Cap 10

Cefaleas
CEFALEAS
Dr. Oscar Jimnez Leighton.

Introduccin
Cefalea. (del latn Cephalaea, y ste del
griego kephalaa, de kephal, cabeza.)
Molestia o dolor localizado en cualquier
parte de la cabeza.
La cefalea es un sntoma comn, presente
en una amplia variedad de enfermedades y
experimentada por todas las personas al padecer
procesos tan simples como un resfro comn o una
gripe, pero que podra representar en algunas
circunstancias una molestia persistente o recurrente
con perturbacin de la actividad cotidiana y normal,
o incluso una afeccin importante del SNC. Cada
uno de nosotros recuerda haber sufrido cefalea en
alguna oportunidad este ltimo tiempo, y al cabo de
un ao quizs casi todos la hemos experimentado
al menos una vez.
Muchas personas que padecen cefalea
consultan a diversos especialistas: oftalmlogos,
otorrinos, dentistas, neurlogos, psiquiatras,
fisiatras, e incluso a quiroprcticos, sin alivio de su
malestar a pesar de haber sido sometidas a
numerosos exmenes, de haber seguido los
tratamientos
mdicos
y
farmacolgicos
recomendados, usar lentes y posiblemente haber
perdido algunos dientes e incluso a pesar de usar
placas de relajacin.
Las cefaleas son un motivo frecuente de
consulta, y aunque rara vez constituye la expresin
de un problema grave, es importante su
conocimiento por parte de los mdicos no
especialistas en neurologa para un apropiado
diagnstico y tratamiento, y para una oportuna
derivacin de los pacientes que la padezcan como
sntoma de una enfermedad orgnica. La mayora de
los pacientes con cefalea son personas sensibles y
de carcter muy razonable, limitados por episodios
ocasionales de dolor, provocados por estados de
fatiga, stress emocional o exposicin a algn factor
desencadenante. En la atencin profesional de
estos pacientes es muy importante realizar una
detallada anamnesis, no solamente con el propsito
diagnostico, para lo que es esencial un buen
interrogatorio, sino que adems por l se

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individualiza para cada paciente su particular

cefalea, sus factores precipitantes y agravantes, y
de su anlisis se puede recomendar un tratamiento
y medidas no farmacolgicas complementarias que
ayudarn a una prevencin y mejor control de las
molestias. Aquellos paciente que no responden
favorablemente a medidas teraputicas sencillas,
pueden corresponder a cefaleas de rebote por abuso
de analgsicos o ergotismo, o bien padecer
trastornos emocionales que requieren asistencia de
un especialista.
Muchos cuadros mdicos y emocionales se
expresan entre sus sntomas con cefalea. Son de
inters particular, los cuadros en que la cefalea es
el sntoma principal, o constituye un signo de
alarma que traduce una afeccin orgnica mayor.
(CAPLAN Louis R.in J.P.Mohr, M.D. 1989)
El cerebro es virtualmente insensible al
dolor, por lo que las cefaleas se originan de lesiones
que comprometen las meninges y/o los vasos
adyacentes. Fibras sensitivas del nervio trigmino y
de las races cervicales inervan el tejido adventicial
superficial de los vasos sanguneos que irrigan las
meninges aracnoides y duramadre, y puede
originarse dolor por distorsin o irritacin de los
vasos y/o de las meninges, el que es referido a la
frente en los casos de compromiso en la fosa
anterior, correspondiente a la distribucin de la
primera rama del trigmino. Los pacientes con
compromiso de la fosa media acusan dolor en la
distribucin de la segunda rama del trigmino,
infraorbitario; las lesiones sobre la convexidad se
expresan por dolor en el vertex, en la regin alta de
la cabeza, o parietal ipsilateral. La inervacin que
traduce la sensacin dolorosa originada en la fosa
posterior, corresponde a fibras del nervio facial,
glosofarngeo, vago, y ramos posteriores de los
nervios cervicales rostrales, con dolor referido a la
nuca, la regin occipital, al cuello y a los hombros,
y rara vez a la mastoides, odo o regin orofaringea.
Las cefaleas pueden originarse tambin por
compromiso de estructuras crneo faciales
sensibles, como los senos paranasales, el ojo, el
odo, la nariz, el conducto auditivo externo, la
articulacin temporo mandibular, las piezas
dentales, el crneo seo y su periostio, y
frecuentemente desde los msculos crneo
cervicales, y masticatorios.

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Cefaleas
Segn su origen se pueden agrupar las
cefaleas en tres categoras importantes:
Cefaleas de origen intracraneal, las cefaleas
originadas por compromiso de estructuras
extracraneales, y la tercera categora que
corresponde a cefaleas crnicas recurrentes no
relacionadas a patologa sistmica seria, ni a
enfermedad intracraneal o extracraneal dem ostrada.
En el diagnstico diferencial de las cefaleas
es imprescindible contar con una apropiada y
detallada anamnesis, un examen clnico neurolgico
que precise si hay o no compromiso de conciencia,
fiebre,
signos
menngeos,
que
precise
razonablemente si hay o no hipertensin
endocraneal y/o compromiso deficitario de vas
largas y ncleos.
En los posible debemos determinar la
severidad de la cefalea, el grado de incapacidad que
ella determina en la vida cotidiana, y qu factores
precipitantes y agravantes la modifican, qu la alivia,
y considerar adems que es posible que algn
paciente padezca incluso ms de un tipo de
cefalea.
I.CEFALEAS
DE
ORIGEN
INTRACRANEAL. De particular importancia es
reconocer la cefalea como sntoma de hipertensin
endocraneal. Esta se presenta con un perfil de
carcter crnico progresivo en el caso de los
procesos expansivos, pero su instalacin tambin
puede ser aguda como en el caso de meningitis,
encefalitis,
hemorragias
cerebrales
parenquimatosas y en hemorragias subaracnodeas
por ruptura espontnea de aneurismas.
La cefalea de hipertensin endocraneal
asociada a procesos de curso crnico, se asocia a
compromiso de conciencia
expresada en
menoscabo
de
rendimientos
intelectuales,
orientacin, juicio, memoria, capacidad de
abstraccin, configurando un psico sndrome
orgnico que constituye un elemento ms del
cuadro orgnico de base. La cefalea de hipertensin
endocraneal de perfil crnico, es de carcter
progresivo, de predominio matinal, cada da se hace
ms intensa y ms precoz, provocada o agravada
por los esfuerzos, la tos o el pujo. Se acompaa la
cefalea de hipertensin endocraneal de nauseas y
de vmitos. Se describe a los vmitos como

