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CASO CLNICO

Paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
y mal cumplimiento
de la medicacin
XAVIER FLOR ESCRICHE
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Profesor asociado y doctor en Medicina por la
Universidad Autnoma de Barcelona.
Miembro del grupo de respiratorio de la Sociedad
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria
(Camfic) y del grupo espaol de respiratorio de
atencin primaria (GRAP).

El seor Alberto es un hombre de 67 aos, alrgico a la penicilina y al metamizol. Consumidor ocasional de alcohol y fumador de cigarrillos con un
ndice tabquico de 53 paquetes-ao. Como antecedentes patolgicos destaca una hipertensin arterial esencial en tratamiento con enalapril 20 mg/
24 h y amlodipino 5 mg/24 h, dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg/24 h, diabetes
mellitus de tipo 2 en tratamiento con metformina
850 mg/8 h, cardiopata isqumica en 2012 que
requiri la colocacin de dos stents farmacoactivos
con una fraccin de eyeccin del 45 %, y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en
tratamiento broncodilatador, diagnosticada hace
3 aos.

PubEPOC. 2014;8:21-24

Si desarrollamos su patologa respiratoria vemos


que se trata de un paciente con un hbito tabquico importante desde los 14 aos, al que se le ha realizado en mltiples ocasiones consejo antitabaco,
pero no quiere dejarlo. Fue diagnosticado de EPOC
en 2011 por clnica persistente de disnea y tos. En
los ltimos aos no haba presentado cuadros de
descompensacin de su patologa crnica. Se le realiz una espirometra forzada en la que se apreci
un volumen espirado mximo en el primer
segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatador del 63 %, con FEV1 posbroncodilatador del 52 %. La prueba broncodilatadora fue
negativa. Se le realiz consejo antitabaco, recomendacin de vacuna antigripal y antineumoccica1,
los cuales rechaz reiteradamente. Se le instaur
tratamiento con un anticolinrgico de larga duracin.
Acude a la consulta 2 aos despus refiriendo
una gonalgia derecha de caractersticas mecnicas;
en la radiografa de rodilla se confirma una gonartrosis. En este momento aprovechamos para preguntar por sus mltiples patologas. Referente a la
EPOC, persiste con el hbito tabquico e incluso
ha aumentado su consumo diario de cigarrillos. La
clnica en estos momentos es de disnea de pequeos esfuerzos (mRMC 3)2. Se le administra el cuestionario CAT (COPD Assessment Test) en el que
obtiene 20 puntos, con predominio del apartado
donde se refleja el grado de disnea y la limitacin
de actividades. Solicitamos de nuevo una espirometra forzada con prueba broncodilatadora.
En la visita en la que nos trae la espirometra,
realizamos una exploracin fsica donde destaca un
paciente con buen estado general, normocoloreado y normohidratado. La presin arterial es de
142/86 mmHg, la frecuencia cardaca de 84 lat/min,

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PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MAL CUMPLIMIENTO


DE LA MEDICACIN

la frecuencia respiratoria de 18 resp/min, la SatO2


del 96 % (basal) y el ndice de masa corporal (IMC)
de 23. A la auscultacin se objetiva cierta hipofonesis generalizada con algn roncus.
En la espirometra destaca un FEV1/FVC posbroncodilatador del 60,72 % con un FEV1 posbroncodilatador del 43 % (1510 ml) con prueba broncodilatadora negativa (fig. 1).
Clasificando al paciente segn la gua espaola
de la EPOC (GesEPOC3), y dado que no exacerba, se trata de un paciente con fenotipo no exacerbador, donde el predominio de la disnea nos
indicara que puede tratarse de un paciente enfisematoso. Es por dicho motivo por el que se solicit un estudio con pletismografa y capacidad de
difusin de monxido de carbono. La gravedad
fue de tipo moderado segn el ndice BODEx, con
4 puntos (2 puntos por un FEV1 posbroncodilatador del 43 % y 2 puntos por presentar un grado
de disnea mMRC de 3. Por un IMC = 23 sin exacerbaciones no punta).
Segn la gua GesEPOC, el tratamiento de eleccin sera un broncodilatador de larga duracin,
por lo que, dado que ya lleva un anticolinrgico de
larga duracin y la clnica no est controlada, se le
asocia un b2-adrenrgico de larga duracin. Lo citamos con la enfermera para educacin sanitaria, pero
no acude.

