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Revista de Diagnstico Biolgico

versin impresa ISSN 0034-7973

Rev Diagn Biol v.50 n.1 Madrid ene.-mar. 2001

REVISION
Otomicosis: aspectos clnicos y microbiolgicos

P. Garca-Martos, R. Garca-Agudo, I. Domnguez, JA. Noval.

Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Palabras clave: Otomicosis, hongos, otitis external, Aspergillus, odo.

Key Words: Otomycosis, fungi, external otitis, Aspergillus, ear.

Recibido: 13-III-00
Aceptado: 11-IX-00
Correspondencia:
Pedro Garca-Martos
Ana de Viya 13-2B
11009 Cdiz
Introduccin
La parte externa del conducto auditivo est recubierta por piel similar a la del cuero cabelludo,
posee glndulas ceruminosas y presenta una flora normal o comensal compuesta por una gran
variedad de bacterias, entre las que se incluyen: estafilococos coagulasa negativa, micrococos,
corinebacterias y, con menos frecuencia, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y
anaerobios. Los hongos tambin se encuentran habitualmente en el odo externo como
colonizadores, pues en esta regin concurren muchos de los requerimientos necesarios para
1, 2
permitir el crecimiento fngico: protenas, carbohidratos, humedad, temperatura y pH adecuados .
La colonizacin fngica del conducto auditivo no es permanente y puede sufrir variaciones en su
3, 4
calidad y cantidad relacionadas con factores ambientales y hbitos higinicos . En determinadas
circunstancias, estos hongos pueden comportarse como patgenos secundarios, especialmente
cuando la piel sufre alteraciones de cualquier tipo, bien por lesiones mecnicas, acumulacin
excesiva de cerumen, infecciones bacterianas previas o enfermedades dermatolgicas, dando
lugar a un proceso infeccioso conocido como otitis externa fngica u otomicosis. La otomicosis se
define como una infeccin aguda, subaguda o crnica que afecta al epitelio escamoso del
conducto auditivo externo, causada por levaduras y hongos filamentosos. La frecuencia y
proporcin de los agentes etiolgicos vara segn el rea geogrfica, pero predominan Candida
4-16
albicans y Aspergillus niger .
La otomicosis ha sido objeto de grandes controversias. Algunos autores han cuestionado su
1, 17
existencia como entidad nosolgica , considerndola una manifestacin de alguna enfermedad
dermatolgica (psoriasis, dermatitis seborreica y de contacto, eccema), y otros, por el contrario,
18
han atribuido a la mayora de las otitis externas una etiologa fngica . En realidad, son las
bacterias las responsables de la mayor parte de las otitis externas; los hongos slo estn
implicados en un escaso nmero de estos procesos, pero su deteccin es importante para
instaurar un tratamiento especfico con antispticos o antifngicos, ya que la antibioterapia no
resolvera la infeccin. En los ltimos aos, la participacin de los hongos parece que va en
aumento, debido, sobre todo, a la utilizacin de antibiticos de amplio espectro para el tratamiento
4, 5, 19-24
de las otitis bacterianas y a factores relacionados con alteraciones de la inmunidad
, por lo
que nos ha parecido de inters recordar y actualizar las peculiares caractersticas de la otomicosis.
Epidemiologa y etiologa
Se estima que las otitis externas constituyen de un 5 a 20% de las consultas otolgicas, la mayora
de etiologa bacteriana, debidas principalmente Pseudomonas, y solamente un 15-20% de stas

