005 el MNUSPP desarrolla acciones en diversos mbitos, tanto territoriales como institucionales. En
el plano territorial realiza asambleas en los diversos barrios
y localidades con los vecinos, gestando diagnsticos participativos para priorizar cules son las urgencias en materia
de salud de cada lugar. As, cada localidad elabora su propuesta, su plan de trabajo, y lleva adelante el seguimiento
del mismo hasta su concrecin.

Se tiene la visin de los trabajadores de la salud como

representantes sociales pero ms preocupados por sus
intereses, dado que en muchas oportunidades las reivindicaciones que hacen o las acciones que toman no tienen
en cuenta al usuario. Por el contrario, como en el caso del
conflicto actual del Hospital de Ojos, lo perjudican. Tambin encuentran dificultades en el relacionamiento con los
que ocupan cargos de relevancia en el sistema, como los
directores de hospital, ya que no todos abren espacio a la
participacin de los usuarios.

Este movimiento tiene la visin de que no todos los programas son aplicables en todo el territorio ni las necesidades
son las mismas en todos lados. En el plano institucional
participa en la planificacin de los programas, ejerce el
contralor de su funcionamiento y evala el trato que ah
recibe el usuario. Entre los objetivos del MNUSPP figuran:
Fomentar la participacin y el involucramiento responsable de todos los ciudadanos en las polticas de salud,
hacindonos cargo de nuestros destinos. No esperar ms
que otros decidan por nosotros. Discutir los proyectos de
ley que conducen a dicha reforma y ver si se adecuan a
nuestras necesidades. Preguntarnos qu salud queremos,
qu sistema de salud necesitamos, y elaborar nuestras propuestas y hacer llegar nuestras miradas sobre los distintos
temas.
Sobre la organizacin, los documentos de este movimiento
sostienen que de cada asamblea y de cada centro de salud
van surgiendo delegados que van a representar a cada ncleo (tanto de vecinos de un barrio como de una localidad
del interior o de una institucin de salud). La lgica de acumulacin implica, en primer lugar, desarrollar los mbitos
zonales, luego los departamentales y regionales, para culminar con la eleccin de sus voceros a nivel nacional. stos son los responsables de interactuar con las autoridades
del Ministerio en los diferentes espacios generados (Consejo Consultivo, JUNASA). Actualmente una representante
de este movimiento ocupa la representacin titular de los
usuarios en la JUNASA.
La gestacin de este movimiento se da a partir de la llegada
al gobierno del FA y de la convocatoria a todas las comisiones de salud de la IMM. Se promueve la mirada sobre que
debe existir un solo movimiento, que implique a los usuarios de salud pblica y privada, para fortalecer las acciones
de todos los usuarios, sin importar la institucin a la que se
encuentren afiliados.
El movimiento fue tomando estructura cuando todas las
comisiones de salud de los Centros Vecinales Zonales eligieron un delegado, con lo que se conform una Comisin
Departamental. Posteriormente se eligieron los delegados
para el Consejo Consultivo para el Cambio y para la Comisin de Biotica, as como se integraron delegados de
diferentes departamentos del interior. Para su actuacin en
la JUNASA se cuenta con un equipo tcnico asesor (socilogos, abogados, mdicos, etc.) integrado de manera ho-

Luego de un inicio en que el movimiento tuvo una estrategia de convocatoria directa hacia el usuario, sin ser mediado por otro tipo de organizacin, ahora se estn vinculando
con asociaciones por patologas, para trabajar en conjunto.
Anteriormente su estrategia de acumulacin implicaba el
abandono de otras agrupaciones para unirse al movimiento, sin embargo, ahora se interpreta que el sentido de pertenencia de cada uno a su organizacin es muy fuerte y que
hay otras formas de trabajar en conjunto.
Desde su propia perspectiva se ubica la principal debilidad
del movimiento en la sustentabilidad econmica, ya que no
tiene fuentes de financiamiento para sus actividades. Para
salvar esas dificultades valoran decididamente el apoyo de
la DIGESA del MSP, que les aporta soporte logstico: local
de reuniones, pasajes y otros insumos. Por otra parte, a
partir de este ao cuentan tambin con una partida especial ($ 125.000 anuales) otorgada a travs del Poder Legislativo. En la bsqueda de fondos actualmente preparan
algunos proyectos para acceder a los Fondos Concursables
de Comunidades Productivas y Saludables, y se estn presentando ante organizaciones internacionales con el mismo objetivo. Se considera que el Estado debera financiar
la participacin social en el sector salud (mediante fondos,
mbitos de capacitacin) pero sin incidir en los movimientos sociales, sin tratar de dirigirlos.
En cuanto al rol de sus representantes, se considera que
aportan el sentir de la gente comn y corriente, la mirada de la sociedad no tcnica, ni mdico ni economista,
aunque se deben defender las posiciones del movimiento por encima de las personales. Sobre este tem recae
su mayor preocupacin actual: qu caractersticas deben
tener los prximos representantes, tanto a nivel nacional
como en los CCA. Se promueve la idea de que deberan ser
militantes sociales con trabajo probado en la comunidad e
insercin social, electos por mecanismos que garanticen

Fue valioso para reconstruir este proceso el informe sobre la participacin comunitaria en salud, elaborado por la RAP-ASSE (setiembre de 2006).
Parte de la informacin para estos prrafos fue tomada del documento Historia del Movimiento Nacional de Usuarios. Sin datos de edicin.
24
Fuente: Espacio Participativo de Usuarios de Salud. Declaracin de Identidad. Sin datos de edicin.
22
23

132

Desde el MNUSPP se considera que no existen otros movimientos de usuarios similares, de alcance nacional, con
su nivel de organizacin y respaldados por una personera
jurdica. Sin embargo, se reconoce que los aliados estratgicos son todos los usuarios, con la forma de organizacin
que se den, en la medida en que son la principal fuerza con
la que cuentan.

transparencia. En cuanto a la generacin de nuevos mbitos como las Juntas Honorarias Locales u otros espacios
para la participacin, an no estn en agenda.

Espacio Participativo de Usuarios de la Salud24

Es una organizacin social autnoma, de ciudadanos unidos voluntariamente para satisfacer las necesidades y aspiraciones en materia de salud como un derecho, y todos
sus determinantes. Se basa en los principios de la persona
como sujeto de derecho, con compromiso con la comunidad, partiendo de lo territorial hacia lo departamental, regional y nacional. Trabaja por polticas eficaces que apunten a la prevencin de enfermedades y atencin de la salud,
respetando la dignidad en tanto personas.
Sus objetivos son: reivindicar la salud como un derecho
humano esencial; incidir en las decisiones sobre polticas
de salud planteando las necesidades y demandas de cada
zona; trabajar desde la salud, promoviendo conductas
preventivas; lograr un sistema equitativo de prestaciones;
interactuar con los efectores de salud para resolver los problemas de la provisin de servicios; informar y concientizar
a los usuarios sobre sus derechos, sobre la importancia de
la prevencin y las conductas saludables y sobre el impacto
de los otros determinantes de salud.
En trminos de su organizacin, los usuarios participan de
manera individual o formando parte de otras organizaciones. Es as que all se encuentran integradas ms de 30
organizaciones que trabajan temticas de mujeres, siendo
tal vez la ms representativa Mujer y Salud en Uruguay
(MYSU). Tambin se integran a la organizacin distintas
comisiones de salud de jubilados o de diferentes gremios
del PIT-CNT.
No tienen direcciones intermedias de ningn tipo. No tienen
personera jurdica propia y su funcionamiento se basa en
asambleas con convocatorias previamente difundidas, en
las que todos participan por igual. Se forman comisiones
de trabajo y se han elegido representantes para diversas
instancias como el Consejo Consultivo para el Cambio y
el Directorio de ASSE (ocupando actualmente la titularidad
del cargo).
De las conversaciones con sus representantes se infiere la
gestacin del movimiento de usuarios de salud en el nivel
barrial, vinculado a carencias de los efectores de salud de
la zona y previo a la llegada del FA al gobierno nacional. Sin
embargo, podra preverse un proceso de ampliacin democrtica, con nuevos espacios de participacin. En el proceso hubo un acercamiento a otras organizaciones sociales,
que con el paso de los aos fue conformando un amplio
movimiento de usuarios.
El Espacio Participativo surge por diferencias de concepciones organizativas y metodolgicas con el MNUSPP. Hoy
en da reconocen la existencia de muchas organizaciones a

lo largo y ancho del pas y se proponen llegar a una coordinacin de todos los espacios. Est integrado por organizaciones de jubilados, de gnero, de minoras sexuales, y
tambin por ciudadanos a titulo individual. Desde el Espacio Participativo se remarca la necesidad de que cada uno
mantenga su perfil propio. La organizacin es horizontal,
sin estructuras de ningn tipo, ni ejercicio de representacin (presidente, secretarios, etc.), slo circulan informacin y se renen en asambleas locales y generales.
En el directorio de ASSE se encuentran procurando contribuir en el control, en la propuesta, tratando de romper las
rutinas institucionales que padece el usuario. Sin embargo,
todava se identifican diferencias entre las posibilidades de
los representantes sociales y los polticos. En ese sentido,
el planteo es que hay que procesar cambios culturales que
permitan orientar mejor a los trabajadores de la administracin, que les permita ser visualizados por la organizacin
como un director igual a los otros.
Entre otros problemas relacionados a esta situacin, los
directores sociales tienen dificultades para acceder a la informacin. Hoy en da no cuentan con un equipo asesor
del Movimiento, ni tampoco equipo propio como parte de
la estructura al servicio de la direccin que ocupan. Se deben canalizar sus consultas a los departamentos tcnicos
de ASSE, por lo que consideran que no est garantizada la
autonoma necesaria a su gestin.
Este movimiento no tiene financiacin propia. En parte se
financia por la remuneracin que obtiene su representante
como Director. Practican la venta de bonos colaboracin
y tratan de apelar slo en ocasiones indispensables a la DIGESA del MSP, que, segn sostienen, siempre los apoya.
Procuran utilizar algunas de las herramientas provistas por
ASSE al servicio del movimiento de usuarios, por ejemplo,
los medios de transporte. Al igual que el MNUSPP, estn
buscando mecanismos de financiacin en organizaciones
internacionales.
Sobre su vinculacin con todo el sistema, identifican dificultades de representacin en el subsistema privado. Son
incipientes los contactos con usuarios de ese sistema y, en
adicin, los propios sistemas privados no tienen muchos
mbitos para que participen los usuarios. Plantean como
un beneficio para el movimiento en general el hecho de que
el MNUSPP tenga ms arraigo en ese sector, ya que es una
buena forma de complementarse.
En referencia a la posibilidad de integrar los rganos departamentales y locales a los que se hizo referencia en
la seccin 6 de este captulo, se estimula permanente la
participacin en mbitos locales, informando y apoyando
a los usuarios en todo el pas, preparando el terreno para
cuando se reglamenten las juntas locales o consejos honorarios locales de ASSE. Sostienen que deben contribuir e
ir aceptando lo que se nos presente como oportunidades
de participar.
Entre las principales debilidades que identifican en su movimiento est la falta de motivacin por la participacin en
general, no slo en salud. A la hora de identificar las forta-

Fuente: Estatutos de ADUSS.

Durante el ao 2008 el movimiento atendi 780 casos de reclamos que fueron formalizados por escrito. De ellos, slo 28 llegaron al MSP para ser
investigados, los dems se solucionaron antes.
25
26

133

lezas, plantean que las ven en su integracin plural, en la

medida en que no trabajan basados en las diferencias sino
en la diversidad respecto a los otros movimientos.
Consideran que el rol del Estado debe ser el que est
cumpliendo actualmente, no usurpar espacios, respetar
autonomas, apoyar en la capacitacin y logstica a los
movimientos. Sera bueno avanzar hacia la concrecin de
espacios permanentes de formacin, ya que los talleres
realizados hasta el momento son insuficientes. A partir de
estas carencias surge la preocupacin por la posibilidad de
renovacin en la participacin, que haya gente motivada
para participar y asumir liderazgos.
Los aliados estratgicos son los trabajadores organizados.
Si bien se deben respetar los roles de cada uno, ven ah una
alianza natural, no slo con los gremios de la salud sino
con el propio PIT-CNT, en la medida que cada gremio tiene
su comisin de salud. No obstante esta situacin, desde
el Espacio Participativo se visualiza el temor en los trabajadores, funcionarios, en la academia cada uno busca
mantener sus espacios hay trabas culturales.

juicios. La funcin de la organizacin es informar, ayudar,

mediar y, en todo caso, llegar hasta iniciar trmites de denuncia e investigacin en el MSP, pero no patrocinar juicios26. Desde su perspectiva, nadie en el sistema les reconoce ese rol.

La Asociacin de Usuarios del Sistema de

Salud (ADUSS)

Similitudes y diferencias

Entre los aos 1992 y 1994 hubo varios acontecimientos

que contribuyeron a la gestacin de este movimiento. Entre ellos, el primer Decreto de Derechos de los Pacientes
(del Dr. Carlos Dellpiazzo), el largo conflicto mdico que
les dio visibilidad a travs de los medios de comunicacin
en defensa de los derechos de los usuarios y, finalmente, la invitacin del Ministro de Salud de la poca (Alfredo
Solari) a instalar una oficina en el propio edificio del MSP
para recibir quejas, denuncias, etc. En ese contexto se comenz a delinear el lugar que ocupara este movimiento en
el sistema, interesados en promover la transformacin del
paciente en usuario, mediante la informacin y la defensa
de sus derechos. En el ao 1994 se constituy como una
asociacin civil sin fines de lucro, sin embargo recin en
el ao 2002, con la salida del edificio ministerial (aunque
manteniendo el apoyo logstico), ADUSS empieza a tener
identidad propia como movimiento.
Sus objetivos son: a) lograr u obtener en forma constructiva propuestas concretas que colaboren en la solucin de
los problemas que afectan a los usuarios de los sistemas
de salud; b) Aunar esfuerzos para lograr un mejoramiento
en el trato, atencin, respeto y consideracin de los usuarios por parte de los prestatarios de los servicios de salud;
c) en general, defender los derechos de los usuarios de
dichas instituciones, consagrados en la Constitucin y en
las leyes y enumerados en el Decreto del Poder Ejecutivo de
10 de Junio de 1992, protegiendo sus ejercicios y reconocimientos por parte de cualquiera de sus asociados25.
Desde su perspectiva, el rol del movimiento debe ser el de
la mediacin entre usuarios y prestadores, evitando en la
medida de lo posible la resolucin de conflictos mediante

Actualmente, la organizacin tiene un directorio de siete

miembros y cuenta con representantes en todo el pas.
Tambin tiene asesores mdicos, abogados y psiclogos,
todos honorarios. Integran las Comisiones de Biotica del
Hospital de Clnicas, la Universidad de Montevideo y el
Hospital Pereira Rossell.
Desde ADUSS se considera que no existen los movimientos
de usuarios como tales, que el MNUSPP es un movimiento
poltico y que a ADUSS lo dejaron afuera de los espacios
de representacin. Hay que recordar que el MSP no invit
a ADUSS al Consejo Consultivo, aunque s tuvieron oportunidad de concurrir al Parlamento durante la discusin de
las leyes del sistema.

Si se analizan en conjunto, podra hacerse un corte claro

entre el MNUSPP y el Espacio Participativo por un lado, y
ADUSS por otro. Esto responde fundamentalmente a los
objetivos que se fija cada movimiento y a los procedimientos que entienden idneos para alcanzarlos.
Mientras los dos primeros comparten el enfoque sanitario
integral de la actual reforma y la importancia de construir
organizaciones sociales que lo enriquezcan, ADUSS se ubica en un rol ms limitado, centrado en la informacin y la
defensa de los derechos de los usuarios ante los prestadores de salud. Mientras los primeros fomentan la asociacin
para interactuar con el sistema, reclamando y sirvindose
de las herramientas de formacin y financiamiento que provee el Estado, ADUSS articula acciones individuales, movilizando los recursos propios y los pblicos para cumplir
esa tarea. En sntesis, podra decirse que ADUSS promueve
una mirada parcial de la participacin de los usuarios en salud, asumiendo lo que Tobar (2008) identifica con la tarea
del Ombudsman de salud, o sea, recoger las denuncias de
los ciudadanos y articular las soluciones con las autoridades sectoriales.
Continuando con las similitudes entre los dos movimientos
ms nuevos que ocupan los principales espacios de representacin de los usuarios, en general comparten su visin
del rol del Estado, dado que le reclaman recursos diversos
(econmicos, de formacin, logsticos) y a la vez que no
intervenga como tutor de los movimientos de usuarios.
Sobre el punto del financiamiento, tambin aparece como
similitud el hecho de que estn buscando recursos en el
exterior que les permitan mantenerse con autonoma de los
cambios en la orientacin de la autoridad sectorial. Se da
otro punto de encuentro en las dinmicas de acumulacin

de los dos movimientos principales: ambos parecen ser

tomadores de espacios, ocupan los espacios que se les
genera por parte de las autoridades polticas.
En el plano de las lgicas de funcionamiento y el vnculo con
los otros actores colectivos de usuarios parece encontrarse
la principal diferencia. Los representantes del MNUSPP no
reconocen la existencia de otros grupos similares a ellos
y, en un principio, hacan incluso una convocatoria directa
a los usuarios, pretendiendo que se desliguen de las asociaciones intermedias de las que formaban parte antes de
integrarse al MNUSPP. Esta concepcin ha comenzado a
cambiar.
Desde ADUSS, por otro lado, se considera que los otros
movimientos de usuarios responden a otros sistemas de
intereses (poltico-partidarios, por ejemplo) y no se plantean la interaccin con ellos. En contrapartida, los representantes del Espacio Participativo s reconocen a los
dems movimientos, valorando su existencia a partir de
identidades diferentes y tratando de acumular de manera
organizativa y desde una lgica de redes, sumando las estructuras preexistentes27.

Seccin 8. Aportes esperados de la

participacin
Diferentes observadores ven en la participacin de los
usuarios de los sistemas de salud beneficios de distinto
tipo28. Los mismos pueden agruparse en tres niveles: el
personal (ya sea como ciudadano o como usuario), un nivel
intermedio de impactos en la gestin de los prestadores y
del sistema que componen, y un nivel macro donde se presentan los efectos que puede tener la participacin para el
sistema democrtico en general. En este marco se entiende
que la participacin social cumple con una doble condicin: es un producto en s mismo como herramienta de
empoderamiento ciudadano y, a la vez, genera impacto en
la calidad, equidad y efectividad de los programas de salud.
Entre los beneficios esperados de la participacin para el
participante y su entorno social, puede contarse el hecho
de que, bsicamente, se convierten en sujetos ms informados, con mayor capacidad de hacer valer sus derechos
ante el sistema. Uno de los problemas que se pretende resolver con la participacin de los ciudadanos es el de la asimetra de informacin entre los expertos y los no expertos. Es decir, entre la comunidad cientfica, las empresas
prestadoras de servicios, desarrolladoras y proveedoras
de tecnologa para el diagnstico y tratamiento mdico, los
representantes polticos, los gestores de los recursos pblicos y privados, los profesionales involucrados a lo largo
del proceso y, por otro lado, los ciudadanos que no tienen
ni la formacin mdica ni la informacin que necesitan para
tomar decisiones sobre tratamientos, asignacin de recursos y reclamos que deben realizar ante lo que consideran

incumplimientos o ineficiencias del sistema.

Para hacer ms compleja esta situacin se debe tener en
cuenta que los servicios de salud son bienes de confianza, es decir, su naturaleza hace que los usuarios no puedan evaluar con sencillez la calidad de los servicios y los
efectos a priori, y muchas veces ni siquiera despus de
utilizarlos29.
Se sostiene que la participacin pblica habilita, dado que
los ciudadanos se informan, toman posicin y discuten
opciones con otros, en particular, con aquellas personas
y grupos organizados con los que no acostumbran a interactuar en otros espacios de su vida, como por ejemplo
los profesionales y tcnicos, los trabajadores de la salud o,
simplemente, grupos de usuarios de caractersticas diferentes a las propias. As, los espacios de participacin facilitan el dilogo y la tolerancia, y, dependiendo del mbito, se
discute sobre los trade-offs entre las diferentes opciones,
se modifican (o confirman, pero esta vez por la va de los
hechos) los estereotipos y los prejuicios sobre otras personas o grupos diferentes. En definitiva, se crea capital social
a la vez que se aumenta el conocimiento sobre el sistema y
la confianza entre los distintos grupos de ciudadanos y los
profesionales implicados o las instituciones sanitarias, con
las que se est necesariamente vinculado.
Sintetizando esta discusin, Lindstrm Karlson (2006: 9)
sostiene que si se tiene en cuenta el nmero creciente de
pruebas que van surgiendo sobre los beneficios de la participacin de los ciudadanos en la toma de decisiones de los
temas que los afectan, varias asociaciones y organismos
recomiendan institucionalizar la participacin, creando estructuras a tal fin que permitan a los ciudadanos participar
en el proceso poltico, no slo puntualmente, sino de forma
regular en todos los niveles (macro, meso y micro). En
apartados anteriores de este captulo se describieron los
espacios formalizados para la participacin ciudadana en
la toma de decisiones de los distintos niveles del sistema
sanitario uruguayo.
Entre los beneficios de la participacin social para las
instituciones sanitarias y el sistema de salud, se sostiene que hay evidencia de que puede mejorar la calidad de
las decisiones, especialmente ante situaciones complejas
con implicaciones ticas. Si se compromete el estudio y la
aprobacin de distintos actores involucrados, permitiendo
evaluar consecuencias variadas y llegando a la toma de decisiones de consenso, stas contarn con mayores niveles
de legitimidad.
Por otro lado, la construccin de espacios de intercambio
ms amplios permite integrar a los procesos de toma de
decisin distintos elementos de la vida social, que no siempre encuentran espacio claro de expresin a lo largo del
proceso de salud. Entre ellos se cuentan elementos que
afectan el impacto de los tratamientos mdicos pero que, a
la vez, son afectados por los mismos, como por ejemplo las
situaciones familiares, personales y de tipo socioeconmi-

Un creciente nmero de organizaciones de salud ha desarrollado mecanismos denominados de Asistencia para la Toma de Decisiones (Decision Aids),
como por ejemplo el Center for Shares Decision Making en Estados Unidos. En un mismo sentido la OMS Europa public en 2005 el informe del Health
Evidence Network sobre Patient Decision Aids titulado: Should patient decision aids be introducen in the health care sistem? (Lindstrm Karlson, 2006).
30
Por lo que se refiere al dficit democrtico, en muchos pases la participacin en las elecciones y en los partidos polticos disminuye ao a ao,
especialmente entre los jvenes y ciertos grupos sociales. Para otros, el problema es la corrupcin, y tambin hay pases que son o se perciben como
excesivamente centralizados. (Lindstrm Karlson, 2006: 4).
29

La referencia al plano poltico-partidario es interesante, ya que los principales referentes de los distintos movimientos tienen o han tenido una dilatada
trayectoria de militancia en la poltica partidaria, lo que podra estar dando cuenta de una acumulacin personal diferencial, que les permiti posicionarse
en lugares relevantes en sus organizaciones respectivas.
28
Ver, por ejemplo: Celedn y No, 2000; Coelho, 2003; Larran, 2001; Sanabria, 2004; Lindstrm Karlson, 2006; Wallerstein, 2006.
27

134

135

cas, o las vinculadas al mundo del trabajo de los usuarios.

Asociado a esto est el tema de la comunicacin entre las
instituciones y los distintos destinatarios de esa informacin, generando espacio para los ajustes que permitan
llegar ms efectivamente a los diferentes actores involucrados. En resumen, se espera que procesos democrticos e
inclusivos aporten a la mejora de la comunicacin entre los
actores involucrados.
Por otro lado, la rendicin de cuentas horizontal entre distintos actores sociales, coparticipando de las decisiones,
favorece la posibilidad de una gestin transparente de las
instituciones de salud. Esta situacin tiene efectos en la legitimidad del sistema de salud en su conjunto, en la medida
en que gestiones plurales y transparentes facilitan la rendicin de cuentas vertical entre niveles del sistema y entre el
poder pblico y gestores privados.
Otro conjunto de resultados esperables de la participacin
(Coelho, 2003) hace referencia a los impactos redistributivos que la misma tiene y a la mejora de la calidad de los
servicios de salud. Quienes los identifican encuentran su
causa en la eliminacin de distorsiones del sistema de salud, en la posibilidad de obtener informacin veraz, clara y
oportuna, en la utilizacin de los mecanismos para la defensa de los intereses de todos los sectores involucrados y
no slo de aquellos que cuentan a priori con diferenciales
en informacin u otros recursos. Complementariamente, la
participacin de los ciudadanos parece crucial para asegurar la sensibilidad cultural y local de los programas de salud, mejorando as su productividad, efectividad y eficiencia
(Wallerstein: 2006). En sntesis, la participacin ciudadana
reduce las brechas en la informacin, la comunicacin y el
acceso a los servicios, a la vez que mejora su calidad y disminuye las inequidades que tienen origen en esos factores.
Los observadores identifican, como resultado de la participacin ciudadana en los dos niveles anteriores, uno en
el que se verifican impactos positivos en el desempeo del
sistema democrtico. Estos autores hacen referencia a que
la participacin de los ciudadanos contribuira a disminuir
el dficit democrtico identificable en muchos pases30.
Se trata de la identificacin de la participacin como un
fin en s mismo, que a la vez que es un buen medio para
ofrecer mejores soluciones de salud, es un indicador de
democracia y desarrollo. As, la participacin efectiva es
funcional a una concepcin multidimensional de la democracia (Altman y Prez Lin, 1999), que supera la mera
estabilidad del rgimen electoral para concebirla como un
sistema que consolida un Estado eficaz en el logro de los
derechos inherentes a una ciudadana plena, con representacin de la pluralidad de intereses y visiones de la sociedad, encausando el conflicto dinmico de los mismos sin
compromiso de la estabilidad del sistema en su conjunto.
En este marco, cuanto mayor sea el grado de confrontacin
de visiones, intereses y realidades que una democracia
pueda administrar con estabilidad en sus distintos niveles
de toma de decisiones, mayor ser su calidad. Al respecto, ODonnell (2004: 47) sostiene que habr influencias

recprocas importantes entre la calidad de una democracia

y las caractersticas de su contexto social. En particular,
si los/as ciudadanos/as utilizan ampliamente sus derechos
polticos y civiles, el contexto social tender a ser diverso
y congenial a la democracia; por otro lado, dicho contexto
tender a promover tales actitudes y prcticas por parte de
sus ciudadanos/as.
Por ende, se pueden vincular los efectos que tiene la participacin de los ciudadanos en el sistema de salud en tanto
parte compleja del sistema democrtico. La generacin de
nuevos espacios para el ejercicio de la democracia en el
sistema de salud, implica la incorporacin de los principios
generales de la misma a un espacio novedoso, pautado por
otras tradiciones. La democracia es, desde su concepcin
ms bsica, igualdad. Se supone que la gente comn, los
usuarios en este caso, estn calificados para establecer los
criterios segn los cuales quieren vivir, en el marco de la
estructura de oportunidades que se le presenta.

