Patologa del corazn de origen extracardaco

(X). Enfermedades cardacas de etiologa vrica

a

Jos Mara Eiros Bouza , Prudencio Martnez , Antonio Rodrguez Torres

a

Departamento de Microbiologa. Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina. Valladolid

Palabras clave
Virus. Miocarditis. Pericarditis

Resumen
Los procesos inflamatorios que afectan al corazn involucran con frecuencia al miocardio
(miocarditis) y al pericardio (pericarditis). Ambos sndromes presentan diferencias en
cuanto a su fisiopatologa y presentacin clnica, lo cual justifica su abordaje de manera
independiente. Los virus representan la causa infecciosa ms importante de la miocarditis
en Europa Occidental y de ellos los Enterovirus y sobre todo los Coxsackie B son los
principales agentes implicados. El mtodo de referencia para su diagnstico es la biopsia
endomiocrdica y la aplicacin de tcnicas de hibridacin in situ y de mtodos de
amplificacin ge nmica en stas y otras muestras son de suma utilidad. Su tratamiento
debe dirigirse al agente etiolgico especfico involucrado siempre que sea posible. Debido
a las dificultades halladas para establecer el diagnstico etiolgico, muchos casos de
pericarditis autolimitada se catalogan de idiopticos, siendo probablemente de origen
vrico. Al igual que con la miocarditis la mayora de los diagnsticos se basan en el
aislamiento del virus a partir de diferentes muestras y en la demostracin de la
seroconversin en el ttulo de anticuerpos sricos tras el cuadro agudo. De cara al futuro
uno de los retos ms importantes es aplicar las nuevas tcnicas moleculares para conocer
cmo interaccionan el virus con la clula para alterar su funcin, lo cual conducir a
nuevos enfoques para el diagnstico, la prevencin y la curacin de las enfermedades
cardacas de etiologa vrica

Artculo
INTRODUCCIN
La relacin existente entre la patologa cardaca y los virus como agentes etiolgicos de la misma aconseja la
realizacin de ciertas reflexiones que pueden matizar su abordaje conceptual y prctico.
La dificultad del diagnstico etiolgico especfico de la patologa vrica y el todava escaso arsenal de la
quimioterapia antivrica pueden restar motivacin para su estudio. Tan slo desde un enfoque racional es posible
aproximarse a su manejo en el contexto de la realidad asistencial clnica concreta y en este intento los cuadros que
producen son mbito de conocimiento comn, de una parte para los mdicos de asistencia primaria, y de otra para
internistas, cardilogos y diver-sos especialistas que valoran pacientes en segunda instancia 1,2.
Es conocido que en muchos textos convencionales las enfermedades infecciosas se abordan con un criterio
etiolgico, sin duda para mantener un orden didctico 3,4 . No obstante, en la prctica asistencial los pacientes
acuden con una sintomatologa particular, que en muchos casos es comn a gran nmero de virus y que puede
compartir caractersticas con otros agentes como bacterias, hongos o parsitos 5 .

En el estudio del paciente con patologa cardaca potencialmente infecciosa la aportacin ms notoria consiste en
efectuar su aproximacin de manera reglada 6 . En primer trmino, es relevante el correcto enfoque de su historia
clnica, documentando con sistemtica aspectos relativos a sus antecedentes personales, circunstancias
epidemiolgicas, sintomatologa y semiologa. En segundo lugar, el mdico nunca debe renunciar a efectuar un
ejercicio mental consistente en recordar de forma ordenada los potenciales agentes implicados en el cuadro en
estudio 7 . Est bien probado que la patologa vrica es la principal causante de determinados cuadros y que su
repaso conceptual se debe apoyar, adems de lo expuesto, en el estrato de edad al que afecta (nios, adultos o
ancianos) y al contexto de inmunocompetencia o inmunosupresin en el que se encuentra el paciente. En tercera
instancia, lo deseable es planear las posibilidades de un diagnstico especfico. A pesar de las mejoras logradas en
la ltima dcada gracias a la aparicin y comercializacin de tcnicas de diagnstico rpido basadas en la
identificacin directa de constituyentes antignicos, de fracciones genmicas o en la utilizacin de mtodos de
cultivo rpido, todava estamos lejos de poder generalizar su uso en un contexto global de asistencia sanitaria 8 .
En ltimo lugar, tras coordinar los aspectos precedentes, cabe adelantar que no siempre es necesario ni se debe
perseguir realizar una cobertura teraputica antiinfecciosa universal 9 . Cuando se sospecha una etiologa vrica
puede resultar una prctica inadecuada el efectuar una terapia antibacteriana para lograr una prevencin de
complicaciones. La consideracin de las circunstancias epidemiolgicas y personales, como hemos adelantado,
debe ayudarnos a orientar la etiologa ms probable y a mantener una teraputica racional, que en la mayora de
los casos pasa exclusivamente por monitorizar la funcin cardaca y establecer un control sintomtico (tabla 1).