son atribuidas a hongos. Las infecciones mixtas o polimicrobianas son raras, pues la flora fngica
suele inhibir a la bacteriana.
La otitis externa fngica es una patologa extendida por todo el mundo y bastante frecuente, pero
existen pocos estudios al respecto y no se dispone de suficiente informacin sobre su incidencia
real. Esta incidencia vara en las distintas zonas geogrficas, de acuerdo con ciertos factores
4-6, 13, 21, 25
ambientales, sobre todo la temperatura y la humedad relativa, y con la poca estacional
,
alcanzando porcentajes elevados en algunos pases, ms en climas tropicales y subtropicales,
10, 11, 14, 16, 26, 27
donde puede constituir hasta un 25% de las otitis infecciosas
. Parece ser ms
6, 7
frecuente en adultos, a diferencia de la otitis bacteriana que predomina en jvenes , aunque
21
27
tambin se ha referido una alta incidencia en jvenes iraques y nios nigerianos malnutridos .
La distribucin por sexos no es significativa, en general. En el medio rural se registra una mayor
proporcin de casos, lo que se explica por la facilidad de los mohos para formar conidios en
cereales almacenados en graneros y en materia orgnica en descomposicin, que luego se
4, 5, 28
diseminaran por el aire para originar focos de infeccin
.
Los hongos productores de otomicosis son generalmente saprofitos que abundan en la naturaleza
y que, frecuentemente, forman parte de la flora normal del conducto auditivo sano y normal,
especialmente levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos o mohos. Los factores que
influyen en el desarrollo de la infeccin fngica no son del todo conocidos, pero se han
considerado como favorecedores de infeccin: el fallo de los mecanismos defensivos (alteraciones
del epitelio de revestimiento, cambios del pH, modificacin cualitativa y cuantitativa del cerumen),
ciertos factores ambientales (calor, humedad excesiva), los microtraumatismos (rascado, uso de
protecciones mecnicas), los baos o inmersiones en agua dulce y de mar, la existencia de
antecedentes de otitis externas bacterianas y la presencia de enfermedades dermatolgicas, tales
4, 5, 14, 19, 29-31
como la dermatitis seborreica o de contacto, psoriasis y eccemas
. Asimismo, las
timpanoplastias abiertas y las cavidades mastoideas postoperatorias favorecen la colonizacin
5, 9, 32
fngica y la aparicin de infecciones
. Ms infrecuente es la implicacin de factores generales
en el desarrollo de otitis fngica, tales como instilacin de sustancias oleosas en el odo,
antibioterapia de amplio espectro, administracin de corticoides y citostticos, neoplasias,
12, 22
alteraciones inmunitarias o enfermedades debilitantes
. La infeccin del conducto auditivo
externo por hongos dermatofitos tambin es posible pero no se considera una otomicosis, sino el
resultao de la extensin de tias de zonas adyacentes, localizndose en estos casos en el tercio
3
externo del conducto auditivo .
Los hongos productores de otomicosis varan segn las reas geogrficas, aunque no existen
demasiadas publicaciones para poder establecer la distribucin de especies; en muchos casos, no
se llega ni siquiera a identificar el agente etiolgico. Entre las levaduras, Candida albicans y C.
parapsilosis constituyen las especies mayoritarias, siendo raras otras, como C. guilliermondii y C.
4, 5, 9, 14-16, 25, 27
glabrata
; en algunas zonas predomina claramente C. parapsilosis, quiz debido a una
1, 4, 16
mayor preferencia de esta levadura por anidar en el odo externo o a factores ambientales
.
4, 5, 9-16, 20, 25, 27, 31, 33
Entre los mohos, el predominante es Aspergillus niger
, lo cual se ha intentado
explicar en funcin de una mayor selectividad de este hongo por el conducto auditivo externo y por
34
su facilidad de producir gran cantidad de conidios , pero tambin se describen con frecuencia
4, 5, 12, 15, 16, 27, 33, 35, 36
otras especies de Aspergillus, como A. fumigatus y A. flavus
. Estas tres
37
especies se han encontrado en altas concentraciones en el aire atmosfrico . En casos aislados
38
se han referido otras especies de Aspergillus, la mayora en pases no europeos: A. alliaceus , A.
39
40
candidus, en Arabia Saud , A. chevalieri, en otitis media, en la India , A. clavatus, tambin en
39
41
Arabia Saud , A. glaucus , A. hollandicus, A. japonicus, A. niveus y A. ustus, en la India, los dos
40
42
ltimos produciendo otitis media , A. terreus, abundante en Japn y Formosa . Otros mohos
43
27
implicados ocasionalmente en otomicosis son: Absidia corymbifera , Fusarium solani ,
44
12
27
39
Gymnoascus dankaliensis , Mucor sp. , Natrassia mangiferae , Penicillium chrysogenum , P.
45
46
15
32
spinolosum , Polypaecilum insolitum , Pseudoallescheria boydii , Scopulariopsis brevicaulis y
47
Tritirachium oryzae .