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explosivos, pero en la prctica clnica se observa

que los pacientes presentan los vmitos precedidos
de sensacin nauseosa ms frecuentemente que
sin ella. Lo importante es precisar la relacin del
vmito asociado a la cefalea, y no como un
sntomas independientes, de diferente origen.
Avanzado el curso de la hipertensin
endocraneal, los pacientes presentan hipertensin
arterial reactiva y bradicardia. El edema de papila es
expresin clara de hipertensin endocraneal (o de
neuritis ptica bulbar), y su hallazgo hace
imprescindible
un
estudio
diagnstico
complementario del paciente. En el examen
clnico de todo paciente con cefalea, es
imprescindible realizar un examen de fondo de
ojos.
Se
manifiestan
como
cefalea
de
hipertensin endocraneal de perfil crnico progresivo
afecciones como la neurocisticercosis, que por
infiltracin menngea parasitaria interfiere en la
circulacin del lquido cefaloraqudeo, con
hidrocefalia secundaria. Los tumores enceflicos
producen cefalea por el efecto de masa, distorsin
de los vasos y traccin ejercida sobre las meninges,
acompaada frecuentemente de crisis convulsivas,
y de signos deficitarios de localizacin. Los tumores
de fosa posterior, determinan hipertensin
endocraneal sin o con pocos signos focales, se
expresan con trastornos del fondo de ojos y pueden
acompaarse de rigidez de nuca , por irritacin
menngea en regin bulbo cerebelosa inferior.
La hipertensin endocraneal de perfil agudo,
se acompaa tambin de cefalea, la que es intensa
desde el inicio, asociada a nauseas y vmitos, y
acompaada de compromiso de conciencia que se
manifiesta por alteracin del alerta y/o confusin,
estupor o agitacin. Tanto ms agudo el proceso,
tanto mayor la cefalea y el compromiso de
conciencia.
Las afecciones cerebrovasculares pueden
producir naturalmente cefalea, asociada a signos
deficitarios focales en el caso de las hemorragias
cerebrales hipertensivas y en los pacientes con
Infartos oclusivos. Los accidentes isqumicos
transitorios no provocan cefalea.
La hemorragia subaracnoidea es la afeccin
cerebrovascular en que la cefalea es un sntoma

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Cefaleas
primordial, de instalacin sobre aguda y con
caractersticas tpicas de hipertensin endocraneal,
asociada a vmitos y a compromiso de conciencia,
que puede o no estar asociada a signos deficitarios
focales aunque lo habitual es que s se presente
con ellos, apareciendo adems en el curso de la
evolucin los signos de irritacin menngea.
Los pacientes que cursan cuadros meningo
encefalticos agudos, tpicamente presentan cefalea
de hipertensin endocraneal, astenia, fiebre, signos
de irritacin menngea con rigidez de nuca y
raquialgia, en ausencia de signos deficitarios
focales o alteraciones del fondo de ojos, salvo
prdida del pulso venosos e incluso de la
excavacin fisiolgica de la papila. Las meningitis
purulentas no debieran representar un dificultad
diagnstica importante con apoyo del examen de
lquido cfalo raqudeo y su cultivo. El compromiso
de conciencia se asocia invariablemente en los
procesos infecciosos de las meninges de no mediar
tratamiento adecuado. La meningitis TBC debe
tenerse siempre presente como diagnstico
diferencial entre las meningitis a lquido claro, y
considerar que ms vale iniciar un tratamiento
oportuno que haber tardado horas o un par de das
en la confirmacin del diagnstico de certeza. La
instalacin de perfil agudo de cefalea, compromiso
de conciencia confusional estuporoso o agitado,
convulsiones, y en la evolucin signos deficitarios
focales, deben hacer sospechar an en ausencia de
fiebre una enfermedad grave, meningitis TBC o
encefalitis herptica. Una tomografa axial de
encfalo descarta en estos pacientes el absceso
cerebral, y debe realizarse siempre que se
presentes sntomas o signos de alarma en un
paciente, e incluso ante toda duda razonable.
II.CEFALEAS
DE
ORIGEN
EXTRACRANEAL.Constituye la segunda categora
mayor de de cefaleas, relacionada a procesos
agudos
que
comprometen
estructuras
craneofaciales, como por ejemplo el ojo, los senos
paranasales,
o
el
crneo,
ocasionada
correspondientemente por glaucoma, sinusitis o una
metstasis al crneo s eo. Los dolores de origen
extracraneal se acompaan usualmente de los
signos inflamatorios con tumefaccin local.
El glaucoma es un intenso dolor referido
como mximo al ojo, y agravado en la oscuridad por
la midriasis refleja. Los vicios de refraccin son

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sobreestimados como causa de cefalea tanto por

parte de los pacientes como de los mdicos en
general.
Tabla N 1
Signos de alarma en cuadros de cefalea.
En la historia clnica:
* comienzo brusco de un nuevo cuadro de cefalea
* agravacin progresivo de la cefalea
* cefalea provocada por el esfuerzo, tos, pujo, y/o
actividad sexual
* cefalea asociada a sntomas como:
- somnolencia, confusin, trastornos de la memoria
- fiebre, prdida de peso, mialgias, artralgias
- trastornos visuales progresivos, diplopa,
- paresias, torpeza o trastornos del equilibrio
*comienzo de la cefalea sobre los 50 aos
En el examen fsico:
* signos vitales anormales, especialmente fiebre o
hipertensin
* signos de compromiso de conciencia, alerta,
confusin estuporosa o agitacin, deterioro
* signos de irritacin menngea
* alteraciones del fondo de ojos, edema papilar,
hemorragias peripapilares
* anisocoria, trastornos de oculomotilidad
* trastornos particos o alteraciones de tono o
trofismo
* reflejos miotticos asimtricos y/o reflejo
cutaneoplantar extensor
* trastornos de coordinacin o de la marcha
* dolor, tumefaccin y prdida de pulso de arterias
craneales.
WHICH HEADACHE:
Headache Diagnosis G U I D E Ed by Glaxo 1991
______________________________________
Los cuadros sinusales no deben ofrecer
dificultad en el diagnstico diferencial, precedidos
de un cuadro respiratorio alto y agudo con coriza y
constipacin nasal, prolongado en su evolucin por
sobreinfeccin bacteriana, se expresa por dolor y
asociado muchas veces a rinorrea descarga nasal
posterior y a los signos caractersticos de la
congestin e infeccin respiratoria superior. El dolor
por sinusitis es referido sobre la regin fronto medial
o sobre los antros maxilares; aumenta el dolor
cuando el paciente anteflecta y baja la cabeza. Una
radiografa de senos paranasales suele resultar de

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Cefaleas

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gran utilidad diagnstica en los casos dudosos.

La disfuncin temporo mandibular o
sndrome de Costen, es tambin motivo de
confusin, y se expresa como dolor referido desde
la regin cigomtica y preauricular, irradiado al
temporal, y el paciente no siempre relaciona la
precipitacin o mximo dolor con el proceso de la
masticacin y/o la tensin emocional
y el
bruxismo. Un hbito masticatorio asimtrico, la
mala condicin de los molares, una mordida
escolitica, el crujido articular y el dolor provocado
por la presin sobre el cndilo con la mandbula
semiabierta son elementos caractersticos de esta
afeccin.

En los casos de cefalea de larga data, sin

carcter progresivo ni asociadas a dficit
neurolgico, es plenamente vlido el aforismo
escuchemos al paciente, l nos expresa el
diagnstico, y slo es necesario hacerle unas
pocas preguntas bien orientadas, antes de
examinarlo, para descartar causas orgnicas
graves, hipertensin endocraneal, o afirmar el
diagnstico de cefalea benigna por el hallazgo de
dolor el la insercin de los msculos extensores de
la nuca, sensibilidad y tumefaccin de la arteria
temporal, dolor de articulacin temporo mandibular o
porque el examen clnico neurolgico es
enteramente normal.

III.CEF ALEAS CRNICAS RECURRENTES

BENIGNAS. Este grupo de cefaleas es el ms
relevante por su frecuencia y motivo de consulta; los
dolores no estn relacionados enfermedad
sistmica, a procesos intracraneales inflamatorios o
que ocupan espacio, ni relacionados a compromiso
de estructuras extracraneales. Las principales
causas de cefalea en este grupo son la cefalea de
tensin, y las cefaleas vasculares incluyendo la
migraa.

