GUA DE PRACTICA CLINICA - CONJUNTIVITIS

I.

Nombre y CIE 10 : Conjuntivitis ( H10)

II.

Definicin, aspectos epidemiolgicos, etiologa y fisiopatologa del problema

El trmino conjuntivitis se describe como cualquier proceso inflamatorio que involucra la
conjuntiva. Sin embargo para la mayora de pacientes se le ha denominado ojo rojo
(sndrome inflamatorio conjuntival) comnmente caracterizado por hiperemia conjuntival,
descarga ocular, parpados pegajosos por la maana, generalmente sin dolor. La
conjuntivitis suele estar originada por un amplio rango de condiciones pudiendo ser
clasificada clnicamente de acuerdo causas superpuestas. La causa puede ser hallada por
examen microscpico o cultivo bacteriolgico. Las alternativas de tratamiento dependen
del agente causal pudiendo incluir agentes antimicrobianos, frmacos y alrgenos.

fic

EP

La conjuntivitis puede ser clasificado en infecciosa (bacteriana o viral) y no infeccioso

(alrgica y no alrgica). La conjuntivitis bacteriana es ms comn en nios que en adultos.
La experiencia clnica sugiere que la mayora de casos de conjuntivitis tanto en nios
como en adultos es del tipo viral. La conjuntivitis vrica se presenta con mayor frecuencia
en el verano, y la conjuntivitis bacteriana se produce con ms frecuencia en el invierno y
la primavera.

ci

Clasificacin dentro de las enfermedades conjuntivales

Pa

La conjuntivitis es una inflamacin de la conjuntiva refirindose a la membrana mucosa

que recubre la superficie interna de los prpados y de la esclera anterior. Esta inflamacin
produce enrojecimiento y molestias con los nervios del ojo y secreciones conjuntivales por
lo general los vasos sanguneos de la conjuntiva pueden dilatarse (hiperemia) o pueden
sangrar (hemorragia sub-conjuntival).
Agentes causales
A) Bacterianos: Staphylococcus Aureus (ms frecuente), Estreptococo Epidermidis
adems del
Haemophilus, Estreptococo pneumoniae, Proteus, Moraxella,
enterobacterias encabezadas por E. coli, Chlamydia.
B) Vricas: Adenovirus (predominante), herpes, enterovirus, coxsackievirus.
C) Alrgico ( no infeccioso)
D) Qumicos: Medicamentos, tetra cloruro de carbono, cloroformo, naftaleno,
irritantes.
E) Enfermedad sistmicas: Artritis reumatoide, espondiloartropatas, lupus, sndrome
de Stevens-Johnson, Sindrome Sjgren, penfigoide cicatricial.
F) Otros: Cuerpos extraos, lentes de contacto, micro traumas.

III.

Frecuencia

La conjuntivitis es la enfermedad ms comn del ojo. Representa el 3% de todas las

consultas en el servicio de emergencia y es responsable del 30% de las consultas en
oftalmologa. Las conjuntivitis infecciosas y las no-infecciosas se presentan con una
frecuencia similar (50,24% y 44,44% respectivamente).

IV.

Etiologa

Ante el diagnostico se evidencia existe predominante frente a la conjuntivitis bacteriana

seguida de la conjuntivitis atpica simple, vrica, conjuntivitis alrgica de contacto,
conjuntivitis irritativas, queratoconjuntivitis de inclusin.
Factores de riesgo asociados

VI.

EP

El contacto con una persona que padezca conjuntivitis

Compartir toallas, ropa de cama u otros objetos con una persona infectada
La exposicin a qumicos o irritantes ambientales.
Los lentes de contacto, particularmente si no son cuidados apropiadamente
Edad: ms frecuente en nios, en adultos del sexo femenino y ancianos.
Las alergias de temporadas o el contacto con alrgenos conocidos
La propensin gentica a la atopia
El uso de medicamentos tpicos, lentes de contacto y laxitud palpebral
Los pacientes con antecedentes de quimioterapia, tratamiento inmunosupresor
o VIH/SIDA
Antecedentes oftlmicos de traumas o cirugas pueden generar cuadros
inflamatorios a largo plazo

fic

ci

Pa

V.

