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15/07/2013

Preresidencia
Micologia 4

Micosis por dimrficos


endmicos
Dr. Manuel Montoya L
Infectologa Med Tropical.

Patgenos micticos dimrficos endmicos

Desarrollan en forma filamentosa en la naturaleza o en el laboratorio


entre 25 C y 30 C, y en forma de levadura o esfrula en tejido o en un
medio enriquecido

Se consideran patgenos primarios sistmicos por producir infeccin en


husped sano o inmunodeprimidos y

Tendencia a afectar las visceras profundas tras la diseminacin del hongo


desde los pulmones tras su inhalacin a un foco ambiental.

Se definen como patgenos endmicos, por su habitat natural que se


restringe a ciertas regiones geogrficas y la infeccin ocasionada se
adquiere por la inhalacin de esporas pertenecientes a ese entorno .

Con frecuencia, la infeccin es latente y nicamente se reactiva cuando


hay estado de inmunosupresin y reside en un rea en la que el hongo no
es endmico

15/07/2013

PATGENOS DIMRFICOS

Blastomyces dermatitidis,
Coccidioides mmitis,
Coccidioides posadasii,
Histoplasma capsulatum var. capsulatum,
H.capsulatum var. dubois,
Paracoccidioides brasiliensis,
Penicillium marneffei

H. capsulatum, C. immitis (C. posadasii) y P, marneffei se


han convertido en patgenos oportunistas en SIDA y
inmunosupresin.

15/07/2013

BLASTOMICOSIS

Micosis sistmica por dimrfico Blastomyces dermatitidis.

Fase de levadura no encapsuladas en el tejido e in vitro en medios


enriquecidos a 3 7 C

Formas filamentosas blanco a amarronado en medios micolgicos estndar


a 2 5 C. hialina y multinucleada, y dimetro de 8 a 15 mm, paredes gruesas
de doble contorno. citoplasma aparece separado de pared .Micelio
genera conidias redondas, ovaladas o piriformes (de 2 a 10 mn) en las
porciones terminales de ramificaciones

Cultivos antiguos con clamidosporas de pared gruesa y un dimetro


comprendido entre 7 y 18 mm

levadura esfrica, se reproducen mediante la formacin de yemas o


blastoconidias.

En tejidos teidos con hematoxilina-eosina (H-E); tinciones micticas de


metenamina argntica de Gomori (GMS) y cido perydico de Schiff (PAS)

15/07/2013

EPIDEMIOLOGA

Casi todas las infecciones se originan en la cuenca del ro Misisip, EEUU.


Casos espordicos en frica, Europa y Oriente Medio.

En materia orgnica en descomposicin.

En el hombre y los animales se adquiere por inhalacin de conidias


transportadas por el aire producidas por el hongo en fase de proliferacin
en el suelo y la materia en descomposicin

Las epidemias se han relacionado con el contacto profesional o recreativo


con suelo, y afectados son de cualquier edad y sexo.

No se transmite de un paciente a otro, aunque se ha referido la adquisicin


de las formas primarias cutnea y pulmonar en laboratorio.

Perros con tasa de infeccin 10 veces mayor que en el ser humano.

ENFERMEDADES CLNICAS

Gravedad de sntomas y evolucin de enfermedad dependen del grado de


exposicin y estado inmunitario.

Enfermedad sintomtica en menos del 50% de infectados.

Puede cursar con enfermedad pulmonar o forma diseminada


extrapulmonar (Dos terceras partes con afectacin cutnea y sea).

En diseminacin hematgena: prstata, hgado, bazo, rion y SNC.

Forma pulmonar puede ser asintomtica o cursar con una enfermedad


seudogripal leve similar a neumona bacteriana de inicio agudo, fiebre
alta, infiltrados lobulares y tos. puede evolucionar a un sndrome disneico
agudo del adulto con fiebre alta, infiltrados difusos e insuficiencia
respiratoria.

Forma respiratoria subaguda o crnica similar a TBC o CA de pulmonar .


Rx. lesiones pulmonares tipo masa o infiltrados fibronodulares.

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La afectacin cutnea crnica es una variante clsica de la blastomicosis.

Por diseminacin hematgena de la infeccin desde el pulmn, puedes


ser con ausencia de lesiones pulmonares evidentes o sntomas sistmicos.

Lesiones papulosas, pustulosas o indolentes, ulcerativas, nodulares y


verrugosas con costras superficiales y mrgenes serpiginosos elevados, en
reas expuestas, cara, cuello y manos. Dc/ carcinoma epidermoide.

Se cronifica y presenta remisiones, exacerbaciones y un incremento


gradual del tamao de las lesiones.

En SIDA u otros trastornos inmunosupresores.raro. pero afectacin SNC ,


pronstico ms desfavorable

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Microscopia en tejidos u otro material clnico, confirmacin por cultivo

En forma pulmonar son de esputo, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar.

Tincion GMS, PAS, Papanicolau o Giemsa. blanco calcoflor y microscopa de


fluorescencia

Cultivo en medios micolgicos selectivos y no selectivos a 2 5 C-3 0 C y 3 7 C.

Forma micelial se desarrolla entre 25 C y 30 C, crecimiento lento cuatro o ms


semanas.

Confirmar por conversin en 3 7 C a levaduras de gemacin de base ancha .

Exoantgenos (deteccin inmunolgica de antgeno A libre) deteccin de


antgenos en la orina, o hibridacin de sondas de cidos nucleicos.

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TRATAMIENTO
Formas : Pulmonar en inmunodeprimidos o pulmonar
progresiva. Diseminacin hematgena (piel, hueso y
localizaciones extrapulmonares) o Enfermedad menngea
potencialmente mortal: Anfotericina B
Enfermedad leve o moderada: itraconazol.
Tasas de xito teraputico de anfotericina B o antifngicos
azoles varan entre un 70% y un 95%. En SIDA 50%

COCCIDIOIDOMCOSIS
Endmica causada por una de dos especies indistinguibles, C.
immitis y C. posadasii. Por inhalacin de artroconidias infecciosas
Desde infeccin asintomtica (en la mayora de las personas) hasta
una infeccin progresiva y la muerte.
Las dos especies se diferencian por su distribucin geogrfica y su
genotipo:
C. immitis se localiza en California (EE.UU.),
C. posadasii es responsable de casi todos los casos registrados fuera
de este estado.

Al igual que la sfilis y la tuberculosis, la coccidioidomcosis origina


diversas lesiones y se ha bautizado como la gran imitadora . o
granuloma coccidioidal y fiebre del valle de San Joaqun.

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MORFOLOGA
Hongo dimrfico que se desarrolla como una forma micelial en el
ambiente y los cultivos in vitro a 25 C, y como una esfrula
endosporuladora en tejido y en algunas condiciones in vitro
Cultivos a 2 5 C varias morfologas miceliales. Colonias hmedas, glabras
y de color blanco a grisceo, incubacin de 3 a 4 das.
Se forman rpidamente abundantes micelios areos, colonia aumenta
floracin circular. colonias maduras de color marrn o azul lavanda.
Microscpicamente, hifas frtiles que producen artroconidas hialinas
alternas. infecciosas con forma cilndrica .
Tras ser inhaladas, las artroconidias se redondean conforme se
transforman en esfrulas en el pulmn.
Hifas tabicadas y artroconidias en 10% a 30% de las cavidades
pulmonares asociadas a la coccidioidomicosis.

EPIDEMIOLOGA
Endmica de los estados desrticos de EE.UU., norte de
Mxico y algunas reas de Amrica central y del Sur.
Se encuentra en el suelo, y la presencia de excrementos de
murcilago y roedores favorece su proliferacin.
En sequa y precipitaciones potencian la dispersin del
microorganismo
Se contrae principalmente por inhalacin de artroconidias, y
las tasas de infeccin en las zonas endmicas 16% y un 42%
en adultos. incidencia 15 casos por 100.000 habitantes/ao .

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ENFERMEDADES CLNICAS
C. immitis quizs constituya el patgeno mictico ms virulento en el ser
humano.
Inhalacin de pequeo nmero de artroconidias produce una
coccidioidomicosis primaria, asintomtica(~60%) o cuadroseudogripal de
resolucin espontnea con fiebre, tos, dolor torcico y adelgazamiento.
Reacciones alrgicas (-10%) por formacin de complejos inmunitarios;
exantema maculoeritematoso, eritema multiforme y eritema nudoso.
Enfermedad primaria suele remitir sin Tx. Produce potente inmunidad
especfica frente a reinfeccin (Prueba cutnea de coccidioidina).
Con sintomatologa durante seis o ms semanas, da coccidioidomicosis
secundaria con nodulos, enfermedad cavitaria o enfermedad pulmonar
progresiva (5% ); diseminacin uni o multisistmica (1% ).

CLASIFICACION

Coccidioidomicosis, coccidioidosis
Coccidioidomicosis cutnea
Coccidioidomicosis diseminada, generalizada
Coccidioidomicosis especificada NCOP
Coccidioidomicosis en meninges
Coccidioidomicosis de piel
Coccidioidomicosis de prstata
Coccidioidomicosis de pulmn
Coccidioidomicosis de pulmn aguda
Coccidioidomicosis de pulmn crnica

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Extrapulmonar: piel, partes blandas, huesos, articulaciones y


meninges.
Riesgo ms elevado de diseminacin con afeccion menngea:
filipinos, afroamericanos, indios americanos, hispanos.
Mayor en hombres , mujer(9:1), mayor riesgo de forma
diseminada en gestantes del tercer trimestre,
inmunodeficiencias celulares ( SIDA o trasplante de rganos),
y edades extremas .
La mortalidad de enfermedad diseminada 90% sin Tx.
Frecuente infeccin crnica.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Exige biopsia de tejido o material clnico , aislamiento del
hongo en cultivo, y pruebas serolgicas
Microscpica : esfrulas endosporuladoras suficiente para
diagnstico se prefiere sobre el cultivo
(KOH) al 10%-20% con blanco calcoflor; las muestras
tisulares con H-E o GMS o PAS
Pruebas serolgicas : fijacin del complemento , ttulos en
aumento suponen pronstico desfavorable, ttulos en
disminucin son indicativos de mejora.

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TRATAMIENTO
Coccidioidomicosis primaria no requiere ningn tratamiento
antifngico especfico.
Tratamiento con factores de riesgo ( receptoras de un
trasplante,VIH , corticoterapia, infeccin grave,etc)
Coccidioidomicosis primaria en tercer trimestre del embarazo
y puerperio: anfotericina B.
Inmunodeprimidos o con neumona difusa , anfotericina B
seguida de un azol (fluconazol o itraconazol) como
mantenimiento. duracin un ao. Mantener con un azol oral
como profilaxis secundaria.

Neumona cavitaria crnica , azol oral por un ao.


Ciruga necesaria en: rotura de cavidad al espacio pleural,
hemoptisis o lesiones resistentes localizadas.
Afectacin vertebral o una respuesta clnica inadecuada con
anfotericina B junto con desbridamiento quirrgico y la
estabilizacin de la lesin.
Coccidioidomicosis menngea se trata con fluconazol o
itraconazol de forma indefinida.
Administracin intratecal de anfotericina B en caso de fracaso
del tratamiento con azoles

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Histoplasmosis
variedades de Histoplasma capsulatum: H. capsulatum var.
capsulatum y H. capsulatum var. duboisii
Dimorfismo trmico , desarrollan como formas filamentosas
hialinas en la naturaleza y los cultivos a 2 5 C, y como
levadura intracelular de gemacin en tejido y cultivos
incubados a 37 C
In vitro, las formas miceliales no se diferencian entre s a nivel
macroscpico ni microscpico.
Colonias filamentosas crecen lentamente y desarrollan como
miceliales blanquecinos o amarronados en varios das y una
semana.

