SNDROME NEFRTICO

DEFINICIN.
Es cualquier situacin en la que se combinan una proteinuria superior a 4grs. En 24 hrs. con
hipoproteinemias y edema [por de la presin coloidosmtica]. Las causas son variadas as
como manifestaciones clnicas. Triada:
-

Edema

Proteinuria

Lipiduria

La PA est ligeramente elevada

CAUSAS DEL SD. NEFRTICO.
a. Enfermedades glomerulares primarias.
En los nios la causa ms frecuente del Sd. nefrtico es la glomerulopata de cambios
mnimos, en los jvenes es la esclerosis focal y segmentaria y en los adultos la
glomerulopata membranosa. Causas raras del Sd. nefrtico son las glomerulopatas
proliferativas y la mesangiocapilar.
b. Enfermedades sistmicas q comprometen el rin.
Vasculitis y enfermedades por autoinmunidad.
Lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nodosa, prpura anafilactoide de Sholein
Henoch
Enfermedades metablicas.
Diabetes, amiloidosis
Enfermedades infecciosas.
Paludismo, sfilis, leishmaniasis, lepra.
Enfermedades cardiocirculatorias caracterizadas por congestin venosa perifrica.
ICC, Icc ventricular derecha, estenosis tricspide, pericarditis constrictiva, trombosis de la
cava inferior y de las venas renales.
Reacciones alrgicas y medicamentosas.
Picaduras de abeja, sales de oro, penicilamina.
Sd. nefrtico congnito

ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL RIN EN EL SD. NEFRTICO.

a. Alteraciones glomerulares.
Con el microscopio de luz.
En la gran mayoria de los nios con Sd. nefrtico, el estudio con el microscopio de luz no
revela ninguna alteracin en los glomrulos glomerulopatia de cambios mnimos-. En el
resto de los pacientes, las lesiones glomerulares varian dependiendo de la causa
glomerulopata mebranosa, diabtica, esclerorsis focal y segmentaria, amiloidosis, etc.

Con el microscopio electronico.

En todos los casos incluso en la glomerulopata de cambios mnimos, con el microscpio
electrnico se ven guiones de las prolongacionesde las clulas epitaliales podocitosque contactan con la membr. basal. Estas alteraciones estructurales son inespecficas y
se observan en todos los casos en los q hay proteinuria.
b. Alteraciones tubulares.
En los tbulos son constantes pero inespecficas las alteraciones resultantes de la
reabsorcin de parte de las protenas q han logrado atravesar los glomrulos lesionados

ALTERACIONES FUNCIONALES EN EL SD. NEFRTICO.

Proteinuria.

Es superior a 4grs./24hrs. es el dato q define el sd. nefrtico.

Habitualmente se pierden mas de 5 grs./24hrs. Se debe sobre todo al escape de las

protenas plasmticas a travs de los glomrulos lesionados y en parte a una
perturbada reabsorcin tubular. El 60% de las protenas q se pierden corresponden a
albmina y el 40 % restante a las globulinas + pequeas sobre todo a las
gammaglobulinas, la prdida de estas conlleva una perdida de los anticuerpos
circulantes y esto da lugar a una > tendencia a las infecciones en los ptes. con Sd.
nefrtico.
Hipoproteinemia. Las protenas totales suelen estar discreta o moderadamente
disminudas, sin embargo la albmina suele estar llamativamente disminuida, en parte
por q se pierde con la orina y tb por q su sntesis est algo perturbada. La
hipoalbuminemia condiciona por una parte una reduccin en el volumen del fluido
circulante y secundariamente, una > reabsorcin de sal y agua y por otra parte una
disminucin en la presin onctica del plasma, favoreciendo el escape de fluido de los
capilares al espacio intersticial.
Reduccin del volumen plasmtico circulante. En el pte edematosos y encamado, el
volumen del fluido circulante est en los lmites bajos de la normalidad, sin embargo
cuando se adm diureticos p hacer desaparecer el edema, baja muy por debajo de lo
normal y esto se manifiesta clnicamente por sensacin de inestabilidad con
tendencia al desmayo cuando el pte se pone de pie hipotensin ortosttica.
Edema. La acumulacin de lquido en el espacio intersticial est determinada por la
mayor reabsorcin de sal y agua por una parte y por el escape del plasma fuera de
los capilares por otra, como resultado de la disminucin de las protenas plasmticas
circulantes.
Permeabilidad selectiva. El aumento de la permeabilidad de los glomrulos
lesionados varia de un caso a otro y es importente p el pronstico.Cuando solo se
escapan molculas muy selectivas, la biopsia renal revela muy pocas alteraciones
glomerulares y el pronostico es bueno. Cuando se escapan molculas grandes, la

