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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2006; VOL 1 (2): 89-94

ARTCULOS DE INVESTIGACIN

Cerclaje cervical electivo o sutura cervical


de McDonald. Experiencia prospectiva
del Servicio con esta tcnica en
Incompetencia Cervical
Jos Lattus O, Ramn Almuna V, Cristbal Besio H, Maria Luisa Ceballos O.,
Ximena Chaparro R, Carolina Castillo T, Esteban Fuentes G*, Sebastin Lopez B*

RESUMEN
Presentamos nuestra experiencia prospectiva de cerclaje cervical electivo (CCE) con tcnica de
McDonald, en pacientes con historia obsttrica sugerente de incompetencia cervical uterina
(IC), y los resultados perinatales, en 4 aos de estudio.
Palabr as Clave: Cerclaje cervical electivo, incompetencia cervical.

SUMMARY
We present a prospective experience in elective cervical cerclage, with McDonald technique in
patients with obstetric history of cervical incompetence, and perinatals outcome in four years.
Key words: Elective cervical cerclage, cervical incompetence.

INTRODUCCIN

a incompetencia cervical (IC), mencionada por


Culpepper, Cole y Rowland en 1658, y descrita en
el Lancet por Gream en 1865 toma su real dimensin
cuando Palmer y Lacomme en el ao 1948 recomiendan su tratamiento, y luego Lash y Lash proponen el
trmino de IC para definir este problema en 19501.
Shirodkar introduce el cerclaje cervical con cinta en
ceidor el ao 1955, y por su parte en 1957 Ian
McDonald presenta su experiencia con una tcnica
simple de punto no absorbible y seala que: la
Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital
Santiago Oriente Dr Luis Tisn Brousse. Universidad de Chile,
Campus Oriente Pealoln.
*Internos de Medicina
Correspondencia a: Dr. Jos Lattus Olmos.
Email: drjose.lattus@gmail.com

historia obsttrica de la paciente constituye el factor


ms relevante para corroborar el diagnstico2. En
1965 Benson y Durfee describen un procedimiento
transabdominal eficaz de cerclaje crvico stmico en
vez de CC transvaginal3, y luego de estudios alternativos Golfier y cols apuntan que la va vaginal para el
cerclaje crvicoistmico en la zona ms alta posible,
tiene ventajas y es ms simple y rpida que la va
transabdominal4. En 1979 Sarti y cols apuntan a que
el examen ultrasonogrfico del segmento y cuello
uterino y sus modificaciones patolgicas durante la
gestacin, orienta a su tratamiento con el objeto de
prevenir el aborto y el parto prematuro5.
Se define IC o insuficiencia stmica cervical, como
la incapacidad del cuello uterino para conservar las
caractersticas propias de rigidez necesarias para
mantener un embarazo hasta el trmino, debido a
anormalidades estructurales y/o funcionales. Esta
patologa tiene una incidencia entre 0,2 a 1% de

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todos los embarazos y clnicamente se manifiesta


como abortos repetidos de segundo trimestre o
como parto prematuro con dilatacin cervical progresiva en ausencia de contracciones uterinas dolorosas. Su incidencia se estima en 4,6 por 1000
nacidos vivos para la incompetencia cervical genuina, aunque se discute su importancia en la gnesis
del parto prematuro. La mayora de las veces la
etiologa es desconocida, sin embargo existe una
asociacin con legrados uterinos previos, conizacin
cervical, partos operatorios vaginales, exposicin in
utero a Dietilbestrol y con anomalas Mullerianas2,6.
Clsicamente la incompetencia cervical ha sido tratada con la colocacin de una sutura en el cuello
uterino o cerclaje cervical (CC), por va transvaginal,
en forma programada o electiva entre las 12 y 14
semanas (CCE) o en el transcurso de la evolucin de
la dilatacin cervical o de urgencia (CCU). No
obstante la utilizacin del CC transvaginal sigue
siendo un tema polmico en la obstetricia actual,
debido a que la evidencia cientfica no ha demostrado su real utilidad, salvo en pacientes con historia
clsica de incompetencia cervical y un CCE entre las
12 y 14 semanas de gestacin. Sin embargo, la
evidencia no es concluyente respecto a cul es la
mejor opcin teraputica para las pacientes sin
historia caracterstica, pero en riesgo de incompetencia cervical (acortamiento cervical ultrasonogrfico o
antecedente de parto prematuro). Los autores son
enfticos en manifestar que se requiere de estudios
randomizados de buen diseo para resolver las
interrogantes en cada grupo7-15.
En el presente trabajo de investigacin damos a
conocer nuestra experiencia prospectiva en pacientes sometidas a CCE con tcnica de McDonald en el
Hospital Luis Tisn Brousse entre los aos 2002 y
2005, con un protocolo simple para evaluar la
efectividad y la seguridad del CCE o profilctico
(antes de que el cuello uterino se haya dilatado).