Clnica
A diferencia de la otitis externa bacteriana, caracterizada por la presencia de supuracin
francamente purulenta, los sntomas de la otitis externa fngica suelen ser inespecficos. Las
manifestaciones clnicas ms habituales son: prurito, en ocasiones, dolor, descamacin del epitelio
y, a menudo, hipoacusia, cuando el conducto es ocluido por un tapn de hifas, cerumen y restos
epiteliales. En la mayora de los casos la membrana timpnica est respetada y raramente se
3-5, 11, 12,
perfora. El proceso presenta una evolucin subaguda o crnica, con tendencia a la recidiva
14, 16, 29, 48
. Desde el punto de vista clnico, conviene diferenciar entre la otitis externa debida a
levaduras, denominada candidosis del CAE, y la otitis externa por mohos, para la que se reserva el
trmino de otomicosis, aunque, en la prctica, ambas entidades se engloban dentro del mismo
trmino.
La candidosis del conducto auditivo externo se caracteriza por la presencia de un epitelio hmedo
e inflamado, con pequeos agregados blanquecinos irregularmente repartidos, que se adhieren al
epitelio y la presencia de un exudado seroso inodoro. Suele cursar con escozor y prurito, e incluso
dolor moderado.
La otomicosis asintomtica se descubre al realizar un examen otolgico rutinario y observar la
presencia de dermatitis seca no exudativa. En la otoscopia puede presentarse como una forma
pulverulenta con depsitos blancos, verdes, marrones o negros, sin localizacin particular, o bien
como una masa algodonosa o filamentosa ms o menos espesa, que rellena en parte o totalmente
el conducto, o bien como placas aterciopeladas blanquecinas con punteados grises, marrones o
verdes localizados en la parte posterosuperior del conducto. Al levantar estos depsitos miceliares
con un asa de platino, la piel subyacente aparece in-tacta.
La otomicosis sintomtica aguda presenta un gran componente inflamatorio y se acompaa de
otalgia moderada y secrecin serosa. En la otoscopia se puede observar la presencia de placas
aterciopeladas o con aspecto de fieltro blanquecino, con ocasional punteado blanco, verde, marrn
o negro, separadas de la epidermis por una capa de secreciones y descamacin. El epitelio
subyacente est hipermico, ulcerado y es muy doloroso al tacto. En casos aislados, se detecta
hipoacusia a consecuencia de la obstruccin del conducto por un grueso ovillo miceliar.
La otomicosis sintomtica crnica se caracteriza por dermatitis pruriginosa, discreta secrecin
serosa inodora, incolora o amarillenta, escozor y descamacin seca. El examen del conducto
auditivo externo revela una otitis externa exudativa con descamacin blanquecina o depsitos
amarillentos, recubriendo un epitelio hipermico o incluso con zonas hemorrgicas. En ocasiones,
puede observarse una miringitis granulosa, caracterizada por granulaciones timpnicas en "gotas
de roco", duras, de coloracin rosada y bordes mal definidos, que sangran fcilmente. Si se
obstruye el conducto, puede aparecer otodinia e hipoacusia.
La otomicosis asociada a infeccin bacteriana se caracteriza por otalgias violentas con otorrea
importante y, a veces, olor ftido. El examen otoscpico revela placas aterciopeladas con punteado
blanco, verde, marrn o negro, separadas del epitelio por una capa de secreciones. El epitelio
subyacente est hipermico, ulcerado y doloroso al tacto.
En un nmero reducido de pacientes inmunodeprimidos, e incluso en inmunocompetentes, se ha
descrito una forma de otitis externa necrotizante o invasiva causada por Aspergilllus fumigatus, que
se acompaa de otalgia severa, otorrea e inflamacin del conducto auditivo. En estos casos se
detecta la aparicin de celulitis progresiva, condritis y osteomielitis del conducto auditivo y base del
24, 49, 50
crneo
. Tambin se ha encontrado a A. niger implicado en un caso de otitis externa
51
necrotizante o invasiva .