permeabilidad es poco selectiva, la biopsia renal revela grandes alteraciones

glomerulares siendo el pronstico malo.
Hipocalcemia. Al disminuir la albmina circulante, tb disminuye el Ca srico total y la
fraccin ionizada del Ca. En esta situacin los nios tienen crisis de tetania
Hipopotasemia. La disminucin del K es habitual pero no muy marcada. Se debe en
parte a la escasa ingesta de potasio por la perdida del apetito q es habitual en el Sd.
Nefrtico. Se hace mas marcada despus de la adm de diurticos y corticoides p
hacer desaparecer los edemas, dando lugar a la debilidad muscular.
Hiperlipidemia y lipiduria. Normalmente por la orina se elimina menos de 10
mgr/24hrs de grasas, sin embargo en el Sd. Nefrtico pueden eliminarse hasta
1000mg como consecuencia de la hiperlipidemia.
Alteracin en el flujo $ renal y en la tasa de filtracin glomerular. En los nios con Sd.
nefrtico debido a una glomerulopata de cambios mnimos no solo q no hay Icc
renal, sino qincluso aumenta el flujo $ renal y la Tasa de filtracin glomerular. Por el
contrario en los adultos sulen observarse grados variables de Icc Renal.
PROTEINOGRAMA
Determinacin de protenas totales por medio de la Electroforesis
INMUNO ELECTROFORESIS separacin de las inmunoglobulinas por electroforesis.

V. CUADRO CLNICO DEL SNDROME NEFRTICO.El paciente con un sndrome nefrtico, cuenta que su padecimiento comienza con edema de
los

tobillos

al

final

de

la

tarde, hinchazn que luego se generaliza deformando la cara y los miembros, distendiendo el
abdomen.
Edema de los ojos, edema que luego se generaliza deformando la cara y los miembros,
distendiendo el abdomen.
El edema suele acompaarse de cefaleas, catarros nasales repetidos, dolor de la garganta y
ocasionalmente dolor abdominal. Son frecuentes las infecciones respiratorias y de la piel y es
habitual

la

falta

de

apetito

el

malestar

general.

En el examen clnico destaca el edema facial, palpebral y maleolar que luego se generaliza
siendo muy prominente en la vulva y en el escroto. El abdomen es prominente en parte por la
presencia de ascitis y por el propio edema de las paredes abdominales.
En el trax, suele haber disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin en las
bases pulmonares debido a la presencia de derrames pleurales
El Dx del sndrome nefrtico en un paciente con edemas, proteinuria e hipoproteinemia es claro
y sencillo. Sin embargo, la causa del sndrome nefrtico solo puede conocerse al considerar las
otras manifestaciones clnicas acompaantes y mediante la biopsia renal que revela las
alteraciones estructurales tpicas de las distintas enfermedades que lo producen.

VI. PRONOSTICO.- Depende fundamentalmente de la causa. En general es mejor en los nios

que en los adultos y en las mujeres que en los varones. Puede haber remisiones definitivas en
poco tiempo o remisiones y exacerbaciones que se repiten a lo largo de unos meses hasta
veinte aos o ms. La muerte suele ocurrir por una infeccin intercurrente, por una cardiopata
hipertensiva al superponerse un sndrome nefrtico o por fallo renal irreversible.

La biopsia renal es muy til para establecer el pronstico. Si solo se observan alteraciones
estructurales mnimas en los glomrulos, el pronstico suele ser bueno. Por el contrario si se
observa proliferacin de clulas epiteliales en forma de media luna, la muerte suele ocurrir en
menos de un ao por fallo renal irreversible.

SNDROME NEFRTICO
INTRODUCCION
El SN es una de las enfermedades ms severas encontradas en nefrologa, corresponde a una
combinacin de anormalidades clnicas y de laboratorio comunes a una variedad de patologas
que tienen en comn un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a
protenas plasmticas (1). As, el SN puede definirse como proteinuria > a 3,5 gr/24 hrs/1,73
m2 (en la prctica > a 3 gr/24 hrs) que produce hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl) y en forma
variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e hipercoagulabilidad (1,2,3,4,5,6).
El componente principal entonces es la proteinuria, los otros componentes y complicaciones
del sndrome son secundarios a sta y pueden ocurrir en pacientes con bajos niveles de
proteinuria o estar ausentes incluso en aquellos con proteinuria masiva.

FISIOPATOLOGIA
La proteinuria en el SN se debe a un aumento en la permeabilidad de la pared capilar
glomerular a macromolculas circulantes. Normalmente la membrana capilar glomerular
restringe el paso de estas macromolculas sobre la base de tamao y carga inica.
El ultrafiltrado glomerular debe atravesar (1) clulas endoteliales fenestradas, (2) la membrana
basal glomerular (MBG) y (3) clulas epiteliales con sus podocitos.
La barrera en funcin de la carga inica depende de la electronegatividad de la pared capilar,
formada por cargas aninicas presentes en las clulas endoteliales y especialmente en
componentes aninicos de la matriz extracelular localizados en la MBG (glucosaminoglicanos
polianinicos). Esta barrera normalmente restringe el paso de pequeas protenas
polianinicas (70-150 ) como la albmina. (1,2,5).

