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UROLGICAS
A RMANDO R.
Ha impartido varios cursos de posgrado y tiene, adems, 40 publicaciones en revistas nacionales y extranjeras.
Por la meritoria trayectoria laboral ha recibido las Medallas por la
Educacin Cubana, Pepito Tey, Frank Pas, Pity Fajardo, Alfabetizacin,
40 Aniversario de las FAR, Trabajador Internacionalista
Cumpli misiones internacionalistas en Yemen y Namibia.
Ha sido presidente de tribunales estatales para exmenes de especialistas,
grados cientficos, promocin y ratificacin de categoras docentes.
Es revisor internacional de la revista Medical Science Monitor.
Ha presentado ms de 140 trabajos cientficos en jornadas y congresos
en el pas y en el extranjero (Yemen, Checoslovaquia, Hungra y Namibia).
URGENCIAS
UROLGICAS
Dr
mando R. Itur
ralde Codina
Dr.. C
C.. Ar
Armando
Iturralde
Especialista de Segundo Grado en Urologa
Profesor Titular de la Facultad de Medicina
10 de Octubre del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de La Habana
La Habana, 2008
URGENCIAS MDICA
ENFERMADES UROLGICAS
A mis padr
es Ol
ga y Ar
mando.
padres
Olg
Armando.
A mi esposa Mara Elena.
A mis dos hijas Yinet y Mait.
A mi her
mana Y
olanda.
hermana
Yolanda.
A mis dos nietos: Pepito
y Jorge Armando.
Prlo
go
Prlog
Hace menos de un ao que el profesor Armando R. Iturralde Codina defendi
su tesis El bacilo Calmette-Guerin como tratamiento adyuvante en los
tumores superficiales de la vejiga utilizando dos pautas teraputicas como
aspirante al grado cientfico de Doctor en Ciencias Mdicas que actualmente
posee, cuando nos sorprende al conferirnos la responsabilidad de prologar
su segundo libro Urgencias urolgicas, tema que ha apasionado al autor desde
los das en que realizaba su Residencia en Urologa, al extremo de escogerlo
como ttulo para su trabajo de terminacin de la residencia.
Justifica su publicacin el hecho de no existir en Cuba y otros pases, trabajos que
abarquen la totalidad de las lesiones urolgicas con las que se pueda enfrentar el
cirujano que se dedique a la ciruga de urgencia, mencionando solamente las lesiones
urolgicas ms frecuentemente vinculadas a los politraumas y traumatismos
abdominales. Este hecho, asociado a las continuas agresiones imperialistas y la
ayuda, cada vez ms importante en el campo de la salud a los pases en vas de
desarrollo por nuestra patria, hacen necesaria esta obra para los profesionales
jvenes, no importa a qu especialidad se vayan a dedicar, principalmente
especialistas de Medicina General Integral, a quienes est dedicado este libro.
El texto est constituido por tres grandes captulos: en el captulo 1 a la vez
que hace un recuento histrico del surgimiento de mtodos, procederes, instrumentos y figuras importantes en el origen y desarrollo de nuestra especialidad,
se explican de manera clara los elementos clnicos y paraclnicos necesarios
para valorar a estos pacientes, ilustrando con imagenes las maniobras,
radiografas, entre otros que enriquecen la exposicin.
En los captulos 2 y 3 se describen las lesiones susceptibles de tratamientos
mdicos y quirrgicos, respectivamente, se recapitula todo lo expresado
previamente y finalmente aparece la bibliografa utilizada en la confeccin de
este libro.
Considero que este texto llena un espacio necesario para los mdicos jvenes
y no tan jvenes si quieren tener una gua prctica para iniciar el manejo de
las urgencias urolgicas en su desempeo profesional.
Dr. C. Francisco J. Alonso Domnguez
Profesor Titular y Consultante en Urologa
Facultad de Medicina Manuel Fajardo
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana
Prefacio
Este libro Urgencias urolgicas ha sido una meta que tena pensado consolidar
y publicar desde hace muchos aos, a partir de mi tesis de Especialista de Primer
Grado en Urologa con el ttulo Urgencias urolgicas de 1974.
Desde esa poca me interes el tema de las afecciones de tratamientos urgentes
en la especialidad, percibiendo que en nuestro pas los alumnos de la carrera de
Medicina, el mdico general y el joven urlogo no disponen de una publicacin
acerca de este tema que les pueda servir de gua u orientacin frente a los casos
que necesitan tratamiento urgente en urologa. En la revisin y bsqueda
bibliogrfica nacional e internacional realizada, pudimos encontrar los estados
patolgicos urgentes urolgicos aislados, pero no reunidas todas las afecciones
ms frecuentes en un libro de este tema.