El paciente concurre habitualmente a

consultar aquejado de dolor, por lo que es
conveniente tener frente a l una actitud serena y
preguntarle primeramente y en forma detallada por
enfermedades previas, antecedentes de hipertensin
arterial, uso de hormonas anticonceptivas o por
climaterio
sintomtico,
otros
frmacos,
antecedentes quirrgicos, interrogar por sntomas
que traduciran alteracin del SNC como
alteraciones de memoria juicio o episodios de
compromiso de conciencia, trastornos del sueo o
de los apetitos, perdida de peso, sntomas
originados en otros sistemas y precisar los hbitos
de consumo de alcohol y tabaco.

No hay procedimientos diagnsticos ms

eficientes que una buena historia y un completo
examen, en los pacientes con cefalea. La TAC
cerebral es muchas veces normal, y a excepcin de
la biopsia para los casos de arteritis de la arteria
temporal, no hay exmenes con resultado
patognomnico.

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Cefaleas
III.a.CEFALEAS VASCULARES Y LA
MIGRAA. Las causas ms frecuentes de cefalea
recurrente benigna de las cefaleas vasculares es la
migraa. Diversas estadsticas refieren que entre un
8 a 15 % de los varones, y un 18 a 30 % de las
mujeres, han padecido de cefalea vascular en algn
momento durante su vida.
La migraa se producira por dilatacin
dolorosa de vasos arteriales, frecuentemente del
territorio de la cartida externa. El flujo sanguneo
estara temporalmente reducido durante el perodo
prodrmico, y el mismo aumenta durante la fase
dolorosa. En el curso la jaqueca se presentan
cambios en la concentracin plasmtica de
substancias vasoactivas, y la vasodilatacin
dolorosa puede ser influida por ellas. Durante el
perodo de instalacin es posible observar un
incremento
de
la
concentracin
de
5hidroxitriptamina (serotonina), y la administracin de
frmacos vasoactivos resultan altamente efectivos
para el alivio de las crisis cuando se utilizan desde
la fase temprana.
En lo principal, la migraa es una cefalea
de instalacin aguda, de duracin restringida a unas
pocas horas a un da, y repetida a intervalos
irregulares durante los cuales el paciente est libre
de sntomas. Aunque muchos jaquecosos
reconocen factores precipitantes y sntomas
prodrmicos, estos no siempre estn presentes. As
mismo, el dolor es de carcter pulstil, de
distribucin hemicranea, asociado a nauseas,
fotofobia e intolerancia a los ruidos. Al resolverse el
episodio doloroso algunos pacientes presentan
postdromos eufricos, en tanto otros refieren
astenia y letargo.
La cefalea se instala en forma aguda y
progresa en el curso de minutos, referida con
frecuencia como supraciliar o frontolateral,
tornandose cada vez ms intensa e intolerable, de
carcter pulstil y acompaada de nauseas, los
pacientes deben abandonar muchas veces su
quehacer, vomitan y
prefieren guardar reposo
acostados en un lugar ms oscuro y silencioso. El
dolor alivia momentneamente por la presin de los
vasos pericraneales, con paos fros o por una bolsa
de hielo. El dolor es tpicamente unilateral, repetido
en forma alterna, suele ser ms frecuente a un
mismo lado, y muchos pacientes la refieren como
bilateral. Los episodios dolorosos se prolongan por

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una hora o ms, y alivian, pero pueden prolongarse

hasta por uno o dos das. Cuando la migraa se
presenta con sntomas prodrmicos que le
anteceden, se estima como jaqueca clsica.
Estos sntomas corresponderan a trastornos
simpticos de la circulacin de cartida interna
durante la fase de vasoconstriccin inicial de la
jaqueca, y se expresan frecuentemente como
alteraciones visuales: fosfenos o brillo molesto,
visin de lineas o de visin alterada como mirando
por un vidrio que distorsiona y ondula los objetos, o
que descompone la luz a modo de un prisma,
seguido a veces de visin hemianpica o de
escotomas. Otros pacientes acusan parestesias
migratorias, que se suceden de menor sensibilidad
de una extremidad. Estas alteraciones neurolgicas
prodrmicas indoloras se prolongan por espacio de
10 a 15 minutos, y las presentan casi el 20 %de los
jaquecosos. Aquellos que no tienen sntomas
prodrmicos se estima que padecen jaquecas
comunes.
Una serie de circunstancias pueden
precipitar un episodio de migraa, y es muy
importante que cada jaquecoso reconozca bien qu
circunstancias
o
qu
factores
pueden
potencialmente desencadenarle sus episodios
dolorosos, a modo de evitar las crisis, adoptando
rutinas y una conducta preventiva permanente y
como necesario complemento al tratamiento
medicamentoso de cada crisis en particular.
De varios factores, por lo general cada
jaquecoso puede reconocer algunos que le provocan
las crisis, en tanto no presenta problemas con los
dems que a otras personas s les resultan
precipitantes seguros de sus jaquecas. Los
circunstancias precipitantes son muy personales y
con amplia variabilidad entre diferentes sujetos.
Entre las circunstancias ms reconocidas
podemos referir:
ALCOHOL, por lo que se recomienda su
consumo moderado, en poca cantidad y excelente
calidad. DORMIR MAS DE 9 HORAS, tpico
desencadenante de fin de semana; y con menos
frecuencia,
tambin
se
reconoce
como
desencadenante de episodio jaquecoso el
trasnochar, en especial cuando adems se ha
bebido alcohol.

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Cefaleas
El AYUNO, de modo que se recomienda
mantener cierta rutina en los horarios de comida y
de sueo. Aquellas personas con sobrepeso deben
programar comer menos y evitar el ayuno en sus
dietas. OLORES, en particular la inhalacin de olor
a cera, parafina, bencina, pintura fresca, solventes,
incluso algunos perfumes. Hay personas que sufren
jaquecas al oler cebollas. La permanencia en
RECINTOS MAL VENTILADOS. El aire fresco es
siempre ms sano.
El consumo de alimentos ricos en
TIRAMINA, entre los cuales cabe mencionar, a
modo de evitarlos, en especial las mujeres en el
perodo premenstrual: Vinos tintos, mencionados
como Chianti, Jerez, Vermut, que deben por ende
limitarse. Quesos maduros (Cheddar, Grugiere,
Roquefort ), Ricotta, requesn, queso crema maduro
. Caviar, Arenque seco o adobado. Cerveza de
fermentacin natural, no superar 350 cc ojal.
Chucrut, Habas. Pat de hgado de aves. Salchicha
ahumada, chorizo, Salame duro. Sopas envasadas
con levadura, extracto de levadura. Salsa de Soya
en cantidad exagerada. Chocolate y Cacao, que
contienen feniletilamina.
Precaucin en restaurante CHINO, muchas
de sus comidas contienen glutamato monosdico y
las personas sensibles sufren rubor, vrtigos,
molestias digestivas y cefalea vascular . Salsas
inglesas. Alios para ensaladas que contienen
queso. Alimentos con glutarato como preservante o
colorantes artificiales en particular los rojos. El SOL
DIRECTO Y PROLONGADO durante el verano. La
TENSIN EMOCIONAL y las preocupaciones,
constituyen el factor ms comn y la ms frecuente
causa que precipita los episodios dolorosos a los
jaquecosos. Los ANTICONCEPTIVOS orales,
pueden determinar alivio en 1/3 de las usuarias, en
tanto otro tercio experimenta clara agravacin de
sus jaquecas con el uso de terapias hormonales.
Un ESFUERZO fsico intenso inusual o
extemporneo puede ser precipitante, incluso la
actividad sexual.
Los pacientes jaquecosos presentan una
clara predisposicin familiar, las crisis se inician
durante la adolescencia y la juventud en la mayora,
y muy rara vez el primer episodio se presenta
despus de los 40 aos. Los nios que presentan
episodios de cefalea vascular, tienen tambin un
claro antecedente familiar, y el dolor no tiene las