La barrera en funcin del tamao depende de poros ubicados en la MBG y diafragmas

ubicados entre los podocitos de las clulas epiteliales que restringen el paso de protenas
mayores a 150 (8).
La proteinuria en la mayora de las enfermedades glomerulares se debe a trastornos
estructurales que aumentan el nmero de poros relativamente no selectivos. La prdida parcial
de la selectividad aninica tambin puede contribuir en la prdida de protenas. La mayor
excepcin a este mecanismo, es la enfermedad por cambios mnimos, en la cual la prdida de
la barrera aninica (aparentemente por disminucin de la sntesis de polianiones a partir de las
clulas epiteliales daadas) es la mayor responsable del aumento en la filtracin de protenas
(8).
La albmina es la protena que se pierde en mayor cantidad ya que es la protena ms
abundante en el plasma, sin embargo tambin aumenta la excrecin de una serie de otras
protenas plasmticas.
Consecuencias y complicaciones:
Proteinuria
Si bien no suele considerarse como complicacin, la proteinuria per s tiene implicancias en
trminos de su capacidad de causar dao renal y por ende progresin hacia la insuficiencia
renal. Estudios demuestran que el rango de prdida de funcin renal en pacientes con
proteinuria persistente se relaciona directamente con la magnitud de la misma (9).
Hipoalbuminemia
La concentracin plasmtica de albmina disminuye como consecuencia de su prdida en
orina. La relacin entre la magnitud de la proteinuria y la hipoalbuminemia es variable
reflejando la influencia de la ingesta proteica, sntesis heptica de protenas, catabolismo
proteico y cambios en la distribucin de la albmina entre los compartimientos intra y
extravascular.
La sntesis heptica de albmina normalmente tiene la capacidad de aumentar a un rango de
aproximadamente 25 gr/da. No se sabe con certeza porqu pacientes que excretan 4-6 grs. de
protenas en 24 hrs no son capaces de incrementar la sntesis de albmina para normalizar su
concentracin plasmtica. Al mismo nivel de prdida de albmina, pacientes con SN tienen una
albuminemia alrededor de 1 gr/dl menor que pacientes tratados con peritoneodilisis continua
(10). Aparentemente un aumento en el catabolismo renal de protenas filtradas produce una
prdida mayor de albmina que la estimada por su excrecin en orina.
Existen pacientes con proteinuria en rango nefrtico que no presentan hipoalbuminemia
importante,

estos

pacientes

generalmente

presentan

formas

secundarias

de

glomeruloesclerosis focal y segmentaria y no formas primarias. La liberacin de citoquinas en

estas ltimas (FNTa, IL-1 por ej) podra suprimir directamente la sntesis heptica de albmina
(3,10).

Edema

El edema es el sntoma que se presenta con ms frecuencia en pacientes con SN. Tpicamente
desarrollan edema en extremidades inferiores, en regin periorbitaria y tejido escrotal. Tambin
puede aparecer derrame pleural y ascitis (5).
Se han propuesto 2 teoras que explican la aparicin de edema en estos pacientes. La teora
clsica o hipovolmica y la teora de retencin renal primaria de Sodio (Na).
La teora clsica plantea que el edema es secundario a hipoalbuminemia y la disminucin en la
presin onctica resultante. Esto favorecera la extravasacin de lquido desde el
compartimiento intravascular al intersticial, causando una disminucin del volumen plasmtico
efectivo que estimulara mecanismos neurohormonales compensatorios (sistema simptico, eje
renina-angiotensina-aldosterona y hormona antidiurtica) favoreciendo la retencin renal de Na
y agua (1,3,5,10).
Diversas observaciones van en contra de esta teora. Es importante sealar que la retencin de
fluido en el compartimiento vascular no depende exclusivamente de la presin onctica del
plasma sino de la presin onctica transcapilar (presin onctica plasmtica - presin onctica
intersticial). La presin onctica del plasma es de aproximadamente 26 mmHg, mientras que la
presin onctica del intersticio es de 10 a 15 mmHg debido a la acumulacin de pequeas
cantidades de albmina filtradas normalmente a travs de la pared capilar. La disminucin de la
presin onctica del plasma en pacientes nefrticos produce una menor entrada de albmina al
intersticio y por ende una disminucin en forma paralela de la presin onctica intersticial.
Como consecuencia, la gradiente transcapilar se mantiene relativamente constante a menos
que la hipoalbuminemia sea aguda o muy severa (4,10)
Ms an, pacientes con SN generalmente presentan volumen plasmtico normal o aumentado.
La hipertensin arterial asociada a fases de proteinuria nefrtica tambin es consistente con
hipervolemia (2).
El bloqueo farmacolgico del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede no aumentar la
natriuresis, respuesta esperable si la retencin de Na fuese consecuencia de un aumento
compensatorio de este sistema.
Estudios en modelos animales sugieren que la retencin de Na en estos pacientes se debe a
una mayor reabsorcin en tbulos colectores (sitio de accin del pptido natriurtico auricular
(PNA)).
Pacientes nefrticos presentan niveles plasmticos de PNA muy superiores a pacientes no
nefrticos ingiriendo la misma cantidad de Na (4,10,11). Estudios tanto animales como
humanos han demostrado resistencia a la accin del PNA, la que se debera en parte a un
aumento en al actividad de la fosfodiesterasa en los tbulos colectores. Esto produce mayor
degradacin del segundo mensajero del PNA, el GMP cclico. Inhibidores de la fosfodiesterasa
revierten estos efectos y reestablecen la respuesta normal al PNA (2,10)
Hiperlipidemia y lipiduria
Existe un aumento variable en las concentraciones de VLDL, IDL y LDL en pacientes con SN,
resultando en un aumento de la concentracin plasmtica de colesterol ya sea en forma aislada
o en conjunto con un aumento en la concentracin plasmtica de triglicridos. La fraccin HDL