Cuadro clnico

o Sntomas
Sensacin de cuerpo extrao o arenilla, escozor, lagrimeo y en ocasiones
fotofobia.
Ausencia de dolor ocular.
Carencia de disminucin agudeza visual.
o

Signos
Hiperemia conjuntival.
Quemosis (edema conjuntival).
Secrecin ocular.
Reaccin tisular.

o Diagnstico
Clnico: Anamnesis e historia del paciente.

 Examen ocular debe incluir: agudeza visual y screening neuro-oftlmico

(respuesta pupilar, motilidad extra-ocular, campo visual).
Examen ocular (anatoma)
Conjuntivitis bacteriana
1. Instauracin hiperaguda o purulenta ( poco frecuente)
Generada por Neisseria gonorrhoeae y N. meningitidis, por contacto con secreciones
uretrales a travs de las manos o en el caso del recin nacido durante el parto vaginal (35 das post contacto). Suele ser rpidamente progresiva con abundante secrecin
purulenta, intenso edema palpebral, adenopatas pre-auricular.
Exmenes auxiliares: Cultivos son obligatorios, antibiograma y tincin Gram. Riesgo:
Perforacin corneal de no tratarse.
2. Aguda , mucopurulento o catarral ( frecuente )

fic
ci

3. Crnico ( 4 semanas )

EP

Generada por S. Aureus, S. Epidermidis, S. Pneumoniae, Haemophilus influenza,

Moraxella Lacunata.
Suele ser de evolucin ms lenta, duracin 3 semanas; Con percepcin de cuerpo
extrao, eritema y secrecin mucopurulenta, adherencias palpebrales por las maanas,
ligero edema, ausencia de adenopatas, sin afectacin de la agudeza visual.
Exmenes auxiliares: Cultivo en nios y en inmunosuprimidos.

Pa

Afeccin facilitada por la mala higiene, patologas oculares parcialmente resueltas,

enfermedades metablicas. Su duracin suele ser ms prolongada de evolucin trpida y
suele re-agudizarse. Riesgo: blefaritis
4. Chlamydia Trachomatis ( Infrecuente)
Condiciona conjuntivitis de inclusin pudiendo provocar tambin el Tracoma (causal de
ceguera en la niez pobreza extrema), conjuntivitis neonatal y linfogranuloma venreo.
Se da por contacto directo con secreciones provenientes de cervicitis o uretritis por
chlamydia. La trasmisin indirecta a travs agua de piscinas con insuficientemente
cloradas. Clnicamente son de secrecin mucopurulenta escasa y crnica generalmente
bilateral, adenopatas pre-auriculares. Exmenes auxiliares: Cultivo, estudios serolgicos
y citolgicos. Indicado la deteccin de anticuerpos monoclonales. Investigar
enfermedades de trasmisin sexual, abuso sexual infantil y tratamiento a la pareja.
Riesgo: Ceguera, queratitis corneal.
Conjuntivitis viral
Suele anticiparse un cuadro prodrmico viral con adenopatas pre-auricular, volvindose
bilateral a las 24-48 horas. Duracin por 2 semanas que suelen resolverse
espontneamente. Cursa con ojo rojo (significativo), prurito, petequias, menor descarga
conjuntival, quemosis.

a. Conjuntivitis adenovirus
Riesgo: queratoconjuntivitis epidmica, queratitis punctata.
b. Conjuntivitis herptica: Erupciones vesiculares en el parpado o piel peri
orbital.
c. Conjuntivitis por coxsackievirus
Cuando la infeccin se compromete o extiende a la crnea es indicativo de corticoides.
Exmenes auxiliares: PCR mltiple y la secuenciacin son herramientas tiles para la
identificacin y caracterizacin de agentes causantes por adenovirus y son muchos ms
sensibles que la tcnica de aislamiento por cultivo.
Conjuntivitis alrgica

