Vigilancia Epidemiologica

2008
53
N
ISSN Versin impresa 1563-2709

ISSN Versin electrnica 1816-8655
CONTENIDO
Editorial
Definicin de prioridades en salud pblica
964
rgano oficial de difusin la Direccin General de Epidemiologa y la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE)
Ministerio de Salud
Lima, Per
Boletn Epidemiolgico
Enfermedades inmunoprevenibles

Sarampin y Rubola
Parlisis flcida aguda en menores de 15 aos
Ttanos Neonatal
Difteria
Sindrome de Rubola Congnita
Hepatitis B
Fiebre Amarilla Silvestre
Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin
965
968
970
972
972
973
979
983
Enfermedades zoonticas

Carbunco o ntrax
Rabia
Peste
987
989
991
Enfermedades metaxnicas

Dengue
Malaria
Enfermedad de Carrin
Leishmaniosis
Enfermedad de Chagas
994
996
998
1001
1005
Otros daos en vigilancia

Infecciones respiratorias agudas

Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios. Ao 2008
Vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas
VIH/SIDA
1008
1009
1014
1019
Enfermedades no transmisibles

Accidentes ofdicos
Cncer
Lesiones por accidentes de trnsito
Violencia familiar
1020
1021
1024
1026
Brotes y otras emergencias sanitarias

Situacin de los brotes epidmicos ocurridos en el Per durante el 2008

Emergencias sanitarias
1029
1031
Indicadores de vigilancia epidemiolgica

Indicadores semanales de vigilancia epidemilogica SE 53-2008

Vigilancia conjunta de Sarampin - Rubola
Indicadores de muerte materna
Monitoreo de la notificacin y difusin
1033
1038
1040
1041
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Oscar Ral Ugarte Ubilluz
Ministro de Salud
Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez
Vice-Ministro de Salud
Md. Epid. Gladys Marina Ramirez Prada
Directora General
EQUIPO EDITOR
Md. Epid. Aquiles Antonio Po Vilchez Gutarra
Director de Vigilancia Epidemiolgica
Med. Epid. Jos Bolarte Espinoza
Director Sectorial de Vigilancia Epidemiolgica
Md. Epid. Juan Carlos Arrasco Alegre
Director Sectorial de Alerta Respuesta ante brotes
epidmicos, desastres naturales y otras emergencias
sanitarias
Md. Epid. Pal Esteben Pachas Chvez
Grupo Temtico de Enfermedades Metaxnicas
Blgo. Epid. Rufino Cabrera C.
Grupo Temtico de Enfermedades Metaxnicas
EQUIPO DE LA UNIDAD TCNICA DE
NOTIFICACIN
Lic. Est. Pedro David Villalobos Gonzales
Tec. Inf. Cristina Ramrez Valencia
Tec. Inf. Anibal Urbiola Ayquipa
Direccin:
Direccin General de Epidemiologa
Ministerio de Salud
Camilo Carrillo 402, Lima 11. Lima Per
Telefax: (51) 01- 433-0081
Boletn epidemiolgico
El Boletn Epidemiolgico (Lima), es la publicacin oficial
de la Direccin General de Epidemiologa (DGE), de la
Red Nacional de Epidemiolgica (RENACE) y del Ministerio de Salud. Este Boletn, se edita semanalmente y los
nmeros 52 o 53 compila la informacin del ao.
El Boletn epidemiolgico, publica la situacin o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificacin
obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiolgica en salud pblica en el Per, los informes tcnicos
de brotes y otras emergencias sanitarias, resmenes de trabajos de investigacin desarrollados por el personal de la
Red Nacional de Epidemiologa y otras informaciones de
inters para el personal de salud del pas y de la regin.
Ttulos anteriores:
Reporte epidemiolgico semanal
Boletn epidemiolgico semanal
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del
Per N 2001-2890. Se permite la difusin total o parcial
del presente boletn, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes.
Su distribucin es gratuita y por canje, la versin electrnica se encuentra disponible en la URL:
http://www.dge.gob.pe
Tiraje: 1000 ejemplares.
Copyright 1990-2008 DGE-MINSA-Per
ISSN Versin impresa: 1563-2709
ISSN Versin electrnica: 1816-8655
La informacin del presente boletn, procede de la notificacin de 7443 establecimientos de salud de la

Red Nacional de Epidemiologa (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificacin epidemiolgica, de estos 6534 son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolucin Directoral de las respectivas
Regiones de Salud del Per.
La RENACE est conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSALUD y otros del sector
en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Per.
La informacin contenida en la seccin de tendencia del boletn es actualizada cada semana o mes. Los
datos y anlisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificacin. Esta informacin es suministrada
semanalmente por la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de
enfermedades y eventos sujetos a notificacin inmediata o semanal. La Semana Epidemiolgica inicia el
da domingo de cada semana y concluye el da sbado siguiente.
Boletn Epidemiolgico N 53
AGRADECIMIENTO
Extendemos nuestro cordial agradecimiento a los colegas epidemilogos que han contribuido, en el 2008, a la vigilancia
epidemiolgica de los principales problemas de salud en el Pas. Especial reconocimiento a cada uno de los equipos tcnicos y
profesionales de la salud de las DISA/DIRESA/GERSA que conforman la Red Nacional de Epidemiologa:
Amazonas, Dr. Eduardo Quezada Tirado; Ancash, Lic. Jaime Salazar Chvez; Apurimac I, Dr. Cesar Huallpa Sota;
Apurimac II, Lic. Ilma Snchez Arestegui; Arequipa, Dr. Jos Carlos Xesspe Carrasco; Ayacucho, Lic. Amrico Quispe
Quintana; Bagua, Lic. Mnica Manchego Gonzales; Cajamarca, Md. Vet. Oswaldo Cabanillas Angulo; Callao, Dr.
Jaime Ernesto Chvez Herrera; Cusco, Dr. Luis Gonzales Castilla; Cutervo, Blga. Sara Castro Prez; Chota, Dr. Ivn
Valdeiglesas Quispe; Huancavelica, Lic. urea Consuelo Castro Salazar; Hunuco, Dr. Alfredo Centurin Vargas; Ica, Dr.
Rolando Anicama Zapata; Jan, Lic. Zoila Isabel Villegas Flores; Junn, Lic. Anani Basaldua Galarza; La Libertad, Dr.
Ludwin Martn Mendoza Rodrguez; Lambayeque, Dr. Vctor Torres Anaya; Lima Ciudad, Dr. Miguel Carrin Moncayo;
Lima Este, Dra. Maria Victoria Veliz Silva; Lima Norte, Dr. Germn Alvarado Cutipa Flores; Lima Sur, Tec. Md. Gloria
Cruz Gonzles; Loreto, Dr. Carlos Alberto Coral Gonzales; Madre de Dios, Dr. Carlos Manrique de Lara Estrada; Moquegua, Dr. Juan Barrera Mamani; Pasco, Lic. Doris Calero Miranda; Piura I, Dr. Ciro Garca Vilela; Piura II, Lic. Edward
Jose Pozo Suclupe; Puno, Dr. Fredy Passara Zeballos; San Martn, Dr. David Miguel ngel Gonzales Vega; Tacna, Lic.
Marleny Pinto Ros; Tumbes, Dra. Maria Edith Sols Castro; Ucayali, Dr. Eduardo Cayo Leveau Bartra; quedando en
claro nuestro mayor agradecimiento a todos aquellos que no fueron nombrados.
Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008
Definicin de prioridades en salud pblica*

EDITORIAL
El ao 2009, el Per despus de un proceso largo, que aun
contina en muchas regiones, inicia un ao con un nuevo
escenario de gobierno -el de la descentralizacin- donde
las funciones y facultades de salud relacionjadas a epidemiologa han sido transferidas a los gobiernos regionales:
Efectuar el anlisis de las polticas de salud, la situacin
de salud y el anlisis estratgico sectorial de la regin en
los procesos de su competencia.
Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y
contra-referencia, transportes y comunicaciones, atencin itinerante, servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento y vigilancia epidemiolgica.
Identificar, diagnosticar y analizar los riesgos de epidemias, emergencias y desastres. Identificar los recursos y
capacidades regionales, pblicas y privadas de respuesta
para la prevencin y control de epidemias, emergencias
y desastres en el mbito regional.
Capacitar en forma continua a las unidades notificantes
de la red regional de epidemiologa.
Realizar el anlisis de informacin en salud para la gestin institucional, en los procesos de su competencia.
Supervisar, monitorear y evaluar el funcionamiento de
la red regional de vigilancia de salud pblica y el proceso de prevencin y control de epidemias, emergencias y
desastres.
Poner a disposicin de la poblacin, informacin til
sobre la gestin del sector, as como de la oferta de infraestructura y servicios de salud
Es as que en el ao 2008, la Direccin General de Epidemiologa ha realizado la transferencia presupuestal a
los Gobiernos Regionales equivalente a dos millones seiscientos cuarenta y ocho mil seiscientos once nuevos soles,
que corresponde al 30% del presupuesto de esta Direccin
General.
En este proceso escenario epidemiolgico actual, presenta
un perfil de morbilidad y mortalidad, que se superponen
en la demanda de atencin de enfermedades transmisibles
y no transmisibles. Este panorama depende de mltiples
determinantes en salud, uno de ellos es la pobreza, que
marca el cambio de perfil en la demanda de atencin.
Es necesario definir las prioridades en salud, debido al presupuesto limitado en el sector para el abordaje integral de
los problemas sanitarios; por ello, el nivel nacional y regional, deben definir las prioridades para el trabajo en salud
pblica. En este proceso, la Direccin General de Epidemiologa a travs de la vigilancia epidemiolgica, determi964
na las tasas de incidencia o prevalencia de enfermedades

por persona, espacio y tiempo, permitiendo la identificacin de grupos de alto riesgo o cambios en los patrones de
transmisin. Asimismo, brinda informacin del monitoreo
de los determinantes de riesgo identificados y de algunos
indicadores de la respuesta social organizada. Tambin,
desarrolla el anlisis de situacin de salud y el estudio de
carga de enfermedad, que permiten identificar los daos
de mayor impacto en la poblacin, informacin clave para
los decisores sanitarios.
La Alta Direccin del Ministerio de Salud ha definido las
prioridades de salud nacional, donde destacan la salud
materna y perinatal y, la nutricin infantil, que ha sido
considerado en los lineamientos de la gestin sectorial.
El estudio de carga de enfermedad realizado por la Direccin General de Epidemiologa el 2004 concluye que
Las enfermedades no transmisibles son la principal causa
de prdida de aos de vida saludables (AVISA) en el Per,
que representa el 60,1 %. Estas enfermedades predominan en el grupo de 5 a ms aos de edad; sin embargo, en
los menores de 5 aos la principal causa de AVISA siguen
siendo las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales; por otro lado, la actual incidencia
de malaria, tuberculosis sensible, la tuberculosis resistente,
la infeccin por el VIH y el SIDA, la enfermedad de Carrin, entre otras enfermedades que afectan a diferentes
grupos de edad deben de ser consideradas en la priorizacin a nivel nacional y regional, con metodologas objetivas y precisas. Otro aspecto importante en la definicin de
prioridades es el anlisis de costo-eficacia y la inequidad,
como lo propone la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
En resumen, existen muchas herramientas disponibles
para la identificacin de prioridades para la salud pblica,
y el abordaje adecuado es un desafo para el pas; por esta
razn, la Direccin General de Epidemiologa ha venido
promovindola en las regiones de salud para orientar las
intervenciones desde la perspectiva regional..
Jos Bolarte Espinoza, Mdico epidemilogo
Direccin Sectorial de Vigilancia en Salud Pblica
Direccin General de Epidemioliga
Ministerio de Salud del Per.
*
Tendencia y situacin de las enfermedades sujetas

a vigilancia epidemiolgica SE. 53 - 2008
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
SARAMPIN Y RUBOLA*
Antecedentes
El ltimo caso de sarampin autctono en las Amricas
ocurri en el 2002 en Venezuela. Actualmente, el continente se encuentra en proceso de erradicacin del virus
salvaje del sarampin. Sin embargo, aun existe el riesgo de
la importacin del virus, debido al elevado intercambio
comercial y el desarrollo de los medios de transporte masivos intercontinentales.
Segn el Boletn de Sarampin Rubola de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), a pesar de encontrarnos en un proceso de erradicacin del sarampin en el
continente americano, an se registran brotes aislados debido a la importacin de casos, especialmente de Europa y
Asia1. La mejor prevencin contra la importacin del virus
del sarampin es mantener coberturas de vacunacin con
la vacuna triple viral (SPR) por encima del 95,0 %.
Situacin del sarampin

En el ao 1992 ocurri la ltima gran epidemia de sarampin en el Per, debido a una cobertura nacional de vacunacin muy baja que alcanz el 71% de la poblacin de
06 meses a 14 aos. Esta epidemia produjo 210 muertes,
una tasa de letalidad de 0,92 % y una tasa de incidencia
acumulada (TIA) de 101,4 casos por cada 100 000 habitantes.
El ltimo caso de sarampin en el Per, ocurri en el distrito de Ventanilla, provincia constitucional del Callao, en
la semana 13 (31 de marzo) del ao 2000.
En el ao 2007 se notificaron 391 casos sospechosos de
sarampin y 12 en el ao 2008; todos fueron descartados
utilizando los criterios clnico, epidemiolgico y de laboratorio.
Situacin de la rubola
En el Per, la rubola es una enfermedad exantemtica
que fue endmica hasta el 2006. Presentaba ciclos epidmicos bianuales cada 2 3 aos, permaneciendo con actividad endmica entreciclos. La actividad hiperendmica
se mantena por varias semanas hasta el agotamiento de
susceptibles. Asimismo, presentaba un comportamiento
estacional, con brotes que se iniciaban al terminar el primer semestre (a finales del otoo).
La mayor actividad hiperendmica que se registr ocurri

entre los aos 2004 y 2005, con una TIA el 2005 de 13,1
casos por cada 100 000 hab. Para el 2006 la TIA fue de
2,5 casos por cada 100 000 hab., mientras que para el
2007 la incidencia fue de cero, aun cuando se notificaron
2833 casos sospechosos. Todos los casos fueron descartados. Esta reduccin de casos es resultado de la Campaa
de Vacunacin realizada el ao 2006 contra el sarampin
y rubola.
El ao 2008, hasta la semana epidemiolgica (SE) 53, se
notificaron 1163 casos sospechosos de rubola, procedentes de 192 distritos del pas. La tasa de notificacin nacional es 4,1 casos por cada 100 000 habitantes. El 85 % de
las DIRESA notificaron casos sospechosos.
Indicadores de vigilancia
En el Per, en el 2008 se cumpli con 4 de los 5 indicadores internacionales de erradicacin (Notificacin
oportuna, investigacin dentro de las 48 horas, investigacin adecuada y entrega de resultados dentro de los 4
das). El indicador que no se ha cumplido es el envo de
muestras por las DIRESA al Instituto Nacional de Salud (INS) dentro de los 5 das de su obtencin. Algunos
de los Laboratorios de Referencia Regional tienen serios
problemas relacionados entre otros al presupuesto requerido para el envo oportuno de las muestras. El INS en
coordinacin con la Direccin General de Epidemiologa
han establecido estrategias para mejorar este indicador
(Tabla 1).
El 67 % (22) de las DIRESA cumplen con los 5 indicadores, 18% (6) cumplen de 1 a 4 indicadores y el 15 % (5) se
encuentran en silencio epidemiolgico.
Bsqueda activa institucional
Esta actividad se ha institucionalizado desde el 2007, como
parte de la vigilancia epidemiolgica. En todos los establecimientos del sector salud a excepcin del privado realizan
esta actividad de manera sistemtica.
Boletn OPS.
965
Tabla 1. Indicadores de vigilancia conjunta sarampin

rubola. Per 2003-2008
Indicador
Estndar
(%)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
80
99
99
99
98
98
98
80
83
95
82
85
97
96
80
91
98
96
95
99
98
80
83
80
81
77
93
61
80
80
48
56
53
20
81
% notificacin
oportuna
% investigacin
adecuada
% visita
domiciliaria
% muestras
que llegan al
INS en menos
de 5 dias
% resultados
de laboratorio
en menos de
04 dias
Fuente: Direccin general de Epidemiologa RENACE/MNSA.
La metodologa establecida actualmente es:

A nivel de DIRESA/Gerencia Regional de Salud (GERSA)/DISA/RED:
1. En este nivel se filtra los diagnsticos diferenciales de
sarampin rubola en forma trimestral hasta el 2008 y
mensual a partir del 2009, a fin de monitorear y cruzar
la informacin de las unidades notificantes.
2. Si algn caso detectado no se encuentra en el sistema,
se comunica de inmediato a la unidad notificante a fin
de que realice la investigacin correspondiente.
3. Esta informacin filtrada sirve slo para monitoreo de
casos.
4. No se debe considerar en ningn distrito o establecimiento de Salud. El nmero de diagnsticos revisados
5. Se debe tener la copia de la informacin filtrada a fin
de continuar con el seguimiento, si el caso ingresa o no
al sistema.
1. La bsqueda activa institucional de los diagnsticos diferenciales se realizan revisando en forma sistemtica
las bases de datos HIS de todos los servicios de atencin
en forma trimestral. Se hace la cuantificacin del total
de diagnsticos filtrados.
2. Se corrobora en las historias clnicas los diagnsticos
de los casos filtrados como diagnsticos diferenciales de
S-R y luego se procede a hacer la investigacin de los
mismos.
3. Informe al nivel inmediato superior segn los formatos
de sarampin-rubola, se enva en un plazo mximo de
7 das.
4. Se archivan el consolidado de la bsqueda activa realizada que sirve para documentar el cumplimiento de la
actividad.
Como producto de esta actividad entre el 2007 y 2008 se
revisaron 19 338 296 diagnsticos. Se encontr un total de
1104 casos febriles eruptivos que se encontraron en el sistema y 38 casos que no fueron notificados, la sensibilidad del
sistema fue 96 %. Se obtuvieron las muestras y todos fueron
descartados. En la bsqueda activa comunitaria se visitaron
247 332 sin encontrar casos febriles eruptivos (Tabla 2).
Tabla 2. Bsqueda activa institucional de sarampin rubola.
Per 2007- 2008*
Casos
Ao
2007
2008
Total
Diagnsticos
revisados
2 476 352
16 561 944
19 338 296
En el
sistema
1104
1104
Fuera del
sistema
16
22
38
En
negociacin
-
16
1126
1142
Fuente: Direccin de Epidemiologa RENACE/MNSA
Clasificacin de casos
En los hospitales:
Notificacin
1. En este nivel se filtran los diagnsticos diferenciales de

sarampin-rubola en forma trimestral hasta el ao
2008 y mensual a partir de 2009, a fin de cruzar el nmero de casos registrados segn la vigilancia pasiva y
sirve para cuantificar los diagnsticos revisados.
En el ao 2008 se han notificado 1 172 casos sospechosos de sarampin-rubola, de los cuales se han descartado
1 137 casos y 35 casos aun no se haban clasificado al momento de la redaccin este informe. No se ha confirmado
ningn caso (Fig. 1).
2. La ronda epidemiolgica se realiza diariamente, para

ello, llevan un cuaderno o libro de registro de las visitas
realizadas en el servicio de emergencia, hospitalizacin
y consulta externa.
Figura 1. Clasificacin de casos de sarampin-rubola

notificados. Per 2008*.
3. Se elevan informes al nivel inmediato superior segn los formatos de sarampin-rubola en un plazo mximo de 7 das.
4. Archivan el consolidado de la bsqueda activa realizada que sirve como evidencia del cumplimiento de la actividad en caso de una supervisin.
En el primer nivel de atencin (Centro de Salud, PS, Policlnicos, otros):
966
Resultados con IgM positiva para rubola

Durante el 2008 se registraron 41 casos con resultado de
laboratorio IgM (+). La distribucin de los casos es como
sigue: Arequipa (11), Ayacucho (1), Callao (2), Cusco (5),
Lima (2), Huancavelica (2), Junn (2), Lima Ciudad (7),
Lima Sur (3), Sullana (1), Puno (1) y Tacna (3).
Estos casos tuvieron una segunda muestra, las mismas
que fueron IgM (-), adems fueron investigados exhaustivamente clnica y epidemiolgicamente sin que se encontrara evidencia de que se trataban realmente de casos de
rubola. El ao 2007 se registraron 77 casos con resultado
IgM (+).
Investigacin de casos IgM reactivos para sarampin

Durante el ao 2008, dos casos fueron ELISA IgM
reactivos para sarampin. En la semana epidemiolgica (SE) 15, el Instituto Nacional de Salud (INS) report
un caso sospechoso de rubola con resultado de IgM
reactivo para sarampin. Este caso correspondi a la
DISA Lima Ciudad. El equipo tcnico procedi a la
investigacin epidemiolgica, que contempl la investigacin bajo 3 aspectos centrales: evaluacin clnica del
caso, investigacin epidemiolgica y laboratorio. Los
objetivos de esta investigacin fueron: 1) determinar la
situacin de riesgo, 2) identificar la circulacin del virus del sarampin, e 3) investigar la infeccin por otros
virus en todos los casos.
No se encontr otros casos febriles eruptivos en la bsqueda activa institucional y comunitaria y el monitoreo rpido
de coberturas fue mayor de 90 %. Asimismo, la segunda
muestra fue negativa para sarampin. Por todo ello el caso
fue descartado.
Caso importado de sarampin

En la SE 18 de 2008 se confirm un caso importado de
sarampin procedente de la India. Se trat de un paciente
varn de 19 aos, procedente de la ciudad de Mangalore
que parti, por va area, el 19/04/2008 de la ciudad de
Bombay con destino a la ciudad de Guayaquil, con escalas en Londres y Miami. El 21/04/2008 lleg a Guayaquil y se traslad, el mismo da, a Puerto Bolvar donde
se embarc en un navo cisterna de gas de nombre Berge
Nantong. El barco zarp de Puerto Bolvar con rumbo al
Callao el da 28/04/2008, a donde lleg el 30/04/2008 a
las 02:00 horas. El barco obtuvo la libre pltica a las 04:00
horas en la baha del Callao.
La fiebre se inici el 30 de abril y present erupcin el 01
de mayo. La investigacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio determin, el da 02 de mayo, que era un caso
confirmado de sarampin, importado de la India, por
lo que se completaron las medidas de control iniciadas el
da anterior. Se identificaron dentro de las 72 horas a 170
contactos para su evaluacin, vacunacin y seguimiento

y se logr vacunar el 73% de los contactos. Se elabor y
distribuy una alerta epidemiolgica en todo el pas. Se
sensibiliz al personal de salud de los establecimientos de
la jurisdiccin de las DISA de Lima y Callao. Asimismo,
se elabor una carta para los mdicos que fue difundida en los establecimientos de salud pblicos y privados,
hacindoles conocer esta situacin y solicitando la notificacin inmediata de cualquier caso febril eruptivo no
vesicular.
La respuesta del Ministerio de Salud ante este evento, a
travs de un trabajo conjunto de la Direccin General de
Epidemiologa, Sanidad Martima, DIRESA Callao, Instituto Nacional de Salud, DISA Lima Ciudad, DISA Lima
Sur, DISA Lima Este y la Clnica Vesalio, se caracteriz
por ser oportuna y coordinada lo que permiti definir rpidamente la situacin epidemiolgica del caso, realizar el
cerco epidemiolgico del mismo y de esta manera reducir
el riesgo de transmisin y presentacin de casos autctonos
de sarampin en el pas.
Evaluacin del riesgo potencial ndice de riesgo

para sarampin y rubola
Para el clculo del acumulo de susceptibles se consider
informacin desde el ao 2007, debido a que en el 2006 se
realiz el ltimo barrido nacional. El ndice de riesgo compara el nmero de nios susceptibles menores de 5 aos
(los que se han dejado de vacunar ms aquellos en los que
se prev una ineficacia de vacuna) desde el ltimo barrido, con la cohorte de nios de un ao del ltimo ao en
evaluacin (2008). El ndice de riesgo es una medida que
permite valorar el riesgo de presentacin de brotes epidmicos de las enfermedades inmunoprevenibles en control
o eliminacin. Los valores estndar para el ndice de riesgo
son los siguientes: Menor o igual a 0,49, bajo riesgo; entre 0,50 y 0,79, mediano riesgo; mayores o iguales a 0,8,
alto riesgo. En aquellos lugares donde el ndice de riesgo es
elevado, se recomienda la realizacin de barridos para las
enfermedades en control o eliminacin.
El Per tiene un ndice de riesgo promedio de 0,5 (el nmero de susceptibles menores de 5 aos equivale a la mitad de los nios nacidos el ao 2008), lo que equivale a
un total de 255 712 nios menores de 5 aos susceptibles
al sarampin-rubola y la parotiditis. Segn la estratificacin de riesgo, nuestro pas est en mediano riesgo para la
reintroduccin y presentacin de brotes para sarampinrubola y parotiditis.
El 32,5 % (594/1833) de los distritos del pas se encuentran en alto riesgo y el 37,9 % (696/1833) en mediano
riesgo. Dentro de la priorizacin es importante que la
Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones focalice
las actividades de vacunacin en las Regiones o Direcciones de Salud segn el anlisis de riesgo a nivel de distrito
(Fig. 2).
967
Figura 2. ndice de riesgo (IR) nacional y por distrito para

sarampin-rubola, Per 2003-2008
Establecer estrategias con el equipo tcnico de vigilancia epidemiolgica de las DIRESA para mejorar el envo de muestras en forma oportuna al INS.
Es importante que la Estrategia Sanitaria Nacional de
inmunizaciones cuente con un Plan de Urgencia, para
la vacunacin focalizada en distritos en alto riesgo.
Fortalecer la Vigilancia Epidemiolgica del sarampinrubola en la RENACE.
Evaluar en forma mensual los indicadores de sarampin rubola con el equipo tcnico regional y nacional
de vigilancia epidemiolgica por niveles.
Mara Ticona Zegarra, Licenciada en Enfermera
Grupo temtico de vigilancia de las enfermedades
prevenibles por vacunas
PARLISIS FLCIDA AGUDA EN MENORES DE 15

AOS*
Antecedentes
Conclusiones
No existe circulacin del virus del sarampin y rubola
en el mbito territorial desde el ao 2007.
Se revisaron en los dos ltimos aos, en los establecimientos de salud del Per, 18 498 851 diagnsticos y no
se encontraron casos positivos de sarampin ni rubola.
Se cumple con 4 de los 5 indicadores de la vigilancia
de sarampin rubola. No se cumple con el indicador
de laboratorio del envo oportuno de muestras por las
DIRESA dentro de los 5 das al INS.
El pas tiene un ndice de riesgo de 0,5, es decir mediano riesgo para la reintroduccin y presentacin de
brotes epidmicos de sarampin-rubola y parotiditis,
lo que equivale a un total de 255 712 nios menores de
5 aos susceptibles.
El 32,5 % (594/1833) de los distritos del pas se encuentran
en alto riesgo por lo que es necesario llevar realizar las medidas de control necesarias para corregir esta situacin.
Recomendaciones
Mantener un sistema de vigilancia epidemiolgica del
sarampin-rubola oportuno y sensible.
Continuar con la bsqueda activa institucional en forma mensual y la ronda epidemiolgica en forma diaria
en todos los hospitales del sector salud.
968
El ltimo caso de Poliomielitis aguda en Amrica se present en el Per en el ao 1991. Ante la ausencia de casos
autctonos de poliomielitis se adopt la vigilancia sindrmica de la parlisis flcida aguda (PFA), como el mtodo
recomendado para identificar cualquier posible caso de
poliomielitis, debido al riesgo de reintroduccin de esta enfermedad ya que aun no ha sido erradicada del mundo.
Situacin actual PFA

Hasta la semana epidemiolgica (SE) 53 del ao 2008, se
han notificado 94 casos de PFA, que han sido descartados
para poliomielitis. Los diagnsticos de los casos notificados
son Guillan-Barr (65,9 %), mielitis transversa (4,3 %) y
otros diagnsticos (7,4%). Aun no se haban clasificado 23
casos (24,5 %) al momento de la redaccin de este informe.
1. Tasa de Notificacin (estndar 1 / 100 000 menores de 15 aos).
La tasa de notificacin de PFA, segn los casos notificados en el 2007 y 2008 (SE 53) es 1,0 y 1,1 por
cada 100 000 menores de 15 aos respectivamente, cifra superior al estndar propuesto por la OPS/OMS.
La tasa de notificacin de PFA ha mejorado durante
los dos ltimos aos; sin embargo, todava se mantiene
muy cerca del estndar.
En la tabla 1 puede observarse la distribucin de casos
de PFA por Direcciones de Salud.
Tabla 1 Puede observarse la distribucion de casso de PFA por

direcciones de salud
DIRESA
2007
2008*
DIRESA
2007
2008*
Arequipa
Ayacucho
Lima Ciudad
La Libertad
Cajamarca
Ucayali
Tumbes
Huancavelica
Chanka
Moquegua
Piura
San Martn
Callao
Puno
Huanuco
Junn
Lima Este
3.62
3.06
2.84
1.99
1.85
1.66
1.39
1.05
1.00
0.95
0.78
0.78
0.78
0.69
0.66
0.66
0.62
0.93
0.83
2.04
1.78
2.3
0.63
0
0
1.42
4.6
0.63
1.22
0.85
0.97
1.06
2.39
0.36
Ancash
Lima Norte
Cusco
Ica
Lima Sur
Pasco
Lambayeque
Apurimac
Madre de Dios
Cutervo
Jaen
Tacna
Amazonas
Loreto
Sullana
Chota
0.52
0.49
0.45
0.45
0.42
0.29
0.27
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.58
0.87
1.89
0
0.59
0
0
3.47
2.79
2.03
1.82
1.25
0.63
0.54
0.43
0
Tasa Nacional
1.01
1.10
Fuente: Direccion General de Epidemiologia RENACE/ MINSA
El 42,4 % (14) de las DIRESA cumplen con la tasa de

notificacin de PFA, el 39,4 % (13) tienen una de tasa
de notificacin menor de 1 por cada 100 000 menores
de 15 aos, y 6 DIRESA se encuentran en silencio epidemiolgico.
2. Porcentaje de PFA con muestras adecuadas de
heces (estndar 80 %).
El indicador de muestra adecuada se encuentra entre
76% a 80% en los dos ltimos aos (tabla 2).
3. Notificacin oportuna (casos y notificacin negativa) (estndar 80 %).
Tabla 2. Casos de PFA notificados segn obtencin de muestra.
Per 2007-2008-SE53
Ao
Casos
Muestra
adecuada
Sin muestra
Indicador (%)
2007
2008
91
94
73
72
26
22
80,2
76,6
Fuente: Direccion General Epidemiologa RENACE / MINSA
Este indicador muestra el porcentaje de notificaciones

de casos o notificacin negativa oportuna entre las unidades notificantes. El indicador de notificacin oportuna ha sido de 98 % (tabla 3).
4. Casos de PFA investigados dentro de las 48 horas
desde su notificacin (estndar 80 %).
De los 94 casos 85 fueron investigados en las primeras
48 horas, por lo tanto el indicador es de 90 %.
5. Porcentaje de aislamiento viral

15%).
(estndar
Se han aislado otros enteros virus en el 13,8 % de las

muestras obtenidas (10/72). En el 2007 el indicador fue
4,6 %. Este indicador est por debajo del estndar. El ltimo ao que se cumpli este indicador fue el ao 2004.
Tabla 3. Indicadores de vigilancia de paralisis flacida aguda
Per 2003-2008-SE53
Estandar
(%)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
82
92
84
77
91
94
1/100 000
1,1
1,02
0,9
0,86
1,01
1,10
% Notificacin
oportuna (24h)
80
99
99
99
98
99
98
% Investigacin
oportuna (48h)
80
99
92
89
92
94
90
% Muestras
adecuadas.
80
99
92
89
61
65
73
% Aislamiento
viral
15
15
11
14
Indicador
N Casos
Tasa de
notificacin de
PFA
Fuente: Direccion General Epidemiologa RENACE / MINSA.
Bsqueda activa institucional