en general se mantiene normal pero sus subtipos se distribuyen en forma anormal, con
disminucin del subtipo HDL2 y aumento del HDL3 (2,12).
El perfil lipdico resultante es un perfil altamente aterognico.
Existen tres mecanismos principales que explican la hiperlipidemia: 1. aumento en la sntesis
heptica de lipoprotenas, 2. disminucin del catabolismo lipdico y 3. disminucin del clearence
de lipoprotenas mediado por receptores. (12)
La hipercolesterolemia se debera principalmente a un aumento en la sntesis heptica de
lipoprotenas que contienen colesterol y lipoprotena B. Esto ha sido documentado in vivo en
ratas nefrticas. El hgado de stas muestra hipertrofia, aumento en la concentracin tisular de
colesterol y en la actividad de la enzima 3-hidroxi 3-metilglutaril-CoA reductasa (HMG-CoA
reductasa) (12).
El estmulo que gatilla el aumento en la sntesis heptica de lipoprotenas no es totalmente
conocido, aunque parece estar relacionado directamente con la hipoalbuminemia ya que
infusiones de albmina normalizan los lpidos y lipoprotenas plasmticas. Sin embargo, otras
macromolculas oncticamente activas son igualmente efectivas, lo que sugiere que una
disminucin en la presin onctica sera el estmulo ms importante (12,13). Ms an, la
severidad de la hiperlipidemia se relaciona en forma inversa con la cada en la presin
onctica.
Un aumento en la sntesis heptica de otras protenas puede jugar un rol importante en el
desarrollo de hiperlipidemia. Por ejemplo, el aumento en la sntesis de la enzima colesteril ester
transferasa (CETP) que normalmente transfiere colesterol esterificado desde HDL a
lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL, IDL)
Numerosas observaciones demuestran que una disminucin del catabolismo lipdico parece
jugar un rol an ms importante en la hiperlipidemia de pacientes con SN (2,12)
Es probable que la prdida urinaria o la disminucin de la actividad de alguna sustancia
implicada en el catabolismo renal an no identificada sea el factor preponderante. (2)
Por ejemplo se ha demostrado disminucin en la actividad de la Lipoproteinlipasa (LPL) en
pacientes con SN. La albmina aumenta la actividad de esta enzima al unirse a cidos grasos
libres (producto de la hidrlisis lipoproteica) por lo que la hipoalbuminemia podra causar una
acumulacin de cidos grasos libres que inhiban la accin de esta enzima. La prdida urinaria
de un cofactor de esta enzima tambin podra contribuir.
Tambin se aprecia disminucin de la actividad de otra enzima clave en el catabolismo
lipoproteico, la enzima Lecitin Colesterol Transferasa (LCAT). La albmina tambin se une a un
producto de la reaccin de esta enzima (lisolecitina) por lo que su acumulacin podra inhibir su
actividad. La prdida urinaria de LCAT tambin juega un rol importante.
Lipiduria usualmente est presente en el SN (Figura 5). La filtracin de lipoprotenas es mnima
en sujetos normales pero est francamente aumentada cuando aumenta la permeabilidad
glomerular a macromolculas. As, la lipiduria es prcticamente patognomnica de enfermedad
glomerular con la nica excepcin de la enfermedad poliqustica (14).

La hiperlipidemia en pacientes nefrticos tiene implicancias clnicas importantes. El perfil