MATERIAL

Y MTODO

Se analizaron los datos obtenidos de pacientes


sometidas a CCE con tcnica de McDonald, entre el
20 de agosto del 2002 y el 31 de Julio del 2006, que
aceptaron un protocolo previo en el que se tuvo en
cuenta su paridad y abortos, edad de gestacin,
ecografa transvaginal para medicin de cuello uterino y presencia de funnel, cultivo vaginal y exmenes
generales de acuerdo al control prenatal habitual de
nuestro servicio. Se someti a CCE a aquella paciente
que tena antecedentes de abortos previos y parto
prematuro, poniendo nfasis en la historia y de

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acuerdo a las recomendaciones de Ian McDonald7,


con gestacin preferentemente entre 12 a 17 semanas, con un consentimiento informado por su mdico tratante.
La tcnica quirrgica de McDonald: consiste en
colocar a la paciente en posicin de litotoma dorsal,
pudindose ocupar anestesia regional, general, as
como tambin con infiltracin paracervical o con
bloqueo pudendo. Desinfeccin quirrgica perineal y
vaginal, luego se toma el labio anterior y posterior del
cuello con pinzas Pfoester, ubicando el nivel del
receso de la vejiga con una traccin suave hacia atrs
y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un
punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o
circular rodeando el cuello en 4 pasadas para ceirlo.
El material de sutura usado debe ser firme y no
absorbible. Cada punto debe pasarse profundo para
incluir el estroma del cuello, pero sin ingresar en el
canal endocervical, adems el cerclaje debe insertarse
lo ms cerca de los ligamentos tero sacros posible,
sin atravesar el fondo de saco posterior. El nudo se
realiza en la parte anterior del cuello desplazado hacia
derecha o izquierda evitando la uretra.
En nuestra casustica el CCE fue realizado en
pabelln con anestesia raqudea, con la tcnica ya
descrita, tomando ambos labios del cuello uterino
con pinzas Pfoester y pasando cuatro puntos a las 10,
7, 5 y 2 horarias para el cirujano diestro (Figura 1),
incluyendo el estroma del cuello, sin ingresar en el
canal endocervical (Figura 2), el material de sutura
fue Prolene del N 1, con siete nudos dejndolos
desplazados hacia el lado parauretral derecho, el
cierre del OCI se comprob con el dedo ndice al
anudar (Figura 3). En el intraoperatorio las pacientes
recibieron una dosis profilctica de cefazolina ev,
segn norma del servicio. En el postoperatorio
Progendo 100 mg vo por dos veces al da por 1
semana hasta su control en el policlnico de alto
riesgo obsttrico a los siete das.
Se descartaron del estudio aquellas pacientes con
gestacin en las que el aborto o parto prematuro era
inminente, con cuello ampliamente dilatado cuyas
membranas eran protruyentes en bolsa de reloj de
arena y signos de corioamnionitis.

RESULTADOS
La Tabla 1, resume los datos y caractersticas
obsttricas, la edad de gestacin a la que se realiz
el CCE, las complicaciones, el retiro del cerclaje y el
resultado perinatal para cada una de las pacientes
resueltas.

CERCLAJE

CERVICAL ELECTIVO O SUTURA CERVICAL DE

MCDONALD. EXPERIENCIA

Figura 1. Inicio de la sutura a las 10 horaria.