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Dr. Oscar Jimnez Leighton.

caractersticas
especficas
reconocer en los adultos.

que

es

posible

En caso de episodios de jaqueca alejados o

de poca intensidad, es aconsejable instruir al
paciente en conductas y hbitos preventivos, a
modo que evite los precipitantes ms comunes y a
que reconozca su jaqueca desde el comienzo de la
instalacin, ya que un buen analgsico o
antiinflamatorio administrado precozmente resulta
eficaz en la mayora de las oportunidades.
En caso de episodios de migraa muy
dolorosa, es necesario indicar un tratamiento ms
especfico para cada crisis. Los derivados de la
ergotamina, con efecto vasoconstrictor, son tiles
en cuanto previenen la fase de vasodilatacin
dolorosa si se administran precozmente. Se
aconseja tomar 2 grageas de tartrato o dihidro
ergotamina al inicio de los sntomas prodrmicos o
del dolor hemicrneo pulstil (1 mg por gragea); y
repetir 1 gragea adicional cada 1 2 horas en caso
de persistir el dolor, con mximo de 4 a 6 mg en el
da. La adicin de cafena a los preparados facilita la
absorcin de la ergotamina, y tambin resultan de
utilidad asociar terapia analgsica.
Alternativamente
puede
indicarse
dihidroergotamina en spray nasal (Dihidoergot ) a
aquellos pacientes con nauseas o vmitos, ya que
un inicio tardo del tratamiento de la crisis, y la
alteracin de la motilidad gstrica propia de la crisis
de migraa, determinan un cambio en la absorcin
de
ergotamina
y
de
los
medicamentos
administrados por va oral. En casos de dolores
intolerables y/o asociados a vmitos es necesario
complementar el tratamiento oral, administrando
analgsico intramuscular: diclofenaco 50 a 75 mg,
que podra repetirse dentro de 8 a 12 horas. No
debe administrarse derivados de ergotamina en das
sucesivos, ya que su abuso resulta en cefalea de
rebote , signos de ergotismo, y riesgo de isquemia
coronaria y cerebrovascular.
Recientemente se han introducido al
mercado un nuevos frmacos, naratriptan (Naramig
) rizatriptan (Maxalt ) para uso oral, y
sumatriptan (Imigran ) para administracin oral,
intranasal y autoinyector para administracin
subcutnea.
Estos frmacos estimulan los
receptores de serotonina y previenen la fase
dolorosa de la jaqueca. La administracin oral de
estos frmacos es til, particularmente en aquellas

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Cefaleas
personas que reconocen bien el inicio de su jaqueca
y que no vomitan. La administracin subcutnea de
sumatriptan es sumamente eficaz en el tratamiento
temprano de una crisis de migraa. No es
recomendable asociar derivados de ergot y
triptanos.

En consideracin a que las mujeres

jaquecosas que fuman, que usan hormonas
anticonceptivas o sufren hiperlipidemia, tienen
mayor riesgo cerebrovascular, es preferible
desincentivar el uso de tartrato de ergotamina por su
efecto vasoconstrictor, aconsejar en ellas el empleo
de dihidro ergotamina (Parsel o Dihidroergot
spray nasal), de efecto vasodilatador, o un derivado
de triptanos, adems de recomendarles que dejen
de fumar, que cambien su mtodo anticonceptivo, y
que modifiquen su dieta en caso de dislipidemia.
En forma ocasional pueden presentarse
cuadros de prdromo visual con fosfenos y
escotomas o franca hemianopsia, que instalada, se
resuelven al cabo de 15 a 20 minutos en forma
indolora: corresponden a una jaqueca indolora,
migraine sine cephalgia. Es importante considerar
en estos pacientes diagnstico diferencial con
accidente
isqumico
transitorio,
y
evaluar
adecuadamente
los
factores
de
riesgo
cerebrovascular.
Una crisis de jaqueca puede resultar
complicada con un dficit neurolgico secuelar,
entre los que cabe mencionar defectos visuales
permanentes
producidas
por
isquemia
occipitocortical; oftalmoparesias, que se expresan
como diplopa y/o ptosis por compromiso del III par
(80%) ms rara vez del VI par (12%), las que se
resuelven en varias semanas; y tambin parlisis
intrnseca con resultado de pupila midritica fija
(PEARCE J.M.S.).
El tratamiento medicamentoso profilctico
de cefalea vascular recurrente debera indicarse en
aquellos pacientes que sufren al menos un episodio
de dolor incapacitante o varias crisis menores
durante el mes. Es imprescindible primeramente
instruir al paciente sobre los diversos factores
precipitantes que debe evitar, y prevenir sobre el
abuso de derivados de ergotamina. Los frmacos de
mejor resultado profilctico son: propranolol 40 a
120 mg diarios u otro beta bloqueador adrenrgico,

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que disminuye la respuesta vasodilatadora; y los

bloqueadores de canales de calcio, como el
verapamilo aunque el de indicacin ms frecuente
es la flunarizina (Sibelium ) en dosis de 5 a 10 mg
diarios. Incluso se pueden asociar ocasionalmente
con resultado sinrgico propranolol y flunarizina.
Otros
medicamentos
mencionados
son
la
ciproheptadina, y la amitriptilina.
III.b.Cluster headache, Cluster cefalea,
cefalea en racimos. De las diversas formas de
cefalea vascular, la ms incapacitante es la Cluster
headache, llamada tambin cefalea en racimos,
caracterizada por una sucesin de episodios
dolorosos de localizacin ocular, de enorme
intensidad prolongados por 15 a 90 minutos, que
alivian y se repiten varias veces durante el da,
incluso durante el sueo, por espacio de varios das
e incluso por 4 a 8 semanas; de aqu su nombre
Cluster. Los dolores se inician al cabo de unas dos
horas de sueo, unilaterales, perioculares,
asociados a congestin nasal, inyeccin conjuntival
y lagrimeo, muchas veces a leve ptosis palpebral,
alteraciones pupilares, sudoracin y rubor
hemifacial, irradiacin ocasional a la sien a la mejilla
y a los dientes.
Cluster headache, es una afeccin
infrecuente, que compromete exclusivamente a
varones, de 30 a 50 aos, y aunque bien
caracterizada en lo diagnostico, se desconoce su
fisiopatologa. Su localizacin periorbital y la
asociacin a un sndrome de Claude Bernard
Horner, sugieren que la alteracin compromete la
porcin proximal intracraneal de la cartida interna,
pero es claro que adems se asocian otras
alteraciones neurognicas e incluso su carcter
peridico horario y preponderancia por el sexo
masculino sugieren una participacin hipotalmica y
hormonal. A diferencia de la migraa, el dolor es de
mas corta duracin pero intenso, sin prdromos
sensitivos ni alteraciones visuales, y rara vez
acompaados de nauseas o vmitos. A semejanza
con la migraa
Cluster headache puede ser
precipitada por factores externos, entre los que
destaca el alcohol, y menos frecuentemente el
viento fro sobre la cara, los vasodilatadores como
medicacin o contenidos en la alimentacin como
nitritos, la excitacin o cambios en el hbito del
sueo. Dado que los episodios de dolor suelen ser
breves, el tratamiento de la crisis en curso requiere
de terapia analgsica inyectable, y si es posible