Pa

ci

fic

EP

Reaccin alrgica por mediacin inmune por expresin directa del ambiente, suele
realizarse por reaccin hipersensibilidad tipo 1 o anafilctica por estimulacin de
mastocitos y liberacin elementos pre-formadores inflamatorios. La mayora presenta
rinitis simultnea, asma, dermatitis atpica. Es una afeccin benigna ocurre usualmente
adolescencia y adultez temprana, suele recidivante y estacional durante temporada
primavera y final del verano.
Cursa con hiperemia conjuntival bilateral, prurito ocular, lagrimeo, ojo rojo, descarga
acuosa, fotofobia (severo).
- Queratoconjuntivitis atpica : Asociado a dermatitis , severa inflamacin ocular
externa ( adultez)
- Conjuntivitis alrgica simple: Exposicin alrgenos
- Conjuntivitis estacional o perennal: Recurrente y auto-limitada (polen, polvo,
esporas).
- Conjuntivitis vernal: Severa inflamacin conjuntival, en clima seco, tendencia hacia
varones jvenes.
- Conjuntivitis papilar gigante: Asociado lentes contacto blando, prtesis ocular o
exposicin suturas conjuntivales.
Diagnstico suele hacerse sobre datos clnicos, se haya eosinfilos en los raspados
conjuntivales.
Riesgo: Blefaritis Estafiloccica, Queratitis herpes simple.
Otras formas de Conjuntivitis
A)
B)
C)
D)

Conjuntivitis relacionados lentes de contacto.

Conjuntivitis mecnica (cuerpo extrao, suturas, entropin, etc.)
Conjuntivitis traumtica ( abrasiones, laceraciones, defectos epiteliales)
Conjuntivitis toxica: Tras administracin de frmacos o exposicin a qumicos
nocivos.
E) Sndrome culo-glandular Parinaud : Asociada a enfermedad por araazo de gato,
linfoadenopatia ipsilateral.
F) Conjuntivitis flictenar : Reaccin hipersensibilidad retardada, asociada a
infecciones estafiloccicas, unilateral

Conjuntivitis Secundaria
Causado por sndrome ojo seco

Queratoconjuntivitis sicca
Sndrome Reiter
Penfigoide cicatricial
Eritema multinodular (Sndrome Stevens-Johnson).
Enfermedad de Lyme
Sarcoidosis
Colagenopatas

Diagnsticos Diferenciales:

fic

La tincin Gram y cultivo de secrecin conjuntival, muestra mediante hisopado del

fondo de saco conjuntival orientado para sustentar el diagnstico de conjuntivitis
bacteriana. Estos exmenes estarn indicados en aquellos pacientes que no
respondan al tratamiento inicial, en pacientes con cuadros iterativos o de
inmunosupresin, conjuntivitis neonatal e hiperaguda.
El diagnstico de conjuntivitis por Chlamydia o Herpes debe estar sustentado
mediante la coloracin de Giemsa en una muestra de secrecin.
Bio-microscopio: Evaluacin en parpados, conjuntiva bulbar, conjuntiva tarsal,
crnea, cmara anterior e iris.
Tonometra: Contraindicado ante casos de historia de glaucoma.
Fondo de ojo: dilatacin pupilar tras indicaciones explcitas.
Inmuno-ensayo: Anticuerpos monoclonal fluorescencia conjugada, altamente
sensible y especifico en casos de conjuntivitis por chlamydia.
Biopsia conjuntival: Generalmente ante conjuntivitis refractarias y atpicas,
mandatorio ante sospecha de neoplasia.

Pa

ci

Exmenes Auxiliares

VII.