De cara a abordar los principales cuadros clnicos que afectan al corazn y que responden a una etiologa vrica
describiremos, en primer trmino, la miocarditis y, en segundo lugar, la pericarditis. De cada uno de ellos
trataremos de explicitar un quntuple planteamiento: etiologa y epidemiologa, mecanismos pa tognicos,
manifestaciones clnicas, estrategias de diagnstico y actitud teraputica. Renunciamos deliberadamente a
comentar la patologa vrica asociada al trasplante cardaco.
MIOCARDITIS
Etiologa y epidemiologa
En la etiologa de la miocarditis se implican tanto causas no infecciosas como agentes infecciosos. Entre estos
ltimos los virus constituyen en diversas series el grupo ms importante 10,11 . Desde el punto de vista prctico
existe una amplia gama de virus que pueden actuar lesionando las clulas miocrdicas y que pertenecen a las
familias que se recogen en la tabla 2.

En ella desde el punto de vista nemotcnico exponemos en primer trmino los ribovirus (aquellos que contienen
ARN en su genoma) y a continuacin los desoxirribovirus (con ADN en su genoma). Si bien lo verdaderamente
til en cuanto a establecer su sospecha etiolgica es considerar la categora del paciente (inmunocompetente o
inmunodeprimido), el antecedente de haber viajado o residido en el extranjero y su contexto epidemiolgico y
clnico 12 .
Globalmente considerados, los virus de la familia Picornaviridae son los ms frecuentemente implicados, sobre
todo los virus Coxsackie B 13 y en menor medida otros Enterovirus como Coxsackie A, Poliovirus y virus
Echo 14 . Tambin se citan como agentes etiolgicos relevantes en nuestro medio los virus causantes de
infecciones respiratorias como los virus de la gripe 15 , el de la parotiditis 16 y los que ocasionan determinadas
enfermedades exantemticas, como el virus del sarampin 17 , el virus de la rubola 18 y el Parvovirus B-19 19 .
Adems, cabe resear el papel de determinados virus de la familia Herpesviridae , como el virus de EpsteinBarr 20 , el citomegalovirus 21 y el virus varicela zoster 22 , as como la miocarditis causada por el virus de la
inmunodeficiencia humana 23 . Finalmente, cuando el paciente ha residido o viajado fuera de la Pennsula Ibrica
es importante considerar determinados virus que pueden causar enfermedades importadas pertenecientes a los
gneros Flavivirus y Arenavirus 24,25 .
Mecanismos patognicos
Desde el punto de vista patognico se han implicado diferentes mecanismos en el establecimiento del cuadro,
entre los que cabe citar al menos tres. Por una parte se ha involucrado a la lesin celular directa ocasionada por el
agente vrico completo 26 . En segunda instancia se sealan los daos mediados por sus antgenos o por sus
componentes estructurales 27 . Finalmente, se apunta a la existencia de lesiones miocrdicas inespecficas
condicionadas por la reaccin inflamatoria de base y por la respuesta inmunitaria mediada por citocinas y otros
mensajeros celulares 28 .
El tipo de dao celular ocasionado puede obedecer a dos modalidades: por una parte existen algunos virus como
los Coxsackie B que infectan primariamente los miocitos 29 y por otra existen aquellos que, como los de grupo
herpes, lesionan clulas del endotelio vascular 30 . El patrn mejor estudiado es el de la miocarditis originada por
enterovirus, fundamentalmente a expensas de modelos murinos 29,31 . Se ha comprobado la existencia tanto de una
predisposicin gentica 32 como la influencia de la edad 33 . Son factores que agravan su desarrollo la realizacin
de ejercicio y la administracin de corticoides y de antiinflamatorios 34 . El papel ms activo frente a la