Esta obra tiene varios objetivos como son, en primer lugar, el intentar reunir
o consolidar en un texto los estados urolgicos urgentes de tratamiento mdico y
quirrgico, aclarando definiciones, cuadros clnicos y exmenes complementarios
para llegar al diagnstico y el tratamiento; segundo, incluir el texto como material
docente complementario en el libro de la asignatura Urologa que utilizan los
alumnos de pregrado de la carrera de Medicina y, tercero, exponer mis experiencias
en el tema obtenidas durante ms de 30 aos de trabajo docente asistencial como
un sencillo aporte a la educacin mdica de posgrado.
El texto se acompaa con mltiples fotografas, imagenologa, casos de
pacientes originales, fotos cortesa de otros colegas y referencias tomadas de
diferentes textos y autores de reconocido prestigio.
Como se comprender, este no es un libro de texto, sino una literatura
complementaria como gua prctica y til para el estudio de esta temtica y de
beneficio particular de aquellos mdicos generales integrales que tengan que
asumir el tratamiento de urgencias de estos estados patolgicos, no solo a nivel
de policlnico, sino tambin en el cumplimiento de misiones internacionalistas,
por lo que en este sentido esperamos que su lectura les resulte de gran utilidad.
El autor
Contenido
Urgencias urolgicas
Captulo 1
Generalidades en urgencias urolgicas / 1
Breve resea histrica / 3
Concepto de urgencias urolgicas / 5
Principios y mtodos de diagnstico / 6
Clasificacin de las urgencias urolgicas / 18
Captulo 2
Estados patolgicos urgentes mdicos / 20
Clico nefrtico / 20
Urosepsis / 27
Hematurias en vas urinarias no traumticas / 35
Anuria obstructiva / 36
Retencin de orina / 39
Uretritis aguda / 45
Cistitis aguda / 49
Uretrorragias / 49
Orquiepididimtis aguda / 49
Priapismo / 51
Balanopostitis / 53
Fmosis / 54
Parafmosis / 54
Captulo 3
Estados patolgicos urgentes quirrgicos / 57
Traumatismo renal / 58
Traumatismo ureteral / 62
Absceso perinefrtico / 64
Traumatismo vesical / 65
Traumatismo uretral / 65
Fractura del pene / 68
Contusin del pene / 69
Heridas del pene y desgarro del frenillo / 69
Traumatismo testicular / 69
Torsin testicular / 71
Torsin de hidtide de Morgagni / 74
Cirsocele sangrante / 74
Gangrena escrotal o de Fournier / 75
Consideraciones finales / 77
Bibliog
Biblio
g rafa / 79
Captulo 1
Urgencias urolgicas
Generalidades
en urgencias
urolgicas
Dentro de las urgencias que se presentan en los hospitales clnicos quirrgicos la patologa urolgica ocupa un lugar preferencial.
La experiencia adquirida con el tratamiento de las urgencias urolgicas
en los diferentes hospitales en que hemos prestado servicios mdicos, desde
1969 en el Hospital Nacional Enrique Cabrera, siguiendo el posgraduado
en el Hospital Hroes de Baire de la Isla de la Juventud y como especialista en los hospitales universitarios Clnico Quirrgico 10 de Octubre, Manuel Fajardo y Calixto Garca, junto a la experiencia de dos misiones
internacionalistas en Yemen y Namibia, nos han servido para determinar
y seleccionar las afecciones que con mayor frecuencia se observan y tratan en las guardias urolgicas.
El concepto de urgencia debe valorarse en su triple vertiente de agudeza del dolor, riesgo de una complicacin vital importante y esperable o
simplemente miedo o pnico del paciente ante unos hechos de interpretacin desconocida:
La hematuria es un sntoma que acompaa a la gran mayora de las
afecciones urolgicas, a las nefrolgicas e incluso a las hematolgicas.
El dolor lumbar agudo, llamado clico nefrtico o ureteral, se debe
a una obstruccin brusca de la va excretora alta y se ha descartado
patologa de vecindad (hgado, pncreas, bazo, aorta abdominal) o
del propio parnquima renal, como un infarto renal o una patologa
infecciosa aguda.
La obstruccin urinaria alta, compaera inseparable del dolor, viene asociada, en la casi totalidad de los enfermos, a litiasis en el aparato urinario alto y a la patologa crvico-prstata-uretral en el bajo.