Forma filamentosa produce dos tipos de conidias:


Macroconidias, esfricas de pared gruesa y gran tamao (8 a
15 fxm) proyecciones espiculares (macroconidias
tuberculadas) que surgen de unos cortos conidiforos.
Microconidias, pequeas ovaladas (2 a 4 |*m) paredes lisas o
algo rugosas, ssiles o situadas en pednculos de corta
longitud
Las formas levaduriformes presentan una delgada pared,
ovaladas , miden entre 2 y 4 um , se desarrollan en
intracelular in vivo, uninucleadas

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EPIDEMIOLOGA

H. capsulatum var. capsulatum causa infecciones pulmonares y diseminadas en la


mitad oriental de EE.UU. y mayor parte de Latinoamrica,

H. capsulatum var. duboisii :lesiones cutneas y seas, en zonas tropicales de


frica

El habitat natural de la forma micelial de ambas variedades de H. capsulatum es el


suelo con un elevado contenido en nitrgeno, como el existente en reas
contaminadas por excrementos de ave o murcilago.

Brotes asociados con exposicin a aves, cuevas, edificios deteriorados y


actividades de excavacin y demolicin. Por formacin de partculas aerosolizadas
portadoras de macroconidias y fragmentos

Tasas de ataque pueden alcanzar 100% , la mayora de los casos suele ser
asintomtica y nicamente se detecta por medio de pruebas cutneas.

Inmunodeprimidos y los nios presentan mayor tendencia a padecer enfermedad


sintomtica

Reactivacin del proceso y diseminacin son frecuentes en especial en SIDA.

PATOLOGIA
Por inhalacin de esporas del hongo que son transportadas
por el polvo
Las esporas son fagocitadas por los macrfagos alveolares
El hongo se extiende por va linftica hacia los ganglios del
hilio pulmonar, el mediastino y posteriormente todo el
organismo.
Se detiene la infeccin (luego de 5 a 10 semanas)(granuloma,
necrosis y posterior calcificacin)
Evolucin observada en foco pulmonar inicial, en los ganglios
regionales, a menudo en focos secundarios hepticos y
esplnicos.

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ENFERMEDADES CLNICAS

Va habitual de infeccin por ambas variedades por inhalacin de


microconidias, que germinan dando lugar a levaduras en el pulmn,
donde pueden permanecer localizadas o bien diseminarse por va
hematgena o linftica.

Microconidias son fagocitadas por los macrfagos y los neutrfilos


pulmonares, conversin a levadura en el interior de estas clulas.

Histoplasmosis por H. capsulatum var. Capsulatum

Clnica depende de la intensidad de la exposicin y el estado


inmunolgico.
90% de expuestos leve presenta infeccin asintomtica.
Mayor parte de personas tienen sntomas tras exposicin a inoculo de
gran tamao.

Histoplasmosis pulmonar aguda


Resolucin espontnea como proceso seudogripal : fiebre,
escalofros, cefalea, tos, mialgia y dolor torcico.
Rx con linfadenopata o mediastnica , infiltrados pulmonares
parcheados.
En casos poco frecuentes, en exposicin de gran intensidad,
sndrome disneico agudo.
En 10% secuelas inflamatorias, ( linfadenopata persistente con
obstruccin bronquial, artritis, artralgias o pericarditis.
Complicacin infrecuente , fibrosis mediastnica, ( persistencia de
respuesta del huesped frente al hongo puede dar fibrosis masiva con
constriccin de estructuras mediastnicas, ( corazn y los grandes
vasos.)

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Histoplasmosis pulmonar progresiva


Sigue a infeccin aguda en 1 de 100.000 casos/ao.
Los sntomas pulmonares crnicos con cavidades apicales y
fibrosis, mayor en EPOC
No remiten de forma espontnea y persistencia del hongo
provoca un proceso progresivo de destruccin y fibrosis por la
respuesta inmunitaria

Histoplasmosis diseminada
Sigue a la infeccin aguda en 1 de 2.000 adultos y ms frecuente
en nios e inmunodeprimidos.
Puede ir a evolucin crnica, subaguda o aguda.
La histoplasmosis crnica diseminada da adelgazamiento y
fatiga, con o sin fiebre. Frecuente lceras bucales y
hepatoesplenomegalia.

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Histoplasmosis diseminada subaguda


Se caracteriza por fiebre, adelgazamiento y malestar.
Son prominentes las lceras bucofarngeas ya
hepatoesplenomegalia.
La afectacin de la mdula sea puede producir anemia,
leucopenia y trombocitopenia.
Otras localizaciones :glndulas adrenales, las vlvulas
cardacas y SNC.
Sin tratamiento, muerte entre 2 y 24 meses.

Histoplasmosis diseminada aguda


Proceso fulminante que afecta a inmunosuprimidos, SIDA,
receptores de un trasplante de rganos y los tratados con frmacos
inmunosupresores. Menores de un ao de edad y los adultos
mayores
A diferencia de otras formas puede dar cuadro semejante al del
shock septicmico, con fiebre, hipotensin, infiltrados pulmonares y
disnea aguda.
Puede presentar, lceras y hemorragias bucales y gastrointestinales,
insuficiencia adrenal, meningitis o endocarditis.
En ausencia de tratamiento, la histoplasmosis diseminada aguda
provoca la muerte en unos das o semanas.

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Histoplasmosis por H. capsulatum var. duhoisii

Lesiones pulmonares son infrecuentes . Forma localizada es proceso


crnico con linfadenopata regional con lesiones cutneas y seas.

Lesiones cutneas son papulosas o nodulosas y dan lugar a abscesos que se


ulceran posteriormente.

Lesiones seas en un tercio de pacientes, destacan osteolisis y afectacin


de las articulaciones contiguas. huesos del crneo, esternn, costillas y
vrtebras son afectados con mayor frecuencia, con abscesos y fstulas
suprayacentes.

En inmunodeprimidos se puede observar forma diseminada ms


fulminante de la histoplasmosis

Diseminacin por va hematgena y linftica a la mdula sea, el hgado, el


bazo y otros rganos se caracteriza por la

Fiebre, linfadenopata, anemia, adelgazamiento y organomegalia. Esta


forma de la enfermedad es siempre mortal excepto en los pacientes que
reciben un diagnstico y tratamiento precoces.

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DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Microscopa directa, hemocultivos, mielocultivos u otro material clnico, y


pruebas serolgicas, como la deteccin de antgeno en sangre y orina

Fase levaduriforme en esputo, lquido de lavado bronco alveolar, frotis de


sangre perifrica, mdula sea y tejidos teidos con Giemsa, GMS, o PAS .

En biopsia, clulas levaduriformes,uninucleadas, hialinas, esfricas a


ovaladas, de 2 y 4 mn, y con gemaciones/yemas solitarias unidas a ellas
por una estrecha base. intracelulares y forman grupos.

H. capsulatum var. dubos son notablemente mayores de 8 a 15 mm.

Los cultivos utiles en pacientes con enfermedad diseminada por elevada


carga mictica. Menor en enfermedad de resolucin espontnea o
localizada

in vitro la forma micelial crece lentamente , y se confirma mediante la


conversin a la fase de levadura o la con pruebas de exoantgenos o
hibridacin de cidos nucleicos.

Diagnstico serolgico con pruebas de deteccin de antgenos y


anticuerpos : fijacin del complemento y la prueba de inmunodifusin.
Ambas simultaneamente para maximizar sensibilidad y especificidad,

No son tiles en cuadro agudo y en inmunodeprimidos con infeccin


diseminada.

Deteccin del antgeno de histoplasma en suero y orina por medio del


enzimoinmunoanlisis es de gran utilidad, en el diagnstico de la
enfermedad diseminada

Sensibilidad de deteccin antignica es mayor en muestras de orina que


en sangre. 21% de enfermedad pulmonar crnica a un 92% en la forma
diseminada.

Se pueden usar para valorar la respuesta al tratamiento y confirmar la


recidiva de la enfermedad.

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TRATAMIENTO

Mayora de pacientes se recupera en ausencia de tratamiento alguno.

Inmunodeprimidos con forma ms grave y sintomatologa prolongada Tx con


itraconazol.

Histoplasmosis pulmonar aguda grave con hipoxemia y sndrome disneico agudo: Tx:
anfotericina B seguida de itraconazol por va oral por 12 semanas.

Histoplasmosis pulmonar crnica: Tx. anfotericina B seguida de itraconazol por 12 a


24 meses.

Histoplasmosis diseminada responde adecuadamente al tratamiento con


anfotericina B. Una vez estabilizado itraconazol por 6 y 18 meses.

SIDA : Tx. de por vida con itraconazol.

Histoplasmosis del SNC es mortal sin Tx. Dar anfotericina B seguida de fluconazol
por 9 a 12 meses.

Histoplasmosis mediastnica obstructiva grave Tx. anfotericina B mas Itraconazol


atamiento ambulatorio.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Micosis sistmica causada por patgeno hongo Paracoccidioides
brasiliensis.
se conoce tambin como blastomicosis sudamericana y es la
principal micosis por hongo patgeno dimrfico latinoamerica.
Paracoccidioidomicosis primaria mayor en jvenes como proceso
pulmonar de resolucin espontnea. En esta fase, rara vez muestra
una evolucin aguda o subaguda progresiva.
Reactivacin de lesin latente primaria luego de aos origina
enfermedad pulmonar progresiva crnica con o sin afectacin de
otros rganos.

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Wanke/Londero

MORFOLOGA

La fase filamentosa crece lentamente in vitro a 2 5 C. con incubacin de 3


a 4 semanas, colonias blancas que finalmente adoptan un aspecto
aterciopelado. Tambin colonias arrugadas glabras de color marrn. forma
micelial no es descriptiva ni diagnstica

Identificacin especfica se basa en la conversin a la fase levaduriforme o


pruebas de exoantgenos.

Forma tpica en fase de levadura se observa en tejidos y cultivos incubados a


3 7 C. ovaladas o redondas de tamao variable (dimetro de 3 a ms de 30
mm) con paredes refringentes dobles y yemas solitarias o mltiples
(blastoconidias)

Blastoconidias se conectan a la clula progenitura con delgado istmo y una


nica clula puede originar seis o ms navegante o timn de barco.
distintivas del patgeno .
Tincin de GMS es la ms adecuada , tambin con H-E o con KOH.

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EPIDEMIOLOGA

Endmica en Latinoamrica, ms prevalente en Sudamrica que en


Centroamrica ,mas alta en Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y
Argentina.

Ecologa de zonas endmicas: humedad elevada, vegetacin exuberante,


temperaturas moderadas y suelo cido. (selva amaznica y en pequeos
bosques autctonos de Uruguay). No se conoce adecuadamente el nicho
ecolgico. Infeccin natural exclusivamente en los armadillos.