La bsqueda activa, como actividad del sistema de vigilancia epidemiolgica, permite la estimacin de la sensibilidad del sistema para detectar la no-circulacin del virus
salvaje de la polio. Durante el periodo 2007 2008* se han
revisado 22 384 366 diagnsticos, y se encontr 48 casos
de PFA que no estaban notificados en el sistema de vigilancia. De estos 26 han sido descartados y 22 aun estaban en
seguimiento al momento de la redaccin de este informe.
Por todo esto, concluimos que no hay evidencia de circulacin del virus salvaje de la polio en el Per (tabla 4).
Evaluacin del riesgo potencial ndice de riesgo

(Polio)
Para el clculo del acmulo de susceptibles se consider
informacin desde el ao 2004 al 2008.
Tabla 4-. Bsqueda activa institucional de parlisis flcida
aguda. Per 2007-2008-SE53
Ao
Diagnsticos revisados
2007
2008
Total
4 794 297
17 590 069
22 384 366
Casos
En el
sistema
45
59
104
Fuera
del sistema
26
22
48
En
investigacin
Descartados
Confirmados
26
22
48
71
81
152
Fuente: Direccion General Epidemiologa RENACE / MINSA
969
El ndice de riesgo compara el nmero de nios que dejaron de vacunarse y aquellos en los que se espera una ineficacia de la vacuna (susceptibles), con la cohorte de nios
menores de un ao del ltimo ao en evaluacin (2008).
Los valores estndar son los siguientes; menor o igual a
0,49, bajo riesgo; entre 0,49 y 0,79, mediano riesgo; mayores o iguales a 0,8, alto riesgo.
El Per tiene un ndice de riesgo promedio de 1,3 (el nmero de susceptibles menores de 5 aos es 1,3 veces ms
que el nmero de menores de 1 ao), lo que equivale a 693
176 susceptibles. Segn la estratificacin de riesgo, el Per
est en alto riesgo2 (ndice de riesgo >0,8) (Fig. 1), por lo
que se espera la presentacin de brotes de poliomielitis si
no se toman las medidas necesarias.
El Per tiene actualmente un riesgo elevado de presentar

casos de poliomielitis (ndice de riesgo nacional 1,3). Existen 693 176 nios menores de 5 aos susceptibles para poliomielitis.
El 66 % de los distritos del Per se encuentra en alto riesgo
para presentar de casos de poliomielitis, de acuerdo al anlisis del ndice de riesgo por acmulo de susceptibles.
Recomendaciones
Mantener el sistema de vigilancia epidemiolgica de
PFA oportuno y sensible.
Continuar con la bsqueda activa institucional en forma mensual y la ronda epidemiolgica en forma diaria
en todos los hospitales del sector salud.
El 66 % (1151/1833) de los distritos del Per se encuentran en alto riesgo. Dentro de la priorizacin es importante
que la Estrategia de Inmunizaciones focalice las actividades de vacunacin segn Direcciones de Salud y al nivel
de distrito.
Establecer estrategias con el equipo tcnico de vigilancia epidemiolgica de las DIRESA para mejorar la
oportunidad y calidad del envo de muestras, especialmente, en lo concerniente a la cadena de fro.
Figura 1. ndice de Riesgo Nacional y por Distrito para

Poliomielitis. Per 2003-2008
La Estrategia Sanitaria Nacional de inmunizaciones

debera elaborar un plan de urgencia, para la vacunacin focalizada en distritos en alto riesgo.
Fortalecer la Vigilancia Epidemiolgica de PFA en la
RENACE.
Evaluar en forma mensual los indicadores de PFA con
el equipo tcnico nacional, regional y por niveles.
TTANOS NEONATAL*
Antecedentes
Desde 1992, el Per viene vacunando a las mujeres en
edad frtil (MEF), entre los 15 a 49 aos, con el toxoide
tetnico. Durante estos aos se han desarrollado las estrategias de fortalecimiento de vigilancia epidemiologa y la
vacunacin, que han permitido:
Conclusiones
No existe circulacin del virus salvaje de la poliomielitis
en el Per.
Se cumpli con 3 de los 5 indicadores de la vigilancia de
poliomielitis.
No se cumple con los indicadores de laboratorio, obtencin de muestra oportuna y aislamiento viral.
Informacin de coberturas de vacunacin hasta setiembre del 2008.
970
Disminuir el nmero de casos de ttanos neonatal (TNN)

de 94 en 1995, a uno en el 2008.
a) Disminuir la tasa de incidencia de TNN de 0,17 por
cada 1 000 nacidos vivos en 1995 a 0,0019 por cada
1 000 nacidos vivos en el 2008 (Fig. 1).
b) Disminuir el nmero de distritos nuevos en riesgo de 27
en 1995 a uno en el 2008.
En conclusin el TNN habra dejado de ser un problema
de salud pblica para el pas, siempre y cuando se garan-
tice las coberturas de vacunacin y no se pierda ninguna

oportunidad cuando la gestante acuda al establecimiento
de salud.
Figura 1: Tasa de incidencia de ttanos neonatal y cobertura de
DT 2da. Dosis Per 1986 2008
- 6/15 (37 %) tiene edades entre 20 a 29 aos y slo

2/15 (13%) tiene entre 16 a 19 aos.
Es importante considerar las estrategias para la eliminacin
del TTN. Se ha demostrado que el anlisis de los datos de
cobertura de vacunacin por distritos, con seguimiento de
las gestantes y con una buena micro planificacin, acompaado de los presupuestos y la logstica que garanticen la
vacunacin en las zonas rurales, as como, con una buena estrategia de comunicacin basada en la comunidad,
podra reducir a cero el nmero de casos. Esta reduccin
depender en gran parte de las actividades que el primer
nivel de atencin ejecute, cumpliendo con sus funciones
preventivas y promocionales, y del fortalecimiento, monitoreo y supervisin de los niveles (RED /microrred y DIRESA) a fin de mantener los avances ya obtenidos.
El nmero de casos de TNN por ao, las tasas y otros datos
se presentan en la tabla 1.
Situacin actual
Durante los ltimos cinco aos (2004 al 2008) en el Per se
confirmaron 15 casos de TNN. La tasa de incidencia para
el 2008 es de 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos (Fig. 1).
Tabla1. Evaluacin de la vigilancia de Ttanos Neonatal. Per

2004 2008 SE53
2004
2005
2006
2007
2008*
Poblacin
menor de 1 ao
605,682
619,781
600,946
544,985
540,294
- 10/15 (67 %) de las madres no estaban vacunadas,
Tasa por 1000

nacidos vivos
0,0064
0,0032
0,0065
0,0071
0,0019
- 2/15 (13%) recibieron slo una dosis de vacuna antitetnica,
Poblacin MEF
7 200 688
7 333 348
7 468 017
7 391 067
7 475 444
- 2/15 (13%) recibieron dos dosis de vacuna y
Distritos nuevos
en riesgo
Los casos notificados en los ltimos cinco aos presentaron

las siguientes caractersticas epidemiolgicas:
Vacunacin:
- 1/15 (7%) se desconoca el estado vacunal de la madre.

Control prenatal:
- 7/15 (47 %) tenan uno o ms controles prenatales,
oportunidad que se perdi para que las madres se
vacunaran,
- 8/15 (53 %) no tuvieron ningn control prenatal,
Atencin del parto:
- 15/15 (100 %) de casos fueron de parto domiciliario
y atendidos por parteras empricas o familiares,
Indicador
N casos de
TNN
Fuente: Direccin General de Epidemiologa - RENACE / MINSA.
Clasificacin de riesgo
Desde el ao 1988 hasta el ao 2008, se ha acumulado 289
distritos en los que se han presentado casos de TNN, lo que
representa 16 % del total de distritos (289/1833). En los cinco
ltimos aos se han registrado slo dos distritos nuevos (Fig. 2).
Figura 2: Nmero de casos TNN y distritos nuevos
Per 2003 - 2008
- 13/15 (86 %) se realizaron el corte del cordn umbilical con tijera o navaja no estril, 1/15 (7%) con
carrizo y 1/15 (7%) con una hoja de gillette.
Caractersticas sociodemogrficas:
- 10/15 (67 %) proceden de zonas rurales, el 33 % (5)
son de zonas urbano y urbano marginales.
- 14/15 (93 %) de las madres tenan nivel instruccin
primaria o secundaria.
- 10/15 (67 %) son madres primigestas, la edad de las
7/15 oscilaron entre 30 a ms aos,
971
Conclusiones
Recomendacin
El ttanos neonatal ha dejado de ser un problema de

salud pblica; sin embargo, aun no ha sido eliminado.
Para evitar que nuevamente sea un problema de salud
pblica es necesario mantener una cobertura adecuada
de vacunacin (por encima del 95%), control prenatal y
atencin del parto de las gestantes.
Se debe realizar la vacunacin de la poblacin susceptible

menor de 5 aos en los distritos de elevado riesgo.
Mara Ticona Zegarra1, Licenciada en Enfermera
7/15 (47 %) de las gestantes no tuvieron seguimiento y presentaron oportunidades perdidas de vacunacin.
Es insuficiente las actividades preventivo-promocionales en el primer nivel de atencin.
SNDROME DE RUBOLA CONGNITA*
8/15 (53 %) de las gestantes no tuvieron ningn control

prenatal y todas (15) las gestantes tuvieron parto domiciliario.
Antecedentes
Recomendaciones
Mantener o lograr coberturas de vacunacin, control
prenatal y atencin del parto elevadas para las gestantes
a nivel nacional, regional y local.
Hacer el censo y seguimiento de las gestantes de la jurisdiccin para su vacunacin, control prenatal y atencin
del parto.
Organizar, monitorear y supervisar las actividades preventivo-promocionales del componente madre-nio,
con especial nfasis en vacunacin en los diferentes niveles.
DIFTERIA*
Desde el 2004 al 2008 no se han notificado casos de difteria en nios menores de 5 aos. Los ltimos dos casos
notificados de difteria fueron en las semana epidemiolgica (SE) 05 y 26 de 2001. Sin embargo, se observa un
descenso de la cobertura de DPT/pentavalente con un
aumento de acmulo de susceptibles. Actualmente, 83 %
de los distritos del Per, tienen alto riesgo para la presentacin de brotes de difteria. La nica forma de mantener
este logro es vacunar como mnimo al 95 % de la poblacin objetivo.
Conclusin
No existe circulacin de la difteria en el Per. Sin embargo,
existe un elevado riesgo para presentar brotes de difteria.
972
Desde abril de 2004, se ha implementando un sistema de

vigilancia epidemiolgica de tipo centinela para la vigilancia del sndrome de rubola congnita (SRC). El sistema de
vigilancia se basa en la captacin de recin nacidos que tienen los criterios de las definiciones de caso. La confirmacin se realiza mediante la prueba de Elisa y de acuerdo a
las caractersticas clnicas se clasifica los casos como SRC o
infeccin por rubola congnita (IRC).
Resultados
Desde el ao 2004 hasta la semana epidemiolgica (SE) 53
de 2008 se han notificado 2833 casos probables de SRC, de
los cuales 34 tienen resultados positivos de laboratorio: 10
casos de SRC y 24 casos de IRC. Sin embargo, durante el
ao 2008 no se ha confirmado casos de SRC ni de IRC.
Durante el ao 2008, 11 de 16 establecimientos centinela
notificaron 772 casos probables, lo que es 22,3 % menos
casos que el 2007. Ninguno de los casos ha tenido Elisa
IgM reactiva para rubola.
Este descenso sostenido de casos se mantiene desde el 2006
(Tabla 1) y se explica por la ausencia de circulacin del virus
de la rubola en el Per desde el ao 2007, como resultado de
la Campaa Nacional de Vacunacin contra el sarampin y la
rubola realizada en octubre del 2006. En el ao 2009 se espera que no haya ningn caso confirmado de SRC ni de IRC.
Conclusiones
1) La vigilancia centinela del SRC se lleva a cabo en 16
establecimientos de salud a nivel nacional, de los cuales
slo 11 han notificado casos.
2) Se necesita reforzar la vigilancia en los establecimientos
que no estn realizando la captacin de casos.
3) Hay debilidad en los servicios de salud para realizar
examen auditivo y oftalmolgico de los recin nacidos.
4) La tendencia de los casos es concordante con las medidas de prevencin adoptadas en el Per para la eliminacin de la rubola y del sndrome de rubola congnita.
Recomendacin
1. Es necesario lograr coberturas de vacunacin mayores
al 95 % para mantener los logros y evitar la reintroduc-
cin de la rubola en el pas y el riesgo de presentacin

de casos de SRC.
2. Ampliar la vigilancia de SRC a TORCH.
Tabla 2. Casos de SRC por Establecimiento Centinela. 2004-20071

Establecimiento
Centinela
Hospital San BartolomLima Ciudad
Hospital Regional de Ica
Hospital Regional de
Junin
Hospital del CarmenHuancayo
Arequipa
Hospital Regional del
Cusco
Loreto
Hospital de Apoyo
Iquitos
Centro de Salud San
Juan Antonio- Iquitos
Centro de Salud San
Antonio- Iquitos
Hospital Mara
Auxiliadora Lima Sur
Instituto Materno
Perinatal- Lima Ciudad
Tacna
Hospital Regional de La
Libertad
2004
#
IgM
Probable
Positivo2
2005
#
IgM
Probable
Positivo2
2007
#
IgM
Probable
Positivo2
2008
#
IgM
Probable
Positivo2
10
10
1(1)
10
15
34
26
75
5(1)
83
112
26
171
159
20
23
59
23
38
3(1)
316
8(3)
290
4(1)
352
353
12
18
18
21
10
12
1
-
2(2)
14
143
44
11
49
28
59
13
74
11
Hospital Beln- Trujillo

Hospital Rebagliati /
Seguro Social- Lima
Total
2006
#
IgM
Probable
Positivo2
16
2(2)
53
3(1)
495
17(7)
508
12(3)
1005
772
Semana epidemiologia 52
2
Entre ( ) el nmero de casos IgM positivos clasificados como SRC.
Fuente Direccin Genreal de Epidemiologa - RENACE.
1
Alvaro Whittembury Vlsica, Mdico

*
HEPATITIS B*
Antecedentes
La Hepatitis B es una infeccin del hgado causada por el
virus de la hepatitis B (VHB). La enfermedad se caracteriza por ser grave y frecuente, actualmente existen ms de
2000 millones de personas que han sido infectadas con el
VHB, de los cuales alrededor de 350 millones permanecen infectados crnicamente y se convierten en portadores
del virus. Por otra parte, aproximadamente, las tres cuar-
tas partes de la poblacin mundial viven en reas donde

hay una prevalencia muy alta de la infeccin por el VHB.
Adems, cada ao hay alrededor de 4 millones de infecciones agudas por el VHB de las que el 25 % dan lugar a
portadores crnicos de la infeccin cada ao un milln de
personas en el mundo mueren por hepatitis crnica activa,
cirrosis o hepatocarcinoma a causa del VHB.
El VHB tiene una distribucin universal, con altas tasas de
portadores en pases en vas de desarrollo con limitaciones
sanitarias. Tiene una distribucin global en tres reas de en973
demicidad segn la prevalencia de la infeccin crnica por

el VHB sea alta (> 8 %), intermedia (2-7 %), o baja (< 2 %).
Las de alta endemicidad incluyen el frica Subsahariana,
la cuenca del Amazonas, Alaska, norte de Canad y partes
de Groenlandia, Europa Oriental, el rea del Mediterrneo
Oriental, el Sudeste de Asia, China y las islas del Pacfico,
excepto Australia, Nueva Zelanda y Japn. En la mayora
de estas reas la propagacin de la infeccin ocurre durante
la niez, del 70 al 90 % de la poblacin permanece infectada por el VHB antes de los 40 aos, y las tasas de portadores
crnicos oscilan entre el 8 y el 20 % de la poblacin. Las
reas de mediana endemicidad o zona intermedia para la
prevalencia de la infeccin por el VHB, donde del 2 al 8 %
de la poblacin se hacen portadores del virus. En cuanto a la
incidencia de la infeccin se estima que ms de un tercio de
la poblacin mundial est infectada con el VHB y alrededor
del 5 % de la misma poblacin son portadores crnicos.
El VHB es un virus muy resistente a las condiciones ambientales y puede permanecer en distintas situaciones
durante perodos prolongados sin perder infectividad. La
susceptibilidad a la infeccin es general, se ha encontrado
al antgeno de superficie del VHB (HBsAg) en todos los
fluidos corporales. La principal va de transmisin en el
mundo para el VHB es la va perinatal de la madre a su
hijo recin nacido. La transmisin sexual en el VHB es
eficiente y se la reconoce como la va de propagacin del
virus en aquellos grupos de riesgo como los varones homosexuales y heterosexuales promiscuos, as como, en pacientes atendidos en consultas de enfermedades de transmisin
sexual (ETS) y prostitutas.
El Per esta considerado como una rea de endemicidad
intermedia, estudios realizados en poblacin general han
reportado prevalencias de HBsAg entre 1,4 a 3,8 %, sin
embargo, dentro del pas la prevalencia de marcadores serolgicos es muy heterognea. En la zona costa se ha reportado prevalencia en poblacin general de 0 4,9 % en
algunas ciudades. En la zona sierra la prevalencia es ms
heterognea en Arequipa es 3,6 %, Abancay 9,8 % y en
poblacin escolar de Huanta 16 %. Un estudio realizado
en poblaciones indgenas de la selva del Per, reporta prevalencia de infeccin previa determinado por Anti-HBcAg
fue 59,7 %, portadores de HBsAg en 9,4 % y de estos el
21,4 % tenan HBeAg positivo; el 39 % de los portadores
de HBsAg tenan anticuerpos Anti-Delta. La Hepatitis B,
tiene importancia en la salud pblica, por estar relacionada a ms del 80 % de cncer primario de hgado, uno
de los ms importantes de mortalidad global por cncer y
porque es posible prevenirla por vacunacin.
Hepatitis B es un gran problema de salud pblica en todo
el mundo. Existe una vacuna segura y eficaz contra la infeccin por VHB cuando se da, ya sea antes de la exposicin o poco despus de la exposicin, que ha estado disponible durante casi 25 aos. El objetivo primordial de la
inmunizacin contra la Hepatitis b es la prevencin de las
infecciones crnicas por el VHB, que pueden dar lugar a
una hepatopata crnica en etapas ulteriores de la vida. De
974
esta forma, se reduce tambin el principal origen de transmisin de nuevas infecciones, como mnimo 85 % -90 %
de las defunciones asociadas con el VHB son prevenibles
por vacunacin.
La inmunizacin contra Hepatitis B de todos los lactantes
como una parte integral del calendario nacional de vacunacin tiene la mxima prioridad en el pas, otras estrategias
de inmunizacin consideradas en funcin de la epidemiologa de la transmisin de la Hepatitis B en el pas son la
prevencin de la transmisin perinatal del VHB, para prevenir esta forma de transmisin, es necesario administrar la
primera dosis de vacuna anti-Hepatitis B poco despus del
nacimiento (preferiblemente durante las primeras 24 h).
Vigilancia epidemiolgica, prevencin y control

La Direccin General de Epidemiologa (DGE) del Ministerio de Salud realiza la vigilancia epidemiolgica de
la Hepatitis B en el Per, su notificacin est a cargo de
la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) compuesta
por 7370 establecimientos de salud a nivel nacional que
incluye a la Sanidad de Fuerzas Armadas y EsSalud. La
Hepatitis B una enfermedad bajo notificacin obligatoria
individual con vigilancia de tipo pasiva, proceso que se
realiza a travs del subsistema de la vigilancia epidemiolgica para la Hepatitis B, con dos definiciones de casos:
i) Caso probable (sintomtico o asintomtico), con transaminasas y bilirrubina elevadas, es una definicin que
hace sensible al subsistema y sirve para emprender las
acciones de prevencin e investigacin de manera oportuna).
ii) Caso confirmado, con uno o ms de los marcadores
serolgicos positivos, es una definicin muy especfica,
utilizada para complementar las intervenciones inmediatas de control y para clasificacin final de los casos.
La prevencin de la Hepatitis B en el pas, se ha realizado
a travs de la vacunacin desde el ao 2003 cuando se
universaliz la vacunacin para los menores de un ao en
todo el territorio nacional, y en el ao 2008, se implement el Plan Nacional de Control Acelerado de Hepatitis B,
la meta del Ministerio de Salud del Per fue proteger a 10
126 086 peruanos contra la Hepatitis B, con la finalidad de
establecer en la poblacin un proceso de control acelerado
y disminuir bruscamente la enfermedad y la circulacin
del virus en grupos poblacionales especficos de 2 a 19
aos y en grupos de alto riesgo.
Resultados
La Hepatitis B, esta tiene un comportamiento endmico,
existe un patrn clnico - epidemiolgico conocido, pero no
una estacin definida. Entre los aos 2000 al 2008 (SE 53)
se han notificado 11 576 casos y 5 628 casos confirmado al
sistema nacional de vigilancia epidemiolgica. La poblacin
afectada, generalmente est compuesta por varones (63,9
%), en los grupos de adultos jvenes en edad econmica-
mente activa entre 20 a 34 aos, y las regiones mas afectadas

fueron la selva y sierra central y sierra sur del pas.
La Hepatitis B en el pas tiene una tasa de incidencia anual
de 2,14 casos por cada 100 000 habitantes en el ao 2008
(Fig. 1). Entre los aos 2000 a 2007, se notificaron entre
778 a 2 116 casos probables de Hepatitis B; de ellos, se
confirm, respectivamente, entre el 56 % y 44%, lo que

evidencian la permanente infeccin de personas y circulacin del virus en el pas. En el ao 2008 hasta la semana
epidemiolgica 53, se han notificado 778 casos probables
de Hepatitis B y se confirm el 54 %. Las tasas de notificacion y de incidencia de los ltimos 09 aos se muestran en
la grafica y tabla 1.
Tabla 1: Comparacin de casos, tasas e incidencias de Hepatitis B. Per 2000 a 2008
Tificaron
casos
Tos afectada
Un (100.000
habitantes)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
287
252
283
252
280
259
193
203
206
15.684.416
15.011.747
15.143.028
14.994.965
16.061.614
16.601.614
13.780.300
13.70.300
14.104 902
8.28
5.41
5.48
4.77
4.77
4.86
3.52
3.52
2.80
1913
1160
1061
879
955
869
684
628
596
56
46
56
54
43
86
45
45
54
1.187
637
805
690
669
486
418
425
417
12.20
7.73
7.01
5.86
5.95
82
422
456
423
7.48
4.46
3.08
3.27
3.48
3.10
2.39
2.39
2.14
Dos
Distritos
afectados
Total (100.000
habitantes)
Fuente: NOTI 2000-2008.

Elaboracin: Grupo Temtico de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Per.
Situacin actual
Entre los aos 2000 y 2008, se notificaron 11 576 casos,
el 25,1 % (2 902) del total de casos fueron descartados y
74,9 % (8 674) fueron casos probables mas confirmados.
Los casos proceden de los 24 departamentos, 247 distritos
notificaron casos cada ao durante los ltimos 09 aos, 14
838 834 habitantes viven en distritos que notifican anualmente casos. El 82,5 % del total de los casos de Hepatitis
B (6 644) proceden de 10 de los 24 departamentos que
notificaron casos, estos son Lima (16,7%), Loreto (15,6%),
Cusco (12,6%), Hunuco (8,37 %), Ayacucho (5,58%),
Lambayeque (5,54), Junn (5,38%), Ucayali (4,38%), Pasco
(4,13%) y La Libertad (3,90%), los detalles referente a los
caso e incidencia por direcciones regionales y distritos para
el periodo 2000 a 2008 se muestran en las figuras 2, 3 y 4.
La poblacin expuesta fue de 14 838 834 habitantes en

los distritos que notificaron casos, siendo en el pas la incidencia acumulada de 7,48 y 2,14 casos por cada 100 000
habitantes en los aos 2000 y 2008.
Figura 2: Casos e incidencia de Hepatitis B por direcciones
regionales de Salud. Per 2000 a 2008
Figura 1: Tasas de notificacion e incidencia de Hepatitis B.

Per 2000 a 2008


975
Figura 3: Incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales

de salud. Per 2000 a 2008
departamentos mas afectados que se ubican en el cuartil

superior segn la tasa de incidencia por 100 000 habitantes, estos son los departamentos de Hunuco (10,7), Ucayali (10,2), Madre de Dios (8,30), Amazonas (7,60), Cusco
(5,86) y Pasco (5,62). Los departamentos que se ubicaron
en el en el segundo cuartil fueron Ayacucho (3,98), Loreto
(3,94), Apurmac (2,73) y Callao (2,69).
Figura 5: Incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales
de Salud. Per 2008
Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Per.

En el ao 2000 la incidencia nacional de hepatitis B fue de

7,48 casos por cada 100 000 habitantes y en el ao 2008
10 de 24 los departamentos mas afectados que se ubicaron
por encima de la tasa nacional, la tasa de incidencia que
registraron estos departamentos fueron en Pasco (44,38),
Loreto (43,60), Ucayali (30,87), Cusco (29,27), Amazonas
(16,0), Huanuco (15,10), Ayacucho (11,94), seguidos de departamentos de La Libertad (11,46), Junn (10,58) y Apurmac (8,67).
Figura 6: Incidencia de Hepatitis B segn distritos del quintil

superior (p80 p100). Per 2008
Figura 4: Distritos que notificaron el 50 % de casos de Hepatitis

B. Per 2000 2008

En el ao 2008 la incidencia acumulada en el pas fue de

2,14 casos por cada 100 000 habitantes siendo 07 de 24 los
976
En resumen la incidencia en el pas disminuy en los ltimos

08 aos, mientras que en el ao 2000 la incidencia acumulada en el pas fue de 7,48 por cada 100 000 habitantes, 3,5
veces ms que en el ao 2008 donde la incidencia fue menor
y alcanzo 2,14 por cada 100 000 habitantes. La incidencia
por distritos en los ltimos 3 aos se muestra en la figura 7.
Figura 7: Incidencia de Hepatitis B por distritos.

Per 2000 - 2008
Figura 9: Proporcin de casos de Hepatitis B por grupo de

edad, Per 2000 2008


Al analizar los casos de los ltimos 09 aos entre el ao

2000 y 2008, segn gnero encontramos que existe una
marcada diferencia, predominando la enfermedad ms en
hombres que en mujeres (1,71).
La distribucin de los casos segn grupos de edad evidencia que el 63,4% (5 628) de los casos confirmados de Hepatitis B son del grupo de 15 a 49 aos, estos datos por
quinquenios de edad y sexo se muestran en la figura 8.
Figura 8: Casos de Hepatitis B por grupo de edad y sexo.
Per 2000 2008

Los decenios de edad ms afectados son los de 20 a 29 y

30 a 39 aos, ambos representan el 42,6 % (5628) de los
casos confirmados, el comportamiento de la enfermedad
por decenios de edad en los ltimos 09 aos se muestra en
la figura 9.
Es necesario mencionar que la transmisin por las vas

clsicas sexual, parenteral, transfusin sangunea, etc. del
HBV ha sido documentada en las reas endmicas. La infeccin se produce en los primeros aos de vida por va
horizontal, pero se desconoce la forma cmo se transmite.
Investigaciones realizadas en Senegal y Gambia sugieren
que el pico de antigenemia del HBsAg se produce en nios
de 4-8 aos. Algunos autores refieren que la transmisin
es posible a travs de la exposicin del trasudado de las
heridas en la piel.
Durante los brotes se realizan actividades de vigilancia,
control y gestin, uno de los brotes mas importantes en
este periodo fue el de la semana epidemiolgica (SE) 25
de 2003, donde fallecieron 03 casos de sndrome icterohemorrgica (Hepatitis B y D), en miembros de una misma familia en la localidad de Cedro Pampa en el distrito
de Villa Rica, provincia de Oxapampa departamento de
Pasco. En 1997 se consider a Oxapampa como provincia
de mediana endemicidad, en el ao 2000, se determin el
antgeno de superficie en 3,7 % de 1 400 muestras procesadas y en el ao 2002, 9,3 % de 107 muestras examinadas resultaron reactivas.
Entre los mtodos que se utiliza para su evaluacin, se consideran el ndice de riesgo por acmulo de susceptibles. El
ndice de riesgo expresa el riesgo de que se puedan presentar enfermedades inmunoprevenibles en una poblacin en
funcin de la cantidad de susceptibles de enfermar en una
poblacin en los ltimos cinco aos, se basa en el acmulo
de nios no vacunados a los que adiciona la proporcin de
nios vacunados no inmunizados que permanecen vulnerables a la enfermedad. Cuando se alcanzan niveles elevados
de cobertura, baja tasa de desercin, y fundamentalmente,
bajo ndice de riesgo por acmulo de susceptibles en la poblacin, el riesgo de contraer la enfermedad se reduce.
977
Para la estratificacin del ndice de riesgo se utiliz el ndice de riesgo (05 aos), se utiliz como estndar 0,8%
de una cohorte de nios vacunados en los ltimos cinco
aos segn el acmulo de susceptibles. Se establecieron
tres estratos segn el ndice de riesgo calculado para los
ltimos cinco aos, de 0 a 0,49 %, de 0,5 a 0,79 % y de
0,8 % a ms, para diferenciarlo se asignaron colores verde, amarillo y rojo, respectivamente. En el Per se observa
una elevada proporcin de distritos con elevado ndice de
riesgo por acmulo de susceptibles segn distritos para los
menores de 05 aos, cuyos resultados se muestran en la
figura 10. Estos datos pueden cambiar al final de la campaa de vacunacin masiva, cuando se disponga de dicha
informacin a nivel de distritos en los vacunados de 02 a
04 aos.
Figura 10: ndice de Riesgo de Hepatitis B en nios menores
de 05 aos por distrito, Per 2004 2008
el grupo objetivo de intervencin de 2 a 19 aos, no

hay proteccin en mayores de 19 aos y el problema
persistir en los grupos de mayor edad.
Se han notificado 8 674 casos de Hepatitis B a la Direccin General de Epidemiologa entre 2000 y 2008, el
anlisis de la vigilancia epidemiolgica refleja solo parcialmente la magnitud real de la enfermedad; adems,
de la subnotificacin y subregistro que podra existir
en los servicios, dado que la confirmacin depende de
que el nivel local cuente con tecnologa y pruebas diagnosticas accesibles econmicamente a la poblacin, es
necesario investigar ms la concordancia con la informacin notificada por los establecimientos de salud, los
hospitales y los laboratorios pblicos y privados. Es de
inters para la salud pblica nacional conocer ms en
profundidad lo que viene sucediendo con esta enfermedad mediante estudios de prevalencia en las ciudades
de la costa y especialmente en regiones sierra y selva
que presentan caractersticas geogrficas y demogrficas, similares a los valles interandinos y zonas de riesgo,
en las que se han demostrado una alta endemicidad de
infeccin por HVB.
Recomendaciones
Es necesario estimar mediante un estudio nacional la
prevalencia de Hepatitis B y la infeccin de la Hepatitis
A, C y E antes de la introduccin de nuevas vacunas
y otras hepatitis de prevalencia en el pas, as como, cual
es el impacto logrado con la campaa contra hepatitis
B mediante el estudio de la seroconversin en vacunados de 02 a 19 aos, y a su vez clasificar a estas regiones
y las ciudades de la costa con un nivel de endemicidad
segn prevalencia por grupos de edad en la poblacin
de 0 a 19 aos a encontrarse.
Realizar estudios de prevalencia y seroconversin en poblacin nacional, que permitan determinar el impacto
logrado por el plan de control acelerado de la Hepatitis
B y mejorar las estrategias de vacunacin en poblacin
de mayor riesgo, sobre todo, en que aun no es objeto de
intervencin, la poblacin mayor de 20 aos.
Conclusiones
Entre 2000 y 2008, varios distritos tuvieron actividad
endmica, epidmica e hiperendmica.
Entre 2000 y 2008, la incidencia nacional de hepatitis B
estuvo un el rango entre de 7,48 y 2,14 casos por cada
100 000 habitantes, respectivamente. La tendencia fue
decreciente, los departamentos donde la poblacin tiene mayor riesgo de enfermar por hepatitis B son 07
(Pasco, Loreto, Ucayali, Cusco, Amazonas, Hunuco y
Ayacucho).
En el Per existen zonas de mediana y elevada prevalencia en la sierra y selva del pas y los grupos de riesgo
coinciden con pobreza, exclusin y barreras culturalesgeogrficas. La proteccin que se obtenga ser solo en
978
La vigilancia epidemiolgica de la Hepatitis B en el