lipdico que se observa en estos pacientes es un perfil altamente aterognico.
La coexistencia de hipertensin arterial e hipercoagulabilidad hace difcil precisar el rol de la
hiperlipidemia por s sola en el aumento del riesgo de enfermedad coronaria pero a su vez
crean una creciente preocupacin respecto a la alta incidencia de patologa cardiovascular en
estos pacientes (1,12).
Se ha demostrado un riesgo relativo de 5,5 en cuanto a mortalidad por enfermedad coronaria,
2,5 respecto a la posibilidad de desarrollar enfermedad coronaria y 5,3 de presentar un infarto
agudo al miocardio en comparacin con pacientes controles (15). Incluso en poblacin
peditrica la incidencia de enfermedad ateroesclertica es especialmente alta (9).
Una segunda preocupacin es la capacidad de la hiperlipidemia de aumentar la injuria renal y
promover la progresin hacia la insuficiencia renal (3,4,9,12,13). Los lpidos pueden contribuir
directamente a la injuria glomerular y tbulointersticial.
Estudios en modelos animales alimentados con dietas ricas en colesterol, muestran el
desarrollo de hiperlipidemia, proteinuria y glomeruloesclerosis. Los lpidos se depositan en el
rin enfermo tempranamente en el curso de la enfermedad renal. El depsito promueve la
infiltracin mononuclear. Monocitos que infiltran el mesangio se diferencian en macrfagos que
ingieren los lpidos depositados transformndose en clulas espumosas. Estas clulas
liberaran mediadores inflamatorios que modifican la funcin glomerular.
Las molculas de LDL adems aumentan la sntesis de componentes de la matriz. Molculas
de LDL oxidadas son citotxicas para las clulas mesangiales y estimulan la produccin de
tromboxano A2, un potente vasoconstrictor. En ratas, las anormalidades hemodinmicas
asociadas con hiperlipidemia son revertidas por un antagonista del receptor de tromboxano .
A pesar de esto, la mayora de los pacientes con hiperlipidemia primaria no desarrollan
enfermedad glomerular. Esto sugiere que cuando la funcin renal es normal el rin est
protegido de la injuria mediada por lpidos.
En resumen, una vez iniciado el dao glomerular, la acumulacin de lpidos en el mesangio
puede iniciar una respuesta inflamatoria crnica con infiltracin de macrfagos, muerte de
clulas mesangiales y acumulacin excesiva de componentes de la matriz. Estos eventos son
similares a aquellos que transforman estras grasas en placas fibrosas en la pared arterial.

Hipercoagulabilidad y tromboembolismo
Pacientes con SN tienen una elevada incidencia de complicaciones tromboemblicas arteriales
y venosas (10-50%), particularmente trombosis de vena renal (TVR), la que se presenta con
mayor frecuencia en pacientes con glomerulopata membranosa (20-30%) (2,3,4,16) y
glomerulonefritis membranoproliferativa (3).
Se han descrito una serie de anormalidades hemostticas que conducen a un estado de
hipercoagulabilidad. Los mecanismos que la producen pueden dividirse en dos grandes grupos:
1. Sntesis aumentada de factores procoagulantes, entre los que destaca el aumento del
fibringeno (que se relaciona directamente con la mayor sntesis de albmina), Factor V y

Factor VIII (2,4,9) y 2. Prdida urinaria de factores anticoagulantes, especialmente de

antitrombina III, aunque tambin se ha descrito disminucin de la actividad de la protena C y S,
plasmingeno, antiplasmina y del Factor XII (5,9,16).
Existe adems trombocitosis y un aumento de la agregacin plaquetaria. Esta ltima se
relaciona inversamente con la concentracin plasmtica de albmina y revierte tras infusiones
de sta. La albmina se une al cido araquidnico y limita su conversin a tromboxano, un
potente estimulador de la agregacin plaquetaria. Un aumento en la produccin de tromboxano
puede contribuir a la hiperagregabilidad plaquetaria.
Otra posibilidad es que la injuria inmune en el glomrulo resulte en un aumento de la actividad
procoagulante. La TVR es ms comn en pacientes con glomerulopata membranosa y
glomerulonefritis membranoproliferativa, la incidencia es mucho menor en pacientes con
enfermedad por cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal y Amiloidosis, en los cuales la
formacin de complejos inmunes no juega un rol (16).
No existen indicadores confiables del riesgo individual de hacer una complicacin
tromboemblica, pero una albuminemia menor a 2,5 gr/dl, proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs,
niveles de fibringeno aumentados, antitrombina III menor a 75% e hipovolemia se asocian
significativamente a un riesgo mayor (2,4).

Trombosis de Vena Renal (TVR)

Diversos factores estn implicados en la gnesis de esta complicacin en pacientes con SN
(4).
Adems del estado de hipercoagulabilidad, una disminucin del flujo a travs del glomrulo y
por ende, hemoconcentracin en la circulacin postglomerular podra tericamente aumentar el
riesgo. El tratamiento diurtico puede aumentar la hipovolemia y el riesgo de TVR. Algunos
estudios muestran mayor incidencia en pacientes con tratamiento diurtico intensivo.
El rol de la injuria inmune a nivel glomerular ya ha sido discutida y explicara la mayor
incidencia en pacientes con glomerulopata membranosa.
Por ltimo, el uso de esteroides podra jugar un rol secundario ya que se ha observado un
riesgo aumentado en pacientes sometidos a tratamiento esteroidal (4).
La TVR constituye una de las complicaciones ms severas del SN debido a su capacidad de
generar episodios de tromboembolismo pulmonar (TEP) en un 60-70% de los casos (9).
Cuadro clnico: El modo de presentacin de la TVR vara de paciente en paciente pero puede
dividirse en un modo de presentacin agudo y crnico.
El cuadro agudo se caracteriza por el inicio brusco de dolor persistente en el flanco, hematuria
macroscpica, aumento de volumen y disminucin de la funcin renal (4,16). En ocasiones
puede ser bilateral causando insuficiencia renal aguda oligrica. Puede tambin apreciarse la
aparicin de varicocele a izquierda ya que la vena testicular de este lado drena directamente en
la vena renal (6).
No ms de un 10% de los casos se presenta con sntomas (2).