Va de entrada en husped: inhalacin o inoculacin traumtica del hongo


Nios pueden contraer la infeccin (incidencia mxima, 10 a 19 aos),
enfermedad sintomtica es poco frecuente
Adulto, se observa ms a menudo en hombres de 30 y 50 aos. De zonas
rurales y tiene un contacto directo con el suelo.

No se ha descrito ninguna epidemia ni la transmisin horizontal

ENFERMEDADES CLNICAS

Sub-clinica o progresiva con formas pulmonares agudas o crnicas o


formas diseminadas agudas, subagudas o crnicas.

La mayor parte de las infecciones primarias remite espontneamente;


hongo en estado de latencia durante perodos prolongados y reactivarse
en alteracin de las defensas inmunitarias.

Forma aguda progresiva se ha relacionado con una reduccin de la


inmunidad celular.

Jvenes e inmunodeprimidos: notable linfadenopata, organomegalia,


afectacin medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a
osteomielitis, forma diseminada subaguda,

Fungemia recurrente: diseminacin del hongo con abundantes lesiones


cutneas. Esta forma no se asocia a lesiones pulmonares y mucosas.

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Adultos: forma pulmonar crnica con sntomas respiratorios,


generalmente nica manifestacin

Evolucin lenta en meses o aos con tos persistente, esputo purulento,


dolor torcico, adelgazamiento, disnea y fiebre.

Lesiones pulmonares: nodulares, infiltrantes, fibrticas y cavitarias.

25% solo presenta manifestaciones pulmonares, pero infeccin puede


diseminarse.

Localizaciones extrapulmonares: piel, mucosa, ganglios linfticos,


glndulas adrenales, hgado, bazo,SNC y huesos.

Lesiones mucosas : dolorosas a palpacin se ulceran, suelen localizarse


en boca, labios, encas y paladar.

Ms del 90% de los afectados son hombres.

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DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Formas levaduriformes caractersticas al microscopio de esputo,
lquido de lavado alveolar, raspado o biopsia de las lceras,
drenado de pus de los ganglios linfticos, LCR o tejido.
Mtodos de tincin: fluorescencia , calcoflor, H-E, GMS, PAS o
Papanicolau.
La presencia de varias yemas diferencia a P. brasliensis de
Cryptococcus neoformans y B. dermatitidis.
in vitro el hongo debe confirmarse por su dimorfismo trmico o las
pruebas de exoantgenos (deteccin de exoantgenos 1, 2 y 3).
Pruebas serolgicas de inmunodifusin o fijacin del complemento
pueden resultar de utilidad para elaborar el diagnstico y evaluar la
respuesta al tratamiento .

TRATAMIENTO
Itraconazol es frmaco de eleccin frente a casi todas las
formas de la enfermedad; por lo general mas de seis meses.
Infecciones de mayor gravedad o resistencia con anfotericina
B seguido de itraconazol o sulfonamidas.
Son frecuentes recidivas asociadas al tratamiento con
sulfonamidas y Fluconazol .

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Peniciliosis por P. marneffei

micosis diseminada producida por el hongo dimrfico Pencillium


marneffei. del gnero Pencillium.

Afecta al sistema fagoctico mononuclear, principalmente en SIDA en


Tailandia y el sur de China

Reporte de casos importados en Europa y EE.UU de China

En su fase micelial en cultivos a 25 C desarrolla estructuras esporuladoras


caractersticas de este gnero

Identificacin por formacin de pigmento rojo soluble que difunde hacia


el agar

En cultivos y tejidos a 3 7 C, crece como levadura que se divide por fisin


y presenta un tabique transversal

En fase de levadura subsiste en el interior de clulas de Huesped in vivo,


similar a infeccin por H. capsulatum, aunque es ms pleomorfa y
alargada, y carece de yemas .

EPIDEMIOLOGA
A pesar de que la infeccin se ha descrito en inmunocompetentes,
la gran mayora referidos desde 1987 en pacientes con SIDA o
inmunodeprimidos que residan, o haban visitado, el sudeste
asitico o el sur de China.
Actualmente un indicador precoz de la infeccin por VIH en esa
zona geogrfica.
Caso de infeccin adquirida en el laboratorio en inmunodeprimido
expuesto a la forma micelial en cultivo
Se ha aislado en ratas del bamb y, en ciertas ocasiones, el suelo.

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ENFERMEDADES CLNICAS
Por inhalacin de conidias presentes en el medio ambiente,
seguida de infeccin diseminada.
La infeccin puede remedar la TBC, leishmaniasis diseminada ,
otros infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA,
histoplasmosis y criptococosis.
Pacientes presentan fiebre, tos, infiltrados pulmonares,
linfadenopata, organomegalia, anemia, leucopenia y
trombocitopenia.
Lesiones cutneas reflejan la diseminacin hematgena y son
semejantes a las del molusco contagioso en la cara y el tronco.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Se recupera con facilidad de muestras clnicas, sangre, mdula
sea, lavado broncoalveolar y tejidos.
Cultivos incubados entre 2 5 C y 30 C de una forma
filamentosa con la morfologa tpica y pigmento rojo
difundible
La conversin a la fase de levadura a 3 7 C confirma el
diagnstico.
Al microscpio: levaduras elpticas de fisin en el interior de
fagocitos en frotis de mdula sea, lesiones cutneas
ulceradas o preparaciones de ganglios linfticos
No hay pruebas serolgicas.

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TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es anfotericina B, acompaada o
no de flucitosina.
Anfotericina B durante dos semanas se debe seguir de
itraconazol por 10 semanas.
En SIDA pueden precisar de un tratamiento de por vida con
itraconazol para evitar recidiva.
Fluconazol elevada tasa de fracaso.

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Preresidencia
Micologia 5

Micosis oportunistas
Dr. Manuel Montoya Lizarraga

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Frecuencia de micosis invasivas debidas a hongos patgenos


oportunistas ha aumentado en las dos ltimas dcadas .
Asociada a morbimortalidad excesiva en poblaciones con riesgo.
Poblaciones de riesgo de contraer micosis graves,:

Trasplantes de MO, de sangre perifrica (TASP), rganos slidos


Ciruga mayor (especialmente del tubo digestivo [TD]),
SIDA
Enfermedades neoplsicas,
Tx. con inmunosupresores,
Ancianos y nios prematuros .

Agentes mas conocidos de micosis oportunistas Candida albicans,


Cryptococcus neoformans y Aspergillus fumigatus
incidencia anual estimada de estos tres patgenos comprende
entre 72 y 228 por milln con Candida, 30 a 66 por milln en el de
C. neoformans, y 12 a 34 por milln con Aspergillus

Nuevos hongos patgenos:


Especies de Candida y Aspergillus distintas de C. albicans y A.
fumigatus,
Hongos levaduriformes gneros Trichosporon, Malassezia,
Rhodotoruh y Geotchum capsulatum (Blastoschizomyces
capitatus),
Cigomicetos,
Hongos filamentosos hialinos de gneros como Fusarium,
Acremonium, Scedosporium, Scopulariopsis, Faecilomyces y
Trichoderma,
Diversos hongos dermaticeos

27

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Las infecciones abarcan desde fungemia relacionada con catteres y


peritonitis a infecciones ms localizadas con afectacin pulmonar,
cutnea, y de los senos paranasales o diseminacin hematgena extensa.

Capacidad de producir micosis invasivas en pacientes inmunodeprimidos.

Estimaciones de incidencia anual de las micosis menos frecuentes son


prcticamente inexistentes:
cigomicosis 1,7 infeccin por milln/ao,
hialohifomicosis (Fusarium, Acremonium): 1,2 infecciones por milln/ao
feohifomicosis (hongos miceliales dermaticeos) 1 infeccin por milln/ao
Centers for Disease Control (CDC)

Algunos poseen una resistencia inherente al tratamiento con azoles o


polienos

Tx con antifngicos alternativos junto a ciruga y Tx de enfermedad de


base.

CANDIDIASIS
Las especies incluidas cuarta causa ms frecuente de infecciones
nosocomiales septicmicas IS
superan a cualquier gramnegativo individual

In vivo carece de la capacidad de originar seudohifas, tubos


germinales o hitas verdaderas en la mayora de las condiciones.
En tejido se tien dbilmente con hematoxilina-eosina (H-E) e
intensamente con cido perydico de Schiff (PAS), metenamina
argntica de Gomori (GMS) y Gridley.
In vitro, colonias lisas en forma de domo, blanco a crema por
clulas levaduriformes de gemacin. pueden sufrir modificaciones
fenotpicas, peludas o vellosas con seudohifas o hifas,
capacidad de supervivencia en micronichos ambientales en interior
huesped

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Epidemiologa
Colonizan hombre y otros animales de sangre caliente, lugar
primario tubo digestivo desde boca a recto. comensales en vagina y
luretra, piel, bajo las uas del pie y mano. Tambien en aire, agua y
suelo.
25% y un 50% de personas sanas porta Candida en la microflora
normal de la cavidad bucal; (70% y 80% en peditricos)
Principal fuente de infeccin desde la enfermedad mucosa y
cutnea superficial a diseminacin hematgena es el propio
paciente. Infeccin endgena
Transmisin exgena en uso de soluciones de irrigacin, lquidos
de nutricin parenteral, transductores de presin vascular, vlvulas
cardacas y crneas contaminadas.
De personal sanitarios a los pacientes y entre estos, en especial en
UCI., manos de personal ,posibles reservorios, en transmisin
nosocomial.

C. albicans predomina en casi todos los tipos de infeccin. genitales,


cutneas y bucales. C. albicans y C. parapsilosis mayor IS en lactantes y
nios, en ancianos

Factores, que inciden en prevalencia : utilizacin de azoles (p. ej.,


fluconazol) como profilaxis antimictica da mayor probabilidad de C.
glabrata y C. krusei, con menor sensibilidad a azoles

C. parapsilosis, especie frecuente en manos de personal sanitario,


produce con frecuencia fungemia relacionada con catteres.

IS por Candida en el paciente hospitalizado grave. Con candidemia RR dos veces mayor
de morir en el hospital que aquellos con IS no candidisicas.

Candidemia factor pronstico independiente de muerte hospitalaria en IS nosocomial.


Se requiere de abordajes ms eficaces de prevencin, diagnstico y tratamiento.
Prevencin, con control riguroso de exposiciones, limitar antibiticos de amplio
espectro, manejo adecuado de catteres y cumplimiento de las directrices de control de
infecciones.

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Pacientes con factores de riesgo En comparacin con grupo


control carentes de estos factores o exposiciones
especficas de riesgo, con probabilidad adquirir
candidemia en perodo de hospitalizacin
2 veces mayor por cada clase de antibiticos que reciben,
7 veces mayor en portadores de un catter venoso central,
10 veces mayor cuando existe colonizacin por Candida en otras
localizaciones anatmicas
18 veces mayor con hemodilisis aguda.

En UCI :

5% a 10% de cada 1000 pacientes de riesgo alto contrae IS por


especie de Candida (8% a 10% de IS nosocomiales;
49% morir como consecuencia de infeccin,
12% por enfermedad subyacente,
39% sobrevive.