PROSPECTIVA DEL

SERVICIO

CON ESTA TCNICA EN INCOMPETENCIA

CERVICAL

El promedio de edad fue de 27.9 aos (17-38). La


edad de gestacin promedio al colocar el CCE fue de
15.8 semanas (12-24). De las 23 pacientes, 18 se
resolvieron por parto vaginal o cesrea, con RN
adecuados para la edad de gestacin calculada y test
de Apgar normal, uno de los RN presenta Sndrome
de Down, 14 fueron de trmino con un peso
promedio de 3.245.9 g (2.690-3.700g) y 4 partos de
pre trmino con pesos de 1.355, 1.685, 1.840, y 2.690
g. En las 18 pacientes se retir el CC entre las 28 y 38
semanas, haciendo notar que los que se retiraron
precozmente fue por infeccin ovular a las 28
semanas, otras por trabajo de parto prematuro con
modificaciones cervicales. Complicaciones slo en 1
paciente con infeccin ovular a las 20 semanas y
aborto. En este trabajo se incluyen 4 pacientes cuyos
embarazos an no llegan a trmino, por lo tanto, sus
resultados neonatales estn pendientes. En 9 pacientes se resolvi el parto por cesrea (47.3%), 1 con
esptulas de Thierry, el resto se resolvi por parto
vaginal eutcico; de las cesreas destacamos una por
infeccin ovular, otra por presentacin podlica, y en
el resto por causa obsttrica, dilatacin estacionaria,
monitorizacin electrnica alterada, o distocia de
posicin con dilatacin incompleta y presencia de
meconio y circulares del cordn pesquisada en su
resolucin. En una de las pacientes se pesquis
Streptococcus agalactiae, que se trat en su trabajo
de parto segn normativa, con buen resultado peri
natal. No hubo mortalidad materna ni perinatal en
este grupo de pacientes.

DISCUSIN

Figura 2. Sutura no traspasa canal cervical.

Figura 3. Comprobacin del cierre del canal al anudar.

Pese a que la IC se conoce desde 16582, es una


patologa en la cual no existe unanimidad respecto de
su definicin, diagnstico y tratamiento7-15. Por dcadas hemos utilizado el CCE, para prevenir la prdida
del embarazo en curso en aquellas pacientes con
historia previa de abortos de segundo trimestre y partos
prematuros, en quienes existi dilatacin del cuello
uterino no asociada a contracciones. Mayor duda ha
existido, sin embargo, en el grupo de pacientes cuya
historia no es categrica. En la actualidad no existen
respuestas a la fisiopatologa de este fenmeno que
pueda bien explicar la IC, las publicaciones postulan
una deficiencia de colgeno o elastina u otro de los
componentes estructurales del crvix, como la causa de
esta patologa, sumado a lo anterior debemos considerar el peso que ejerce el feto y anexos ovulares sobre
un cuello uterino debilitado16.
Hemos considerado relevante la opinin de Miranda y Carvajal6, quienes en un anlisis crtico, han

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Tabla 1
Edad y
paridad

Historia obsttrica

Edad gestacional
al cerclaje

Complicaciones

Retiro cerclaje y
va del parto

Resultado
Peri natal

29 aos
G4P2A1

19 sem.

No

Cesrea a las 36 sem.

RN 2690 g
Apgar 9-9

28 aos
G9 PP2 A6

14 sem.

No

Cesrea a las 38 sem.

RN 3.200 g
Apgar 9-9

21 aos
G2P1A0
22 aos
G3P2A0

1 aborto 20 semanas
2 partos pretrmino
27 y 34 sem. (1 cerclaje)
6 abortos de 1 trimestre
y 2 partos prematuros
con mortinato y mortineonato
1 parto pretrmino a las
30 semanas con mortinato
1 parto pretrmino por
incompetencia cervical
1 mortineonato (2 cerclajes)
6 abortos espontneos
ltimo a las 22 sem con cerclaje
1 parto pretrmino 22 sem.
1 embarazo gemelar con
2 mortinatos.
2 abortos a las 20 semanas

24 sem.

Si . Parto pretrmino
a las 31 sem
No

Parto vaginal previo retiro


del cerclaje a las 31 sem.
Retiro cerclaje 38 sem.
Parto vaginal 38 sem.

RN 1685 g
Apgar 8-8
RN 2910 g
Apgar 9-9

17 sem.

Si . Aborto e infeccin
ovular a las 20 sem.
No

Retiro cerclaje y
legrado a las 20 sem.
Cesrea a las 36 sem.

16 sem.

No

14 sem

No

12 sem.

RN 3600 g
Apgar 9-9
RN 3.850 g
Apgar 9 -10
RN 1840 g
Apgar 8-9

13 sem.

