Tac perfusin en AVE isqumico

T.M. Jos Ignacio Fandez

Inst. Neurociruga
Dr. Asenjo

 La introduccin en los ltimos aos de unidades especficas

de ictus y la posibilidad de tratar el ictus agudo mediante
fibrinolisis intravenosa en determinados casos plantea
nuevas exigencias en el diagnstico por la imagen de sta
patologa.
En TC hemos asistido a la reciente aparicin de software de
perfusin que nos permite determinar las reas de
"penumbra" isqumica o dao tisular reversible,
distinguindolas de las zonas de infarto irreversible
Adicionalmente, hemos asistido en los ltimos aos al
desarrollo de equipos de TC multicorte de 8, 16, 64 y 128
detectores que mejoran la capacidad de examen angio-TC.

En esta revisin proponemos

-Un protocolo TC en el ictus agudo, fundamentalmente para
aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento fibrinoltico,
mediante perfusin y angio-TC:
-Describimos los valores de perfusin normales y su expresin en
patologa isqumica aguda as como en la enfermedad isqumica
crnica.
-Valoramos la utilidad del examen angio-TC con las distintas
tcnicas de reconstruccin de imagen en estos casos.
-Mostramos la utilidad de estos exmenes en el seguimiento
posterior de pacientes sometidos a tratamiento fibrinoltico.

 La enfermedad cerebrovascular es la 3 causa

de mortalidad en los pases desarrollados, por
debajo de la enfermedad cardiaca y el cncer.
De los pacientes que sobreviven, una gran
parte queda con secuelas, llegando un 30% a
ser dependientes para actividades de la vida
diaria

Antecedentes

Hasta la dcada pasada, y salvo excepciones referidas en

la literatura, la aproximacin teraputica en el ictus
isqumico era el mantenimiento de las constantes del
paciente y la profilaxis secundaria mediante
antiagregacin o anticoagulacin oral.
En 1995, el National Institute os Neurological Disorders
and Stroke (NINDS) realiz el ensayo clnico clave para la
trombolisis mediante r-tPA en ictus isqumicos agudos.
Desde entonces, ms de 5000 personas han participado
en diversos estudios, que han demostrado un
clarobeneficio cuando se trata en las 3 primeras horas
tras el inicio de los sntomas y resultados divergentes
entre 3 y 6h

 Con el inicio de la era trombolisis, queda

establecida la creacin de unidades de ictus en
los que lo importante es la rapidez para recibir el
paciente, realizar diagnstico e iniciar
tratamiento: "TIME IS BRAIN".
Con ello, tambin ha evolucionado la radiologa,
ya que si hasta el momento la imagen con TC de
urgencia nicamente nos permita descartar
hemorragia cerebral, con los nuevos equipos es
posible el estudio de la perfusin y los exmenes
vasculares.

Ahora podemos:
1) descartar hemorragia
2) discernir tejido necrtico de tejido de riesgo
o penumbra, definido como aquella rea con
reduccin de la perfusin y prdida de funcin
de neuronas an viables en donde la
reperfusin puede prevenir la muerte celular
(Figura 3)
3) identificar estenosis y oclusiones vasculares y
adems hacerlo rpido y con disponibilidad a
todas horas

1.- Perfusin
La realizacin de un estudio TC perfusin consiste en la
adquisicin en "cine" de una seccin cerebral de 1, 2
ms cm segn el nmero de detectores de cada equipo,
durante la administracin de contraste intravenoso.
El paso del bolo de contraste causa cambios transitorios de
densidad conforme avanza en los vasos cerebrales. Estos
cambios se pueden expresar grficamente en curvas de
tiempo-atenuacin por cada voxel, a partir de las cuales
calculamos tres ndices:
MTT (Mean Transit Time)
CBF (Cerebral Blood Flow)
CBV (Cerebral Blood Volumen)

Introduccion

El MTT (Tiempo de trnsito medio)

Es el parmetro ms sensible para la deteccin
de alteraciones hemodinmicas. Se calcula a
partir del tiempo que tarda el contraste en
llegar al punto de mximo realce (Time to
peak) en la fase arterial y se mide en segundos

El CBF (Flujo cerebral)

Nos habla del flujo cerebral, se mide en
ml/100g/min y sus datos cuantitativos son
importantes ya que segn el valor podemos saber el
grado de afectacin neuronal

VN
1) son valores normales > 50 ml/100g/min.
2) Por debajo de 35 ml/100g/min (aproximadamente
50-60% de valores normales) cesa la sntesis de
protenas. En este estado el tejido puede sobrevivir
mientras no se reduzca el flujo.
3) Por debajo de 20 ml/100g/min (aproximadamente
30-40% de valores normales) se afecta la transmisin
sinptica entre neuronas llevando a una prdida de
funcin de neuronas viables (Tejido penumbra).
4) Por debajo de 10 ml/100g/min se produce la muerte
celular.