La verdadera complicacin es la infeccin que a menudo la acompaa,
causante de los brotes de bacteriemia y del temido grave shock sptico.
Dentro de los estados patolgicos genitales, debe hacerse una mencin del parafmosis y del atrapamiento del prepucio del nio por la
cremallera del pantaln, conocido por el sndrome de la cremallera. Ambas situaciones, de fuerte contenido doloroso y emocional
por las circunstancias que lo condicionan, no presentan ninguna dificultad diagnstica y s un fcil y feliz tratamiento quirrgico.
A pesar de la abundancia y la precisin de los medios de examen que
actualmente disponemos, el diagnstico urolgico de urgencias no puede
prescindir de ciertos fundamentos como son el interrogatorio y el examen
fsico, que constituyen elementos imprescindibles para la correcta interpretacin de los datos que aportan las exploraciones instrumentales e
imagenolgicas (mtodo clnico).
Existen todava muchos mdicos que no aprecian el verdadero significado de los sntomas iniciales de estas urgencias, que en algunos casos,
por la demora o error en el diagnstico, pueden producir complicaciones
de importancia, lo que parece justificar la necesidad de un libro que consolide a la mayora de las urgencias mdico-quirrgicas frecuentes en urologa, ya que en la revisin del tema realizada no aparece publicado ningn texto que rena a todas estas entidades.
Esta gua de urgencias urolgicas, se ha escrito pensando en los estudiantes de la carrera de Medicina para facilitarles los conocimientos de las urgencias en esta especialidad, no obstante, tambin se ha intentado que resulte
interesante y til para el Mdico General Integral de la atencin primaria de
salud y a jvenes urlogos, proporcionndoles los suficientes conocimientos
y tcnicas en la urologa de urgencia, que les permitan solicitar los exmenes
complementarios necesarios e indicar la conducta a seguir en estos casos
urgentes, para que no necesiten enviar a sus enfermos al especialista urlogo
sin el diagnstico casi completo o al menos obtener los elementos necesarios
para poder remitirlo con xito para su tratamiento definitivo.
En la prctica urolgica son bastante frecuentes los estados patolgicos de urgencia que requieren de asistencia mdica de inmediato como
son el clico nefrtico, las hematurias, la retencin completa de orina,
traumas, entre otras, las cuales deben ser en inicio tratadas a nivel de
policlnico por el Mdico General Integral bien entrenado, para evitar el
maltrato de los enfermos y lograr el tratamiento de excelencia.
histopatlogo, fisilogo y cirujano, cambi el rumbo de las llamadas enfermedades de las vas urinarias creando las bases de la urologa moderna.
Richard Bright (1827) fue el fundador del estudio de las enfermedades
mdicas del rin, demostrando que muchos pacientes con albmina en la
orina tenan una enfermedad renal.
Louis Pasteur (1859) con sus trabajos acerca de la importancia de las
bacterias en el desarrollo de las enfermedades propici un gran impulso a
la urologa, as como a todas las otras disciplinas.
En 1879 Neisser anuncia el descubrimiento del gonococo y rpidamente se sucedieron la descripcin de una serie de bacterias (esporas)
como el bacilo de Koch de la tuberculosis en 1873, el colibacilo por
Escherich en 1895, entre otros.
La anestesia fue otro gran descubrimiento para la medicina en general
y la urologa en particular. En los aos 1844 a 1847 se descubrieron tres
mtodos importantes para el desarrollo de operaciones urolgicas mayores sin dolor: el xido nitroso por Wells; Morton descubre la anestesia por
ter y Simson el cloroformo.
Uno de los mtodos de mayor valor en el diagnstico urolgico lo es
la radiologa, que se inici en 1895 con el descubrimiento de los rayos X
por Conrad Rentgen, y son la cistografa y la pielografa ascendente los
ms antiguos, por lo que es fcil comprender que la urologa est en
ntima relacin con la radiologa y actualmente tambin con la
imagenologa.
Examen fsico
1. Aspecto general y actitud del enfermo: es importante al llegar el
paciente al Cuerpo de Guardia observar el aspecto y actitud del
enfermo, por lo cual en muchas urgencias de solo verlos llegar ya se
puede pensar en la afeccin que presenta.
El paciente con un clico nefrtico al llegar a urgencias presenta una
tarjeta de presentacin, ya que solo al verlo notamos gran angustia
e intranquilidad por la intensidad del dolor lumbar. Otros pacientes
con retencin vesical aguda de orina en la mayora seniles, adoptan
una posicin caracterstica, palpndose el hipogastrio tumoral por el
globo vesical que le produce intenso dolor.