Seccin 9. Reflexiones finales

En un contexto de reformas sectoriales profundas, uno de
los ejes en los que se han corroborado ms transformaciones es el de la participacin de la ciudadana. Los nuevos espacios generados se inscriben en un cambio de la
concepcin de la salud y el rol que en su promocin tiene.
Este avance no se da aisladamente, ya que en el Uruguay
se estn procesando algunos cambios que parecen ir en el
mismo sentido31.
A pesar del poco tiempo transcurrido desde la implementacin de esas transformaciones hasta el momento en que se
realiza este trabajo, resulta interesante evaluar los logros y
desafos que se generaron por este proceso. En su trabajo
Participacin como derecho de ciudadana, Coelho (2003)
resume de manera interesante los distintos indicadores de
xito de un proceso participativo como el que se est dando
en el Uruguay. Los mismos son: a) la generacin de ciudadanos ms informados y tolerantes, b) un proceso de toma
de decisiones ms transparente, c) si el proceso participativo genera un impacto redistributivo, y d) si la participacin
logra mejorar la calidad de los servicios.
En la revisin de trabajos realizada por esta autora se encuentra que los determinantes del xito de la experiencia
participativa son identificados en dos niveles: el del grado
de movilizacin de la sociedad civil y el del compromiso
de los actores de gobierno. En el caso uruguayo, ambas
situaciones han mostrado evidentes avances. Desde el lado
de la sociedad civil se puede observar el desarrollo que en
muy poco tiempo han tenido las organizaciones de usuarios, lo que les ha permitido no slo comenzar a participar
de los espacios generados desde el Estado, sino tambin
avanzar paulatinamente en la constitucin de movimientos
de alcance nacional y para todos los niveles del sistema.
Desde el lado de la autoridad poltica se puede ver un claro
apoyo y promocin de los procesos participativos, a la vez

que se ha procurado la consolidacin legal de los mbitos

generados, pretendiendo otorgarles mayor respaldo y sustentabilidad.

igualdad en la discusin entre los participantes, donde los

representantes de los usuarios tienen un saber especfico
que aportar.

Haciendo ms complejo el anlisis, la autora citada establece que lo determinante del xito de la experiencia participativa es el inters y capacidad de promover innovaciones
institucionales que garanticen reglas claras de representacin poltica, as como tambin procesos de difusin y
toma de decisiones que lleven a una participacin efectiva
de los representantes con menos recursos argumentativos
y conocimientos tcnicos. Este enfoque, posicionado desde la mirada de un gestor pblico, permite identificar los
desafos a los que se enfrenta este proceso.

El ltimo punto que marca Coelho, el de la estrategia de

comunicacin adecuada, es de responsabilidad compartida
por todos los actores. Por un lado, involucra la difusin y
promocin de los derechos de los usuarios y de los mbitos de participacin para el ejercicio de los mismos. En este
terreno, si bien se han emprendido desde la autoridad sanitaria algunas actividades (folletos, talleres de formacin)
el mayor peso ha recado en los propios movimientos de
usuarios (asambleas, apariciones en la prensa, etc.). Desde la autoridad pblica, los mecanismos de participacin
divulgados en los medios masivos de comunicacin suelen
ser los de niveles ms bajos en la escala de participacin,
aquellos que son de acceso individual y que remiten al nivel
del usuario del sistema. Un cambio en este terreno sera
necesario si lo que se pretende es dar verdadera visibilidad y legitimidad pblica a los espacios ocupados por los
ciudadanos.

En cuanto a la capacidad de la autoridad pblica de promover innovaciones institucionales, a lo largo de este captulo se han refrendado elementos que permiten calificar el
proceso como altamente exitoso. Sin embargo, los dems
elementos identificados como indicadores del xito de la
participacin (reglas claras para la eleccin de los representantes de la ciudadana, su habilitacin para la incidencia en los resultados del proceso de toma de decisiones y
procesos apropiados de difusin), permiten identificar los
principales desafos y factores pendientes de resolucin.
En cuanto a las reglas claras para la eleccin de los representantes de la ciudadana, el apartado correspondiente de
este captulo hace una descripcin de los elementos pendientes. All se describe el estado actual de la reglamentacin de los procesos de eleccin. Su concrecin y desarrollo bajo condiciones apropiadas contribuirn a legitimar los
representantes, los cargos que stos ocupan y, por consiguiente, las nuevas herramientas organizativas generadas.
Relacionado al punto anterior, la generacin de los recursos necesarios para que los representantes de la ciudadana ejerzan efectivamente su nueva funcin de tomadores
de decisiones, tiene varias implicancias. La ms importante
es que los gestores sociales se enfrentan a todas las resistencias asociadas a la prdida de poder. En ese sentido,
abrir espacios para el ejercicio del poder de nuevos actores
implica establecer un nuevo equilibrio en las relaciones con
los otros actores involucrados. De esta forma, los representantes polticos, los burcratas, los tcnicos, los empresarios y los trabajadores del sector deben modificar, cada
uno desde su funcin, su concepcin del proceso de toma
de decisiones involucrando a los nuevos representantes.
Un elemento que dificulta este proceso es el hecho de que
los distintos actores involucrados participan haciendo uso
de distintas lgicas. As, los representantes del Estado tienen una concepcin jerrquica y vertical de la toma de decisiones, los representantes de los trabajadores parten de
una matriz negociadora, y los empresarios de su lgica de
mercado, tratando siempre de maximizar sus beneficios.
Se debe tener en cuenta que partiendo de un dilogo entre
grupos con marcadas asimetras (argumentativas, de informacin y conocimientos), se pretenden construir mbitos
(JUNASA, Directorio de ASSE) donde rige el principio de

Pasando a los desafos que se le plantean a las organizaciones de usuarios, se pueden identificar con nitidez las
dificultades de organizacin, la capacitacin y la sustentabilidad econmica. En cuanto a la organizacin, este trabajo
permite detectar la tensin entre las estrategias de acumulacin de los diferentes movimientos de usuarios. Podra
identificarse el principal desafo en el esfuerzo de construir
una red de asociaciones, que respetando las diferencias
y sin perder la relacin horizontal, permita generar un intercambio efectivo entre los representantes usuarios, que
facilite su fortalecimiento ante los dems actores, tanto a
nivel nacional como departamental y local.
Algunos representantes usuarios han identificado dificultades para promover la participacin y el involucramiento de
sus pares. Otros observadores (Rudolf et al, 2007: 25-30)
identifican algunos elementos que culturalmente dificultan
la participacin en salud: el modelo asistencialista y curativo tradicional, que desvaloriza la accin de promocin y
prevencin a la vez que consolida la idea de la salud como
responsabilidad individual y no como una construccin social (por lo que no se apela a la accin colectiva) y, tambin,
el hecho de que mejoras en el sistema (en el acceso, la
calidad, etc.) puedan reducir las motivaciones para la participacin (hay muchas experiencias de accin colectiva
donde el sistema no es eficiente).
Otro elemento que llama la atencin es la composicin social mayoritaria de estos movimientos, que est pautada
por una sobre representacin de las mujeres y, dentro de
ellas, las de mediana edad. Podra conjeturarse que esta
situacin desbalanceada obedece al hecho de ser el segmento poblacional ms cercano a los servicios de salud y,
adems, ser el responsable de las mayores cargas asociadas a los cuidados. Se debera pensar en estrategias que
vuelvan atractiva y posible la participacin en estos espacios, incluyendo aquellos sectores de la sociedad que hasta

Como ejemplos se encuentran el incipiente proceso de reforma democrtica del Estado y los Consejos Sociales del Ministerio de Desarrollo Social.

31

136

137

ahora se han mantenido mayoritariamente al margen (los

jvenes, por ejemplo).
Entre los otros desafos que identificaron los movimientos
mayoritarios de usuarios surgen claramente dos elementos. Por un lado, el del financiamiento de las actividades de
sus movimientos. En este campo, visualizan como un riesgo doble la asistencia del Estado: un cambio de autoridades pblicas podra recortar la asistencia econmica o, a su
vez, esa misma autoridad podra pretender ejercer la tutela
de la organizacin. El otro elemento sobre el cual ya estn
trabajando y hay experiencias es el de la capacitacin de
los usuarios. No se demanda una formacin tcnica, sino
que se pretende generar insumos para una participacin
efectiva e informada, por ejemplo, en temas de derechos
y obligaciones, en adquisicin de dinmicas de funcionamiento grupal y modelos organizativos, formacin en prcticas saludables de la poblacin, manejo de herramientas
de comunicacin, etc.
Es interesante plantear que todos los niveles de participacin reseados a lo largo de este captulo evidencian avances. La bibliografa sobre el tema reconoce la falta de indicadores y la dificultad adicional que plantea la necesidad de
aterrizar las metodologas de evaluacin a la comunidad
con la que se trabaje.
En todos los niveles de la escala de participacin se han registrado transformaciones importantes durante este proceso de reformas, en particular, con innovaciones institucionales fuertes en el nivel en que el ciudadano se involucra en
el control y la toma de decisiones de aspectos importantes
del sistema. La medicin de su impacto es un desafo para
el proceso reformista, ms si se tiene en cuenta su caracterstica de proceso complejo e intermitente, que puede
cambiar, crecer o disminuir basado en el despliegue de las
relaciones de poder y el contexto histrico-social del proyecto. Sus resultados no son controlables o predecibles y
pasa con o sin profesionales (Rifkin, 2003). Sin embargo,
las particularidades de la experiencia uruguaya (dimensiones, nivel de los cambios, juventud del proceso) parecen
ser propicias para profundizar la evaluacin de los resultados en trminos de calidad de los servicios, disminucin de
las inequidades, cambio de conductas de la poblacin, etc.
En sntesis, de cara al futuro podra decirse que los avances
plasmados en los niveles ms altos de la escala de participacin generan mayores desafos a las organizaciones que
ocupan por primera vez esos nuevos espacios. Particularmente en estas primeras etapas, se generan necesidades
de formacin, apoyo econmico, tcnico y respaldo en la
difusin, que permitan fortalecer sus organizaciones y los
procesos democrticos que su accionar demanda.
La concrecin de espacios locales y departamentales
(como los previstos en las normas del sistema) donde ejercer estas responsabilidades, podra dinamizar estos movimientos nuevos y fortalecer sus estructuras. Sin embargo,
una visin romntica de la participacin en estos niveles no
debera provocar el debilitamiento de los dems espacios
generados, en los que tambin hay acumulacin de mayor
trayectoria.
138

En consecuencia, parece lgico hacer un esfuerzo por potenciar todas las herramientas disponibles para la participacin individual o colectiva de los usuarios, en la oportunidad y de la forma ms pertinente, respetando la diversidad
de intereses y de motivaciones presentes en la sociedad.

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139

Captulo 7. La construccin del pilar normativo

del SNIS: su proceso poltico
Martn Rodrguez Arajo
Alejandra Toledo Viera*

Seccin 1. Introduccin
Los sistemas sanitarios constituyen una de las arenas de
polticas pblicas ms complejas. Son el mbito para la
expresin de mltiples y variados intereses sociales, econmicos y polticos, con diferentes espacios para la interaccin formal e informal entre los actores y, por lo tanto,
estn compuestos por protagonistas de muy dismiles objetivos, capacidades de organizacin, recursos tcnicos y
econmicos, tradiciones, etc. De su interaccin constante
y dinmica, de su construccin de acuerdos y coaliciones,
y de las distintas correlaciones de fuerza, surgen variadas
configuraciones en la relacin Estado-sociedad-mercado,
y por ende distintas improntas en la constitucin de los
sistemas de salud.
Una reforma sanitaria como la planteada en el programa de
la fuerza poltica gobernante desde 2005, inevitablemente
afecta mltiples combinaciones de intereses. En el nuevo
escenario es esperable que los distintos actores involucrados movilicen sus recursos tratando de promover, vetar, o,
al menos, modificar en un sentido deseable las iniciativas
propuestas por el partido de gobierno.
A partir de esta constatacin, el objetivo general de este
trabajo es describir el proceso poltico que produjo los pilares institucionales y legales de la reforma del sector salud,
iniciada en el Uruguay a partir del ao 2005. En particular,
se pretende presentar los posicionamientos iniciales de la
fuerza de gobierno para diferentes reas del sector, para
luego hacer foco en la influencia que en el resultado final

de la Ley 18.211 pudieron haber tenido diferentes actores

sociales. Se intentar identificar en torno a qu reas tuvieron mayor incidencia y cules fueron las transformaciones
que lograron plasmar. Sobre esta base, ser interesante
tratar de evaluar las eventuales ganancias y prdidas de
los distintos actores durante esta fase inicial del proceso
reformista.
Para ello, se realizar un anlisis documental de fuentes secundarias, siendo la materia prima los discursos pblicos
de los actores de inters. Ante el dinamismo y constante
cambio de escenarios, la seleccin de cotas temporales es
un imperativo en un anlisis como el propuesto.
Por lo tanto, el marco temporal dentro del cual se circunscribe el mismo es definido a partir de la eleccin de determinados hitos documentales: el punto de partida corresponde al Programa de Salud de diciembre del ao 2003, en
tanto posicionamiento y aspiracin del Frente Amplio, previo a la eleccin de octubre de 2004. El periodo estudiado
finaliza con la sancin legislativa de la norma fundamental
del Sistema Nacional Integrado de Salud, la Ley 18.211 de
diciembre de 2007, en tanto consecuencia y resultado de la
interaccin de los distintos actores involucrados. All donde
el anlisis lo exija, se recurrir a documentos que representen distintos momentos en el camino hacia la construccin
normativa del sistema y a otros que faciliten la comprensin del posicionamiento de los actores, incluso por fuera
de los lmites temporales que enmarcan el estudio.
En el segundo apartado se presentan las referencias te-

*Los autores de este captulo quieren agradecer especialmente la colaboracin de Mariana Fry, sin cuya contribucin el mismo no hubiera sido posible.
140

ricas y conceptuales que guiarn el anlisis a lo largo de

trabajo. A partir de los enfoques clsicos de interpretacin
de resultados de los procesos de decisin poltica, se opta
por un modelo de anlisis que reconoce las influencias
recprocas entre el Estado y la sociedad. En un sentido
complementario, el rol asumido por las nuevas autoridades
sectoriales impone la referencia a un enfoque terico que
reconozca las posibilidades de accin del gestor pblico.
Seguido de ello, luego de una breve caracterizacin de los
principales actores involucrados, se desarrollar el anlisis
del proceso poltico de construccin normativa del SNIS,
que ser organizado a partir de la identificacin de las cuatro funciones bsicas de todo sistema de salud.
El apartado final sintetiza los resultados del proceso poltico desarrollado durante la construccin del hito normativo
de la reforma, esbozando el balance posible para los actores ms relevantes.

Seccin 2. Miradas a los procesos de

la decisin poltica
Este apartado no pretende agotar la discusin terica ni hacer una exposicin exhaustiva del estado del arte del debate
sobre los procesos de la toma de decisiones polticas y el
intercambio entre actores, sino ms bien esbozar una presentacin articulada de los grandes bloques conceptuales
que guiarn el presente anlisis1.

La preocupacin por identificar las causas de las transformaciones polticas est presente en todos los anlisis de
los procesos de interaccin pblica. Una clasificacin tradicional de las teoras que tienen este objetivo es la que las
agrupa segn hagan foco en las relaciones entre actores
en la sociedad (sociocntricas) o las que se dan en el seno
del propio Estado (estadocntricas). El presente trabajo se
sirve de algunos aportes analticos que hacen estos dos
conjuntos de interpretaciones, lo que permite acercarse al
proceso de mejor forma, en particular a partir del cambio
de rol de la autoridad sectorial de salud en el ao 2005.
Anteriormente, otros observadores de los procesos de
transformacin y continuidad del sector salud uruguayo
durante el perodo 1985-2000, pudieron concluir que entre
las principales dificultades que enfrentaron los intentos de
reforma sectorial se encontraba un Estado dbil y precario
en su papel de regulador del sistema (Moreira y Setaro,
2002). El conjunto de transformaciones que se estn desarrollando en el sistema de salud y, en particular, el desarrollo de las herramientas para el cumplimiento de las
funciones de rectora de la autoridad pblica sectorial, da
cuenta de un cambio del papel del Estado en este terreno,
que no permite mantener ese diagnstico (MSP, 2009).
En consecuencia, por un lado, es imperioso utilizar un marco analtico que tenga como protagonista al Estado, en la
medida que durante la presente administracin guberna-

Los trabajos que s relevan este debate y son base para este apartado son: Saiegh y Tommasi (1998), Mendaz (2004),
Grindle y Thomas (1991).
2
Aunque se detallar su integracin en este captulo, se pueden recordar las ms importantes: el Consejo Consultivo para
el Cambio del sistema de salud, la Junta Nacional de Salud, el Directorio de ASSE, los Consejos Consultivos y Asesores de
los prestadores privados de salud.
1

141

mental ste se transform en el principal referente para el

diseo institucional, la proposicin de transformaciones
sectoriales y subsectoriales, y la conformacin de redes de
intercambio entre los distintos actores pblicos y privados
involucrados en cada una de ellas .

tivos sociales involucrados. Por ejemplo, los grupos de

presin que se movilizan ante un cambio en la poltica de
produccin de medicamentos no necesariamente participarn de la discusin sobre las competencias de los espacios
para la participacin social.

Por otro lado, es necesario analizar los cambios y bloqueos

que sufrieron los impulsos reformistas del principal actor,
a la luz de las mltiples presiones (conglomerados de empresarios, partidos polticos de oposicin y de gobierno,
sindicatos, etc.).

Ante la imposibilidad de presentar la descripcin de la totalidad de cambios propuestos inicialmente por la fuerza
de gobierno, con los actores respectivamente involucrados
en su procesamiento y el efecto que su accin pudo haber
tenido en la configuracin legal del SNIS, en este trabajo se
hace una obligada seleccin de temas y actores.

Por lo tanto, es buen insumo como marco de referencia

terica el neoinstitucionalismo, que tiene en cuenta la interdependencia entre el Estado y la sociedad, integrando
los entramados institucionales y las oportunidades o limitaciones que proveen, con los intereses, preferencias y recursos de los actores que confluyen en las distintas etapas
del proceso.
Complementariamente, por su perspectiva centrada en el
decisor pblico, sern particularmente productivos los desarrollos presentados por Grindle y Thomas (1991), quienes desde una perspectiva optimista respecto a sus posibilidades de accin, plantean que los gestores pblicos y
los polticos no son simplemente forzados por la realidad a
tomar determinadas decisiones, sino que tienen una gama
significativa de opciones en el manejo de los problemas
pblicos. S es cierto que esas opciones se ven restringidas
por las presiones y manejos de los grupos de inters, los
contextos polticos internacionales, las trayectorias institucionales, la realidad de la economa domstica e internacional y la capacidad y complicidad de las burocracias. Sin
embargo, su ideologa, valores, capacidad tcnica y de liderazgo, sumado a un adecuado manejo de la agenda poltica
(la identificacin del momento adecuado y la movilizacin
de los recursos polticos disponibles para promover exitosamente los componentes de un proceso de reformas),
configuran un espacio poltico que se ampla o reduce en
funcin de la combinacin de estos rasgos identitarios con
el buen uso de sus recursos tcnicos, econmicos, polticos y burocrticos.
Por lo tanto, entre un abanico ms o menos importante de
posibilidades, los valores, la ideologa y los recursos de los
hacedores de poltica son determinantes del sentido y las
caractersticas de las transformaciones generadas.

Criterios para la seleccin de los actores relevantes

Los lmites de ese espacio poltico tambin diferirn segn
el rea temtica, dado que la complejidad y el volumen del
sector salud determinan que distintos temas impongan
costos y beneficios diferenciales para los distintos colec-

Comprender cmo es posible que los cambios se hagan

efectivos implica, en buena medida, conocer cules son y
qu roles desempean los integrantes del elenco de cada
escenario concreto. Cada sistema poltico, y en particular
cada sector de polticas pblicas, tiene una configuracin
diferenciada de actores con capacidad de vetar o promover iniciativas, y de su intercambio depende el resultado
concreto del proceso poltico. En la concepcin de Tsebelis
(1998), un actor de veto es aquel cuyo acuerdo se necesita para tomar una decisin poltica. stos pueden ser: a)
institucionales, cuando se valen de las potestades constitucionales para ejercer su veto (el cargo de presidente de
la Repblica es el ejemplo paradigmtico en Uruguay), b)
partidarios, cuando sus votos son imprescindibles para alcanzar las mayoras parlamentarias necesarias (en el caso
del Frente Amplio, la mayora parlamentaria propia ambient un giro en las necesidades de la negociacin, desde el
vnculo interpartidario hacia el interior de la propia bancada
de gobierno), y c) en funcin de los temas que se traten
pueden aparecer otros actores de veto, tal es el caso de importantes grupos de inters como pueden ser los empresarios del sector mutual o de los seguros privados integrales,
o la central de trabajadores, entre otros.
Desde este enfoque, la estabilidad de las polticas aumenta
a medida que se incrementa el nmero de actores con capacidad de vetar un cambio, a medida que aumenta la distancia en las posiciones que los mismos defienden, y a medida que aumenta su cohesin (entendida como la similitud
de las posiciones polticas de las unidades que componen
cada actor de veto colectivo). Esta ltima concepcin es
particularmente relevante porque jerarquiza las consecuencias que para el curso general de transformaciones puede
tener un cambio en las relaciones de poder internas de un
actor colectivo complejo (como ejemplo, el Sindicato Mdico del Uruguay es posiblemente el actor colectivo ms
complejo, a partir de la multiplicidad de lgicas de accin
que se manifiestan en su interior: empresariales, gremiales,
poltico-partidarias).
Por lo tanto, la seleccin de los actores se har segn el
subsector de polticas de que se trate y en funcin de los
recursos con que los mismos cuenten para prolongar inercias o modificar el rumbo de las polticas sanitarias.

En esa oportunidad lleg al 50,45% del total de votantes.

Una lista incompleta de esas reformas trascendentes impulsadas con simultaneidad, incluye: la del sistema tributario y la Direccin General Impositiva,
las transformaciones del andamiaje de las relaciones laborales (nuevas leyes, convocatoria a la negociacin colectiva, etc.), la creacin del Ministerio de
Desarrollo Social y la implementacin del Plan Nacional de Atencin a la Emergencia Social, la reforma de la salud con sus correspondientes modificaciones institucionales, la discusin en torno a la
Ley de Educacin, la reforma democrtica del Estado, etc.

Seccin 3. El
protagonistas

escenario

sus

La votacin de las elecciones en octubre de 2004 determin que el Frente Amplio obtuviera ms de la mitad de
las bancas en el Parlamento . Y las modificaciones normativas necesarias para la implementacin de la reforma
del sistema sanitario no requeran mayoras parlamentarias
especiales. Por estas dos razones, en la medida en que el
oficialismo procesara sus decisiones de una forma que
asegurara el apoyo de sus legisladores en el Parlamento,
no sera forzoso sumar el de ningn otro partido.
Al desaparecer la posibilidad de veto de los partidos de la
oposicin, la consecuencia esperable era que el foco de la
negociacin de las distintas reformas se orientara a los vnculos entre los sectores del propio FA. Si bien esto podra
parecer un escenario ideal, la evolucin de la dinmica partidaria demostrara que los acuerdos no fueron logrados
de forma tan sencilla. Es necesario hacer ms complejo el
anlisis teniendo en cuenta que el repertorio de reformas
impulsadas simultneamente desde el Poder Ejecutivo era
bien variado y profundo , y adicionalmente, que cada sector de reformas era predominantemente liderado por un
ministerio y la mayora de stos, a su vez, por una fraccin
del FA. La consecuencia esperable era que la correlacin de
fuerzas internas fuera un factor determinante para el timing
de las reformas.
El circuito de toma de decisiones de la reforma de la salud
vincula actores del partido de gobierno a distintos niveles.
Hay que tener en cuenta los intercambios entre el PE sectorial (MSP), con otros actores como el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) y el Banco de Previsin Social (BPS)
en todo lo que hace a la disponibilidad y administracin de
los recursos del sistema.
Saliendo de las relaciones horizontales aparece el vnculo
con Presidencia, constituida en lo que Tsebelis denomina
actor de veto institucional (a posteriori de la sancin normativa). En el mismo nivel se encuentra la relacin con el
Consejo de Ministros, pero esta vez como un actor con capacidades polticas de incidir en el proceso de elaboracin
reformista (esta es una caracterstica que tambin tiene
Presidencia actuando por s sola).
El otro conjunto de intercambios se da con el Poder Legislativo, tanto con los partidos de la oposicin (por tamao
decreciente: Nacional, Colorado e Independiente), como
con el propio partido de gobierno. La correlacin de fuerzas determin, como se dijo, que el esfuerzo negociador
se centrara en la interna del FA. La discusin formal en el
Parlamento se proces en los plenarios y las comisiones
de ambas cmaras. Sin embargo, la dinmica sustancial de
negociacin y modificacin del proyecto de la ley grande

se concentr en las reuniones de la bancada del propio partido de gobierno. Por lo tanto, la movilizacin de los recursos y las alianzas polticas, sumados al buen manejo de las
agendas sectoriales superpuestas, fueron cruciales para el
impulso de las transformaciones promovidas desde cada
sector de la poltica pblica.
En el caso de la reforma que nos ocupa, con este escenario
caba esperar que la influencia proveniente desde fuera del
partido se origine en los grupos de inters de tipo empresarial o de los distintos actores sociales involucrados, quienes buscaran los mejores canales para la consideracin de
sus reclamos (que por la complejidad del circuito de toma
de decisiones, eran mltiples).
El Frente Amplio tambin prevea la constitucin de alianzas
sociales a favor o en contra del proyecto reformista. El documento de la Unidad Temtica de Salud del FA, publicado
en el Diario Mdico de noviembre de 2004, estableca que
la gravedad y el carcter estructural de la crisis que se
padece en la salud ha llevado a las distintas fuerzas sociales a combinar sus reivindicaciones y reclamos inmediatos
con propuesta de cambios profundos en un sentido programtico. Entre esas fuerzas sociales promotoras de una
reforma como la deseada, se ubicaba la Federacin Uruguaya de la Salud, la Unin de Trabajadores del Hospital
de Clnicas, la Federacin de Funcionarios de Salud Pblica
y los funcionarios de la salud del BPS y el Banco de Seguros del Estado, quienes confluyeron en un conjunto de
propuestas programticas aprobadas por el 7 Congreso
del PIT-CNT, que el documento del FA identificaba como
coincidentes con la propuesta propia. Entre otros aliados
ubicaba al Sindicato Mdico del Uruguay y a la Federacin
Mdica del Interior como promotores de propuestas con
similar direccin.
Sin embargo, en ese documento de la Unidad Temtica no
se haca una suma inocente de todas esas adhesiones, por
el contrario, se reconoca que no se trata de un conglomerado exento de contradicciones y pueden generarse dinmicas negativas de disgregacin y choques que debiliten
los soportes del cambio progresista del sector. Al hacer
un anlisis de los grupos que se opondran a la reforma
propuesta, el documento seala la necesidad de valorar el
poder que tienen sectores interesados en sostener el actual
status quo, entre los que identifica a las grandes multinacionales del medicamento, sectores empresarios vinculados con un conjunto heterogneo de servicios parciales de
salud (como los sistemas privados de seguros y algunas emergencias mviles), un conjunto de instituciones
vinculadas a determinadas tecnologas y algunos grupos
corporativos con ingresos desmesurados y descontextualizados5.