Per, debe de ampliarse hacia la vigilancia epidemiolgica de las Hepatitis Virales (A, C. D y E).
Se deben de implementar estrategias para alcanzar coberturas de vacunacin cercanas a 95 % en el 100%.
Es necesario fortalecer los procesos de monitoreo y
supervisin a fin de proveer vacunacin oportuna del
recin nacido especialmente en zonas endmicas, garantizar la proteccin del menor de un ao segn el calendario nacional de vacunacin y mantener en alerta
el subsistema de vigilancia epidemiolgica de la Hepatitis B en los niveles regionales y locales.
Es urgente fortalecer capacidad de los laboratorios regionales referenciales con reactivos para el diagnstico
de Hepatitis B y hepatitis virales en los departamentos

con distritos endmicos para confirmar el diagnstico
en sus laboratorios regionales, as como la capacidad
del INS para confirmar el diagnstico de otras Hepatitis Virales (A, C, D y E).
*
Jorge Uchuya Gmez, Mdico Epidemilogo
FIEBRE AMARILLA SILVESTRE*
Antecedentes
La Fiebre amarilla es una enfermedad muy grave y un
importante problema de salud pblica en el Per, es una
fiebre hemorrgica, causada por el virus de la Fiebre amarilla (FA), participan vectores y primates en el ciclo de esta
enfermedad, la cual se clasifica en dos formas, la selvtica
y la urbana, estas dependen del mosquito transmisor. En
el Per solo existe la forma selvtica de la Fiebre amarilla
que es transmitida por mosquitos propios de la selva de
los gneros Haemagogus y Sabethes, que es endmica en
las zonas tropicales, el ciclo de transmisin es de mono-amono y accidentalmente del mono al ser humano, se han
identificado 12 cuencas endemo-enzoticas, en los ltimos
cinco aos, hubo un notable aumento del nmero de casos, la poblacin masculina econmicamente activa es la
ms afectada, el 90 % de los afectados son inmigrantes
de las zonas alto andinas, no vacunados y con desconocimiento de la enfermedad.
En el Pas no se presenta el ciclo de la transmisin urbana
de persona a persona por el vector Aedes aegypti, la FA urbana no existe en el Per y se haba erradicado en Amrica
hace ms de 70 aos, gracias a la casi erradicacin del A.
aegypti, el mismo transmisor del dengue.
La Direccin General de Epidemiologa (DGE) tiene a
cargo la vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad y
utiliza las definiciones de Caso Probable, para designar a
todo caso que inicia cuadro clnico, con fiebre de inicio
agudo, seguido por ictericia dentro de las 2 semanas de
iniciado los primeros sntomas, pueden presentar manifestaciones hemorrgicas o signos de insuficiencia renal, procedente o residente de zona endmica de fiebre amarilla
(esta definicin debe ser mucho mas sensible en los lugares
del brote) y la definicin de Caso Confirmado para identificar todo caso probable confirmado por cualquiera de los
mtodos como aislamiento del virus de la fiebre amarilla, o
presencia de IgM especficos para fiebre amarilla o por un
aumento en 4 veces o ms los niveles de IgG en muestras
de suero pareadas (agudo y convaleciente), o tambin por
muestra histopatolgica de hgado positiva a fiebre amarilla (post-mortem), as como por deteccin del secuencia-
miento gentico del virus de la fiebre amarilla en sangre u

rganos por PCR y/o finalmente por nexo epidemiolgico
a caso confirmado o brote.
La DGE recomienda la notificacin e investigacin inmediata de los pacientes con enfermedad febril aguda e
ictericia, con o sin manifestaciones hemorrgicas durante
los brotes, para aumentar la sensibilidad de la vigilancia
para detectar la circulacin del virus de FA. La deteccin
temprana de la circulacin vrica de FAS impulsa aun ms
la ejecucin oportuna de las actividades de respuesta a los
brotes.
Situacin de la Vigilancia durante el periodo 2000 a

2008
La fiebre amarilla selvtica en el Per, tiene un comportamiento endmico, estacional y un patrn clnico - epidemiolgico conocido. Entre los aos 2000 a la 2008 (SE53)
se han confirmado 388 casos que incluyen 192 muertos
por fiebre amarilla (FAS). La poblacin afectada, generalmente esta compuesta por varones, en edad econmicamente activa, que son emigrantes de las zonas alto andinas
del pas (Tabla 1). La evolucin de los casos desde 2001 al
2008 se muestra en la figura 1, la distribucin de los casos
por distritos (Fig. 2) y la distribucin por grupo de edad y
sexo se muestra en la figura 3.
Tabla 1: Casos de Fiebre amarilla silvestre. Per 2000 2008
(hasta la SE53)
Casos
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
Confirmados
28
51
26
67
102
66
27
15
388
Fallecidos
18
30
15
34
30
29
24
09
192
Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades

de Notificacin Obligatoria. DGE. MINSA.
Comportamiento de la fiebre amarilla silvestre. Per

2004 - 2007
El Per, diseo, organiz e implement el Plan de control acelerado de la fiebre amarilla selvtica (FAS), 2004
2007, cuyo objetivo principal fue vacunar a toda la poblacin de dos a 59 aos en reas endmicas y no endmicas
del pas, estas incluyen departamentos ubicados en la selva
y los andes del Per.
979
Figura 1: Evolucin de los casos de Fiebre amarilla silvestre por

departamentos. Per 2001 2008 (hasta la SE53)
Figura 3. Pirmide de casos de Fiebre amarilla silvestre por

edad y sexo, Per, 1994 a 2008


Figura 2: Casos confirmados de Fiebre amarilla silvestre por

distritos en el Per. 20002008 (hasta la SE53)
Es importante mencionar que durante el periodo 2004 a

2007 a pesar de haberse ejecutado el plan de control acelerado de la Fiebre amarilla en la poblacin de 02 a 19 aos,
la vacunacin antiamarlica no logr mantener bajo el numero de casos, pero durante el ltimo ao 2008 se nota un
decremento en el nmero de casos y muertes, existiendo
una tasa de letalidad promedio de 54%.
La incidencia del ltimo ao de este periodo la FA alcanzo
7,3 por 100 000 habitantes, siendo el ao 2005 el ao en
que se alcanzo la tasa mas elevada en el periodo, esta fue
30.8 por 100 000 habitantes. La ocurrencia de los casos
notificados, sucedi generalmente entre los meses de marzo a mayo cada ao y la poblacin afectada, generalmente
estuvo compuesta por varones, en edad econmicamente
activa, y corresponde a emigrantes de las zonas alto andinas del pas. La tendencia de la FAS durante los ltimos
nueve aos se muestra en la figura 4, y la distribucin por
meses en la figura 5.
Figura 4. Serie histrica de casos, defunciones y letalidad por
Fiebre amarilla silvestre, Per, 1994 a 2008. Per, 2000 a 2008


980
En el ltimo quinquenio (2004 a 2008) se notificaron 67,

103, 63, 27 y 09 casos confirmados, lo que evidencia la
permanente infeccin de personas y circulacin del virus
en el pas.
Figura 5. Mediana de notificacin y confirmacin de casos de
Fiebre amarilla silvestre segn meses. Per, 2000 a 2008
36 y dos mujeres de 38 y 35 aos, adems de dos nios de

09 y 02 aos (ambos murieron), un caso confirmado sucedi en el distrito de Imaza en una nia de 07 aos procedente de la comunidad de Chipe; y en el distrito de Nieva
se confirmo un caso en una mujer de 22 aos que muri
y que proceda de la comunidad de Napukura, todos los
casos sucedieron en comunidades nativas Aguaruna de la
etnia Awajum, ninguno de los casos estuvo vacunado.
En el departamento de San Martn, entre la SE 06 y 52 se
notificaron 22 casos probables, luego de la investigacin
de los casos, 16 fueron descartados, 01 se mantiene en investigacin y 05 casos fueron confirmados, todos los casos
confirmados se presentaron como casos aislados y tienen
como lugar probable de infeccin los distritos de Huicungo, Picota (02) y Nuevo progreso (02), corresponden a 05
varones entre 18 y 58 aos de los distritos de Nuevo progreso (02), Huicungo, Picota y Tocache, tres de ellos, son
migrantes desde distritos de Chota, Jan y La Libertad.
Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificacin Obligatoria. DGE. MINSA.
Resultados de la vigilancia epidemiolgica en el

2008
Entre la semana epidemiolgica (SE) 01 y 53 se notificaron
51 casos de fiebre amarilla selvtica (FAS), 19 de ellos son
casos confirmados o probables, proceden de 19 localidades
de 13 distritos en 11 las provincias de 07 regiones del pas,
todas ellas situadas sobre cinco de las doce cuencas endemo-enzoticas identificadas, 09 de los 15 casos confirmados murieron y los departamentos que notificaron mayor
nmero de casos son Amazonas y San Martn.
Los casos confirmados son 15 y proceden de los distritos
de Nuevo progreso (02), Huicungo, Picota y Tocache del
departamento de San Martn, de los distritos de Nieva,
Imaza y Ro Santiago del departamento de Amazonas, del
distrito de Laberinto del departamento de Madre de Dios
(varn de 21 aos que muri), del distrito de Yurimaguas
del departamento de Loreto (varn de 52 aos que muri)
y el ltimo caso del distrito de Echarate departamento del
Cusco (varn de 31 aos que muri). A la SE 53 del ao
2008 existen 04 casos en investigacin en los distritos de
Punchana (Loreto), Picota (San Martn) y Raymondi (Ucayali), este ltimo distrito con dos casos.
En el departamento de Amazonas, entre la SE 03 y 37,
fueron 08 los casos probables notificados desde los distritos
de Imaza de la provincia de Bagua y los distritos de Nieva
y Ro Santiago de la provincia de Condorcanqui, la clasificacin de los casos suman 01 caso descartado y 07 casos
confirmados, los casos confirmados sucedieron en tres distritos, el distrito que presento la mayor cantidad de casos
fue Ro Santiago (05) con la presentacin de casos aislados
en las comunidades nativas de Boca Chinganaza, Muwain,
Pashkus (02 casos) y Yutupis, los casos fueron un varn de
Las cuencas endemo-enzoticas ubicadas sobre la cuenca

del Ro Huallaga (departamento de San Martn), y las cuencas de los Ros Cenepa-Santiago (departamento de Amazonas), presentaron actividad hiperendmica y permanecen
activas durante los ltimos 16 y 04 aos, respectivamente.
Entre otros departamentos del pas que notificaron casos
se encuentra el departamento de Loreto que notific casos
confirmados en el distrito de Yurimaguas y casos probables
en el distrito de Punchana y Teniente Cesar Lpez Rojas,
los departamentos que notificaron solo un caso confirmado fueron Cusco (distrito de Echarate) y Madre de Dios
(distrito Laberinto) y los distritos donde an se encuentran
04 casos en investigacin son los distritos de Punchana (Loreto), Picota (San Martn) y Raymondi (departamento de
Ucayali), este ultimo distrito con dos casos.
El 67 % de los casos notificados son varones, la edad promedio fue 24,9 aos. El grupo ms afectado es la poblacin econmicamente activa entre los 15 y 44 aos, que
present el 54% del total de casos confirmados. El 20 % de
los casos son emigrantes que proceden de las regiones de
Cusco (01) y Cajamarca (02) quienes se infectaron en localidades distantes y dispersas ubicadas en las zonas endemo
enzoticas, a las que se acceden por caminos vecinales y
trochas no carrozables que no figuran en los mapas viales
vigentes, ubicados en las regiones de San Martn, Amazonas, Loreto y Madre de Dios.
En relacin al antecedente de vacunacin antiamarlica y
conocimiento de la enfermedad, el 100% de los casos no
estuvo vacunado y no tiene conocimiento e informacin
sobre las caractersticas de la enfermedad y de las zonas de
riesgo a las que acceden.
Al comparar los indicadores epidemiolgico de los cuatro
ltimos aos (2004 2007), la cuenca endemo enzotica
de la regin San Martn, es la que ha presentado actividad
epidmica sostenida y esto se mantiene durante los 16 ltimos aos.
981
Siete de nueve de los fallecidos son varones, todos trabajadores del campo. La mortalidad por FAS, es predominante
en la poblacin econmicamente activa, en 07 de los 09
fallecidos. No se ha referido epizootias (monos muertos)
previas al inicio de los brotes, para ver la comparacin del
comportamiento durante los ltimos cinco aos ver tabla
2, el mapa y la tabla 3 detallan la cobertura en el grupo de
riesgo y distritos donde se presentaron los casos.
Las coberturas de vacunacin antiamarlica para el grupo de riesgo como resultado de la ejecucin del Plan de
control acelerado de la FAS (2004-2007) se comparan
con los distritos que presentaron casos en el 2008 (Fig. 6)
(Tabla 2).
Figura 6. Cobertura con Vacuna Antiamarlica en el Grupo de
Riesgo (Plan de Control Acelerado de la Fiebre Amarilla, Per
2004 2007) y distritos con casos de Fiebre amarilla. Per 2008
Tabla 02: Comparacin de la fiebre amarilla selvtica. Per.

Aos 2004 2008 (SE53)
Indicadores
epidemiolgicos
Poblacin en
riesgo
Departamentos
afectados
Provincias
afectadas
Distritos
afectados
Localidades
afectadas
Casos
confirmados
Ao
2004
Ao
2005
Ao
2006
Ao
2007
Ao
2008
387,759
334,327
13
10
17
11
17
16
24
14
38
30
43
24
14
67
103
63
27
15
587,394 163,307 204,829
Fallecidos
34
27
34
24
09
Tasa de
incidencia
Tasa de
letalidad
17,3 x
100,000
30,8 x
100,000
10,7 x
100,000
16,5 x
100,000
07,3 x
100,000
50,7%
30,1%
54,0%
88,9%
60.0%
4 (Junn,
San Martn
y Madre de
Dios)
3 (Amazonas, San
Martin y
Junn)
4 (Amazonas,
Loreto y
Puno)
2 (Cusco, y San
Martin)
02 (Amazonas
y San
Martn)
Brotes
Importantes
Fuente: NOTI 2004-2008 (SE53). Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificacin Obligatoria. DGE. MINSA.
Los detalles de los casos confirmados de FAS durante el ao

2008 de los tres ltimos aos (tabla 3).
Tabla 3. Casos confirmados y fallecidos de Fiebre amarilla
segn distrito y altitud, Per 2008 (1)
Fuente: BASE vacunados 02 a 19 aos/ Fiebre amarilla (2004 a 2007). Sistema

de Registro Nacional de Estadstica e Informtica. OEI. MINSA.
Fuente: NOTI 2008 (SE53). Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades
Elaboracin: G.T. Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles. DGE
MINSA.
Departamento
Provincia
Distrito
Confirmado
Fallecidos
Amazonas
Bagua
Condorcanqui
Condorcanqui
Imaza
Nieva
Rio
Santiago
1
1
5
1
2
Cusco
La convencin
Alto Amazonas
Echarate
Yurimaguas
1
1
1
1
Loreto
Madre
de Dios
Tambopata
Mariscal
Caceres
Laberinto
Hulcungo
1
1
1
1
Omagua
Omagua
200
335
San
Martin
Tocache
Picota
Nuevo
Progreso
Picota
2
2
Rupa
Rupa
Omagua
490
223
15
09
Total
Regin
Natural
Omagua
Omagua
Rupa
Rupa
Rupa
Rupa
Omagua
UNSNM.
357
230
480
667
182
352 apox.
( ) desde la SE01 hasta la SE53.

Fuente: NOTI 2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificacin Obligatoria. DGE. MINSA.
1
ndice de riesgo por acmulo de susceptibles en el nio de 1 a 5

aos y coberturas de vacunacin antiamarlica en el Nio de 12
meses, Per 2004 a 2008
La vacunacin antiamarlica se realiza a nivel nacional

cuando el nio cumple 12 meses de edad, el acmulo de de
982
nios susceptibles con edades entre 1 y 5 aos acumulado

durante los ltimos cinco aos es elevado en este grupo de
edad, en el 77% (14 10) de los distritos del pas los nios
en el caso de tener exposicin tendran alto riesgo para
enfermar por FAS (Fig. 7).
Figura 7. ndice de Riesgo por Acumulo de Susceptibles para
Fiebre Amarilla en Menores de 5 aos por distritos, Per 2004
a 2008 (octubre)
3. Se debe identificar los distritos intervenidos durante las

durante los aos 2004 a 2007, que alcanzaron coberturas de vacunacin antiamarlica por debajo del 95% en
el grupo de 20 a 49 aos y culminar la vacunacin en el
95% de esta poblacin.
4. Es necesario realizar un monitoreo rpido de coberturas y estudios en relacin a vacunacin antiamarlica en
comunidades de zonas alto andinas del pas para conocer realmente el estado de proteccin y susceptibilidad
de la poblacin dispersa y excluida de 20 a 49 aos que
conforman el grupo de mayor riesgo.
Jorge Uchuya Gmez, Mdico Epidemilogo
*
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA

VACUNACIN O INMUNIZACIN*
Antecedentes
Fuente: BASE de vacunados < de 1 ao/ Fiebre amarilla (2004 a 2008). Sistema
de Registro Nacional de Estadstica e Informtica. OEI. MINSA.
Elaboracin: G.T. Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles. DGE
MINSA
En los mbito priorizados para la atencin de salud incluidos dentro de los distritos que atienden los programas Juntos
y Crecer, as como en el mbito de fronteras segn la evaluacin del ndice de riesgo para FAS, los resultados son similares en estos tres mbitos y se mantiene en durante este ao
con valores entre 75 y 79 % de los distritos en alto riesgo.
Conclusiones
1. Despus del plan de control acelerado en el Per de los
aos 2004 a 2007, persiste an el riesgo de enfermar o
morir en las personas que ingresen a las zonas endmicas, en tanto no tengan una percepcin adecuada del
riesgo que corren y no se alcance el promedio mnimo
aceptable en las coberturas de vacunacin.
2. El xito del control acelerado de la FAS en el pas, no
slo est en la vacunacin de la poblacin residente en
las zonas de brote o endmicas, sino en alcanzar coberturas de vacunacin por encima del 99% en la poblacin que habita en comunidades alto andinas que
migra hacia la selva y comunidades selvticas excluidas
del pas, las que son poblaciones potencialmente migrantes hacia zonas endemoenzoticas de las cuencas
hidrogrficas identificadas.
La vigilancia de los eventos supuestamente atribuidos a

la vacunacin o inmunizacin (ESAVI) se implement en
el pas en el ao 2002, como consecuencia de la muerte de 7 nios luego la vacunacin con la vacuna DPT en
el ao 2001. La investigacin de los casos determin que
las muertes no estaban relacionadas etiolgicamente con
administracin de la vacuna o la vacunacin, a partir de
ese momento se acord que era necesario investigar estos
eventos de manera sistemtica. Para ello, se elabor un
documento tcnico de manera conjunta con la Direccin
General de Salud de las Personas (DGSP), el INS y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).
ESAVI es todo cuadro clnico que se produce luego de la
vacunacin de la persona. ESAVI severo, es todo aquel que
conlleva a la hospitalizacin de la persona o que se atribuye como causa de muerte. Un cluster o conglomerado de
ESAVI, es cuando en un grupo de personas se producen
reacciones postvacunales por fuera de la tasa esperada.
Slo se notifican al nivel nacional los ESAVI severos.
Situacin de los Esavi

Desde el ao 2001 se han notificado 131 casos de ESAVI,
de los cuales hasta SE 53 del 2008, 27 han sido clasificados
como eventos relacionados a la vacunacin o inmunizacin. El ao con mayor nmero de notificaciones ha sido
el ao 2008 con 32 casos notificados (Fig. 1).
Situacin de los ESAVI en el 2007

En el ao 2007 se notificaron 25 casos de ESAVI, de los
cuales 12 fueron clasificados como relacionados con la
vacunacin o inmunizacin. De stos, 10 fueron eventos
relacionados con los componentes propios de la vacuna
983
y 4 fueron clasificados como errores programticos (relacionados con los aspectos operativos de las vacunaciones).
Dos de ellos fueron a su vez eventos relacionados a los
componentes propios de la vacuna, ya que no se siguieron
las contraindicaciones de la vacunacin, lo que origin la
presentacin de un evento esperado severo como consecuencia de la vacunacin (Tabla 1y 2).
De los 3 errores programticos, 2 fueron abscesos posteriores a vacunacin con vacuna pentavalente (1 casos) y
con vacuna antineumoccica (1 casos). Uno de estos nios
falleci.
Figura 1: Casos de ESAVI. Per 2001-2008
Figura 2: Casos de fasceitis necrotizante. Loreto 2007
De los 10 eventos relacionados con los componentes propios de la vacuna, 6 fueron convulsiones febriles posteriores
a vacunacin con vacuna pentavalente (3 casos) y con vacuna DPT (3 casos). Los otros 4 casos fueron casos de enfermedad viscerotrpica por vacuna contra la fiebre amarilla,
producidas en la Regin de Ica, en el marco de la campaa
de vacunacin que se desarroll luego del terremoto del
2007. Hasta el momento de la redaccin del informe, es el
conglomerado ms grande de casos de enfermedad viscerotrpica asociada a vacunacin antiamarlica, reportado en
el mundo. Los cuatro casos fallecieron. Dos de las personas
vacunadas tenan contraindicacin para la vacunacin antiamarlica por lo que adems son errores programticos.
Las tasas esperadas y observadas se muestran en la tabla 2.
Finalmente, se report dos casos de error programtico.
Uno en la DISA Callao, el cual progres a una celulitis
en el muslo izquierdo, luego de la vacunacin con vacuna pentavalente. Fue de presentacin rpida, tan solo 2
horas despus de la vacunacin. La nia fue internada 6
horas despus de la vacunacin y recibi tratamiento antibitico. El cuadro se recuper completamente. El otro
caso se produjo en la DIRESA Loreto que correspondi
a la presentacin de un cuadro de fasceitis necrotizante
(Fig. 2) posterior a vacunacin con vacuna pentavalente.
La paciente sobrevivi, pero mantiene limitaciones para
movilizar el miembro inferior izquierdo por la formacin
de cicatriz queloide, por lo que se recomienda que mantenga tratamiento especializado de rehabilitacin.
Situacin de los ESAVI en el 2008

En el ao 2008 se notificaron 32 casos de ESAVI, de los
cuales 3 fueron clasificados como relacionados con la vacuna o vacunacin. Los 3 ESAVI fueron clasificados como
984
errores programticos (relacionados con los aspectos operativos de las inmunizaciones).
El tercer error programtico se trat de un Sndrome de

Nicolau (Fig. 3) posterior a vacunacin con vacuna pentavalente. El Sndrome de Nicolau se produce al realizar
la aplicacin intramuscular de la vacuna (o cualquier otro
medicamento), se pincha una arteria o se coloca la sustancia en la regin periarterial, que ocasiona irritacin y
vasoconstriccin severa con presentacin de trombos que
ocluyen la luz de los vasos, que dificultan o anulan la circulacin sangunea de manera antergrada, y retrgrada
al lugar de puncin. Se le amputo el pie derecho a la nia,
sin embargo, a pesar de ello muri.
Figura 3: Casos de Sndrome de Nicolau.
Lambayeque Per 2008
Evaluacin del riesgo potencial
Desde el 2003 hasta el 2008 se cumpli con los indicadores

de vigilancia epidemiolgica, a pesar de que en el 2008 la
notificacin oportuna estuvo por debajo de lo esperado.
Sin embargo, durante el 2008, en todo el tiempo que dur
la campaa de vacunacin, se mantuvo la notificacin diaria negativa de casos de ESAVI, hecho que demand un
esfuerzo muy grande por parte del sistema de vigilancia.
El en el 2009 se va a incluir en el calendario de vacunacin

las vacunas antineumoccica y contra el rotavirus. Esto va
a demandar mayor esfuerzo para mantener activo el sistema de vigilancia, ya sea mediante la integracin de los
eventos adversos de estas vacunas al sistema de vigilancia,
as como, la capacitacin del personal responsable de epidemiologa en todos los niveles.
Tabla 1: Indicadores de vigilancia de esavi. Per 2003 -2008

Indicador
N Casos
% Notificacin oportuna (24h)
% Seguimiento
Clasificacin
- Evento Coincidente
- Evento Relacionado con la vacuna
a. Componentes propios de la vacuna
b. Error Programtico / operativo
- Evento No concluyente
- Investigacin no concluida
Estndar (%)
80
100
2003
10
100
100
2004
7
100
100
2005
12
100
100
2006
31
100
100
2007
25
96
100
2008
32
87
88
8
2
2
0
-
3
3
3
1
-
10
2
2
0
-
29
1
1
1
-
11
12
10
4
2
-
24
3
3
1
4
Fuente Direccin General de Epidemiologia RENACE/ MINSA

SE53.
Tabla 2. Caractersticas y tasa de esavi. Per 2007-2008
Ao
Vacuna
Evento
presentado
Tipo de error
N casos
Tiempo de
aparicin
Tasa
esperada
(milln de
dosis)
Tasa
observancia
(milln de dosis)
2007
Pentavalente
2 a 11 horas
570
2.1
Pentavalente
Componentes
Propios
Error
pragmtico
2007
Convulsiones
febriles
Absceso/
celulitis/ fascelitis
2 horas a 4
das
1.4
2007
DPT (refuerzo)
Convulsiones
Febriles
Componentes
propios
2 a 11 horas
570
13.7
2007
Fiebre Amarilla
Enfermedad
Viscerotrpica
Componentes
Propios
0 a 7 das
1.7
93.6
2008
Pentavalente
Absceso / sepsis
Error
programtico
5 das
0.8
2008
Pentavalente
Sd Nicolau
1 da
0.8
2008
Antineumoccica
Abseco/ sepsis
Error
programtico
Error
programtico
14 das
444.6
Fuente Direccion General de Epidemiologa RENACE / MINSA

SE53.
Asimismo, las tres dosis intramusculares de vacuna antineumoccica y dos dosis orales de vacuna contra el rotavirus, van a duplicar el riesgo de presentacin de errores
programticos como los observados en los aos 2007 y
2008: infecciones drmicas-subdrmicas (antineumoccica) y rea adecuada de aplicacin de la vacuna (rotavirus).
Esto debido a que la vacuna contra el rotavirus es oral,
pero ha sido aplicada por error de manera intramuscular
en otros pases, debido a que la vacuna viene precargada
en una jeringa.
En este contexto, de incremento de las dosis de vacunas

que aplicaran a los nios, el riesgo de presentacin de
eventos relacionados a los componentes propios de las vacunas y los errores programticos puede incrementarse.
La diferencia es que, los eventos relacionados a los componentes de las vacunas son esperados, mientras que no
debera presentarse ningn error programtico. Es por
ello que la capacitacin en todos los niveles, sobre vacunacin segura, es una necesidad para el personal del MINSA
que realizar la vacunacin. Slo el personal calificado y
985
adecuadamente entrenado, en vacunacin segura, debera

aplicar las vacunas.
Asimismo, el SIS ha informado sobre la reduccin de cobertura para los casos de ESAVI para el ao 2009.
Conclusiones
El nmero de ESAVI clasificados como relacionados a
la vacunacin o inmunizacin se han incrementado en
los ltimos dos aos de manera importante.
El nmero de errores programticos reportados se ha
incrementado a predominio de las zonas de sierra y selva.
Se van a presentar condiciones que favorecen el increment del riesgo de presentarse errores programticos,
por la presentacin de la nueva vacuna (precargada en
jeringa) como por la va de aplicacin, ya que el nmero de dosis de vacunas intramusculares se va a incrementar en menores de 1 ao, y con ello, el riesgo de
presentacin de infecciones locales o generalizadas.
986
Si bien los eventos relacionados a los componentes

propios de las vacunas no pueden ser evitados en su
totalidad, los errores programticos si son evitables en
el 100%.
Recomendaciones
Mantener un sistema de vigilancia epidemiolgica de
ESAVI oportuno y sensible en el pas.
Capacitar regularmente al personal de salud, que realiza la vacunacin, en Vacunacin Segura, especialmente en el componente de Inyeccin Segura.
Coordinar con el SIS la cobertura de todos los casos de
ESAVI.
lvaro Whittembury Clsica, Mdico Epidemilogo
Direccin General de Epidemiologa.
*

ENFERMEDADES ZOONTICAS
CARBUNCO o NTRAX*
Figura 1: Casos de Carbunco humano, Per 1980 al 2008

(SE. 53)
Introduccin
El ntrax es una zoonosis que afecta principalmente a los
herbvoros y es causada por el Bacillus anthracis, una bacteria formadora de esporas [1-2]. El cuadro clnico depende
de la va de infeccin (cutnea, inhalacin o gastrointestinal). Los humanos, casi siempre se infectan directa o indirectamente de los animales [2-4]. A nivel mundial hay
una disminucin general del nmero de brotes de ntrax
y de casos humanos; sin embargo, sigue siendo una enfermedad que est ampliamente sub-diagnosticada y subreportada [5].
Fuente: DGE-PNCZ-RENACE-MINSA
En el Per, el ntrax es enzotico en varios departamentos; existen publicaciones nacionales desde 1884 [6, 7].
Desde 1951, se notifican casos en los departamentos de
Lambayeque, Ica, Lima, La Libertad, Piura, Huancavelica, Cajamarca y en la provincia Constitucional del Callao
[8]. La forma clnica de presentacin ms frecuente es la
cutnea, en ms de 98 % de los casos. Ocasionalmente, se
ha presentado la forma septicmica o meningoenceflica
como complicacin del carbunco cutneo que no recibi
tratamiento oportuno y, con alta letalidad [6, 9]. En la ltima dcada no hay casos registrados de la forma inhalatoria o gastrointestinal.
Esta zoonosis mantiene su importancia dentro de la salud
pblica por su potencial epidmico, cuando se comercializa o distribuye carne contaminada existe el riesgo de presentacin de un brote de carbunco gastrointestinal [4, 10]
con alta letalidad.
Resultados
En la ltima dcada la caracterstica enzotica de esta enfermedad, con presentacin de epizootias espordicas, se
reflejan en la presentacin espordica de brotes de carbunco en humanos (Fig. 1).
Durante el ao 2008, se notificaron 33 casos de carbunco cutneo, 19 casos fueron confirmados por examen de
Gram o aislamiento de Bacillus anthracis, se descartaron 12
por no presentar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas y 2 permanecieron como probables al no tomarse la
muestra para diagnstico de laboratorio.
Los departamentos que han notificado casos confirmados

o probables son: Ica, Lima, Lambayeque y Piura, estos casos se presentaron en reas enzoticas de ntrax (Fig. 2).
Hasta la semana epidemiolgica (SE) 53 del 2008, el 67 %
de los casos (14/21) son hombres y el 67 % son del grupo
de 15 44 aos, lo que puede estar relacionado a su mayor
frecuencia de exposicin.
En la SE 01, de 2008 se notific una defuncin por carbunco cutneo y sepsis en un paciente de 25 aos de edad,
de sexo masculino, en el distrito de Monsef, provincia de
Chiclayo, departamento de Lambayeque, relacionado con
el faenamiento clandestino de un ovino; el caso lleg cadver al establecimiento de salud (Tasa de letalidad anual
13 %).
En los casos notificados el ao 2008, la principal especie
involucrada como fuente de transmisin fue el bovino.
Carbunco en animales
Hasta la SE 53 del 2008, el Servicio Nacional de Sanidad
Agraria (SENASA) del Ministerio de Agricultura, notific
11 ocurrencias de carbunco en animales de importancia
econmica, slo una fue confirmada por laboratorio (aislamiento de B. anthracis) en el distrito de Santa Rosa, provincia de Chiclayo, departamento de Lambayeque. En las
otras ocurrencias notificadas los exmenes de laboratorio
fueron negativos, debiendo tener en cuenta la baja sensibilidad del aislamiento del B. anthracis.
987
Figura 2: Distritos con casos de Carbunco ntrax Humano