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Cap 10
Cefaleas
complementarla con la inhalacin de oxgeno. El
uso de derivados de ergot es de resultado variable,
por efecto de la errtica absorcin por la va oral, por
lo que debe preferirse la administracin rectal,
incluso en casos de dolores repetidos e
intensisimos puede intentarse metilergonovina
intramuscular ya que en nuestro pas no
disponemos de tartrato de ergotamina para uso
paraenteral.
La prevencin de los siguientes ciclos
dolorosos en Cluster headache se fundamenta en
un apropiado diagnstico, explicado al paciente
como una afeccin benigna y sin secuelas, que en
forma caracterstica se pueden repetir, y por causa
no bien comprendida lo hacen durante el mismo
perodo en aos futuros - otoo y/o primavera - y
que se deben obviar los factores precipitantes entre
los que destaca el alcohol y las trasnochadas. La
prevencin puede requerir la administracin de un
medicamento, entre los que puede indicarse:
bloqueadores de canales de calcio, propranolol,
carbonato de litio, y mas recientemente incluso el
valproato sdico.
III.c.Hemicranea
paroxstica
recurrencial. Constituye una entidad de reciente
descripcin por Sjaastad y Dale el ao 1974 (citado
por GRAHAM,1983) en relacin a Cluster headache,
pero con claras diferencias, que permiten su
caracterizacin como una afeccin diferente. La
hemicranea paroxstica recurrencial se presenta
preferentemente en mujeres, con episodios de dolor
referidos a regin fronto orbitaria y a la sien,
acompaada a veces de leve ptosis y miosis,
lagrimeo y congestin nasal, de 10 a 20 minutos de
duracin, y repetidos con frecuencia durante el da,
a veces tambin incluso durante la noche, a
intervalos de una o dos horas, acumulando incluso
hasta 20 episodios en el da. Estas crisis de dolor
no responden a terapia de ergot ni para Cluster
cefalea, y presentan una favorable remisin dentro
de pocas horas al uso de indometacina en alta
dosis 150 a 200 mg diarios, la que debe reducirse
progresivamente en el curso de una semana,
previniendo lgicamente gastritis que complica el
uso de indometacina con cimetidina o ranitidina, y
controlando posibles cambios hematolgicos en el
hemograma.
La mayora de las pacientes responde bien
a la administracin de 150 mg de indometacina

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

94

diaria, por dos das, con rpida reduccin de la

dosis en dos o tres das ms. En caso de recidiva,
las pacientes vuelven a responder bien al mismo
tratamiento. Los mismos autores han demostrado la
interesante precipitacin de los episodios de dolor
por la presin en ciertos puntos del cuello, y por la
inclinacin del cuello, y su rotacin hacia el lado del
dolor, todo lo cual que sugiere un mecanismo de
irritacin mecnica sobre la cadena simptica
cervical, y explica tambin una relacin entre las
cefaleas en racimo y los traumas cervicales.
III.d. Arteritis de la temporal .
Enfermedad que corresponde a inflamacin
obliterante y granulomatosa de la arteria temporal,
que puede asociarse a compromiso clnico de otras
arterias como la oftlmica, cartida, y coronarias, y
cuyo mal nombre induce a los mdicos a una falsa
tranquilidad, por estimarla como una enfermedad
localizada y que slo produce cefalea. Se presenta
en adultos mayores, con dolor holocrneo aunque
mayor frontolateral donde puede ser pulstil,
sensibilidad del cuero cabelludo y molestias al
peinarse y tocarse el crneo, identificando muchas
veces inflamacin de los vasos del cuero cabelludo
desde la sien. Muchos pacientes se sienten muy
comprometidos, como padeciendo una enfermedad
mayor y refieren astenia, prdida de peso, dolores
en diversos msculos proximales (polimialgia
reumtica), fatigabilidad, sudoracin nocturna. Se
acompaa de elevacin importante de la velocidad
de sedimentacin horaria, y la biopsia de vasos del
cuero cabelludo puede revelar los elementos de
inflamacin granulomatosa que confirman el
diagnstico de arteritis con clulas gigantes.
El gran riesgo para los pacientes con
arteritis de la temporal, es la prdida de la visin,
variando la prevalencia de prdida visual entre 40 al
50 % en diversas series clnicas. Ms importante
an, un 65 % de estos pacientes comprometidos
presentan prdida visual bilateral, el que se
manifiesta en la mayora de los casos durante las
primeras 24 horas de prdida del primer ojo o
durante la primera semana. En el estudio de Mayo
Clinic, realizado por Hollenhorst, con 1500 casos
(citado por CARTER J,1983) ninguno de los
pacientes present prdida de visin del segundo
ojo luego del cuarto mes del compromiso del primer
ojo. La prdida visual es consecuencia de una
neuritis ptica isqumica, con edema papilar plido
y con retina normal en el examen de fondo de ojos;

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Cap 10
Cefaleas
y menos frecuentemente como oclusin de arteria
central de la retina, en las que se aprecia un edema
plido y difuso de la retina con disco papilar de
bordes difuminados y tambin ms plido. Los
signos
oftalmolgicos
no
tienen
carcter
patognomnico, por lo que se debe considerar la
arteritis de temporal como un posible diagnstico en
todos los adultos mayores con cefalea intensa de
reciente comienzo y trastorno visual asociado.

El tratamiento con corticoides puede ser

iniciado ante la fundada sospecha, y luego
suspendido, en forma progresiva, si no se confirma
el diagnstico de arteritis, pero el gran riesgo de
ceguera justifica una conducta resuelta mientras se
realizan los exmenes complementarios. La biopsia
puede ser incluso normal dado el carcter focal y
segmentario de la inflamacin de las arterias.
El tratamiento esteroidal determina una
rpida remisin de los sntomas, y debe ser
mantenido por lapso de de varios meses, ya que
una suspensin temprana significa muchas veces
una recidiva del cuadro inflamatorio.
III.e. Cefalea de rebote por abuso de
analgsicos. Esta variedad de cefalea es de
reciente reconocimiento, y es expresin de la
magnitud de automedicacin. Analgsicos tan
comunes como la aspirina y paracetamol pueden
determinar cefalea en aquellos que la toman en
forma diaria. El abuso de medicacin analgsica se
observa especialmente en mujeres entre los 30 a 40
aos, lo que refleja indirectamente que ellas sufren
de cefalea ms frecuentemente que los varones. Un
4 % de los pacientes que consultan por cefalea
presentan trastornos por abuso de medicacin
analgsica, especialmente por asociaciones con
ergotamina. Los jaquecosos son muy propensos al
abuso por automedicacin, y en menor medida las
cefaleas msculo tensionales.
La cefalea de rebote es tpicamente diaria y
persistente, aunque de intensidad fluctuante,
holocrnea, de intensidad leve a moderada, con
pocos sntomas visuales o nauseas asociados. El
dolor remite por perodos por la administracin
repetida de los analgsicos o ergotamina, que los
pacientes toman cada tres o cuatro horas,
perpetuando y agravando muchas veces los signos
y sntomas del ergotismo: cambios de humor,