replicacin vrica se ejerce en una primera fase por la actuacin de los macrfagos y las clulas natural killer 35 .
En una segunda fase, la destruccin miocrdica es dependiente de los linfocitos T citolticos 36 , aunque puede
establecerse tambin una respuesta de base humoral, como lo demuestra la existencia de ttulos elevados de
anticuerpos antimiocitos 37,38 . Finalmente, los fenmenos de autoinmunidad desempean un papel importante a
travs de los antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad tipo I y tipo II 39 .
Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico asociado a la miocarditis vrica puede establecerse o bien en el contexto de una infeccin
sistmica reconocida o bien como cuadro aislado. En el primer caso, suele existir una afectacin del estado
general con fiebre y adems una focalidad de vas respiratorias altas (nasofaringitis o amigdalitis) o de vas
respiratorias bajas 40 . En este contexto se instaura un dolor torcico y aparecen sntomas que apuntan a una lesin
cardaca como son arritmia no explicable por otra causa, del tipo de la taquicardia supraventricular o de
extrasstoles ventriculares 41,42 o insuficiencia cardaca. El compromiso del sistema de conduccin puede conducir
a la muerte sbita, sobre todo en lactantes y embarazadas 43 .
En el otro polo se sitan los pacientes con cuadros aislados pauci o asintomticos que cursan con sintomatologa
absolutamente inespecfica o con arritmias no explicadas por otras causas 44 .
Estrategias de diagnstico
El diagnstico de la miocarditis vrica exige la realizacin de un gradiente de planteamientos que consideren
desde los hallazgos de la epidemiologa y la clnica (ya expuestos), los bioqumicos, los electrocardiogrficos y
los aportados por las tcnicas de imagen hasta los exclusivamente virolgicos 10,11 .
Entre los hallazgos bioqumicos documentados en el contexto de la miocarditis son de utilidad la elevacin de la
fraccin MB de la creatincinasa y de la troponina T 45 , siendo esta ltima especfica de necrosis mioctica.
Son signos electrocardiogrficos que permiten sospechar miocarditis la existencia de anomalas inespecficas del
segmento ST y la onda T. A pesar de que el grado de elevacin del segmento ST y la extensin y duracin de la
inversin de la onda T se correlacionan con el grado de necrosis tisular 46 estas alteraciones son inespecficas. En
este sentido, son signos de sospecha la existencia de taquicardia desproporcionada, la deteccin de arritmias
supraventriculares y ventriculares e incluso los trastornos de la conduccin auriculoventricular o
intraventricular 47 . La evolucin progresiva hacia la gravedad parece estar determinada por la aparicin de
complejos QRS anormales y el bloqueo de rama izquierda.
Entre las tcnicas de imagen habitualmente empleadas destaca, en primer trmino, la ecocardiografa, que revela
con frecuencia anomalas en el movimiento de la pared miocrdica48,49 , cuyo seguimiento secuencial ayuda en la
monitorizacin del cuadro y puede aconsejar la realizacin de una biopsia endomiocrdica. Por su elevada
sensibilidad se emplea tambin la utilizacin de anticuerpos antimiosina marcados con indio-111 50 , si bien su
especificidad es deficiente. Los estudios mediante resonancia magntica nuclear permiten detectar el edema
miocrdico en el contexto de la miocarditis vrica 51 .
La tcnica de referencia es la biopsia endomiocrdica, aunque existe una amplia discrepancia en cuanto a su
utilidad segn las series 52,53 . sta est influida por la dispersin de los criterios en la toma de muestras, en su
interpretacin y por la variabilidad interobservador 54 . Sin embargo, la publicacin, por parte de Aretz et al, hace
una dcada, de criterios uniformes para la documentacin de los hallazgos histopatolgicos ha facilitado
notoriamente la comparacin de los resultados obtenidos en distintos laboratorios 55 .
Las estrategias de diagnstico virolgico obedecen a dos grandes modalidades, que coinciden con los conceptos
diagnsticos aplicados a enfermedades infecciosas (tabla 3).