Si. Trabajo de parto


con presentacin
podlica 32 sem.
No.

Retiro de cerclaje 38 sem.


Parto vaginal 38 sem.
Retiro cerclaje a las 38 sem.
Parto Vaginal 39 sem
Cesrea las 32 semanas

15 sem.

No

22 sem.

S. Infeccin ovular
a las 28 sem.
No

Retiro cerclaje 37 sem.


Parto vaginal a las 38 sem.
Retiro cerclaje 37 sem.
Parto vaginal a las 37 sem.
Cesrea a las 28 sem.

RN 3080 g
Apgar 8-9
RN 3115 g
Apgar 8-8
RN 1355 g
Apgar 8-8
RN 3379 g
Apgar 9-9
RN 3110 g.
Apgar 8-9
RN 3630 g.
Apgar 9-9
RN 3700 g.
Apgar 9-9
RN 3100
Apgar 9-9
RN: 3500
Apgar 9-9
RN Down
2.890 g
Apgar 8-9
An no se
realiza
An no se
realiza
An no se
realiza
An no se
realiza

5
6

7
8
9

38 aos
G7P0A6
27 aos
G3P1A0
38 aos
G7P5A2
24 aos
G4P0A3
35 aos
G4P2A1

3 abortos de 8, 10 y
16 semanas
2 partos prematuros a las
28 sem.

14 sem.

13 sem.

10 33 aos
G6P2A3
11 36 aos
G11P2A8
12 27 aos
G4P2A1
13 30 aos
G3P1A1
14 17 aos
G2P1A0
15 27 aos
G2P0A2
16 27 aos
G5P0A4
17 36 aos
G7A3PP3
18 23 aos
G4 A3
19 37 aos
G5PP1 A4

3 partos pretrminos
1 aborto a las 18 sem
8 Abortos recurrentes por
incompetencia cervical
2 partos pretrmino a las
22 y 24 sem.
Parto pretrmino 23 sem.

20 23 aos
G3P0A2
21 31 aos
G3P1A1
22 31 aos
G4P1A2
23 25 aos
G4P2A1

Cursando embarazo 12 sem


14 sem.
con funnel positivo
Parto pretrmino a las 28 sem. 16 sem.
por incompetencia cervical
2 Abortos a las 20 sem.
14 sem
1 Parto pretrmino a las 35 sem.
1 Aborto a las 20 sem.
21 sem
1 parto pretrmino a las 23 sem.

92

16 sem.

Parto pretrmino a las 23 sem. 14 sem.

No

2 abortos a las 12 y 19 sem.

18 sem.

No

4 abortos espontneos

17 sem.

No

3 partos prematuros extremos


con neomortinato
3 abortos de 1 trimestre

14 sem.

No

14 sem.

No

1 Parto prematuro extremo


14 sem.
mortineonato 4 abortos 1 trim.

No

Retiro cerclaje a las 35 sem.


Cesrea a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 38 sem.
Parto vaginal a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 37 sem.
Cesrea a las 39 sem.
Retiro cerclaje a las 37 sem.
Cesrea a las 38 sem.
A las 37 sem.
Cesrea las 38
A las 38 sem.
Parto Vaginal 39 sem.
A las 38 semanas
Esptulas a las 38 1/2
An no se realiza
An no se realiza
An no se realiza
An no se realiza