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

95

dificultades en la concentracin, irritabilidad, lasitud

y fatiga fcil; trastornos visuales, midriasis y
dificultades de visin causados por isquemia retinal;
pulso dbil, manos y pies fros producto de la
vasoconstriccin perifrica; parestesias, punzadas,
opresin esternal, estado nauseoso e incluso
bradicardia.
El mayor responsable de este cuadro suele
ser el tartrato de ergotamina, que las pacientes se
autoadministran repetidamente y en forma
prolongada por varios das, en dosis de dos, tres o
ms tabletas diarias, haciendose por ello
dependientes y con clara cefalea de rebote al
suspender la administracin del frmaco. Muchos
pacientes se automedican con tartrato de ergot
como
tratamiento preventivo, por lo que es
importantsimo entregar a los pacientes una
apropiada indicacin.
sobre los tratamientos profilcticos y del correcto
tratamiento de las crisis, haciendo hincapi en los
riesgos del ergotismo y de la cefalea de rebote.
IV.f. Cefalea post contusional. La cefalea
post contusional, de carcter crnico y recurrente,
suele ser una secuela importante y de difcil
evaluacin, ya que se plantea una suerte de
competencia entre el mdico que desea descartar
una complicacin de su TEC de la cual la cefalea
puede ser su signo de alarma; y por el otro lado, el
paciente que cree haber sufrido una enfermedad
muy grave e incapacitante, con enorme perjuicio a
su salud y no pocas veces que debe ser
indemnizado y acogido a prolongados subsidios por
los sistemas previsionales.
La cefalea post contusional se presenta a
los pocos minutos al cabo de varios das despus
del traumatismo, y habitualmente, al momento de
consultar por la cefalea, los exmenes clnicos y
radiolgicos son normales. El dolor se prolonga por
varios das y desaparece, pero pudiera persistir
ocasionalmente por semanas y por varios meses.
Se asocian a la cefalea post contusional otras
molestias como vrtigos, trastornos de la
concentracin,
irritabilidad,
cambios
en
la
personalidad e insomnio (SCHEROKMAN B,1983).
Estudios realizados en heridos de guerra y
en civiles, han determinado la incidencia entre el 33
y 46 %, con mximo de 68 % para heridos durante

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Cap 10
Cefaleas
la guerra de Viet Nam con traumatismo de crneo
por herida penetrante. Sin embargo en estudios
realizados en civiles, la cefalea post contusional se
correlaciona ms con heridas lacerantes del scalp y
con traumas menores que con los TEC asociados a
contusin cerebral grave, y que es mucho ms
frecuente
en
personas
con
alteraciones
psiconeurticas preexistentes (MILLER H,1961).

Ante cefalea post contusional deben

descartarse complicaciones, y considerar como
causales y contribuyentes el abuso de medicacin
analgsica y los factores psicognicos. Es muy
importante la actitud serena del mdico y la
apropiada valoracin de la contusin cerebral y
riesgo de eventual complicacin, induciendo al
paciente a reasumir su actividad fsica y a
rehabilitarse.
III.g.CEFALEA MSCULO TENSIONAL.
(Terrence L.Riley, MD. 1983) En la mayora de las
series diagnsticas, un 40 a 50 % de los pacientes
que consultan por cefalea, padecen cefalea
tensional tambin llamada msculo tensional.
Infortunadamente los pacientes confunden el uso de
los trminos, y denominan como jaqueca a todo
dolor de cabeza intenso o recurrente. Por lo anterior
es importantsimo pedir al paciente que describa lo
que siente, y que no adelante un diagnstico
etiolgico. La apropiada anamnesis es la mejor
herramienta diagnstica en el caso de cefaleas
crnicas recurrentes (ver pginas precedentes).
La mayora de los pacientes se queja de
dolores y de molestias referidas a la regin de la
nuca, irradiados al cuello y a los hombros, con
sensacin de rigidez y de tener el cuello ms rgido,
a veces extendidos a las escpulas, un brazo o a la
regin dorsal. Las molestias del cuello y de la
escpula suelen tener relacin con la postura, con
los movimientos y con la elongacin de los
msculos involucrados. El dolor de la nuca se
irradia tambin al resto de la cabeza hacindose
holocrneo, puede tener mayor intensidad a un lado
o ser simtrico, expresado como pesadez cervico
nucal, o como una traccin sobre el cuero cabelludo
en la regin posterior de la cabeza. La tensin
sostenida irrita la glea y las inserciones
musculares, las que se tornan sensibles y pueden
dar lugar a dolores punzantes, al momento de

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

96

incrementarse la tensin.
La cefalea msculo tensional se instala en
forma insidiosa desde la nuca e irradia al resto de la
cabeza y al cuello, iniciada durante el da tiene
predominio vespertino, precipitada o agravada por la
tensin emocional y por diversos conflictos, la
sobrecarga
laboral
u
otras
circunstancias
ansigenas. Algunos pacientes expresan que al
acostarse no toleran la almohada, y que esto les
aumenta las molestias. A diferencia de la cefalea
vascular, la cefalea msculo tensional es de
carcter casi diario y prolongada por semanas y
meses, incluso los fines de semana y a veces
durante las vacaciones, no es de carcter pulstil,
no se acompaa de molestias visuales, nauseas ni
de vmitos. El consumo de alcohol o de un
medicamento de efecto relajante o tranquilizante,
pueden determinar un momentneo alivio del dolor.
La intensidad de la cefalea puede ser muy
variable, as como su frecuencia y su duracin, que
puede ser momentnea o de curso prolongado, de
carcter descrito como pesadez, como presin o
una traccin, de localizacin suboccipital, irradiado
de la nuca al resto de la cabeza, al cuello y los
hombros. Se asocia a tensin dolorosa de los
msculos extensores de la nuca, supraespinosos y
del angular, con sensibilidad en la insercin de los
mismos msculos esquelticos en el reborde
suboccipital y a veces tambin en la mastoides, en
ausencia de alteraciones estructurales, y con
relacin a las reacciones individuales frente a la
tensin emocional de cada da. Aquellos pacientes
que despiertan con dolor lo refieren muchas veces a
la regin frontotemporal, con sensibilidad local en la
insercin de los msculos masticatorios.
Al momento de consultar, muchos
pacientes han sufrido de cefalea de larga data,
semanas o meses han estado aquejados de
molestias y muy probablemente la cervico cefalea
se ha hecho diaria y persistente, lo que les ha
llevado a buscar atencin mdica. El trmino
tensin puede significar un conflicto en relacin
con estos pacientes, ya que muchos de ellos son
incapaces de reconocer que la tensin emocional
les puede provocar contractura muscular cervico
nucal dolorosa, y no asumen que la angustia le
puede determinar sntomas somticos. Es
recomendable no adelantar un juicio o valoracin de
las circunstancias precipitantes durante la
anamnesis, ya que la sola mencin de la palabra