EP

Traumas, secundario a enfermedades sistmicas, ataque de glaucoma ngulo cerrado,

queratitis, iridociclitis, uvetis anterior, escleritis, alteraciones anexos oculares,
malformaciones vasculares, dacriocistitis, queratoconjuntivitis (viral-herptico), orzuelo,
entre otras. Una vez excluidas estas causas intentar hacer el diagnstico diferencial entre
el presunto origen viral, bacteriano, alrgico o por irritantes.

VIII.

Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

- NIVEL DE ATENCION
I y II
Ambulatorio
Emergencia

- INDICACIONES CLINICAS PARA REFERIR PACIENTES:

Todos los casos con posibilidad de compromiso corneal, presencia de fotofobia o
sensacin de cuerpo extrao.
Todos los casos complicados con deformacin de los parpados (ectropin).
1.

Medidas Generales:

Tratamiento Farmacolgico

2.

Limpieza de secreciones con material desechable.

Lavado de manos antes y despus de aplicacin de tratamientos.
Compresas de agua fra cada 6 horas, con excepcin de aquellos casos en los
que hay presencia de secrecin purulenta.
Evitar frotarse los ojos.
Lavado de ojos, con agua hervida fra, cada 6 horas.

EP

En todos los casos de conjuntivitis infecciosa se recomienda utilizar un colirio antibitico.

Si se tiene un cultivo y antibiograma debe emplearse el agente anti-infeccioso tpico
segn la sensibilidad.

Pa

ci

fic

Cuando se sospecha o confirma conjuntivitis viral, aplicar tratamiento sintomtico con

gotas naturales, compresas fras, vasoconstrictores-antihistamnicos (prurito severo), no
se han evidenciado beneficios en la reduccin replicacin viral con el uso de Aines ; El
uso de corticoides es controversial en casos de herpes simple Trifluridine ( sin
corticoides); El tratamiento del Herpes zoster involucra la combinacin ATB/esteroides +
terapia antiviral sistmica Aciclovir 30-60 mg/kg/da cada 8horas IM o EV 10-14 das
reduce la replicacin viral y neuralgia post herptica
( instauracin dentro de las
primeras 72 horas de iniciado el cuadro).
En los casos de Conjuntivitis hiperaguda (Gonococo / chlamydia) tratamiento agresivo e
ingreso hospitalario manejo E.V+ antibitico tpico. En casos menos severos dosis nica
Ceftriaxona (Gram-) I.M + nica dosis Azitromicina 1 gr o doxiciclina 100 mg 2 veces da
x 7 das (chlamydia)+ ATB tpicos; Se recomienda consejera sexual, manejo de pareja y
en nios indagar abuso sexual. Seguimiento oftalmolgico: riesgo perforacin corneal y
endoftalmitis.
Conjuntivitis neonatal (Ophthalmia Neonatorum); Dentro 36 horas post-parto suele ser
por induccin qumica mediante nitrato de plata tratamiento contra gonococo y chlamydia,
suele remitir espontneamente (1-2 das). Actualmente dicha sustancia ha sido
reemplazada en los EEUU por la eritromicina tpica. Otras causales bacterianas pueden
establecerse a partir del 2-5 da post parto y el tratamiento debe de guiarse de acuerdo al
cultivo, manejo con eritromicina gotas contra Gram (+) y Tobramicina o gentamicina

contra Gram (-). Estos pacientes deben de ser tratados concomitantemente contra
chlamydia.
Tratamiento N. Gonorrhoeae /Chlamydia: Penicilina E.V o Ceftriaxona /
Cefotaxime I.M + ATB tpicos penicilina o eritromicina ungento cada 2 horas o
tetraciclina 1% 3 veces da durante 2 semanas+ Lavados salinos.
Tratamiento conjunto neonatologa, infectologo-pediatra.
Conjuntivitis bacteriana
Antibiticos amplio espectro

Pa

ci

fic

EP

En casos peditricos se recomienda : Eritromicina ungento ( fcil aplicacin)