Por una parte, se sitan los mtodos directos, que son aquellos que permiten visualizar los virus, efectuar su
aislamiento y cultivo, detectar sus antgenos o demostrar la presencia de su genoma. Por otra, estn los mtodos
indirectos que documentan la existencia de anticuerpos frente al virus, generalmente en el suero del paciente.
En cuanto a la aplicacin de los mtodos de diagnstico directo, ya que no siempre es posible el estudio de
muestras miocrdicas 56,57 , resulta determinante conocer la patogenia de las infecciones vricas sistmicas, debido
a que ello condicionar el tipo de muestra clnica a procesar por parte del laboratorio de virologa 58,59 . En este
sentido, cuando se sospecha miocarditis por enterovirus, las muestras clnicas para diagnstico directo que ofertan
un buen rendimiento son el hisopado farngeo y las heces, debido a que la puerta de entrada de los referidos virus
en el organismo es digestiva. De igual modo cabe proceder ante la sospecha de cualquier otro agente etiolgico,
variando el tipo de muestra acorde con su accin patgena de cara a optimizar el rendimiento diagnstico. Por
ello, en cualquier tipo de muestra es posible emplear mtodos de diagnstico directo. Entre stos existen aquellos
que con la utilizacin de anticuerpos monoclonales hacen factible evidenciar mediante inmunofluorescencia
directa antgenos vricos 60,61 . Estn disponibles en el mercado tcnicas para detectar una amplia gama de virus.
El empleo de tcnicas de deteccin genmica ya sea mediante hibridacin in situ 62-64 o mediante amplificacin,
sobre todo por reaccin en cadena de la polimerasa en cualquiera de sus modalidades 65-70 , posibilita la
identificacin de un nmero variable de secuencias especficas de un determinado agente. Todos estos mtodos
diagnsticos de deteccin genmica presentan problemas de especificidad, sobre todo en las muestras de tejido
cardaco71 . En este sentido, es importante conocer que en muchas ocasiones el hallazgo de genoma vrico en
clulas miocrdicas, en ausencia de otras lesiones histopatolgicas, puede carecer de significado patognico,
hecho especialmente notorio en las infecciones por virus del grupo herpes 63 .
En segundo trmino, dentro del diagnstico indirecto la deteccin de anticuerpos especficos frente a los
antgenos estructurales del virin es una alternativa aplicable a las miocarditis vricas y obliga a una valoracin de
un suero recogido en la fase precoz y de otro tardo, obtenido en la fase de convalecencia 72 . De este modo, puede
documentarse una seroconversin, entendida como un aumento de al menos el cudruplo del ttulo de anticuerpos
entre los dos sueros 73 . La deteccin de IgM especfica frente a un determinado virus puede ser tambin
compatible con una infeccin aguda 74 .
A pesar de los avances realizados en este campo se impone, en nuestra opinin, realizar una sistemtica
protocolizada para orientar y efectuar el diagnstico de una endocarditis vrica. En sntesis, debe comprender la
evaluacin epidemiolgica y clnica, la solicitud de pruebas complementarias, la consideracin de las
posibilidades diagnsticas que oferta la virologa y la valoracin racional de la informacin aportada en su
conjunto.
Actitud teraputica
La actitud teraputica en el momento actual se basa en un triple abordaje. En primer trmino, se pautan medidas
generales de soporte para asegurar la normalidad hemodinmica, el balance hidroelectroltico 75 , as como la
monitorizacin de la funcin cardaca 76 .
En segundo lugar, existe una gama creciente de agentes antivricos cuya utilizacin en el caso de que exista una
identificacin del virus implicado es absolutamente especfica. En la tabla 4 se exponen los antivricos

disponibles en el momento actual en nuestro medio, sealando su mecanismo de accin y los virus sobre los que
ejercen actividad 77,78 .