Per 2000 2008 (SE. 53)
de la investigacin para identificar otros casos (comnmente se presenta como conglomerados en relacin con la
muerte de animales), contactos y determinar la fuente de
infeccin, para establecer las medidas de control [17].
La atencin tarda por razones culturales caus el fallecimiento de un paciente en Lambayeque.
Desde que la carcasa de un animal que muere con ntrax
tiene la capacidad de producir gran cantidad de esporas infecciosas, es clave la disposicin adecuada de la carcasa para
minimizar la contaminacin ambiental y reducir el riesgo
para animales que van a pastar en el mismo lugar [18].
1. Distritos que presentaron casos humanos de carbunco

desde el ao 2000 al 2007 (en rojo).
2. Distritos que presentaron casos de carbunco humano el
ao 2008 (hasta la SE 53) en rojo.
Fuente: DGE-RENACE-MINSA
Comentarios
A diferencia de los pases desarrollados, donde el ntrax en
humanos es de presentacin espordica por la exposicin
a productos importados contaminados (lana, pelo, cuero,
huesos, etc.) [11], en el Per, el ntrax es tpicamente enzotico y con presentacin espordica de epizootias en el
ganado, principalmente en los distritos con produccin ganadera de los departamentos de Lima, Ica y Huancavelica,
debido a las deficientes condiciones sanitarias de crianza y
a las insuficientes coberturas de vacunacin anticarbonosa. Los casos humanos reflejan ese comportamiento, presentndose casos espordicos y en brotes [9].
Los factores de riesgo identificados son el participar en el
faenado clandestino de animales enfermos o muertos por
carbunco y secundariamente por la manipulacin de carne contaminada, en forma similar a lo que se reporta en
la literatura [12-13]. Es probable que el tiempo requerido
para el procedimiento y la alta probabilidad de que la piel
sea lesionada por fragmentos de hueso o por instrumentos
de corte [14]. La pobreza y el desconocimiento sobre medidas preventivas de la enfermedad son factores determinantes para que los propietarios realicen el faenamiento y
comercializacin de la carne y cuero contaminado, exponiendo a sus familiares y vecinos [13, 15-16].
Aunque muchas personas consumen carne contaminada,
no se ha reportado casos de carbunco gastrointestinal probablemente relacionado con hbitos de cocinar la carne.
Adems, de la atencin de los casos que acudan al establecimiento de salud, su notificacin es obligatoria, seguido
988
Para el control de esta zoonosis, es indispensable la coordinacin permanente con SENASA para la ejecucin de
actividades de prevencin (incluida la vigilancia) y control
en forma conjunta, as como de los gobiernos locales para
el control del beneficio del ganado y la comercializacin
de crnicos.
La transmisin de la enfermedad a los humanos ocasiona
que los consumidores de carnes rojas pierdan la confianza
en esos productos alimenticios, por lo que los productores tienen intereses econmicos y razones personales para
el control de ntrax. El estado, mediante la creacin de
polticas e incentivos puede alentar su participacin [19].
Para los propietarios de ganado menor (ovino y caprino)
con crianza de autoconsumo y ahorro familiar con pocos
recursos, se debe organizar campaas educativas a nivel de
colegios y organizaciones de base.
El Per es considerado hiper-endmico [5] y muchas epizootias son identificadas cuando se presentan casos humanos, principalmente, en 5 de sus 10 departamentos
costeros. El fortalecimiento de su sistema de vigilancia veterinaria en la ltima dcada, con la implementacin de
un laboratorio veterinario, ha permitido la confirmacin
de la enfermedad no solo en bovinos, sino tambin, en ovinos y caprinos, dado que la sensibilidad del cultivo es baja,
es necesario la implementacin de tcnicas con mayor sensibilidad como el PCR, que ya se encuentra implementado
para humanos en el Instituto Nacional de Salud.
Acciones ejecutadas
a) Abastecimiento de medicamentos para el carbunco en
los establecimientos de salud de distritos enzoticos de
la enfermedad (atencin y tratamiento gratuito).
b) Fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica del carbunco.
c) Fortalecimiento de la coordinacin multisectorial, especialmente con SENASA.
d) Desinfeccin de corrales en coordinacin con el personal de SENASA.
e) Vacunacin anticarbonosa por SENASA en reas enzoticas y en epizootias de carbunco.
f) Educacin sanitaria sobre la prevencin y control de

carbunco a grupos ocupacionales en riesgo.
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Jorge Gmez Benavides, Mdico Epidemilogo
Coordinador del grupo temtico de vigilancia de las enfermedades
zoonticas
*
RABIA*
Introduccin
La rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable. El agente etiolgico es un virus ARN neurotrpico
de la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus. Los reservorios incluyen a carnvoros terrestres y quirpteros, pero
los canes son el principal reservorio en el mbito mundial,
causando decenas de miles de defunciones anuales y motivan millones de tratamientos antirrbicos. La transmisin
viral se presenta, principalmente, a travs de la mordedura
de animales1,2.
Antecedentes
En el 2007, los pases de las Amricas notificaron 22 casos de rabia humana: 12 transmitidos por vampiro; 06
por perro y 1 por murcilago de especie no reportada.
En tres casos la especie transmisora no fue identificada
o informada.
Resultados
Situacin de la rabia humana silvestre en el Per, 2006
2008 (SE. 53)
Durante el 2006, en la semana epidemiolgica (SE) 51
52 se notific un brote con 3 casos de rabia humana
transmitida por murcilagos hematfagos, en la localidad de Vuelta Grande, distrito de Inambari, provincia
de Manu, DIRESA Madre de Dios. Todos los casos
eran trabajadores temporales en lavaderos de oro a
orillas del ro Inambari.
989
Durante el 2008 no se registraron casos de rabia humana transmitida por murcilagos hematfagos.
Situacin de la rabia humana urbana en el Per, 2006

2008 (SE 53)
En el pas, desde el 2001 al 2004, no se notificaron casos de
rabia humana transmitida por canes (Fig. 1), asimismo, el
nmero de casos de rabia canina ha disminuido como respuesta a las campaas anuales de vacunacin antirrbica
en forma descentralizada y con coberturas crecientes.
Figura 1: Casos de rabia humana urbana y silvestre en el Per
1990 2008 SE 53
Amazonas
1
Apurmac
60
Ayacucho
27
Cajamarca
4
Cusco
0
Huanuco
8
Loreto
1
Madre De Dios 1
Pasco
0
Puno
0
San Martn
4
Ucayali
6
Total General 112
1
2
1
1
Can
Murcilago
Bfalo
1
0
2
Ovino
Departamento
1
4
1
1
1
2
7
1
1
6
Total
Can
U
r
b
a
n
o
Silvestre
Porcino
SE 24: se present un caso de rabia humana transmitido por murcilagos hematfagos en la localidad de
Pampaentsa distrito de El Cenepa, provincia de Condorcanqui. DIRESA Amazonas.
Ciclo de transmisin Especie
Caprino
SE 12: se present un caso de rabia humana transmitido por mordedura de burro en la localidad de Chuyama, Ro Blanco, distrito de Huaccana, provincia de
Chincheros, DIRESA Chanka - Andahuaylas.
Tabla 1: Casos de rabia en animales segn especie y

departamento. Per 2008 (SE 53)
Equino
SE 01 - 09: continu el brote del 2006, presentndose

20 casos ms de rabia, 03 en el distrito de Inambari,
provincia de Manu, DIRESA Madre de Dios y 17 en
el distrito de Ayapata, provincia de Carabaya, DIRESA
Puno. Todos los casos eran trabajadores temporales en
lavaderos de oro o agricultores a orillas del ro Inambari.
inoculacin en ratn), de los cuales 135 (95 %) correspondieron a rabia silvestre y 07 (5 %) a rabia urbana (Tabla
01) y figura 2.
Bovino
Durante el 2007, se notificaron 22 casos de rabia humana transmitida por murcilagos hematfagos en tres
brotes:
3
65
35
5
2
9
1
1
2
7
5
7
142
Fuente: INS - SENASA
Figura 2: Distritos que presentaron ocurrencias

de rabia en animales transmitida por murcilagos
hematfagos Per 2004 2008 (SE. 53)
Fuente: MINSA-DGE-DGSP. R.H.: Casos de rabia humana.
Durante el 2006, se ha notificado 01 caso de rabia humana

transmitida por canes, en la SE 17 del 2005, en el distrito de Juliaca, provincia de San Romn, departamento de
Puno.
Durante el 2007 y 2008, no se registraron casos de rabia
humana transmitida por canes.
Situacin de la rabia animal en el Per, 2008

En el 2008, se presentaron 142 casos de rabia en animales,
que fueron confirmados por laboratorio (examen de IFD o
990
Fuente: SENASA e INS
Conclusiones
En el Per, durante los aos 1994 al 2003, se observ un
marcado descenso en los casos de rabia humana, relacionado a la disminucin de los casos de rabia canina; lo cual
podra explicarse por el fortalecimiento de estrategia de

control de la rabia urbana. En cambio, la rabia humana
transmitida por murcilagos, se ha presentado como brotes aislados y espordicos.
Las comunidades indgenas amaznicas son poblaciones
vulnerables a rabia silvestre, condicionado por diversos
factores socioambientales como viviendas precarias que
permiten el ingreso de murcilagos y limitado uso de mosquiteros.
El brote de mayor magnitud de rabia humana transmitido
por vampiros se present en diciembre de 2006 hasta febrero de 2007, en la frontera de los departamentos de Madre de Dios y Puno, ocasionando la muerte de 23 personas
que se dedicaban principalmente a la actividad aurfera
artesanal (lavaderos de oro). Con el apoyo del laboratorio
de rabia del CDC, se ha determin, en al menos 2 pacientes, la variante gentica asociada con vampiro.
La notificacin de rabia en animales de importancia econmica (ganado), transmitida por murcilagos hematfagos,
al Ministerio de Salud y la Sanidad Animal SENASA del
Ministerio de Agricultura, presentan un gran subregistro,
menor nmero de muestras remitidas para diagnstico (1 a
2 por foco) y la denuncia tarda. Por otro lado, la cobertura
de vacunacin antirrbica en el ganado no es suficiente
para evitar la presentacin de casos.
En el caso de rabia urbana, este ciclo est circunscrito,
principalmente, a los departamentos de Puno y Lima.
Puno mantiene reas enzoticas de rabia canina, cuyo
riesgo se incrementa por el libre trnsito de mascotas con
Bolivia, que presenta de manera permanente epizootias
de rabia canina, acompaado de casos humanos. Lima,
present una reintroduccin de rabia urbana desde el ao
2004, relacionado con la disminucin en las coberturas de
vacunacin antirrbica canina.
1. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies
re-examined. Lancet Infect Dis. 2002;2(6):327-43.
2. Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice. Prophylaxis against rabies. N Engl J Med. 2004;351(25):262635.
3. PANAFTOSA. SIEPI - Sistema de Informao Epidemiolgica. Informe Raiva em Animais: Distribuio Percentual por Categoria e Sub-regies. http://
siepi.panaftosa.org.br/Anuais.aspx. Accesado el
04/01/08.
*
Jorge Gmez Benavidez, Mdico Epidemilogo
zoonticas
PESTE*
Introduccin
La bacteria Yersinia pestis causa la peste, una zoonosis sistmica, severa, rpidamente progresiva que en su forma
bubnica, probablemente, tiene una letalidad de 40-70 %.
Sin tratamiento antibitico, la peste neumnica y septicmica es casi siempre fatal. Por estas razones, a la Y. pestis
se le considera una de las bacterias ms patgenas para
los humanos [1-3]. La peste neumnica es la nica forma
clnica que puede transmitirse de persona a persona [3, 4],
si existe una deliberada liberacin de aerosoles con Y. pestis
hay mayor potencial epidmico [1, 5].
Se ha comprobado que la Y. pestis, evolucion recientemente de la Y. pseudotuberculosis enteropatgena por degeneracin cromosmica, mientras adquira dos plsmidos
que facilitan invasin de tejidos (pPCP) y la diseminacin
por pulgas (pMT) [6]. Posteriormente, el bacilo de la peste
se propag desde Asia Central a los focos silvestres de todo
el mundo. Las epidemias de estas cepas presentan una amplia gama de hospederos incluidos en el hombre.
La peste existe en ciclos naturales enzoticos comprometiendo a los roedores silvestres y a sus pulgas. Esos ciclos
pueden ser inaparentes, sin transmisin o asociado con
transmisin espordica a los humanos [7-8]. Las epidemias
de peste ocurren ocasionalmente cuando la enfermedad se
disemina de los roedores silvestres a los roedores sinntropicos que viven cerca de las viviendas humanas [8].
Peste en el Per
Desde su ingreso a nuestro pas por los puertos de Pisco
y Callao, en abril de 1903, como parte de la ltima pandemia, afect casi toda la costa peruana. Desde 1964, la
peste se estableci en la zona rural de los departamentos
de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad [9], en
focos enzoticos, con brotes espordicos, presentndose 3
epidemias de considerable magnitud en 1966, con 678 casos, 1984 con 457 casos y 1993-1994 con 610 y 1128 casos
respectivamente (Fig. 1).
Desde 1992, despus de un silencio epidemiolgico, se inici una actividad epidmica en Cajamarca y comprometi algunos distritos de la costa que reunan condiciones
favorables para su diseminacin. En 1994 afect al distrito
de Mrrope en el departamento de Lambayeque, caracterizado por su clima clido. Desde 1996 se han presentado
brotes en el rea andina en forma espordica principalmente en algunos distritos del departamento de Cajamarca (Fig. 2).
991
Figura 1: Curva histrica de casos y defunciones por peste

Per 1903 - 2008
tos favorables. Asimismo, el mejoramiento del acceso a los

servicios de salud, facilit la notificacin temprana de los
brotes y su intervencin oportuna.
Figura 2: Distritos que notificaron casos humanos de peste;
Per 2000 2008 (SE. 53)
Fuente: DGE-RENACE-MINSA.
Situacin actual
Durante el ao 2008, se han notificado 22 casos de peste; siete fueron confirmados, 6 han sido descartados y 15
se mantienen como probables al no tomarse la segunda
muestra de serologa o estar en proceso de anlisis (Tabla 1). Solo se ha notificado una defuncin en el distrito
de Querecotillo, provincia de Cutervo, departamento de
Cajamarca. Todos son procedentes de reas enzoticas de
peste.
Cutervo
Distrito
San Miguel
Nanchoc
Subtotal
Cutervo
Querocotillo
Subtotal
San Ignacio
Chota
Chota
1
2
2
1
11
San Juan De Licupis
Llama
Subtotal
Total
Jaen
Jaen
Huarango
Pucara
Pomahuaca
Colasay
Subtotal
Santa Cruz
Catache
Total
Cajamarca
Provincia
Probables
DIRESA
Confirmados
Tabla 1: Casos probables de peste segn lugar y tipo de

diagnstico; Per 2008 (SE. 53)
15
22
DISA: Direccin de Salud.
Se han ejecutado campaas de prevencin y control con

apoyo de organismos sanitarios internacionales (Comunidad Econmica Europea, OPS), dirigidas principalmente,
al mejoramiento de la vivienda; almacenamiento adecuado de granos y la educacin sanitaria, que han tenido efec992
Discusin
En 1994, durante la epidemia de peste de Mrrope Lambayeque, se implic a los roedores sinantrpicos y animales
domsticos del gnero Cavia (cuy) en la transmisin activa
de la enfermedad en la zona intra y peridomiciliaria; afect principalmente a los nios. Tambin se ha relacionado
la presencia del fenmeno de El Nio y a las alteraciones
ecolgicas que se producen, como factores desencadenantes de brotes de peste en el Per [10].
Posteriormente, a partir de 1995, generalmente ha sido
por la introduccin de las personas a focos enzoticos donde adquieren la infeccin y desarrollan la enfermedad al
regresar a sus comunidades, poniendo en riesgo a sus familiares y contactos. Costumbres como el lavado de la ropa
del difunto y los velorios prolongados despus de la muerte
de un caso han favorecido la propagacin de la enfermedad (DGE, datos no publicados).
El control de brote, que se realiza actualmente, se basa en
la identificacin oportuna, tratamiento adecuado de casos humanos, disponibilidad gratuita de medicamentos y
pruebas diagnsticas, acompaado de una intervencin en
la comunidad para identificar ms casos y contactos, adems de realizar una desinsectacin (control de pulgas) con
el objetivo reducir el riesgo de expansin del brote.
1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007;
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zoonticas
*
993

ENFERMEDADES METAXNICAS
DENGUE*
Antecedentes
ca. La ciudad de Lima fue reinfestada desde el ao 2000,

present un primer brote en el distrito de Comas el ao
2005.
El dengue es una enfermedad febril aguda producida por

el virus denominado con el mismo nombre. El virus dengue (VD) tiene cuatro serotipos. (DEN-1, DEN-2, DEN-3
y DEN-4). Es transmitido al humano por la picadura del
mosquito Aedes aegypti infectado.
En el Per, el dengue tiene un comportamiento estacional,

es mayor en los meses de verano o durante la temporada
de lluvias.
Desde su reaparicin en 1990, el dengue es de notificacin

obligatoria en el Per, la cual se realiza a travs de la Red
Nacional de Epidemiologa (Fig. 1).
El ao 2008 fue el segundo ao con mayor actividad epidmica desde 1990 (Fig. 2), debido principalmente a una
actividad epidmica inusual en Loreto desde la SE 37. El
VD predominante durante este brote fue el serotipo 4.
Situacin actual
Figura 1: Casos de dengue en el Per. 1990 - 2008

Figura 2: Tendencia del dengue clsico, Per 2006 - 2008
La naturaleza de las epidemias de dengue es compleja,

conjugndose factores humanos, ambientales, biolgicos,
geogrficos y socio econmicos que originan una carga de
enfermedad cada vez ms similar a la malaria.
Resultados
En 1958 el Ae. aegypti fue erradicado del Per. En 1984 se
detect la reinfestacin en la ciudad de Iquitos y en 1990 se
confirmaron los primeros casos de dengue en esta misma
ciudad. En los aos siguientes la costa norte fue infestada
por el Ae. Aegypti, y a partir del ao 2001, se notificaron los
primeros casos de dengue hemorrgico, hecho que coincidi con la mayor actividad epidmica de dengue a nivel
mundial.
Durante la presente dcada los departamentos de Ucayali, San Martn, Amazonas, Cajamarca (Jan), Hunuco y
Junn tuvieron actividad endemo-epidmica y brotes espordicos fueron reportados en la selva de Pasco.
En la zona de costa norte, Tumbes mantuvo una actividad
endmica mientras los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y ncash tuvieron actividad epidmi994
Los departamentos que concentraron el 80 % de los casos

(confirmados y probables) durante el 2008 fueron: Loreto (54 %), Piura (14 %), Lambayeque (6 %) y Ucayali (6
%). La zona nororiental (Amazonas y Jan) junto con San
Martn reportaron el 14 % de los casos.
El 50 % (19/38) de los casos de dengue hemorrgico (probables y confirmados) fueron notificados por la DIRESA
Ucayali. El nico fallecido fue por dengue hemorrgico en
el ao 2008 por la DIRESA Piura I, procedente de Chulucanas.
Los departamentos ubicados al sur del pas (Puno, Apurimac, Ayacucho, Cuzco, Huancavelica, Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna) no han reportado casos autctonos desde
1990 hasta la fecha.
El departamento de Lima notuvo casos autctonos durante el ao 2008.
La DIRESA Loreto present el ao 2008 el mayor brote
en toda su historia y notific el 54 % de los casos a nivel
nacional. En las ciudades de la costa norte se presentaron
brotes secuenciales y relacionados en Chulucanas Tambogrande y Sullana.
Figura 4: Tasa de incidencia acumulada de dengue

hemorrgico
En poblaciones no expuestas (Coishco en ncash y Ciudad

Constitucin en Pasco), donde circul el VD1 y el VD3,
respectivamente; se encontr que las mialgias y artralgias
fueron los sintomas mas frecuentes en el primer distrito
mencionado (91% frente a 66,6% y 67% frente a 59,5%).
La incidencia acumulada nacional hasta la semana epidemiolgica (SE) 53 fue de 48.2 casos por cada 100 000
hab. Las DIRESA con mayor incidencia fueron: Loreto
750 (7345 casos entre confirmados y probables); Amazonas 175 (740); Ucayali 171 (840); Jan 164 (531); Luciano
Castillo 149 (1134); San Martn 96 (699); Piura I 84 (828)
Lambayeque 72 (830); Madre de Dios 50 (54); Tumbes 29
(62); Hunuco 18 (140); La Libertad 17 (275); Pasco 12
(34); Ancash 7 (77) (Fig. 3). La tasa de incidencia de dengue
hemorrgico se muestra en la figura 4.
Figura 3: Tasa de incidencia de dengue clsico, Per, 2008
Respecto a los serotipos circulantes, el VD1 ha circulado

predominantemente en la costa norte desde Ancash (Coishco) hasta Tumbes y en Jan. Espordicamente fue detectado en Yurimaguas, San Martn y Ucayali. El VD3 predomin en zonas de selva: Loreto, Ucayali, San Martn,
Amazonas, Hunuco (Puerto Inca), Pasco (Ciudad Constitucin) y adems en Sullana. Tambin fue aislado en Jan,
Motupe y Tambogrande.
El VD4 circul en mucha menor proporcin al VD1 y
VD3 hasta el mes de septiembre. Predomin en San Martn a inicios del 2008; a partir de septiembre en Loreto
y a finales del ao en Ucayali. Espordicamente, fue detectado en Piura (AAHH La Capullana), Luciano Castillo
(Querecotillo), Jan, Amazonas y Lambayeque. (Fuente
INS. NMRCD).
Conclusiones
1 El dengue en el Per es una enfermedad re emergente
y representa un problema de salud pblica. Afecta a
las regiones ecolgicas de selva baja, selva alta, bosque
seco ecuatorial y a la zona norte de la franja costera
denominada desierto del pacfico.
2) El flujo de migracin de personas va terrestre se ha
convertido en el determinante principal para la transmisin del virus y la aparicin de brotes, verificndose
la propagacin del vector hacia nuevas localidades,
incluso reas rurales.
3) Es importante conocer la carga inmune reciente de
la poblacin ante un nuevo brote de dengue, por su
trascendencia en la presentacin de casos severos. El
unico fallecido (paciente diabtico sin control) enfatiza
un grupo de riesgo (casos con comorbilidad).
995
4) La denominacin de fiebre rompehuesos hace alucin

mas caracteristcamente a enfermedad por el serotipo
1.
5) Mejor la deteccin y notificacin de casos de dengue
hemorrgico en la DIRESA Ucayali, observndose
adems un manejo adecuado de los mismos.
6) Pucallpa se ha convertido en un foco expulsor de casos
de dengue a zonas con las cuales tiene comunicacin
va terrestre. La regin afectada es principalmente
Huanuco, en las provincias de Leoncio Prado y Puerto
Inca. Probablemente, los poblados que atraviesa esta
carretera estn infestados.
7) Los indices adicos registrados en Madre de Dios a
finales del 2008 revela la importancia de las nuevas
vias de comunicacin terrestre (carretera Transocenica) en la diseminacin del agente vector, en zona de
frontera.
8) Representa un riesgo esperar que se declare un brote
por la actividad que se evidencia en el canal endmico.
Este hecho representa mantener un foco expulsor de
casos infectados para las zonas aledaas. Es importante por lo tanto controlar los brotes oportuna y definitivamente.
9) Las intervenciones de control tienen un mayor impacto cuando son coordinadas con la poblacin y
gestionadas ante las tres instancias gubernamentales
(central, regional y local) de tal forma que se garantice
una intervencin al 100 % de las viviendas.
10) Las casas renuentes, cerradas o abandonadas son un
peligro y atentan contra cualquier plan de control vectorial. Se debe tener el apoyo de la autoridad judicial
y policial al momento de las intervenciones. Es necesario legislar contra el dengue
Juan Manuel Nunura Reyes, Mdico Infectlogo
Grupo temtico de vigilancia de las enfermedades metaxnicas y
otras de transmisin vectorial
*
MALARIA*
Introduccin
La malaria es la enfermedad parasitaria ms prevalente en
el mundo y afecta a la poblacin que vive en zonas tropicales y subtropicales, junto con la infeccin por el VIH y la
tuberculosis son los principales problemas de salud pblica
en el mundo. Las reas endmicas de malaria se extienden
por ms de 100 pases y ms de la mitad de la poblacin
mundial se encuentra expuesta al riesgo de adquirir la enfermedad.
La malaria en el Per es una enfermedad con alta tasa de
morbilidad y, es de inters para la salud pblica porque,
996
afecta principalmente, a la poblacin ms pobre. Se estima

que 21 millones de peruanos estn en riesgo de enfermar
por malaria. La selva amaznica y selva central son zonas
endmicas y en los ltimos 2 aos ha re-emergido en los
departamentos de la costa norte (Piura y Tumbes).
Resultados
a) Comportamiento histrico de la enfermedad
En los ltimos 5 aos se observa una disminucin del 50
% de los casos de malaria en el Per; esta disminucin,
en parte, puede ser consecuencia de la aplicacin de
una poltica de tratamiento antimalrico para las infecciones por Plasmodium falciparum basado en el diagnstico por laboratorio y a los esquemas selectivos para las
cepas de la regin amaznica y de la regin costa norte.
En reas de mayor incidencia de malaria por P. vivax se
esta realizando la vigilancia de febriles con participacin de la comunidad para la deteccin oportuna de
febriles, diagnstico rpido y tratamiento supervisado
por los niveles locales. Para el control vectorial se ha implementado el uso de mosquiteros impregnados intradomiciliario para evitar o disminuir el contacto hombre
vector.
b) Situacin actual de la enfermedad de malaria
En el pas, el rea de mayor endemicidad es la regin de
selva amaznica (ms del 70% de los casos) y los casos
se presentan con una tendencia estable con pequeos
incrementos en los primeros meses del ao. Los principales vectores en la zona de selva son Anopheles darlingi y
An. benarrochi.
En la selva central (Junn, Ayacucho y Cusco), que corresponde al valle del ro Apurmac-Ene (VRAE), la
malaria es ocasionada por P. vivax y notifican aproximadamente, 12 % de los casos del Per. Los principales vectores en esta zona son An. rangeli y An. pseudopunctipennis.
En la costa norte, en los dos ltimos aos se ha observado un incremento de casos principalmente en las provincia de Sullana y Zarumilla, ocasionados por P. vivax.
Hay preocupacin por esta nueva reemergencia de casos de malaria en esta regin. Los principales vectores
son An. albimanus y An. pseudopunctipennis.
El 2008 se haban notificado 38 383 casos de malaria,
de los cuales el 88% son infecciones por P. vivax. El 83%
de los casos proceden de los departamentos de Loreto,
Piura, Tumbes y Madre de Dios (Fig. 1).
Figura 1: Malaria por P. vivax, segn distritos de riesgo

Per 2008 SE 53
c) Brotes
Los brotes de malaria, en el 2008, y de mayor magnitud se han presentado a inicio del ao en las provincias
de Sullana y Zarumilla. La DIRESA Luciano Castillo
(Piura II), notific durante el ao 4037 casos de malaria
por P. vivax (IPA 5,32 casos por cada 1000 hab.). El canal
endmico se muestra en la figura 3.
Figura 3: Canal endmico de malaria por P. vivax: DISA
Luciano Castillo 2006 - 2008 SE 53
El 2008 se notificaron dos muertes de malaria por P.

falciparum, ambos de la regin de Loreto.
Los casos de malaria por P. falciparum se concentran en
la DIRESA Loreto y tiene una tendencia a la disminucin. Los distritos que notifican el mayor nmero de
casos son: Balsapuerto (659), Mazan (555), Napo (462),
Andoas (356), San Juan Bautista (227), Tigre (208), Iquitos (165), Yavar (148), Beln (146), y Yaquerana (132)
(Fig. 2).
Figura 2: Malaria por P. falciparum, segn distritos de riesgo,
Per 2008 SE 53
La DIRESA Tumbes hasta la SE 53 notific 2778 casos

(IPA 13,2 casos por cada 1000 hab.). Los distritos ms
afectados y que reportaron el 87 % de los casos son:
Aguas Verdes (1 084 casos), Tumbes (821 casos) y Zarumilla (515 casos). El canal endmico se presenta en la
figura 4.
Figura 4: Tendencia de malaria por P. vivax: DISA Tumbes
2006 - 2008 SE 53
La DIRESA Madre de Dios, desde hace 5 aos, reporta

una situacin de epidemia de malaria por P. vivax. Tiene
la TIA ms alta en el pas (41,4 casos por cada 1000
hab.) y notifica el 13% de los casos de malaria por P.
vivax del Per. Todos los casos notificados de malaria
son por P. vivax. El distrito ms afectado es Madre de
997
Dios con 2 810 casos (63 % de los casos en la regin),

Huepetuhe con 1 217 casos (27 %). Otros distritos afectados son Inambari con 246 casos y Tambopata con
146 casos. Su canal endmico fluctu durante todo el
ao entre la fase epidmica y de alerta (Fig. 5).
Figura 5: Canal endmico de malaria por P. vivax: Madre de
Dios 2008 SE 53
En la actualidad son 26 regiones de salud que han reportado casos autctonos de malaria. El indicador de
malaria (ndice Parasitario Anual IPA) es de 1,6 casos
por cada 1000 habitantes.
El MINSA realiza acciones de prevencin y control de la
enfermedad, a nivel de los establecimientos de salud la vigilancia de febriles, con deteccin oportuna de los casos,
diagnstico rpido y tratamiento antimalrico segn la especie de Plasmodium. Las acciones de control del vectorial
se estn realizando de manera muy selectiva o contingencial.
Conclusiones
Si bien la estadstica nacional nos muestra una disminucin de casos, hay que tomar en cuenta que para conocer la magnitud real del problema de malaria se debe
mejorar los sistemas de evaluacin de las reas malricas con estudios extramurales con personal de salud y
promotores
El problema de la malaria tiene que enfocarse desde
la perspectiva de ser un problema multicausal, y por lo
tanto, su prevencin y control tiene que ser de manera
integral y multisectorial, con la participacin activa de
la poblacin afectada.
Fernando Chapilliqun Albn, Bilogo
*
998
ENFERMEDAD DE CARRIN*
Antecedentes
La enfermedad de Carrin (bartonelosis) es producida
por la bacteria Bartonella bacilliformis. Es transmitida a travs de la picadura de mosquitos hembras de diferentes
especies de Lutzomyia spp. Se han reportado casos en las
zonas de costa y sierra del Ecuador; sierra de Colombia
y, costa, sierra y selva del Per. Ha sido descrita desde la
poca precolombina en el Per y Ecuador. En los ltimos
10 aos ha tenido una tendencia a expandirse a nuevas
reas de transmisin en los departamentos de Cusco,
Ayacucho y Puno. En el Per, desde que se cre la Red
Nacional de Epidemiologa, fue una enfermedad de notificacion regional; despus del fenmeno de El Nio de
los aos 1997-98 se presentaron brotes en diversas zonas
del Per y se decidi que sea una enfermedad de notificacin nacional.
El periodo de incubacin en el humano es en promedio
60 das (rango: 10 das hasta 3 aos). Tiene diferentes formas clnicas de presentacin. En la forma aguda clsica,
los sntomas iniciales son inespecficos; los ms frecuentes
son febrculas, no mayor de 38,0 C; malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. El paciente, usualmente, no le
da importancia y no acude a un establecimiento de salud.
Esta es la forma clnica (sndrome febril sin foco de infeccin aparente) ms frecuente. Un grupo de estos pacientes (alrededor del 11 %) presentan palidez o anemia leve
o moderada. Alrededor del 1 a 2 % evolucionan hacia
formas severas de la enfermedad, con complicaciones de
rganos y sistemas, falla orgnica mltiple y la muerte del
paciente.
Otra forma clnica de la enfermedad de Carrin es la forma eruptiva; sta es de presentacin benigna que se caracteriza por presentar una o ms lesiones eruptivas de
color rojo, de bordes bien definidos, indolora, de tamao
variable y que puede sangrar o, una lesin nodular subcutnea de bordes bien definidos, indolora, no adherido a
planos profundos y sin signos de flogosis. Ambas pueden
ir precedidas por febrculas, malestar general, mialgias y
artralgias.
Resultados
a) Comportamiento histrico de la enfermedad
Tendencia de la enfermedad de Carrin
Desde el ao 2002 hasta el 2008 se han notificado 43 730
casos de la enfermedad de Carrin (Tabla 1) y 225 muertes. En este mismo perodo, el 90% de los casos y el 74,7 %
de las muertes, fueron notificados por los departamentos
de Cajamarca, Ancash, La Libertad y Amazonas.
Tabla 1: Casos notificados de enfermedad de Carrin por regiones, Per 2004 2008
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total
Departamento
Ancash
Cajamarca
La Libertad
Amazonas
Piura
Lima
Cusco
Huanuco
Ayacucho
Lambayeque
Madre de Dios
Loreto
Puno
San Martn
Junin
Ucayali
2002
1.519
978
132
115
237
139
396
13
3
70
2003
3.430
1.142
1.168
266
278
47
25
10
2004
4.148
4.600
921
1.045
180
56
38
47
2005
3.282
4.122
1.784
832
200
204
32
190
101
175
7
5
3
1
3
1
1
6372
6
1
1
10663
129
3
1
8
3743
2
11326
La tendencia del nmero de casos, entre los aos 2004 al