Cloramfenicol 0.5% gotas cada 2 horas x 2 das, luego 4 veces al da x 5 das o
cloramfenicol 1% ungento 4 veces al da x 2 das luego 2 veces al da x 5 das.
En casos uso lentes de contacto cobertura contra Pseudomona: Primera lnea
quinolonas.
Segn criterio mdico se puede retrasar el inicio antibitico (1-2 das) hasta
obtener el cultivo e ir brindando medidas de soporte: Evitar cubrir el ojo, lavado
ocular con solucin salina o agua hervida fra para efecto removedor y medidas
higinico-diettico (no compartir toallas, pauelos).
Advertir al paciente la condicin de contagio; sugerir al paciente que retorne si los
sntomas persisten.
Derivacin al oftalmlogo: Si la condicin no se resuelve o si hay compromiso
corneal.
Los agentes antimicrobianos recomendados para el tratamiento de Conjuntivitis
Bacterianas son:

Cloramfenicol, colirio al 0.5% 1%

Gentamicina, solucin al 0.3%
Neomicina + Polimixina, solucin al 0.35% - 10,000 U
Sulfacetamida, solucin al 0.3%
Ciprofloxacino, solucin al 0.3%
Ofloxacino, solucin al 0.3%
Tobramicina, solucin al 0.3%

Referencia: Compromiso corneal indica un empeoramiento clnico, indicativo de manejo

oftalmolgico.

CONJUNTIVITIS ALRGICA
Evitar el contacto con alrgenos.

 En los casos leves pueden emplearse colirios descongestionantes cada 4 a 8

horas mientras persistan los sntomas. como antagonista selectivo H1,
levocabastina 0.05%, Aines tpico Ketorolaco 0.5%; Corticoides tpicos
Loteprednol 0.2% solucin efectiva contra conjuntivitis estacional.
En pacientes atpicos se recomienda el uso de estabilizadores de membrana del
mastocito en gotas, 4 a 6 veces al da Pemirolast 0.1% (aprobado por la FDA).
En casos severos se recomienda el uso de antihistamnicos sistmicos.
Inmunosupresor: Ciclosporina A potente efecto sistmico frente a
queratoconjuntivitis atpica severa.
En caso de infeccin sobre agregada, seguir el tratamiento correspondiente.
No hay indicacin para tratamiento quirrgico ni procedimientos invasivos.
No hay indicacin para hospitalizacin

EP

Colirios Descongestionantes

ci

fic

Solucin al 0.01%, 0.025% y 0.05%

Solucin al 0.12%
Solucin al 0.025%
Solucin al 0.025%

Pa

Nafazolina
Fenilefrina
Oximetazolina
Tetrizolina

PRESENTACIN

AGENTE

Agentes estabilizadores de la membrana del masto cito

AGENTE
Cromoglicato di sdico
cido Espaglmico
Lodoxamina

IX.

PRESENTACIN
Solucin al 2%
Solucin al 0.12%
Solucin al 0.1%

REFERENCIA

A) Todos los casos en los que no se observa mejora clnica despus de 48 horas de
tratamiento.
B) Todos los casos sospechosos o confirmados de Tracoma.

C) Todos los casos en los que hay disminucin permanente de la agudeza visual,
fotofobia o sensacin de cuerpo extrao. Requieren evaluacin con lmpara de
hendidura.
D) No hay indicacin para tratamiento quirrgico ni procedimientos invasivos.
INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIN
Los casos de Conjuntivitis gonoccica en el recin nacido confirmada mediante tincin
que muestre presencia de cocos Gram negativos intracelulares. Requiere terapia
intravenosa.ejm: Conjuntivitis hiperaguda o fulminante.

ci

fic

EP

FLUJOGRAMA

Pa

X.

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Pa

ci

fic

EP

- American Optometric Association. Clinical Practice Guideline: Care of the patient with
conjunctivitis. 2010.
- Conjunctivitis (bacterial). Clinical Management Guidelines. The College of Optometrists.
Version 8. January 2009.
- Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2
- Mueller J. Ocular infection and inflammation. Emerg Med Clin N Amer 2008; 26:57-72