Enfermedades clinicas
Puede producir una infeccin clnica en prcticamente cualquier
sistema orgnico
desde la enfermedad mucosa y cutnea superficial hasta la
diseminacin hematgena extensa con afectacin de rganos diana
como hgado, bazo, rion, corazn y cerebro
Infecciones mucosas (muguet) pueden limitarse a la bucofaringe o
extenderse a esfago y tubo digestivo.
En mujer, mucosa vaginal lugar frecuente de infeccin.
Se observan con inmunosupresin local o generalizada o
condiciones que favorecen proliferacin .

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15/07/2013

Presentan

mculas blancas (requesn) en mucosa afectada.


seudomembranoso, con raspado superficie hemorrgica. Tipo
eritematoso, reas aplanadas de color rojizo con escozor ;
leucoplasia candidisica, engrasamiento epitelial no removible,
blanco
queilitis angular, fisuras irritadas en las comisuras de la boca.

En superficie cutnea, obstruida y hmeda (ingle, axilas,


espacios interdigitales de los pies, pliegues mamarios).
exantema prurtico con lesiones vesiculopustulosas
eritematosas.
onicomicosis y paroniquia. frecuencia mayor son C. albicans,
C. pampsilosis y C. guilliermondii.

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15/07/2013

Durante diseminacin hematgena pueden aparecer lesiones


cutneas, importancia diagnstica
candidiasis mucocutnea crnica infrecuente en deficiencia
en capacidad de respuesta de los linfocitos T frente a Candida.
lesiones mucocutneas crnicas con afectacin ungueal
extensa y vaginitis. lesiones pueden ser grandes y aspecto
granulomatoso deformante.
Candidiasis del genitourinario desde colonizacin
asntomtica de la vejiga hasta abscesos renales derivados de
la diseminacin hematgena.
Colonizacin vesical en pacientes con sonda vesical permanente,
diabetes, obstruccin urinaria o ciruga urinaria previa . La
colonizacin benigna de la vejiga es ms frecuente
diseminacin hematgena al rion puede originar un absceso
renal, necrosis papilar o conglomerados de hifas en el urter o la
pelvis renal.

Peritonitis por Candida en dilisis peritoneal ambulatoria


crnica o post ciruga del l aparato digestivo, fuga
anastomtica o perforacin intestinal. Pueden limitarse al
abdomen o afectar otros rganos adyacentes y provocar una
candidiasis hematgena.
Candidiasis hematgena puede ser aguda o crnica ydar
diseminacin a tejidos profundos, visceras abdominales,
corazn, ojos, huesos , articulaciones, y cerebro.
Candidiasis hepatoesplnica crnica secundario a fungemia
manifiesta o inadvertida , con fiebre, elevacin de fosfatasa alcalina y
numerosas lesiones en hgado y bazo.

Candidiasis del SNC por enfermedad hematgena o cirugia


neuroquirrgicas y derivaciones ventriculoperitoneales.
Similar a meningitis bacteriana con evolucin puede ser
aguda o crnica. (mortalidad atribuible 50%)

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Afectacin cardaca por Candida , diseminacin hematgena


a prtesis valvular o vlvula cardaca daada, miocardio o
espacio pericrdico. Se ha descrito con C. parapslosis.
clnica similar a endocarditis bacteriana, con fiebre y un
soplo cardaco de nueva aparicin o cambiante.
vegetaciones de gran tamao y frgiles, emblias
frecuentes mayor que en bacteriana.
Ojo es afectado frecuentemente en candidiasis hematgena;
coriorreinitis y endoftalmitis. queratitis traumtica.

Candiasis seas y articulares, secuela de candidemia.


aparecen varios meses de terminar Tx. Satisfactorio . Asi
tambin candidemia inadvertida o transitoria de foco
esqueltico osteomielitis vertebral presentacin frecuente
con dolor local y febrcula.
Candidiasis hematgena , endgena del tubo digestivo o
genitourinario, por contaminacin de catter permanente.
hongo en punta o luz de catter puede formar biopelcula en
el interior con diseminacin al torrente circulatorio. Parte del
Tx es la extraccin del catter.

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OCCURRENCE OF CANDIDIASIS IN
RELATION TO NEUTROPENIA
Goodrich et al. J Infect Dis 1991; 164:731-40

Hepatosplenic
candidiasis

candidemia

ALKALINE PHOSPHATASE

bacteremia
45%

mucositis

granulocytes
0

12

15

18

DISSEMINATION

21

24

27

30

"BULLS EYES"

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Muestras de raspado de las lesiones mucosas o cutneas se pueden
examinar directamente con KOH al 10% o 20% que contenga
blanco calcoflor.
Formas levaduriformes de gemacin y las seudohifas con
microscopa de fluorescencia
Cultivos en medios micolgicos estndar para identificacin a nivel
de especie. O inoculacion directa en medio cromognico selectivo,
como CHROMagar, para detectar varias especies C. albicans
(colonias verdes) y C. tropicalis (colonias azules) .

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15/07/2013

En Biopsia: lesiones cutneas teidos con GMS o otro especfica


para hongos.
Levaduras de gemacin y las seudohifas caractersticas es suficiente
Normalmente pedir hemocultivos, cultivos tisulares y cultivos de
los lquidos corporales estriles.
Identificacin de especie de Candida para respuestas a
tratamientos antifngicos

Por prueba del tubo germinativo (C. aibicans), varios


medios/pruebas cromognicas y paneles de asimilacin de
azcares.

Marcadores inmunolgicos, bioqumicos y moleculares

Tratamiento, prevencin y control


Infecciones mucosas y cutneas se tratan por medio de diversas
cremas tpicas, lociones, pomadas y supositorios que contienen
azoles
Tx. sistmico por va oral con fluconazol o itraconazol
Colonizacin vesical o la cistitis : instilacin de anfotericina B
directamente en la vejiga (lavado vesical) o la fluconazol. VO
Cuando no es posible retirar la sonda vesical.
Infecciones de partes ms profundas Tx sistmico la eleccin de
acuerdo con: tipo de infeccin, especie y estado general de
huesped.
Fluconazol VO. Se puede emplear en peritonitis y mantenimiento a
largo plazo de enfermedad invasiva luego de pauta inicial EV

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15/07/2013

Fluconazol EV. En candidemia en pacientes no neutropnicos.


Anfotericina B (formulacin convencional o lipdica) o caspofungina
En candidemia durante profilaxis con fluconazol e infeccin
comprobada por C. krusei o C. glabrata resistente a fluconazol
Caspofungina o anfotericina B, que se sustituir por fluconazol o
voriconazol (menor toxicidad que Anfotericina B, menor costo, y
disponibilidad oral en comparacin con caspofungina)
C. glabrata o C. krusei ( tratamiento/profilaxis previa con fluconazol o
situacin endmica)

En todos los casos se debe tratar de eliminar el foco de la infeccin.


tratar de reconstituir el sistema inmunitario.

Prevencin es preferible al tratamiento de una infeccin establecida


por Candida.
Evitar los antimicrobianos de amplio espectro,
Manipular cuidadosamente los catteres,
Cumplir de forma estricta medidas de bioseguridad.
Profilaxis con fluconazol es eficaz cuando se emplea en grupos
especficos de alto riesgo, como : posible riesgo de seleccin o
creacin de cepas o C. glabrata y C. krusei resistentes en ciertas
instituciones,
Ventajas globales en los grupos de alto riesgo superan este riesgo.

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MICOSIS OPORTUNISTAS POR OTROS HONGOS


LEVADURIFORMES NO PERTENECIENTES A CANDIDA
Pueden ocupar nichos en la naturaleza o subsistir en los
alimentos y el agua; o parte de la microflora del ser humano.
Gneros que suponen problemas especiales como patgenos
oportunistas:

Cryptococcus neoformans, mas importantes


Gnero Malassezia,
Gnero Trchosporon,
Gnero Rhodotorula, y
Geotrichum capitatum ( anteriormente Blastoschizomyces capitatus;
Dipodascus capitatus).

CRIPTOCOCOSIS
Micosis sistmica causada por el basidiomiceto levaduriforme
encapsulado Cryptococcus neoformans.
Presenta distribucin universal , desarrolla como sprobo ubicuo
del suelo, en especial enriquecido con excrementos de paloma.
Se distinguen cinco serotipos (A, B, C, D y AD)
Dos variedades:
C. neoformans var. neoformans (serotipos A, D y AD) y
C. neoformans var. gatti (serotipos B y C).

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15/07/2013

Morfologa

Microscpicamente, levaduriforme encapsulado esfrica a ovalada,


dimetro 2 y 20 um.

Se replica por gemacin a partir de base estrecha. yemas solitarias,

En material clnico sin tubos germinales, hifas y seudohifas.

Forma de clulas variable en tejidos con tinta china: esfrica, ovalada o


elptica; rodeadas de zonas esfricas o halos de contorno liso , cpsula
polisacardica extracelular . marcador , dimetro hasta cinco veces mayor
que hongo, ver con tincin de mucina (tcnica de mucicarmina de Mayer).

Hongo se tie dbilmente con H-E, mejor con PAS y GMS.

Pared celular contiene melanina, tincin de Fontana-Masson.

Epidemiologa

se adquiere por inhalacin de clulas transportadas por el aire a partir de


focos ambientales

Diseminacin desde pulmones, habitualmente a SNC, produce una


enfermedad clnica en los sujetos susceptibles.

Criptococosis cutnea primaria por inoculacin transcutnea, poco


frecuente. tiene capacidad patognica inmunocompetentes.

causa ms frecuente de meningitis mictica y afecta a pacientes con


inmunidad celular deficiente.

La incidencia mxima en EE.UU. en los noventa (65,5 infecciones por


milln/ao) disminucin gradual por uso generalizado de fluconazol y
TARGA

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C. neoformans var. neoformans tiene una distribucin universal


relacionada con suelo contaminado por excrementos de ave.
C. neoformans var. gatti en climas tropicales y subtropicales en
asociacin con rboles de Eucalyptus.
Ambas causan una enfermedad semejante,
Variedad gatti tienden a afectar a inmunocompetentes y
mortalidad ms baja, secuelas neurolgicas son ms graves por
formacin de granulomas en el SNC.
Variedad. neoformans es patgeno importante en SIDA. CD 4 <
200/mm3 (mas en <100/mm3) mayor riesgo de criptococosis del
SNC y diseminada.

Cryptococcus neoformans
Factores de virulencia.

Cpsula de polisacrido antifagocitico.


Melanina antioxidante.
Capacidad de crecer a 37 C.

39

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Enfermedades clnicas
Proceso neumnico o, infeccin del SNC derivada de diseminacin
hematgena y linftica de foco pulmonar primario.
Con una menor frecuencia infeccin con diseminacin extensa con
formas cutneas, mucocutneas, seas y viscerales
Criptococosis pulmonar es variable desde proceso asintomtico
hasta neumona bilateral fulminante. Infiltrados nodulares uni o
bilaterales, ms difusos en mayor gravedad. Cavitacin ( raro).
Evolucin variable y puede ser crnica; sin embargo, la enfermedad
siempre es mortal en ausencia de tratamiento.
Lesiones parenquimatosas, o criptococomas, poco frecuentes en var.
neoformans, SNC en inmunocompetentes con variedad gatti.

Patgeno caracterizado por gran neurotropismo, forma ms frecuente


cerebromenngea.

Afectacin de meninges y el tejido cerebral subyacente:

Cuadro clnico depende del estado inmunitario, muy grave en SIDA o


inmunosupresin, corticoterapia o inmunosupresores.