2008, es a reducirse (Fig. 1) en casi todos los departamentos endmicos, excepto Cusco, en que hay un incremento
de casos en el ao 2008.
2006
1.542
1.558
1.456
373
85
277
172
39
126
34
2
27
51
11
11
1
5765
2007
710
1.182
1.276
295
70
155
58
31
109
10
2
2
36
7
4
3947
2008
499
753
89
139
70
15
304
7
9
10
1
2
9
1
3
3
1914
Total
15130
14335
6826
3065
1120
893
1025
337
247
231
183
168
96
37
21
16
43730
%
34.6
32.8
15.6
7.0
2.6
2.0
2.3
0.8
0.6
0.5
0.4
0.4
0.2
0.1
0.05
0.04
100
% acum..
34.6
67.4
83.0
90.0
92.6
94.6
96.9
97.7
98.3
98.8
99.2
99.6
99.8
99.9
99.96
100.00
Figura 2: Tasa de incidencia acumulada de la enfermedad de

Carrin por regiones. Per 1996 - 2008
Comparando las tasas de incidencia acumulada nacional,

el ao 2004 con el 2008 hay una reduccin del 83,8 %;
esta reduccin ha sido mayor en los departamentos La Libertad (90,6 %), Ancash (88,3 %), Amazonas (87,7 %) y
Cajamarca (84,0 %), donde se ha aplicado una estrategia
de control integral de la enfermedad de Carrin (Fig. 2).
Figura 1: Casos de enfermedad de Carrin aguda y eruptiva
por mes y ao, Per 2002 2008 (SE. 53)
El nmero de muertes a nivel nacional tambin se ha reducido; al comparar el ao 2004 y 2008 hay una reduccin del
84,1 % de las muertes por la enfermedad de Carrin (Fig.
3); esta reduccin ha sido mayor en los departamentos de
Cajamarca (100 %), Amazonas (100 %) y Ancash (87,5%).
Figura 3: Casos fallecidos por la enfermedad de Carrin aguda
por ao. Per 1996 2008 (SE. 53)
999
Nuevas reas de transmisin

Esta enfermedad es endmica en los valles occidentales
e interandinos del Per. Sin embargo, desde el 1997 se
ha expandido hacia nuevas reas de transmisin en las regiones de la costa, sierra y selva. Debido a esta expansin
hacia nuevas reas de transmisin y, al incremento del nmero de casos hasta el ao 2004 y su letalidad, aun es
considerada como una enfermedad re-emergente.
La enfermedad de Carrin afecta por igual ambos sexos

y el grupo de edad ms afectado, entre los aos 2002 al
2008, son los menores de 15 aos (Fig. 4). Esta es una caracterstica de las enfermedades transmisibles cuando se
vuelven endmicas.
Figura 4: Casos de enfermedad de Carrin por grupo de edad.
Per 2002 2008 (SE. 53)
En el ao 2006, se ha reportado nuevas reas de transmisin en la cuenca del ro Apurmac-Ene, en las provincias
de Huanta y La Mar, en el departamento de Ayacucho y,
en el distrito de Kimbiri del departamento de Cusco. Asimismo, se han reportado casos de enfermedad de Carrin
en la frontera con Bolivia, en los distrito de Alto Inambari,
Cuyocuyo, San Juan del Oro, Sandia y Yanahuaya, en la
provincia de Sandia, departamento de Puno.
El ao 2006 se notificaron dos brotes en el departamento
de Lima. Uno en la provincia de Huarochiri (cuenca del
ro Santa Eulalia y el Rmac) en los distritos de Santa Eulalia, Callahuanca, San Pedro de Casta y Ricardo Palma.
El otro brote se present en la provincia de Canta, en los
distritos Santa Rosa de Quives, Canta y Arahuay.
En el ao 2005 se reportaron dos casos de enfermedad
de Carrin en los distritos de Las Piedras y Huepetue del
departamento de Madre de Dios. Los casos fueron confirmados por PCR, pero, no se logr aislar B. bacilliformis.
Otros departamentos que han notificado casos probables,
pero, no se ha aislado B. bacilliformis son Ucayali, Loreto,
Pasco y San Martn.
En los ltimos 10 aos se han notificado casos de enfermedad de Carrin procedentes de 410 distritos, con una rea
de 280 954.7 km2 que corresponde al 21,6 % del territorio
nacional. La poblacin que vive en riesgo de enfermar es
de 8 732 353 habitantes; el 21 % de esta poblacin vive en
el estrato de extrema pobreza.
b) Situacin actual de la enfermedad de Carrin
Hasta la semana epidemiolgica (SE) 53 del ao 2008 se
han notificado, a nivel nacional, 1914 casos de enfermedad
de Carrin en todas sus formas clnicas, que proceden de
15 departamentos. Asimismo, se han reportado 11 muertes, ocurridas en los departamentos de Cusco (05), Piura
(05) y ncash (01).
Durante los aos 2005 hasta el 2008 se ha logrado reducir
el nmero de casos de enfermedad de Carrin y su letalidad. Esta reduccin de casos es resultado de las acciones
de prevencin y control que viene realizando el Ministerio
de Salud desde el ao 2004 a travs de un Plan de Prevencin y control en la Regin Macronorte cuyo costo
entre julio del 2004 y junio del 2005 fue ms de 2 millones
de soles.
1000
Brotes
Durante el fenmeno de El Nio de los aos 1992-93 y
1997-98 se notificaron brotes de la enfermedad de Carrin
en los departamentos de ncash, Amazonas, Cajamarca,
Hunuco y Cusco. Otros brotes se han reportado entre los
aos 2001 y 2006 en los departamentos de Hunuco, La
Libertad, Lima, Piura, Lambayeque, Ancash, Cajamarca,
Ayacucho y Puno.
Durante el ao 2008 se han reportado dos brotes, uno en la
provincia de Casma, departamento de Ancash y otro en la
provincia de La Convencin, Cusco. En ambas zonas no se
haba realizado intervenciones de control previas. Se implement la estrategia de control integral que incluye el control
qumico anual y focalizado en localidades con transmisin.
Conclusiones
1) La tasa de incidencia acumulada de la enfermedad de
Carrin, en los ltimos cuatro aos, se ha reducido en
un 83,8 %, siendo mayor en las zonas de mayor endemicidad como Amazonas, Ancash y Cajamarca donde
se ha realizado una estrategia de control integral. Esta
estrategia se ampli el ao 2007 al departamento de La
Libertad y a Cusco el ao 2008.
2) El nmero de muertes se ha reducido en un 84 % a
nivel nacional, siendo mayor en los departamentos de
Cajamarca, Amazonas y Ancash.
3) En los ltimos aos la enfermedad de Carrin se ha

expandiendo a los departamentos de Ayacucho y Puno,
pero en bajos niveles de transmisin.
4) Los departamentos de Ancash y Cusco son los nicos
que han reportado brotes de enfermedad de Carrin en
el ao 2008.
5) Los departamentos de Piura y Cusco han reportado el
91 % de las muertes notificadas a nivel nacional.
El nmero de casos probables ms confirmados por tipo de

leishmaniosis tambin muestra una tendencia al incremento, habindose notificado 9761 casos de la forma cutnea y
400 casos de la forma mucocutnea el 2007 (Fig. 1).
Figura 1: Nmero de casos de L. cutnea y L. mucocutnea en
el Per y razn cutnea/mucocutnea (1999-2008)
Pal Esteben Pachas Chavez, Mdico Epidemilogo

metaxnicas y otras de transmisin vectorial
*
LEISHMANIOSIS*
Introduccin
La leishmaniosis es una enfermedad crnica producida por
parsitos del gnero Leishmania y trasmitida, en las Amricas, por la picadura de diferentes especies de mosquitos
infectados del gnero Lutzomyia. Se estima que existen 350
millones de personas que viven en riesgo de adquirirla en
88 pases endmicos, y se reportan alrededor de 2 millones
de casos nuevos por ao1.
La leishmaniosis es una de las enfermedades olvidadas; sin
embargo, el elevado costo del tratamiento y las prdidas
econmicas por esta causa incrementa ms la situacin de
pobreza de los que padecen la enfermedad1. Por ello, aun
es uno de los problemas de salud pblica importantes para
pases como el Per, donde el nmero de casos notificados
se viene incrementando2, en el ao 2007 han sido notificados 35 casos por cada 100 000 habitantes3.
La razn cutnea/mucocutnea muestra un comportamiento irregular en los ltimos 3 aos, luego de haberse
incrementado entre el 2001 y el 2005. El 2007, por cada
caso mucocutneo se notificaron 24 casos cutneos (Fig. 1).
Sin embargo, este anlisis puede ser ms preciso cuando se
examina solo la leishmaniosis en la cuenca amaznica.
Al analizar el nmero de casos nuevos por ao para la forma cutnea, se aprecia una tendencia al incremento con
picos en el 2002 con 25 casos por cada 100 000 habitantes,
28 casos nuevos en el 2005 y 35 casos nuevos para el 2007
(Fig. 2).
Figura 2: Evolucin de la tasa de incidencia acumulada (TIA)
de leishmaniosis cutnea, Per (1994-2008)
Los propsitos de la vigilancia son: 1) La deteccin temprana para que los casos reciban tratamiento oportuno, de
esa forma, se evita que progresen a lesiones destructivas y
discapacitantes, reduciendo el impacto psicolgico, social
y econmico en las personas que enferman, 2) Conocer
la distribucin y tendencia de los casos con la finalidad
de identificar cambios en los patrones de transmisin, y 3)
Detectar en forma oportuna brotes en poblaciones especiales o en otras con el propsito de implementar medidas
de control oportunas y adecuadas.
Comportamiento histrico
En el Per, los casos de leishmaniosis se han incrementado en forma sostenida. En el ao 1999, fueron notificados
5809 casos probables y confirmados de leishmaniosis de
las dos formas clnicas, el 2002 fueron reportados 7032
casos y el 2007 termin con 10 561 casos, as, la tasa de
incidencia acumulada (TIA) de leishmaniosis fue 26 casos,
29 casos y 31 casos por ao cada 100 000 habitantes, respectivamente.
La evolucin de la Tasa de Incidencia acumulada (TIA) de

la forma mucocutnea, tambin muestra un ligero incremento esperado3 en los ltimos dos aos (Fig. 3). Se sabe
que en los menores de 5 aos, entre 1 a 10 % de los que
padecen la forma cutnea, pueden desarrollar la forma
mucocutnea2.
1001
Por lo tanto, se espera que el nmero de casos de la forma

mucocutnea para los siguientes aos se incremente, debido a la tendencia ascendente de la forma cutnea. Se sabe
que L. braziliensis es la que produce el 79 % de la forma
cutnea en los departamentos de la cuenca amaznica4.
Figura 3: Evolucin de la tasa de incidencia acumulada (TIA)
de leishmaniosis mucocutnea, Per (1999-2008)
dencia refleja la nula o escasas medidas de prevencin y

control contra la enfermedad.
Situacin en el 2008
Durante el 2008 fueron notificados 6933 casos probables o
confirmados (base al 3 de enero de 2009). El 93,7 % (6551)
de los casos notificados son cutneos y el resto mucocutneos. El 2008, la TIA fue 24,9 casos de leishmaniosis por
cada 100 000 habitantes, y el nmero de casos nuevos de
leishmaniosis cutnea es 23,5 (24 casos) (Fig. 2). La TIA de
leishmaniosis mucocutnea muestra un ligero incremento
en el 2008 comparado al 2007 (Fig. 3).
En la tabla 1 se presenta el nmero de casos nuevos de la
forma cutnea por cada 100 000 habitantes por departamentos. El 96,1 % de los casos se concentra en 14 departamentos; sin embargo, al analizar la incidencia, Madre de
Dios y San Martn estn en alto riesgo (ms de 100 casos
nuevos) por cada 100 000 habitantes. Los otros departamentos de riesgo son Cusco, Junn, Amazonas, Ancash,
Ucayali y Cajamarca. El 2008 se han notificado en el Per,
3210 casos menos de la forma cutnea que el 2007.
La cada de la TIA de los aos 2006 y 2008, podran explicarse por el factor de disponibilidad del medicamento;
los pacientes, al no tener tratamiento no acudiran a los
establecimientos de salud, lo que estara ocasionando una
distorsin en la curva de la incidencia. Asimismo, la ten-
Ucayali es uno de los pocos departamentos que ha notificado un incremento no.table de 49 casos nuevos por cada
100 000 habitantes en el 2008 comparado con 24 por cada
100 000 habitantes en el 2007 (Tabla 1).
Tabla 1. Nmero de casos de leishmaniosis cutnea y tasa de incidencia por regiones, Per 2007-2008
2007
Departamentos
Madre de Dios
San Martin
Cusco
Junin
Amazonas
Ancash
Ucayali
Cajamarca
Huanuco
Pasco
Piura
La Libertad
Loreto
Ayacucho
Lambayeque
Lima
Puno
Apurimac
Huancavelica
Por clasificar
Total
Probable
1
192
0
14
3
597
1
7
2
0
0
305
152
0
1
0
1
0
0
Confirmado
377
1542
806
605
359
453
101
884
288
99
1244
660
91
59
96
726
64
25
2
2008
Total
378
1734
806
619
362
1050
102
891
290
99
1244
965
243
59
97
726
65
25
2
4
9761
TIA
356.48
243.37
65.95
52.21
86.98
96.59
23.54
62.73
37.62
35.22
72.56
59.95
25.65
8.81
8.51
8.81
4.95
5.70
0.42
Probable
3
51
5
19
1
387
91
13
2
0
34
78
77
26
0
2
0
2
1
Confirmado
168
791
930
700
256
278
126
587
281
98
429
340
123
54
124
399
63
7
3
Total
170
842
935
719
257
665
217
600
283
98
463
418
200
80
124
401
63
9
4
3
6551
TIA
156.80
116.66
76.03
60.50
61.06
61.07
49.22
42.10
36.48
34.44
26.71
25.80
20.74
11.78
10.78
4.83
4.75
3.68
0.83
Por clasificar el lugar probable de infeccin

TIA= Tasa de incidencia acumulada por cada 100.000 hab.
Existe un reporte de incremento de casos de la forma cutnea en la comunidad nativa de San Mateo Alto Abujao, en
el margen izquierdo del ro Abujao, afluente del ro Ucayali, esta es una de las zonas de exploracin petrolera. No
1002
se conoce las causas del incremento en Ucayali; sin embargo, podra atribuirse a la migracin de personas por las
actividades econmicas por la invasin del nicho natural
de la enfermedad.
La tabla 2 muestra la tasa de incidencia acumulada de la

leishmaniosis mucocutnea por departamentos entre 2007
y 2008, a diferencia de los cutneos, el nmero de casos y
la incidencia de esta forma no ha disminuido en la mayo-
ra de los departamentos. En Pasco, Ucayali y Loreto ha

habido un incremento, en cambio, en Madre de Dios, ha
habido una reduccin importante.
Tabla 2. Nmero de casos de leishmaniosis mucocutnea y tasa de incidencia por departamentos, Per 2007-2008
2007
Departamentos
Madre de Dios
Cusco
Huanuco
Pasco
Junin
Amazonas
Ucayali
Ayacucho
San Martn
Loreto
Cajamarca
Lima
Puno
Ancash
Apurimac
Piura
La Libertad
Lambayeque
Por Clasificar
Total
P
0
0
0
0
4
0
2
0
4
37
0
0
1
0
0
1
0
0
C
57
113
45
11
40
19
16
5
20
10
4
4
1
1
0
2
1
1
1
2008
Total
57
113
45
11
44
19
18
5
24
47
4
4
2
1
0
3
1
1
1
400
TIA
53.75
9.24
5.83
0.90
3.71
4.56
4.15
0.74
3.36
4.96
0.28
0.04
0.15
0.09
0
0.17
0.06
0.08
P
0
1
2
0
3
0
26
0
2
38
0
0
0
0
0
0
0
0
C
44
123
41
5
42
9
25
3
31
30
8
4
4
1
2
1
0
0
Total
44
124
43
5
45
9
51
3
33
68
8
4
4
1
2
1
0
0
TIA
40.58
10.08
5.54
1.75
3.78
2.13
11.56
0.44
4.57
7.05
0.56
0.04
0.30
0.09
0.45
0.05
0
0
445
P= Probable C= Confirmado.
En el mapa de estratificacin de acuerdo a distritos de riesgo por tasa de incidencia acumulada de la forma cutnea,
los distritos de alto riesgo (ms de 300 casos por cada 100
000 habitantes) estn concentrados en Cusco (Echarate,
Yanatile, Kosipata, Quellouno, Vilcabamba, Santa Teresa, Ocobamba y Maranura), Madre de Dios (Manu, Inambari y Huepetue) y San Martn (Alto Saposoa, Shamboyacu y Nuevo Progreso) (Fig. 4), mientras que los distritos que
notificaron 100 o ms casos por cada 100 000 habitantes
de la forma mucocutnea estn en los departamentos de
Cusco, Ucayali y Madre de Dios (Fig. 5). Para el 2008 alrededor de 530 distritos del pas han reportado casos probables y/o confirmados de leishmaniosis cutnea.
Figura 5: Distritos con leishmaniosis mucocutnea por TIA por

cada 100 000 habitantes 2008
Figura 4: Distritos con leishmaniosis cutnea por TIA por cada

100 000 habitantes 2008
La leishmaniosis cutnea durante el 2008 afect ms a los

hombres 4165 (63,57 %) (Fig. 6). La distribucin por grupo
de edad y gnero, muestra que el grupo entre los 0 a 34
aos en los varones han registrado 3 208 casos (77,0 %),
con 1315 casos entre 0 y 14 aos. En las mujeres el grupo
entre 0 y 14 aos ha reportado 1087 casos. La pirmide
de casos por edad y gnero muestra una clara diferencia
en el nmero de casos entre varones y mujeres a partir de
los 15 aos.
Esto indica un cambio en el patrn de comportamiento de
transmisin de la enfermedad3. Esta diferencia podra ser
1003
explicada porque en los menores de 14 aos la transmisin

podra ocurrir dentro de la casa, esto podra ocurrir en
los andes de la vertiente occidental al el incremento de la
migracin de las familias incluyendo los menores de edad
en la selva peruana para realizar labores agrcolas. Se han
planteado varios determinantes de riesgo para explicar el
incremento de la leishmaniosis en todo el mundo como
abrir nuevos campos de cultivo, cambio climtico, la deforestacin, urbanizacin y otros5.
Figura 6: Distribucin de leishmaniosis cutnea por edad y
gnero, Per, 2008
despus han presentado recidiva, lo que sugiere que debe

evaluarse este problema.
Uno de los problemas identificados es el subregistro en el
nmero de casos notificados, aspecto que debe fortalecerse, especialmente, en un contexto de descentralizacin.
La Direccin General de Epidemiologa en forma conjunta con la Direccin Regional de San Martn y la Red de
Salud de Tocache ha realizado un taller para mejorar la
deteccin, registro y seguimiento epidemiolgico de los casos. Esto se ha realizado por haberse detectado un brote de
leishmaniosis en el 2007 en el curso de valle del ro Huallaga. Por otro lado, existe un gran subregistro de leishmaniosis que es importante reducirlo con la implementacin
de otros mtodos de diagnstico, adems del frotis, y de
realizar talleres de capacitacin terico-prcticos.
Conclusiones
1) El nmero de casos y la tasa de incidencia acumulada de leishmaniosis cutneas notificadas el 2008 para
el Per ha disminuido con respecto al 2007. Los departamentos de alto riesgo (ms de 300 casos por cada
100 000 habitantes) son Madre de Dios, San Martn y
Cusco.
En el caso de la leishmaniosis mucocutnea existe una
marcada diferencia entre varones y mujeres (Fig. 7), ms
de 62 % (212) de los casos en los varones est entre los 15 y
44 aos que corresponde a la poblacin econmicamente
activa (PEA); sin embargo, existe una tendencia al aumento en el nmero de casos en menores para ambos grupos.
Este patrn indica la necesidad de implementar estrategias
de prevencin y control dirigidos a detectar oportunamente los casos.
Figura 7: Distribucin de leishmaniosis mucocutnea por edad
y gnero, Per, 2008
2) El nmero de casos y la tasa de incidencia de leishma-
niosis mucocutnea reportados para el Per, durante

el 2008, se ha incrementado ligeramente comparado al
2007. Los departamentos de alto riesgo para lo forma
mucocutnea son Cusco y Madre de Dios.
3) La leishmaniosis cutnea y mucocutnea afecta ms a

los hombres, existe un incremento de los casos de la forma cutnea en los menores de 15 aos. El grupo ms
afectado por la leishmaniosis mucocutnea est entre
los 15 y 44 aos que corresponde a la poblacin econmicamente activa (PEA).
4) Por cada caso de leishmaniosis mucocutnea se han reportado 15 casos de leishmaniosis cutnea.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Control de la leishmaniasis. [monografa en la Internet]. Ginebra: Consejo Ejecutivo 118 reunin, Organizacin Mundial
de la salud; 2001. [citado 29 dic 2008]. Disponible en:
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/
B118_4-sp.pdf
2. Davies CR, Reithinger R, Campbell-Lendrum D, Feliciangeli D, Borges R, Rodriguez N. The epidemiology
and control of leishmaniasis in Andes countries. Cad
Sade Pblica. 2000;16:925-950.
Las acciones de prevencin y control de 2008 son las mismas que el 2007. Existen evidencias comprobadas de pacientes infectados en el valle del ro Huallaga (Hunuco)
que han completado el tratamiento; sin embargo, meses
1004
3. Cabrera R. Leishmaniasis. Bol Epidemiol (Lima).

2007;16(52):720-723.
4. Lucas CM, Franke ED, Cachay MI, Tejada A, Cruz
ME, Kreutzer RD et al. Geographic distribution and
clinical description of leishmaniasis cases in Peru. Am J

Trop Med Hyg 1998; 59:312-317.
5. Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis
worldwide. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:239243.
Rufino Cabrera Champe, Bilogo
Direccin General de Epidemiologa.
*
ENFERMEDAD DE CHAGAS*
irregular desde el 2001, la mayora de ellos, podran ser

crnicos (Fig. 1) que representan una infeccin pasada, por
lo tanto, no son tiles para conocer la tasa de incidencia
acumulada de la enfermedad. Los casos crnicos no deben
notificarse, porque son de evolucin lenta y no hay ninguna medida de control efectiva para ellos4, solo se justifica
la notificacin de los casos crnicos detectados en los donantes por el riesgo de que puedan trasmitir a travs de la
donacin de sangre o hemoderivados a otras personas susceptibles. Tambin, se justifica en las gestantes infectadas
por el riesgo de la transmisin a los hijos 3,5.
Figura 1. Nmero de casos crnicos y agudos de la enfermedad
de Chagas notificados al sistema de vigilancia, Per. 2003-2008
Introduccin
La enfermedad de Chagas es producida por el parsito
Trypanosoma cruzi y se trasmite al hombre por triatominos
hematfagos infectados, transfusin de sangre y hemoderivados de una persona infectada a otra susceptible, de
una madre infectada a su hijo durante el parto, a travs
de alimentos contaminados y por otras formas menos frecuentes.
A pesar de ser descubierta el 14 de abril de 1909, por el
Dr. Carlos Chagas, notable cientfico brasileo, quien descubri el agente etiolgico de la enfermedad en un nia
de 2 aos y el vector involucrado en la transmisin1, se
estiman que existe alrededor de 17,4 millones de personas
infectadas2.
En el Per, las acciones de control solo estn focalizadas en
el sur (Arequipa, Moquegua y Tacna) que ha permitido la
disminucin notable de los indicadores entomolgicos; sin
embargo, aun no existe ninguna rea libre de triatominos
certificada por la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS). Por otro lado, en los ltimos 3 aos han sido notificados casos agudos en reas no endmicas de la selva en
comunidades dispersas.
En el Per, desde 1997, es obligatorio el tamizaje de los
donantes de sangre para evitar la transmisin transfusional
de T. cruzi, y a partir de 1999, es obligatorio la vigilancia de
la enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana
en todo el Per, antes de este ao, solo era de notificacin
regional.
Los objetivos principales de la vigilancia epidemiolgica
de la enfermedad de Chagas en el Per son detectar los
casos agudos e investigar la va de transmisin, reducir el
riesgo de la transmisin transfusional, conocer la magnitud y la distribucin de la enfermedad de Chagas en la
poblacin infantil 3.
El nmero de casos de la enfermedad de Chagas reportados al sistema de vigilancia tiene un comportamiento
La irregularidad en el nmero de casos crnicos de la enfermedad de Chagas, se ha explicado por las actividades
de control que se desarrollan dentro del marco de acciones
de control de la transmisin vectorial y transfusional en la
macro regin sur y no representa la tendencia real. El 84,4
% (390/462) de los casos crnicos notificados entre el 2001
y 2008 fueron notificados de Arequipa (Fig. 1). Aunque no
se conoce con certeza la va de infeccin, es probable que
la mayora de los casos se haya infectado por va vectorial.
Desde el 2006 se viene reportando casos agudos confirmados y autctonos de la enfermedad de Chagas en la selva,
en zonas consideradas no endmicas (Tabla 01), anteriormente, solo se haban reportado en los distritos de Amazonas, rea endmica clsica desde las primeras observaciones realizadas por el Dr. Herrer en 19526. El ao 2006 se
report un caso en Pozuzo, provincia de Oxapampa (Pasco); estuvo asociado a ejemplares adultos de Panstrongylus
geniculatus, triatomino silvestre7, que se encontr naturalmente infectados con T. cruzi.
El mismo ao, se notific un segundo caso que proceda
del distrito de Manseriche, provincia de Datem del Maran (Loreto); era una nia Aguaruna de dos aos de edad
que muri con una historia de haber presentado fiebre,
escalofros, astenia y compromiso general; accidentalmente, se encontr T. cruzi en el frotis de una lmina tomada
para la bsqueda de Plasmodium sp. Probablemente, muri
por un cuadro de meningoencefalitis8. Se realiz una investigacin en la que se encontraron casos crnicos y se
1005
demostr una nueva rea endmica. Sin embargo, no se

encontraron vectores.
Figura 2: Distritos con transmisin activa de la enfermedad de

Chagas en el Per 2003-2008
En el 2007, se notificaron dos casos agudos ms en el distrito de Manseriche, provincia de Datem del Maraon en
Loreto (Tabla 01) en dos hermanos con una semana de
diferencia en el inicio de los sntomas.
Tabla 1. Casos agudos de enfermedad de chagas en zonas de
selva peru 2001-2008
Departamento
Provincias/
Distritos
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
Amazonas
Utcubamba
Cajaruro
Loreto
Pasco
(1)
Condorcanqui/Nieva
Datem del
Maraon
Manseriche
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
2
0
0
8
Morona
1(1)
Mariscal Castilla Pebas
Oxapampa
Nios nativos fallecidos.
Situacin durante el 2008

El 2008 se han reportado 34 casos crnicos y dos casos
agudos. El nmero de casos crnicos reportados es menor
a los aos anteriores, que est asociado a las actividades
en Arequipa, donde se han identificado 24 de los 34 casos
crnicos.
En cuanto a los casos agudos, el primer caso es una nia
de 6 aos procedente de la comunidad de San Pedro de
Shishita, distrito de Pebas, provincia de Mariscal Castilla
en Loreto, donde se comprob como zona endmica y de
transmisin activa9. Un estudio realizado demostr una
seroprevalencia menor de 1 %. Adems, se demostr la
presencia de P. geniculatus y de Rhodnius pictipes.
Un nuevo caso agudo confirmado fue reportado en un
beb de 5 meses, cuya fecha de inicio de sntomas fue el
31 de diciembre de 2008. Como en los dems casos, se sospech de malaria por el sndrome febril, adems, de sepsis
y neumona. El hallazgo de Trypanosomas, tambin fue
casual. El caso falleci al 10mo da de la enfermedad.
Los casos agudos que se reportaron el 2008, proceden de
dos reas nuevas de transmisin activa (Fig. 2). Para ese
ao se estima una poblacin de 100 904 en riesgo de enfermar que viven en zonas de transmisin activa poblacin
dispersa.
1006
Existen determinantes para la transmisin oral de la enfermedad de Chagas en la Amazonia peruana, como la
ingesta de jugo de caa y otros alimentos; por lo tanto, el
personal de salud y, especialmente, el de laboratorio deben
estar atentos al hallazgo de Trypanosomas en las lminas
que se toman para el diagnstico de malaria. Uno de los
aspectos clave es la disponibilidad de tratamiento en estas
zonas, que se caracterizan por estar alejadas, dispersas y
con grandes limitaciones de accesibilidad.
Una de las fortalezas del sistema de vigilancia de la enfermedad de Chagas es la investigacin de todo caso agudo
de enfermedad de Chagas, para conocer la forma de transmisin y descartar si es un brote asociado a una fuente comn (alimentos) o es un caso de transmisin vectorial. Esta
actividad se realiza en forma conjunta desde el 2006 con
el Instituto Nacional de Salud, las direcciones regionales
y las redes de salud en las zonas donde se han presentado
los casos. Sin embargo, es necesario focalizar los esfuerzos
en las zonas con transmisin activa, para capacitar al personal de laboratorio en el reconocimiento de Trypanosoma
e incrementar la cobertura de deteccin oportuna de los
casos.
La enfermedad de Chagas es una amenaza para la poblacin menor de las comunidades nativas 8, debido a la alta
prevalencia de desnutricin y la probable coinfeccin con
otros agentes, representa un serio problema de salud como
lo demuestra las dos muertes en 3 aos en Loreto.
Tambin, es necesario conocer la distribucin de vectores
y cules son los reservorios, aspectos que no se conocen
muy bien en la Amazonia peruana.
Conclusiones
El nmero de casos crnicos de la enfermedad de Chagas
en el Per, notificados al sistema nacional de vigilancia es
irregular; la mayora de los casos notificados entre el 2001
y 2008 proceden de Arequipa.
El nmero de casos agudos en los ltimos aos han sido
notificados de zonas donde no se conoca la enfermedad,
habindose notificado 6 casos agudos desde el 2006, de los
cuales dos han fallecido (letalidad 33,3 %) en menores de
edad miembros de comunidades nativas.
La poblacin en riesgo en zonas donde existe transmisin
activa est por encima de los 100 000 habitantes en zonas
dispersas, alejadas, con condiciones de saneamiento deficiente y con limitaciones de accesibilidad a los servicios de
salud.
La respuesta del sistema de vigilancia en los ltimos aos
se ha fortalecido debido a la investigacin de todo caso
agudo en la Amazonia peruana.
Existe evidencia que la enfermedad de Chagas en la Amazonia se viene evidenciando como un problema de salud
pblica, sobre todo, por el riesgo de la presentacin de
brotes transmitidos por alimentos.
obrigatria no SINAN [Monografa en la Internet].