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Un mes ms tarde acude a la consulta por nueva


reagudizacin de su gonartrosis. Aprovechando la
consulta, le preguntamos por su clnica respiratoria, que no ha variado. Revisando la medicacin
crnica autorizada observamos que no recoge habitualmente la medicacin prescrita en los ltimos
9 meses. Al preguntar el motivo, se entristece y nos
comenta que hace ms de un ao se muri su mujer
y desde entonces no tiene ganas de hacer nada, tiene poco inters por la vida cotidiana y pocas ilusiones. Reconoce cuidarse poco, incluida la medicacin. Tras la orientacin de sndrome depresivo
reactivo a fallecimiento de la mujer, iniciamos tratamiento con 10 mg de citalopram y citamos al enfermo para seguimiento4.
Pasados unos meses, el paciente se encuentra mejor
anmicamente, ha dejado el hbito tabquico por
su cuenta y realiza el tratamiento inhalatorio prescrito. En estos momentos, la revisin de la tcnica
inhalatoria es buena y la puntuacin del CAT ha
mejorado, en la actualidad es de 14.
Con este caso se quiere poner nfasis en la importancia de revisar el cumplimiento del paciente y en
que puede existir una comorbilidad asociada como
la depresin que puede justificarlo. Es necesario el
buen control de las comorbilidades del paciente con
EPOC, ya que conllevan un mejor pronstico y calidad de vida5.

PubEPOC. 2014;8:21-24

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DE LA MEDICACIN

PARMETRO
Mejor FVC (l)
Mejor FEV1 (l)
FVC (l)
FEV1 (l)
FEV1/FVC (%)
FEV1/VC (%)
PEF (l/s)
FEF 75 % (l/s)
FEF 50 % (l/s)
FEF 25 % (l/s)
FEF 25 %-75 % (l/s)
FEF 75 %-85 % (l/s)
FEV1/PEF (%)
FEV1/FEV6 (%)
ndice EPOC (%)
Edad del pulmn

Pre.
2,37
1,48

Ref.
4,91
3,55

%(Pre./Ref.)
48
42

2,33
1,34
57,51
0,00
5,36
0,15
0,68
2,16
0,49
0,13
4,16
63,42
1,00
117,68

4,91
3,55
73,03

47
38
79

9,48
0,85
4,08

56
17
17

2,90

17

6,64

63

Post.
2,49
1,53

%(Post./Pre.) %(Post./Ref.)
5
51
3
43

2,49
1,51
60,72
0,00
5,84
0,16
0,78
2,91
0,58
0,12
4,31
67,85
1,00
112,32

7
12
5

51
43
83

9
11
15
30
15
7
3
7
0
4

62
19
19
0
20
0
65
0
0
0

Reproducibilidad: FVC: s, FEV1: s


12

Pre.
Post.

(l/s)

10
8
6

4
2

(l)

0
2

4
6

Pre.
Post.

(l)

5
4
3
2

8
10
12

1
(s)

0
2

10

12

14

Figura 1. Espirometra forzada con prueba broncodilatadora.


EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEF: flujo espiratorio forzado; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer
segundo; FVC: capacidad vital forzada; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: pico espiratorio de flujo; Post.: valor posbroncodilatacin; Pre.: valor prebroncodilatacin; Ref.: valor de referencia.

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DE LA MEDICACIN

Bibliografa
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the modified Medical Research Council scale. J Bras
Pneumol [online]. 2010;36(5).
3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al, Spanish guideline for

24

COPD (GesEPOC). J Arch Bronconeumol. 2014;50


Suppl 1:1-16.
4. Blakemore A, Dickens C, Guthrie E, Bower P, Kontopantelis E, Afzal C, et al. Depression and anxiety predict health-related quality of life in chronic obstructive
pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;20;9:50112.
5. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32(4):
962-9.

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