RN 2935 g
Apgar 9-9

CERCLAJE

CERVICAL ELECTIVO O SUTURA CERVICAL DE

MCDONALD. EXPERIENCIA

hecho un gran aporte a las interrogantes en el


manejo de la incompetencia cervical y la realizacin
de un cerclaje, por lo que gran parte de la discusin
se basa en los datos aportados en su publicacin.
El aporte de la ultrasonografa transvaginal, sugiere que se trata de una patologa multifactorial, ya que
slo se repite en 40% de los embarazos subsecuentes
de pacientes con clara historia de IC5. La idea es que
no se trata de una condicin todo o nada, si no de
un fenmeno gradual, cuyo extremo patolgico est
representado por lo que conocemos como IC genuina5. En el otro extremo, grados menores de IC
pueden manifestarse como parto prematuro de segundo o tercer trimestre, que apoyan el rol de IC en
el sndrome de parto prematuro9-11.
La IC es una patologa frecuente y grave, requiere
de un diagnstico preciso y tratamiento oportuno,
pese a las dificultades mencionadas respecto a como
interpretar esta condicin patolgica11-13.
Actualmente los parmetros estudiados y que se
enumeran en las publicaciones sobre el tema son6:
Cua cervical o funnel: es la dilatacin del
orificio cervical interno cuyo vrtice se encuentra en
el canal cervical. Las membranas ovulares suelen
acompaar al funneling, la manifestacin tarda de
este evento ocurre cuando las membranas protruyen
por el orificio cervical externo. Diversos estudios han
asignado valor pronstico a este hallazgo ultrasonogrfico, el que estara presente en 14-25% de las
pacientes con IC5.
Longitud cervical: es la medicin del canal cervical entre los orificios interno y externo, o entre la
cua del funnel y el orificio externo, es el parmetro
ecogrfico ms estudiado y utilizado para evaluar
riesgo de IC. La curva normal de distribucin en la
poblacin general encuentra sus percentiles 10 y 90
entre los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las
24 y 28 semanas. Una medicin cervical bajo el
percentil 10 le otorga un riesgo relativo de parto
prematuro de 4,5 veces respecto a la poblacin
general; con un valor predictivo positivo de 55%
para parto prematuro antes de las 35 semanas5, 6,18.
Prueba bajo estrs: corresponde a la medicin del
la longitud cervical ejerciendo presin trasfndica
uterina, este examen permitira seleccionar mejor a
las pacientes que presentarn incompetencia cervical. Un estudio sobre 10 pacientes con riesgo de
incompetencia cervical, a las que se les midi por
ultrasonografa la longitud cervical en el segundo
trimestre de su embarazo y se sometieron a presin
transfndica durante el examen, en 9 hubo acortamiento cervical significativo (longitud menor a 10
mm). En el seguimiento posterior se demostr un

PROSPECTIVA DEL

SERVICIO

CON ESTA TCNICA EN INCOMPETENCIA

CERVICAL

acortamiento significativo de la longitud cervical en


las pacientes que respondieron positivamente a la
prueba de estrs17.
Se estima, entonces, que la evaluacin de estos
parmetros ultrasonogrficos permitir adelantarse a
los cambios clnicamente evidentes de un cuello
uterino incompetente. Un estudio que involucr 96
pacientes con factores de riesgo para incompetencia
cervical, evalu mediante seguimiento ultrasonogrfico la longitud cervical, y demostr que las pacientes con un canal menor de 25 mm medido entre las
14-20 semanas de edad gestacional tienen 70% de
riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en
tanto este porcentaje se reduca a 14% si la longitud
cervical era mayor a 25 mm18. La ultrasonografa
transvaginal en la medicin de la longitud del cuello
uterino juega un rol importante en el diagnstico de
la IC en el sndrome de parto prematuro, evidenciando que no corresponde a una variable del tipo todo
o nada, si no ms bien a una variable continua, que
en grados menores de incompetencia puede llevar a
abortos y parto prematuro de segundo o tercer
trimestre5. De esta forma se postula que mediante la
vigilancia por ultrasonografa de la longitud cervical
en pacientes con factores de riesgo para IC, es
posible adelantarse a los cambios cervicales detectables mediante el tacto vaginal17.
Para demostrar la efectividad y seguridad del
CCE, se han realizado estudios principalmente de
diseo observacional y retrospectivo cuyo resultado
no es homogneo. Del mismo modo, los estudios de
naturaleza prospectiva y randomizada, distan mucho
del ideal. Estos incluyen una variada gama de
pacientes en riesgo de parto prematuro o de incompetencia cervical, casi todos sin clculo del tamao
de la muestra, que incluyen un nmero de pacientes
tal que impide una conclusin definitiva.
La evidencia disponible sugiere que aquella
paciente con historia clnica caracterstica de IC
como lo planteaba McDonald, se beneficiara con
CCE entre las 12-14 semanas8. La evidencia disponible, sin embargo, no permite concluir cul es la
mejor opcin teraputica para el manejo de las
pacientes con IC, es decir pacientes con historia
dudosa, o aquellas con antecedentes de partos
prematuros, o aquellas en que se evidencia acortamiento cervical mediante el ultrasonido9-11. Por lo
anterior el manejo adecuado de la IC no se ha
establecido con seguridad. Se necesita diferenciar los
grupos de pacientes con historia tpica de IC, o con
historia dudosa, y aquel que solo tiene factores de
riesgo, incluyendo la deteccin ecogrfica de acortamiento cervical. Estudios prospectivos, randomiza-