[Acceso 29 dic 2008]. Brasilia DF: Secretaria Nacional
de Vigilncia en Sade, Ministrio da Salud do Brasil.
Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_chagas.pdf
5. Organizacin Panamericana de la Salud. Consulta
OPS sobre Enfermedad de Chagas congnita, su epidemiologa y manejo. 24-25 jun; 2004. Montevideo:
Organizacin Panamericana de la Salud. OPS/DPC/
CD/301/04, Centro Latinoamericano de Perinatologa
y Desarrollo Humano (CLAP).
6. Herrer A. Trypanosomiasis americana en el Per: V.
Triatominos del valle interandino del Maran. Rev
Peru Med Exp Salud Pblica. 1955;9:69-81.
7. Vega S, Mendoza A, Cabrera R, Cceres GA, Campos
E, Ancca J, et al. Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central del Per: Investigacin de
colaterales, vectores y reservorios. Rev Peru Med Exp
Salud Publica 2006; 23(4):288-292.
8. Informe inicial: un caso de Chagas agudo en el distrito
de Manseriche, provincia de Datem del Maran, Loreto. Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16(14):205-206.
9. Ramal AC, Ruiz GC, Meza SG, Carey AC, Jara BC,
Evans C, et al, Clinical case report: Eight year old with
fever, hepatomegaly and positive thick smear. Am J
Trop Med Hyg. 2008;79:473.
Agradecimientos
Los resultados de la investigacin de los casos agudos han
sido recogidos por equipos de investigacin que, adems,
del personal de la DGE, lo integran tambin personal del
Instituto Nacional de Salud, de las direcciones regionales
de salud (DIRESA) y de algunas redes de salud. La informacin tambin fue tomada de los informes de las DIRESA y de las redes de salud donde se han reportado los
casos.
Rufino Cabrera Champe, Bilogo

*
1. Chagas C. Nova tripanozomiaze humana. Estudos
sobre a morfologia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen.,n.sp., agente etiolgico de nova entidade mrbida do homem. Mem Inst Oswaldo Cruz
1909;1:159-218.
2. World Health Organization. Control of Chagas disease. Second report of the WHO Expert Committee.
Geneva: WHO; 2002. Technical Report Series 905.
3. Cabrera CR. Enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis Americana. En: Surez OL, Beingolea ML, Nakamoto TI, Cabrera CR, compiladores. Protocolos de
vigilancia epidemiolgica. Parte I. 2da ed. Lima: Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud;
2006. p. 89-114.
4. Brasil. Ministrio da Salud do Brasil. Doena de Chagas aguda. Manual prtico de subsdio notificao
1007

OTROS DAOS EN VIGILANCIA
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS*
Hasta la semana epidemiolgica (SE) 53 de 2008 se han
notificado 3 734 951 atenciones por IRA no neumnicas (TIA 13 700,9 por cada 10 000 nios 5 aos) y 43
449 neumonas (TIA de 159,4 por cada 10 000 nios 5
aos). La razn neumonas/IRA, al finalizar el 2008, fue
1/86; es decir, por cada episodio de neumona registrada
se realizaron 86 atenciones por IRA. Del total de neumonas acumuladas en el 2008 el 38,4 % correspondieron a
neumona grave.
En el 2008 se notificaron 414 muertes por neumonas en
nios 5 aos (TIA 15,30 por cada 100 000) El 58,8%
fueron muertes extrahospitalarias y el 41,2 % intrahospitalarias.
Neumona y defunciones en menores de 5 aos PER 2006-2008 (comparado a SE 52)

Departamentos
2006
Neumonas
2007
2008
2006
Defunciones
2007
2008
Amazonas
1075
1026
898
11
Ancash
1452
1258
1282
26
26
22
Apurimac
1351
1263
1117
11
Arequipa
2890
2509
2711
14
15
17
Ayacucho
793
713
816
18
10
Cajamarca
2634
2428
2513
49
35
27
Callao
1268
1308
1488
cusco
2679
2536
2035
28
27
36
Huancavelica
1118
1037
1090
41
43
46
Huanuco
2820
2299
2302
30
30
29
Ica
785
718
848
Junin
1632
1449
1606
35
34
29
La Libertad
2250
1605
1538
11
Lambayeque
1172
837
817
Lima
11144
11230
9993
68
56
28
Loreto
4400
4352
3105
24
24
Madre de Dios
237
330
220
Moquegua
214
176
147
Pasco
935
967
903
10
18
10
Piura
3101
2698
2500
18
22
14
Puno
2024
1948
1513
80
63
84
San Martin
1159
1252
1129
Tacna
293
276
159
Tumbes
129
200
221
Ucayali
2196
1717
1935
16
Peru
49751
46132
42886
475
461
414
Fuente: RENACE/ Direccion General de Epidemiologa MINSA 27/12/2008.
Hay una reduccin del 10 % de las muertes por neumona

al comparar el ao 2008 con el 2007 y de 13% al compararlo con el 2006. Esta disminucin ha sido mayor en los
departamentos de la costa, donde se ubican los distritos
1008
menos pobres del Per; los distritos de la sierra siguen notificando el mayor nmero de muertes por neumona.
Sin embargo, la letalidad por neumona en los tres ltimos
aos fue 1%.
Neumona y defunciones en menores de 2 meses PER 2006-2008 (comparado a SE 52)

Departamentos
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Peru
Neumonas Graves
2006
2007
2008
50
36
39
154
106
125
101
147
164
119
156
176
68
58
75
253
168
197
34
33
31
229
234
180
161
162
244
236
204
290
42
33
54
143
120
212
167
85
126
13
6
12
1083
1329
894
180
165
170
7
11
14
11
5
2
73
71
78
130
97
71
170
191
163
67
62
69
5
0
1
1
13
15
70
58
82
3567
3550
3484
2006
1
9
2
1
3
26
1
10
16
8
2
10
6
0
39
2
0
0
2
1
22
0
0
0
3
164
Defunciones
2007
1
9
2
4
7
13
1
11
14
12
0
8
2
1
34
1
0
1
2
3
15
3
0
1
3
148
2008
6
14
8
8
5
12
0
14
22
18
0
12
1
1
17
9
1
0
3
3
23
0
0
0
1
178
Fuente: RENACE/ Direccion General de Epidemiologa MINSA 27/12/2008.
El 43 % (178/414) de las muertes corresponden a los nios

menores de 2 meses. En este grupo de edad hubo un incremento de 8 % de las muertes al comparar el ao 2008 con
el 2007 y de 20 % con el 2006.
La relacin defuncin/neumona grave fue 4,6 el 2006,
4,2 el 2007 y 5,1 el 2008.
*
Cergio A. Espejo La Rosa, Mdico Epidemilogo

Grupo temtico de vigilancia de las infecciones
respiratorias agudas
VIGILANCIA CENTINELA DE INFLUENZA Y

OTROS VIRUS RESPIRATORIOS. AO 2008*
Introduccin
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de importancia global, causada por el virus de influenza. En una
estacin tpica, la enfermedad puede afectar al 5 - 40% de
la poblacin [1].
Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. Diferencias antignicas en la nucleoprotena y matriz proteica permite clasificarlos en los tipos A, B y C. El
tipo A es subtipificado basado en la antigenicidad de las
glicoprotenas de superficie hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N). Actualmente existen 16 subtipos de H y 9

subtipos de N [2, 3].
Muchas infecciones por el virus de influenza son autolimitadas, tiene un espectro clnico que va desde formas
asintomticas hasta graves, pudiendo ocasionar la muerte
de los pacientes [4] y durante las epidemias pueden incrementarse grandemente las visitas a los servicios de salud, consultorios externos o servicios de emergencia. Las
complicaciones cardiacas y del tracto respiratorio inferior
pueden incrementar sustancialmente las admisiones hospitalarias y la mortalidad [5], es causa no reconocida de
atencin ambulatoria y de hospitalizacin principalmente
en la poblacin peditrica [6, 7]. Las defunciones por influenza se presentan en los ancianos y en pacientes con
enfermedades crnicas cardiacas o respiratorias [5].
En regiones templadas del mundo, el pico de actividad de
influenza es en los meses de invierno. La estacionalidad de
la influenza en pases tropicales y subtropicales es menos
definida, los virus de influenza pueden circular todo el ao
con picos de actividad en meses de verano o en la estacin
de lluvias [1, 8-11].
Las epidemias estacionales de influenza son causadas por mutaciones puntuales (Drift o deriva antignica) y las pandemias
son ocasionadas por un cambio mayor (shift o salto antignico), evento de presentacin espordica pero que puede ocasionar un incremento muy grande en la morbi-mortalidad [12].
1009
Varias estrategias pueden prevenir que las personas se infecten con el virus de la influenza o una vez infectados
desarrollen la enfermedad. Ejemplos son las medidas higinicas, medicacin antiviral y vacunacin contra la influenza [13]. La vacunacin es considerada la principal
medida para prevenir y reducir los efectos de las epidemias
[5, 13].
La OMS tiene una red internacional de vigilancia de influenza, con 122 centros nacionales de influenza en 94 pases del mundo, que proporcionan muestras representativas
a los 04 centros colaboradores de OMS [14]. Las cepas
incluidas en la vacuna son seleccionadas por un comit de
expertos basados sobre datos matemticos y epidemiolgicos que predicen cuales sern las cepas ms probables de
circular en la prxima estacin de influenza. Los laboratorios productores de vacuna reciben las cepas y elaboran
la vacuna que ser comercializada en la siguiente estacin
de influenza [15].
Justificacin
A causa de la presencia de casos de SARS en el ao 2003
y la continua diseminacin del virus de influenza aviar altamente patgeno H5N1 en aves domsticas y silvestres en
Asia, Europa y frica, que representa la amenaza de pandemia de influenza ms importante para la humanidad en
las ltimas dcadas; la Direccin General de Epidemiologa (DGE), en coordinacin con la Direccin General
de Salud de las Personas (DGSP) y el Instituto Nacional
de Salud (INS), el ao 2005, elaboraron la Directiva N
057-MINSA/OGE-V.01 sobre vigilancia centinela de la
influenza y otros virus respiratorios, con el objetivo de
fortalecer la vigilancia virolgica de la influenza y otros
virus respiratorios, que se viene realizando desde el ao
1998 en diferentes ciudades del pas [16].
Metodologa
El presente artculo describe la situacin actual de la influenza humana durante los aos 2007 - 2008, utilizando para ello la informacin de la notificacin online de
la Vigilancia Epidemiolgica de Influenza y otros virus
respiratorios [17] y de la consulta online de resultados de
laboratorio de virus respiratorios del Instituto Nacional de
Salud a travs de NETLAB [18].
La vigilancia de influenza, se realiza en 20 establecimientos
de salud denominados centros centinela; distribuidos en
las principales ciudades del pas (ubicados en ciudades donde
tambin se ubican los laboratorios de referencia regional con
capacidad para el diagnstico de virus respiratorios). Esta vigilancia se basa en el reconocimiento del sndrome gripal, y si
estn dentro de los 3 primeros das de enfermedad se les toma
una muestra de hisopado nasal y farngeo para la identificacin de virus respiratorios (influenza A y B, adenovirus, VSR,
parainfluenza 1, 2 y 3). Una de las ventajas de esta modalidad,
es la posibilidad del reconocimiento precoz de la circulacin
viral y facilitar la respuesta a los brotes en menor tiempo [16].
Las muestras son procesadas por inmuno-fluorescencia indirecta (IFI) en los laboratorios de referencia regional y las muestras de Lima y Callao son procesadas por IFI en el laboratorio
de virus respiratorio del Instituto Nacional de Salud, donde
tambin se realiza aislamiento viral de todas las muestras positivas por IFI y de 10% de las negativas.
Figura 1 Casos de Sndrome Gripal por semana epidemiolgica
2007-2008
Los objetivos de la vigilancia son [16]:

Detectar brotes de sndrome gripal causados por la influenza u otros virus respiratorios.
Determinar las caractersticas epidemiolgicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales en el
Per.
Identificar las cepas de influenza circulantes en el pas y
detectar oportunamente la aparicin de nuevas cepas.
Contribuir con cepas candidatas para la formulacin de
la vacuna contra la influenza para el ao siguiente.
Orientar la formulacin de polticas y directrices para
la prevencin y control de la influenza.
Objetivo
Describir el comportamiento epidemiolgico del virus de
influenza en el Per durante el ao 2007 y 2008.
1010
El criterio de inclusin para que la informacin sobre

sndrome gripal del centro centinela fuera incluido en el
anlisis fue: Notificacin durante el ao 2007 y 2008 con
una cobertura de notificacin diaria mayor del 90%. Con
excepcin de los hospitales de Lima cuya vigilancia fue implementada recin en el segundo semestre del 2008.
Los grupos de poblacin bajo vigilancia varan de acuerdo al
establecimiento, en algunos como el Hospital de Emergencias
Peditricas la captacin es exclusiva en esos grupos de edad.
Resultados
Vigilancia Epidemiolgica del sndrome gripal:
Para el anlisis se incluy la informacin de los 05 centros
centinelas (Cusco, Tumbes, Arequipa, Lima y Puno); y de
3 hospitales de Lima (Chancay, Arzobispo Loayza y Emergencias Peditricas)
Durante el ao 2007, se identific 3,349 casos de sindrome gripal (SG), con un promedio de 321 (DS 276) en los
centros centinelas; durante el ao 2008, se identificaron
9,046 casos de SG, con un promedio de 702 (DS 560), con
un incremento sustancial al implementarse la vigilancia
de influenza en 4 hospitales de Lima (Hospital Nacional
Arzobispo Loayza, Hospital de Emergencias Peditricas,
Hospital Nacional Cayetano Heredia y Hospital de Chancay) (Fig. 1). Este incremento se ha debido principalmente
a un incremento en la deteccin de casos en la poblacin
peditrica (Fig. 2 y 3).
Durante el segundo semestre del 2008, se evidenci un incremento en el nmero de casos identificados de sndrome
gripal, que no fue acompaado de un incremento proporcional en el nmero de muestras recolectadas (Fig. 4). Entre las SE 13 a la 23, se identific una mayor proporcin de
muestras positivas a virus de influenza, con predominio de
influenza tipo A (Fig. 4), asimismo la proporcin de muestras positivas a algn virus respiratorio es de 39%, con predominio de adenovirus (15%) y VSR (7%), influenza A
B (7%) (Fig. 5).
Figura 4. Casos de influenza A y B por IFI, casos de Sndrome
Gripal y nmero de muestras tomadas, ao 2008. Vigilancia
Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios
Figura 2. Casos de Sndrome Gripal por grupos de edad en tres

hospitales centinelas de Lima, ao 2008. Vigilancia Centinela
de Influenza y Otros virus respiratorios
Figura 5. Distribucin de los resultados de virus respiratorios

por IFI, ao 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros
virus respiratorios
Figura 3. Casos de Sndrome Gripal por grupos de edad en

cinco centinelas de Lima y de interior del pas, ao 2008.
Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios
En la poblacin peditrica se observa un predominio de

influenza tipo A sobre B (Fig 6), los casos de influenza se
identifican en todos los grupos de edad a predominio de
nios y adolescentes, pero cuando se compara con el resto
de virus respiratorios que tambin predominan en poblaciones peditricas, siendo ms notorio el VSR en menores
de 2 aos (Fig 7). Durante el 2008, el Instituto nacional de
Salud remiti al CDC de Atlanta 62 muestras representativas.
1011
Figura 6. Casos de Influenza A y B por IFI, segn grupos de

edad, ao 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros
virus respiratorios
limitaciones en la disponibilidad de medios de transporte e insumos para la toma de muestras a nivel de Lima
metropolitana y en provincias por limitaciones en el
procesamiento de muestras por IFI en los laboratorios
de referencia regional (personal de laboratorio insuficiente o dedicado a tareas mltiples).
4. Se identific el virus de influenza tipo A con mayor frecuencia que el tipo B, en todos los grupos de edad y a lo
largo de los aos 2007-8. De todos los virus respiratorios
bajo vigilancia los ms frecuentes son los adenovirus y
el virus sincicial respiratorio, este ltimo predomina
principalmente en los menores de 2 aos.
Figura 7. Casos de otros virus respiratorios por IFI, segn

grupos de edad, ao 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y
Otros virus respiratorios
5. Se ha logrado un 39% de positividad a virus respiratorios en las muestras tomadas para IFI, pero podra
mejorarse este indicador, si se mejora la oportunidad y
la calidad de las muestras. Deben ser tomadas tan temprano como sea posible y preferiblemente dentro de los
3 primeros das de iniciada la sintomatologa.
6. Cumpliendo con uno de los objetivos del sistema de
vigilancia de influenza; el de contribuir con la seleccin de cepas a incluir en la vacuna y durante el ao
2008, se enviaron 62 muestras representativas al centro colaborador de la OMS (CDC de Atlanta), identificndose las cepas: B/HONG KONG/330/2001,
B/SHANGAI/361/2002, A/BRISBANE/59/2007LIKE (H1N1), siendo los dos ltimas similares a los
componentes recomendados por la OMS para la vacuna del hemisferio sur en el ao 2008.
7. El resultado neto del actual sistema de produccin de
vacunas asegura que aquellos que viven en pases desarrollados tienen acceso a vacunas derivadas de cepas de
todo el mundo, mientras que en pases subdesarrollados
como el nuestro tienen acceso limitado a esas vacunas
[15].
Conclusiones
1. Se ha fortalecido la vigilancia de influenza realizado
por el Minsa con la implementacin de 20 centros centinela (10 Centros de Salud y 10 hospitales), pero 08 establecimientos cumplieron con una notificacin regular
(criterio de inclusin para el anlisis).
2. Se ha evidenciado un incremento de 170% en la captacin de casos con sndrome gripal y un incremento
de 119% en la recoleccin de muestras comparando el
2007 con el 2008. Probablemente tengamos un sesgo
en la captacin de casos, con predominio de poblacin
peditrica, que puede estar en relacin a mayor nmero
de consultorios de pediatra involucrados en la vigilancia y al mayor inters en la identificacin de la etiologa
viral por parte de los pediatras.
3. Durante el segundo semestre del ao 2008, se ha incrementado la brecha entre el nmero de casos de sndrome gripal identificados y el nmero de muestras recolectadas, lo que probablemente est en relacin con
1012
8. Algunos establecimientos han implementado la vigilancia de influenza en servicios de emergencia incluyendo hospitales, lo que puede dar una ventaja adicional,
dado que Lemay et al [19] reporta que un sistema de
vigilancia sindrmica electrnica de consultas por fiebre y sintomatologa respiratoria en nios pequeos es
ms sensible y ms precoz (hasta 3 - 4 semanas) que
el laboratorio, para detectar casos de influenza, lo que
est de acuerdo con lo publicado, en el sentido que los
pacientes peditricos, especialmente pre-escolares, son
considerados centinelas de la infeccin por influenza,
tienen tasas de infeccin ms altas que otros grupos de
edad, hacen formas ms severas y acuden ms pronto a
los servicios de emergencia.
9. No se puede calcular tasas dado que los establecimientos centinelas no reportan el nmero de atenciones del
establecimiento de salud.
Recomendaciones
1. Para poder establecer si existe un sesgo en la captacin
de casos, se necesita conocer cuntos consultorios pe-
ditricos estn involucrados en la vigilancia y sobretodo

conocer el nmero de pacientes atendidos en los consultorios que realizan la vigilancia distribuidos en 2 grupos de edad: peditricos (< 18 aos de edad) y adultos
(18 a ms aos de edad), que ayudar a establecer tasas
de ataque en estas 2 poblaciones.
2. En general se ha mejorado el desempeo de los establecimientos centinelas, pero se requiere un monitoreo
permanente y asesoramiento tcnico in situ de los centros centinela, para mantener la notificacin regular y
la motivacin del personal que participa en la vigilancia
de influenza.
3. Los recientes brotes de influenza en el Asia da la alerta
que cualquier virus de influenza tipo A tiene el potencial de desencadenar una pandemia y que los virus de
influenza aviar no necesitan recombinarse con un virus
humano primero, ni requieren de un husped mamfero intermediario [2], por lo que debemos continuar con
la implementacin del plan nacional de preparacin y
respuesta frente a una potencial pandemia de influenza
y en su contexto continuar fortaleciendo la vigilancia
del virus de influenza.
4. En el pas, se requiere realizar estudios de correlacin
vacuna y cepas circulantes de virus de influenza.
5. Adems de los objetivos mencionados se debe determinar la intensidad y el impacto de la actividad de influenza [1].
6. Es necesario vigilar las formas severas de la influenza
(morbilidad y mortalidad) para medir el impacto sobre
todo en nios [20], lo que parcialmente puede realizarse con la vigilancia intensificada de IRAG inusitado o
imprevisto dirigida a poblacin de 5 a 60 aos de edad
y que no tenga enfermedades de fondo.
7. Muchos pases reclaman un sistema ms equitativo en
la produccin y distribucin de la vacuna. No hay una
motivacin para una vigilancia y diagnstico de laboratorio en pases en desarrollo si ninguna de sus ciudades sern beneficiados de las vacunas contra influenza
[15].
8. La carga de enfermedad de la infeccin por influenza
no es bien conocida, debido a que una gran parte de los
establecimientos de salud del pas no cuenta con laboratorios con capacidad para identificar este virus, adems
de existir una falta de reconocimiento de esta etiologa
por parte del personal de salud. A pesar de estas limitaciones sealadas, existe informacin disponible de la
vigilancia epidemiolgica centinela, de la vigilancia intensificada y de otras fuentes, que pueden ser utilizadas
para aproximarnos al comportamiento epidemiolgico
de la influenza en nuestro pas.
Referencias bibliografa
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1013
Available from: https://www.netlab.ins.gob.pe/FrmLogin.aspx.
Vigilancia centinela activa de determinantes de riesgo

ambiental en poblaciones agrupadas
19. Lemay, R., et al., Syndromic surveillance for influenzalike illness. Biosecur Bioterror, 2008. 6(2): p. 16170.
En la SE 53, de 30 Ollas comunes vigiladas en la provincia de Chincha, el 96,7 % de las familias encuestadas
utilizan agua del sistema de red pblica y 3,3 % usan agua
de camin cisterna. El promedio de horas de suministro de
agua es de 4 a 6 horas. El 100% de las familias entrevistadas emplea agua clorada (Fig. 1y 2).
20. Louie, J.K., et al., Severe pediatric influenza in California, 2003-2005: implications for immunization recommendations. Pediatrics, 2006. 117(4): p. e610-8.
Jorge Gmez Benavides
Csar Munayco Escate
*
Figura 1. Vigilancia centinela activa de determinantes

ambientales. Abastecimiento de agua en poblaciones
agrupadas. Provincia de Chincha, 2008
VIGILANCIA CENTINELA ACTIVA EN

POBLACIONES AGRUPADAS. PROVINCIAS DE
CHINCHA Y PISCO - ICA 2008*
Durante el ao 2008, se realiz la vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas de Albergues y Ollas comunes en las provincias de Pisco y Chincha, regin Ica.
Existen a la fecha 38 589 habitantes que continan viviendo en situacin precaria.
Presentamos el reporte de la vigilancia de los determinantes de riesgo ambiental (agua, alimentos, residuos, eliminacin de excretas), daos, salud mental y determinantes
sociales.
Provincia de Chincha

ambientales. Provisin de agua segura en poblaciones
Segn el ltimo censo, realizado en diciembre del 2008,

existen 423 ollas comunes (30 730 personas beneficiarias) y un albergue (300 personas) en la provincia de Chincha. En la semana epidemiolgica (SE) 53 se realiz la
vigilancia en 30 Ollas comunes, algunas de las seleccionadas estaban inactivas temporalmente, debido a la falta
de distribucin de raciones alimentarias. La distribucin
de las poblaciones agrupadas en la provincia de Chincha
se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Vigilancia centinela activa: Ubicacin de Poblaciones
Agrupadas por Distritos Post sismo. Provincia Chincha, 20081
DISTRITO
Chincha Alta
Pueblo Nuevo
Sunampe
Grocio Prado
Chincha Baja
Tambo de Mora
Alto Morn
El Carmen
Total
N
Albergues
N Ollas
Comunes
62
132
27
30
62
37
73
423
N
Familias
1179
3413
545
528
1745
50
727
2002
10189
Total de
Personas
4256
8537
2014
1534
5705
300
2541
6143
31030
Fuente: Unidad de Epidemiologia del Hospital San Jose de Chincha / DIRESEA Ica/ DGE-MINSA.
1
1014
Disposicin final de excretas

El 63,3 % de las familias de la poblacin agrupada en
Ollas comunes utiliza el sistema de alcantarillado, el
16,7 % usa pozo ciego y el 20 % letrinas (Fig. 3).

ambientales. Eliminacin de excretas en poblaciones
Disposicin final de residuos slidos

El 90,0 % eliminan los residuos slidos por servicio pblico, 3 veces por semana; el 6,7% queman y 3,3 % entierran
la basura. El recojo de residuos slidos lo realiza la municipalidad de las zonas aledaas del distrito. Algunos centros
poblados, asentamientos humanos no cuentan con el servicio por su lejana o falta de pago de arbitrios (Fig. 4).

ambientales. Provisin de alimentos en poblaciones agrupadas.
Provincia de Chincha, 2008
El 73,3 % usa como combustible la lea, el 23,3 %

gas y 3,3 % kerosene. El 76,7 % cocinan en la va
pblica y el 23,3 % lo realizan en el interior de sus
carpas (Fig. 6).
ambientales. Lugar de Preparacin de alimentos en
poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008
Figura 4. Vigilancia centinela de determinantes ambientales.

Eliminacin de residuos slidos en poblaciones agrupadas.
Vigilancia centinela activa de daos en poblaciones

agrupadas
Vigilancia centinela activa de factores determinantes

de riesgo: alimentos en las poblaciones agrupadas
El 56,7 % se abastece de insumos con recursos propios
ms soporte social, el 43,3 % por recursos propios (Fig. 5)
En la vigilancia de daos en la semana epidemiolgica

(SE) 53, se detect como principal problema de salud, las
infecciones respiratorias agudas con 52 casos (Tabla 2).
Asimismo, hasta la SE 53 se notificaron 3380, casos de
IRA; el 98,4 % (3327/3380) son IRA no neumnicas (resfro comn y faringo-amigdalitis), el 1,3 % SOB-Asma y
el 1,3 % neumonas. El 63 % de los casos son menores
de 19 aos. El comportamiento de las IRA en las ltimas
semanas es estable (Fig. 7).
Hasta la SE 53, se han notificado 351 episodios de enfermedades diarreicas agudas, con predominio en los distritos
de Chincha Alta, Chincha Baja y Sunampe.
1015
Tabla 2. Vigilancia centinela activa de daos en poblaciones

agrupadas, provincia de Chincha, 2008
Figura 8. Vigilancia centinela activa en salud mental: Sntomas

de algn trastorno psicolgico en poblaciones agrupadas.
Poblaciones agrupadas
Ollas
comunes
Acumulados
SE1-52
Ollas
Comunes
SE 53
Total
SE*
1-53
%
Acum
Enfermedades
respiratorias
3328
52
3380
71.81
Signos y sntomas
412
412
8.75
Endfermedades
diarreicas agudas
Infecciones del tracto
urinario
Enfermedades crnicas
no transmisibles
349
351
7.46
213
218
4.63
163
165
3.51
Otros diagnsticos
41
41
0.87
Sndrome febril sin foco

aparente
24
24
0.51
Infecciones de la piel
52
52
1.10
Conjuntivitis
41
41
0.87
Causas externas
lesiones, heridas
15
15
0.32
ETA
0.08
Mordeduras por araa
0.08
4646
61
4707
100.00
Daos
Fuente Unidad de Epidemiologia del Hospital San Jose de Chincha / DIRESA

Ica/ DGE-MINSA.
Figura 7. Infecciones respiratoria agudas no neumnicas en

poblaciones agrupadas Provincia de Chincha, 2008
Provincia de Pisco
Hasta la SE 53 de 2008, se registra un total de 7559 personas viviendo en 10 albergues y en 90 Ollas comunes.
En la SE 53-2008 se han vigilado 9 albergues (90,0 %) y 12
ollas comunales (13,3 %) (Tabla 3).
Tabla 3: Ubicacin de Poblaciones Agrupadas por Distritos
Post sismo. Provincia Pisco, 2008
Distritos
Ollas Comunes
Albergues
Pisco
San Clemente
84
San Andrs
Tpac Amaru
Humay
Total
90
10
Fuente: Unidad Epidemiologia del Hospital San Juan de Pisoc /

DIRESA Ica / DGE- MINSA
Determinantes ambientales
En las ltimas semanas del 2008 la provisin de agua por
red pblica estuvo sobre el 80 % (Fig. 9).
Vigilancia centinela de salud mental

En la vigilancia centinela de salud mental hasta la SE 53 se
ha encuestado 11 999 personas mayores de 15 aos agrupadas en Ollas comunes en la Provincia de Chincha, de
las cuales se ha detectado a 1248 con algn problema psicolgico, que representa el 10,4 % de la poblacin vigilada. En las ltimas semanas del 2008 hay una disminucin
de la ocurrencia de problemas psicolgicos (Fig. 8).
1016
Figura 9. Provisin de agua en poblaciones agrupadas.

Provincia de Pisco, 2008
Figura 11. Eliminacin de excretas en poblaciones agrupadas.