Los adamantanos son aminas tricclicas activas fundamentalmente frente a los myxovirus, pertenecen a este grupo
la amantadina y la rimantadina. Los anlogos de los nucletidos engloban, en primer trmino, a los anlogos de la
adenosina, entre los que destaca el arabinsido de adenina o vidarabina, activo frente a diversos herpesvirus. Los
anlogos de la citidina (lamivudina, zalcitabina o zidovudina), as como los de la inosina (didanosina), tienen su
indicacin fundamental en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Los anlogos de la
guanosina poseen actividad frente a herpesvirus (aciclovir y famciclovir) y citomegalovirus (ganciclovir y
cidofovir). Los anlogos de la timidina se han utilizado frente a herpesvirus (idoxuridina y trifluridina), frente al
virus varicela zoster (sorivudina) y como antirretrovricos (estavudina). Como anlogo de los pirofosfatos se
dispone del foscarnet, activo frente al citomegalovirus. De menor inters resulta para el cardilogo el manejo de
inhibidores de la proteasa del VIH (saquinavir, indinavir o ritonavir). Finalmente, el interfern alfa es un
antivrico de amplio espectro, eficaz frente a los grupos que se reflejan en la referida tabla. Es aconsejable
solicitar ayuda a los expertos en virologa clnica o enfermedades infecciosas por parte del cardilogo para
familiarizarse con su administracin.
En ltima instancia existe una teraputica de vanguardia entre la que se incluyen desde gammaglobulinas
hiperinmunes hasta los anticuerpos monoclonales antivricos 79 y terapia gnica cuyo alcance en clnica no est
suficientemente evaluado 80 .
PERICARDITIS
Conceptualmente el trmino pericarditis hace referencia a un proceso inflamatorio del pericardio cuya frecuencia
est sin duda infraestimada 81 . Entre las causas infecciosas, los virus ocupan un papel destacado y originan un
cuadro autolimitado y benigno.
Etiologa y epidemiologa

Debido a la benignidad de muchos cuadros y a la dificultad para establecer un diagnstico etiolgico especfico,
son muchos los cuadros etiquetados de idiopticos 82 , si bien es muy probable que stos respondan a una causa
vrica.
El abanico de virus implicados en la etiologa de la pericarditis se expone en la tabla 5.

Muchos de estos agentes causan de manera concomitante afectacin miocrdica. Como se coment en el caso de
la miocarditis, los enterovirus, en especial los virus Coxsackie, son los ms frecuentemente involucrados 83,84 . Es
clsico que el patrn de aparicin epidmico puede ayudar a establecer el ndice de sospecha en el contexto de
infecciones respiratorias, tanto por los ya citados virus Coxsackie 85 , como por los virus de la gripe 86 y los
adenovirus87 . La existencia de inmunosupresin de cualquier tipo favorece la pericarditis ocasionada por
herpesvirus, sobre todo por citomegalovirus 88-90 , y en menor medida por virus del herpes simple 91 , virus
varicela zoster 92 y virus de Epstein-Barr 93 .
Mecanismos patognicos
Los virus cardiotrpicos se difunden por va hemtica y a travs de ella llegan a lesionar el miocardio y el
pericardio. En este ltimo ocasionan inflamacin en las dos superficies mesoteliales (visceral y parietal) dando
lugar a un derrame seroso o serofibrinoso. La evolucin normal suele ser a la recuperacin completa, si bien
pueden existir recidivas, mediadas posiblemente por mecanismos inmunolgicos 81,94 .
Aunque tras una infeccin vrica no es lo habitual, el pericardio suele reaccionar ante el agente con una
produccin de exudado lquido, fibrina y clulas en distintas concentraciones 95 que, si se instaura de forma
rpida, condiciona la elevacin de la presin intrapericrdica y puede incluso originar taponamiento cardaco