Otras manifestaciones de la criptococosis diseminada :


Lesiones cutneas, 10% a 15 % similares a molusco contagioso.
Infecciones oculares: coriorretinitis, vitritis e invasin del nervio ocular;
Lesiones seas , afectan a las vrtebras y prominencias seas;
Afectacin prosttica, puede constituir un reservorio asintomtico de la
infeccin.

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15/07/2013

Cuadro clnico Meningitis por Criptococo


CD4<100 clulas/ul.
Causa mas importante de meningitis subaguda en VIH+ (5-8%
de estos pacientes en era pre-HAART).
Presentacin solapada (semanas o meses)

Fiebre, nauseas y vmitos (40%)


Cefalea/confusin (25%), convulsiones.
Letargia, cambios conducta.
Rigidez de nuca, fotofobia, etc (25%).
Problemas neurolgicos focales: raros. Parlisis de los pares craneales
Criptococomas cerebrales: lesiones en forma de anillo (RMN).
Sin tratamiento: fatal.
menos frec. aguda con rigidez de nuca, convulsiones y signos de foco.

Diagnstico de laboratorio
Hemocultivos, cultivos del LCR o cultivos de otro material clnico.
Microscpia del LCR : levaduras de gemacin encapsuladas por
tincin de Gram , tinta china y otras.
Cultivos medios micolgicos: colonias mucoides formadas por
levaduras de gemacin encapsuladas redondeadas ureasa-positivas
en 3 a 5 das.
Identificacin de especie por asimilacin de hidratos de carbono en
agar nger seed ( amarronada a negruzca) o pruebas directas de
actividad fenoloxidasa (resultados positivos).
Diagnstico de meningitis criptoccica , deteccin directa del
antgeno polisacardico capsular en suero o LCR
Aglutinacin de ltex o enzimoinmunoanlisis.

41

15/07/2013

Tratamiento

Tx induccin: anfotericina B + flucitosina de forma aguda por dos semanas

Tx de consolidacin: fluconazol oral o itraconazol por ocho semanas. 26%


recidiva durante los 3 a 6 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento

En SIDA Tx. de mantenimiento de por vida con fluconazol o itraconazol.

Seguimiento micolgico se realiza por punciones lumbares repetidas:


1) al finalizar Tx. de induccin de 2 semanas para comprobar esterilizacin
del LCR;
2) al finalizar el tratamiento de consolidacin;
3) cuando exista cualquier modificacin del estado clnico durante el
seguimiento.
Necesario cultivar las muestras de LCR en seguimiento. determinacin de
protena, glucosa, recuento celular y ttulo de Ag criptoccico. Falta de
esterilizacin del LCR al da 14 de Tx , fracaso del Tx de consolidacin.

OTRAS MICOSIS CAUSADAS POR HONGOS


LEVADURIFORMES
Infecciones nosocomiales causadas por
Gneros Malassezia, Trichosporon, Rhodotorula y
Especie Geotrichum capitatum (Blastoschizomyces
captatus
Con dificultades en su deteccin o problemas por resistencia
antifngica.

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15/07/2013

MALASSEZIA
Relacionadas con catteres y mayor en nios prematuros o infusiones
lipdicas.
M. frfur coloniza piel (pitiriasis versicolor) requiere lpidos exgenos para
proliferacin. se relacionan directamente con dar complementos lipdicos EV por
catter venoso central.
M. pachydermatis causa de otitis en el perro y comensal de piel del hombre , no
precisa de lpidos exgenos, cidos grasos estimulan crecimiento, se asocia a
nutricin parenteral y lpidos EV.

Cuando se encuentran levaduras en frascos de hemocultivo o material clnico y


no cresca nada en placas de agar convencional. Aislamiento en agar exige
adicin de aceite de oliva estril sobre superficie. Crece entre 3 y 5 das.

No requiere de frmacos antifngicos. La infeccin desaparece al retirar la


infusin lipdica y las vas intravenosas.

TRICHOSPORON
Se compone de seis especies:

T asah y T. mucoides : infecciones invasivas profundas;


T. asteroides y T. cutaneum :infecciones cutneas superficiales;
T. ovoides : piedra blanca del cuero cabelludo
T. inkin : piedra blanca del vello pbico.

Caractersticas semejantes y aparecen en muestras como hifas,


artroconidias y clulas levaduriformes de gemacin.

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15/07/2013

Fungemia asociada a catteres en neutropnicos, por vas


respiratorias o tubo digestivo. numerosas lesiones cutneas
Hemocultivos positivos
Tricosporonosis heptica crnica similar a candidiasis heptica y en
pacientes con recuperacin de neutropenia.
Causa ms frecuente de infeccin por levaduras distintas de
Candida en neoplasias hematolgicas, mortalidad > 80%.
Sensibilidad a anfotericina B es variable; sin actividad fungicida
Se ha descrito fracaso de Tx de anfotericina B, fluconazol y la
combinacin de ambos En estos casos la evolucin es desfavorable en
ausencia de recuperacin de neutrfilos.

RHODOTORULA
Produccin de pigmentos carotenoides ( colonias rosada a rojiza) y
clulas levaduriformes de gemacin multilaterales encapsuladas.
R. glutinis, R. mucilagnosa R. rubra y R. minuta.
Parte de microflora comensal de la piel, uas y membranas
mucosas, tambin en queso, productos lcteos . Ambientes, aire,
suelo, cortinas de ducha, baeras y cepillos de dientes.
patgenos en inmunodeprimidos y sondas permanentes.
Implicado en infeccin y fungemia asociadas a catteres venosos
centrales, infecciones oftalmolgicas, peritonitis y meningitis.
Anfotericina B buena actividad junto con retirada del catter,
Flucitosina excelente actividad. no es conveniente como
monoterapia.
No emplear fluconazol ni equinocandinas
No hay datos con voriconazol y posaconazol.

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15/07/2013

Geotrichum capitatum

Patgeno Infrecuente, da infecciones sistmicas graves en


inmunodeprimidos, en especial con neoplasias hematolgicas. Tasa de
mortalidad 60% y 80%.

Produce hifas y artroconidias, amplia distribucin en la naturaleza, parte


de la microflora cutnea normal. hemocultivos resultados positivos.

Semejante a infeccin por Trichosporon en neutropnicos, frecuentes


fungemia y diseminacin multiorgnica ( afectacin cerebral). semejante a
candidiasis diseminada crnica al remitir la neutropenia

Tratamiento aun no se ha definido. Menor sensibilidad a anfotericina B.


Excelente actividad in vitro de voriconazol
Retiro de catteres venosos centrales, inmunoterapia adyuvante y nuevos
antifngicos (voriconazol o fluconazol a dosis altas con anfotericina B)

Micosis Invasivas

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15/07/2013

Mortalidad Asociada a Micosis Invasiva


Patgeno

Mortalidad

Candida spp

40%

Aspergillus spp

62%

Otros hongos
invasivos
(Fusarium spp.,
Zygomycetes)

Scedosporium spp.

~80%
100%

*Adults hospitalized in the US; Hospitalized patients with IA; HSCT recipients.
1. Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:634-643; 2. Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317; 3. Perfect J, et al. Clin Infect Dis.
2001;33:1824-1833; 4. Marr KA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:909-917.

ASPERGLOSIS
Amplio abanico de enfermedades causadas por especies
pertenecientes al gnero Aspergillus.
Puede provocar reacciones alrgicas en hipersensibilizados
hasta destructiva enfermedad pulmonar invasiva o
diseminada en inmunodeprimidas.
19 especies capaces de producir infeccin en el hombre, la
mayor por A. fumigatus, A.flavus, A. nigery A .terreus.

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15/07/2013

Aspergillus
Tipos de Aspergillus

Aspergillus flavus
Aspergillus fumigatus
Aspergillus niger
Aspergillus terrus
Aspergillus oryzae
Aspergillus parasiticus
Aspergillus tamarii

Morfologa

Crecen como micelios hialinos en cultivo. colonias negras, marrones,


verdes, amarillas, blancas o de otro segun especie y condiciones de
crecimiento.

Identificacin definitiva con estudio microbiolgico de la hifas y la


estructura de la cabeza conidial.

In vitro e in vivo hifas tabicadas ramificadas con cabezas conidiales


cuando se exponen al aire cada una con conidiforo y vescula terminal,
con una o dos capas de filides, o esterigmas

En tejido, las hifas incluidos se tien dbilmente con H-E, pero bien por
PAS, GMS y Gridley.

47

15/07/2013

Hifas homogneas y ancho uniforme (3 a 6 mn), contornos


paralelos, tabiques regulares,y ramificacin arboriforme . que
surgen en ngulos agudos (-45).
Hifas en el interior de vasos sanguneos (angioinvasin), provoca
trombosis.
Cabezas conidiales rara vez se encuentran en tejidos . solo en el
interior de alguna cavidad .
A. terreus en tejidos con aleurioconidias esfricas u ovaladas

Aspergilosis
A. Fumigatus

85 %

A. Flavus

5-10 %

A. Niger

2-3 %

A. Terreus

2-3 %

Patgeno oportunista
Reportes en husped no IMS Aspergilosis
pulmonar alrgica
Sinusitis alrgica
Incidencia de Aspergilosis invasiva en
autopsia 30% de infecciones fngicas.

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15/07/2013

Epidemiologa
Frecuentes en todo el mundo. conidias son ubicuas en aire,
suelo y materia orgnica en descomposicin.
En hospital, aire, rociadores de ducha, depsitos de agua y las
plantas en maceta.
Las conidias son inhaladas constantemente.por lo que tipo de
reaccin del husped dependen de factores de riesgo mas
que virulencia o capacidad patognica de Aspergillus.
El tubo digestivo va de entrada ms frecuente y relevante.

Enfermedades clnicas
Manifestaciones alrgicas de la aspergilosis ,
presentaciones segn el grado de hipersensibilidad a los antgenos
de Aspergillus.
Forma broncopulmonar : broncoespasmo , infiltrados pulmonares,
eosinofilia perifrica, elevacin de concentraciones sricas Ig E .
hipersensibilidad a los antgenos de Aspergillus (prueba cutnea).
Sinusitis alrgica, sntomas de vas respiratorias superiores de
obstruccin nasal, rinorrea, cefaleas y dolor facial.
Aspergillus capaces de colonizar senos paranasales , vas
respiratorias inferiores, lo que provoca aspergilosis bronquial
obstructiva y aspergiloma verdadero (fungal hall).

49

15/07/2013

Aspergilosis bronquial obstructiva


En paciente con proceso pulmonar subyacente:
fibrosis qustica, bronquitis crnica o bronquiectasia.
Se caracteriza por formacin de moldes o tapones
bronquiales integrados por hifas y material mucinoso.
Sntomas de enfermedad de base, no se producen
daos tisulares, No es necesario ningn tratamiento.

Aspergiloma
Se puede formar en senos paranasales como en cavidad pulmonar
preformada por TBC anterior u otra enfermedad pulmonar cavitaria
crnica. suelen carecer de sintomatologa
En Rx : Bola fngica con espacio de aire , cambia de lugar dentro de
la cavidad con posicin de paciente.
Cirugia de cavidad y aspergiloma est indicada en caso de una
hemorragia pulmonar, que puede masiva y potencialmente
mortal.
Desbridamiento radical de los senos paranasales puede ser
necesario para aliviar sintomatologa o hemorragia .
Tratamiento antifungico no es necesario .