3
4

142

Si bien el documento no lo explicita, posiblemente la referencia a algunos grupos corporativos con ingresos desmesurados y descontextualizados se
oriente hacia los mdicos de las Sociedades Anestsico Quirrgicas (SAQ). Si bien en los ltimos aos esta brecha se ha ido reduciendo, en el primer
semestre del ao 2009 sus ingresos representaron el 13,9% del total de la masa salarial del mutualismo (mientras que slo ocupan el 8,3% del total de
cargos, tcnicos y no tcnicos). Fuente: DES, MSP.
5

143

Como se dijo anteriormente, no todos los actores sociales tienen la misma incidencia en las mismas reas. Reconociendo esto, los flancos por lo que avanz la poltica
sectorial de reformas permitieron evadir la resistencia que
hubiesen generado algunos de los grupos sociales que el
FA identificaba dentro de la coalicin opositora.
Para entender mejor las acciones que se detallarn a lo
largo de este trabajo, ser interesante esbozar una breve
caracterizacin de algunos jugadores involucrados.
El actor social que involucra ms personas es el que conforman los usuarios del sistema de salud. Su participacin
no es nueva, aunque desde el inicio del actual proceso reformista se ha innovado en los tipos de participacin y los
espacios en los que se desarrolla. Ms all de los vnculos
individuales de los usuarios con los diferentes niveles del
sistema, su participacin colectiva y organizada se daba
tradicionalmente bajo la forma de asociaciones para la promocin de prcticas saludables o programas de salud y,
tambin, para la provisin de distintos servicios o insumos
sanitarios (el mutualismo o las policlnicas comunitarias
son buenos ejemplos).
A partir de la creacin del SNIS se generaron espacios para
la participacin de la sociedad en niveles que involucran el
control y la toma de decisiones sobre distintos aspectos de
gestin, tanto de prestadores como del sistema en general
. Los usuarios como actor social no han sido un grupo de
presin determinante en el rumbo de la reforma. Sin embargo, desde el inicio del proceso han avanzado considerablemente en la construccin de su capacidad organizativa
y sus representantes en los distintos rganos se han comenzado a constituir en canal de expresin de los intereses
ciudadanos.
Por otra parte, los trabajadores, concentrados en la central
sindical PIT-CNT, componen el actor clave a la hora de canalizar demandas sociales en Uruguay, articulando tanto en
torno a factores de tipo corporativo (salario, condiciones de
trabajo) como en muchos otros temas de la agenda social
nacional (derechos humanos, poltica internacional, etc.).
La crisis que se consolid en el sistema de salud en las
ltimas dcadas motiv la generacin de diagnsticos y
propuestas de cambio desde todos los actores polticos y
sociales vinculados al tema. En su 7 Congreso, realizado
en 2001, el movimiento sindical denunciaba la situacin
crtica, a la vez que reconoca como soluciones la necesidad de fortalecer el rol regulador del Estado y la de crear un
Sistema Nacional de Salud, a travs de la articulacin de los
servicios pblicos y privados existentes. Asimismo, en dicho congreso se trabaj en torno a las siguientes propuestas: Regionalizacin y descentralizacin, organizacin del
sistema por niveles de complejidad y la ms amplia participacin social. Creacin de un Fondo Nacional de Salud que
centralice los aportes. Ampliacin de la cobertura de salud
a travs del sistema de Seguridad Social. El Frente Amplio
tambin recoge estas lneas, lo que pauta las fuertes coincidencias que durante el perodo se dan entre las propuestas

de reforma del gobierno y las del movimiento sindical.

Las discrepancias se dieron en cuanto al manejo de la
agenda, dado que los sindicatos de trabajadores del sector
reclamaban la necesidad de acelerar los procesos de cambios. Los grupos principales de trabajadores de la salud
se organizan en la Federacin de Funcionarios de la Salud
Pblica (FFSP), que nuclea a los trabajadores no mdicos
del sub-sector pblico, y la Federacin Uruguaya de la Salud (FUS), que agrupa a los trabajadores no mdicos del
mbito privado.
Otros observadores, al analizar los vnculos entre los diferentes sindicatos sectoriales y la reforma de la salud, constataron que la FUS ha planteado un apoyo acrrimo a la
reforma en curso, no slo colabor en la propuesta que
defiende el PIT-CNT, sino que () constituyen los insumos
que dan cuerpo a la propuesta presentada en el Programa
de Gobierno del Frente Amplio, hoy en curso (Prez, 2009:
46).
En el caso de la FFSP, su propuesta planteaba la necesidad
de construir un Sistema nico y Estatal de Salud . En este
sentido, el apoyo a la reforma en curso se fundamenta en la
lectura de que constituye un paso intermedio, que permite
aproximarse a su propuesta. A diferencia de lo que ocurre
con la FUS, este sindicato ha mostrado coincidencias y distancias con las propuestas del gobierno; la relacin entre el
gobierno y la FFSP durante el perodo no ha sido carente de
conflictos. Sin embargo, es posible afirmar que el gobierno
cuenta con un aliado en la FFSP, ya que a la vez que se
visualiza la reforma como un sub-ptimo deseable desde el
punto de vista estratgico, los trabajadores del sector han
venido obteniendo mejoras muy importantes en sus condiciones de trabajo (que era un reclamo desde hace tiempo,
como base para otras transformaciones).
Otro actor clave del sector salud lo constituyen las organizaciones mdicas gremiales, que son fundamentalmente tres: el SMU, la FEMI y las SAQ. Como primera organizacin de mdicos de carcter gremial de nuestro pas
(fundada en 1920), el SMU tuvo una impronta capitalina
en su conformacin. Pese a la realizacin de actividades
de difusin de la actividad sindical y de la constitucin de
distintos sindicatos a nivel departamental, la unidad mdica nacional a nivel gremial fue un objetivo no alcanzado.
En 1934 se organiz un centro asistencial dependiente del
SMU: el CASMU. Esta particularidad hace del SMU un actor
de carcter por lo menos dual, ya que siendo quien aglutina las expresiones y demandas gremiales del contingente
mdico, tambin reivindica intereses empresariales (por
su calidad de prestador de servicios de salud integrado al
SNS)8.
Como ya se dijo, en la propuesta de la Unidad Temtica de
Salud del Frente Amplio se identificaba al SMU como un
aliado en el proceso de reforma del sector. En este sentido, se destacaban las declaraciones finales del Encuentro
de Sols II y de la VIII Convencin Mdica, como posiciones que se encontraban en sintona con las propuestas del

El captulo 6 de esta publicacin se ocupa especficamente de la participacin social en salud. All se puede profundizar conceptualmente sobre los niveles de la participacin en el SNIS y los procesos de gestacin y desarrollo de los movimientos de usuarios en Uruguay.
6

144

Frente Amplio. Esta sintona coincida con una correlacin

de fuerzas interna del SMU que le era favorable: en 2005 la
coalicin mayoritaria estaba compuesta por dos sectores
identificados con el FA: Fosalba y Convocatoria. No obstante, con la eleccin gremial del ao 2006, la correlacin
de fuerzas interna cambi y por primera vez la Unin Gremial Mdica (afn a los partidos tradicionales) fue el sector
mayoritario. Esto supuso una reorientacin del posicionamiento gremial ante el proceso de reforma, haciendo evidentes las discordancias (lo que se potenci por la capacidad que tuvo el SMU de introducir temas en la agenda
pblica del sector).

tuido por las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva

(IAMC). En sus orgenes, estas se conformaron basadas
en los principios del mutualismo, integradas a partir de diversos orgenes asociativos (nacionales, religiosos, etc.).
Actualmente hay 41 IAMC que son responsables de la atencin en salud del 52,8% de la poblacin total del pas (ECH,
2008). De ellas, 12 se encuentran ubicadas en Montevideo
y las restantes 29 en el interior del pas. Como se indicara
anteriormente, 23 de estas ltimas se agrupan en la FEMI,
mientras que las seis restantes lo hacen en la Federacin de
Cooperativas Mdicas del Interior (FECOMI).

El perfil capitalino del SMU se equilibra desde el punto de

vista gremial con la FEMI. Creada en 1966, inicialmente
agrupaba a los mdicos radicados en el interior del pas
en asociaciones departamentales y regionales. En la actualidad, FEMI est integrada por 22 instituciones gremiales
pertenecientes a los 18 departamentos del interior del pas
y 23 instituciones de asistencia mdica, que brindan cobertura a 680.000 personas.

En Montevideo existen dos cmaras que agrupan a la mayora de las IAMC: por un lado, el Plenario Mutual es una
cmara integrada por instituciones de mediano porte, y por
otro, est la Unin de la Mutualidad del Uruguay (UMU),
integrada por los prestadores jurdicamente mutuales (propiedad de todos sus asociados). Tambin hay prestadores
no incluidos en ninguna cmara, algunos de ellos de gran
porte (CASMU y MUCAM estn en esta condicin y en
cuanto a nmero de afiliados representan, respectivamente, al primer y segundo prestador privado del sistema).

Al igual que sucede con el SMU y el CASMU, la conformacin dual de la FEMI dificulta la identificacin de las lgicas que dan sentido a las distintas acciones colectivas. La
FEMI es otro de los actores que el Frente Amplio identific
dentro del bloque de apoyos sociales que daran sustento
a los cambios planteados en su propuesta programtica.
Segn lo expresado en el documento de la FEMI La salud
que queremos para los uruguayos, del ao 2004, en trminos generales, se comparten los objetivos y los valores que
sustentan la reforma impulsada desde el gobierno. No obstante ello, a lo largo del trabajo sern presentados varios
puntos en los cuales FEMI mostr posturas discrepantes.

La Cmara de Seguros Privados nuclea a las restantes 6

instituciones privadas integrales del sistema de salud. Las
mismas son instituciones con fines de lucro que no necesariamente cuentan con infraestructura asistencial propia.
Atienden solamente al 1,8% de la poblacin del pas (ECH
2008), que es en general, la de mayor nivel de ingresos. Si
bien su accionar poltico no tiene gran visibilidad pblica,
manejan mltiples recursos que los constituyen en un actor con importante capacidad de influir en el rumbo de las
decisiones que lo ataen.

El cuadro gremial de los mdicos lo cierran las Sociedades

Anestsico Quirrgicas (SAQ). Originada en 1992 como
una escisin del SMU, agrupa sociedades definidas por especialidad: traumatologa, ginecologa, cirugas, anestesiologa, oftalmologa, urologa y otorrinolaringologa. Desde
el inicio de su trayectoria, las SAQ se han involucrado en
varios conflictos, en su mayora centrados en reivindicaciones asociadas a los tipos y montos de las remuneraciones
que perciben los especialistas asociados o a las condiciones que permiten mantener los beneficios alcanzados en
ese sentido9. Si bien es una asociacin numricamente menor, la funcin de sus asociados en el sistema y el hecho
de que dispone de una importante batera de recursos la
constituyen en un actor con indudable poder de veto.
Otro actor central para el anlisis de este proceso es el
que conforman los prestadores privados de salud. Se pueden identificar prestadores sin fines y con fines de lucro,
brindando servicios integrales o parciales. El segmento
de prestadores integrales sin fines de lucro est consti-

Los prestadores parciales de salud cubren una amplia

gama de servicios, con arreglos institucionales diferenciales (pblico o privado), contratando a su vez junto a otros
servicios de salud o a usuarios particulares. Dentro de esta
variedad, los principales servicios son los de las Emergencias Mdico Mviles, las Cajas de Auxilio, los Institutos de
Medicina Altamente Especializada (IMAE) y las clnicas que
diagnstico y/o tratamiento. La peculiaridad de estos dos
ltimos actores es que incorporan tecnologas de alto costo
para realizar sus procedimientos.
Por sus dimensiones , uno de los representantes ms activos de este sub-sector lo constituye la Cmara de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria del Uruguay. sta se
encuentra integrada por tres de las principales empresas de
emergencia mvil de Montevideo (SUAT, SEMM y UCM) y
por otros 37 servicios de emergencia del interior del pas.
Las Cajas de Auxilio o seguros convencionales son otro actor de relevancia, en tanto dan cobertura a un importante
nmero de usuarios. Se trata de un sistema de aporte y administracin bipartitos, entre obreros y patrones, que ase-

Con fines ilustrativos, se referencia una entrevista realizada al actual representante de los trabajadores de la salud pblica en el Directorio de ASSE, Alfredo
Silva, en la que sostuvo que: Esta Federacin (por la FFSP) va a defender el Sistema nico Nacional Pblico y Estatal, ms all de que tengamos algn
compaero con mala memoria. Nosotros discrepamos con el sistema integrado, entendemos que no garantiza la equidad sanitaria para todos los uruguayos () Debemos corregir inequidades de todo tipo: del punto de vista salarial, de las condiciones de trabajo () para comenzar a transitar el camino
hacia el Sistema Nacional de Salud con esa condicin, de que sea Pblico y Estatal, sin ninguna palabrita integrado. Tomado de Solidaridad: Peridico
Obrero Popular. Nm. 2. Disponible en: http://www.nodo50.org/fau/revista/solidaridad_2/6.htm
8
Al da de hoy, el CASMU es la institucin mutual que tiene ms afiliados. A pesar de ello, desarrolla una crnica crisis econmico-financiera, abriendo otro
frente de confrontacin con la reforma sectorial.
7

145

gura la atencin a la salud de sus asociados. En la mayora

de los casos contratan servicios a instituciones privadas y
suelen agregar servicios a la cobertura regular. La normativa vigente prev su incorporacin al FONASA. Por otro
lado, en la Asociacin de IMAE se agrupan los servicios
pblicos o privados que, mediante contratos con el Fondo
Nacional de Recursos (FNR) , brindan cobertura a prestaciones de diagnstico y tratamiento de enfermedades que
por su complejidad y alto costo implican un tratamiento especializado. Mayoritariamente, son propiedad de mdicos
especialistas asociados a la utilizacin de esas tcnicas.

en Salud del Frente Amplio, aprobado en el Congreso Hctor Rodrguez de diciembre de 2003. El mismo se complementa con las propuestas del Plan de Gobierno de la
Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio (culminado en
el mes de mayo de 2004 y no sometido a una instancia de
validacin de la orgnica del FA)12. Con esto se pretende
documentar la visin ingenua de la fuerza de gobierno. O
sea, presenta la mirada que no tena en cuenta las situaciones que slo se conocen en profundidad a partir del acceso efectivo al ejercicio de gobierno (ms aun en este caso,
cuando el FA llega al gobierno nacional por primera vez).

A lo largo de la parcial revisin de actores realizada en este

apartado se puede ver que el escenario es complejo y las
lgicas que recorren el accionar de los actores colectivos
son mltiples y, en algunos casos, contrapuestas. Sin
duda, se puede afirmar que el actor paradigmtico en ese
sentido son los mdicos. Su insercin en todos los niveles
del sistema, con distintas responsabilidades, hace que sus
intereses recorran transversalmente partidos polticos, instituciones prestadoras, gremios, empresas proveedoras de
tecnologa, etc. Esto puede llegar a darse con rotacin de
las mismas personas en cargos de responsabilidad en las
distintas esferas o tambin, directamente, con la superposicin de los distintos roles en una misma persona. Por lo
tanto, el discernimiento difcil del sentido de las acciones
de estos actores colectivos complejos, debera encontrar
una explicacin en las correlaciones de fuerza variables entre sus variados componentes y lgicas de funcionamiento.

De las ms generales, podran destacarse situaciones como

la disponibilidad o carencia de los recursos econmicos
necesarios, los vnculos con otras dependencias del Estado
o las filtraciones que pudieran generarse en los distintos
niveles del sistema de toma de decisiones del gobierno.
En lo estrictamente sectorial, figura la disponibilidad de
recursos humanos nuevos y perfiles de los presentes en
las dependencias a ocupar, las lgicas de funcionamiento
institucional, las trayectorias de los responsables de ejecutar las diferentes medidas, la existencia de las bases de
informacin adecuadas, entre muchas otras dificultades
difciles de valorar a priori. Un segundo momento que presenta el estado intermedio del proceso lo constituye el proyecto de la ley grande de creacin del SNIS enviado por
el Poder Ejecutivo a la Cmara de Senadores en marzo de
2007. El mismo sintetiza el proceso de dilogo y negociacin con los actores del sistema de salud ocurrido durante
los primeros aos de gobierno. Finalmente, se procesa la
Ley 18.211 aprobada el 5 de diciembre de 2007, que crea
el nuevo sistema y condensa el conjunto fundamental de
transformaciones que los actores del sector salud han logrado plasmar.

Seccin 4. El proceso poltico de la

creacin normativa
El anlisis del proceso de gestacin de la reforma del sector
salud se ordenar segn cuatro dimensiones, vinculadas a
las funciones bsicas que debe asumir un sistema de salud
segn la OMS (2000). En primer lugar y en referencia a la
funcin de rectora, se analiza el proceso de debate sobre
cules deberan ser las mejores herramientas institucionales para el gobierno del sistema y su integracin. En segundo lugar, se analizan los cambios vinculados con la funcin
de provisin de servicios de salud, particularmente en lo
que refiere a las estrategias para el cambio del modelo de
atencin y a la definicin de los prestadores que integraran
el sistema y su articulacin. Posteriormente sigue el debate
entorno al financiamiento del sistema, y finalmente el eje
referido a la funcin de provisin de recursos para el funcionamiento del sistema de salud, especialmente en lo que
atae a recursos humanos, medicamentos y tecnologa.
Para el desarrollo de este trabajo se tomarn como referencia diferentes hitos que reflejan el proceso de debate de la
reforma sanitaria y los cambios que se fueron introduciendo a lo largo del perodo. Se partir del anlisis Programa

El ao 1993 vio el fin de un largo conflicto protagonizado por las SAQ, con el resultado de la reconfiguracin del pago por acto mdico. El mismo es un
pago adicional al salario fijo, que los especialistas reciben por cada intervencin quirrgica que realizan en las instituciones de salud privadas de Montevideo. Variados anlisis han atribuido a esto parte importante de las dificultades econmico-financieras que supo atravesar el sector mutual. Durante este
perodo de gobierno se insinu una solucin legislativa desde la bancada del FA, que finalmente no prosper. Ver: Diario El Pas, edicin del 10/03/2009
y Diario La Repblica, edicin del 28/09/2007
9

146

Complementariamente, se consideran los documentos elaborados en el marco del Consejo Consultivo para el Cambio convocado por el MSP al iniciar la gestin (Decreto
133/005), cuya primera etapa abarc los meses de mayo,
junio y julio de 2005. Estos constituyeron un espacio de
intercambio y negociacin con los actores involucrados,
que funcionaron a partir de reuniones plenarias de todos
los representantes y de la convocatoria a mesas temticas
sectoriales (que abordaron la discusin de temas especficos: complementacin asistencial, emergencias mviles,
tecnologa, etc.). El anlisis de estos documentos permiti
identificar las caractersticas del proceso desarrollado entre
el momento inicial (previo a la asuncin del gobierno por
parte del FA) y el Proyecto de Ley presentado por el PE.
Asimismo, el estudio del proceso de negociacin y de las
propuestas y reclamos de los actores se complementa con
el anlisis del debate parlamentario de la Ley. El insumo
disponible son las actas que recogen la discusin procesada en las comisiones vinculadas de ambas cmaras13.
Este estadio de la discusin involucr la participacin de
los actores extraparlamentarios vinculados a los diferentes
temas, de manera que el procesamiento de estos docu-

mentos permite analizar los diferentes posicionamientos.

Por ltimo, en cada uno de los apartados se complementa
el estudio con documentos pertinentes, como decretos reglamentarios, propuestas de los participantes del Consejo
Consultivo, sntesis documentales de las mesas temticas,
distintos documentos del PE, referencias en prensa, etc.

4.1. La concepcin institucional del gobierno

del SNIS
La reconstruccin jurdico-institucional que el Frente Amplio entenda necesaria, abarcaba todos los niveles de la
normativa vinculada a la salud de la poblacin. El ejemplo
paradigmtico de las pretensiones de reforma del andamiaje legal podra identificarse en la propuesta de reforma
constitucional contenida en el programa. En consonancia
con la concepcin de la salud como un derecho humano
fundamental, se propona la reforma del artculo 44 de la
Constitucin de la Repblica, para que establezca que el
Estado tiene el deber y la responsabilidad de asistir la salud
de todos los habitantes del pas y no, como lo hace actualmente, que consigna que todos los habitantes tienen el
deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en caso
de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los
medios de prevencin y de asistencia tan slo a los indigentes o carentes de recursos suficientes.
Esta reforma no fue llevada adelante, aunque s se plasm
esta concepcin en los dos primeros artculos de la Ley
18.211. El artculo 1 reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tienen todos los habitantes residentes
en el pas y establece las modalidades para su acceso a
servicios integrales de salud. Sus disposiciones son de orden pblico e inters social, y el artculo 2 establece como
competencia del MSP la implementacin del Sistema Nacional Integrado de Salud, el que, a su vez, asegurar el
acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el pas.

Las propuestas para el gobierno del SNIS

Del recorrido documental que se realiza en este apartado
surge claramente que la construccin de los nuevos rganos de gobierno del sistema y la definicin de su naturaleza
jurdica, fueron temas de debate constante . Aqu se pretende sintetizar los principales cambios que las propuestas
del Poder Ejecutivo (en cuanto principal actor), muestran
en distintos documentos de acceso pblico (fundamentalmente los vinculados a la naturaleza jurdica y la composicin de la nueva institucionalidad).
En los documentos elaborados por la fuerza de gobierno
antes de asumir el control del PE, la conduccin del SNIS
se presenta estructurada sobre dos pilares: por un lado,
la Junta Nacional de Salud (JUNASA), como responsable
de la direccin general del sistema, y por otro, la Superintendencia de Salud, responsable de la administracin del
Seguro Nacional de Salud (SNS).

La Junta Nacional de Salud

En el Programa en Salud de diciembre de 2003 y en el documento de la Unidad Temtica, se plantea que el SNIS
debe ser un organismo pblico descentralizado, en la rbita del MSP, dirigido por una Junta Nacional de Salud.
Se prevea que la JUNASA estara integrada de la siguiente
manera: el Ministro de Salud Pblica (que la presidira), el
Superintendente de Salud, el Director General de Salud, un
representante electo por los usuarios y un representante
electo por los trabajadores. La Junta contara con una Comisin Consultiva, integrada por un representante del mutualismo, uno del cooperativismo mdico, uno odontolgico y uno de la Universidad.
En el Proyecto de Ley ingresado al Parlamento en marzo
de 2007, el Art. 22 creaba la JUNASA como un servicio
descentralizado. En consonancia, el inciso i) del Art. 25
estableca las competencias del directorio y, entre ellas, la
de proyectar el presupuesto del organismo de acuerdo al
artculo 220 de la Constitucin de la Repblica.
En cuanto a la integracin, estaba previsto que la direccin estuviera a cargo de un Directorio integrado por siete
miembros: cuatro de ellos designados por el Poder Ejecutivo de la forma prevista en el artculo 187 de la Constitucin
(dos a propuesta del Ministerio de Salud Pblica, uno de
los cuales lo presidir), uno a propuesta del Ministerio de
Economa y Finanzas y otro a propuesta del Banco de Previsin Social. Los restantes miembros, que representarn a
los prestadores de servicios de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, a sus trabajadores y a sus
usuarios, a razn de uno por cada sector, sern elegidos
por el procedimiento que asegure una seleccin democrtica, segn lo determine la reglamentacin.
En el texto definitivo de la Ley, la naturaleza jurdica del
nuevo organismo creado vari. El artculo 23 crea la JUNASA como un organismo desconcentrado, dependiente
del MSP. El artculo 25 plasma algunas modificaciones al
establecer que la JUNASA tendr carcter honorario y, en
cuanto al procedimiento de integracin, se establece que
los miembros sern designados directamente por el PE15.
La cantidad y distribucin de los cargos es la misma que la
prevista en el Proyecto de Ley.