2. El pulso y tensin arterial tienen mucha importancia en los casos de
traumas, cuando hay que decidir si un caso es o no quirrgico. Tambin en procesos infecciosos como en las pielonefritis encontramos
aumentos en la frecuencia del pulso, no as en los clicos nefrticos
que aunque no es constante, en muchos casos encontramos
bradicardia por estmulo vagal.
3. La temperatura es un dato de importancia, la cual es ndice de procesos infecciosos activos. En los pacientes con spsis urinarias es
sntoma casi obligado, as como en las orquiepididimtis agudas,
abscesos perinefrticos y otros procesos spticos.
4. Abdomen y fosas lumbares: en su examen como asunto de importancia buscaremos cicatrices posoperatorias, lo cual orienta al tipo
de operacin que se le haya realizado anteriormente, es decir, cica-
Peritoneo
Urter
Vescula seminal
Ducto deferente
Ducto eyaculatorio
Fascia
Denonvilliers
Lbulo lateral
de la glndula prstata
Canal anal
con esfnter
6. Pene y testculos: se debe realizar el examen por medio de la inspeccin y palpacin del pene, descubrindose el glande en busca de
heridas, hematomas, zonas ulceradas o sangrantes, tumores,
parafmosis, priapismos, clculos enclavados en la uretra, condilomas
del pene y uretra.
En el escroto y su contenido realizamos un cuidadoso examen por
palpacin comprobndose el tamao y sensibilidad del testculo y
epiddimo.
da es la que pone tensa la uretra evitando la depresin de la pared inferior por lo que evitaremos de esa manera la falsa va.
Posicin del paciente en decbito supino.
El mdico situado a la derecha del enfermo.
El examen parcial de orina puede mostrar en casos de sepsis urinaria, el sedimento urinario con abundantes leucocitos, hemates y
cilindros. En caso de dudas por una hematuria mostrar su intensidad, adems de corroborarlo.
2. Hemograma, coagulacin y sangramiento, grupo sanguneo: tenemos dos objetivos con estos anlisis: el primero en los casos en que
pensamos intervenir quirrgicamente conociendo su estado hematolgico, as como descartar discrasias sanguneas y el grupo de sangre por si hubiera que transfundirlo y en el segundo lo sera en procesos spticos renales como lo son los abscesos perinefrticos,
pielonefritis agudas, observndose leucocitos con desviacin a la
izquierda.
3. Urea y glicemia: en procesos renales obstructivos crnicos mantenidos por mucho tiempo, obtendremos cifras altas de urea, que es
un ndice de dao renal severo. La glicemia es otro de los parmetros
hemticos que sealan la posibilidad de estar en presencia de un
diabtico en los casos que vamos a practicarle una intervencin quirrgica al paciente. Adems, estos enfermos se insfectan rapidamente
y con persistencia, as como su gran rebelda a los tratamientos,
observndose en ellos con frecuencia fmosis adquiridas y
balanopostitis.
Investigaciones imagenolgicas
Tractus urinario simple (TUS)
Se debe efectuar una buena preparacin con rgimen pobre en alimentos flatulentos, el uso de enema evacuante del paciente o laxante y puede
informar de la situacin de los riones a ambos lados de la columna con el
eje mayor divergente hacia abajo, el contorno de los riones a veces bien
preciso y otras oculto parcialmente por gas y materia fecal del colon, la
grasa perirrenal ofrece el contraste necesario para ver masas de origen
renal que deforman su contorno, la imagen de los psoas debe ser simtrica
y el borramiento de una de ellas habla de un proceso inflamatorio
perirrenal (figura 1.2).
Tambin pueden encontrarse calcificaciones en relacin con diferentes
rganos del abdomen con gran frecuencia flebolitos, que son trombos
calcificados en venas pelvianas, visibles como formaciones esferoidales
muy regulares y con el centro menos denso. Generalmente se ubican en
posicin ms externa que el trayecto del urter de ese nivel.
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Figura 1.2 Tractus urinario simple con sospecha de litiasis renal izquierda.
Los clculos de la vescula biliar se calcifican con mucha menor frecuencia que los clculos urinarios y cuando lo hacen generalmente son
laminados, polifacetados y mltiples.
Los clculos urinarios varan entre el coraliforme total calcificado y el
de un cliz o clices moldeados con su aspecto caracterstico. Los clculos en la pelvis y urter son suficientemente radioopacos como para verse
en una buena placa simple de abdomen en el 90 % de los casos.