50

15/07/2013

Aspergilosis invasiva
Van desde una enfermedad invasiva superficial en inmunosupresin
leve ( Tx con esteroides a dosis bajas, enfermedad vascular del
colgeno o diabetes) a forma destructiva de aspergilosis pulmonar
invasiva.
invasin limitada :
Aspergilosis bronquial seudomembranosa .
Con estertores, disnea y hemoptisis
En lesin pulmonar estructural subyacente. susceptible de Tx. con
corticosteroides a dosis bajas.

Aspergilosis pulmonar necrosante.


Infeccin crnica que puede ocasionar daos a nivel local ,
infiltrados y masas fngicas visibles a Rx.
No provoca invasin ni diseminacin vascular.
Tx. Cirugia de reas afectadas y antifngicos.

51

15/07/2013

Aspergilosis Pulmonar Invasiva


Tomografa de alta resolucin en 25 pacientes con neutropenia y API al
diagnstico: media en numero de lesiones=2, bilateral in 48%

Halo: Basal

Da 4: tamao
tamao,, halo

Da 7: air cresciente

Halo transitorio: <5 das; incremento de volumen por 1 semana estable aire cresciente
Slide courtesy of Kieren A. Marr, MD.

Caillot et al. J Clin Oncol. 2001:19:253-259.

Aspergilosis pulmonar invasiva y aspergilosis diseminada


infecciones devastadoras en neutropnicos e inmunodeprimidos. A
pesar de Tx. antifngico especfico, mortalidad supera 70%
Factores predisponentes : recuento de neutrfilos por debajo de
500/mm3, quimioterapia citotxica, Tx con corticosteroides.
Presentan fiebre e infiltrados pulmonares, con dolor torcico
pleurtico y hemoptisis.
Dx. definitivo se retrasa debido por resultados negativos en los
cultivos de esputo y los hemocultivos.
Diseminacin hematgena a localizaciones extrapulmonares es
frecuente por naturaleza angioinvasiva del hongo. Mas afectados:
cerebro, corazn, rones, tubo digestivo, hgado y bazo.

52

15/07/2013

Aspergilosis Invasiva
Enfermedades Asociadas
595 Pacientes
Trasplante
Slido
9%

SIDA
8%

Hematologico
29%

Otras
Inmunodef
6%
Pulm
9%

TAMO/Alo
25%

Otras
5%
Ninguna
2%
TAMO/Auto
7%

Patterson/ASPERFILE Study Group, MEDICINE, 2000.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
ubicuidad de hongo dificulta Dx. contaminacin frecuente.
Muestras de patologia, Qx o de localizaciones estriles positivos
(hifas moniliceas tabicadas de ramificacin dicotmica) positivas
en todos los casos.
Crecen con facilidad en los medios micolgicos convencionales que
carecen de ciclohexamida.
Identificacin a nivel de especie por caractersticas microscpicas y
de cultivo en agar patata dextrosa (PDA).
Aspergilosis invasiva por A. fumigatus y otros (Excepto A. terreus,
por aleurioconidias) rara vez se demuestra por hemocultivos.
Mayor parte de las cepas que invaden el torrente circulatorio
presenta seudofungemia o sucesos terminales en autopsia.

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15/07/2013

Dx rpido de aspergilosis invasiva con inmunoanlisis de


deteccin srica del antgeno galactomanano de Aspergillus.
Buena especificidad, pero sensibilidad variable.
Se aplica a muestras seriadas de pacientes de alto riesgo
(neutropricos y trasplantes de mdula sea principalmente).
Como un indicador precoz para empleo Tx antifungica y Dx
definitivo.

Mtodos complementarios
- TC Trax, SPN, cerebral
- Broncoscopa: rendimiento en TMO y Leucemia 30-67%
mayor rendimiento en enf difusa
descarta otros patgenos : PCP, CMV.
Se puede hacer Antgeno en BAL.
- Biopsia percutnea: indicado en lesin focal perifrica
es necesario plaquetas mayor de 30.000
contraindicado si hay bullas enfisema.
No hay estudios para evaluar el rendimiento.
- Biopsia pulmonar abierta: rendimiento 50% Indicado en:
Lesin cercana al hilio
Lesin cercana a grandes vasos

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15/07/2013

Serologa
ANTIGENOS. Anticuerpos monoclonales dirigidos al galactomanan
AGLUTINACIN DE LATEX:

sensibilidad 30 al 70%
limite deteccin 15 ng/ml
muestras seriadas
fases avanzadas
ayuda si est en BAL cultivo (-)

ELISA:

sensibilidad 69 al 90%
lmite de deteccin 1 ng/ml
precede a los sntomas y signos
Puede dar falsos (+) en 8 % en nios, siempre 2 muestras
En estudios animales se correlaciona con respuesta al tto.

PCR:

Bajo investigacin en muestra de sangre


Puede dar falsos (+) en BAL.

Tratamiento y prevencin

Prevencin en pacientes de alto riesgo de importancia fundamental.

Neutropnicos y otros de alto riesgo , alojarse en instalaciones con


sistema de filtrado.

Tx antifngico especfico: anfotericina B o formulaciones lipdicas.

A. terreus resistente a anfotericina B, utilizar voriconazol.

Disminucin de la inmunosupresin y/o reconstitucin de defensas


inmunitarias importante en el Tx

Reseccin quirrgica de reas afectadas siempre que sea posible.

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15/07/2013

Criterios para iniciar Tx para AI


Aislamiento de Aspergillus en cualquier sitio.
Nuevos infiltrados en imgenes
Infiltrado caracterstico en TC trax
Fiebre de 5 a 7 das que no responde a tto abt y con algn
sntoma
orientador.
Evento neurolgico sbito incluyendo ACV con sin fiebre.

Antifungicos de primera linea


Anfotericina B deoxicolato:

Itraconazol

0.8 a 1.25 mg/kg/d EV

200 mg c/8 hs por 4 dias VO y


despues 200 mg c/12 hs

1 a 1.25 en neutropnicos
Reaccin relacionada a infusin.
Txico renal

Biodisponibilidad menor
Medir nivel al dia 5
No puede asociarse a frmacos que
involucren Cit p450
Aumenta niveles de ciclosporina

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15/07/2013

Antifngicos de segunda lnea


Anfotericina:

Dispersin coloidal
Liposomal.

Voriconazol:

Triazlico
respuesta completa 14%
respuesta parcial 34%

Equinicandinas: Caspofungin:

45% de respuesta en enf. refractaria.


Neutropnicos menor respuesta.
FDA lo aprob para los que no toleran
o no responden al tto estndar.

Tratamiento combinado

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15/07/2013

TRATAMIENTO ADYUVANTE
Factor estimulante de colonias
Interferon gamma.
Transfusin de leucocitos.
No demostraron aumento en la sobrevida
TRATAMIENTO QUIRRGICO
En infeccin pulmonar:
Lesin localizada previo a TMO quimio ms agresiva
Lesin adyacente a gran vaso bronquio.
Otras localizaciones:
Endocarditis
Endoftalmitis.
Sinusitis en huesped Normal.
Infeccin de herida quirrgica.

Duracin del tratamiento


Desconocido.
Depende de la inmunosupresin, enfermedad de base, extensin de la
enfermedad, respuesta al Tto.
El tto debe prolongarse mientras est inmunosuprimido y hasta que haya
completado la resolucin de su enf de base.
Si est neutropnico tratar hasta que los GB estn mayor de 1000.
Si la lesin persiste continuar. ( a veces tto quirrgico).
La duracin debera ser guiado por la respuesta clnica ms que por la dosis
arbitraria.

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15/07/2013

Factores que influencian el pronstico


Mejor pronstico
Resolucin de neutropenia
Remisin de leucemia
Tx renal cardiaco

Nodular pulmonar

Inicio temprano
Cambio si la opcin
inicial falla
Cirugia apropiada

Peor pronstico
HUESPED

ORGANO

TTO

Persistencia de neutropenia
recada de leucemia
TMO
Tx heptico, SIDA

Enf pulmonar difusa.


SNC
retraso en diagnstico y
tratamiento

CIGOMICOSIS

Conjunto de entidades producidas por hongos clase de los Zygomycetes.

Principales patgenos humanos en dos rdenes: los Mucorales y los


Entomophthorales.
Orden Entomophthorales dos gneros patognicos, Conidiobolus y
Basidiobolus.

Causan infeccin granulomatosa crnica de tejidos subcutneos.

Orden Mucorales, gneros patgenos : Rhizopus, Mucor, Absidia,


Rhizomucor, Saksenaea, Cunninghamella, Syncephalastrum y
Apophysomyces.

Infecciones infrecuentes ( incidencia 1,7 por milln en EE.UU)

Agudas y de progresin rpida, tasas de mortalidad 70% y 100%.

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15/07/2013

Morfologa
Mucorales crecen con rapidez y producen colonias lanosas de color gris
a amarronado en 12 a 18 horas. Hongos filamentosos con hifas
cenocticas hialinas anchas con tabiques infrecuentes.
Identificacin a nivel de gnero y especie se basa en la morfologa
microscpica. Esporas asexuales ( esporangiosporas). En extremo de
esporangiforos tipo tallo que terminan en columela con rizoides
En los tejidos, se desarrollan como hifas aplanadas moniliceas (no
pigmentadas) atabicadas con pocos tabiques. Son angioinvasivos.
Patrn de ramificacin es irregular y no progresivo, suelen surgir de las
hifas progenitoras a ngulos rectos. Paredes de las hifas son delgadas,
se tien dbilmente con GMS y se detectan mas facilmente H-E.

Epidemiologa

Enfermedad espordica de distribucin universal. ubicuos en el suelo y la vegetacin en


proceso de descomposicin,

Rhizopus arrhizus es causa ms frecuente de cigomicosis en hombre, otras


Rhizopus, Rhizomucor, Absidia y Cunninghamella producen enfermedad invasiva.

Infeccin se adquiere por inhalacin, ingestin o contaminacin de heridas por


esporangiosporas

diseminacin nosocomial puede tener lugar a travs de sistemas de aire acondicionado.


Brotes focales se han asociado a vendas o cintas adhesivas contaminadas dan cigomicosis
cutnea primaria.

Cigomicosis invasiva, en inmunodeprimidos , similar a aspergilosis. 1% a 9% de


receptores de trasplante de rgano slido, en especial con diabetes mellitus.

Factores de riesgo : Tx con corticosteroides y deferoxamina, cetoacidosis diabtica,


insuficiencia renal, neoplasias hematolgicas, mielosupresin y exposicin a
actividad de construccin hospitalaria.
TMO en pacientes que haban recibido profilaxis antifngica con voriconazol (carece de
actividad con cigomicetos)

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15/07/2013

Roden et al., Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported


cases. Clin Infect Dis 2005;41:634-53.

Formas clnicas de cigomicosis


Cigomicosis rinocerebral
Infeccin invasiva aguda de la cavidad nasal, senos
paranasales, y rbita que afecta estructuras faciales y se
disemina hacia el SNC con afectacin de meninges y el
cerebro.
En pacientes con acidosis metablica, en especial
cetoacidosis diabtica, en neoplasias hematolgicas.