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dos, con criterios de inclusin uniformes y adecuado


tamao de las muestras resolver las preguntas para
cada grupo en particular6.
Con los resultados expuestos, recomendamos la
realizacin y adiestramiento en la tcnica de McDo-

nald para CCE por su simplicidad, su bajo costo, y


que hace nfasis en la historia obsttrica sugerente
de IC de la paciente (abortos de segundo trimestre a
repeticin, sin dinmica uterina dolorosa), para su
ejecucin usar una sutura firme y no absorbible.

REFERENCIAS

10. ALTHUISIUS SM, DEKKER GA, VAN GEINJ HP: The effect of
therapeutic McDonald cerclage on cervical length as
assessed by transvaginal ultrasonography. Am J
Obstet Gynecol. 1999; 180(2 Pt 1): 366-9.
11. ALTHUISIUS SM, DEKKER GA, HUMMEL P ET AL: Cervical
incompetence prevention randomized cerclage trial
(CIPRACT): study design and preliminary results.
Am J Obstet Gynecol 2000; 183(4): 823-9.
12. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIAN AND GYNAECOLOGISTS.
ACOG. Practice Bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003; 102:1091-9
13. OLMOS C, GALLEGO M, ESCRIBANO D, DE LA FUENTE P.
Insuficiencia stmico cervical y cerclaje. Ginecologa
y Obstetricia Clnica. Espaa Madrid. 2002; 3 (3):
122-128
14. ROZENBERG P, SNAT MV, GILLET A, VILLE Y. Comparison
of two methods of cervical cerclage by ultrasound
cervical measurement. The J of Maternal Fetal &
Neonatal Medicine 2003; 13: 314-317
15. MAURICIO BESIO R., CRISTBAL BESIO H. Cerclaje crvico
stmico transabdominal: serie clnica. Rev Chil
Obstet y Ginecol 2004; 69 (2):126 - 131
16. DIJSKTRA K, FUNAI ELF, ONEILL L: Change in cervical
length after cerclage as a predictor of preterm
delivery. Obstet Gynecol. 2000; 96(3): 346-50.
17. BERGHELLA V: True natural history of transfundal
pressure. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177(4): 984-5.
18. OWEN J, IAMS JD AND HAUTH JC. Vaginal sonography
and cervical incompetence. Am J Obstet Gynecol
2003; 188: 586-96.

1. LASH AF, LASH SR. Habitual abortion: incompetent


internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol
1950:59: 68-76
2. ROMERO R., ESPINOZA J., EREZ O., HASSAN S. The role of
cervical cerclaje in obstetric practice: Can the patient
who could Benedit from this procedure be identified? Am J of Obstet & Gynecol. Enero 2006; 194:1-9
3. BENSON R., DURFEE R. Transabdominal crvico uterine
cerclage during pregnancy for the treatment of cervical
incompetency. Obstet Gynecol 1965; 25: 145-55.
4. GOLFIER F., BESSAI K., PAPAREL P.,CASSIGNOL A., VAUDOYER
F., RAUDRANT D. Cerclaje cervicoistmico transvaginal
como alternative a la tcnica transabdominal. Eu J
Obstet & Gynecol and Reproductive Biology (ed.
Espaol) 2002; 2:164-169
5. IAMS JD: Cervical ultrasonography. Ultrasound Obstet
Gynecol 1997; 10(3): 156-60.
6. MIRANDA V., CARVAJAL J. Anlisis crtico del manejo de
la incompetencia cervical. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2003; 68 (4): 337-42
7. SHIRODKAR VN. A new method of operative treatment
for habitual abortions in the second trimester of
pregnancy. The antiseptic J 1955; 52:299-300.
8. MCDONALD I. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957; 64: 346-50
9. ALTHUISIUS SM, DEKKER GA, VAN GEINJ ET AL: Cervical
incompetence: a reappraisal of an obstetric controversy. Obstet Gynecol Surv 2002; 57(6): 377-87

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