Tambin es posible apreciar calcificaciones de ganglios mesentricos,
pncreas, aorta, arterias ilacas y aneurismas de la aorta. En el rea
renal pueden encontrarse calcificaciones de adenocarcinoma renal. En
el hgado pueden haber calcificaciones de un quiste hidatdico; con
alguna frecuencia se delinean calcificaciones de arterias viscerales: renales, esplnicas, celacas, entre otras, y pueden reconocerse aneurismas
calcificados.
En urologa la investigacin radiolgica es fundamental tanto para la
urologa quirrgica de urgencia como para la mayora de los casos vistos
en consulta externa, en especial el urograma descendente.
Urografa intravenosa, de eliminacin o descendente
La placa del TUS constituye la primera radiografa de una urografa
intravenosa. Este examen (figura 1.3) junto al ultrasonido constituye uno de
los primeros pasos en el estudio de patologas renales. Se utiliza la inyeccin
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intravenosa de un medio de contraste yodado (urografina al 76 %) que se excreta casi por completo por filtracin glomerular. Al minuto de la inyeccin ya
hay suficiente medio de contraste para ofrecer una imagen de impregnacin
parenquimatosa conocida como nefrograma, que permite observar la forma y
tamao de los riones. El eje mayor del rin mide 3,7 veces la altura del
cuerpo de la segunda vrtebra lumbar del paciente. A continuacin se observarn clices, pelvis, urter y vejiga, ya desde algunos minutos luego de la
inyeccin hasta 20 a 30 minutos despus de ella. Despus de este tiempo las
imgenes se hacen cada vez ms dbiles y comienza a contrastarse la vejiga
(placas a los 5, 10, 15 y 25 minutos, vaciamiento y cistografa despues de la
inyeccin del contraste yodado).
Figura 1.3 Urograma descendente en vista de vaciamiento, con defecto de lleno por tumor de pelvis
renal izquierdo.
La densidad del medio de contraste en el sistema colector disminuye si hay obstruccin ureteral; tambin habr un retardo en la aparicin de suficiente contraste y se debern tomar placas tardas a 1, 2 y
hasta 24 horas. Esto significa que el urograma intravenoso (UD) debe
ser controlado por el radilogo, quien indicar el momento de obtener
nuevas radiografas conforme el desarrollo de cada examen. Los medios
yodados intravenosos pueden agravar una insuficiencia renal y en este
caso se cambiar el UD por la tomografa axial computarizada (TAC)
sin contraste.
En los nios la presencia de infeccin urinaria comprobada con pus en la
orina deber ser estudiada siempre con UD y cistografa miccional (colocan-
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do el contraste en vejiga con un catter, orinando el paciente), para determinar la existencia de una obstruccin congnita o reflujo vsicoureteral.
El urograma descendente de urgencia por venoclisis en traumas se
utiliza en enfermos que no estn en shock y mantengan buena la tensin
arterial, con la urea por debajo de 100 mg, pues de lo contrario no hay
buena filtracin glomerular y por ende dificultad en la visualizacin de
las estructuras pielocaliciales. Su tcnica consiste en utilizar cuatro
mpulas de urografina al 76 % con una mpula de antihistamnico como
la benadrilina para disminuir las posibles reacciones alrgicas (figura
1.4) y realizarlo por venoclisis con 1 000 ml de dextrosa al 5 %, aadiendo al frasco aire a presin con el objetivo de producir una entrada
rpida de la mezcla al torrente sanguneo y, por supuesto, teniendo la
precaucin de cerrar la entrada de la venoclisis inmediatamente despus
que la solucin haya pasado en su totalidad, observando mejor visualizacin de sus estructuras. En la fase de cistografa del urograma, cuando
el contraste ha llegado a la vejiga, podemos invitar al enfermo a que
realice la miccin, donde podremos encontrar alteraciones de la vejiga,
cuello y uretra.
Figura 1.4 Urograma descendente por venoclisis, con extravasacin
de contraste en pelvis por trauma
ureteral derecho.
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La arteriografa renal
Es un estudio contrastado con yodo (figura 1.6), por medio del cual
conocemos el estado, la integridad y disposicin del rbol vascular renal. Puede realizarse por va translumbar o va transfemoral por medio
del catter de Seldinger, muy til para tumores, quistes renales y anomalas.
Arteriografa selectiva por sustraccin digital
Actualmente se realiza y es de gran utilidad en los traumas renales y
tumores (figura 1.7).