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15/07/2013

Cigomicosis pulmonar

Infeccin primaria en los pacientes neutropnicos, ( Dc/ aspergilosis


invasiva).

Lesiones pulmonares son de tipo infarto como consecuencia de la invasin


por las hifas y trombosis de los grandes vasos pulmonares.

Rx de torax: bronconeumona de progresin rpida, consolidacin


segmentaria o lobular, y signos de cavitacin.

Se puede ver formacin de masas fngicas semejantes a un aspergiloma,

Hemorragia pulmonar con hemoptisis mortal por invasin vascular por el


hongo.

CASO CLNICO
Paciente de 38 aos mujer , procedente de Puerto
Maldonado.
Siete antes del das del ingreso luego de 12 horas de
contaminacin en cara con agua "empozada" , en forma
sbita presenta dolor intenso en regin malar derecha ,
fiebre y malestar general, con eritema , aumento de volumen
, impidiendo progresivamente apertura del ojo derecho, se
automedica con analgsicos.
Antecedentes
Tuberculosis pulmonar , en el momento con tratamiento
esquema 1 fase dos
Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 2 aos con
tratamientos irregular, al momento sin medicacin.

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15/07/2013

EXMENES
Hematolgicos.
Hematocrito 32 % Hemograma : leucocitosis 14,300, cel/dl , abastonados
10% Linfocitos : 23%.
Bioqumicas :
Glucosa : 310 mg/dl Urea: 45 mg/dl Creatinina : 1.7 mg /dl
Gases arteriales : pH 7.561 pCO2 : 27.6 HCO3: 24.5
Electrolitos : Na+ 135 m/l K+ 2.53 m/l iCa 1.04
Alcalosis Metablica no compensada.
Hipokalemia moderada
Microbiolgicos:
Directo y Cultivo :
Cocos Gram positivos . Sthaphylocoocos epidermidis sensible a mltiples
antibiticos,
Bacilos Gram negativos :Pseudomona aureginosa resistente a
levofloxacion, ciprofloxacion, Cefaclor , amoxiilina clavulanato, Ceftriaxona
, Doxiciclina , metronidazol, Sulfametoxasol. mediano sensible a
Amikacina.
Abundantes Hifas y levaduras a coloracin de hematoxilina
Cultivo de aspirado de seno maxilar derecho : Rhizopus spp.

EVOLUCIN

Imipenen 1 g c/8 horas, Vancomicina 500mg c/8


horas. Metronidazol 1g c/8h .
Anfotericin B 1 mg / Kg .
Rifampicina 300 mg c/8 horas por via oral.

Oxgeno hiperbrico 3 atmsferas por 1 hora cada 12 horas dia.

Insulina en Infusin.

Correccin de medio Interno reponiendo potasio y manejo de


gases.

Preparacin para ciruga de Cabeza y cuello.

63

15/07/2013

Diagnstico de laboratorio

Muestras adecuadas de raspados de mucosa nasal, aspirados de contenidos


sinusales, lquido de lavado broncoalveolar y biopsia de cualquier tejido
infectado necrtico.

Examen directo con KOH y blanco calcoflor : hifas atabicadas anchas.

Cortes anatomopatolgicos teidos con H-E o PAS son los ms tiles Se


puede detectar hifas retorcidas paucitabicadas anchas con ramificaciones
irregulares.

Cultivo: Muestras deben triturarse, pero no homogeneizar, previa a su cultivo


en medios micolgicos convencionales sin ciclohexamida. Frecuente
resultados negativos en los cultivos, solo en 40% de positividad.

Diagnstico de la cigomicosis es por conjunto de indicios clnicos y


microbilogico. En la actualidad no se dispone de ninguna prueba serolgica
ni molecular especfica para los cigomicetos

Tratamiento
Anfotericina B tratamiento de eleccin a menudo se acompaa del
desbridamiento quirrgico y reconstitucin inmunitaria.
Casi todos los cigomicetos sensibles a anfotericina B,
Generalmente son resistentes a azoles o equinocandinas
Triazoles de espectro ampliado, posaconazol actividad frente a la
mayora de los cigomicetos. eficaz en modelos murinos y casos en
humanos
Voriconazol carece de actividad

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15/07/2013

MICOSIS PRODUCIDAS POR OTROS HONGOS


FILAMENTOSOS HIALINOS
Conocidos como hialohifomicetos, Dan hialohifomicosis
(infecciones causadas por hongos no pigmentados)
Menor sensibilidad a algunos antifngicos
En tejidos aparecen como hongos filamentosos ramificados
tabicados hialinos (no pigmentados) pueden no distinguirse
del gnero Aspergilius.
Identificacin requiere cultivos, para seleccin del
tratamiento ms adecuado.

Infecciones diseminadas por inhalacin de esporas o por progresin de


lesiones cutneas localizadas.

De importancia clnica: gneros Fusarium, Scedosporium,Acremonium,


Paedlomyces, Trichoderma y Scopulariopsis.

Tienden a producir infecciones neutropnicos,

Suelen aparecer diseminados en la naturaleza,

Son casi siempre mortales en ausencia de reconstitucin inmunitaria.

Algunos son capaces de llevar a cabo conidiacin adventicia ( produccin


de esporas en los tejidos) con diseminacin hematgena concomitante,
hemocultivos positivos, y numerosas lesiones cutneas.

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15/07/2013

FUSARIUM
Las especies ms aisladas del genero: Fusarium moniliforme,
Fusarium solar y Fusarium oxysporum.
En biopsia hifas hialinas tabicadas con ramificaciones que invaden
vasos sanguneos drmicos
Cultivos de biopsia y hemocultivos de utilidad en Dx. de infeccin por
Fusarium. 75% resultados positivos .

Colonias de Fusarium crecen con rapidez y morfologa aplanada


algodonosa a lanosa, verde-azulada, beis, salmn, azul lavanda, roja,
violeta y prpura.

Microscpicamente macroconidias fusiformes o falciformes y


microconidias de forma ovoide a cilindrica, y forman parte de bolas
mucosas o cadenas cortas.

Caracterstica distintiva de fusariosis diseminada: aparicin de


varios ndulos cutneos purpricos con rea de necrosis central.

Suelen ser resistentes a anfotericina B in vitro, y es frecuente la


recurrencia de las infecciones durante el tratamiento

Voriconazol con resultados satisfactorios en algunos pacientes con


fusariosis resistente a anfotericina B.
Tratamiento recomendado : anfotericina B liposomal o voriconazol
mas reconstitucin inmunitaria.

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15/07/2013

SCEDOSPORIUM
oportunistas resistentes a antifngicos.
S. apiospermum (teleomorfo, Pseudallescheria boyan)
Se aisla con facilidad a partir del suelo y causa espordica de
micetoma
Infecciones localizadas y diseminadas de carcter grave en
inmunodeprimidos.
Se ha relacionado con lceras crneas, endoftalmitis, sinusitis,
neumona, endocarditis, meningitis, artritis y osteomielitis.

No se diferencia de las especies Aspergillus ni de otros hongos de


hialohifomicosis en examen anatomopatolgico.
Cultivos, colonias son lanosas a algodonosas e inicialmente
blanquecina luego marrn grisceo a verdosa.
Microscopia: conidias una sola clula, alargadas, marrn claro, y se
disponen por separado o en bolas en conidiforos cortos o largos .
Resistencia anfotericina B,
Sensibilidad a voriconazol y posaconazol.

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15/07/2013

S. proliflcans (anteriormente S. inflatum)


Hongo emergente gran agresividad.
Se asocia a traumatismos de partes blandas
Se caracterizan por extensa invasin local, necrosis tisular y
osteomielitis.
Similara a S. apiospermum en morfologa . aneloconidias sirve
para diferenciacion
Resistente a casi todos los frmacos antifngicos con actividad
sistmica ( triazoles de espectro ampliado y equinocandinas).
Reseccin quirrgica constituye el nico tratamiento definitivo.

ACREMONIUM

Infecciones invasivas afectan exclusivamente a sujetos con neutropenia,


con trasplante o inmunodeficiencia

infeccin similar a Fusarium, con diseminacin hematgena de lesiones


cutneas y hemocultivos positivos.

Se aislan en muestras de suelo, materia vegetal en descomposicin y


alimentos en mal estado.

Colonias blanco grisceo a rosado, superficie aterciopelada o algodonosa.


conidias una o cadenas de celulas, o masa conidial que surge de unas
cortas filides carentes de ramificaciones.

Se desconoce tratamiento ptimo

Resistencia a anfotericina B, itraconazol y equinocandinas.


Un caso de infeccin pulmonar tratado satisfactoriamente con posaconazol

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15/07/2013

PAECILOMYCES

Da enfermedad invasiva en receptores de trasplante de rgano


slido y progenitores hematopoyticos, SIDA, inmunodeprimidos.

Va de entrada grietas cutneas o catteres EV diseminacin por


conidiacion adventicia.
Especies : Paecilomyces lilacinus y Paecilomyces variotti.
Microscpico, conidias se agrupan en cadenas, unicelulares y forma
ovoide a fusiforme. Las filides poseen una base ancha y un cuello
largo de dimetro decreciente.
Sensibilidad a anfotericina B es variable, resistencia en P lilacinus.
Voriconazol en infeccin cutnea grave y enfermedad diseminada.

TRCHODERMA
Patgeno oportunista en inmunodeprimidos y pacientes en dilisis
peritoneal.
Enfermedad diseminada mortal por Trchoderma longibrachiatum
En neoplasias hematolgicas, sometidos a un TMO o receptores de
trasplante de rgano slido.
Mayora de las especies incluidas en este gnero baja sensibilidad a
anfotericina B, itraconazol, fluconazol y fiucitosina.
Voriconazol parece disponer de actividad frente al pequeo nmero
de cepas estudiado hasta ahora.

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15/07/2013

SCOPULARIOPSIS
Saprofitos que rara vez producen enfermedad en el ser humano.

Scopulariopsis brevicaulis especie aislada con mayor frecuencia.

Infeccin se limita a las uas, se han referido infecciones profundas


graves en pacientes leucmicos neutropnicos y TMO. Tabique
nasal, piel y partes blandas, sangre, pulmones y cerebro.
Diagnstico por cultivos y anatomopatologia. Colonias lisas luego
granulares a pulverulentas . Conidiforos sencillos a ramificados;
con forma de escoba, o escpula,
Resistentes a itraconazol y sensibilidad moderada a anfotericina B.
infecciones invasivas pueden requerir tratamiento quirrgico y
farmacolgico, con frecuencia, son mortales.

FEOHFOMICOSIS
Hongos miceliales dermaticeos (pigmentados), levaduras o ambos.
Grupo significativo de micosis oportunistas de prevalencia cada vez
mayor
Pueden dar enfermedad diseminada o pulmonar , senos
paranasales o SNC.
Inoculacin primaria da infeccin subcutnea localizada

Los distintos gneros no se distinguen con facilidad en la


anatomopatolgia. microbiolgica del cultivo de tejido
imprescindible para el tratamiento clnico

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15/07/2013

Frecuentes de infeccin en hombre : gneros Alternara, Bipolars,


Cladosporum, Cumulara y Exserohilum.