Superintendencia en Salud
En los documentos programticos del FA previos al acceso
al gobierno, la Superintendencia figuraba como la administradora del Seguro Nacional de Salud, dependiente del
MSP y dirigida por un Consejo Directivo de tres miembros
nombrados por el PE, uno de los cuales la presidira como
Superintendente. En el documento que resuma los lineamientos de la reforma, que circulaba a fines de 2005, se
contina hablando de una Superintendencia de Salud, aunque con una composicin y algunas funciones similares a

Brinda cobertura a ms de un milln de usuarios y emplea aproximadamente a 4.000 trabajadores.

El FNR es el organismo responsable de administrar los fondos (provenientes de aportes pblicos y privados) para la contratacin de los IMAE. Fue creado
en 1980 bajo la forma jurdica de persona pblica no estatal y es cogobernado por representantes pblicos y privados.
12
Se hizo pblico en la edicin digital de El Diario Mdico, Nm. 8, de noviembre de 2004.
10
11

147

las planteadas inicialmente para la JUNASA16. Puntualmente, planteaba que la misin de la Superintendencia estara
dividida entre administrar y asignar los recursos del sistema (funcin prevista desde un principio para el organismo
que llevara ese nombre) y tambin regular los aspectos
esenciales del funcionamiento, especialmente en lo relativo a la definicin de las cpitas y su ajuste segn riesgo
de la poblacin cubierta y a los trazadores de resultados
y sus indicadores. Claramente, esta es la funcin novedosa. Desde el punto de vista jurdico se prevea que fuera
una persona pblica no estatal y estuviera presidida por
un delegado del MSP, en cuya integracin tendr la mayora el PE con presencia del MEF y BPS, y en su seno
tendrn participacin empresas prestadoras integrales del
servicio de salud, usuarios del sistema y trabajadores del
SNIS. Posteriormente, en el proyecto enviado por el PE al
Parlamento y en el texto de la Ley 18.211, no existe la referencia a esta organizacin. En realidad, en el documento
de lineamientos de la reforma de fines de 2005 ya estaba
claro que se creara una sola institucin, sea la JUNASA o
la Superintendencia de Salud. En ese texto se vislumbra
que la nueva organizacin sera un hbrido de las dos previstas inicialmente, tanto por su integracin, como por las
funciones atribuidas. Esto responde al procesamiento de
mltiples opiniones y a la articulacin con otras reformas
implementadas en simultneo por el gobierno nacional17.

El resultado
El intercambio con los distintos actores del sistema, privados y pblicos, tuvo consecuencias. En cuanto a los primeros, es claro que se gener la modificacin de los miembros de la organizacin creada. En especial, la inclusin de
un representante de las empresas prestadoras de salud. Su
participacin estaba inicialmente prevista en una Comisin
Consultiva de la JUNASA, junto a otros actores del sector
(Universidad de la Repblica, odontlogos).
Aunque el tema de la participacin de los actores sociales en los nuevos rganos de gobierno del SNIS es tema
especfico de otro captulo, corresponde indicar que los
prestadores se manifestaron en este sentido desde que tuvieron oportunidad. En el proceso de intercambio que abri
el Consejo Consultivo para el Cambio en Salud, una de las
comisiones de trabajo que se generaron en la primera etapa fue la del Seguro de Salud. Entre los pendientes de ese
grupo de trabajo ya figuraba analizar la forma jurdica de
la Superintendencia y la integracin y participacin de la
sociedad y los prestadores en la misma . La consecuencia
es que, en los lineamientos de la reforma presentados a
fines del primer ao de gobierno, ya figuraba la inclusin
de los prestadores en lo que terminara denominndose
JUNASA, aunque en ese momento estuviera pensada como

Superintendencia de Salud. El Proyecto de Ley y la propia

Ley, formalizaran esa inclusin.

Los nuevos espacios para la participacin social

De todas formas, es factible que la definicin de las instituciones de gobierno del SNIS sea de los temas ms influenciados por los debates internos, de tipo tcnico y poltico,
y por el intercambio con otros actores pblicos. El estudio
de las alternativas formales y sus ventajas y desventajas,
sumado a la posible acumulacin de poderes de un rgano
tan potente como el previsto en los programas del FA para
la JUNASA (que podra rivalizar con el propio MSP, superponiendo estructuras y competencias), posiblemente hizo
que el resultado sea el actual.

La promocin de la participacin de usuarios y trabajadores

del SNIS es uno de los principios rectores de este proceso
de reformas. En este apartado se dar cuenta de los espacios previstos inicialmente y los concretados efectivamente
en la normativa del sistema. La participacin de usuarios y
trabajadores en el rgano de conduccin del sistema estuvo prevista desde el momento programtico y se consolid
con la sancin de la Ley 18.211 y la integracin de la JUNASA. En ese sentido, la modificacin de su rol est asociada
al cambio de competencias que sufri el propio organismo
en el proceso.

En cuanto a la negociacin con los otros actores pblicos

involucrados, es probable que este tem de la reforma de
salud sea, junto a la estructura del financiamiento, de los
ms influidos por la agenda de los mltiples procesos de
reforma que con simultaneidad se estaban iniciando en los
primeros dos aos de la actual administracin de gobierno
. El vnculo con el MEF se intensificaba por la instrumentacin de la reforma tributaria, por lo que la definicin del tipo
de financiamiento y la administracin de los recursos se
vio determinada por esto. La preponderancia de la reforma
tributara durante 2006, sumado a la decisin de canalizar la
ampliacin de la cobertura del SNS a travs de la seguridad
social, hicieron que el MEF y el BPS se transformaran en
actores centrales (ocupando un lugar en la institucin de
gobierno resultante).
En sntesis, podra concluirse que el proceso de conformacin institucional, marcado por un debate que posiblemente an no est cerrado, gener una institucin menos
potente de lo previsto inicialmente por el programa del
FA. La JUNASA actual tiene menor autonoma que la planificada (pasa de ser un organismo descentralizado a uno
desconcentrado) y menor peso institucional real (no est
incluido el Ministro de Salud, no tiene por qu estar integrada por el Director General de Salud). En contraste,
el artculo 27 de la Ley 18.211 posibilita la integracin de
Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales,
los que tambin tendrn representacin de los actores sociales involucrados. Estas instituciones aun no conformadas (similares a las que el Programa de Gobierno llamaba
Sistemas Locales de Salud) podran vigorizar la actuacin
de los representantes sociales y con ello la influencia de la
JUNASA a nivel nacional.

En la Cmara de Senadores fue la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, mientras que en la Cmara de Representantes fue la de Hacienda
integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social.
14
Esto es tan as, que amerita que uno de los captulos de este libro est centrado en enriquecer y documentar esa discusin, presentando las opciones
tcnicas evaluadas por el equipo asesor del MSP, los aportes de otros actores, su tratamiento poltico y las caractersticas de la institucin resultante.
15
El Art. 187 de la Constitucin de la Repblica establece que los miembros de los Directorios y los Directores Generales que no sean de carcter electivo, sern designados por el Presidente de la Repblica en acuerdo con el Consejo de Ministros, previa venia de la Cmara de Senadores. Este requisito,
dada la modificacin institucional de la JUNASA, fue eliminado.
16
En este documento no se hizo ninguna referencia a la conformacin de la JUNASA.

El Programa aprobado en diciembre de 2003 establece que

el modelo de gestin vigente a la fecha exclua la participacin de trabajadores y usuarios en la definicin de polticas
y planes de salud. Adems, se estableca que la participacin de estos dos actores sociales era uno de los principios fundamentales de la organizacin y el funcionamiento
del SNIS, desde la base hasta la direccin, a nivel local,
departamental y central. En consecuencia, se planteaba
que la elaboracin del Plan Nacional de Salud deba ser una
instancia participativa, con fuerte presencia de los sistemas
locales de salud y con la intencin de que la comunidad
participe en los diagnsticos y la definicin de los programas prioritarios y lneas de accin.
Pero las transformaciones no estaban previstas slo para
los espacios de gestin pblicos, sino que se pensaba en
la modificacin de los estatutos de las empresas privadas
que se integren al sistema, efectivizando la participacin en
sus directorios, de los trabajadores y usuarios. Respecto
a este ltimo punto, el Plan de Gobierno en Salud del ao
siguiente ya estableca algunos matices.
En el bloque de transformaciones propuestas vinculadas
a la participacin de trabajadores y usuarios, se plantea la
inclusin en el Proyecto de Ley de la integracin de representantes de estos colectivos a la JUNASA, as como en
las distintas Instituciones de Asistencia a la Salud Colectiva
que se integren al SNIS. Es evidente que aqu, por un lado,
ya no se habla de todas las empresas privadas que integren
el sistema sino de las IAMC, y por otro, no se propone la
modificacin estatutaria ni la integracin en sus directorios
de estos actores sociales.
El informe de trabajo de la primera etapa del Consejo Consultivo establece que la comisin que trabaj en torno al
modelo de gestin del sistema profundiz en la lnea de lo
propuesto por el MSP en cuanto a la participacin de trabajadores y usuarios a nivel de empresas y sistema, e impulsando movimientos de usuarios y de la comunidad a travs
de Asambleas Representativas de cada zona. Si bien es
cierto que el tema no estuvo en la agenda primordial de discusin durante los dos primeros aos , aqu encontramos

13

148

una posible explicacin: la debilidad de los movimientos de

usuarios. En el mismo sentido, el documento consigna que
para esa primera etapa de trabajo no se pudo contar con la
presencia organizada de los usuarios del sistema de salud.
Es evidente que el Consejo Consultivo funcion en esas primeras reuniones plenarias como un espacio de intercambio
y ajuste mutuo de posiciones.
En la discusin genrica sobre la necesidad de la gestin
democrtica, transparente y eficiente, se llega a la conclusin de que es necesario avanzar en las definiciones precisas de estos conceptos en su forma prctica. La disminucin del rango destinado a los espacios de participacin
a nivel de los prestadores privados de salud, insinuada ya
en el documento de la Unidad Temtica, se consolida en el
Proyecto de Ley enviado al Poder Legislativo.
El artculo 11 propuesto indicaba que para integrar el
SNIS, es preceptivo que las entidades pblicas y privadas
cuenten con rganos de control social representativos de
sus trabajadores y usuarios, que tendrn funciones consultivas, de asesora, de fiscalizacin de la gestin y de
orientacin en las estrategias institucionales. El artculo
12 aprobado finalmente, elimin el detalle de las funciones que desempearan esos rganos y la propia nocin de
control social, dejando el tema de su naturaleza y forma
a la reglamentacin de la Ley. En cuanto a la concepcin
de la participacin, el Proyecto de Ley en su artculo 47
estableca que los usuarios tendrn el derecho y el deber
de participar, mientras que el artculo 53 que finalmente se
aprob suprime la nocin de la participacin de los usuarios como un deber, consignando s el derecho a hacerlo.
El tema fue retomado por el Consultivo recin a finales de
2007, cuando el Proyecto de Ley se haba convertido en
la Ley 18.211. En el Consultivo convocado para el 4 de diciembre de 2007, el MSP plantea la discusin sobre, entre
otros temas, la reglamentacin de los rganos consultivos
de participacin de trabajadores y usuarios en las IAMC.
Para esa instancia se elabor un documento que planteaba
una discusin sobre los objetivos de la participacin, las
funciones de los Consejos Consultivos y Asesores (CCA), el
carcter preceptivo de la consulta, entre otros temas. Entre
las funciones figuraban la de aportar ideas y opiniones,
realizar propuestas o ser escuchados por los rganos
directivos de los prestadores, apoyados en la idea de que
los CCA tienen un rol fundamental a jugar en el desarrollo
de una estrategia diferente de modelo sanitario y de gestin. Tambin se estableca que la reglamentacin de la
Ley deba identificar cules seran las consultas que tendran carcter preceptivo para la institucin. Se planteaba
que sus resoluciones constituyen directrices, con el rango
de recomendaciones para los rganos de gobierno de los
prestadores, los cuales tendrn que dar respuesta motivada
a todas las recomendaciones formuladas por el CCA y que
sean rechazadas o modificadas. Corresponde aclarar que la
reglamentacin de la Ley, plasmada en el Decreto 269/008,

Como ejemplo de esta situacin, el documento de lineamientos de la reforma planteaba que en esos momentos se haba decidido la creacin de una
comisin conjunta de los Ministerios de Salud y de Economa para analizar las formas de integracin y convergencia de los aspectos de aportacin del
Seguro Nacional de Salud y el Impuesto a la Renta de las Personas Fsicas de la Reforma Tributaria.
18
Tomado de: Informe de trabajo, primera etapa del Consejo Consultivo, MSP.
19
El estatuto del trabajador de la salud tambin fue influenciado por la agenda general del gobierno. En especial, se procesaba el reordenamiento de las
relaciones laborales, dado que junto a la sancin de normas fundamentales en el rea se reconvocaba a los Consejos de Salarios para todas las ramas de
actividad.
17

149

fija en su artculo 10 que las resoluciones que adopten los

CCA tendrn carcter de recomendaciones sin efectos vinculantes para el prestador. Con esto queda de manifiesto
el proceso de reduccin de competencias atribuidas a las
instancias en las que participan los representantes sociales
en el subsistema privado21.
En contraste con esta situacin, la Administracin de los
Servicios de Salud del Estado tiene, a partir de la sancin de la Ley 18.161, un directorio compuesto por cinco
miembros, uno de los cuales representa a los trabajadores
de la institucin y otro a sus usuarios. Por otro lado, los
artculos 10 y 11 de esta Ley prevn la creacin de Consejos Asesores Honorarios Nacionales, Departamentales y
Locales, en los cuales se garantizar la participacin de
usuarios y trabajadores. En consonancia con los CCA previstos para los prestadores privados, tendrn la funcin de
asesoramiento, proposicin y evaluacin, en sus respectivas jurisdicciones. Todos sus informes sern presentados
al Directorio de ASSE, pero no tendrn carcter vinculante.

La visin de los prestadores privados

Ante el estmulo para la discusin presentado por el PE en
el documento Participacin de usuarios y trabajadores en
Consejos Consultivos y Asesores de los prestadores, de
finales de 2007, los distintos colectivos de empresas afectadas hicieron sus planteos. Todos manifiestan su apoyo
al proceso de participacin en general, pero tambin plantean sus reparos. Aunque con matices, puede verse que
todas plantean temores vinculados a la intromisin de los
actores sociales en asuntos vinculados a la gestin, a las
dudas respecto a la idoneidad con la que pudieran tratar
estos temas los nuevos gestores, a la demora en la toma
de decisiones que se podra dar y, ms en general, a que
no se respeten los derechos adquiridos sobre las empresas
de su propiedad.
FEMI hizo llegar al ejecutivo sectorial un documento donde
plantea que no se comparte el concepto de la cogestin
que surge del documento del Ejecutivo. En consonancia,
especifican que los rganos del artculo 12, deben funcionar bajo el concepto de la colaboracin entre la empresa
sus trabajadores y usuarios, que debe circunscribirse
a aquellas reas especficas de inters de estos dos grupos (o sea, los usuarios en la atencin mdica y aquellos
servicios de apoyo vinculados con la misma y los funcionarios en lo concerniente al rea laboral). El planteo se
cierra manifestando que los dems temas de la gestin
institucional no deben quedar incluidos en los mbitos de
estos nuevos rganos, por cuanto, tanto la idoneidad en
el manejo de la institucin, como la responsabilidad por
las decisiones que se adoptan en la diaria tarea de dirigirla
y administrarla, recaen como marcan las leyes, en los
rganos estatutarios de las instituciones.

El Plenario de mutualistas tambin entreg un documento

en el marco del Consejo Consultivo, en el que manifiestan sus dudas relacionadas con la constitucionalidad de
imponer esta participacin a empresas privadas. Por otro
lado, sealan que el Estado en su conjunto ha encarado
un proceso de desburocratizacin y agilizacin de su actuacin que parece orientarse en sentido contrario a lo que
se propone para el mbito de la salud. A partir de all, se
hacen algunos planteos vinculados a su apoyo a la visin
de la influencia de la participacin social como elemento
fundamental en la produccin de salud y abogan porque
la misma se materialice a travs de instrumentos que no
obstaculicen la gestin institucional, ni afecten la necesaria
agilidad de las decisiones que la misma supone. En ese
sentido, entre otros puntos, plantean que la reglamentacin debera respetar la autonoma institucional y de organizacin de las entidades privadas, en aplicacin de los
principios de libre asociacin y libre empresa reconocidos
por la Constitucin de la Repblica, garantizar la no obstaculizacin de la gestin en todos sus aspectos, evitando
la demora innecesaria e injustificada en la adopcin de las
decisiones institucionales y acotar el mbito de actuacin
a cuestiones relacionadas con el programa general de salud, evitando la incursin en cuestiones ajenas al mismo.
El planteo efectuado por la UMU tiene algunos matices
con los anteriores y es, en algunos aspectos, esclarecedor.
En particular, trata de dejar constancia de la existencia de
mltiples arreglos institucionales entre las IAMC. A partir
de all, justifica la decisin del PE a la hora de estructurar
los CCA. En su documento sostiene que ante los planteos
de las IAMC que no son mutualistas, el MSP, atendiendo a
las dificultades jurdicas y prcticas de disponer la participacin de usuarios y trabajadores en la direccin de por
ejemplo cooperativas mdicas, opt por proponer que tales
rganos () tuvieran funciones consultivas, de asesora.
As se previ en el texto del Art. 11 del Proyecto de Ley que
el Poder Ejecutivo remiti al Poder Legislativo. Esa, nos
consta a todos fue la motivacin del cambio y no planteos
por parte de las mutualistas, ya que la integracin de sus
rganos de direccin por usuarios y trabajadores no planteaba problemas a las Instituciones de UMU, por ser una
realidad que desde larga data ocurre en las mismas.
Al hablar sobre la eliminacin del trmino control social
del Proyecto de Ley, concluye que el Parlamento opt por
preservar un mayor margen de accin a los propietarios
de las entidades, a quienes por ejercicio de los derechos
fundamentales de propiedad y libertad de empresa corresponde la direccin y el control de las mismas, limitando
solamente el ejercicio de tales derechos en cuanto a la necesidad de organismos de consulta y asesoramiento. Al
plantear las diferencias entre las IAMC integrantes de UMU
y la no correspondencia de la propuesta del PE en su caso
(por jurdicamente superflua y prcticamente redundante) se concluye con una propuesta de reglamentacin,
conceptualmente igual a la presentada en el texto definitivo
del artculo 12 del Decreto 269/008.

Un buen ejemplo de ello es que el documento Lineamientos de la Reforma de Salud, presentado por el PE al Consejo Consultivo a fines de 2005, no
contempla la discusin sobre la participacin social en el sistema.
21
En el mismo sentido se debe tener en cuenta que los Seguros Privados integrantes del SNIS no conformaron los CCA, a pesar de lo expresado en el
artculo 12 de la Ley 18.211.
20

150

4.2. Prestacin de servicios

Integracin del SNIS y del Seguro Nacional
de Salud
Uno de los ejes en torno a los cuales se articul la discusin
del nuevo sistema se salud es el que refiere a la integracin
del SNS. En este sentido, se destacan dos aspectos de la
discusin. Por un lado, el que refiere a cules seran los
prestadores integrales que se integraran al SNS, en tanto
perceptores de cuotas salud. Por otro, la discusin referida
a los prestadores parciales que se incorporaran al SNIS y
cul sera la modalidad de su incorporacin -esto es, si se
incorporaran captando cpitas o si percibiran recursos del
FONASA a travs de convenios con los prestadores integrales, de manera que dichos recursos seran administrados
por estos ltimos.

La discusin con los seguros privados

Inicialmente se prevea que los prestadores integrantes del
SNIS fueran integrales y sin fines de lucro, de manera que
dicho sistema incorporara a las IAMC y a ASSE, siendo perceptores de recursos del Seguro Nacional de Salud. En este
sentido, en 2003 el congreso del FA planteaba lo siguiente: Un Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay
debe: a) Integrar los efectores pblicos, comunitarios, de
las IAMC y del cooperativismo odontolgico, sobre la base
de una estrategia nacional expresada en un Plan Nacional
Integrado de Salud, y de una financiacin comn por parte
del Seguro Nacional. Las mismas lneas se reproducen en
el Plan de Gobierno en Salud elaborado en mayo de 2004.
Estas definiciones iniciales dejan por fuera del sistema a los
seguros privados integrales con fines de lucro.
Las Instituciones de Asistencia Mdica Privada Particular,
o seguros privados, son empresas privadas con fines de
lucro que brindan atencin integral a cambio de una cuota que se establece en funcin del riesgo de los afiliados.
Las mismas estn muy poco reguladas (a diferencia de las
IAMC, el Poder Ejecutivo no interviene en la fijacin de las
cuotas). El elevado monto de la cuota hace que slo una
proporcin muy pequea de la poblacin pueda acceder a
las mismas: stas representan la cobertura del 1,8% de la
poblacin (ECH 2008) y ms del 70% de sus beneficiarios
pertenecen al 30% ms rico de la poblacin22.
El proceso de incorporacin de los seguros privados al Seguro Nacional de Salud estuvo signado por idas y venidas,
que van desde la posicin inicial del FA antes de llegar al
gobierno de no integrarlos, hasta su incorporacin en un
rgimen especial, que combina la integracin al SNS como
prestadores y por tanto sujetos a los mismos requisitos
y contralores que ASSE y las IAMC, pero manteniendo el
rgimen de libre contratacin que caracteriza a este tipo
de seguros.
Las caractersticas que tuvo este proceso pueden explicarse a partir del escenario que se planteaba de intereses
Inequidades en el sistema de salud uruguayo. DES, 2006. Pg. 35.

divergentes, entre los seguros que queran servirse de los

recursos que administrara el nuevo sistema (y a la vez
seguir operando bajo las leyes de mercado) y la voluntad
reguladora del Poder Ejecutivo. Es as que inicialmente no
estaba claro para los seguros privados la conveniencia de
integrarse al sistema. En virtud de que desde un principio
se nos dijo que no podamos integrar el Sistema Nacional
Integrado de Salud con un producto indivisible, es decir,
equivalente al mutual, que tambin tuviera nicamente el
costo equivalente de la cpita, decidimos que no queramos
entrar con ese producto, por dos razones fundamentales.
La primera de ellas es que no tenamos inters en competir con el mutualismo -nunca lo hicimos-, eso significaba
perder un poco la esencia de nuestro sistema de cobertura.
La segunda es, precisamente, que los usuarios de nuestro
sector de actividad haban decidido, desde el momento en
que optaron por una solucin como esta para la salud, por
una cobertura que tena las caractersticas del nuestro, y
queramos seguir identificados con ese sistema y no con
otro. En funcin de eso, planteamos no integrar el Sistema
Nacional Integrado de Salud, quedar fuera de l, pero que
a nuestros usuarios -que a nivel de sus ingresos ya haban sido afectados por la reforma tributaria y lo van a ser
tambin por la reforma de la salud- se les contemplara en
alguna medida esa situacin, previendo la devolucin o el
pago de la cpita calculada por riesgo y edad, tal cual est
planteado en el proyecto de ley del FONASA deca Carlos
Vallejo, presidente de la Cmara de Seguros Privados (en
actas de la Comisin de Hacienda integrada con la de Salud
Pblica y Asistencia Social. Cmara de Representantes, 29
de octubre de 2007).
La incorporacin al Seguro registra su primer hito legal
en la Ley 17.930 (Presupuesto Nacional) de diciembre de
2005. La misma consagra la incorporacin al Seguro Nacional de Salud de los seguros privados que se encuentren
funcionando al momento de la sancin de la Ley, lo que
implica que se servirn de los recursos que recauda el FONASA en tanto prestadores del SNIS.
No obstante, la inclusin de estos prestadores no estaba
prevista en el Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo enva
al parlamento. Por el contrario, sta se consolidar en el
artculo 22 de la Ley sancionada en diciembre de 2007, que
establece un rgimen de libre contratacin para los seguros privados existentes al momento de la sancin de la ley,
que a su vez se combina con la percepcin de recursos por
parte del FONASA a travs de la cuota salud.
La Ley 18.211, de creacin del SNIS, establece lo siguiente:
Artculo 22. Los seguros integrales a que refiere el artculo
265 de la Ley N 17.930, de 19 de diciembre de 2005, podrn seguir prestando servicios a sus usuarios mediante
el rgimen de libre contratacin, siempre que hayan sido
habilitados por el Ministerio de Salud Pblica y se sujeten a
su control en lo sanitario.
Los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud que
contraten con dichas entidades debern comunicar su decisin a la Administracin del Fondo Nacional de Salud.
Estos usuarios aportarn al Fondo Nacional de Salud crea-