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Cap 10
Cefaleas
tensin o sugerir que el stress emocional puede ser
la explicacin a su problema de cefalea, puede
significar un quiebre en la relacin clnico
teraputica. Debe cuidarse el lenguaje, privilegiar
una buena comunicacin y brindar confianza al
paciente escuchando con atencin su historia
clnica y las respuestas al interrogatorio. Solamente
al concluir el examen fsico y realizar el diagnstico
diferencial, que se comentar en trminos sencillos
con el paciente, se podr mencionar la tensin
emocional y se explicar su contribucin en la
gnesis del dolor msculo tensional. Es posible
incluso que una persona padezca de cefalea
msculo tensional provocada por cervico artrosis
asociada a la tensin emocional cotidiana de
carcter simple y ordinario, a quien la mencin
anticipada del stress emocional como factor causal
le habra resultado molesto y habra deteriorado de
ste modo la relacin mdico paciente.
El diagnstico diferencial ms importante
en un paciente con cefalea de curso crnico es con
procesos orgnicos por lo que no debe jams
simplificarse el examen clnico neurolgico, y
descartar los cuadros asociados a hipertensin
endocraneal y de irritacin menngea. El examen
debe ser enteramente normal, a excepcin de los
signos de irritacin msculo aponeurtica y de la
glea, tensin dolorosa y a veces algn grado de
restriccin a la movilidad del cuello. La palpacin del
crneo es til, con nfasis en zonas de dolor ms
localizado, buscando alteraciones del relieve de la
bveda o signos de inflamacin localizada.
Examinar la columna cervical, su movilidad pasiva
en flexin y extensin, rotaciones e inclinaciones
laterales, estimar el grado de contractura y objetivar
limitaciones en la movilidad, dolores y crujidos
articulares. Es comn encontrar a personas
mayores de treinta aos con crujidos articulares
intrascendentes a la inclinacin lateral del cuello,
sin dolor y sin limitacin a la movilizacin. Aquellos
pacientes que refieran dolor ms marcado al cuello
e irradiado al brazo, deben inducir a examinar muy
en particular el trofismo fuerzas tono y reflejos
miotticos bibraquiales, descartando o afirmando
con ello un compromiso radicular cervical.
Solicitar una Tomografa Axial Computada
de encfalo toda vez que se tenga una duda
razonable que el paciente padezca algn proceso
orgnico cerebral, y complementar con un estudio
radiolgico de la columna cervical toda vez que se

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

97

haya de documentar o evaluar una espondilosis

cervical con o sin irritacin radicular.
Muchos pacientes que padecen cefalea
tensional de larga data, presentan sntomas
distimicos o categricamente una depresin
asociada.
Tratamiento: La mayora de los pacientes
han intentado tratamientos analgsicos antes de
consultar, por lo que un buen tratamiento debe estar
fundamentado en una buena historia y examen
clnico, complementada con un diagnstico
diferencial explicado en palabras sencillas al
paciente, destacando la importancia de la ansiedad
como causa de tensin y de irritacin consecuente
de los msculos extensores de la nuca y de sus
inserciones en la gnesis del dolor.
El objetivo del tratamiento debe ser aliviar la
tensin y por ello del dolor. Un anlisis de las
posibles
circunstancias
ansigenas,
apoyo
psicoteraputico y la administracin de un
psicofrmaco constituyen un pilar fundamental en el
tratamiento. Las benzodiazepinas son tiles y ojal
se indiquen en dosis baja y por un tiempo limitado a
fin de evitar frmaco dependencia. Su asociacin a
un relajante muscular como Myolastan
,
Tizanidina
(Sirdalud

),
Clormezanona,
Ciclobenzaprina o Clorzoxazona, potencian su
efecto sobre la contractura muscular anormal.
El alivio del dolor se consigue por
medicacin analgsica y anti inflamatoria, lo que
beneficia al paciente por la inflamacin asociada de
los tejidos e inserciones musculares, adems de
los posibles trastornos espondilsicos de la
columna cervical. Un tratamiento fisitrico resulta de
gran ayuda en los pacientes con marcado dolor y
tensin musculares.
Es aconsejable indicar terapia antidepresiva
en aquellos pacientes que tengan curso muy
prolongado de su cefalea y sntomas depresivos
asociados. existen preparados en que se asocia
una benzodiazepina a un relajante muscular, y otros
en que se asocia a un antidepresivo, los que
resultan tiles en los diversos casos. La amitriptilina
es el antidepresivo tricclico de mejor resultado en
estos pacientes, en dosis de 12,5 a 50 mg diarios,
o mayor en caso de una depresin importante.
Considerar siempre en estos pacientes la necesidad

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Cap 10
Cefaleas
de derivarlos a tratamiento psicoteraputico
adicional, aunque muchas veces ellos mismos no
reconozcan cunto les puede beneficiar.

CASOS CLNICOS CEFALEAS:

Dr. Oscar Jimnez Leighton
Dra. Paula Jimnez Palma

Caso N13 Rosa del C. M. S. 45 aos,

casada, duea de casa, consulta al Servicio de
Urgencia aquejada de cefaleas hace varios meses.
Fue despertada de su sueo dos horas despus de
medianoche, por intensa cefalea, la que persisti
hasta su consulta en el Servicio de Urgencia, donde
recibi terapia analgsica. Describe su dolor como
insoportable, y ms intenso que cualquier otro dolor
previo. El dolor presentaba mayor intensidad en la
bifrontal y en el vertex frontal, acompaada de
estado
nauseoso.
Al
acostarse,
not
hipersensibilidad fronto pterional derecha, al apoyar
la cabeza sobre la almohada , y visin doble
especialmente al mirar hacia la izquierda.
Interrogado su esposo, se obtuvo la historia de
cefaleas de brusca instalacin y persistentes por
horas, de moderada intensidad, con alivio por
analgsicos comunes, y de frecuencia irregular,
hasta dos veces por semana, de localizacin
posterior, occipital, irradiada al vertex parietal y
lateralizada a la derecha. Nunca antes habra sido
despertada por cefalea.
Al examen neurolgico se le describe alerta
y bien orientada, sin signos menngeos. Midriasis
OD, con leve ptosis, estrabismo divergente leve OD,
con paresia de movimientos oculares verticales.
Parlisis de reflejo del fotomotor pupilar OD directo
y consensual, con respuestas normales de pupila
OI directa y consensual. Sin alteraciones en el
examen de fondo de ojos. no se describieron
alteraciones de otros pares craneanos , sin signos
piramidales ni paresia de extremidades.
Comentario: La paciente presenta una
parlisis de III par craneal, con compromiso de
musculatura extrnseca e intrnseca OD, por lo que
la paciente presenta una cefalea de causa orgnica.
Una cefalea intensa, cuya intensidad despierta a la
paciente, tambin debe hacer sospechar un causa
orgnica subyacente a la cefalea. La localizacin

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

98

anatmica corresponde a parlisis incompleta de III

par, con compromiso parasimptico.
Los trastornos neurolgicos de instalacin
aguda y espontnea corresponden casi siempre a
patologa vascular, un a vez excluidos procesos
infecciosos y afecciones desmielinizantes. No hay
evidencia de infeccin ya que la paciente se
encuentra afebril, y la afecciones desmielinizantes
como la esclerosis mltiple, como su nombre lo
indica, tienen manifestaciones que traducen mltiple
localizacin neurolgica, lo que no ocurre en este
caso.
La cefalea
de intensidad enorme e
instalacin abrupta, asociada a parlisis de III par
craneal, es altamente sugerente de un aneurisma
del polgono de Willis. El episodio agudo
corresponde una brusca dilatacin del aneurisma y
ms probablemente a su ruptura. La ausencia de
signos de irritacin menngea las primeras horas no
tiene significado excluyente para el diagnstico,
puede instalarse tras seis horas incluso, y su
ausencia persistente es indicio de un sangrado sub
aracnoideo menor.
No se le practic puncin lumbar por la
disponibilidad inmediata
de Tomografa Axial
Computada de encfalo sin contraste, y se
demostr
hemorragia
subaracnoidea
con
hiperdensidad espontnea de cisternas de la base y
silviana derecha. La arteriografa carotdea mostr
un aneurisma de comunicante posterior derecha.
____________________________________