96

La evolucin natural de la pericarditis vrica suele ser hacia la recuperacin completa, si bien en determinadas
ocasiones se han descrito recidivas mantenidas 94,97 .
Manifestaciones clnicas
En el contexto de la pericarditis vrica el dolor torcico es un sntoma preeminente. Son caractersticas que
ayudan a establecer un elevado ndice de sospecha la localizacin retroesternal del mismo, su irradiacin al
hombro y cuello y su agudizacin con determinadas maniobras como la deglucin, la respiracin forzada y la
posicin en decbito dorsal 81,98 . Suele acompaarse de un sndrome seudogripal con fiebre, malestar general,
artromialgias y en menor medida tos productiva.
Mediante exploracin fsica se puede objetivar la presencia de frote pericrdico que refleja el movimiento
cardaco en tres componentes: sstole auricular, sstole ventricular y llenado ventricular rpido en la distole

temprana 99 . Con frecuencia aparece disnea y si se acompaa de derrame pericrdico importante puede existir
ingurgitacin yugular 94,95 .
Estrategias de diagnstico
Dentro de las tcnicas de diagnstico convencional se sita en primer trmino la radiografa. Mediante la misma
puede documentarse la existencia de cardiomegalia, si la acumulacin de lquido en el espacio pericrdico excede
los 250 ml 81 .
Los signos electrocardiogrficos traducen la existencia de inflamacin subepicrdica difusa. Al comienzo suele
ocurrir elevacin del segmento ST sin cambios en la morfologa del complejo QRS 100 . Al cabo de varios das, el
segmento ST retorna a la normalidad y existe aplanamiento de la onda T, que puede llegar a invertirse. La
existencia de una disminucin del voltaje del QRS y la alternancia elctrica traducen la existencia de derrame
pericrdico importante. Entre las alteraciones del ritmo es comn la taquicardia sinusal, mientras que la aparicin
de otras arritmias detectadas mediante monitorizacin continua sugiere la existencia de cardiopata preexistente o
la presencia de un compromiso miocrdico 101 .
A travs de la ecocardiografa puede cuantificarse el volumen del derrame y detectarse un compromiso
hemodinmico precoz 100 . La tomografa permite documentar el engrosamiento pericrdico e incluso diferenciar
la presencia de un trasudado o exudado 102 . La resonancia magntica corrobora, as mismo, estos hallazgos,
objetivando la existencia de un aumento del tamao del pericardio y la aparicin de lquido 103 .
Los mtodos de diagnstico virolgico responden a las estrategias ya expuestas en el apartado de Miocarditis.
La experiencia de grupos nacionales en este tema se cita como referencia clsica 82 . En la serie de Soler Soler et
al, estos autores estudian de forma retrospectiva a 256 pacientes inmunocompetentes con enfermedad pericrdica
aguda y establecen, entre otras contribuciones, que una escasa proporcin de pericarditis son de etiologa vrica, y
el bajo rendimiento que proporcionan la pericardiocentesis o la pericardiectoma con fines diagnsticos. Estos
autores concluyen, adems, que la presencia de un derrame pericrdico por s mismo no indica la realizacin de
un procedimiento invasivo y ste slo debe efectuarse si aqul persiste ms de tres semanas 82 .
En cuanto a la aportacin de la virologa clnica es til retener, en primer trmino, que son muestras vlidas para
el diagnstico directo el hisopado farngeo y las heces, en el caso de que se sospeche una infeccin por
enterovirus 104,105 . El hisopado farngeo tambin ofrece un buen rendimiento ante la sospecha de gripe y otras
muestras en funcin de la patogenia de cada potencial agente implicado 106 . En segundo trmino, la obtencin de
un suero precoz y otro en fase de convalecencia pueden constituir una inestimable ayuda y en muchos casos
proporcionar un diagnstico retrospectivo 107 .
En esencia, la evaluacin diagnstica se establece con la anamnesis y exploracin clnicas, la solicitud de pruebas
complementarias y la valoracin juiciosa de sus aportaciones, incluido, cuando sea posible, un diagnstico
virolgico. A pesar de ello, en muchas ocasiones la etiologa vrica no logra documentarse de modo especfico y
se cataloga el cuadro como de idioptico 82 .
Actitud teraputica
El tratamiento de la pericarditis vrica se basa en dos tipos de medidas. Por una parte, son fundamentales la
monitorizacin hemodinmica, el alivio del dolor y el reposo, de cara a garantizar la estabilidad del paciente 108 .
Por otra, se encuentra el empleo, si se ha demostrado su etiologa, de los frmacos antivricos especficos 109 .
Entre stos, la oferta de disponibilidad real queda circunscrita bsicamente a lo comentado en el apartado de
Miocarditis.