22

151

do por la Ley N 18.131, de 18 de mayo de 2007, de acuerdo a lo dispuesto en el Captulo VII de la presente ley y
gozarn de los mismos derechos asistenciales que quienes
se inscriban en los padrones de las dems entidades que
integren el Sistema Nacional Integrado de Salud.
La Administracin del Fondo Nacional de Salud pagar a
los seguros integrales las cuotas salud que correspondan a
dichos usuarios siempre que se cumplan acumulativamente los siguientes requisitos:
1) Que otorguen a los mismos las prestaciones incluidas
en los programas integrales aprobados por el Ministerio
de Salud Pblica, sin perjuicio del rgimen previsto en el
inciso primero de este artculo, y,
2) aporten al Ministerio de Salud Pblica y a la Junta Nacional de Salud la informacin asistencial y econmico-financiera que les sea requerida a efectos del contralor de sus
obligaciones respecto a los usuarios del Sistema Nacional
Integrado de Salud. En caso de incumplimiento de las mismas, ser aplicable el rgimen sancionatorio previsto en el
literal E) del artculo 28 de la presente ley.
En ningn caso la Administracin del Fondo Nacional de
Salud pagar a los seguros integrales un monto superior
al del aporte obrero-patronal del contribuyente. La reglamentacin de la presente ley determinar la distribucin
del mismo considerando las cuotas salud y los aportes que
deba transferir al Fondo Nacional de Recursos segn la estructura del ncleo familiar del usuario.
Los seguros integrales vertern al Fondo Nacional de Salud
el 6% (seis por ciento) de los ingresos recibidos del propio
Fondo por concepto de costos de administracin el que se
destinar al financiamiento del Seguro Nacional de Salud.
El rgimen de libre contratacin implica que los seguros
privados podrn seguir estableciendo el valor de la cuota de afiliacin, la cual se cobrar por encima de la cpita
a los usuarios afiliados a travs del FONASA. Asimismo,
los usuarios tendrn movilidad para contratar con estos
seguros, segn lo establece el artculo 12 del Decreto de
enero 2008 que reglamenta la aplicacin de la Ley 18.211:
Las personas que hayan contratado con alguna de las instituciones previstas en el artculo 22 de la Ley N 18.211,
podrn elegir otro prestador, debiendo registrarse en su
padrn de usuarios. De igual forma, quienes estando registradas en un prestador que integre el Sistema Nacional
Integrado de Salud, decidan cambiarse a una de las instituciones previstas en el artculo referido, podrn hacerlo registrndose en su padrn de usuarios (Decreto del Poder
Ejecutivo, 08/01/2008).
Por otra parte, se establece un rgimen diferencial de pago
a este tipo de prestadores, ya que el FONASA abonar a
los mismos la cuota salud nicamente en los casos en que
sta se encuentre cubierta por los aportes del usuario; y se
reglamenta un aporte de los seguros al Fondo por concepto
de gastos de administracin.
El mismo Decreto del Poder Ejecutivo establece:
Artculo 29. En el caso de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud que contraten con seguros integrales en
152

los trminos del artculo 22 de la Ley 18.211, el Administrador del Fondo Nacional de Salud aplicar los siguientes
procedimientos para el pago de las cuotas salud que correspondan:
a) Si el beneficiario no tiene hijos amparados en el Seguro Nacional de Salud, pagar el importe de la cuota salud
correspondiente segn el tramo de edad y sexo al cual pertenezca, siempre que la suma de sus aportes personales
y patronales supere o iguale la suma del valor de la cuota
salud y la correspondiente al Fondo Nacional de Recursos.
Si la suma de aportes es inferior a la suma de las cuotas
referidas, pagar el total de los aportes.
b) Si el beneficiario tiene hijos amparados en el Seguro
Nacional de Salud, comparar la suma de los aportes personales y patronales con la suma de cuotas salud y cuotas
del Fondo Nacional de Recursos que corresponda pagar
por l y sus dependientes, con independencia del prestador
elegido.
Si la suma de aportes resulta superior, pagar al seguro
integral el importe de cuotas salud que corresponda segn
tramos de sexo y edad de los beneficiarios.
Si la suma de aportes es inferior, pagar al seguro integral el saldo de los mismos que resulte luego de deducir
la suma de cuotas salud y del Fondo Nacional de Recursos
que correspondan por los beneficiarios que no contrataron
con dicho seguro.
En el caso de que otro padre o madre de los dependientes
desee sumar sus aportes, se considerar a su vez la suma
de las cuotas salud y al Fondo Nacional de Recursos del
mismo y sus propios dependientes amparados por el Seguro Nacional de Salud.
En todos los casos, el Administrador del Fondo Nacional de
Salud pagar al Fondo Nacional de Recursos las cuotas que
correspondan a los asegurados referidos en el presente artculo, y restar de los totales a pagar al seguro integral el
6% de gastos de administracin autorizado por el artculo
22 de la Ley N 18.211.
La solucin a la que se arrib demuestra el gran poder de
presin y de negociacin que estos seguros han tenido,
favoreciendo que sus intereses sean contemplados en el
sistema de salud que se creaba. Ya en el ao 2005 haban
logrado establecer la posibilidad de incorporarse al SNS a
travs de la ley de presupuesto, ms all de que an no haban llegado a un acuerdo acerca de la conveniencia de dicha opcin. Posteriormente, durante el proceso de debate
parlamentario de esta Ley, estos seguros lograron acordar
una salida que les permiti incorporarse al sistema manteniendo a su vez la capacidad de establecer el monto de la
cuota que abonaran los usuarios que opten por afiliarse a
travs del FONASA.
El SNIS se construye en base a un criterio de progresividad impositiva, sustentado en un criterio de solidaridad,
segn el cual los grupos sociales perceptores de mayores
niveles de ingresos realizan al sistema un aporte que es
utilizado para garantizar la cobertura en salud a los grupos
sociales que, siguiendo las leyes de mercado, no estaran

en condiciones de garantizarse la cobertura en salud. La

solucin encontrada para incluir a los seguros con fines de
lucro podra definirse como un punto de equilibrio entre los
principios que orientan este sistema de proteccin social
y los intereses econmicos de los seguros privados y sus
usuarios. Por un lado, el sistema tolera la contratacin de
servicios de salud bajo el rgimen de libre empresa, segn
el cual contratarn estos seguros slo aquellos que pueden
pagarlo, dada la sobrecuota que se establece por encima de
la cpita para los afiliados FONASA a estos seguros, permitiendo a los grupos sociales de mayores ingresos elegir
el tipo de cobertura en salud que contratarn. El beneficio
para estos afiliados reside en que su aporte al FONASA se
les devuelve, descontndose de su cuota de afiliacin. En
este sentido, es necesario tener en cuenta que -como se
seal anteriormente en la expresin del representante de
las cmaras de seguros privados- por su elevado nivel de
ingresos estos sectores sociales ya haban sido afectados
por la reforma tributaria y lo seran tambin por el nuevo
sistema de salud, de manera que este rgimen los contempla a travs de la devolucin de la cuota salud.
Por otro lado, este rgimen permite a estos seguros mantener su inters lucrativo, en la medida en que podrn establecer libremente las cuotas que cobrarn a sus afiliados
FONASA, acorde a su riesgo.
El punto de equilibrio con el SNIS se establece porque estos grupos sociales aportan promedialmente al sistema,
recursos que superan los que utilizan, ya que el FONASA
pagar por ellos, como mximo, el valor de la cuota salud calculada para cada usuario. En caso de que el usuario
aporte al fondo un monto menor al equivalente a su cuota
salud, no hay un criterio de solidaridad tendiente a derivar recursos pblicos hacia estos usuarios y prestadores,
dadas las caractersticas de la poblacin que atiende y el
inters lucrativo de dichos prestadores.
En este sentido, los representantes de estas instituciones
justifican la opcin a la que se arrib de la siguiente manera:
Qu fundamentos esgrimimos para eso? El primero fue,
precisamente, que se contemplara la situacin de nuestros
usuarios bajando la disonancia con el sistema, en funcin
de qu reciban a cambio del aporte que estaban efectuando al futuro sistema -que de alguna manera es financiador
de su propia cpita y de otras cpitas solidariamente por
el nivel de ingresos que tienen- y que por lo menos se les
devolviera la cuota salud correspondiente. Por otro lado,
tambin buscamos una solucin que no perforara desde
el punto de vista fiscal el sistema que se est pensando.
En ese sentido, lo que acabo de decir permitira que no se
viesen afectados los ingresos del seguro y que los egresos
que va a tener el seguro fueran exactamente los mismos
que si los socios de nuestro sector estuviesen dentro del
Sistema Nacional (Carlos Vallejo, presidente de la Cmara
de Seguros Privados. En actas de la Comisin de Hacienda
integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social de la
Cmara de Representantes, 29 de octubre de 2007).

Prestadores parciales: la discusin con los

servicios de urgencia y emergencia
Inicialmente se prevea un avance del Estado en la reglamentacin de las emergencias mviles. Esto se expresa
tanto en las definiciones del congreso del FA realizado en
2003 como en el plan de gobierno en salud elaborado luego
del triunfo electoral de 2004. Si bien en ese momento no
se alcanzan definiciones en el plano operativo, queda clara
la intencin de reglamentar los servicios de emergencia y
racionalizar la distribucin de los mismos, en el marco de
un proceso de redistribucin geogrfica que tome en consideracin la articulacin de los recursos existentes en cada
zona. En este sentido, se plantea que se establecer una
coordinacin, reglamentacin y redistribucin nacional de
los servicios de Urgencia y Emergencia con una articulacin zonal de recursos y coberturas (Programa en salud,
Congreso H. Rodrguez, diciembre de 2003).
En mayo de 2005, luego de la asuncin del gobierno por
parte del FA, comienzan a convocarse desde el Ministerio
de Salud Pblica los Consejos Consultivos para el Cambio, abrindose un espacio de dilogo con los actores del
sector salud. En este marco, las Cmaras de Emergencias
Mdicas Mviles participan de la mesa sectorial sobre
emergencias y del grupo de trabajo de complementacin
pblico-privado.
Estos prestadores tuvieron su nacimiento a la luz de la
carencia que los prestadores integrales tenan en determinados servicios y crecieron exponencialmente al abrirse
(en los noventa) en el pas, lgicas de mercado en varios
sectores, incluyendo la salud (Prez, 2009: 43). Los mismos cuentan con alrededor de un milln de afiliados y emplean ms de 4.000 trabajadores. Se nuclean en la Cmara
Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria que
incluye a SEMM, SUAT y UCM en Montevideo, y ms de 30
servicios de emergencia mvil del interior del pas.
El debate en torno a la incorporacin de las emergencias
al SNIS se inicia con la discusin sobre el lugar que ocuparan en la construccin de dicho sistema. La propuesta
inicial del MSP planteaba que la cobertura de urgencias y
emergencias debera incluirse en el conjunto de prestaciones integrales que el SNS asegurara a los usuarios, para
lo cual sera necesario establecer una articulacin con los
servicios de emergencias mviles existentes.
Desde la Cmara de Emergencias se entenda que dichos
prestadores podran incorporarse al SNIS como un pilar del
sistema, aportando al desarrollo del primer nivel de atencin: Consideramos que el Sistema Integrado Nacional
de Salud tiene como pilares fundamentales a los Centros
Pblicos, al Mutualismo y a las Empresas de Atencin Pre
Hospitalaria que desarrollamos hoy el Primer Nivel de Asistencia en Atencin Primaria en Salud (Documento presentado por la Cmara de Emergencias Mdicas Mviles Del
Uruguay ante la subcomisin de complementacin de los
Consejos Consultivos para el Cambio).

153

Sin embargo, desde la ptica del Poder Ejecutivo el sistema se estructurara a partir de los prestadores integrales,
los que se complementaran con los prestadores parciales:
Es fundamental la integracin, complementacin y racionalizacin de los recursos ya existentes para obtener un
mejor aprovechamiento. Evitando las superposiciones de
servicios dentro de una misma rea territorial. Para ello es
fundamental un relacionamiento IAMC- Emergencias, para
procesar los marcos de acuerdo de complementacin entre
estas instituciones (Documento base de emergencias mdico mviles, MSP).
Esta modalidad de incorporacin de las emergencias al
sistema pauta la forma en que se estructurara el financiamiento de los servicios brindados por estos prestadores.
En este sentido desde el MSP se propona que slo los
prestadores integrales de salud accedan en forma directa a
la financiacin del Seguro y stos redistribuyan el ingreso
de la cpita global a aquellos prestadores que les brinden
servicios especficos (Documento base de emergencias
mdico mviles, MSP).
Este fue uno de los ejes de la discusin entre el Poder Ejecutivo y la Cmara de Emergencias, que plantearon como un
reclamo central su incorporacin al FONASA. Reclamaban
que se realizara un pago directo por parte del FONASA a
estas instituciones, en vez de pagarle la cpita al prestador
integral y que este administrara los recursos provenientes
de dicho fondo, derivando de all la cuota correspondiente
a las emergencias. El financiamiento deber ser recibido
en forma directa del organismo recaudador, en el entendido
de que los tres pilares del sistema, pblico, mutualismo
y empresas de atencin extra hospitalaria, poseen un rol
preponderante y no comparable por constituir la columna
vertebral de nuestro sistema sanitario (Documento presentado por la Cmara De Emergencias Mdicas Mviles
Del Uruguay ante la sub comisin de complementacin de
los Consejos Consultivos para el Cambio, 20 de Febrero de
2006).
El Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo enva al Parlamento prevea la inclusin de la cobertura de urgencias y
emergencias en el conjunto de las prestaciones bsicas que
el SNIS garantizara a sus usuarios. Sin embargo, no contena ninguna referencia a la incorporacin de los servicios
de emergencia mdico mvil al sistema y la modalidad en
que se realizara. Esto gener malestar entre las cmaras de
emergencias, las cuales comparecieron ante las comisiones de salud de ambas cmaras del Poder Legislativo para
realizar sus planteos.
Los principales reclamos residan en la reduccin de los
servicios que brindaran en el marco del nuevo sistema de
salud a crearse, ms all de que podran seguir brindando
todos los servicios de asistencia extrahospitalaria que brindaban hasta el momento en rgimen de libre contratacin.
El Sistema Nacional Integrado de Salud espera de nosotros, nica y exclusivamente, que brindemos el servicio de
emergencia en sentido estricto, es decir, en aquellos casos
en que exista riesgo inminente de vida, lo que abarcara
solamente el 3% de los llamados que reciben nuestras ins154

tituciones en la actualidad. Por lo tanto, cuando comience a funcionar dicho sistema, el 97% de los servicios que
prestamos quedar excluido. Adems, se nos informa que
por brindar puramente el servicio de emergencia, no recibiremos el valor del mismo en forma directa, sino que el FONASA pagar al prestador integral y ste a las instituciones
de emergencia (Contador Abel Sade, asesor de la Cmara
Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria. En
actas de la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda de la Cmara de Senadores, 26 de abril de 2007).

la atencin de emergencias y urgencias (clave 1) an no se

ha incorporado en la canasta bsica de prestaciones cubiertas por el Seguro Nacional de Salud. Esto deja an abierta
la discusin: si bien la Ley 18.211 establece que esto se
realizara por la va de acuerdos de complementacin con
los prestadores privados, no se ha establecido si la eleccin
de los prestadores de los servicios de emergencia por parte
de los usuarios se dar a travs de la asignacin de un servicio de emergencia a cada prestador o por la libre eleccin
de los usuarios.

Asimismo, esto gener temores vinculados a la potencial

reduccin del mercado de los servicios de emergencia que
traera aparejada su incorporacin al sistema, ya que al incorporar en la canasta de prestaciones del SNIS la atencin
de emergencia propiamente dicha, los usuarios podran
optar por dejar de contratar estos servicios. En la medida en que se informe que el servicio de emergencia va a
estar incluido en la canasta bsica del prestador integral,
es de suponer que una parte de la poblacin entienda que
no es necesario seguir siendo socio de una emergencia y,
por lo tanto, decida desafiliarse de nuestras instituciones
(Contador Abel Sade, asesor de la Cmara Nacional de
Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria. En actas de la
Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda de la
Cmara de Senadores, 26 de abril de 2007).

El debate sobre este punto podr implicar un punto de conflicto en la medida en que cuestione el derecho a la libre
eleccin de los usuarios, que inicialmente reivindicaban
las cmaras de emergencias. Entendemos como punto
de partida bsico la conservacin al momento de todas las
carteras, as como la libre eleccin en las nuevas incorporaciones de los usuarios al sistema. Esta incorporacin
deber ser proporcional a las carteras y estructuras asistenciales existentes en cada una de las empresas previo
a la implantacin del mismo (Documento presentado por
la Cmara de Emergencias Mdicas Mviles Del Uruguay
ante la subcomisin de complementacin de los Consejos
Consultivos para el Cambio).

Las negociaciones con la cmara de emergencias arrojan

como resultado la incorporacin de un artculo en la Ley
finalmente sancionada, que prev la posibilidad de incorporar a estos prestadores al SNIS. En efecto, la Ley 18.211
establece lo siguiente:
Artculo 46. Las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud debern ofrecer a su poblacin
usuaria prestaciones de emergencia mdica incluidas en
los programas integrales que apruebe el Ministerio de Salud Pblica. La reglamentacin definir las modalidades y
fecha de aplicacin de esta disposicin. La afiliacin a las
entidades prestadoras de los referidos servicios de emergencia se realizar, por parte de los usuarios amparados
por el Seguro Nacional de Salud, entre aquellas que se encuentren habilitadas por el Ministerio de Salud Pblica para
la prestacin establecida en el inciso precedente y acepten
las condiciones correspondientes. El Poder Ejecutivo, con
intervencin del Ministerio de Salud Pblica y del Ministerio de Economa y Finanzas, oyendo a la Junta Nacional de
Salud, fijar el importe que las entidades integrantes del
Sistema Nacional Integrado de Salud abonarn a los prestadores de los servicios de referencia, as como los plazos
en que el mismo deber ser vertido.
Segn este artculo, los servicios de emergencia mvil podrn incorporarse al Sistema a travs de su vinculacin con
los prestadores integrales, de manera que no se prev su
incorporacin al FONASA en tanto perceptores de cpitas,
sino que se integraran a travs de acuerdos de complementacin con los prestadores integrales.
No obstante, hasta el momento no se ha reglamentado la
modalidad en que se realizar dicha incorporacin, ya que

Modelo de atencin
Otro de los grandes ejes de discusin abordados respecto a la conformacin de un Sistema Nacional Integrado de
Salud vers en torno al modelo de atencin, y vinculado
a esto, cuestiones referentes a la gestin de los servicios
que hacen a la conformacin de un sistema de atencin
de la salud. En este sentido, se parta de un escenario en
el que primaba un modelo de atencin curativo, que no se
corresponda con las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas del pas. Esto, sumado a una profunda fragmentacin de los servicios de salud, lo que se expresaba
en la superposicin y falta de coordinacin de los distintos
efectores de salud y la consecuente prdida en la calidad,
eficiencia y eficacia de la atencin. En ese contexto la propuesta programtica del Frente Amplio defina como uno de
sus objetivos la orientacin del modelo de atencin hacia
una estrategia de atencin primaria de la salud, con jerarquizacin del primer nivel en coordinacin con los otros
dos niveles de atencin. Junto con esto, buscaba promover cambios vinculados con la gestin de los servicios de
salud, procurando la coordinacin y complementacin en
cada uno de sus niveles.
Inicialmente, una de las estrategias previstas en la propuesta programtica refera a la conformacin de Sistemas
Locales de Salud y la definicin, a partir de ellos, de un Plan
Nacional de Salud. Estos sistemas implicaban la articulacin de efectores pblicos y privados vinculados al primer
nivel de atencin, en base a una organizacin territorial.
Concretamente, las aspiraciones programticas del Frente
Amplio hacan referencia a que el Sistema Nacional Integrado de Salud deba conformar progresivamente Sistemas
Locales con los efectores de salud que acten en el primer

nivel de atencin, coordinando sus recursos materiales y

humanos, para aplicar los planes locales de salud () En la
gestacin de nuevos servicios se procurarn formas integradas de organizacin y funcionamiento entre las distintas
instituciones. Los Sistemas Locales tendrn una base de
organizacin territorial en localidades del interior y zonas
de las grandes ciudades, tendiendo a coincidir, cuando sea
posible, con las circunscripciones de la descentralizacin,
con una instancia departamental o regional de coordinacin de las polticas y programas. Se conformar un Plenario Zonal integrado por todos los efectores de salud de
la zona y representantes de los concejos vecinales o instancias similares de descentralizacin, con un equipo de
direccin multidisciplinario que coordinar la aplicacin de
las polticas y planes definidos, articulando con los dems
sistemas institucionales que confluyen en la calidad de vida
de la poblacin.
En este contexto, el Plan Nacional de Salud se visualizaba
como una instancia participativa, en la que los Sistemas
Locales de Salud y las comunidades donde stos se insertan seran los actores protagnicos en el diagnstico, definicin de programas y acciones prioritarias a desarrollar.
Esta propuesta no logr concretarse tal como fue planteada,
pero algunas de sus premisas como la complementacin y
la territorialidad lograron plasmarse normativamente.
Previo a la aprobacin de la Ley de Presupuesto, en lo que
refiere a la complementacin asistencial, la temtica fue trabajada concretamente en una de las comisiones integrantes
del Consejo Consultivo. En estas instancias se abordaron
las formas para hacer operativos estos acuerdos, en cuanto
a lo jurdico y lo econmico, as como las competencias de
regulacin del MSP sobre estas relaciones.
En este sentido, en la Ley de Presupuesto de diciembre de
2005, el artculo 264 contempla que en la implementacin
del SNIS el mismo se articular sobre la base de la complementacin pblico-privada, y ello de forma de alcanzar la atencin integral y de calidad adecuada a todos los
habitantes.
Finalmente, la Ley 18.211 plantea en su artculo 41: Las
entidades pblicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud podrn contratar entre s y con
terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atencin a la salud que apruebe el Ministerio de
Salud Pblica. Dichos contratos debern ser sometidos a la
autorizacin de la Junta Nacional de Salud, la que controlar todo lo referente a la habilitacin de los prestadores y su
infraestructura, capacidad asistencial, relacin entre el volumen de prestaciones a contratar y el nmero de usuarios
del prestador contratante, se prevea plazos de los contratos y la estabilidad de las condiciones de relacionamiento.
La Junta Nacional de Salud verificar que las entidades
contratantes no mantengan deudas vencidas con quienes
pretenden contratar, en cuyo caso debern cancelarlas o
refinanciarlas antes de la firma de un nuevo contrato. Si
la Junta Nacional de Salud no formula observaciones ni
deniega la autorizacin dentro de los treinta das de presentada la solicitud, el respectivo contrato se considerar
autorizado. En situaciones de caso fortuito, fuerza mayor y
155

otras razones de urgencia, los prestadores podrn contratar notificando de inmediato a la Junta Nacional de Salud.
sta conceder un plazo prudencial para la presentacin de
la documentacin contractual y acreditante de las circunstancias excepcionales que motivaron la contratacin. En
caso de incumplimiento, se aplicar el rgimen sancionatorio previsto en el literal E) del artculo 28 de la presente ley.
Inicialmente, el Proyecto de Ley enviado por el Ejecutivo al
Parlamento, contemplaba entre los distintos contralores a
ejercer por la JUNASA, el referido a los precios y la forma
de pago. No obstante, esa competencia fue eliminada, a
partir de lo que se infiere que el avance del Estado sobre
la regulacin en la relacin entre prestadores encontr la
resistencia de algunos actores.
Al respecto, desde la UMU se planteaba ante la Comisin
de Salud Pblica integrada con Hacienda: Nos parece
exagerado que se establezca el control de precios, de la
forma de pago y de los plazos del contrato. Creemos que
estos aspectos corresponden a la gestin autnoma de las
empresas y que el Estado no debe intervenir en la determinacin de los precios que se realiza entre prestadores. Consideramos que cuando se comienza a regular ese aspecto,
se lesiona la autonoma de gestin que posibilita que uno
pueda conseguir un precio menor. El proyecto de ley, en el
artculo 38, establece que habra un precio de referencia
fijado por el Poder Ejecutivo para la relacin entre prestadores. No estara bien definido que se trata precios de
referencia, pero de todos modos, en nuestra opinin, este
aspecto debera eliminarse para preservar la autonoma de
las instituciones.
En sintona con los planteos realizados desde la UMU ante
la misma Comisin, un representante de FEMI sealaba
que representa un gran problema para FEMI en cuanto
a la extrema limitacin que se imponen las instituciones
en lo que hace a su capacidad de gestin empresarial. El
artculo 37 del proyecto de ley le da a la Junta Nacional de
Salud el poder de controlar las relaciones entre todos los
prestadores del Sistema Nacional y entre stos y quienes
no lo integren.
En cuanto a la territorialidad, en la Ley 18.211 se encuentra
presente, en los principios y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud, as como tambin se prev en el
artculo 39 y 40, que la Junta Nacional de Salud fomentar el establecimiento de redes de atencin en salud. Las
entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de
Salud podrn coordinar acciones dentro de un marco territorial definido, para brindar una adecuada asistencia y
racionalizar los recursos, y que las redes territoriales de
atencin en salud podrn articular su labor con los centros
educativos en cada zona as como con las polticas sociales
existentes y el conjunto de las polticas dirigidas a mejorar
la calidad de vida de la poblacin, desarrollando una perspectiva intersectorial. A diferencia de la especificidad con
la que se avanza normativamente respecto a los acuerdos
de complementacin, en cuanto al trabajo en red con base
en el territorio las definiciones normativas son bastante
genricas. Sobre este punto, algunas organizaciones que
nuclean a los prestadores de salud hicieron su planteo en el

marco del Consejo Consultivo respecto a su falta de acuerdo con el criterio de territorialidad, dada la distribucin
concentrada de las estructuras sanitarias. Por otro lado, en
la misma instancia, la Comisin encargada de tratar temas
vinculados al cambio de modelo de atencin recomendaba
un aumento en la inversin en el primer nivel de atencin,
creando o fortaleciendo las estructuras de los efectores.
Respecto a los artculos propuestos en el Proyecto de Ley,
que fueron aprobados con algunas modificaciones respecto al sentido imperativo con que fueron redactados, las
distintas organizaciones representantes de los prestadores
planteaban: La articulacin de las redes territoriales es
muy inespecfica y no se conocen sus alcances, as como
tampoco los derechos y obligaciones que tendrn las instituciones prestadoras (representante de FEMI en Comisin
de Salud Pblica integrada con Hacienda, 26 de abril de
2007).
Sobre el mismo punto, los representantes de la UMU ante
esa comisin parlamentaria expresaron: Otro punto que
nos preocupa es el que figura en el artculo 35 que hace
referencia a las redes de atencin territorial. Creemos que
est bien considerar la territorialidad y pensamos que los
acuerdos y las redes territoriales son buenos para la prestacin y utilizacin de los servicios y para la racionalizacin de los recursos, pero el texto propuesto est en modo
imperativo y, por lo tanto, implica la obligatoriedad de las
redes, lo que no es conveniente, ms an cuando se establece en una forma un tanto laxa.