El CBV (Volumen sanguneo)

Sirve para determinar las caractersticas del tejido
junto al CBF. Se mide en ml/100g y sus valores
normales son de 4-5 ml/100g. Expresa el volumen de
sangre que pasa independientemente del tiempo,
aumentando cuando existe una vasodilatacin
compensadora. Cuando disminuye, significa que se ha
perdido la capacidad de compensacin y que ese tejido
est daado.
Una vez que conocemos estos tres parmetros, ya
podemos combinarlos para la interpretacin de las
imgenes/datos

Fisiopatologia
El MTT siempre se prolonga ante alteracin
hemodinmica o isquemia (el primer parmetro
que avisa, el ms sensible pero el menos
especfico).
La disminucin del CBF dispara los mecanismos de
autorregulacin cerebrales manteniendo el CBV
As un tejido oligohmico tiene disminucin de CBF
con CBV normal, en el tejido penumbra disminuye
mucho el CBF y empieza a afectarse el CBV, y en el
tejido daado ambos han disminuido.

Protocolo
A la llegada a puertas de urgencias de un
paciente con clnica neurolgica aguda
sugestiva de ictus cerebral y con evolucin de
menos de 3h, se inicia el protoclo "cdigo
ictus, mediante el cual se avisa al neurlogo
de guardia, que explora al paciente y solicita
estudio mediante TC craneal sin contraste.
En caso de no haber hemorragia se realiza TC
perfusin seguido de angioTC

Tcnica
Adquisicin en cine de 50 segundos mientras
se infunden 40ml de contraste iodado a un
flujo de 4cc/seg. Tras lavado con 60 ml de
suero fisiolgico, se obtiene la adquisicin
vascular incluyendo desde bifurcacin
carotdea hasta vrtex (uso de 50 ml de
contraste).

Trucos
-Realizar directamente cortes de 10mm.
-Exportar inmediatamente los datos de TC
perfusin a la estacin de trabajo mientras se
realiza el angio TC para no perder tiempo.
-Usar un protocolo rpido y sencillo de
reconstruccin vascular (MPR) dejando las
"filigranas" para ms tarde.

Caso 1
Varn de 60 aos, con antecedentes personales de DM
tipo II e HTA que es llevado a urgencias por cuadro de
afasia y hemiparesia derecha de pocas horas de duracin.
El TC craneal sin contraste mostraba una leve disminucin
de la densidad en territorio fronto-parietal izquierdo

El estudio TC perfusin confirma presencia de tejido daado en territorio de la

ACM izquierda

 Tras angioTC se
objetiva una
oclusin de la
arteria cartidda
interna como
causa de la
isquemia

Caso 2
Mujer de 70 aos con antecedentes de
cardiopata isqumica y dislipemia, traida a
urgencias por alteracin de la conciencia. En el
examen fsico se aprecia diminucin del tono
del lado derecho.

Se realiza TC craneal sin contraste en el que no se identifican hallazgos de significacin

patolgica

El estudio TC perfusin muestra datos de tejido daado en territorio de la ACM

izquierda, confirmado mediante IRM perfusin

La causa era una oclusin en el origen de la ACM izquierda

Caso 3
Varn de 50 aos con antecedentes de
sndrome metablico llevado a urgencias por
aparicin de debilidad de hemicuerpo
derecho de 1h de evolucin.

El estudio mediante TC craneal sin contraste no mostr alteraciones

Se realiz TC perfusin que aporto datos compatibles con isquemia sin necrosis (disminucin de CBF con CBV conservado)

En angiotac se observa
estenosis casi crtica en el
origen de arteria cartida
interna
Se ingres al paciente
para observacin con leve
mejora de sus sntomas,
sin embargo, a las 24h
presenta deterioro brusco
del estado clnico. Se
solicita TC urgente

Se aprecian pequeas reas hipodensas en lbulo parietal izquierdo, en cercana a cuerno

posterior del ventrculo lateral

se aprecia tramo de
cartida interna
izquierda sin
apenas relleno. A
las 48h del inicio
del proceso el
paciente estaba
estuporoso con
disminucin de
tono del
hemicuerpo
derecho

Un nuevo control muestra extensa rea de necrosis en territorio carotdeo izquierdo

Caso 4
Mujer de 73 aos, hipertensa con buen
control de cifras, en la que se solicita estudio
TC por clnica de afasia, parlisis central facial
derecha y hemiparesia derecha de predominio
crural de 2h de evolucin. El TC craneal sin
contraste no mostr alteraciones de
significacin patolgica

donde vemos un aumento de MTT con gran disminucin de CBF y un CBV normal
(isquemia sin necrosis).

es diagnstico de trombosis de un segmento medial de la ACM izquierda. La paciente se

trat con fibrinolisis con r-tPA con completa resolucin de sus sntomas

Tac de 24 hrs nicamente objetiva un pequeo foco hipodenso en nucleo lenticular

izquierdo

El examen vascular se haba normalizado y el estudio de perfusin fu normal

Conclusiones
Si bien el TC tiene como inconvenientes respecto a la
IRM el uso de radiaciones ionizantes, la necesidad de
uso de contraste iodado y una limitada cobertura de
volumen cerebral (hasta el momento 4cm), su uso para
la evaluacin del paciente con ictus agudo tiene
importantes ventajas:
-Disponibilidad en centros que carezcan de IRM.
- Tcnica rpida con estancia del paciente menor de 5
minutos y con diagnstico en menos de 15 minutos.
- Aporta informacin morfolgica, funcional y vascular.
Todo ello, hace el TC multicorte una herramienta muy
valiosa en la valoracin y el seguimiento del ictus agudo
susceptible de fibrinolisis