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Foto/Photograph

APPLICATION FOR SCIENCE &


TECHNOLOGY GRANTS for VIETNAM 2015
(Administrated by ASEA-UNINET)

PERSNLICHE DATEN/PERSONAL
DATA
Familienname (wie im
Reisepass)

Last or family name (as


in
Vorname(n
)
First
Geschlecht Weiblich
Sex Female
Geburtsdatum und
-ort
Date
and place of
Staatsbrgerschaft

Mnnlich

Male

Nationality
Adresse unter der Sie
kontaktiert

Address under which you


wish to be
contacted
Telefon /
Fax
Phone
/
E-mail
E-mail
Heimatadres
se
Home
Familienstand
/
Kinder
Marital Status /

BERUFSTTIGKEIT/WORKING EXPERIENCE
wenn vorhanden/if any

Derzeitiger
Arbeitgeber

Presentdes
Bezeichnung
Berufes
Name Zeitraum
of
Duration
Beschreiben Sie Ihren
Arbeitsplatz
Describe your working

Version
161010

STUDIEN/ ACADEMIC STUDIES


Besttigungen akademischer Grade bitte beilegen/ please attach confrmations of academic degrees only

Schulabschlu Name der Schule


ss
Name of School

Secondary
Bachelorstudium oder
vergleichbar

Bachelor studies or

Masterstudium oder
vergleichbar

Master studies or

Doktoratsstudium oder
vergleichbar

Doctorate studies or

FORSCHUNGS-BZW.

Ort, Land

Jahr

Place, Country
Universitt
University
Ort, Land
Place, Country
Studienrichtung
Field of studies
Akademischer Grad
Academic degree
Universitt
University
Ort, Land
Place, Country
Studienrichtung
Field of studies
Akademischer Grad
Academic degree
Master-/Diplomarbeit
Master Thesis (title)
Universitt
University
Ort, Land
Place, Country
Studienrichtung
Field of studies
Akademischer Grad
Academic degree
Dissertation
Title of thesis

Year

STUDIENPROJEKT IM

Jahr der Graduierung

Year of degree

(geplantes) Jahr der Graduierung

(expected) Year of degree

(geplantes) Jahr der Graduierung

(expected) Year of degree

AUSLAND/RESEARCH OR STUDY-

PROJECT ABROAD
Bitte legen Sie eine detaillierte Beschreibung bei. Please attach a detailed description

Titel des
Forschungsprojektes

Title of research

Studienrichtu
ng

Academic

Geplante Dauer/Scheduled

duration

Monate
Kurzbeschreibung
des/mont
Projektes

von

bis

from

to

Short description of the


project

Version
161010

ZUSATZQUALIFIKATIONEN/ADDITIONAL QUALIFICATIONS
Zustzliche Bltter knnen beigelegt werden/Additional sheets may be attached

Fremdsprache
n

Deutsc
h

Foreign /
ausgezeichnet
excellent
gut / well

Germa

Englisch

English

Franzsisc
h

French

ausreichend /

suficient
gar nicht / not at
all
Fachspezifische
Kurse
Further relevant
Publikatione
n

Publication

WISSENSCHAFTLICHER KONTAKT IM AUSLAND/SCIENTIFIC CONTACT in AUSTRIA


Name des
Betreuers

Name of academic Universitt


contact
University
Institut
Department
Adresse
Address
Telefon, - email
Phone, - eIch erklre hiermit, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben richtig und vollstndig sind.
Ich verpflichte mich, der OeAD-GmbH alle nderungen der vorliegenden Daten bekannt zu
geben.
Weiters
nehme
ich
zur Kenntnis, dass das Stipendium ausschlielich zu
Studien-/Forschungszwecken dient und keinesfalls ein Beschftigungsverhltnis an der genannten
Universitt einschliet.

I declare that all statements submitted on the application form are correct. I agree to inform the
OeAD-GmbH of any changes or additions to the statements submitted. Furthermore I am aware of
the fact that the scholarship is only designed to pursue a research stay and does not include any
regular position at the mentioned university or department.
Ort,
Datum

Unterschrift

Signature

Place,
date

BEILAGEN/ATTACHMENT
S

Curriculum Vitae

Empfehlungsschreiben der Heimatinstitution One letter of recommendation by the home


institution

Nachweise ber akademische Studien - Academic degrees & transcripts (English and/or

German copy)

Version
161010

Betreuungszusage des ausl. wissenschaftlichen Institutes - Acceptance of the host academic


3

institute

Version
161010

Kopie des Reisepasses Copy of passport