4.3. Financiamiento del sistema

Un gran captulo en la creacin del Seguro Nacional de Salud estuvo vinculado a su financiamiento, en tanto funcin
bsica de todo sistema de salud que procura, no slo su
seguridad y sostenibilidad financiera, sino tambin y fundamentalmente la equidad contributiva.
La evaluacin diagnstica hecha por el Frente Amplio previo a su triunfo electoral daba cuenta de una situacin que
distaba bastante de cumplir con los objetivos de seguridad,
sostenibilidad y equidad. En este sentido, desde el Congreso Hctor Rodrguez, as como en la propuesta de la
Unidad Temtica de Salud, se visualizaba: La estructura
de financiacin de la salud est agotada y es profundamente inequitativa ya que quienes tienen ms aportan menos.
Prdida de equidad y aumento de la injusticia entre el sector pblico y el privado con una gran diferencia en el monto asignado por usuario entre ambos sectores, y tambin
entre trabajadores con remuneraciones muy dispares para
el cumplimiento de la misma funcin. La cuota nica en el
mutualismo es en s misma un factor de inequidad que los
tiques y rdenes agravan vulnerando la solidaridad intergeneracional y entre sanos y enfermos.
En este contexto, el Frente Amplio defini en su propuesta programtica la constitucin de un fondo nico, pblico
y obligatorio de financiamiento, como materializacin de
los principios de universalidad, equidad y solidaridad que
orientan su poltica sectorial. La integracin de este fondo

sera, por un lado, a partir de los aportes de los usuarios, en

funcin de su ingreso familiar, con la aplicacin de un mnimo no imponible, y de no corresponder, con la aplicacin
de tasas progresivas segn ingreso y tamao del hogar.
Aunque no se hace explcito en los documentos programticos, operativamente se prevea que la estrategia de recaudacin estuviera vinculada al nuevo sistema impositivo
a ser impulsado desde la reforma tributaria, como alcuota
del IRPF23. A esto, se le sumara el aporte realizado por empresas pblicas y privadas, proponiendo un 5% sobre la
nmina salarial de sus trabajadores contratados y el aporte
complementario requerido hecho por el Estado, a partir de
asignacin presupuestal.
En contrapartida, la necesidad asistencial de la poblacin
sera el criterio que orientara el pago del fondo a los prestadores, lo que se hara operativo con el pago de cuotas
diferenciales segn el riesgo asociado al sexo, la edad y
otras variables no explicitadas. A esto ltimo se agregara
el pago de una sobrecuota vinculada a prestaciones concretas, visualizado como instrumento para la reorientacin
del sistema hacia la estrategia de atencin primaria y la
priorizacin del primer nivel de atencin, siendo otro de los
ejes de cambio contemplado en la propuesta sectorial del
Frente Amplio.
Una vez en el gobierno, el Ministerio de Salud Pblica pone
estas propuestas a consideracin de los distintos actores
participantes en la Mesa de Seguro Nacional de Salud, durante la primera etapa del Consejo Consultivo para el Cambio, en los meses de mayo, junio y julio de 2005. Inicialmente, los actores all convocados acuerdan en trminos
generales la constitucin de un Seguro basado en un fondo
nico de financiamiento, as como el pago a prestadores
integrales mediante cpitas ajustadas por riesgo24.
Finalmente estas propuestas logran plasmarse normativamente en los artculos 264 y 265 de la Ley de Presupuesto
17.930, de diciembre de 2005. No obstante, el devenir del
proceso que se inicia con la aprobacin de la Ley de Presupuesto concluye con la aprobacin de las Leyes 18.131 y
18.211, las que consolidan normativamente una estructura
de financiamiento que difiere, en algunos aspectos, de las
aspiraciones contempladas en las propuestas programticas del Frente Amplio. En ese sentido, la premisa de constituir un fondo nico, pblico y de contribucin obligatoria
fue abrazada por todos los actores, pero las diferencias
surgieron respecto a la modalidad de su constitucin.
La propuesta inicial en cuanto al aporte de los usuarios
en funcin a su ingreso familiar, con la aplicacin de un
mnimo no imponible y/o con tasas progresivas de acuerdo al ingreso y tamao del hogar, debi replantearse al no
prosperar la estrategia de aporte a travs de una alcuota
del IRPF. Esto supuso la reorientacin hacia una estrategia
basada en la seguridad social, ampliando la estructura ya
edificada por el sistema DISSE, a travs de la integracin
de nuevos colectivos y designando al BPS como administrador del fondo.

Una interpretacin al respecto es la propuesta por Prez

(2008) quien plantea que en tal modificacin operaron
presiones externas vinculadas al posicionamiento de FEMI
favorable a la ampliacin del sistema DISSE, as como presiones internas desde el Ejecutivo ante negociaciones con
el BPS, administrador hasta entonces del sistema DISSE.
En cuanto a FEMI, en su documento La Salud que queremos para los Uruguayos (2004), presentado como insumo
para la discusin en el Consejo Consultivo para el Cambio,
planteaba que a la hora de definir el o los mecanismos de
financiacin, es necesario tener en cuenta lo que significa la
experiencia de la Seguridad Social en nuestro pas. El BPS y
ms concretamente DISSE, constituyen un pilar fundamental para todo el sistema de la Asistencia Mdica Colectiva
en el Uruguay. Este es prcticamente el nico ejemplo de financiacin de los servicios de atencin mdica que guarda
equidad en el aporte, dado que la contribucin al sistema
se hace a travs de un porcentaje del salario del trabajador () La ampliacin de la cobertura del beneficio a otros
sectores de la poblacin tales como los trabajadores pblicos, la familia de los trabajadores privados y el resto de los
jubilados; podra perfectamente ser la forma para llegar a la
cobertura universal, guardando la equidad que le exigimos
al sistema. Por lo tanto la Federacin Mdica del Interior
propone profundizar y extender la experiencia lograda por
la Seguridad Social en el Uruguay.
Queda clara entonces la postura de FEMI a favor de la extensin de la seguridad social, pero surgen algunas interrogantes respecto al peso que esta pudo haber ejercido
en la modificacin de los planes del Ejecutivo, as como su
voluntad de hacerlo cuando la estrategia de recaudacin de
ingresos no necesariamente afecta sus intereses directos,
como s en cambio lo puede hacer la estrategia de pago por
la compra de servicios.
Una interpretacin alternativa de lo sucedido se vincula con
las dificultades polticas y principalmente tcnicas en la articulacin de la reforma tributaria y la reforma de la salud.
La misma se sustenta en los factores que identifica Brgolo
(en el captulo 2 de esta publicacin), respecto a la decisin
de no optar por esta estrategia de recaudacin, vinculada,
por un lado, a la no inclusin de la alcuota de IRPF en el diseo inicial de la reforma tributaria (que prioriz la sencillez
en su estructura y potencial recaudador), y por otro, a la dificultad de articular los requerimientos del seguro de salud
(mnimo imponible distinto, consideracin de estructura
familiar, seguridad recaudatoria) con las caractersticas del
nuevo sistema tributario en desarrollo.
En cuanto al papel del BPS, no el Directorio en pleno, pero
s sus integrantes en representacin del sector empresarial
(con motivo de su comparecencia a la Comisin de Hacienda integrada con Salud y Asistencia Social) expresaron su
opinin contraria respecto a la sustitucin del BPS por la
JUNASA en la administracin del fondo. Sobre este asunto,
planteaban que desde el BPS se contaba con toda la infraestructura necesaria como para administrar los fondos
del Seguro y por otro lado, consideraban que siendo ellos

El captulo 2 de esta publicacin ahonda en esa discusin.

Fuente: Informe de trabajo de la primera etapa del Consejo Consultivo.

23
24

156

157

un actor de importancia en el financiamiento del sistema,

deberan haber sido contemplados en la integracin de la
JUNASA (Comisin de Hacienda integrada con la de Salud
Pblica y Asistencia Social, 24 de octubre de 2007).
Una vez definida la estrategia basada en la seguridad social,
en lo que respecta al aporte de los usuarios al fondo, el Proyecto de Ley de creacin del SNIS enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento, contemplaba un aporte a partir de una
tasa nica de 6% de los ingresos percibidos por concepto
de trabajo formal que superara los 2,5 BPC (Base de Prestaciones y Contribuciones), independientemente del tamao de hogar y en contrapartida de lo cual se tena derecho
a optar por un prestador pblico o privado para la atencin
de trabajador y sus hijos menores de 18 aos. A travs de
esta formulacin, se pretenda conservar el espritu distributivo de las tasas progresivas en funcin del tamao del
hogar que se prevea inicialmente, en la medida que los
hogares ms numerosos se encuentran generalmente en
los estratos sociales ms bajos y viceversa.
En el mismo proyecto, tambin se mantena la propuesta de aplicacin de un mnimo no imponible (de 2,5 BPC)
mediante el cual todos aquellos integrantes del SNIS que
tuvieran ingresos por debajo de este mnimo seran incluidos en el seguro, accediendo ellos y sus hijos menores a
los mismos derechos de quienes estn amparados por el
seguro.
No obstante, ambas intenciones se ven modificadas en
la discusin parlamentaria. Como consecuencia, la Ley
18.211 no contempla la aplicacin de un mnimo no imponible y aquellos usuarios cuyos salarios se ubican por
debajo de las 2,5 BPC pasan a aportar un 3% de los mismos, independientemente de la tenencia o no de hijos. Por
otro lado, la tasa nica de 6% para aquellos con ingresos
mayores a 2,5 BPC se desglosa en dos tasas: una de 4,5%
para aquellos que no tienen hijos y otra que se mantiene en
6% para aquellos que s los tienen, sin importar su nmero.
Segn Prez (2008), estas modificaciones son producto de
discusiones entre integrantes de la fuerza poltica de gobierno, entre el MSP, algunos representantes del Partido
Socialista y los diputados Luis Jos Gallo y lvaro Vega,
como consecuencia de lo cual se introducen las modificaciones detalladas en la Cmara de Diputados.
En lo que respecta a la modalidad de pago a los prestadores que integren el seguro, la propuesta inicial de pago
por cpitas ajustadas segn riesgo, vinculado al sexo y la
edad, as como el pago vinculado a metas, logra plasmarse en la Ley 18.131 como en la Ley 18.211, que indica en
su artculo 55: La cuota salud, cuyo valor ser igual para
prestadores pblicos y privados, ser fijada por el Poder
Ejecutivo, con intervencin del Ministerio de Economa y
Finanzas y del Ministerio de Salud Pblica, oyendo a la Junta Nacional de Salud. Dicha cuota tendr en cuenta costos
diferenciales segn grupos poblacionales determinados y
cumplimiento de metas asistenciales. No obstante, esta
concrecin normativa no estuvo exenta de discrepancias,
provenientes fundamentalmente de algunas organizaciones
que agrupan a los prestadores de salud, especficamente
158

PLEMU y FEMI. Las discrepancias, no necesariamente de

orden conceptual, referan bsicamente a los tiempos de
implementacin del nuevo sistema de pago, en vinculacin
con la progresividad en la incorporacin de nuevos colectivos al seguro: la convivencia de dos sistemas de pagos
diferenciados y los perjuicios econmicos que ello podra
acarrear en funcin de la composicin etaria del conjunto
de usuarios de determinados prestadores.
En este sentido, ante la Comisin de Hacienda integrada
con Salud Pblica y Asistencia Social, FEMI expresaba que
este cambio parcial del rgimen de reintegro de cuotas
llevar, a partir de la aprobacin de este Proyecto de Ley
(refirindose al Proyecto de Ley de Creacin del FONASA,
N 18.131), a que de hecho subsistan dos mecanismos diferentes mediante los cuales las instituciones van a recibir
el reintegro de la cuota por sus afiliados. Por un lado, recibirn la contraprestacin a travs de este nuevo mecanismo, el generado por el FONASA, por medio del sistema de
cpitas o de cuotas diferenciales en funcin de la edad y del
sexo () Por otra parte, en forma simultnea, esas mismas instituciones van a seguir recibiendo por el resto de
sus afiliados, tanto individuales como colectivos, el precio
de una cuota mutual que es el que actualmente se maneja
utilizando el clsico criterio de la solidaridad intergeneracional que, desde su origen, ha sido la base para el sistema
de la asistencia mdica colectiva en el Uruguay. Queremos
advertir a los seores legisladores que la coexistencia de
estos dos regmenes diferentes, que podemos estimar que
no ser por breve tiempo, va a acarrear importantes inconvenientes y perjuicios para muchas instituciones, adems
de las distorsiones que ello significa para una empresa reaseguradora, para el universo de su pull de riesgo () Con
esto queremos sealar que un cambio de tal magnitud debera encararse teniendo en cuenta el ciento por ciento de la
masa de afiliados, de cuya cobertura de asistencia mdica
integral es responsable la institucin. Nos parece que no
es adecuado encarar esto slo con una categora de afiliados, como se est proponiendo en este caso (Comisin
de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia
Social. Cmara de Representantes, 27 de marzo de 2007).
Por otro lado, desde esta misma organizacin se planteaba
su preocupacin respecto a que en la distribucin de recursos realizada por el Fondo, las instituciones de salud de
Montevideo se vieran favorecidas en detrimento de las del
interior del pas. Al respecto, FEMI expresaba: De acuerdo
con los nmeros y la informacin que manejamos, encontramos que se va a producir una suerte de transferencias
de fondos y las IAMC del interior terminarn subsidiando a
ciertas instituciones de la capital, que se vern beneficiadas
por este cambio de rgimen (Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social. Cmara
de Representantes, 27 de marzo de 2007).
Pese a los reparos planteados desde esta Federacin, su
postura no necesariamente pona en cuestin la existencia
del fondo tal cual estaba previsto, sino que, por el contrario,
se sugera la toma de determinadas medidas que permitieran atravesar la transicin de un sistema a otro, sin poner el
peligro la sustentabilidad financiera de las instituciones:Un
cambio de rgimen tan fuerte como el que se est plantean-

do, pasando de la solidaridad intergeneracional a un sistema de reintegro por cpita ajustada a perfil demogrfico,
requiere de un proceso de transicin que asegure flexibilidad, gradualidad y, si es necesario, apoyo financiero para
su implementacin. La FEMI entiende que es absolutamente necesario plantearse un rgimen de transicin que evite
la injusta prdida de recursos financieros a la que se vern
sometidas muchas instituciones del pas, para que no se
verifiquen las consecuencias que puede generar este cambio, que podran llegar a ser irreparables.
Por otro lado, desde el Plenario Mutual, organizacin que
agrupa cinco instituciones de mediano porte en Montevideo, se coincida con FEMI respecto a la inestabilidad que
poda significar la coexistencia de dos formas de pago en
aquellas instituciones con un importante nmero de afiliados a travs de la seguridad social, previo a la incorporacin de otros colectivos con cpitas ms altas, como son
los menores de 18 aos o los nuevos jubilados. Al respecto
planteaban: Al aplicar un sistema de cpitas parcial, si bien
se est pagando por riesgo por una parte de la poblacin,
se deja sin sustento a los dos extremos de la pirmide etaria, es decir, a los ms jvenes y a los afiliados mayores
de edad que, casualmente, en ambos casos son los ms
costosos () Es de destacar que no escapa a nuestro conocimiento que el proyecto de reforma en general propone
un sistema de cpitas generalizado, con el que estamos de
acuerdo en la medida en que abarque a toda la poblacin,
a todo el universo a ser atendido y no slo a una parte. Por
eso nos preocupa la eventualidad de que se establezca un
sistema parcial que haga coexistir dos regmenes de pago,
algo que sera realmente funesto (Comisin de Hacienda
integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social, 13 de
marzo de 2007).
En contrapartida, desde la Unin de la Mutualidad del Uruguay, organizacin que rene a otras tres instituciones
de Montevideo, tanto en los Consejos Consultivos para el
Cambio, como ante la Comisin de Hacienda integrada con
Salud Pblica y Asistencia Social, planteaban su acuerdo
con el sistema de pago propuesto, adems de sugerir otras
variables vinculadas a la morbilidad para el ajuste de las
cpitas. Julio Martnez, representante de esta organizacin,
expresaba: Estamos de acuerdo con la fijacin de cuotas
diferenciales por grupos poblacionales, llamadas cpitas.
Creemos que la frmula amplia puede tener desventajas,
pero tambin tiene la virtud de ingresar otros parmetros
que hoy no estn presentes cuando se habla de cpitas; por
ejemplo, no slo la edad y el sexo, sino el tipo de patologa
-sobre todo crnica- que padecen los socios. No es lo mismo una institucin que, eventualmente, dentro de su masa
social tenga un 10% o un 25% de diabticos, que otra que
slo tenga un 1% de quienes padecen esta enfermedad.
Entonces, en cuanto al artculo 48, creemos que se debera
establecer que las cuotas sean adecuadas al costo del servicio; obviamente, esto es una sugerencia (Comisin de
Hacienda integrada con Salud Pblica, 26 de abril de 2007).

4.4. Generacin de recursos para la

salud
Recursos humanos
Otro elemento contemplado en las definiciones programticas del Frente Amplio hace referencia a la poltica de
recursos humanos. Esta se desarrolla bsicamente en dos
sentidos. Por un lado, lo referente a la formacin del recurso humano en salud. Por otro, la creacin de un Estatuto
del Trabajador.
En cuanto a lo primero, se visualiza la formacin del recurso humano en salud como una herramienta central para
el desarrollo de la estrategia en general. En este sentido,
desde el FA se identifica a la Universidad de la Repblica
como un actor decisivo en este proceso, en tanto actor con
la capacidad de revertir las tendencias a la sobreespecializacin, jerarquizar la formacin en la Atencin Primaria en
estudios de grado y postgrado, enriquecer la interrelacin
entre formacin tcnica y servicio a la comunidad, y las polticas de extensin universitaria son aspectos importantes
del compromiso universitario con la salud de la poblacin
(Programa de Salud aprobado en el Congreso Hctor Rodrguez, diciembre de 2003).
Al respecto, la Universidad de la Repblica y particularmente la Facultad de Medicina, segn lo expresado en la
Declaracin de la Asamblea del Claustro de julio de 2004,
parece posicionarse como un actor que se encuentra en
sintona y con un compromiso activo con las principales
lneas estratgicas de cambio contempladas en la propuesta programtica del Frente Amplio y luego, una vez en el
gobierno, impulsadas desde el Ministerio de Salud Pblica. Concretamente, en dicha declaracin, la Asamblea del
Claustro visualiza un rol de la Facultad de Medicina que,
entre otros aspectos, contempla la participacin activa en
los rganos de direccin del nuevo Sistema Nacional de
Salud, la armonizacin de la especializacin de los recursos
humanos en salud de acuerdo a las necesidades futuras, la
promocin de la participacin del Hospital Universitario en
los tres niveles de asistencia (en tanto referencia y contra
referencia) teniendo un rol estratgico en la incorporacin
y desarrollo de la tecnologa diagnstica y teraputica de
punta, as como tambin en la promocin de un trabajo
estable, con remuneraciones similares en el Sector Privado
y Pblico, y con un retiro decoroso que descongestione el
actual mercado de trabajo (Declaracin de la Asamblea del
Claustro en relacin al Sistema Nacional de Salud, julio de
2004).
Sin embargo, esta sintona en el posicionamiento de la Facultad de Medicina se conjuga con una dbil y no acompasada participacin en las distintas instancias abiertas para
ello. Con excepcin de la Unin de Trabajadores del Hospital de Clnicas y de algn Colegio Profesional especfico, no
hubo participacin activa de la Universidad y, concretamente, de la Facultad de Medicina, en instancias del Consejo
Consultivo, como la Comisin del Estatuto del Trabajador.

159

Esto quizs pueda explicar en parte la escasa referencia hecha en los distintos hitos normativos que dan constitucin
al Sistema Nacional Integrado de Salud, respecto a la formacin de recursos humanos en salud y respecto al papel
de la UDELAR en ello.
La nica mencin de la Ley 18.211 respecto a la formacin
de recursos humanos en salud es la hecha en el artculo 9:
El Ministerio de Salud Pblica, en coordinacin con otros
organismos competentes, promover y evaluar que el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos de
las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado
de Salud responda a los principios rectores del mismo. En
este sentido, en la comparecencia de la Facultad de Medicina ante la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, encabezada por el Decano Felipe Schelotto, se reafirma
la sintona de esta casa de estudios con el Proyecto de Ley
en tratamiento: Nuestra posicin frente al Proyecto de Ley
que se ha presentado, en forma global, es favorable. Estuvimos discutindolo expresamente en el Consejo de la Facultad y hemos analizado los objetivos, la organizacin, las
intenciones y los procedimientos. En general, nuestra posicin es francamente favorable al tipo de construccin que
se proyecta. A lo largo de la exposicin, tambin se hace
referencia a las distintas acciones desarrolladas desde la
Facultad de Medicina que se compatibilizan con lo contemplado en el Proyecto de Ley de Creacin del SNIS: Las intervenciones ms relevantes que estn en camino, tendientes a mejorar los recursos humanos en esos aspectos, se
alinean totalmente con los fundamentos conceptuales e iniciales de la ley e implican acciones que buscan un aumento
de la proporcin de tiempo y esfuerzos recursos humanos
y tambin monetarios, por supuesto- para la capacitacin
en el primer nivel. Eso implic inicialmente cuatro o cinco intervenciones: el fortalecimiento del Departamento de
Medicina General Familiar y Comunitaria; la creacin de un
Instituto de Atencin Primaria en Salud, interdisciplinario,
contando con los aportes de accin del primer nivel, pero
tambin en articulacin con el segundo y tercer nivel; la
formacin de recursos humanos en el Sistema de Salud
inicial, en los primeros y segundos aos; la comunicacin
o relacin mdico-paciente inicial, es decir el contacto con
la atencin primaria desde el primer y segundo ao; y, por
ltimo, inclusive por medio de esto, probablemente en un
nuevo Plan de Estudios se plantear la creacin de un ttulo
intermedio que permitir hacer una especie de Licenciatura
en Promocin de Salud, donde adems se cumplirn los
requisitos de articulacin horizontal con otras carreras de
la salud.
En contrapartida, en la misma comparecencia se confirma
la sintona a destiempo de este actor, expresada en su sugerencia de incorporar en el articulado al Hospital Universitario, junto con ASSE y las IAMC, dentro de las instituciones prestadoras del Seguro Nacional de Salud, as como
tambin su deseo de que la Universidad sea contemplada
por el MSP en la designacin de los integrantes de la Junta
Nacional de Salud. Ante esta sugerencia, el Senador Alberto
Cid planteaba: Creo que lo que est planteando el seor
Decano es un tema bien importante y relevante, pero est
totalmente desfasado con la dinmica que ha tenido el tra160

tamiento del Proyecto de Ley. Esta iniciativa, llamada ley

chica ya fue aprobada en el Senado, en el da de ayer se
aprob en la Cmara de Representantes, vuelve con pequeas correcciones a la Comisin de Hacienda y all se ver
qu sucede, porque de no aceptarlas el siguiente paso es la
Asamblea General. Entonces, mi pregunta es si este planteo
que se est realizando ahora no tuvo un marco de relacionamiento entre la Universidad de la Repblica y el Ministerio de Salud Pblica a efectos de hacerlo notar. Reitero que
lo que est planteando el doctor Schelotto es bien relevante
y nos da la impresin de que se corre el riesgo de cometer
una omisin de algo importante para la Universidad y para
el sistema de salud.
En cuanto a la segunda lnea de propuesta sobre el recurso
humano en salud, ante un diagnstico de situacin que da
cuenta de profundas inequidades entre los recursos humanos, particularmente entre el sector pblico y el sector
privado, desde el Congreso Hctor Rodrguez y en la propuesta de la Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio,
se propone la creacin de un Estatuto del Trabajador, elaborado a partir de la participacin de distintas organizaciones de trabajadores y visualizado como instrumento para la
dignificacin del trabajador de la salud. Junto con esto se
plantea la necesidad de un laudo salarial nico para todo
el sistema, independientemente de donde se trabaje y con
un tope de remuneraciones por todo concepto (Congreso
Hctor Rodrguez).
Una vez en el gobierno y ante la voluntad del MSP de concretar un Estatuto nico del Trabajador que pueda transformarse en ley, en el marco del Consejo Consultivo para
el Cambio, se abre un espacio especfico para la discusin
y elaboracin del mismo. Al cierre de la primera etapa de
trabajo de esta comisin, segn el Informe de trabajo de la
primera etapa de los Consejos Consultivos: Hay un acuerdo mnimo sobre la necesidad del estatuto nico, pero se
exigen definiciones al respecto y se visualizan dificultades
para unificar lo pblico y lo privado, mdico y no mdico.
En esta etapa, el tratamiento de ciertas temticas dej entrever posicionamientos contrarios al avance normativo
promovido desde el Ministerio, a travs de la consolidacin
de dicho estatuto. En este sentido, desde organizaciones
que nuclean a distintos prestadores de salud, era claro su
posicionamiento sustentado en la nocin de libertad empresarial, desde el cual aspectos tales como la seleccin e
ingreso de recursos humanos, as como otros vinculados
a la carrera funcional y la evaluacin de desempeo, hacen
a la gestin autnoma de las empresas privadas, enmarcadas en algunos casos dentro de la relacin contractual
establecida entre los trabajadores y las empresas. Por otro
lado, desde las organizaciones de trabajadores se promova tmidamente su avance, a partir de propuestas sobre la
metodologa del concurso para la seleccin de personal, as
como la participacin de los trabajadores en los procesos
de evaluacin.
El trabajo desarrollado por esta comisin lentamente fue
quedando por el camino y finalmente no alcanz una salida
legislativa, ni dentro del Proyecto de Ley de creacin del
SNIS, ni como Proyecto de Ley independiente. Ante ello, no

hubo mayores reclamos por parte de los trabajadores, en

tanto parte ms que interesada en la sancin legislativa de
un Estatuto nico del Trabajador de la Salud.
Una interpretacin plausible respecto a la suerte de esta
Comisin del Estatuto del Trabajador refiere a las dificultades en el logro de acuerdos dentro de la misma, por lo cual,
tales esfuerzos fueron canalizados hacia otros espacios del
proyecto de reforma. Por otro lado, concomitantemente al
desarrollo de esta comisin se planteaba la discusin salarial del sector en el marco de los Consejos de Salarios.
Aunque inicialmente se prevea el trabajo coordinado del
MSP y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, a fin
de articular lo trabajado desde la Comisin del Estatuto del
Trabajador con los avances sobre lo salarial realizados en
el Consejo de Salarios, es posible pensar que la discusin
se haya desplazado hacia uno de estos espacios de negociacin. Es posible que se haya visualizado el espacio de
negociacin abierto por el Consejo de Salarios como el lugar donde la obtencin de consensos y mejores logros a
nivel salarial fueran ms asequibles que la generacin de
consensos a travs de la normativa de un Estatuto del Trabajador. No en vano el crecimiento del salario real, tanto
mdico como no mdico, fue significativo durante este perodo, particularmente en ASSE.