Neutrotrpicos: Cladophialophora bantiana, Bipolars spicifera,


gnero Exophiala, Wangiella dermatidis, Ramichlordium
obovodeum y Chaetomium atrobrunneum.
Bipolars y Exserohilum inicialmente dan sinusitis posterior
extensin al SNC,
En tejidos: hifas acompaadas o no de clulas en fase de levadura.
Con frecuencia, pigmento melanoide marrn claro a oscuro de
pared celular por tinciones de H-E o Papanicolau. Fontana-Masson (
tincin especfica para melanina)

ALTERNARA
Causa de sinusitis paranasal en sanos como
inmunodeprimidos.
Otras localizaciones : piel y partes blandas, crnea, vas
respiratorias inferiores y peritoneo.
Alternara alternata patgeno mejor conocido en el ser
humano.
in vitro, colonias se desarrollan con rapidez, algodonosas ,
color gris a negro. conidiforos solitarios, sencillos o
ramificados. Conidias en cadenas , dermaticeas,
muriformes, lisas o rugosas, con pico corto en su vrtice.

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15/07/2013

CLADOSPORUM
originan infecciones cutneas superficiales, tambin pueden
causar infecciones profundas.
Proliferan con rapidez y forman colonias aterciopeladas de
color gris verdoso a negro.
conidiforos surgen de las hifas y son dermaticeos, largos y
ramificados. conidias pueden ser lisas o rugosas.

CURVULARIA

Ubicuos en el suelo y se han implicado en infecciones diseminadas y


locales.

infeccin se puede localizar en el endocardio, punto de introduccin de


un catter, tabique nasal y senos paranasales, vas respiratorias inferiores,
piel y tejidos subcutneos, huesos y crnea.

En tejidos, hifas pueden carecer de pigmentacin.

Especies que producen infeccin en hombre: Curvularia geniculata,


Curvularia lunata, Curvularia pallescens y Curvularia senegalensis.

In vitro, colonias crecen con rapidez, lanosas, gris a negra griscea.


Microscpicamente, conidias son dermaticeas, solitarias o agrupadas,
tabicadas, sencillas o ramificadas, simpodiales y geniculadas.

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15/07/2013

BIPOLARS Y EXSEROHILUM

infecciones son semejantes a Aspergillus, enfermedad progresa con mayor


lentitud.

Entre las manifestaciones clnicas : diseminacin con invasin vascular y


necrosis tisular, afectacin del SNC y los senos paranasales, y asociacin a
proceso broncopulmonar alrgico.

Sinusitis en sujetos normales (atpicos o asmticos), forma ms invasiva


en inmunodeprimidos.

Cultivos, colonias lanosas de color gris a negro y rpido desarrollo.


Microscpicamente, conidiforos simpodiales y geniculados. conidias son
dermaticeas, oblongas a cilindricas varias clulas .

Se desconoce tratamiento ms apropiado.

Administracin precoz de anfotericina B y la escisin quirrgica agresiva.


No responde adecuadamente al tratamiento son frecuentes las recidivas.

Posaconazol, resultados satisfactorios en infeccin diseminada por


Exophiala spinifera.

Abscesos cerebrales, escisin completa de lesin se ha relacionado con


prolongacin de la supervivencia.

Tratamiento a largo plazo con triazoles (posaconazol o voriconazol)


combinado con cirugia repetida puede evitar recidivas.

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15/07/2013

NEUMOCISTOSIS
Pneumocystis jiroveci ( anteriormente Pneumocystis carinii)
Produce infecciones restringidas casi exclusivamente a pacientes
debilitados e inmunodeprimidos, en especial VIH.
Infeccin oportunista ms frecuente en SIDA; su incidencia se ha
reducido en ltimos aos como consecuencia de la utilizacin
TARGA
En el pasado se clasific como un protozoo parsito, pero datos
moleculares y genticos, lo incluyen en el reino Hongos.
Ciclo vital incluye formas sexuales y asexuales.

Durante la infeccin en el ser humano puede existir en forma:


Trfica de vida libre (1,5 a 5 um de dimetro),
Esporocisto uninucleado (4 a 5 um),
Quiste (5 um) que contiene hasta ocho cuerpos ovoides a
fusiformes
Se desconoce cul es el reservorio natural
En modelo experimental en roedores, sustrato gentico de cepas
estudiadas difiere del humano, improbable roedores como
reservorio zoontico
Transmisin en partculas transportadas por el aire

Vas respiratorias , principal va de entrada en humano


Comienzo de enfermedad es insidioso con disnea, cianosis,
taquipnea,tos no productiva y fiebre.

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15/07/2013

Clnica
La presentacin suele ser insidiosa en el curso de das o
semanas, aunque puede ser abrupta.
Se caracteriza por:
Disnea progresiva.
Hipoxemia leve a severa (PO2 <70 mmHg)
Fiebre o febrcula.
Tos seca o escasamente productiva
(esputo mucoso).
Prdida de peso. Sudoracin.
Examen Fsico:
Taquipnea, taquicardia.
Auscultacin normal o rales secos.

TIENE TROFISMO POR EL


PULMN
PATGENO ALVEOLAR
Inflamacin con
neutrfilos que resulta
en dao alveolar difuso
con alteracin del
intercambio gaseoso y
falla respiratoria.

RESPUESTA INMUNE
Se requiere respuesta
inflamatoria efectiva del
husped que involucre
CD4, macrfagos
alveolares, neutrfilos y
mediadores de la cascada
inflamatorio (TNFa
Citoquinas IL) para
controlar la neumona por
Pneumocystis.

>riesgo de infeccin.
CD4 < 200/mm3

75

15/07/2013

Neumona manifestacin ms frecuente, en SIDA tambin


manifestaciones extrapulmonares. (Ganglios linfticos, bazo,
mdula sea, hgado, intestino delgado, tubo digestivo, ojos, odos,
piel, hueso y glndula tiroides).
Puede producirse reactivacin de infeccin anterior latente junto a
infeccin primaria.
Elevado riesgo en Inmunodeprimidos, debilitados, desnutridos, en
especial SIDA con CD4 <200/mm3
Distintiva en Neumona intersticial: infiltrado mononuclear formado
por clulas plasmticas.
Rx: infiltrados intersticiales difusos con aspecto de cristal molido se
extiende desde regin hiliar, puede ser normal o presentar nodulos
o cavitacin.
Tasa de mortalidad alta sin Tx. muerte por insuficiencia respiratoria.

RX TORAX: Infiltrado intersticial perihiliar


bilateral que puede progresar a infiltrado
difuso.
Menos frec: Ndulos pulmonares nicos,
neumatoceles, neumotrax.
TAC TORAX DE
infiltrado
en
esmerilado).

ALTA RESOLUCIN:
parches
(vidrio

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15/07/2013

Diagnstico
Tcnicas de Identificacin
Coloraciones

Tcnica de Pap
Detectan
Formas
Wright Giemsa
Trficas
Gram
Detectan
Gomori (tincin con plata)
Formas
Qusticas
Calcofluor White
Ac Monoclonales: tienen mayor sensibilidad y especificidad en el
esputo inducido y mucho menor en el BAL. La ventaja es que
detectan FORMAS TRFICAS Y QUSTICAS
PCR: se identifica subunidad ribosomal de ARN
LDH: refleja la inflamacin y la injuria del tejido pulmonar

SENSIBILIDAD DE MTODOS DX
El diagnstico es dificultoso.
El PCP no desarrolla en cultivo. Se debe identificar en
examen directo:
ESPUTO ESPONTNEO: baja sensibilidad.
ESPUTO INDUCIDO con sol salina hipertnica: 50 al 90%
BAL: 90 al 99%
BAL + BX TRANSBRONQUIAL: 95-100%

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15/07/2013

Histolgia, exudado espumoso en los espacios alveolares con


infiltrado intersticial intenso compuesto principalmente por clulas
plasmticas.
Otros hallazgos son: dao alveolar difuso, inflamacin
granulomatosa no caseificante y necrosis coagulativa tipo infarto.
Dx. se basa casi exclusivamente en estudio microscpico de : lquido
de lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, esputo inducido y
muestras de biopsia transbronquial o de pulmn abierto.
Anlisis del lquido de lavado broncoalveolar sensibilidad de 90% a
100%,excluye biopsia transbronquial o de pulmn abierto.

Microscopia del esputo inducido puede resultar til SIDA y


portadores de gran carga microbiana; falsos negativos de 20% y
25%.
Tinciones histolgicas y citolgicas: GMS, Giemsa, PAS, azul de
toluidina, calcoflor e inmunofluorescencia.
Tincin de Giemsa: presencia de formas trficas, no tie pared del
quiste
Tincin GMS es especfica para pared quiste. inmunofluorescencia
tien ambas estructuras.

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Inespecficos pero orientadores:
Leucopenia+ Linfopenia
Anemia

Trombocitopenia
LDH: >220 UI/L
PaO2 disminuida.
Cada de la saturacin en mas de tres puntos luego del
ejercicio.

Conducta:
Los pacientes que no presentan demasiado compromiso
pueden ser manejados ambulatoriamente con tratamiento VO.
Los pacientes con hipoxemia significativa deben ser
hospitalizados para tratamiento EV, ya que pueden evolucionar
a Insuficiencia Respiratoria y requerir ingreso a ARM.
Pacientes Inmunodeprimidos HIV (-) con PCP presentan mayor
incidencia de Insuficiencia Resp (tener en cuenta pacientes que
comienzan con sntomas luego de aumentar la dosis de
corticoides o inmunosupresores).

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Terapia
21 das de tratamiento.
1 Eleccin: TMP SMX 15- 20 mg/kg dividido en 3-4 dosis
diarias (via oral o EV).
Alternativos: para intolerancia o falla a TMS-SMX, no
combinados.
Primaquina 15-30 mg + Clindamicina
Dapsona
Pentamidina 4 mg/kg (EV)
Atovaquone para formas leves.

Corticoides: en hipoxemia (PaO2 < 70 mmhg). Disminuyen la


reaccin inflamatoria ante la destruccin del Pneumocystis tras
el inicio del tx.
PDN 80 mg x 5das (da 1 5)
PDN 40 mg x 5 das ( da 6 11)
PDN 20 mg x 10 das (da 12 21)

leucovorina no estara indicada porque disminuye efectividad


del tratamiento.
Iniciar TARGA

Falla de tratamiento
Ausencia de mejora o empeoramiento func. respiratorio luego
de 4-8 das de tratamiento.
Descartar infecciones concomitantes.

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Profilaxis
Inicio:
CD4 <200 cel/L o antec de candidiasis orofaringea u otra
IO.
Suspender:
HAART y CD4 >200 cel/L por >3 meses
Reiniciar:
Cada de CD4 a <200 cel/L
Tx inmunosupresivo crnico o inmunodepresin
(CA,colagenopatas) deben recibir profilaxis.
Tx con metotrexato deben recibir profilaxis asociado a
LEUCOVORINA x el mayor riesgo de mielosupresin.

Mantenimiento de terapia hasta reconstitucin inmune por


HAART.
ESQUEMAS:
TMP/SMX dosis simple/diaria (*)
TMP/SMX dosis doble/trisemanal(*)
Dapsona
Pentamidina aerosolizada
Atovaquone
(*) Efectiva para profilaxis de toxoplasmosis (para CD4 <100 cel/L + serologa
positiva)

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