El cuadro crnico es el ms frecuente y generalmente asintomtico. En estos casos la

aparicin de TEP puede ser la nica clave que haga sospechar el diagnstico (2). Puede
sospecharse tambin, cuando existe edema de extremidades inferiores desproporcionado a la
magnitud de la hipoalbuminemia por extensin del trombo a vena cava inferior.
Los exmenes de eleccin para el diagnstico son la cavografa inferior con venografa renal
selectiva, la tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica.
Disfuncin endocrina
La prdida de albmina y protenas transportadoras de hormonas son responsables de la
mayora de los trastornos metablicos y endocrinos que se observan en pacientes con SN.
Disfuncin tirodea
La prdida de la protena transportadora de tiroxina (TBP) resulta en una disminucin de la
concentracin plasmtica de T4 en aproximadamente el 50% de los pacientes nefrticos con
funcin renal relativamente normal. Lo mismo sucede con T3. La concentracin de T4 y T3
libre, al igual que la de TSH suelen ser normales. A su vez, la relacin T4/T3 tpicamente es
normal, sugiriendo un rango de produccin normal de T3. Como resultado, el tratamiento de
sustitucin generalmente no es requerido en estos pacientes (4,17).
Cuando aparece insuficiencia renal en la evolucin de la enfermedad, las anormalidades
suelen ser ms severas pudiendo requerir tratamiento.
Vitamina D y metabolismo del Calcio
El SN se asocia a la prdida de la protena transportadora de Vit D (VDBP). El precursor del
calcitriol, calcidiol se une a esta protena y por ende tambin se pierde en orina. La
concentracin de calcitriol libre sin embargo, es usualmente normal.
Las consecuencias fisiolgicas en el metabolismo de la Vit D son inciertas (3,4,17). Slo un
grupo pequeo de pacientes presenta hipocalcemia y aumento en las concentraciones
plasmticas de hormona paratirodea. El hiperparatiroidismo puede producir alteraciones en el
metabolismo seo, especialmente en pacientes de edad avanzada, SN persistente o
recurrente, insuficiencia renal y aquellos que reciben tratamiento esteroidal (17).
El tratamiento de reemplazo con Vit D no es entonces recomendado en pacientes con SN salvo
en aquellos con enfermedad prolongada, hipocalcemia persistente o tratamiento esteroidal
(4,17).
Infecciones
Pacientes con SN son ms susceptibles a contraer infecciones. Dicha susceptibilidad ha sido
atribuida a la disminucin de los niveles de IgG y de los factores B y D del complemento, lo
cual dificulta la opsonizacin de microorganismos encapsulados. Las infecciones bacterianas,
especialmente la peritonitis pneumoccica fue la principal causa de muerte en nios con SN
antes de la aparicin de los tratamientos antibiticos (2,3,4). El uso conjunto de
inmunosupresores en el tratamiento de estos pacientes convierten esta complicacin en una
constante preocupacin para el mdico tratante.
Anemia

Es frecuente observar anemia leve en pacientes con SN, la cual se debe a la prdida urinaria y
disminucin en la sntesis de eritropoyetina, y a la prdida urinaria de transferrina (3,9).
Desnutricin proteica
El balance nitrogenado negativo en pacientes con proteinuria marcada, puede conducir a
desnutricin, a veces enmascarada por el edema. El edema en la mucosa gastrointestinal
puede contribuir produciendo sntomas como anorexia y vmitos (3).

ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO FRENTE A UN PACIENTE CON SN:

La excrecin normal de protenas debe ser menor a 150 mg/da. Valores superiores no deben
ser ignorados.
Es importante cuantificar la proteinuria ya que como se ha discutido, la cuanta de la misma
orienta respecto a la severidad de la enfermedad de base y tiene implicancias pronsticas.
Pacientes que tienen proteinuria mayor a 3 gr/da son considerados en rango nefrtico. Una
alternativa a la medicin de la proteinuria en orina de 24 horas es calcular la relacin entre la
concentracin de protenas y la de creatinina en una muestra aislada de orina. Esta relacin se
correlaciona directamente con la proteinuria en gr/1,73 m2 (4,8).
Es de suma importancia evaluar el sedimento urinario en busca de otros signos de enfermedad
glomerular como hematuria, cilindros hemticos o lipiduria.
Una vez documentada la proteinuria, el estudio inicial debe ir dirigido a diferenciar si el SN se
debe a una enfermedad primaria o es secundario a un trastorno sistmico. En este sentido el
enfoque inicial puede ser guiado en cierta manera por la epidemiologa. As, trastornos
sistmicos, especialmente la DM deben ser rpidamente descartados (4).
La etiologa puede ser sugerida por la historia y el examen fsico, particularmente en pacientes
que presentan una enfermedad sistmica como DM, Insuficiencia Cardaca, LES, HIV o
ingieren algn tipo de frmaco como AINEs, oro o penicilamina. La posibilidad de una infeccin
o neoplasia tambin debe ser considerada, esta ltima especialmente en pacientes mayores
(4).
El laboratorio inicial debe incluir la medicin de creatinina plasmtica, perfil lipdico, glicemia y
cuando la historia no es til, una ecografa renal que permita descartar lesiones estructurales
como nefropata por reflujo o enfermedad poliqustica.
Una serie de tests serolgicos suelen solicitarse como exmenes de rutina en estos pacientes.
Estos incluyen:
1. Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnstico de LES).
2. Electroforesis de protenas (en busca de Amiloidosis o mieloma mltiple).
3. Serologa para sfilis (asociado a nefropata membranosa)
4. Serologa para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropata membranosa y
membranoproliferativa respectivamente).
5. Crioglobulinas (en presencia de prpura no trombocitopnico)
El uso rutinario de estos exmenes ha sido sin embargo cuestionado. Un estudio que evalu la
certeza diagnstica de varios nefrlogos pre y post tests serolgicos, al compararlos con el