Medicamentos
En las definiciones programticas elaboradas antes de
asumir el gobierno se prevea una fuerte regulacin de los
medicamentos. En este sentido, se sealaba la importancia de implementar una poltica nacional de medicamentos
tendiente a racionalizar su uso y asegurar la accesibilidad
y calidad.
La misma incluira, entre otros, la necesidad de implementar una poltica de genricos, que desvincule la indicacin
mdica del nombre comercial, la regulacin de precios y
tasas moderadoras, la elaboracin de un vademcum nico
segn principio activo y el impulso a la produccin nacional
de medicamentos: Se avanzar progresivamente hacia la
produccin de un conjunto de medicamentos y otros insumos qumicos por parte del Estado haciendo una fuerte
inversin tcnica y econmica en los laboratorios del Hospital de Clnicas y en el Dorrego, apuntando a jerarquizarlos como reguladores del mercado, estimulando adems
la produccin nacional en condiciones de competitividad
y con los controles de calidad adecuados (Programa en
Salud, Congreso Hctor Rodrguez).
Estas lneas son reafirmadas en el plan de gobierno de
mayo 2004. Por un lado, se afirma la voluntad reguladora a travs de medidas como la promocin de una Ley
de Medicamentos Genricos que desvincule la indicacin
mdica del nombre comercial, el fortalecimiento de la vigilancia farmacolgica por parte del MSP, el control de
costos y precios, la racionalizacin de las compras que se
realizan desde el sistema de salud y la reduccin de tiques
moderadores. Por otra parte, se plantea la necesidad de

desarrollar la produccin estatal de medicamentos, a la

vez que se plantea el estimulo a la produccin nacional
de medicamentos en condiciones de competitividad y con
los controles de calidad adecuados (Plan de Gobierno en
Salud, 2004).
El debate entorno a la poltica de medicamentos constituye un tema medular en el cambio del sistema de salud y
alberga potenciales conflictos, en la medida en que afecta
los intereses econmicos de los laboratorios nacionales y
extranjeros que producen medicamentos que vuelcan en
nuestro mercado. No obstante, la presencia de estos actores en el debate fue dbil.
En nuestro pas, los laboratorios se nuclean en dos organizaciones: la Asociacin de Laboratorios Nacionales (ALN),
que rene 26 laboratorios del pas, y la Cmara de Especialidades Farmacuticas (CEFA), que rene a 12 laboratorios pertenecientes a empresas transnacionales (Prez,
2009). Estas empresas detentan un poder econmico muy
importante, tanto por el capital que manejan como por su
capacidad de controlar un recurso central en el sistema de
salud como son los medicamentos.
La evaluacin del impacto de la reforma del sistema de
salud en los intereses de los laboratorios es compleja, ya
que, por un lado, al incrementarse la cantidad de afiliados a
prestadores integrales y regularse los precios de los tiques
de acceso a medicamentos, se podra ampliar el consumo
de los mismos. Pero por otra parte, el incremento de las
regulaciones y la poltica de prescripcin por nombre genrico son sin duda acciones que podran afectar el inters de mercado de los laboratorios. Asimismo, el pasaje
de un modelo de atencin curativo a otro centrado en la
prevencin podra redundar, a largo plazo, en un descenso
del consumo de medicamentos.
No obstante, el punto medular que podra haber generado
un escenario conflictivo con los laboratorios es la posibilidad de desarrollar la produccin estatal de medicamentos, algo que haba sido planteado en el programa del FA
a travs del fortalecimiento del Dorrego y del laboratorio
del Hospital de Clnicas. Esta medida planteaba un fuerte
impacto en el mercado de los medicamentos, ya que permitira proveer un genrico de menor costo y, a travs de ello,
regular el mercado propiciando una baja de los precios.
Esta medida fue eliminada del proyecto de reforma del sistema de salud al inicio de este proceso, de manera que en
el Proyecto de Ley enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento la misma ya no estaba planteada, restringindose la
poltica de medicamentos al rol regulador del Estado, no a
la absorcin de una parte del mercado. En ese sentido, la
Ley 18.211 plantea en su Art. 7: La poltica nacional de
medicamentos tendr por objetivo promover su uso racional y sustentable. El Ministerio de Salud Pblica aprobar
un formulario teraputico nico de medicamentos que contemple los niveles de atencin mdica y establecer la obligatoriedad de su prescripcin por denominacin comn
internacional segn sus principios activos; racionalizar
y optimizar los procesos de registro de medicamentos y
161

fortalecer las actividades de inspeccin y fiscalizacin de

empresas farmacuticas y la frmaco vigilancia.
Esta eliminacin de la posibilidad de que el Estado compita
como productor de medicamentos y, desde ese lugar, avance en la regulacin del mercado, explica el hecho de que los
laboratorios no hayan desempeado un papel de relevancia
en el proceso de debate de esta Ley. Es compartible la posicin de Prez (2009: 44-45), quien seala en relacin a
los laboratorios que este actor (al menos explcitamente)
no ha manifestado posicin respecto a la reforma, pese a
que se han planteado algunas iniciativas que podran presumiblemente afectar su giro: la racionalizacin respecto a
las compras, la equiparacin entre los medicamentos utilizados por el subsector pblico y privado. Tal posicin, se
podra decir, est ms vinculada a la no promocin de la
produccin nacional de genricos por parte del gobierno,
lo cual no ha visto daado de forma significativa sus intereses hasta el momento. Desarrollar la produccin nacional
de genricos, es para la reforma un desafo de largo plazo
en el proceso gradual que la misma est desarrollando,
que adems deber vencer entre los obstculos aquellos
de tipo legal (como las patentes que poseen los diversos
frmacos).
Asociado a este punto, Prez plantea que los actores que
han aparecido ms fuertemente en escena a la hora de debatir en torno a la poltica de medicamentos son las farmacias. stas se agrupan en la Asociacin de Farmacias
del Interior (AFI) y en el Centro de Farmacias del Uruguay
(CFU), que nuclea a las farmacias de Montevideo. Las mismas ingresaron al debate en torno al nuevo sistema de salud en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio, y reclaman que el SNIS los considere el nico actor
vlido para la comercializacin de medicamentos y que lo
dejen de hacer las mutualistas, aduciendo su aporte histrico a la comunidad gracias a su servicio de descentralizacin (Prez, 2009: 37, 38). stas intervienen en el debate
que se da a nivel parlamentario a travs de su participacin
en la comisin que analiz el Proyecto de Ley. Critican fuertemente que no se haya previsto su incorporacin al SNIS
y plantean la necesidad de integrarse a dicho sistema, ms
all de la modalidad en que se dara dicha incorporacin:
En definitiva, pretendemos el aval de ustedes para que la
farmacia pase a tener un rol definido en la gestin de distribucin del medicamento del pas (Actas de la Comisin
de Salud Pblica integrada con Hacienda, Cmara de Senadores).
Por otra parte, las farmacias manifiestan su preocupacin
a partir de la competencia que para ellas representan las
IAMC en tanto proveedoras de medicamentos a precios
ms baratos. En la medida en que el FONASA ampliar la
cobertura integral, se manifiesta el temor a que se reduzca
la porcin del mercado que acude a las farmacias. Es muy
claro que con el nuevo Sistema no vamos a tener clientes,
ya que el cien por ciento de la ciudadana va a estar integrada a l -entendemos que est bien que as sea- y va a ir a
buscar el medicamento al lugar en que se lo den en forma
ms econmica, es decir, en los sitios donde determine dicho Sistema. Obviamente, a la gente le va a resultar mejor
162

retirar los medicamentos en las ventanillas de las mutualistas donde, en virtud del Seguro, los recibirn en forma
gratuita () Estos son nuestros temores porque, adems,
si el Sistema Nacional Integrado de Salud va a socializar,
la distribucin de medicamentos ser prcticamente gratis,
ya que se ha hablado de que la mayora de los co-pagos
van a desaparecer. Si los co-pagos desaparecen pero yo
cobro () lgicamente, la gente va a defender su bolsillo
y van a adquirir los medicamentos donde se los den ms
baratos (Actas de la Comisin de Salud Pblica integrada
con Hacienda, Cmara de Senadores).
Finalmente, se acuerda la incorporacin de las farmacias
en la Ley sancionada. Su integracin al SNIS se establece
a partir de la posibilidad de que firmen acuerdos con los
prestadores integrales, a fin de facilitar la distribucin de
los medicamentos: Artculo 42. Las farmacias registradas
y habilitadas por el Ministerio de Salud Pblica podrn dispensar medicamentos a los usuarios de los prestadores de
salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud,
en los trminos de los contratos que celebre con los mismos. A dichos contratos les ser aplicable, en lo que corresponda, lo dispuesto en el artculo 41 de la presente ley.
En relacin a la poltica de medicamentos Prez sintetiza
los resultados del debate sosteniendo que en este campo,
se avanzara en trminos de la racionalizacin (que tuvo
un adelanto en la anterior administracin con la creacin
de la Unidad Central de Adquisicin de Medicamentos del
Estado) y la equidad en el sistema. Otra apuesta es el estmulo a la produccin nacional de genricos, que hasta
ahora no ha tenido mucho empuje. Los actores vinculados
a este recurso, en especial las Industrias Farmacuticas (la
Asociacin de Laboratorios Nacionales as como la Cmara
de Especialidades Farmacuticas), no han aparecido en escena hasta el momento (Prez, 2009: 37).

Tecnologa
Otro de los ejes que se tuvo en cuenta a la hora de elaborar
el plan de gobierno en salud es el que refiere a la tecnologa, en tanto que constituye uno de los recursos centrales
en un sistema de salud. En lo referente a este punto, los
documentos de este perodo dan cuenta de la necesidad de
desarrollar una poltica que permita regular la incorporacin de tecnologa, racionalizar su uso a travs de la complementacin e incentivar el desarrollo de la investigacin y
la produccin nacional en esta materia.
El debate sobre este eje se complementa con los aportes
generados en la mesa sectorial de tecnologa que se realiz
en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio,
que desarrollaron propuestas tendientes a fortalecer el rol
regulador de la autoridad sanitaria en lo atinente a la incorporacin y habilitacin de tecnologa mdica y la evaluacin
de la misma en el marco de un criterio de racionalizacin
del uso de este recurso. Asimismo, plantea la necesidad
de dotar a la Universidad de la Repblica de recursos que
permitan desarrollar la innovacin en tecnologa mdica.

En la Ley que crea el SNIS el avance en la regulacin estatal

se plasma en la obligatoriedad de que la tecnologa que se
incorpore al sistema sea aprobada por el MSP, a partir de
un criterio de racionalizacin del uso de este recurso. El
Ministerio de Salud Pblica crear un registro obligatorio
de recursos de tecnologa de diagnstico y teraputica de
alto porte de los servicios de salud. La reglamentacin determinar los contenidos de la informacin que deban proporcionar las instituciones, su periodicidad y las sanciones
en caso de incumplimiento. Toda nueva incorporacin de
tecnologa deber ser aprobada por el Ministerio de Salud
Pblica teniendo en cuenta la informacin cientfica disponible, la necesidad de su utilizacin y la racionalidad de su
ubicacin y funcionamiento (Ley 18.211, artculo 6).
Vinculado a esto se plantea el debate sobre el papel del
Fondo Nacional de Recursos. Inicialmente, se prevea la absorcin de ste por parte del Seguro Nacional de Salud una
vez que el sistema est en pleno funcionamiento: Cuando
estn en funcionamiento pleno el Seguro y el Sistema Nacional de Salud las actuales funciones del Fondo Nacional
de Recursos sern cumplidas por el Seguro en cuanto a
la recaudacin y por la Unidad Nacional de Tecnologa en
cuanto al control y regulacin de la tecnologa (Plan de
Gobierno en Salud, 2004). Sin embargo, la estructura del
mismo se mantiene en el marco de la creacin del nuevo
sistema, mantenindose tambin su autonoma administrativa (Ley 18.211, artculo 73).
Uno de los argumentos esgrimidos refiere a la gradualidad de la creacin del nuevo sistema, dado que no toda
la poblacin ingresar al Seguro Nacional de Salud en la
primera etapa de constitucin del mismo, de manera que se
hace necesario seguir manteniendo un seguro que garantice la cobertura universal de los tratamientos de alto costo
y complejidad (Fernndez Galeano en Actas de la Comisin
de Salud del Senado, 29 de marzo 2007).
De la mano de lo anterior, las propuestas iniciales de reforma prevean la reestructuracin de los IMAE tendiente a
racionalizar la utilizacin de los servicios que stos brindan
y a fortalecer a los prestadores pblicos: Se realizar una
profunda reestructuracin y reglamentacin de la cobertura
de servicios que hoy se brindan a travs de los Institutos
de Medicina Altamente Especializada (IMAE) sobre la base
del fortalecimiento de los prestadores de servicios pblicos
y en particular los universitarios (Facultad de Medicina) y
el cumplimiento de criterios asistenciales de racionalidad,
solidaridad, equidad y calidad tcnico-cientfica para todos
los servicios efectores (Plan de Gobierno en Salud, 2004).
Estos actores tienen una escasa presencia en el debate sobre este tema, participan en la mesa sectorial de tecnologa
realizada en el marco de los Consejos Consultivos para el
Cambio. En la sntesis de esta etapa del debate ya se haban
eliminado las propuestas de reestructuracin de los IMAE.
En relacin a las clnicas que importan y utilizan tecnologa,
stas no formaron parte del debate del nuevo sistema de
salud, ni en la etapa inicial representada en la convocatoria
a los Consejos Consultivos para el Cambio ni en la discusin parlamentaria. Esto puede estar relacionado a que son
muy heterogneas y no constituyen un actor organizado.

En ese sentido, Prez seala: Dichos sectores parecen ser

bastante heterogneos entre si, y no contar con un ejercicio
de lobby evidente y de peso. En tal sentido, lo que puede
suceder es que se sumen estos elementos de confrontacin con parte del elenco mdico y otros profesionales,
que por lo general estn al frente de tales clnicas, a otros
actores en pugna con la reforma (Prez, 2009: 44). Por
lo tanto, cabe plantearse la interpretacin de que la escasa
participacin que han tenido en el debate entorno al nuevo
sistema reside en que muchas veces son los propios mdicos los propietarios de estas clnicas, lo que permite pensar
que inciden en el debate ya sea desde otros actores como
el SMU o a travs de las IAMC, como utilizando canales
informales.

Seccin 5. Consideraciones finales

Un conjunto de reformas sectoriales tan profundas como
las iniciadas en el sistema de salud de Uruguay durante
la administracin 2005-2010, inevitablemente toca muchos sistemas de intereses. La documentacin de temas
y actores que se abordan en este trabajo lo ponen as de
manifiesto.
En cuanto a los temas, de las cuatro funciones de los sistemas de salud entorno a las cuales se organiz este trabajo,
se corroboran modificaciones importantes en todas ellas,
aunque, naturalmente, con diferentes profundidades. De
la misma forma, si se hace un seguimiento de los pilares
conceptuales de la reforma sanitaria propuesta, se puede
corroborar que tambin en todos ellos se verifican cambios
en el sentido deseado por la fuerza de gobierno, tanto en
el financiamiento como en la promocin de herramientas
que favorezcan la transformacin hacia nuevos modelos de
atencin y gestin.
Por otra parte, de las dos formas en que el Estado puede desarrollar sus espacios de accin ante la sociedad y
el mercado (como proveedor directo de servicios o como
rector efectivo de una arena de polticas), pueden verificarse cambios importantes en ambas. Si bien el inicio de
un proceso de fortalecimiento de los proveedores pblicos
de salud es evidente, el cambio ms profundo se identifica
en el rol que el Estado cumple ahora y en las herramientas
de rectora que se comenzaron a desarrollar en el sistema
sanitario.
Al observar los desempeos de los colectivos sociales
involucrados, se visualiza que en mayor o menor medida
todos se beneficiaron con algunos cambios, y tambin a todos les fue impuesta alguna reduccin en sus aspiraciones.
Si se intenta un acercamiento a esa distribucin, podramos
decir que los usuarios del SNIS se vieron beneficiados por
la ampliacin de la cobertura de la seguridad social, la reduccin de las barreras monetarias de acceso a la atencin
mdica y la ampliacin de mltiples espacios de participacin (CCA, JUNASA, Directorio de ASSE y los potenciales
espacios departamentales y locales). En cuanto a los costos asociados a la reduccin del rango de los espacios en

163

los que participan (su salida de los rganos de gobierno de

los prestadores privados del sistema) tienen dos causas
fundamentales: la resistencia de uno de los actores ms
poderosos por un lado (las IAMC) y las debilidades propias
de su organizacin.

alterado su rgimen comercial. Y, complementariamente,

los mdicos del sistema tambin se benefician de todas
estas transformaciones, a la vez que han obtenido sustanciales aumentos salariales, especialmente en el subsector
pblico.

Por las coincidencias expresadas con los objetivos de la

reforma y por las nuevas oportunidades que se les generaron, es esperable que en la medida en que se fortalezcan
como organizacin, los movimientos de usuarios se constituyan en un factor de sostn y promocin de este proceso reformista, a la vez que los otros actores involucrados
(trabajadores, empresarios, gestores pblicos) encuentren
un interlocutor definido en representacin de la sociedad.
Los trabajadores organizados constituyen un actor colectivo poderoso. En particular, los del sector salud obtuvieron
su incorporacin a los nuevos espacios de representacin
del SNIS, tanto en el sector pblico como en el privado,
logrando asumir responsabilidades distintas a las que ejercen en otros mbitos de negociacin (por ejemplo, en los
Consejos de Salarios). La accin combinada en mltiples
espacios de gestin les permiti obtener un conjunto importante de mejoras que hacen a las condiciones de trabajo y remuneracin (cuestiones largamente reclamadas).
Adicionalmente, pueden considerar que con su accin estn apuntalando un proceso de reformas conceptualmente compartido, y que las movilizaciones del conjunto de
trabajadores se hicieron para denunciar pblicamente los
intentos de veto de otros actores involucrados, as como
para reclamar mayor velocidad y profundidad del proceso
de cambios. En este caso, tal como lo prevea el FA antes de
asumir el gobierno, los trabajadores organizados constituyen el principal aliado y defensor de este proceso.

En cuanto a los costos impuestos por este proceso, es posible que, desde su perspectiva, el principal sea el fortalecimiento del Estado en su rol de rector del SNIS y la implementacin de nuevas herramientas para el cumplimiento
de esa funcin: nueva legislacin, instauracin del pago por
metas prestacionales, renovacin y ampliacin del cuerpo
fiscalizador de la DIGESA, firma de Contratos de Gestin,
etc.

Por las dificultades para el anlisis que generan la multiplicidad de lgicas que se combinan en el complejo mdico,
ser interesante hacer un balance en conjunto de elementos que rozan sus intereses variados.
Como se dijo anteriormente, este conglomerado incluye a
gremios como el SMU, la FEMI y las SAQ, pero tambin a
empresas prestadoras integrales y parciales, a proveedores
de tecnologa de alto costo, entre otros actores. Aqu tambin se hace evidente la asuncin de ganancias y prdidas.
Las empresas prestadoras cuentan, entre las ganancias, el
aumento de afiliados por la va de la seguridad social, la mejora en la situacin econmico financiera del sector privado
(con las consecuencias positivas que tiene, entre otras cosas, para las fuentes laborales), el logro de espacios para la
representacin de las empresas en las nuevas instituciones
del sistema (en esta primera etapa la representacin fue
ocupada por FEMI y UMU), a la vez que incidieron en la
no inclusin de usuarios y trabajadores en la direccin de
sus empresas (aunque esto ltimo tambin puede ser visualizado por las IAMC como una prdida, dado que ahora
tienen nuevos espacios de intercambio formalizados con
esos actores).
Los prestadores privados con fines de lucro pueden identificar entre sus logros la incorporacin al SNIS y al SNS
(inicialmente no previstas por el programa del FA) sin ver
164

Si bien el FA inclua algunos de estos actores entre la coalicin promotora de una reforma como la planteada, se
verific en la prctica la presuncin de que conforman un
actor colectivo inestable. Si se analiza su funcionamiento
colectivo, los integrantes de este conglomerado no han
encontrado un accionar unificado y, mayoritariamente, las
distintas cmaras y gremios se han valido de los espacios
de representacin obtenidos o de los vnculos formales e
informales con los que cuentan, para intentar hacer prevalecer sus propias combinaciones de intereses.
Teniendo en cuenta los mltiples intentos frustrados de reforma sanitaria que se haban dado en las ltimas dcadas
en el Uruguay, cabe preguntarse cules son las diferencias
que se introducen durante este perodo, que permitieron
avanzar en este terreno.
Uno de los elementos influyentes fue, sin dudas, la construccin de una coalicin promotora fuerte, que inclua a la
fuerza poltica mayoritaria del Parlamento y a los trabajadores organizados como principal actor social. Por otro lado,
el escenario de crisis del sector favoreci el clima del reformismo haciendo que, desde mltiples miradas, se llegara a
reconocer la necesidad de cambiar la situacin precedente.
Otro elemento que influy en el desarrollo de este proceso
es la superposicin del mismo con otras reformas estructurales, ya que, por un lado, gener dificultades por el difcil
manejo de las agendas sectoriales y el circuito de toma de
decisiones, pero por otro brind la oportunidad de que el
accionar contrario de los partidos polticos de la oposicin
se concentrara en otros procesos de cambio (IRPF, Consejos de Salarios).
Sin embargo, el principal cambio que permiti evadir las
acciones de veto anteriormente exitosas tiene que ver con
la orientacin y la estrategia de funcionamiento asumidas
por el principal promotor de las transformaciones. La autoridad sanitaria fue construyendo progresivamente su capacidad de gobierno del sector, de una forma que posibilitara
liderar y administrar el proceso poltico hasta la sancin de
los pilares legales del SNIS.
Hubo un reconocimiento inicial de los obstculos que permiti elegir qu cambios impulsar, combinando la agenda sanitaria con los recursos que se pudieran obtener de
otras transformaciones promovidas desde el gobierno. De

hecho, al contrastar la voluntad programtica del FA con

los subsectores en los que se impulsaron los cambios,
puede verse cmo se opt por avanzar en la concrecin de
la mayora de ellos, mientras que se postergaron algunos
otros temas (como los sistemas de remuneraciones de los
profesionales o la produccin pblica de medicamentos).
En sntesis, puede decirse que los resultados de este proceso poltico responden a la lgica de intercambio y ajustes
mutuos que se dio en los diferentes espacios, formales e
informales, generados para la interaccin entre los actores,
tanto pblicos como privados. As, tanto los cambios que
se plasmaron en el sentido deseado por el principal agente
promotor (el Estado), como aquellos que se vieron modificados o postergados, responden a esta lgica.
Esto posiciona al actual proceso como dinmico, de transformacin y progresin constante, en que los conocimientos tcnicos se combinan con las destrezas polticas
necesarias durante su implementacin, articulando transformaciones de efectos inmediatos con otras cuyos resultados slo pueden verse en el largo plazo.
De continuarse desarrollando esta dinmica, ahora sumando las posibilidades que ofrecen los nuevos espacios
para los intercambios formales entre los actores, parecera
que una virtuosa combinacin de herramientas polticas y
tcnicas permitira consolidar y profundizar los cambios
iniciados, as como avanzar sobre aquellos elementos postergados.

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Moreira, C. y Setaro, M. Alternativas de reforma del sistema de salud en Uruguay. In: Mancebo, M. E.; Narbon-

165

La reforma de la salud: una sntesis final

Daniel Olesker
Ida Oreggioni
Marcelo Setaro

Los captulos de este libro han tratado de abordar, desde

diferentes perspectivas disciplinares, algunos aspectos
de la reforma de la salud desarrollada en el Uruguay entre
2005 y 2009. Como el lector habr podido apreciar, hay
una combinacin de enfoques sanitarios, econmicos y
sociolgicos, como es de esperar en un libro de anlisis
de polticas pblicas. Dentro de esta diversidad de perspectivas se reconoce un foco de anlisis fundamental: las
nuevas instituciones sanitarias para el financiamiento y la
conduccin del sistema de servicios de salud.
Ese es el principal eje orientador de este libro, las instituciones sanitarias de financiamiento, y es desde esa
perspectiva que deben valorarse principalmente los aportes. Pero adems, esa orientacin se enmarca en una visin ms amplia, relacionada con la reformulacin de la
matriz de proteccin social que se ha procesado durante
esta administracin. Esto es, la visin de una reforma de
carcter social, que redistribuye de la riqueza, universal en
su acceso, homognea en su calidad, participativa desde
la sociedad y sustentable, cuestiones que constituyen los
cimientos de un nuevo Estado de Bienestar.
Por tanto, en este captulo final trataremos de realizar una
sntesis del proceso de la reforma. Esta sntesis trata, por
un lado, de resumir los trazos sustanciales de un complejo proceso de reforma, que estuvo nutrido por variadas
referencias tericas y comparativas, pero que fue modelado por el peculiar proceso poltico democrtico uruguayo.
Pero adems, de forma complementaria, tratamos de sistematizar los ejes de la implementacin realizada y definir las
lneas fundamentales para la continuidad de una reforma
que apunta a convertir a la salud en un derecho.