Diagnstico
El diagnstico clnico de las otomicosis se realiza mediante exploracin fsica con otoscopio y
biomicroscopio. El estudio micolgico es importante para determinar la etiologa del proceso y
confirmar la sospecha clnica. El diagnstico se establece cuando el examen microscpico directo
del material tico y el cultivo fngico son positivos. La positividad de un cultivo exclusivamente no
basta, ya que el hongo puede encontrarse en el conducto auditivo externo como flora comensal o
colonizador. El estado saprofito se correlaciona con una baja concentracin de elementos fngicos,
siendo entonces el examen directo negativo y el cultivo positivo; en cambio, la patogenicidad se
asocia con una alta concentracin fngica, en cuyo caso es positiva la microscopa directa,
adems del cultivo.
El diagnstico de la otomicosis invasiva requiere el estudio histolgico y microbiolgico combinado.
El examen histolgico mediante biopsia, por tincin con hematoxilina-eosina, plata-metenamina y
PAS, permite demostrar la invasin por filamentos miceliares, con reaccin granulomatosa en los
tejidos blandos y hueso. El estudio de imgenes por escner ayuda a diagnosticar y fijar la
extensin del proceso. La coexistencia de estos hallazgos con enfermedades dermatolgicas, tales
como psoriasis, eccema y dermatitis, podra sugerir que stas fueran responsables del desarrollo
de la micosis. En las formas malignas, la biopsia muestra un tejido de granulacin con necrosis
vascular fngica por micelios septados, que invaden el hueso y los tejidos blandos. En la otitis
51
externa necrotizante se ha constatado tambin la presencia de cristales de oxalato clcico .
Para el diagnstico microbiolgico de la otomicosis es funda-mental que la toma de muestras se
haga correctamente. Considerando que el odo medio e interno son estriles, y que el externo
suele contener flora comensal cutnea, es fundamental realizar, previamente a la toma de
muestras, una limpieza de la parte externa con un algodn humedecido. La recogida del material
tico se efecta bajo visin directa con microscopio, extrayendo el contenido con una cucharilla o
con una torunda de algodn humedecida, procurando arrastrar convenientemente. El transporte de
la muestra al laboratorio debe hacerse con rapidez para evitar el sobrecrecimiento de la flora
saprofita acompaante y el deterioro de la patgena.
El estudio micolgico incluye examen microscpico directo y cultivo de la muestra. El examen
directo con KOH al 30%, lactofenol de Amann o azul de lactofenol, permite observar bien la
abundancia y calidad de los elementos fngicos. En las candidosis pueden verse las clulas
blastosporadas, pero raramente pseudohifas. Los hongos filamentosos, en cambio, suelen tener
sus estructuras conidiales perfectamente formadas, observndose la esporulacin igual que en los
cultivos; as, por ejemplo, se distinguen perfectamente las cabezas aspergilares con todas sus
caractersticas. El examen histolgico por tincin con blanco de calcoflor suele dar muy buenos
resultados. Recientemente, tambin se ha propuesto un mtodo de inmunofluorescencia directa,
rpido y eficaz, para detectar la presencia de hongos en las muestras ticas, basado en el empleo
52
de anticuerpos monoclonales especficos y microscopa de fluorescencia .
El cultivo debe realizarse en agar glucosado de Sabouraud, con cloranfenicol o gentamicina y sin
cicloheximida (actidiona), pues la mayora de las levaduras y mohos se inhiben en presencia de
este compuesto. Si la observacin directa hace sospechar la presencia de levaduras, puede
utilizarse, adicionalmente o en exclusiva, un medio cromognico como el CHROMagar Candida,
que tambin permite el crecimiento de mohos y posee una alta capacidad para diferenciar las
levaduras patgenas ms comunes (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata y Candida krusei),
53
evitando en muchos casos el uso de pruebas de identificacin lentas y de alto costo econmico .
El empleo de agar de Sabouraud con cicloheximida, el agar inhibidor de mohos (IMA) u otros
medios para hongos dermatofitos no est justificado, excepto cuando exista una alta sospecha de
infeccin por alguno de estos hongos. Paralelamente al cultivo micolgico, tambin debe
inocularse la muestra en medios de cultivo para bacterias, entre los que se incluyen: agar sangre,
agar chocolate, agar CLED y/o agar de Mac Conkey. Los cultivos micolgicos deben incubarse a
25-30C durante un mnimo de 7 das para que el crecimiento sea ptimo, pues aunque la mayora