resultado histolgico, no mostr un aumento en la concordancia diagnstica. Adems, los tests

raramente fueron anormales en ausencia de sospecha clnica, demostrando que la certeza
diagnstica no mejora con el uso rutinario de estos exmenes (18).
El rol de la biopsia renal es controversial. No existe un acercamiento nico respecto a su
utilizacin en pacientes con SN. En general la biopsia se utiliza cuando la etiologa del SN est
en duda con el fin de realizar el diagnstico de la enfermedad de base y as orientar el manejo
(8).
TRATAMIENTO
El tratamiento del SN implica 1. el tratamiento de la enfermedad de base, 2. medidas generales
dirigidas al control de la proteinuria cuando no se logra la remisin de la enfermedad con
tratamientos inmunosupresores y 3. el tratamiento de las complicaciones (6).
El tratamiento especfico de la enfermedad de base escapa al objetivo de esta revisin que
estar dirigida a discutir los ltimos 2 aspectos.
La proteinuria, como ha sido discutido previamente, es un factor promotor de insuficiencia
renal, por lo que la disminucin de sta constituye un objetivo teraputico importante (2,3).
Existen 3 medidas dirigidas a disminuir la proteinuria:
Dieta hipoproteica
Dietas que contienen 0,6 a 0,8 grs de protena por Kg de peso no han demostrado disminuir la
proteinuria en forma consistente. Sin embargo, se ha demostrado que una dieta hipograsa con
0,7 grs de protena de soya por Kg de peso logra importantes beneficios en trminos de
disminuir la proteinuria y mejorar el perfil lipdico (2,12). La desnutricin sin embargo, es un
potente predictor de mortalidad en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal por lo
que muchos nefrlogos prefieren utilizar dietas con contenido normal de protenas (2).
Dietas hiperproteicas en contraparte no aumentan la concentracin plasmtica de albmina y
pueden aumentar el rango de catabolismo proteico y proteinuria dado el aumento en el rango
de filtracin glomerular que producen las protenas de la dieta
AINEs
Diversos estudios han documentado una disminucin en la proteinuria obtenida con el uso de
AINEs (2,9). Sin embargo, sus potenciales efectos adversos, en especial el sangramiento
gastrointestinal han limitado su uso en este tipo de pacientes (2).
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
El uso de IECA es fundamental para disminuir la presin intraglomerular y la progresin de la
enfermedad renal subyacente. Los IECA disminuyen la proteinuria ms all de lo que pudiera
esperarse por sus efectos sobre la presin arterial. Estudios que comparan IECA con distintos
frmacos antihipertensivos, como bloqueadores de canales de calcio, demuestran que la
disminucin de la proteinuria lograda por los IECA no se debe a sus efectos antihipertensivos
ya que pese al mismo nivel de control de la presin arterial obtenido por ambas drogas, el
efecto sobre la proteinuria es mucho mayor con los IECA, pudiendo incluso aumentar con el
uso de bloqueadores de canales de calcio (19,20).