166

1. El punto de partida
Nuestro pas parta de una situacin en la cual la salud,
como derecho humano, tena un estatus cuestionado. Esto
era as por que en el sistema de salud el acceso a la asistencia estaba siendo, cada vez ms, determinado por la
capacidad econmica de los individuos. No exista universalidad en el acceso a la atencin en salud, la injusticia en la
distribucin del gasto sanitario era cada vez ms grande y
se profundizaba el diferencial en la calidad de los servicios
a los que accedan diferentes grupos de poblacin.
Al mismo tiempo, desde el punto de vista asistencial, predominaba un modelo asistencialista, con fuerte predominio
de las especialidades mdicas, con formas de remuneracin a los recursos humanos que estimulaban la hiperespecializacin. El pluriempleo, la desafeccin institucional,
las limitadas posibilidades de establecer una adecuada
relacin entre el equipo de salud y el usuario, son todas
manifestaciones de un funcionamiento patolgico del mercado de trabajo.
A estos puntos mencionados, muy someramente, se sumaba la presencia de un Estado prescindente, que no cumpla
con sus obligaciones reguladoras ms bsicas. A pesar de
contar con una extensa normativa reguladora, el Estado la
deleg en el mercado, en la competencia entre los prestadores. Esto tuvo consecuencias muy graves en las lgicas
de funcionamiento del sector privado social. Esta situacin
puede ser resumida en los siguientes puntos:
a) La poblacin se divida en tres grupos: los que pagaban
cuota de su bolsillo e iban a las asociaciones mutuales o

cooperativas de profesionales (Instituciones de Asistencia

Mdica Colectiva, IAMC) o a un Seguro Privado (poco menos del 3% de la poblacin); los que trabajaban en el sector
privado y tenan derecho por la seguridad social y deban
elegir una IAMC; y los que carecan de recursos y de trabajo
formal en el sector privado y se atendan en la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), organizacin
que perteneca al gobierno central y se financiaba exclusivamente por Rentas Generales.

tema de Salud. Lo que tenamos era una suma de sectores

fragmentados entre si, injusticia en el acceso y el gasto,
diferencias en la calidad de los servicios y falta de sustentabilidad global. Todo esto a pesar de un gasto en salud que
era del orden del 10% del PBI y significaba US$ 400 por
ao y por persona a nivel pas.

b) El gasto promedio por mes y por persona era en 2004

de $ 900 (US$ 40) en las IAMC y de $ 280 pesos (US$ 12)
en ASSE.

2. El diseo de la reforma

c) La relacin de nivel salarial entre las IAMC y ASSE era

aproximadamente de 3 a 1 en el sector no mdico y de 10
a 1 en el sector mdico, generando un gran ausentismo y
baja productividad en ASSE.
d) La normativa vigente en materia de control sanitario era
abundante, pero la desregulacin operada en el pas a todo
nivel en los aos 90 desmantel la estructura de inspeccin
del MSP y, al mismo tiempo, transform los contratos que
firmaban los prestadores con el Banco de Previsin Social
(BPS) en meras formalidades para permitir el pago de la
seguridad social a los prestadores sociales.
e) El pago de las prestaciones de salud a travs de cuotas
nicas que no tomaban en cuenta el riesgo sanitario gener
una discriminacin (descreme) en perjuicio de las mujeres y de los adultos mayores.
En sntesis, tenamos una situacin de inexistencia de Sis-

2.1. La reforma de la salud: el Fondo nico

y Obligatorio de Financiamiento y Gasto
Frente al diagnstico de situacin, la reforma se plantea
como meta la construccin de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional
de Salud (SNS). Estas dos ideas, la del sistema y el seguro,
son grandes contenedores que comprenden las transformaciones profundas a procesar en los tres ejes estratgicos del cambio:
El modelo de atencin
El modelo de gestin
El modelo de financiamiento y gasto
Esos ejes estratgicos de cambio se materializan en dispositivos institucionales concretos. El primero, como rasgo
esencial que define la reforma como social y que desplaza
los ejes liberales y mercantiles desarrollados en los aos
90, es la constitucin de un Fondo nico Pblico y Obligatorio. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), administra
167

el conjunto de recursos financieros que se destinan a la

atencin integral en salud de la poblacin.
Las funciones principales del Seguro Nacional de Salud y
su Fondo, desde la perspectiva de los objetivos de universalidad, justicia social, calidad homognea y fortalecimiento de la atencin primaria de la reforma, son:
a) Que el acceso a la salud sea universal a partir de la integracin de toda la poblacin al SNS. Objetivo: universalidad
de cobertura.
b) Que dicho acceso sea financiado con un aporte proporcional a la capacidad de pago de las familias. Que haya
aporte de los empleadores para financiar la salud de sus
trabajadores y que haya aporte fiscal de Rentas Generales
para compensar la diferencia entre los aportes y los costos
de la salud. Objetivo: redistribucin, seguro social que subsidia segn ingresos.
c) Que haya separacin entre la contribucin econmica de
las familias y su utilizacin, lo que representa un elemento central en el financiamiento, puesto que independiza la
atencin de la salud de las personas de su situacin econmica y la vincula a sus necesidades asistenciales. Objetivo: asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la
contribucin en su magnitud.
d) Como no hay nada que asegure que la capacidad de
destinar recursos al sistema por parte de un individuo sea
la misma a lo largo de su vida, y converja con sus necesidades de utilizacin, se hace tambin necesario que los
recursos que aporta cada individuo sean compartidos por
todos en un fondo nico. Objetivo: asegurar la igualdad de
atencin sin tomar en cuenta la contribucin en el tiempo.
e) Que los prestadores de salud (pblicos y sociales) reciban un ingreso por la atencin de la poblacin, que tenga en cuenta el riesgo sanitario de las personas sin que el
costo asociado al riesgo sea pagado por la persona, que ya
hizo su aporte en funcin de sus ingresos. Objetivo: equidad, seguro social que subsidia diferentes riesgos poblacionales.
f) Que se ejerza una rectora sobre el sistema a partir de la
firma de contratos de gestin de carcter obligatorio con
los prestadores pblicos y sociales, en los que se establecen las normas de carcter general de la atencin, los objetivos sanitarios, los derechos de los usuarios, as como se
crea un sistema de evaluacin de objetivos y de sanciones a
su incumplimiento. Objetivo: contralor de la prestacin del
bien pblico y estimulacin al cambio del modelo hacia una
estrategia basada en la Atencin Primaria de Salud.
g) Que desde el SNS, a travs de la estructura de los contratos de gestin por un lado y del pago por metas asistenciales por otro (un plus por encima de la cpita ajustada por
riesgo), se oriente el cambio en el modelo de atencin con
nfasis en la atencin primaria en salud (el 90% del pago
por metas est asociado a objetivos sanitarios del primer
nivel y el 10% a capacitacin de recursos humanos). Objetivo: apoyo al cambio en el modelo de atencin hacia una

estrategia de atencin primaria en salud.

h) Que los usuarios del SNIS tengan en sus manos la posibilidad de decidir por un prestador social o pblico y no
les est vedado -a travs de la seguridad social- el ingreso
al prestador pblico. Para ello, dada la situacin de partida
que hemos descrito, se han tomado dos medidas claves.
Por un lado separar el prestador pblico de la administracin de gobierno y transformar a ASSE en una empresa
pblica, es decir, un servicio que sigue siendo estatal y al
mismo tiempo tiene un carcter descentralizado en su gestin. Por otro lado, para ponerlo en condiciones de ingresar
al SNIS como empresa pblica, fue necesario una mejora
presupuestal que duplic su presupuesto en valores reales.
Objetivo: justicia de distribucin entre prestadores pblicos
y sociales e igualdad de condiciones de acceso y competencia entre todos los prestadores.
En resumen, la reforma crea un Fondo nico y Obligatorio
al cual se aporta segn el nivel de ingresos y que da derecho a cobertura familiar, separacin entre la contribucin
y la utilizacin de los servicios, prepago a los prestadores
segn riesgo (con un plus por cumplimiento de metas asistenciales) y libre eleccin de los usuarios entre todos los
prestadores integrales.

2.2. La reforma de la salud: el ajuste del

gasto asociado al riesgo sanitario y el pago
como estmulo al cambio del modelo de
atencin
El segundo rasgo esencial de la reforma, de carcter desmercantilizador, surge especficamente de la definicin de
las formas de pago (cpitas ajustadas por riesgo y plus por
metas asistenciales). De esa manera se define una estructura de costos asistenciales, que es definida por el regulador y tiene en cuenta los costos asistenciales y de gestin,
as como las alcuotas de inversin necesarias en el sistema de salud (el regulador debe aprobar cualquier inversin
de alto porte que realice un prestador de salud) y que quita
margen de accin sobre el precio del servicio para incorporar aspectos de especulacin o de lucro. Objetivo: validar
con la cuota salud las necesidades asistenciales presentes
y futuras de los usuarios del sistema, limitando el espacio
para conductas lucrativas.
En este sentido se integran varias acciones de la poltica
reguladora que convergen al objetivo planteado:
La fijacin de los valores de las cpitas se realiza sobre
la base de los costos asistenciales ajustados por riesgo.
Toma entonces en cuenta los costos de la asistencia a valores medios de eficiencia del sistema, incluyendo los niveles
salariales laudados en la negociacin colectiva, y considera
los niveles de inversin necesarios para el desarrollo de la
renovacin del sistema.

Los niveles de inversin en monto y caractersticas forman parte de las decisiones del regulador y estn sujetas
a las necesidades del sistema en su globalidad, al mismo
tiempo que estimulan el aprovechamiento de las economas de escala en el uso de los recursos a travs de la
complementacin de servicios entre prestadores.
Tanto a travs de la estructura de cpitas que convalida
los niveles salariales medios, como en la estructura y definicin de metas asociadas al nmero de recursos humanos
por usuarios, se obstaculiza la transferencia de sobre-ganancias de los prestadores al valor hora de los profesionales y niveles gerenciales, generando un fin de lucro encubierto como sucedi en los aos 901.

2.3. La reforma de la salud: regulacin de

precios
El tercer rasgo desmercantilizador de la reforma es que los
precios de los servicios (cuotas y tasas) dejan de ser un factor de competencia entre las instituciones. Este problema
se verific durante los 90 con el crecimiento desmesurado
del costo de las tasas moderadoras. Estas dejaron su rol de
moderador del consumo dentro de las IAMC, asocindose
al concepto de co-pago y convirtindose en importantes
barreras al acceso de la poblacin de menores recursos y
con mayores necesidades de atencin en salud.
Ahora las tasas moderadoras son reguladas estrictamente
por el Poder Ejecutivo, bajo el concepto de que no deben
ser un obstculo para acceder al Plan de Prestaciones y
a los programas sanitarios obligatorios (Plan Integral de
Atencin en Salud). El Plan de Prestaciones asegura tambin el acceso a los medicamentos (Formulario Teraputico de Medicamentos) regulado por la autoridad sanitaria.
Adems, existe una poltica explcita de exoneraciones para
ciertos grupos de poblacin: nios, mujeres, ancianos y
pacientes con enfermedades crnicas.
Lo mismo puede decirse de las cuotas de salud en su formato de cpitas ajustadas por riesgo, que establecen un limite a las prcticas de seleccin de usuarios de bajo riesgo
(descreme) por parte de los prestadores. La competencia
entre los prestadores de salud ahora se centra en aspectos
de calidad asistencial (nivel de los profesionales, tiempos
de espera en la atencin, red geogrfica de primer nivel de
atencin) en un marco de movilidad de los usuarios regulada por el propio SNS. La calidad pasa a ser la estrategia
predominante de las instituciones para atraer y fidelizar a
sus usuarios. El costo de la atencin de las poblaciones
costosas (ancianos, por ejemplo) se incorpora en la lgica
de funcionamiento del seguro.
El proceso de cambio en el modelo de financiamiento que
impulsa la reforma, con el objetivo de recuperar el concepto moderador de la demanda y eliminar barreras al acceso,
ha disminuido el precio de un importante nmero tasas

moderadoras y ha eliminado otras, en especial en el primer

nivel de atencin y en las enfermedades crnicas ms prevalentes en el pas (diabetes, hipertensin). Un nuevo paso
en este proceso consiste en la fijacin de topes mximos a
todo tipo de tasas moderadoras.

2.4. La reforma de la salud: el rol del Estado

La reforma de la salud se concibe como un sistema al que
concurren actores pblicos-estatales, privados-sociales y
privados-lucrativos. El sector privado-social adquiere en
la reforma un rol de gran relevancia, al igual que en otras
expresiones de las polticas sociales. Se trata de incorporar
a actores competentes y comprometidos que aportan su
trabajo remunerado pero sin fines de lucro.
En ese sentido, ms del 95% de la cobertura del SNS es
ofrecida por los dos primeros actores mencionados, con lo
que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera
de la estricta lgica mercantil. Precisamente, en la esencia
de las nuevas polticas sociales y de la reforma de la salud
en particular, existe conviccin sobre las nefastas consecuencias de un bienestar social sustentando en el mercado
con actores en funcin del lucro.
Al referirse al sector privado-social se alude a un conjunto
de emprendimientos sin fines de lucro, que ofrecen bienes y servicios de forma mercantil pero con el exclusivo
propsito de cubrir los costos de su produccin y la renovacin constante de su nivel de desarrollo, acorde con
las necesidades del sistema. Se trata en nuestro pas de
las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), las
cuales incluyen cooperativas de profesionales y asociaciones civiles mutuales que son, en salud, la expresin ms
destacable de la denominada economa social.
Las polticas de los aos 90, con su nfasis en la competencia mercantil y la bsqueda de lucro, contribuyeron a
bastardear el espritu social de estas instituciones. De todas maneras, su esencia organizacional histrica permite,
desde la perspectiva de una nueva funcin de regulacin
global, recuperar su papel social. Esto es, el funcionamiento histrico del sector privado-social, bajo la lgica de
redes sociales autorreguladas, donde los principios tico
profesionales y de solidaridad social contribuan a un resultado social virtuoso. La nueva poltica iniciada en 2005
ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la economa, que posee en la sociedad
uruguaya una larga tradicin.
Al mismo tiempo, los prestadores privados integrales, con
fines de lucro, tambin tienen un lugar dentro del SNIS.
Ellos representan menos del 5% de la cobertura total del
sistema y aportan una cierta cuota de innovacin y dinamismo en materia de gestin. Slo pueden ser contratados por el SNS quienes se encontraban habilitados como

Durante los 90, los prestadores del sector privado social distribuan por dos vas las ganancias que generaba la gestin
de la salud: inversiones en infraestructura o pago de sobre-salarios y compensaciones.
1

168

169

prestadores integrales al inicio del perodo de gobierno, y

con posterioridad no pueden ingresar nuevos privados con
fines de lucro.
Al mismo tiempo, junto a esta interaccin en la prestacin
del servicio de actores pblicos y privados-sociales, la reforma ha reconstituido la rectora pblica, sustituyendo la
intervencin subsidiaria del Estado por una intervencin
estratgica de conduccin del sistema y del seguro. Esta
concepcin reubica el rol del Estado en la centralidad del
cambio e implica asumir plenamente la formulacin de la
poltica en todas sus dimensiones. En ese sentido es que
se desarrollan:

La separacin de las funciones de regulacin y prestacin de servicios.

El fortalecimiento de la funcin reguladora, otorgndo-

se al Ministerio de Salud Pblica una estructura acorde

con sus nuevas y vigorizadas funciones.
La creacin de la Divisin Economa de la Salud (DES),
que ejerci una funcin clave en el diseo y seguimiento de la reforma.
El fortalecimiento de la Direccin General de la Salud
(DIGESA), de sus funciones de inspeccin y habilitacin de servicios.
Y, como sntesis, la refundacin de la funcin rectora
la creacin por la Ley 18.211 del organismo conductor
del Seguro Nacional de Salud, es decir la Junta Nacional de Salud (JUNASA).
A partir de esta nueva institucionalidad se refunda la relacin entre la rectora y los prestadores de salud, a travs
de la firma de los contratos de gestin. La JUNASA firma
contratos de gestin con todos los prestadores integrales
pertenecientes al Sistema Nacional Integrado de Salud. El
principal objetivo es ayudar al cumplimiento de las obligaciones que la ley impone a los prestadores del SNIS, evaluar su eficiencia sanitaria y dar a los usuarios informacin
sobre el desempeo de cada prestador.

2.5. La reforma de la salud: Participacin

social
Finalmente, un aspecto adicional que debe analizarse tiene
que ver con los cambios que, en la gestin de la reforma,
se han realizado en trminos de participacin social. La reforma tiene por objetivo mejorar el acceso de las personas
a la salud, pero para lograr esto se plantea involucrar a la
ciudadana en la conduccin del nuevo sistema. Porque un
sistema que funcione debe considerar las opiniones de sus
usuarios, y la mejor frmula para ello es ampliando las posibilidades de participacin social.
Por ello es que la reforma ha creado como institucionalidad
de conduccin del SNS a la Junta Nacional de Salud, organismo integrado por cuatro miembros del Poder Ejecutivo
y tres representantes sociales elegidos por prestadores,

170

usuarios del sistema y trabajadores. Al mismo tiempo,

cada prestador debe crear un rgano de consulta con representantes de sus usuarios y de sus trabajadores. Es de
destacar que en el prestador pblico la opcin elegida fue
integrar usuarios y trabajadores en el propio organismo de
conduccin del prestador.

3. La implementacin y los desafos futuros

El carcter universal en la defensa y garanta del derecho
a la salud no puede soslayar las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que histricamente se
fueron generando mltiples inequidades. Al igual que sucede con las otras polticas sociales, junto con las garantas
para el conjunto de la sociedad, se acta de manera enftica hacia ciertos grupos que objetivamente estn en una
posicin de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la
infancia y adolescencia, los adultos mayores, las personas
discapacitadas, entre otros, para quienes se ofrecen lneas
programticas especiales que contemplan sus particulares
dificultades.

Punto de Partida
1/3/2005

Privados
Prim. y Jub.
Pasivos dep.

menos 4.200

Nmero de
personas
incluidas:
586.000

1a Etapa
Agosto de 2007

2a Etapa
Segundo Semestre de 2007

Lo anterior
ms trab.
Pblicos sin
cobertura

Lo anterior
ms pblicos
con cobertura

Nmero de
personas
FONASA:
736.000

Nmero de
personas
FONASA:
780.000

4a Etapa
Cnyuges (2010 a 2013)
Profesionales (2011)
Cajas de Auxilio (2011)

3a Etapa
1/01/08
Lo anterior ms
hijos menores de
18 aos de trabajadores pcos y priv. y
jubilados patrones.

Nmero de
personas
FONASA:
1.450.000
Pendientes

Pasivos ms de 4.200
Rentas del Capital
Ap. de otras cajas
Municipales

De esta manera, el proceso de implementacin de la reforma de la salud defini un proceso gradual de incorporacin
de colectivos al SNS. La ampliacin de la cobertura del seguro, que se detalla en el siguiente grfico, se defini segn
criterios de equidad social y sustentabilidad econmica.
As es que el SNS financia hoy la atencin en el SNIS de
1.450.000 usuarios. El desarrollo de las diferentes etapas
de ingreso al SNS estuvo basado en una definicin global
de gobierno que asign la prioridad a los hogares con menores de 18 aos, dados los mayores ndices de pobreza
que existan en dichos tramos etarios.
La Ley 18.211 ya prev cules sern los futuros ingresos
al SNS (cnyuges, etc.). Pero adems, ahora es necesario
precisar el ingreso del resto de los colectivos, sobre la base
de la definicin de un programa de gobierno que aspira a
que en el ao 2014 todos los usuarios del SNIS sean financiados a travs del SNS. Es necesario, por tanto, establecer
los criterios de prioridad en el ingreso y los criterios de
equidad y sustentabilidad econmica.
Otro aspecto a tener en cuenta en el proceso de definicin
de las etapas futuras tiene que ver con el Plan Integral de
Atencin en Salud (PIAS). La reforma parti de un nivel
muy alto de prestacin integral, tanto por los niveles de
prestacin ya obligatorios de los prestadores (lo que luego
se transform en el PIAS), como respecto a lo que otorga
el Fondo Nacional de Recursos (FNR). Por ello es que en
las primeras etapas de implementacin el objetivo fue consolidar esta prestacin integral, mejorando la calidad del
servicio, definiendo una estructuracin asistencial basada
en programas de salud (integrados ahora al PIAS) y ampliando la cobertura de medicamentos de alto costo a travs del FNR. Ello ha llevado a que quedaran como etapas de
implementacin futuras la incorporacin de la emergencia

en sentido estricto (clave 1), as como aspectos ms desarrollados de salud mental y salud bucal.
Un tercer aspecto del proceso futuro se refiere a la continuidad en la reduccin del peso financiero de los co-pagos
y tasas moderadoras, hasta llevarlos a un esquema de tasas moderadoras homogneas en el sistema. Si bien existe
un piso importante de prestaciones que se encuentran exoneradas o reguladas en los pagos por uso, es necesario seguir avanzando, identificando con claridad los grupos poblacionales que son prioridad en materia de salud pblica.
Por otra parte, la poltica de metas asistenciales se muestra
como una herramienta de poltica pblica particularmente
prometedora. Como fue demostrado en el captulo 5, las
metas son el eje principal de una estrategia de rediseo
organizacional, de las prcticas de gestin asistencial y, en
definitiva, del modelo de atencin. Continuar avanzando en
esta estrategia implica un ejercicio de anlisis crtico de las
necesidades de salud colectiva, as como tambin identificar los puntos a fortalecer en los procesos de gestin
asistencial de los prestadores de salud. En esto ser fundamental el dilogo con los prestadores de salud, as como
con los especialistas en salud pblica y administracin de
servicios de salud.
Otra cuestin de principal atencin debe ser el papel de la
nueva ASSE en el SNIS, y su vnculo con el MSP. Como
se indic en el captulo 4, en el perodo se concret una
poltica de fuerte incremento presupuestal, con mejora de
infraestructuras y recursos humanos. Esto debe ser sos-

171

tenido, pero adems se debe continuar desarrollando el

perfil de ente testigo, fijando niveles de calidad bsicos y
alentando la innovacin en las prcticas de transformacin
asistencial. Para ello todava est pendiente la definicin
de los grados de autonoma para la gestin asistencial que
tendrn las unidades de ASSE. Tambin se debe tener en
cuenta la relacin de ASSE con el Presupuesto Nacional,
mientras se procesa su incorporacin plena al seguro, para
lo cual sera deseable establecer metas e incentivos adecuados para la transformacin de esta empresa pblica.
Un punto final, crtico para todo este complejo proceso poltico, es el de la ampliacin de la participacin democrtica
en la potencialidad que conceden las leyes del SNIS. Como
parte de la redefinicin del concepto de salud, el ciudadano est llamado a tener un rol activo en la conduccin del
sistema, en la definicin de los problemas de salud y en
las metodologas de intervencin. Sin dudas el futuro de la
reforma sanitaria se juega en la ampliacin de los canales
democrticos de participacin ciudadana.
Finalmente, el propio diseo de la reforma de salud requiere de un Estado inteligente y activo, con capacidad de
alentar la transformacin progresiva del sistema de salud,
adaptndolo a las necesidades de nuestro cambiante perfil
demo-epidemiolgico. Pero para lograr esto es fundamental una conduccin poltica y tcnica adecuada, sustentada
en el consenso y la legitimidad que pueden brindar la participacin ciudadana en el SNIS.
Fortalecer las estructuras del MSP, de la JUNASA, as como
los canales de participacin social, son desafos fundamentales para la reforma sanitaria. Es de ese proceso que emergern los rasgos distintivos del nuevo Estado de Bienestar
en el sector salud.

172

Glosario de siglas utilizadas

ACS - Agente Comunitario de Salud
ADUSS - Asociacin de Usuarios de Servicios de Salud
ADUSS - Asociacin de Usuarios del Sistema de Salud
AFI - Asociacin de Farmacias del Interior
ALN - Asociacin de Laboratorios Nacionales
ANCAP - Administracin Nacional de Combustibles Alcohol
y Prtland
APS - Atencin Primaria en Salud
ASSE - Administracin de Servicios de Salud del Estado
BHU - Banco Hipotecario del Uruguay
BPC - Base de Prestaciones y Contribuciones
BPS Banco de Previsin Social
CAIF - Centros de Atencin a la Infancia y la Familia
CATP - Comisin Asesora Tcnica Permanente
CCA - Consejos Consultivos y Asesores
CCZ - Centro Comunal Zonal
CEFA - Cmara de Especialidades Farmacuticas
CFU - Centro de Farmacias del Uruguay
CHPR - Centro Hospitalario Pereira Rossell
CNS - Cuentas Nacionales de Salud
DCO - Das Cama Ocupados
DES - Divisin Economa de la Salud
DIGESA - Direccin General de Salud
ECH - Encuesta Continua de Hogares
ECNT - Enfermedades Crnicas No Trasmisibles
ENGIH - Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los
Hogares
ENH - Encuesta Nacional de Hogares
FA - Frente Amplio
FECOMI - Federacin de Cooperativas Mdicas del Interior
FEMI federacin Mdica del Interior
FESP - Funciones Esenciales de Salud Pblica
FFSP - Federacin de Funcionarios de la Salud Pblica
FNR - Fondo Nacional de Recursos
FONASA - Fondo Nacional de Salud
FTM - Formulario Teraputico de Medicamentos
FUS - Federacin Uruguaya de la Salud
IAMC - Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva
IMAE - Institutos de Medicina Altamente Especializada
INAU - Instituto del nio y Adolescente del Uruguay
IRPF - Impuesto a la Renta de las Personas Fsicas
JUNASA - Junta Nacional de Salud
MEF - Ministerio de Economa y Finanzas
MIDES - Ministerio de Desarrollo Social
MNUSPP - Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pblica y Privada
MTSS Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
MUSAS - Movimiento de Usuarios de la Salud y Asistencia
Social
MYSU - Mujer y Salud en Uruguay

MYSU - Mujer y Salud en Uruguay

OCDE - Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico
PIAS - Plan Integral de Atencin a la Salud
PNSM - Programa Nacional de Salud Mental
PNSM - Programa Nacional de Salud Mental
RAP - Red de Atencin del Primer Nivel
RAP - Red de Atencin Primaria
SAQ - Sociedades Anestsico Quirrgicas
SGS - Sistema de Gestin en Salud
SINADI - Sistema Nacional de Informacin
SMU - Sindicato Mdico del Uruguay
SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud
SNS - Seguro Nacional de Salud
SPV - Seguros Privados Voluntarios
SSS - Seguros Sociales de Salud
UE - Unidad Ejecutora
UMU - Unin de la Mutualidad del Uruguay

173

Transformar el futuro
Metas cumplidas y desafos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud

174

175

Edicin
Mara Jos Borges
Datos imprenta

176