de los hongos son termoflicos y crecen a 37C, algunas especies mesfilas son sensibles a esta
temperatura. En el caso de investigacin de bacterias, la incubacin habitual se hace a 35-37C
durante 24-48 horas.
Los microorganismos presentes en un cultivo de muestras de odo externo son muy difciles de
valorar cuando no se trata de un cultivo puro, es decir, de un nico microorganismo; si aparecen
dos o ms microorganismos, puede indicar que se trata de flora saprofita no valorable. En caso de
duda, es muy importante considerar la adecuacin de la toma de muestras y, para confirmar un
resultado, solicitar una nueva muestra. El crecimiento en cultivo puro sugiere, casi siempre, una
participacin activa en el proceso infeccioso.
La mayora de los hongos levaduriformes, a excepcin de Malassezia (levadura lipfila), se
desarrollan bien a temperaturas de 25-35C y el crecimiento se detecta usualmente a las 48-72
horas. Las colonias suelen tener apariencia cremosa, pueden ser lisas o rugosas, blancas o crema,
y raramente pigmentadas. Para la identificacin taxonmica hasta el nivel de especie hay que
considerar diferentes propiedades que incluyen: caractersticas morfolgicas (morfologa colonial,
formacin de tubos germinativos o blastesis, produccin de clamidosporas, artrosporas y
ascosporas), caractersticas fisiolgicas (capacidad de crecimiento en presencia de cicloheximida),
caractersticas bioqumicas (hidrlisis de la urea y reduccin de nitratos), y caractersticas
nutricionales (fermentacin y asimilacin de compuestos de carbono). Los micromtodos
adaptados a la identificacin taxonmica suponen un importante logro de disponibilidad y
eficiencia. La mayora de ellos basan la identificacin en pruebas de asimilacin, y unos pocos
incorporan pruebas de fermentacin, enzimticas y bioqumicas. Los micromtodos ofrecen
numerosas ventajas respecto a los mtodos convencionales: ahorro de tiempo, simplicidad de
trabajo, estandarizacin en la inoculacin, facilidad de interpretacin y rapidez diagnstica, entre
otras. Sin embargo, desde el punto de vista taxonmico, el rendimiento no es igual en todos ellos.
54
El ms representativo y completo es el ATB ID 32C (Bio-Mrieux) .
La identificacin de los hongos filamentosos no dermatofitos a nivel de especie entraa cierta
dificultad cuando se carece de experiencia. Se basa casi exclusivamente en el estudio de la
morfologa colonial y microscpica a partir de cultivos en agar de Sabouraud, o en otros medios
donde las caractersticas fngicas se aprecian mejor: agar de Czapek, agar patata-glucosa, agar
patata-zanahoria, agar lactrimel, agar harina de maz, agar extracto de malta. El estudio de la
morfologa colonial incluye: velocidad de desarrollo, textura (aterciopelada, granular, algodonosa),
color (blanco, amarillo, rosa, anaranjado, verde, violceo, marrn, gris, negro), presencia de
esclerocios, esporodoquios, etc. La observacin microscpica permite examinar las estructuras
fngicas y analizar sus caractersticas: hifas, conidiforos, filides, tipo de conidiognesis y
conidias, clamidosporas, ascomas, ascosporas. El gnero Aspergillus, el ms frecuente en
otomicosis, presenta hifas septadas, sinuosas, separadas y bifurcadas, con conidiforos en los
extremos. El conidiforo exhibe una vescula, generalmente redondeada, de donde parten las
filides alargadas y en forma de botella, que cubren parcial o totalmente su superficie, en las que
se originan las conidias formando cadenas no ramificadas.
Tratamiento
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidadosa del conducto
auditivo externo por microaspiracin, la eliminacin del agente causal con antimicrobianos, la
reduccin de la inflamacin, edema, dolor y prurito, y la eliminacin o control de los factores
55
predisponentes .
Para el tratamiento antimicrobiano se utiliza de manera emprica una amplia gama de agentes
tpicos, que incluye agentes queratolticos no especficos, como cidos saliclico, brico, benzoico
3, 56
y actico, o compuestos con efectos desecantes, como el propilenglicol y alcohol etlico . Con
fines antispticos se utilizan compuestos que tambin poseen cierta actividad antifngica, tales
como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mercurocromo, alcohol yodado, acetato de

3, 12, 33, 43, 57

cobre e incluso extracto acuoso y oleoso de ajo

. El tratamiento con antispticos resuelve
5, 12, 58,
muchos procesos satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la instilacin de antifngicos
59
. La mayora de los antifngicos (polienos, imidazoles, 5-fluorocitosina y tolnaftato) han sido
utilizados con resultados muy variables y sin que haya sido establecida la duracin del tratamiento,
16, 32, 58, 60, 61
mostrando el bifonazol, especialmente, una buena efectividad
. Se aconseja mantener el
tratamiento hasta conseguir una respuesta clnica satisfactoria. Es muy importante el empleo de
una mecha o tira de gasa de algodn impregnada con el antifngico para asegurar el contacto del
frmaco con la piel.
Las recadas se asocian generalmente con los factores predisponentes, ms que con el desarrollo
de resistencia a los antifngicos por parte del hongo. Se recomienda, en este sentido, adoptar una
serie de medidas profilcticas: evitar la exposicin al agua y las limpiezas intempestivas, utilizar
antispticos preventivos, eliminar, siempre que sea posible, las enfermedades dermatolgicas de
base y evitar los traumatismos del conducto auditivo externo. No se dispone de estudios
comparativos que permitan establecer si el tratamiento con antifngicos ofrece ventajas, en
comparacin con otros agentes tpicos utilizados empricamente.
El tratamiento de las otitis fngicas invasivas requiere, en primer lugar, el control de la enfermedad
de base y de los factores predisponentes, siempre que sea posible. El tratamiento requiere
medidas quirrgicas y aplicacin de antifngicos efectivos (anfotericina B intravenosa). Como
tratamiento de mantenimiento se puede emplear el itraconazol por su buen espectro de actividad,
62
que incluye a Aspergillus .

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