Se ha demostrado que el tratamiento con IECA mejora la barrera glomerular en funcin del
tamao en pacientes con nefropata membranosa, logrando una disminucin en la proteinuria
que persiste por ms de 2 meses despus de interrumpido el tratamiento. (21).
En resumen, la disminucin de la proteinuria lograda por los IECA permite enlentecer la
progresin hacia la insuficiencia renal en forma independiente al control de la presin arterial
(9). Esto refuerza el concepto de proteinuria como factor promotor de injuria renal per s.
Edema en el paciente nefrtico
La ausencia de hipovolemia en la mayora de los pacientes con SN tiene importantes
implicancias teraputicas ya que el exceso de fluido puede ser removido sin inducir deplecin
de volumen (3,10). El uso de diurticos y una dieta hiposdica constituyen los pilares de
tratamiento.
Dada la avidez renal de Na en pacientes con SN, diurticos de asa como la furosemida son
indispensables (2). Al mismo tiempo es aconsejable inhibir la reabsorcin de Na a nivel distal,
en donde sta est aumentada en pacientes nefrticos. Esto pude lograrse aadiendo tiazidas
y diurticos ahorradores de potasio (2).
A pesar de que la mayora de los pacientes responde al uso de furosemida, se observa una
menor natriuresis que un pacientes normales. Esto se explica por la unin de la furosemida a la
albmina. La cantidad del frmaco unido a la albmina disminuye con lo cual aumenta su
distribucin en el espacio extravascular y por ende, disminuye su llegada al rin. Por otra
parte, parte del frmaco filtrado que entra al lumen tubular se une a la albmina filtrada
dificultando su unin con los transportadores de Na (2,10). En la prctica, esto implica que
mayores dosis son necesarias para lograr el objetivo deseado. Pacientes que no responden
pueden requerir la adicin de un diurtico tiazdico para bloquear la reabsorcin de Na a
distintos niveles (10).
Mucho se ha debatido respecto a la administracin conjunta de furosemida y albmina con el
objetivo de mejorar la respuesta a esta ltima.
Dos estudios comparan el uso de furosemida versus el uso de furosemida en combinacin con
albmina en pacientes nefrticos (22,23). Ambos demuestran que el efecto de la furosemida
ms albmina es escasamente superior al de la furosemida sola. Ms an, al utilizar dosis
mximas de furosemida, este aumento no es significativo. En la prctica resulta mejor
entonces, aumentar la dosis de furosemida y no infundir albmina.
El edema debe ser revertido lentamente ya que una natriuresis masiva puede agravar la
insuficiencia renal, ocasionar hipovolemia y hemoconcentracin, aumentando el riesgo de
complicaciones tromboemblicas.
Hiperlipidemia
Los principios del tratamiento son similares a los de otras poblaciones: 1. Dieta, 2. Eliminar
otros factores de riesgo cardiovascular y 3. Tratamiento farmacolgico (6).
Las medidas dietticas han demostrado disminuir los niveles de colesterol plasmtico, sin
embargo, los efectos sobre LDL son menos marcados. Estudios recientes con una dieta rica en
protenas de soya, demostr disminuir los niveles de colesterol, LDL y Apo B (2).

Los Frmacos de mayor eficacia en el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes nefrticos

son los inhibidores de la HMG-Co A reductasa como lovastatina y simvastatina (2,6,13,9) y los
secuestradores de cidos biliares como el colestipol y la colestiramina. Los ltimos pueden
producir una respuesta aditiva. Sus efectos gastrointestinales sin embargo, limitan su uso.
Hoy en da, los inhibidores de la HMG-Co A reductasa son el tratamiento de eleccin para la
hiperlipidemia en pacientes con SN, logran una disminucin del 30-35% en los niveles
plasmticos de colesterol y LDL.
La disminucin en los niveles plasmticos de colesterol puede proteger contra el desarrollo de
ateroesclerosis y enlentecer la progresin de la enfermedad renal.
El uso de IECA otorga un efecto hipolipemiante adjunto que puede ser aprovechado. La
disminucin en la proteinuria lograda por los IECA se asocia a una disminucin de un 10 a 20%
en los niveles de colesterol total y LDL (13).
Complicaciones tromboemblicas
Existen 2 aspectos en el tratamiento del estado de hipercoagulabilidad en pacientes con SN:
tratamiento anticoagulante profilctico y el tratamiento de la enfermedad establecida (16).
La anticoagulacin profilctica es otro tema controversial en el tratamiento de pacientes con
SN. Sarasin y Schifferli (24) utilizando un modelo de decisin de anlisis demostraron que el
nmero de eventos tromboemblicos fatales prevenidos con tratamiento anticoagulante
profilctico en pacientes con glomerulopata membranosa, excede el nmeros de hemorragias
fatales. No es claro si este tipo de enfrentamiento es extrapolable a otros pacientes con SN
(16).
Cuando ocurre un evento tromboemblico este debe tratarse con heparina seguido por
tratamiento anticoagulante oral mientras el pacientes se permanezca nefrtico (3,4,16). El
efecto de la heparina puede estar atenuado en estos pacientes dado el dficit de antitrombina
III (2,5,6).
La funcin plaquetaria tambin est aumentada por lo que el uso de inhibidores plaquetarios,
especialmente dosis bajas de aspirina parece razonable. No existen sin embargo estudios que
demuestren su utilidad en estos pacientes (2)
NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO
El uso de antagonistas del receptor de angiotensina II ha demostrado tener la misma eficacia
que los IECA en la disminucin de la proteinuria (7,25). La posibilidad de efectos aditivos de
ambos frmacos no ha sido estudiada.
Heparinoides: Estudios experimentales muestran que glicosaminoglicanos, constituyentes tanto
de la MBG como de la heparina, actan como polianiones reestableciendo la carga negativa de
la MBG y la arquitectura de los podocitos (7,26). El uso de glicosaminosglicanos en humanos
ha demostrado disminuir leve pero significativamente la proteinuria. El tratamiento
anticoagulante requerido en pacientes con SN debiera quizs realizarse con heparinas de bajo
peso molecular envs de los tratamientos orales dado su efecto sobre la proteinuria y efectos
protectores sobre la MBG. Ms an, se han desarrollado glicosaminoglicanos con efectos no
anticoagulantes que estn siendo probados en pacientes con SN (7).