Caso N14 Trinidad. H. P. Mujer de 66 aos,

Profesora jubilada, viuda, y vive con una hermana
mayor soltera. Sana previa, sufre de episodios de
dolor intenso que refiere a la mejilla bajo el arco
cigomtico izquierdo, y que describe como agudo y
punzante, insoportable, como una cuchillada ,
prolongado por varios segundos, pero repetido varias
veces durante el da. El dolor es tal que le hace
llorar muchas veces. La primera vez que present
este dolor fue 10 meses antes de consultar, y su
frecuencia es diaria las ultimas tres semanas,
durante el da, y precipitado por tocarse suavemente
la cara, por comer, al lavarse los dientes y a veces
incluso al hablar. Dice que ha aprendido a no
tocarse y a evitar que la brisa le de al lado
izquierdo de la cara los das malos. Ha comido
con dificultades los ltimas semanas y cree haber

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Cap 10
Cefaleas
bajado unos pocos kilos.
Concurri primeramente a su dentista,
quien le solicit una radiografa y le obtur un molar,
sin alivio de los dolores recurrentes.
El examen neurolgico fue normal.
Se le solicit Tomografa Axial Computada
de encfalo sin y con medio de contraste, normal.
Comentario : Aunque no hay evidencias
que la paciente presenta un proceso orgnico, la
intensidad del dolor es muy incapacitante. La
paciente ha descrito en la anamnesis una
descripcin clsica de la neuralgia al trigmino, que
en su caso corresponde a la segunda rama del V
par izquierdo. Salvo la neuralgia trigeminal que se
asocia a Esclerosis Mltiple, el examen neurolgico
es normal.

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

99

4.- Dolor secundario a sinusitis.

5.- Neuralgia post herptica.
6.- Dolor secundario a tumores de la mandbula, del
maxilar o del naso farinx.
7.- Arteritis de la temporal (arteritis por clulas
gigantes).
Diagnosticada como Neuralgia esencial del
trigmino, se le indic Carbamazepina.
Se le explic que en caso de resultado
insatisfactorio, podra realizarsele un procedimiento
neuroquirrgico que consiste en realizar una micro
compresin del ganglio de Gasser.
---------------------------------------------------------------------

En caso que el dolor no sea caracterstico,

deben considerarse los siguientes diagnsticos
diferenciales:

Caso N15 Francisco P.M. Paciente de 39 aos

contador, referido por cefalea recurrente de varios
aos de evolucin. Desde la adolescencia presenta
episodios de cefalea acompaada estado nauseoso
y a veces de vmitos, repetida a intervalos
irregulares, tres a cuatro veces en el ao. Los
ltimos cuatro aos sus dolores se han hecho ms
frecuentes y han tenido un patrn ms regular. Rara
vez presenta cefaleas durante la semana, y estos
ocurren ms bien los das sbados, acompaadas
de alteraciones visuales, dice ver borroso los
objetos como nublado, adems de tener fotofobia.
El dolor se presenta sin sntom as premonitorios. Le
agrada practicar deporte, asiste a club de tenis los
fines de semana, y varias veces ha debido
abandonar en un juego, por la presencia de cefalea.
El refiere que su cefalea es pulstil, hemicranea
fronto ocular alterna, ms frecuentemente a
derecha, para irradiarse al resto de la cabeza al ser
muy intensa. El dolor se prolonga por espacio de
varias horas, alivia momentneamente por
la
presin frontolateral, por paos fros, y se acompaa
de estado nauseoso, para resolverse en dos o tres
horas. Cree que si vomita, alivia su dolor antes que
si no lo hace. El ltimo mes ha presentado al
menos tres episodios incapacitantes. A raz del
ltimo de ellos concurri a un Servicio de urgencia,
se le practic una Tomografa axial computada de
encfalo, con y sin medio de contraste, la que fue
normal.

1.- Dolor psicognico.

2.- Dolor de causa dental.
3.- Dolor secundario a disfuncin de la articulacin
temporo mandibular (ATM).

Su padre es coronario, sometido a

tratamiento tras un infarto al miocardio hace 18
meses, bien recuperado. Su madre ha sido sana,
con la excepcin de haber presentado cefaleas

El criterio diagnstico para neuralgia

esencial del trigmino considera que:
1.- Habitualmente el dolor se presenta en breves
paroxismos, de unos pocos segundos, a un minuto
o dos de duracin, y referido a la cara.
2.- El dolor es siempre unilateral, en la distribucin
del nervio trigeminal, generalmente en el territorio de
la segunda o tercera rama.
3.- La intensidad del dolor es insufrible.
4.- El dolor es descrito como agudo, punzante,
quemante.
5.- El dolor puede ser espontneo, o precipitado por
por actividades como lavarse la cara, hablar,
masticar, y tambin por exponer la cara al viento
fro. Algunos pacientes sealan incluso zonas de
gatillo, las que al ser estimuladas precipitan el
paroxismo doloroso.
6.- En algunas circunstancias puede presentarse
enrojecimiento del mismo lado de la cara
acompaado de lagrimeo del ojo, o tic facial del
mismo lado llamado tic doulourex o tic doloroso.
7.- Habitualmente no hay alteraciones en el examen
neurolgico.
8.- Las remisiones espontneas son frecuentes.

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Cap 10
Cefaleas
hemicraneas repetidas
actualmente sana.

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

hasta

los

55

aos,

100

aconsej la administracin de un anti inflamatorio al

comienzo de la cefalea y se le advirti del riesgo de
tomar ergotamina con frecuencia.

El examen neurolgico result normal.

Comentario : Ante un paciente con cefalea
cronificada es til considerar que la cefalea puede
ser originada por una diversidad de causas o
mecanismos. (1) Por afecciones extracraneales:
glaucoma, sinusitis, dentarias, articulacin temporo
mandibular, espondilosis cervical, arteritis de la
temporal. (2) Por causas intracraneales con o sin
hipertensin intracraneal: procesos menngeos
inflamatorios crnicos, hematoma subdural crnico,
malformacin
vascular
arterio
venosas,
meningeomas, gliomas, alteraciones en la
circulacin de LCR. (3) Psicognicas. (4) cefaleas
crnicas benignas: cefaleas vasculares incluida la
migraa y sus variedades, cefalea msculo
tensional, cefalea por abuso de medicamentos.
El examen neurolgico normal, aleja
diversas posibilidades diagnosticas, es importante
no slo descartar hipertensin endocraneal por un
buen examen de fondo de ojos, sino tambin
precisando el perfil evolutivo de la cefalea, su ritmo
horario y factores agravantes. En este caso, dada la
larga evolucin y la magnitud de los ltimos
episodios dolorosos, el paciente se practic una
tomografa, pero no siempre se cuenta con ella.
Una tomografa normal, no faculta obviar el examen
neurolgico!
El paciente presenta una cefalea de
caractersticas propias de cefalea vascular, Jaqueca
comn, sin prdromos o aura, por los siguientes
hechos:
a)
dolor
pulstil,
recurrente,
frecuentemente unilateral (al menos al comienzo del
dolor); b) asociacin frecuente con nauseas y
vmitos; c) presencia ocasional de sntomas
visuales premonitorios; d) historia familiar; e)
examen clnico normal.
Las crisis migraosas pueden ser
precipitadas por tensin emocional, mas pueden
presentarse tambin en perodos de descanso
Jaqueca de fin de semana , por el consumo de
alcohol, ingesta de chocolate, quesos etc. No es
rara la cefalea precipitada por el esfuerzo, como el
caso de este paciente.
Se le indic tratamiento instruyndole a
evitar factores y circunstancias desencadenantes y
mediacin profilctica con propranolol. Se le

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