Provincia de Pisco, 2008
El promedio de uso de agua clorada en las semanas de

diciembre del 2008 es de 80 % (Fig. 10).
El 64,7 % elimina los residuos slidos por el servicio pblico, el 5,8 % lo queman y el 29,4 % lo eliminan a campo
abierto.
Figura 10. Provisin de agua segura en poblaciones

agrupadas. Provincia de Pisco, 2008
Vigilancia centinela activa de factores determinantes

de riesgo en alimentos en las poblaciones agrupadas
En la SE 53, el 100 % utiliz recursos propios ms soporte
social para aprovisionarse de insumos para preparar sus
alimentos.
Vigilancia epidemiolgica de daos

El 21,8 % tiene algn problema de salud. En la SE 53 han
reportado 23 casos de IRA con predominio en la poblacin
agrupada en Ollas comunes. Hasta la SE 53 la principal
causa son los problemas respiratorios, en menor frecuencia
otros daos (infecciones urinarias, enfermedades no trasmisibles y enfermedades diarreicas agudas) (Tabla 04).
Disposicin final de excretas y residuos slidos

La encuesta a la 53-2008, el 52,9 % usa la red pblica, 5,9
% emplea bao qumico, 23,5 % pozo ciego y el 17,7 %
eliminan sus excretas a campo abierto (Fig. 11).
1017
Tabla 4. Vigilancia centinela activa de daos en poblaciones agrupadas, provincia de Pisco, 2008
Vigilancia centinela activa en Poblaciones Agrupadas
Albergues
acumulados
SE 1-52
Albergues
SE 53
Albergues
Acumulado
SE 1-53
Ollas
Comunes
acum..
SE1-52
Ollas
Comunes
SE-53
Ollas
Comunes
Acumulado
SE1-53
Total
Enfermedades
respiratorias
1729
1735
45.03
1225
17
1243
32.29
2978
38.67
Signos y sntomas
Enfermedades crnicas
no transmisibles
Infecciones del
tractourinario
Otros diagnsticos
Enfermedades
diarreicas agudas
Infecciones de la piel
Sndrome fabril sin foco
aparente
Causas externas
lesiones heridas
Conjuntivas
995
17
1012
26.27
1242
31
1273
33.07
2285
29.67
357
359
9.32
518
11
529
13.74
888
11.53
379
379
9.84
383
390
10.13
769
9.98
91
93
2.41
196
200
5.20
293
3.80
105
107
2.78
91
91
2.36
198
2.57
138
138
3.58
93
97
2.52
236
3.05
16
16
0.42
12
14
0.36
30
0.39
0.08
0.13
0.10
0.18
0.16
13
0.17
ETA
0.08
0.03
0.05
Mordedura por araa
0.03
0.00
0.01
3831
28
3853
100.00
3770
76
3849
100.00
7702
100.00
Daos
El comportamiento de las IRA durante las ltimas semanas del 2008 tiende a una ligera disminucin (Fig. 12).
Figura 12. Infecciones respiratoria agudas no neumnicas en

poblaciones agrupadas Provincia de Pisco, 2008
Vigilancia centinela de salud mental

Hasta la SE 53 se han entrevistado a 5236 personas mayores de 15 aos; el 33,2 % (1738) tiene algn trastorno
psicolgico (Fig. 13).
1018
Figura 13. Personas con algn Trastorno psicolgico en

personas > de 15 aos de las poblaciones agrupadas. Provincia
de Pisco, 2008
Laura Nayhua Gamarra, Licenciada en Enfermera

*
Julia Carrasco Retamozo, Sociloga MPH PHD(c)
*
Yliana Margot Rojas Medina, Psicloga
Grupo temtico de vigilancia de riesgos ambientales y enfermedades no transmisibles.
*
Dra. Lita del Ro y
*
Dr. Ricardo Cabrera
Unidad de Epidemioloa de Chincha y Pisco - DIRESA ICA
*
VIH / SIDA*
Desde el reporte del primer caso de SIDA en el Per en
el ao 1983 por el Dr. Ral Patrucco, hasta diciembre de
2008 han sido notificados 22 726 casos de SIDA (personas
diagnosticadas con el VIH y adems presentan manifestaciones clnicas de la enfermedad) al Ministerio de Salud;
asimismo, se han notificado 33 519 casos de infecciones
por VIH (personas diagnosticadas con el VIH que an no
presentan manifestaciones clnicas de la enfermedad), entre infectados VIH y casos de SIDA, se han notificado 56
245 casos que por los servicios de salud del pas.
En 25 aos de epidemia, se observa que la mediana de la

edad de todos los casos de SIDA, desde 1983 al 2008, es de
32 aos, lo cual significa que el 50% de las personas con
SIDA probablemente se han infectado con el VIH alrededor de los 20 aos de edad. El 79 % de todos los casos de
SIDA notificados proceden del departamento de Lima y el
29 % corresponden al resto del pas.
SIDA. Distribucin por edad y sexo Per, 1983 - 2008
La principal forma de transmisin es sexual (97 %), la

transmisin vertical (madrehijo) apenas representa el 2 %
y la parenteral (sangunea) es responsable de 1 % del total
de casos por el tamizaje pretransfusional que se realiza a
los donantes de sangre en todo el pas.
El 80 % de los casos ocurren en varones, lo cual se correlaciona con la importancia de la transmisin homobisexual en la mayor parte de la epidemia; sin embargo,
en los ltimos aos se ha observado una disminucin de
la razn hombre mujer, es decir; que cada vez hay ms
mujeres infectadas y mayor riesgo de transmisin de ellas a
sus hijos, esto sugiere una feminizacin de la epidemia o
una heterosexualizacin de la epidemia que podra estar
pasando gradualmente a la poblacin general.
Desde el 2004 hasta octubre del 2008 el Ministerio de

Salud brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) a 9
875 personas viviendo con VIH de manera gratuita.
Fuente: ESN-PC-ITS-VIH-SIDA-DGSP-MINSA
Casos de SIDA. Razn hombre / mujer Per, 1983 - 2008

Mnica Pun Chinarro, Mdico Epidemilogo
Coordinadora nacional del Grupo temtico de
vigilancia de las ITS VIH/SIDA
Casos de SIDA segn ao de diagnstico Per, 1983 - 2008
1019

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
ACCIDENTES OFDICOS*
Figura 1: Comportamiento de los accidentes ofdicos por

semanas epidemiolgicas Per 1999 2008 (SE. 53)
Introduccin
Existen, aproximadamente, 3000 especies de serpientes en
el mundo, de los cuales 15 % son venenosas [1, 2]. La verdadera incidencia mundial de accidentes ofdicos, as como,
su gravedad, siguen subestimadas; sin embargo, esta informacin es fundamental para la elaboracin de protocolos
de atencin, la planificacin de suministros de sueros antiofdicos y para la capacitacin del personal mdico [3]. Se
estima que, globalmente, se presentan ms de 5 000 000 de
accidentes ofdicos al ao, con 125 000 muertes y ms de
100 000 sufren secuelas severas [2]. La mayor morbi-mortalidad es en los pases tropicales [4]; existen amplias variaciones en las tasas de incidencia y de letalidad [5]. Asimismo,
es una emergencia mdica compleja, con efectos locales en
el sitio de la mordedura y puede afectar mltiples sistemas
u rganos [1, 3].
Figura 2: Estratificacin de los accidentes ofdicos segn tasa de

incidencia acumulada (x 103 ) Per 2008 (SE. 53)
En el Per, hay 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen, ocupando el segundo lugar en Latinoamrica por
su variedad de serpientes [6, 7]. Los accidentes por animales
ponzoosos se presentan en todo el Per, a altitudes menores a los 3 000 msnm y usualmente en las zonas de clima
tropical o templado; se presentan con mayor incidencia en
las zonas rurales y semi-rurales [8, 9].
Situacin actual
Durante el ao 2008, se han notificado 2286 accidentes
ofdicos. La TIA nacional fue de 8,21 casos por cada 100
000 hab. Se notificaron 11 muertes con una tasa de letalidad del 0,5 %. El 84,3 % de los casos de ofidismo en el
pas se presentan en los departamentos de la regin selva,
como Loreto, San Martn, Ucayali, Amazonas, Hunuco,
Junn y Cusco (Fig. 1), correspondiendo a Loreto el primer
lugar (24,3% del total). La presentacin de los accidentes
ofdicos mantiene un comportamiento estacional (Fig. 2),
en forma similar a los aos anteriores, que est relacionado con los periodos de mayor precipitacin en la regin de
selva alta y baja. El grupo de edad ms afectado es el de
20 a 59 aos (58 %) y el sexo masculino (67 %), debido al
mayor riesgo de exposicin al realizar actividades agrcolas, de recoleccin, caza, etc [10].
Fuente: RENACE-DGE-MINSA
Acciones ejecutadas
El Ministerio de Salud abastece con sueros antiofdicos
a las Direcciones Regionales de Salud para que sean distribuidas a los establecimientos con cadena de fro en las
reas de riesgo [8].
Comentarios
Pocos pases poseen un sistema de notificacin confiable
que proporcione la magnitud de los accidentes ofdicos,
1020
debido a que suelen presentarse en reas rurales, lugares

no accesibles a los servicios de salud [3]. Los pacientes que
son tratados por mtodos empricos tradicionales no son
registrados y algunas veces las muertes reportadas a nivel
de comunidad tampoco son registradas oficialmente [4].
En relacin con el comportamiento estacional, se ha planteado la hiptesis de la influencia de la precipitacin pluviomtrica, que elevara los niveles de agua de los ros. Esto
provocara que las serpientes que habitan en las regiones
prximas de sus mrgenes, busquen otros lugares de tierra
firme; con la disminucin del espacio territorial, aumenta
el contacto con las personas, favoreciendo la presentacin
de accidentes [10]. Tambin se refiere que los aspectos climticos determinan los ciclos anuales de la actividad agrcola [4]; por ejemplo se incrementa en las temporadas de
cosecha de caf, cacao y coca. La exploracin y explotacin de combustibles fsiles en la amazona, son factores
que incrementan el nmero de accidentes.
Otra dificultad para el anlisis es la limitada informacin
recogida a travs de la notificacin obligatoria. La ficha de
clnico epidemiolgica que rene mayor informacin no
es consolidada a nivel regional. Aunque se ha reportado
que los accidentes por el gnero Bothrops son los ms frecuentes (>90 %) [11, 12], tambin se reporta que el porcentaje de mordeduras por especies ofdicas venenosas que no
se acompaan de envenenamiento, puede ser de 20 60%
[13]
.
Las grandes diferencias que existen sobre la notificacin de
accidentes ofdicos por las direcciones de salud, refleja la
gran diversidad ecolgica y la presencia de especies ofdicas venenosas. La diferente letalidad est relacionada con
la accesibilidad, la demora en la atencin y la disponibilidad de los sueros antiofdicos.
1. Gold BS, Barish RA, Dart RC. North American snake envenomation: diagnosis, treatment, and management. Emerg Med Clin North Am. 2004. 22(2):42343.
2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous
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3. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of the global situation. Bull World Health Organ. 1998;76(5): 51524.
4. Gutierrez JM, Theakston RD, Warrell DA. Confronting the neglected problem of snake bite envenoming: the need for a global partnership. PLoS Med.
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5. Trape, J.F., et al., High mortality from snakebite in
south-eastern Senegal. Trans R Soc Trop Med Hyg,
2001. 95(4): p. 420-3.
6. Loja Oropeza D., et al., Ofidismo por Bothrops atrox:

Estudio clnico-epidemiolgico. Diagnstico, 2000.
38(5): 261-265.
7. Villanueva Forero M., et al., Ofidismo en la provincia
de Chanchamayo, Junn: revisin de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced. Rev
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10. Manrique-Chicoma H., et al. Ofidismo en Ucayali.
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11. Maguia C., et al., Ofidismo por Bothrops pictus en el
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12. Zavaleta, A., Mordedura de serpiente (Ofidismo): un
problema de salud en el Per. Rev Med Hered. 2004.
15(2):61 - 63.
13. Russell FE, et al., Snakes and snakebite in Central
America. Toxicon. 1997; 35(10):1469-522.
Grupo temtico de vigilancia de la influenza
CNCER*
Introduccin
Segn el informe mundial de cncer del ao 2003, la incidencia de cncer podra aumentar en un 50 % hasta el ao
2020, en el que habra 15 millones de nuevos casos.
En el Per, el cncer produce una alta mortalidad, es la
segunda causa de muerte del pas. Se presentan ms de
35 000 nuevos casos al ao, la mayora en estadios avanzados de la enfermedad. Se estima que slo el 30 % de
la poblacin del pas tiene acceso a servicios de atencin
oncolgica.
Antecedentes
En el Per existi poco avance en el estudio del cncer
como problema de salud pblica; porque para entender
este dao se requiere conocer la dinmica del cncer (incidencia, prevalencia y mortalidad). Estos se obtienen a
travs de los registros de cncer, que aun no se han desarrollado en el Per.
1021
En el Per actualmente tenemos tres registros poblacionales de cncer que mantienen cierta regularidad. El registro
poblacional de Lima Metropolitana, activo desde 1968
aunque con un periodo silente entre 1978 a 1990, ha realizado 6 reportes (1968-1971, 1974-1975, 1978, 1990-1991,
1990-1993 y 1994-1997), con una continuidad de 08 aos
en el ltimo periodo. Sin embargo, el ltimo reporte tiene
un desfase de ms de 10 aos. El registro poblacional de
Trujillo est activo desde 1984, y ha efectuado 4 reportes
(1984-1987, 1988-1990, 1991-1995 y 1996-2002). Es regular desde su inicio y por 12 aos, pero, con un retrazo en
el ltimo reporte de ms de 06 aos.
ta ms a las mujeres que a los hombres (63% frente a 37 %,

respectivamente), con una razn H/M de 0,6 (3:5).
Figura 1: Registro de casos por meses. Vigilancia Epidemiolgica de
Cncer Per, 2006-2008(1)
El registro poblacional de Arequipa ha iniciado el 2002

con un solo reporte (2002-2003). Por otro lado existen esfuerzos en algunos hospitales por implementar registros
hospitalarios de cncer como los hospitales Beln de Trujillo y Goyoneche de Arequipa, Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins de Lima (EsSalud), entre otros.
Al 18/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiolgica de Cncer DGE - MINSA.
(1)
Situacin actual
Desde el 2006 la DGE, con el apoyo del INEN, ha realizado acciones para organizar y establecer una Vigilancia
Epidemiolgica de Cncer a travs de los registros hospitalarios de cncer; para ello, se ha establecido la base legal,
as como, los instrumentos necesarios para su ejecucin.
Se tiene un aplicativo informtico en lnea, que ha sido
mejorado, para facilitar evaluaciones, seguimiento, control
de calidad y permite descargar la base de datos generado
por el registro de cncer.
Hasta diciembre del ao 2008 hay 79 instituciones inscritas como registros de cncer en la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer, pero slo 54 han iniciado el registro de
casos (73,4 %), aunque unos pocos son irregulares.
Las neoplasias malignas afectan desde edades ms tempranas a las mujeres, alcanzando una cima entre los 40 a 69
aos, muy prolongada comparada con los hombres, que
tienen una mxima frecuencia entre los 70 a 74 aos. Entre los 15 a 59 aos las diferencias son ms notorias (Fig.
2), donde la razn H/M, de 0,33 (1:3), alcanza su mayor
diferencia.
Figura 2. Casos nuevos de tumor maligno segn grupo de edad y sexo
- Vigilancia Epidemiolgica de Cncer - Per 2006-2008
Una evaluacin de la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer al 18 de diciembre del 2008 muestra un total de 11097
registros a nivel nacional, comparado con la evaluacin del
19 de junio que mostr 6434 registros totales; es decir, un
incremento de 72,5 % en los registros en slo un semestre.
El registro de casos ha mejorado en el segundo semestre
de este ao, como resultado de la asistencia tcnica, especialmente desde agosto, luego del Taller Nacional realizado con el equipo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Tambin, se mejorado la calidad
del registro, principalmente, la codificacin topogrfica y
morfolgica.
En el periodo 2006 hasta junio del 2008 se registraron 4265
casos nuevos de cncer (Fig. 1); hasta diciembre del 2008
fueron 8367 (96,2 % de incremento en 6 meses). Los casos
duplicados fueron 8,4 % en junio y 8,8 % en diciembre.
Los casos nuevos registrados permiten determinar la tendencia del cncer en el Per. Primero, se observa que afec1022
Al 18/12/2008
El tumor maligno ms frecuente en las mujeres es el de

cuello uterino, seguido por el de mama y estmago (Fig. 3).
El cncer de cervix representa casi la cuarta parte de todas las neoplasias malignas en las mujeres (24 %), mientras
que el de mama representa el 15 %.
En los hombres es ms frecuente el tumor de prstata,
pero, casi con la misma cifra que el de estmago, y luego
las leucemias, sin considerar los tumores de piel. Los tumo-
res de prstata y estmago representan el 15 %, cada uno,

del total de cncer en hombres.
Figura 5. Decesos de tumor maligno segn localizacin y sexo Vigilancia Epidemiolgica de Cncer Per. 2006-2008
Aunque en un orden diferente, especialmente en mujeres,

los tumores malignos son los mismos a los mostrados por
los registros poblacionales de cncer de Lima, Trujillo y
Arequipa, con excepcin de las leucemias en hombres.
Figura 3. Casos nuevos de tumor maligno segn localizacin y
sexo - Vigilancia Epidemiolgica de Cncer Per 2006-2008
Al 18/12/2008
Al 18/12/2008
En cuanto a la mortalidad, no hay diferencias en la frecuencia segn sexo, aunque se mantienen los contrastes en
la ocurrencia ms temprana en las mujeres. En las mujeres, las muertes son ms frecuentes entre los 60 a 79 aos
(Fig. 4); en los varones es entre los 70 a 84 aos.
Figura 4. Decesos de tumor maligno segn grupo de edad y sexo.
Vigilancia Epidemiolgica de Cncer Per. 2006-2008
Otro detalle de la vigilancia de cncer es que, desde el

2006, la Localizacin primaria desconocida, en los casos
nuevos de cncer, es de 2 %, lo que refleja la presencia de
formas avanzadas de cncer al momento del diagnstico.
Asimismo, desde el ao 2006 el 63,1 % de los registros
tiene verificacin histolgica. De las otras formas de diagnstico, el 17,9 % es por certificado de defuncin, que
muestra el trabajo de los registros de mortalidad de cncer
de las DISA/DIRESA.
En el periodo 1994-97 el 14 % de los casos ingresados en el
registro poblacional de cncer de Lima Metropolitana fueron registrados nicamente por certificado de defuncin.
Conclusiones
Respecto a los procesos de la VE de Cncer:
1. Se ha fortalecido y ampliado los Registros Hospitalarios
de Cncer, as como se ha implementado los Registros

de Mortalidad de Cncer a cargo de las DISA/DIRESA.
Al 18/12/2008
2. Slo las regiones de Ancash y Madre de Dios no reportan, a pesar de estar inscritas, pero las regiones de
Loreto, San Martn, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho
y Apurmac an no estn incorporados a la Vigilancia
Epidemiolgica de cncer.
La localizacin del tumor maligno que ms decesos causa en

las mujeres es en el estmago, seguido de cuello uterino, mama
y pulmn (Fig. 5); stos dos ltimos con frecuencia similar.
3. La mejora de las herramientas fue valiosa para impulsar la Vigilancia Epidemiolgica de Cncer, as como,
la capacitacin iniciada en agosto - 2008, con apoyo de
INEN.
En los hombres, tambin, el cncer de estmago es la primera causa de muerte, seguido por el cncer de prstata y
pulmn (Fig. 5).
4. Se ha mejorado la calidad de los datos de los registros,

producto de la capacitacin y asesora permanente.
1023
Respecto a los resultados de la VE de Cncer:
Antecedentes
5. El cncer afecta ms a las mujeres con una razn H/M

de 0,6 (3:5), siendo mayor entre los 15 a 59 aos (razn
H/M de 0,3 [1:3]).
En la ltima dcada en el Per, se ha incrementado el parque automotor y se ha desarrollado en forma exponencial

el transporte pblico, sin el debido orden y sistematizacin
que garanticen eficiencia y, seguridad al usuario, como
consecuencia, se ha incrementado el riesgo de ocurrencia
de accidentes de trnsito. Es en este escenario, los accidentes de trnsito a nivel nacional es un problema emergente
para la salud pblica, que alcanza niveles epidmicos en
algunas regiones del Pas.
6. Las neoplasias afectan desde edades ms tempranas a

las mujeres.
7. Las neoplasias ms frecuentes en las mujeres son el de
cuello uterino, mama y estmago, las primeras representan casi el 40 % del total. En varones son el de prstata, estmago y las leucemias, las primeras representan
el 30 % del total.
8. El tumor que ms muerte produce es el de estmago,
para ambos sexos, como el de pulmn en tercer lugar.
En mujeres siguen cuello uterino y mama y en varones
el de prstata en los segundos lugares.
9. Los indicadores de los Registros de Cncer como las
proporciones de Localizacin Primaria Desconocida
(2%) y Verificacin Histolgica total (63.1%) son favorables, pero la proporcin de casos slo con Certificado
de defuncin (17,9 %) no lo ha sido. Esto puede ser el
reflejo de una mayor participacin y registro de casos
de las DISA/DIRESA con los Registros de Mortalidad
de Cncer comparados con la participacin y los registros de los Registros Hospitalarios de Cncer.
Guillermo Luis Gmez Guizado, Mdico Pediatra Epidemilogo
Coordinador del Grupo temtico de vigilancia de enfermedades no
transmisibles
*
LESIONES POR ACCIDENTES DE TRNSITO*
Situacin actual
En el marco de la estrategia sanitaria de accidentes de
trnsito (ESNAT), la Direccin General de Epidemiologa,
implement la vigilancia epidemiolgica de las lesiones
por accidentes de transito en el Per (2005-2008), con el
objetivo de disponer de informacin oportuna, adecuada
y confiable de los efectos, directos e indirectos a la salud,
producidos por los accidentes de trnsito, con el propsito de orientar las intervenciones de control, prevencin e
investigacin de las lesiones por accidentes de trnsito. El
sistema de vigilancia en salud pblica de lesiones por accidentes de transito ha sido implementado en 125 establecimientos de salud, hospitales y Centros de Salud del sector,
donde se realizan el registro.
La vigilancia de las lesiones por accidentes de transito, report que el ao 2008, el departamento de Lima registr
el 60,40 % del total de accidentes de trnsito registrado en
el sistema.
Los datos de la morbilidad de las lesiones producidas por
los accidentes de trnsito, presentan la siguiente distribucin (Fig. 1).
Figura 1: Notificacin de casos atendidos Per 2008
Introduccin
Las lesiones ocasionadas por trauma son una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Se
estima que cada ao ms de 5 millones de personas mueren por lesiones, principalmente por accidentes de trnsito
producidos por vehculos automotores.
Las investigaciones sobre el tema estiman que cada habitante del mundo, durante toda su vida, tiene la probabilidad de uno en siete de sufrir, algn da, un accidente de
trnsito por vehculo automotor.
En 1993 el Banco Mundial en su informe sobre desarrollo
mundial estim que las lesiones por accidentes de trnsito,
en la poblacin econmicamente activa, ocuparon el tercer lugar entre las principales causas de muerte, despus de
la tuberculosis y el VIH/SIDA.
1024
Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de trnsito. DGE/MINSA - Per Nov

2008
Distribucin por edad y sexo

Son ms afectados el sexo masculino y el grupo de edad
de 15 a 40 aos. Se observa un incremento en el grupo de
varones de 5 a 9 aos (Fig. 2).
Figura 2: Lesiones en Accidentes de trnsito, por grupo de edad

y sexo - 2008
Distribucin por tipo de accidente

Es imposible medir el costo social de los choques y lesiones
causadas por el trnsito, la Organizacin Mundial de la
Salud estima que el costo econmico anual es alrededor
del 1,5 % del Producto Bruto Interno, unos 900 millones
de dlares para el Per.
En el ao 2008, los lesionados fueron ocasionados por
atropellos (46,1 %), choques de vehculos (35,7 %), y volcaduras (7,7 %).

2008
Figura. 5. Lesiones de accidentes de trnsito, por tipo de

accidente
Distribucin segn da de la semana

El lunes seguido del domingo, son los das que ocurren,
con mayor frecuencia, los accidentes de trnsito (Fig. 3).
Figura 3. Lesiones de accidentes de trnsito, por da de la semana

2008
Distribucin por ubicacin del lesionado

Los pasajeros (45 %) y los peatones (44 %) son los ms frecuentemente lesionados por accidentes de trnsito
Figura 6. Lesiones de accidentes de trnsito, por ubicacin del
lesionado
2008
Distribucin por hora del accidente

Los accidentes ocurren con mayor frecuencia entre las 06
y 12 horas, seguido de las 00 hasta las 06 horas (Fig. 4).
Figura 4. Lesiones de accidentes de trnsito, por hora

2008
Anlisis de la mortalidad

2008
En el Per, en promedio mueren nueve personas en las

pistas y carreteras del pas esto quizs se debe a que las
multas o papeletas impuestas a los chferes tienen una
orientacin mas econmica que correctiva y, a que el re1025
glamento nacional de transito ha sido modificado 15 veces,

desde su entrada en vigencia, el ao 2001.
Las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en los
departamentos de la sierra, Puno (22,6 por cada 100 mil
hab.), Huancavelica (20,4 por cada 100 mil hab.) y Ayacucho (18,4 por cada 100 mil hab.) e Ica (16,7 por cada 100
mil hab.) (Fig. 7).
Figura 7. Tasa de mortalidad de accidentes de transito
Aunque, es difcil obtener cifras exactas debido a la falta de

registros, segn los datos disponibles, una de cada cuatro
mujeres ser vctima de violencia sexual por parte de su
pareja en el curso de su vida. La mayora de las vctimas de
agresiones fsicas se ven sometidas a mltiples actos de violencia durante largos periodos. En una tercera parte o en
ms de la mitad de estos casos se producen tambin abusos
sexuales. En algunos pases, hasta una tercera parte de las
nias sealan haber sufrido una iniciacin sexual forzada.
En el Per, la violencia familiar segn la ENDES 20042005 seala que el 45 % de mujeres alguna vez unidas, han
sido agredidas fisicamente por su esposo o compaero.
Antecedentes
El problema de violencia familiar es reconocido en el Per
desde 1993 con la promulgacin de la ley contra la violencia familiar N 26260. El 2008 la ley ha tenido una ltima
modificacin, donde incorpora el delito de violencia familiar al cdigo penal vigente.
Adems, establece que los profesionales de la salud, as
como, los psiclogos, en el ejercicio de sus actividades,
que tomen conocimiento algn tipo de acto de violencia
familiar contra nios, nias y adolescentes, debern denunciarlos ante la autoridad correspondiente.
Iniciativas multisectoriales
La Direccin General de Epidemiologa a travs del Grupo Temtico de Accidentes de Trnsito ha realizado reuniones multisectoriales con el Ministerio de Transporte,
la Polica Nacional, Sanidad de la Polica Nacional, el Ministerio Pblico, Defensora del Pueblo, Bomberos, EsSalud y compaas aseguradoras con el fin de articular un
sistema nico de vigilancia de accidentes de transito para
facilitar el anlisis y contribuir a la toma de decisiones.
Yliana Margot Rojas Medina, Psicloga
Coordinadora nacional de la vigilancia en salud pblica de
accidentes de trnsito
*
VIOLENCIA FAMILIAR*
Introduccin
El informe mundial sobre la violencia y la salud de la OMS
(2002) seala que las mujeres corren ms riesgos en entornos domsticos o familiares. Casi la mitad de las mujeres
que mueren por homicidio son asesinadas por sus maridos
o, parejas actuales o anteriores, un porcentaje que se eleva
al 70 % en algunos pases.
1026
En el Ministerio de Salud estn aprobadas las normas y

procedimientos para la prevencin y atencin de la violencia familiar y el maltrato infantil RM N 455-2001S/A,
el captulo 7.8 contiene la vigilancia epidemiolgica de la
violencia familiar.
Situacin actual
En el ao 2008, la DGE y la RENACE ha iniciado la
implementacin de la Vigilancia Epidemiolgica Centinela de la violencia familiar a travs de la recoleccin de
informacin de casos de violencia familiar en una ficha
epidemiolgica, en 7 DIRESAs: la Red Bagua (Amazonas), Ayacucho, Hunuco, Moquegua, La Libertad, Piura y Lima. Se ha desarrollado un aplicativo informtico,
para facilitar las evaluaciones, el seguimiento, control de
calidad, edicin automtica de boletines, tablas dinmicas
con la base de datos generado por el registro de casos de
violencia familiar.
A diciembre de este ao se tienen 75 lugares centinela de
vigilancia epidemiolgica de violencia familiar. La evaluacin de la Vigilancia Epidemiolgica de la violencia familiar al 19 de diciembre del 2008 registr 1 770 casos de
violencia familiar a nivel nacional.
La violencia psicolgica es la forma ms frecuente de violencia (51 %), la violencia fsica (38 %), la violencia sexual
(4 %) y abandono y negligencia (6 %).
Figura 1. Casos de Violencia Intrafamiliar segn meses Per.

2008(1)
Se observa que los agredidos en las edades de 0 a 14 aos

(Fig. 3), la razn H/M es 0,5 (1.2), es decir, la agresin a
nios y adolescentes varones se ha incrementado casi a los
mismos niveles que las nias y adolescentes mujeres en
estas edades.
Segn nivel educativo, los agresores tienen secundaria
completa (19%), mientras que los agredidos (a) primaria
incompleta (13%)
Figura 3. Agredidos por grupos de edad y sexo Per, 2008
Al 19/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiolgica de VF DGE - MINSA.
(1)
Los efectos que produce una situacin de abuso psicolgico

son, en forma general, una marcada baja de autoestima.
En la medida que la estima va disminuyendo, las vctimas
se vuelven ms inseguras, comienzan a aislarse, a perder
grupos de pertenencia, dejan de tener vida social y hasta
familiar, y tambin suele perder el trabajo. En forma gradual se llega, muchas veces, a depresiones graves y enfermedades psicosomticas.
Los casos registrados permiten percibir una tendencia de
la violencia familiar en el pas. Primero, afecta ms a las
mujeres que a los hombres (80 % frente a 20 %, respectivamente), con una razn M/H de 4. La violencia familiar
afecta ms a las mujeres (Fig. 2) y es mayor entre los 25 a
29 aos; en los hombres es mayor entre los 10 a 14 aos.
Al 19/12/2008
La edad de los agresores (varones) es ms frecuente entre

los 35 a 39 aos (Fig. 4) y las mujeres agresoras entre los 30
a 34 aos. Entre los agresores la razn H/M es de 3.
Figura 2. Agresin por sexo, Per, enero - diciembre 2008

Figura 4. Agresores por grupos de edad y sexo Per, 2008
Al 19/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiolgica de Violencia familiar DGE - MINSA.
El 38 % de los registros son por violencia fsica; las mujeres son ms afectadas (83 %) que los varones (17%) con
una razn M/H de 5.
Segn motivo de la violencia familiar el 21 % son por
celos, 35 % motivos familiares, 20 % motivos econmicos,
2 % motivos laborales y 20 % sin motivo. Las mujeres son
las ms afectadas, con una razn H/M: 0,6.
Al 19/12/2008
El 60 % de los agresores y el 68 % de los agredidos son

convivientes (Fig. 5).
1027
Figura 5. Estado civil de agresores y agredidos Per, 2008*
1. Se ha implementado la Vigilancia Centinela de Violencia familiar y est a cargo de las DISA/DIRESA.

2. En la actualidad reportan las DIRESA Ayacucho, la
Red Bagua (Amazonas), Moquegua, Hunuco, Piura,
La Libertad, Lima y Ucayali (empezar a reportar a
partir del mes de enero del 2009)
3. El aplicativo de violencia familiar ha sido un paso importante para impulsar la Vigilancia Epidemiolgica
Centinela de violencia familiar
*Al 19/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiolgica de VF DGE - MINSA
Conclusiones
Respecto a los procesos de la VE Centinela de Violencia
Familiar:
1028
4. El sub sistema de vigilancia centinela de violencia familiar presta asistencia tcnica, capacitacin y asesora
permanente a las DIRESAs.
Julia Carrasco Retamozo, Sociloga MPH PHD(c)
Grupo temtico de vigilancia de las enfermedades no transmisibles
Ministerio de Salud del Per
*
Situacin de brotes epidmicos ocurridos en el

Per durante el 2008*
BROTES Y OTRAS EMERGENCIAS SANITARIAS
Introduccin
Nuestro pas presenta caractersticas geogrficas y climticas variadas que permite desarrollar una gran diversidad
de flora y fauna, pero, tambin agentes patgenos el desarrollo tecnolgico y econmico ha facilitado la comunicacin por va terrestre, area y fluvial, facilitando el
transporte de la poblacin, agentes patgenos y vectores,
eliminando las barreras geogrficas y reduciendo las distancias y los tiempos para trasladarse de un lugar a otro.
Como consecuencia, los riesgos locales pueden expandirse fcilmente y pueden convertirse en riesgos regionales o
nacionales.
Figura 1: Distribucin de emergencias sanitarias por

Diresas, Per 2008
Antecedentes
La Direccin General de Epidemiologa (DGE) realiza
intervenciones de brotes de manera permanente desde la
creacin de la OGE; desde el ao 2003, se implement el
sub sistema de vigilancia e investigacin de brotes y emergencias sanitarias; a partir de este ao se tiene registrado
en una base de datos, todos los brotes notificados por la
RENACE a la DGE.
El ao 2003 se registraron 86 brotes, 121 el ao 2004, 102
el ao 2005, 132 el ao 2006, ,103 el ao 2007 y 156 el
ao 2008.
La vigilancia e investigacin de los brotes tienen gran importancia por la facilidad de propagacin de las enfermedades en el Per y los pases vecinos; adems, por la
presencia los factores condicionantes y de riesgo para que
facilitan la diseminacin de las enfermedades infectocontagiosas.
La DGE, las Regiones de salud y los establecimientos
de la RENACE, han conformado los equipos de Alerta
- Respuesta. Estos, son equipos multidisciplinarios, responsables, desde la planificacin hasta la intervencin de
los brotes que realiza de manera inmediata, coordinada y
conjunta.
Resultados
Distribucin de los brotes
Hasta la SE 53 del 2008, se notificaron 156 brotes a travs
de la RENACE y las Unidades Notificantes de todo el Per
(Fig. 1).
En el ao 2008, el 47% (16 DIRESA) reportaron de 5 a

ms brotes (Piura, Jan, Amazonas, Loreto, Tumbes, Lima
Ciudad, Ucayali, Ica, Cutervo, Madre de Dios, Lambayeque, Chota, Ancash, Luciano Castilla, Junn y Ayacucho).
El 14,7% (05 DIRESA) de las DIRESA, reportaron entre
3 a 4 brotes (La Libertad, Hunuco, Lima Norte, Cusco y
Apurmac I).
El 29,4% (12 DIRESA), notificaron entre 1 a 2 brotes (Callao, Moquegua, Cajamarca, Arequipa, San Martn, Pasco, Chanka, Puno, Huancavelica y Lima Este).
El 5,8% (02 DIRESA) no reportaron ningn brote (Lima
Sur y Tacna).
La distribucin de los brotes segn Macro Regiones, las
DIRESA de la Selva (Loreto, San Martn, Madre de Dios,
Bagua, Ucayali y Chachapoyas) notificaron el 28,8% (45)
de los brotes.
El 22,4% (35) de los brotes fueron notificados por las DIRESA de la regin de la costa norte (Tumbes, Piura, Luciano Castillo, La Libertad y Lambayeque), el 17,9 % (28
brotes) por las DIRESA de la regin costa central (Ancash,
1029
Lima Norte, Lima Este, Lima Ciudad, Lima Sur, Callao

e Ica), el 16,0% (25) por las DIRESA de la Regin de la
Sierra Norte (Cajamarca, Chota, Cutervo y Jan), el 4,4
% por las DIRESA de la Regin Sierra Centro, el 4% (07)
por las DIRESA de la regin sierra y el 1,2% (02) por las
DIRESA de la regin costa sur (Fig. 2).
Figura 2: Brotes epidmicos segn macro regiones SE 01 a la
53, ao 2008
Brotes segn daos registrados

El 80 % de los brotes fueron causados por 09 enfermedades (ETA, dengue, tos ferina, peste, dengue hemorrgico,
malaria, fiebre amarilla, epizootias y carbunco) (Fig. 3).
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) representan el 28,8 % (45) de los brotes registrados, el dengue
16,6% (26), la tos ferina 7,6% (12), peste 5,1% (08), el dengue hemorrgico 5.1% (08), la malaria 4,4% (07), fiebre
amarilla 3,8% (06), las epizootias 3,8% (06), el carbunco el
2,5% (04) y el ttanos 2,5% (04).
Los dems brotes agrupados representan el 19,2% (30),
(influenza, hepatitis, leptospirosis, varicela, rubola, sarampin etc.)
transmitidas por alimentos (ETA, EDAS) (Fig. 4), el 30,1

% por las enfermedades metaxnicas, el 16,6% por las
inmunoprevenibles, el 12,8% las Zoonosis, el 8,3 las enfermedades especiales y el 1,3% por las enfermedades respiratorias.
Figura 4: Brotes epidmicos segn agrupacin de daos Per,
2008
Entre las enfermedades metaxnicas, 26 brotes fueron por

de dengue, 08 dengue hemorrgico, 07 malaria, 01 por
enfermedad de Carrin.
En cuanto a las enfermedades inmunoprevenibles; se notificaron 12 brotes de tos ferina, 06 de fiebre amarilla, 04
de ttanos y 01 de rubola.
Los brotes notificados a la DGE es resultado del esfuerzo
de las unidades notificantes de la RENACE y fueron intervenidos por los equipos de Respuesta local de las Redes y
Microrredes con el apoyo de los equipos tcnicos de Alerta
- Respuesta de las DIRESA/DISA, con la asesora tcnica
de los grupos tcnicos y el apoyo financiero de la Direccin
General de Epidemiologa.
Conclusiones
Figura 3: Pareto de brotes segn daos, SE 01 a la 53, ao
2008
La DGE y la RENACE han consolidado la vigilancia e investigacin de los brotes con la conformacin de los equipos de Alerta - Respuesta en 26 DIRESA/DISA y reconocidos con Resolucin Directoral.
As mismo, se capacit a los equipos para realizar una intervencin conjunta, ordenada y oportuna, ante la presencia de cualquier evento sanitario de importancia para la
salud pblica.
Jernimo Canahuiri Ayerbe, Mdico Epidemilogo
*
Elena Vargas Linares, Mdico Veterinario
Segn grupos de daos o enfermedades causantes el 30,7

% de los brotes fueron causados por las enfermedades
1030
Direccin Sectorial para la vigilancia de brotes epidmicos y otras

emergencias sanitarias
EMERGENCIAS SANITARIAS
El Per, presenta una realidad fsica y social caracterizada por peligros geofsicos, geolgicos y antropognicos
permanentes, que pueden originar emergencias complejas que afectan a la poblacin, desencadenando desastres
de considerable magnitud debido a la alta vulnerabilidad
de las localidades expuestas, con consecuencias directas
sobre la vida y la salud de las personas, el funcionamiento
de los servicios bsicos, especialmente el de los servicios
de salud. Muchos de los eventos adversos no se pueden
predecir con exactitud; ante su ocurrencia, la implementacin inmediata de la vigilancia post desastre, proporciona evidencias indispensables para la definicin de cursos de accin orientados a minimizar el impacto en la
poblacin.
El ao 2008, se notificaron 87 emergencias sanitarias (Fig.

1); el 80 % proceden de 7 departamentos (San Martn,
Cajamarca, Ica, Amazonas, Tumbes, Piura y Ucayali) (Tabla 1). La DGE brind asistencia tcnica incluyendo apoyo con recursos econmicos (23 proyectos de apoyo por
S/. 131 680,50), para garantizar una adecuada respuesta
a nivel regional y local. La distribucin de las emergencias
sanitarias se muestran en la figura 2.
Figura 1: Distribucin de emergencias sanitarias por Diresa,
Per - 2008
Antecedentes
La ocurrencia de eventos adversos en el Per origina cambios en los perfiles epidemiolgicos de las poblaciones en
las zonas afectadas; el articulo 12 del Reglamento de la
Ley N 27657, Ley General de Salud, establece que el proceso de prevencin y control de epidemias emergencias y
desastres, tiene como objetivo funcional general proteger
y recuperar la salud de la poblacin afectada por situaciones de emergencias, desastres y epidemias, asignndose a
la DGE participacin en los subprocesos de investigacin
para la prevencin y control de emergencias, vigilancia en
salud y anlisis para la intervencin sanitaria. Para fortalecer el sub sistema de Alerta - Respuesta frente a eventos
adversos se aprob con RM1019-2006/MINSA, la NTS
N053-MINSA/DGE-V.01 Norma Tcnica de Salud
para la Vigilancia Epidemiolgica con Posterioridad a Desastres (naturales y antrpicos) y otras Emergencias Sanitarias (EPIDES) para orientar el desarrollo de las acciones
de vigilancia en el Per.
La RENACE, ante la ocurrencia de eventos adversos
con implicancias en la salud publica, notifica y luego implementa la vigilancia post-desastres, con la finalidad de
determinar el patrn epidemiolgico de la demanda de
atencin con posterioridad a estos eventos, detectar oportunamente la aparicin de brotes; con el objetivo de orientar una adecuada atencin de la salud individual y colectiva de pacientes. La Vigilancia post-desastre da nfasis a
la evaluacin del riesgo potencial epidmico, la vigilancia
diaria de daos trazadores y la implementacin de la sala
de situacin.
Resultados
Son registrados y notificados a travs de la RENACE,
aquellos eventos que tienen importancia para la salud
publica; la importancia esta dada por la magnitud y trascendencia, as como, por la necesidad de involucrar a los
servicios de salud para reducir los riesgos y daos a la salud
de las poblaciones afectadas.
Tabla 1. Distribucin de emergencias sanitarias por DIRESA.

Per, 2008
Departamento
Total
Porcentaje
San Martin
Cajamarca
Ica
Amazonas
Tumbes
Piura
Ucayali
Junin
Moquegua
Huanuco
Pasco
Apurimac
Ayacucho
Huancavelica
La Libertad
Lambayeque
20
14
10
8
6
5
5
4
4
3
3
1
1
1
1
1
22.99
16.09
11.49
9.20
6.90
5.75
5.75
4.60
4.60
3.45
3.45
1.15
1.15
1.15
1.15
1.15
Total
87
100.00
1031
Figura 2: Emergencias sanitarias notificadas segn tipo

Per, 2008
el 37,1% (2 980/8 032) y los sndromes febriles el 22,1%

de las atenciones.
El 9,2 % (8) de las emergencias sanitarias en el 2008 fueron
los conflictos sociales notificados en los departamentos de
Moquegua (03), Cajamarca (02), Amazonas (01), Huancavelica (01) y San Martn (01). En estos eventos fueron
atendidos 301 personas heridas, el 80% ocurrieron en los
conflictos de Moquegua.
Comentarios
Principales emergencias reportadas

El 66,7 % (58/87) de las emergencias reportadas durante el ao 2008, fueron inundaciones ocurridas durante el
periodo de enero a abril. En las reas afectadas, se implement la vigilancia post-desastre, que permiti disponer
de informacin actualizada en las salas de situacin en
los COE y Oficinas de Epidemiologa. Esta informacin
permiti tomar decisiones orientadas a minimizar el impacto, as como, para orientar la atencin de los riesgos
y daos existentes, previa evaluacin del riesgo potencial
epidmico y la vigilancia diaria de daos trazadores. Los
departamentos ms afectados fueron Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca, Amazonas, San Martn, Ucayali y
Hunuco, donde los riesgos y daos a la salud, estuvieron
relacionados a los perfiles epidemiolgicos propios de cada
zona. Por ejemplo, en la DIRESA Tumbes las IRA fueron
1032
El constante riesgo de presentacin de emergencias sanitarias en el Per, representa un gran reto para el sistema de vigilancia nacional, la DGE durante el ao 2008
prioriz el fortalecimiento de las capacidades regionales
mediante la capacitacin y equipamiento de equipos de
Alerta - Respuesta (EDAR) que garanticen una inmediata
implementacin de la vigilancia post-desastres. Asimismo
Regularmente, todos los lunes del ao y cuantas veces sea
necesario, se realizan reuniones virtuales con los equipos
tcnicos de la Direcciones de Salud y con la participacin
directa de los equipos tcnicos del MINSA y otros organismos gubernamentales o no gubernamentales involucrados.
Estas reuniones, son espacios de anlisis para orientar la
toma de decisiones, donde los problemas de emergencias
sanitarias pueden ser abordados garantizando la integralidad que requieren su abordaje. Se espera que el ao 2009,
se acorten aun ms las brechas existentes, mejorando la
oportunidad y calidad de las intervenciones sanitarias en
emergencias y desastres.
Jernimo Canahuiri Ayerbe1, Mdico Epidemilogo
Elena Vargas Linares1, Mdico Veterinario
Direccin Sectorial para la vigilancia de brotes epidmicos y otras
emergencias sanitarias
Indicadores semanales de vigilancia

epidemiolgicas SE. 53 - 2008
INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Indicadores Semanales de Malaria Peru 2008 SE 53
MALARIA VIVAX
DISA
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
total general
SE
53
Hasta
SE 53
159
36
2
21
413
12
10
1
615
4
20
2
127
7
3
94
2391
118
132
2
1
179
25
91
1
16922
4037
4514
221
148
3
833
11
4
483
2778
296
33415
Incidencia
Acumulada
0.38
0.03
0.01
0.62
0.02
0.05
0.00
0.50
0.03
0.04
0.00
0.29
2.02
0.07
0.12
0.00
0.00
17.86
5.38
42.57
0.79
0.15
0.00
1.17
13.41
0.68
1.21
MALARIA FALCIPARUM
RIESGO: IPA
2007
0.91
0.16
0.03
SE
53
Hasta
SE 53
6
RIESGO:
IPA 2007
0.25
0.06
1.31
0.12
0.01
0.01
0.57
0.08
0.09
0.01
0.00
0.54
2.89
0.15
0.11
0.00
0.00
30.96
0.71
42.00
0.00
16
4450
3
1
8.03
0.75
0.08
0.00
1.26
20
0.03
5.52
0.32
1.56
3
4488
0.00
0.01
0.28
16
Incidencia
Acumulada
0.01
0.02
4.70
0.00
0.01
0.03
0.01
0.16
Defunciones
1
2
Fuente. MINSA DGE RENACE
Tendencia de casos de Malaria por P. vivax

Per, Ao 2006 - 2008 S.E. 53
Fuente: MINSA - DGE - RENACE
Tendencia de casos de Malaria por P. vivax

Per, Ao 2006 - 2008 S.E. 53
Fuente: MINSA - DGE - RENACE
1033
Indicadores semanales de dengue Per 2008 SE.53

DENGUE CLASICO
DISA
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total General
SE
53
1
1
Hasta SE 53
C
372
41
P
365
35
D
35
23
1
3
2
2
15
1
2
51
85
90
2
1
58
5
267
318
470
15
8
511
6
5
1016
161
36
1
6216
970
18
11
36
209
298
79
17
2
4
344
72
7
22
609
12
214
58
930
415
278
476
67
188
48
320
3754
14
435
9664
339
491
3530
104
2
DENGUE HEMORRAGICO
Incidencia
Acumulada
175.13
6.98
0.31
0.63
11.62
17.53
163.77
1.68
16.98
72.09
0.17
0.24
0.05
750.06
149.16
49.81
11.95
84.43
96.02
29.457
171.28
48.21
SE
53
Hasta SE 53
C
1
1
5
1
3
10
5
7
2
2
14
26
Fuente: MINSA DGE- RENACE
Tendencia de casos de Dengue clsico Per aos 2006 - 2008 - S.E. 53
1034
Defunciones
Indicadores semanales de otras enfermedades metaxenicas Per 2008 SE. 53

ENFERMEDAD DE CARRION
AGUDA
DISA
SE
53
Defunciones
Hasta SE 53
C
Amazonas
25
71
Ancash
48
136
ENFERMEDAD DE CARRION
ERUPTIVA
SE
53
Hasta SE 53
C
31
10
9.74
17
295
28.65
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
1.90
-
10
Cusco
57
151
95
Cutervo
43
0.31
18.46
Huancavelica
1
7
0.08
26.36
461
1
La Libertad
66
14
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
1
3
Lima Sur
1
1
Loreto
Madre de Dios
Pasco
Piura
41
Puno
San Martin
0.35
2.67
16
0.83
Tumbes
11
65
436
1.80
146
0.92
26
1
850
0.31
Tacna
1
404
0.08
0.82
Moquegua
Ucayali
Total General
Luciano Castillo
102
Junin
0.13
Ica
27
Defunciones
Incidencia Acumulada
Jaen
Hasta SE 53
Chanka
Huanuco
SE
53
Callao
Chota
FIEBRE AMARILLA
14
2
8
1
29
0.45
0.08
Fuente: MINSA-DGE-RENACE
Elaborado por: Unidad Tcnica de Notificaciones y Procesamiento de la informacin
Densidad de incidencia estimada: N casos por 10,000 habitantes - semana de observacin
1035
1036
495
583
244
1.306
319
118
914
86
236
811
80
162
544
351
273
736
977
348
1.335
1.103
780
951
674
338
143
110
342
214
278
115
277
93
314
15.650
SE 53
40.582
38.101
15.574
86.650
25.533
9.532
41.544
7.416
14.600
46.838
7.194
19.863
41.873
23.014
19.954
56.830
66.172
37.747
86.079
58.711
46.470
58.305
43.646
29.550
10.349
12.997
24.822
44.108
18.423
11.569
21.730
8.062
29.067
1.102.905
Hasta SE
53
964.32
349.93
637.42
715.87
376.11
149.26
485.63
379.93
459.43
380.90
491.79
416.98
539.81
321.81
618.91
478.20
408.58
328.27
246.72
286.21
541.90
306.30
452.67
389.70
954.59
761.36
872.41
452.49
139.13
160.29
721.17
383.26
659.40
396.24
Incidencia
Acumulada
0.02
0.04
0.02
0.01
0.01
0.00
0.01
0.01
0.03
0.05
0.02
0.01
0.00
0.00
0.01
0.00
0.02
0.01
0.02
0.06
0.15
0.01
0.01
9
9
4
2
3
1
8
1
2
25
27
3
152
Tasa mortalidad
7
6
19
3
1
1
1
1
12
Defunciones
64
1.003
36
54
80
61
76
19
12
5
9
26
6
60
30
22
3
19
24
28
47
35
25
21
127
17
18
3
7
19
13
32
5
SE 53
Hasta
SE
53
1.915
4.604
2.881
5.677
5.270
2.313
480
418
1.351
2.188
439
6.414
3.077
1.616
593
1.916
2.669
3.215
4.057
2.698
1.646
1.441
9.059
1.384
1.116
668
2.017
2.143
910
3.265
512
198
6.969
85.119
45.50
42.28
117.92
46.90
77.63
36.22
5.61
21.41
42.51
17.79
30.01
134.65
39.67
22.60
18.39
16.12
16.48
27.96
11.63
13.15
19.19
7.57
93.95
18.25
102.94
39.13
70.89
21.98
6.87
45.24
16.99
9.41
158.10
30.58
Incidencia
Acumulada
0.21
0.18
32
3
4
0.04
0.14
0.44
0.30
0.12
0.07
0.02
0.07
2
1
2
1
2
0.02
0.05
0.02
0.03
0.04
0.08
2
4
1
1
0.04
Tasa
mortalidad
Defunciones
EDA DISENTRICA
SE
53
Hasta
SE
53
Defunciones
Tasa
mortalidad
SOSPECHOSOS DE COLERA
Fuente : MINSA - DGE - RENACE

Incidencia Acumulada x 10,000 hab.
Elaborado por: Unidad Tcnica de Notificaciones
1 Zona del canal endmico en la presente semana sc = Sin casos , EP= Actividad Epidmica, A = alertas, S=Seguridad, mEx=xito
Nota: Los cambios observados en las cifras de defunciones acumuladas por enfermedades diarreicas agudas, acuosa y disenterica, son producto de la ltima actualizacin realizada en la presente semana, con informacin
procedente de las diferenciads Direcciones de Salud, cualquier otra actualizacin o modificacin sera mediante el presente medio.
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castilla
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total General
DISA
EDA ACUOSA
Indicadores semanales de enfermedad diarreica aguda Per 2008 SE. 53
1152
1496
581
2922
902
990
2057
340
486
2230
335
759
1546
1305
465
1756
3218
1851
3814
1955
1855
2449
1399
1218
245
346
782
970
1624
734
650
259
685
43376
SE 53
99974
124382
53335
231359
92360
74908
128356
36803
46511
167129
29460
93642
141209
99421
57983
150030
233737
175542
299311
201463
156170
168320
119936
106691
20192
35447
55902
150190
131731
86244
47757
29343
90113
3734951
Hasta
SE53
18862.3
11339.0
20077.2
22669.8
12015.7
11171.3
16943.6
17339.5
13939.2
12263.3
19180.9
14591.2
15883.0
15349.4
17128.9
12713.9
14746.7
16388.0
9856.4
11283.5
20922.8
10158.8
10056.9
13903.3
16756.8
25551.1
19478.0
15224.1
10261.6
11201.2
18883.0
14369.0
17804.3
13700.9
4
9
563
3
20
17
15
11
17
9
22
44
10
12
30
6
5
23
1
18
35
4
3
18
19
6
73
30
23
25
38
13
SE
53
915
1291
802
2755
826
1444
1518
243
495
2058
189
1108
2337
852
406
1624
1557
823
3913
2824
1502
1905
3143
931
220
150
923
1599
1528
1140
159
225
1944
43449
Hasta
SE 53
172.6
117.7
301.9
269.9
107.5
215.3
200.4
161.6
148.4
151.0
123.1
172.6
262.9
131.5
119.9
137.6
98.2
76.8
128.9
158.2
201.2
115.0
263.5
121.3
182.6
108.1
321.6
162.1
119.0
148.1
62.9
110.2
384.1
159.4
Incidencia
Acumulada
NEUMONIA
3
1
220
2
16
2
5
7
10
12
1
33
12
10
14
19
3
10
1
4
17
2
2
3
14
8
1
3
1
4
SE
53
195
499
368
1143
325
586
208
191
84
840
40
647
1048
518
72
713
631
67
1481
1338
495
817
1123
440
70
102
442
346
779
511
5
92
499
16715
Hasta
SE 53
36.8
45.49
138.53
112.00
42.28
87.39
27.46
89.99
25.17
61.64
26.04
100.81
117.88
79.97
21.27
60.42
39.81
6.25
48.77
74.94
66.32
49.31
94.17
57.34
58.09
73.52
154.01
35.07
60.68
66.37
1.98
45.05
98.59
61.32
Incidencia
Acumulada
NEUMONIA COMPLICADA
1
8
343
1
4
15
10
4
14
18
2
3
8
7
5
40
18
13
11
19
10
15
6
8
36
9
9
29
2
5
13
SE
53
720
792
434
1612
501
858
1310
152
411
1218
149
461
1289
334
334
911
926
756
2432
1486
1007
1088
2020
491
150
48
481
1253
749
629
154
133
1445
26734
Hasta
SE 53
135.8
72.20
163.37
157.95
65.18
127.96
172.93
71.61
123.18
89.37
97.01
71.83
144.98
51.57
98.67
77.20
58.42
70.58
80.09
83.03
134.91
65.67
169.38
63.98
124.48
34.60
167.60
127.01
58.35
81.69
60.89
65.13
285.50
98.07
Incidencia
Acumulada
NEUMONIA NO COMPLICADA
Fuente: MINSA DEGE RENACE

1 Zona del canal endmico en la presente semana SC= Sin casos, Ep = Actividad epidmica, A= Alerta, S= Seguridad, Ex= xito
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castilla
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Tcayali
Total General
DISA
IRA (no neumona)
Indicadores semanales de infecciones respiratorias aguda Per 2008 SE. 53
IH
EH
SE 53
3
6
172
8
3
11
5
6
5
11
22
6
11
2
11
13
1
1
1
10
1
245
3
5
74
18
3
1
26
3
36
16
3
12
3
9
7
18
EH
5
10
5
8
3
5
IH
Hasta SE
53
14.69
13.83
15.30
38.33
8.11
66.21
24.58
3.15
0.93
1.65
3.36
8.04
6.64
20.12
7.82
16.60
14.13
3.00
26.42
19.53
73.23
32.62
1.54
15.09
20.06
30.11
16.66
13.01
34.30
Tasa
Mortalidad
MORTALIDAD POR
NEUMONIA
7
36
24
107
45
16
375
2
7
24
1
7
19
43
4
34
184
123
649
430
165
368
123
32
4
19
5
36
3
52
31
12
55
3042
SE53
928
4460
1099
9286
2767
1223
21481
118
731
1592
500
741
2519
4724
802
3552
13252
12921
49843
45024
13579
29417
8432
3507
332
1236
654
4562
530
3772
2104
1171
5443
252302
Hasta
SE53
175.1
406.6
413.7
909.9
360.0
182.4
2.835.6
55.6
219.1
116.8
325.5
115.5
283.3
729.3
236.9
301.0
836.1
1.206.3
1.641.3
2.521.7
1.819.2
1.775.4
707.0
457.0
275.5
890.9
227.9
462.4
41.3
489.9
831.9
573.4
1.075.4
925.5
Incidencia
Acumulada
SOBA/ ASMA
1037
VIGILANCIA CONJUNTA DE SARAMPIN - RUBELA

Casos notificados por Sarampin y Rubola, Per 2006 2008*
Fuente: (*) DGE/ MINSA SE 53
1038
2
31
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
91
Otro
Dengue
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Brotes
Acumulado
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnstico
de casos
Descartados
Tasa Incidencia
x 100.000 hbs
Total
17
15
5
1
Clinc.
Clinic.
En Invest.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lab
5
2
17
391
44
1
20
1
0
60
1
41
6
2
4
87
14
20
166
47
33
50
1
9
0
6
3
17
0
3
112
2
0
1165
Rubola Confirmado
Total
1.17
0.18
6.83
31.69
6.36
0.15
2.29
0.50
0.00
4.79
0.67
8.44
0.76
0.27
1.22
7.18
0.85
1.71
4.67
2.25
3.78
2.58
0.10
1.16
0.00
3.45
1.03
1.71
0.00
0.41
36.47
0.93
0.00
4.11
Sarampin
Confirmado
Lab.
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Nacional
Casos
Notificados
Total
DIRESAS/ DISAS
Tasa ajustada de
notificacin x 100.00 hbs
Clasificacin de casos sospechosos de Sarampin y Rubola SE 01 a la 53 del 2008 (*)
5
2
376
39
20
57
1
39
6
4
56
13
18
164
46
32
50
9
5
2
15
1
112
2
0
1074
Vigilancia conjunta de Sarampin Rubela Tabla N2
% investigacin acumulada
(ficha completa)
% Visita Dominiciliaria en 48 horas
30
63
74.97
31.30
98.90
96.42
100.00
20
100
100
100
Apurimac
100.01
37
18
32.73
68.56
99.43
100
100
291551
Arequipa
105.31
53
56
33.69
54.53
100.00
100
100
144218
Ayacucho
99.24
62
49
64.12
63.10
82.99
98
98
799888
Cajamarca
90.68
37
83
89.60
17.50
100.00
98
100
% de resultados de laboratorio
reportados > = 4 das
% de notificacion semanal oportuna(incluye notificacin negativa)
39
103
% de muestras de sangre que llegan

al laboratorio > = 5 das
Cobertura ASA/ SPR agosto 2008
102.14
90.01
20
100
80
100
15369
50
72
60
86
35617
30
68
100
N de casas Visitadas
acumulados B.A.C.
Cobertura ASA-SPR ao 2007
Amazonas
Ancash
DISAS/
DIRESAS
N Dx revisados acumulados B.AI.

(3er TRIMESTRE -HIS)
N de distritos con cobertura <

del 95% para SR 2006
Bsqueda
Activada
N de distritos con cobertura = >

del 95% para SR 2006
Investigacin
completa
Laboratorio (3)
Callao
115.10
98.57
93.00
100.00
89
90
202614
3536
95
90
Chanka
88.20
17
79.86
24.00
99.01
100
100
38466
937
100
Chota
86.79
29
96.00
58.00
99.04
Cusco
64.92
104
86.40
52.06
100.00
100
100
691
80
88
100
100
90
78
100
67
100
Cutervo
112.13
15
99.46
84.71
100.00
100
100
191994
Huancavelica
100.76
53
41
72.64
38.23
100.00
83
83
694330
589062
Huanuco
93.32
31
44
89.87
70.60
100.00
100
100
Ica
107.53
26
17
89.87
48.45
100.00
Jaen
86.79
13
100.11
93.85
99.21
100
100
88496
79.10
1214189
Junin
73.34
68
55
100.13
La libertad
96.91
70
28
78.59
Lambayeque
262.63
12
26
Lima Ciudad
87.00
14
81.00
40.00
Lima Este
100.88
77.36
28.30
Lima Norte
100.15
83
45
13.34
Lima Sur
90.69
89.27
Loreto
92.22
20
31
70.27
Luciano Castillo
103.35
21
Madre de Dios
114.38
Moquegua
135.85
100.00
92.00
92
100.00
100
100
100.00
100
100
100.00
100
100
740720
583527
100.00
98
98
100.00
66
97
79.91
98.21
100
100
1385047
69.97
91.67
100
100
10052
112.15
44.06
97.81
89
89
938337
114.84
85.74
100.00
17
9.60
83
100
88.24
32
85056
12193
42624
530
30
44
29
93
57
43
86
94
79
94
72
81
85
94
50
70
100
20
% de muestras obtenidas para aislamiento

viral (N muestras aislamiento viral x 100/
muestras de sueros obtenidos)
Vigilancia Epidemiolgica (2)
Cobertura SR 2006
Inmunizaciones (1)
46557
Pasco
95.30
14
14
96.00
88.40
99.24
67
67
56677
25
Piura
88.09
24
86.30
77.00
55.91
38
71
441061
38
81
Puno
79.00
32
71
San Martin
92.30
42
35
97.17
8.60
94.67
67
67
1283602
100
33
Tacna
127.83
18
84.93
84.27
100.00
98
100
426795
22
84
Tumbes
Ucayali
Nacional
100.44
101.93
102.58
11
11
967
2
4
918
105.32
94.13
79.02
94.10
100.00
100.00
97.55
50
100
3941
3102
50
100
96
98
10171815
198996
61
81
100.00
68.54
Fuente: (*) DGE/ MINSA SE 53
1039
INDICADORES DE MUERTE MATERNA

Muerte materna
Acumulado
SE 1-53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
6
SE 53
0
0
SE 51
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
6
2008*
Acumulado
SE 1 - 52
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
peru
SE 52
DIRECCION DE
SALUD
SE 52
2007*
12
19
7
17
12
23
7
1
9
25
4
14
23
8
19
34
38
27
20
17
10
6
36
12
2
4
9
21
38
22
3
3
11
513
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
9
13
15
5
15
14
24
13
2
5
21
2
19
18
1
9
27
50
12
23
19
6
13
37
14
2
2
8
27
42
27
2
3
19
509
Fuente: MINSA/ DGE/RENACE
Pareto de defunciones por Muerte Materna. Per 2008*
1040
MONITOREO DE LA NOTIFICACIN Y
DIFUSIN
dor ms bajo para la DIRESA de Loreto el de Retroinformacin con 46 sobre 100 (figura 3).
Durante el ao 2008, la Red Nacional de Epidemiologa

RENACE obtuvo un puntaje ponderado 91,3 sobre 100
puntos, lo que indica que se esta realizando la vigilancia
de manera ptima.
Siendo su indicador ms bajo para la DIRESA de Lambayeque el de Retroalimentacin con 30 sobre 100 (figura
3).
El indicador mas bajo el ao 2008 fue el indicador de Retroinformacin con 83 sobre 100 puntos
Figura 3: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo

de la informacin del sistema de vigilancia epidemiolgica
DIRESA Loreto 2008
Figura 1: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo

de la informacin del sistema de vigilancia epidemiolgica.
Per 2008
Figura 4: indicadores de monitoreo de la informacin del

sistema de vigilancia epidemiolgica. Per 2008
Figura 2: Indicadores de monitoreo de la informacin del
sistema de vigilancia epidemiolgica. Per 2008
En la Figura 2 se observa que las DIRESAs Loreto y Piura

estn por debajo del mnimo requerido, siendo el indica-
Unidad tcnica de notificacin y procesamiento de datos

1041
Boletn Epidemiolgico
Se termin de imprimir en mayo de 2009
en los talleres grficos de SINCO editores
Jr. Huaraz 449 - Brea Telfono 433-5974
sincoeditores@yahoo.com

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2008

ISSN Versin impresa 1563-2709

Otros daos en vigilancia

Infecciones respiratorias agudas

Brotes y otras emergencias sanitarias

Situacin de los brotes epidmicos ocurridos en el Per durante el 2008

Indicadores de vigilancia epidemiolgica

Indicadores semanales de vigilancia epidemilogica SE 53-2008

La informacin del presente boletn, procede de la notificacin de 7443 establecimientos de salud de la

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Definicin de prioridades en salud pblica*

na las tasas de incidencia o prevalencia de enfermedades

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tendencia y situacin de las enfermedades sujetas

Situacin del sarampin

La mayor actividad hiperendmica que se registr ocurri

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 1. Indicadores de vigilancia conjunta sarampin

Fuente: Direccin general de Epidemiologa RENACE/MNSA.

La metodologa establecida actualmente es:

Fuente: Direccin de Epidemiologa RENACE/MNSA

1. En este nivel se filtran los diagnsticos diferenciales de

2. La ronda epidemiolgica se realiza diariamente, para

Figura 1. Clasificacin de casos de sarampin-rubola

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Resultados con IgM positiva para rubola

Investigacin de casos IgM reactivos para sarampin

Caso importado de sarampin

contactos para su evaluacin, vacunacin y seguimiento

Evaluacin del riesgo potencial ndice de riesgo

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Figura 2. ndice de riesgo (IR) nacional y por distrito para

PARLISIS FLCIDA AGUDA EN MENORES DE 15

Situacin actual PFA

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

Tabla 1 Puede observarse la distribucion de casso de PFA por

Fuente: Direccion General de Epidemiologia RENACE/ MINSA

El 42,4 % (14) de las DIRESA cumplen con la tasa de

Fuente: Direccion General Epidemiologa RENACE / MINSA

Este indicador muestra el porcentaje de notificaciones

5. Porcentaje de aislamiento viral

Se han aislado otros enteros virus en el 13,8 % de las

Fuente: Direccion General Epidemiologa RENACE / MINSA.

Bsqueda activa institucional

Evaluacin del riesgo potencial ndice de riesgo

Fuente: Direccion General Epidemiologa RENACE / MINSA

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

El Per tiene actualmente un riesgo elevado de presentar

Figura 1. ndice de Riesgo Nacional y por Distrito para

La Estrategia Sanitaria Nacional de inmunizaciones

Disminuir el nmero de casos de ttanos neonatal (TNN)

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008

tice las coberturas de vacunacin y no se pierda ninguna

- 6/15 (37 %) tiene edades entre 20 a 29 aos y slo

Tabla1. Evaluacin de la vigilancia de Ttanos Neonatal. Per

- 10/15 (67 %) de las madres no estaban vacunadas,

Tasa por 1000

- 2/15 (13%) recibieron slo una dosis de vacuna antitetnica,

- 2/15 (13%) recibieron dos dosis de vacuna y

Los casos notificados en los ltimos cinco aos presentaron

- 1/15 (7%) se desconoca el estado vacunal de la madre.

Fuente: Direccin General de Epidemiologa - RENACE / MINSA.

Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008