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La cavografa
Es una investigacin que se usa poco en la actualidad para conocer
lesin de la cava o su infiltracin. Los grandes vasos venosos: femorales,
ilacos y cava, pueden ser estudiados con la combinacin de exploracin
ultrasnica y la cavografa en que se inyecta medio de contraste radioopaco
en la cava, va ilaca.
Rayos X de trax
Es de uso frecuente en los casos de urgencia en el preoperatorio de
toda ciruga y debe realizarse de rutina a todo paciente mayor de 45 aos
de edad (figura 1.8) para descartar patologas pulmonares silentes o metstasis.
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A travs de una cistoscopia se cateteriza el urter y se inyecta retrgradamente el medio de contraste en la va urinaria alta. Su indicacin es para
conocer bien la anatoma del urter y pelvis renal insuficientemente contrastada en el UD. Habitualmente se efecta como procedimiento preoperatorio
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Al igual que todos los exmenes en que se usa una radiacin ionizante,
no deben hacerse durante el embarazo. En estos casos la utilizacin del
ultrasonido es el procedimiento de eleccin.
Los medios de contraste que se eliminan por filtracin glomerular enriquecen la va urinaria y muestran su ubicacin, trastornos, desplazamientos por estructuras vecinas, entre otros.
La TAC abdominal se efecta transaxialmente con cortes cada 1 cm
o 2 cm. En cada caso el radilogo determinar la conveniencia de hacer
cortes ms seguidos. Al examinar una TAC debe recordarse que el observador mira desde los pies del paciente, por lo cual el hgado aparece
situado a la izquierda del observador y del mismo modo todos los otros
puntos de reparo.
Mientras ms obeso es el paciente, mejor contraste de interfase proporciona el tejido graso. En enfermos muy delgados o emaciados puede
haber problemas de delimitacin de rganos.
La TAC obtiene una excelente representacin de adrenales,
retroperitoneo con los grandes vasos, ganglios periarticos, pncreas,
hgado, bazo, riones, entre otros. Los cortes transaxiales deben ser reconstruidos mentalmente por el observador para obtener una interpretacin longitudinal. Las reconstrucciones verticales grficas no tienen la
definicin ni el valor de las imgenes transaxiales. Es aqu donde se produce una complementacin entre TAC y ultrasonido.
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1. Mdicas:
a) Tractus urinario superior:
Clico nefrtico.
Pielonefritis aguda.
Hematuria renoureteral.
Anurias obstructivas.
b) Tractus urinario inferior:
Retencin de orina.
Hematuria vsico-uretro-prosttica.
Uretritis aguda.
Cistitis aguda.
Uretrorragias.
c) Genitales:
Orquiepididimtis aguda.
Balanopostitis.
Priapismo.
2. Quirrgicas:
a) TUS:
Traumas renales.
Traumas ureterales.
Abscesos perinefrticos.
b) TUI:
Traumas vesicales.
Traumas uretrales.
c) Genitales:
Parafmosis.
Trauma del pene y frenillo.
Traumas del testculo y torsiones.
Cirsocele sangrante.
Gangrena escrotal o de Fournier.
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Captulo 2
Urgencias urolgicas
Estados patolgicos
urgentes mdicos
Clico nefrtico
Estado patolgico frecuente en los cuerpos de guardia que se define
como: un sndrome clnico dependiente de mltiples causas, cuya patogenia
no es ms que la dilatacin ureteral o pilica por un obstculo al libre
curso de la orina, cuyo sntoma fundamental es el dolor y el tratamiento
va encaminado a aliviarlo.
Las causas de clico nefrtico son urinarias y extraurinarias, por lo que
entre las primeras citamos a la litiasis urinaria, siguiendo las pielonefritis
agudas, la ptosis renal, las anomalas congnitas altas, los tumores
renoureterales, los traumas renales y entre las segundas a las compresiones extrnsecas sobre el urter como plastrones apendiculares, procesos
infamatorios ginecolgicos y tumores de ovario o de tero.
Entre los agentes causales del clico aparecen dentro de la luz del urter
intraluminares los clculos, los grumos de pus, los esfacelos, cogulos sanguneos y factores externos extraluminares como los compromisos
pieloureterales por vasos anmalos, adherencias y fibrosis.
El dolor es un sntoma que acompaa frecuentemente a mltiples estados patolgicos urolgicos y en muchos casos es la nica manera de reconocerlas, hasta el punto de dudar de su existencia si no van acompaadas
de dolor.
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La exacta localizacin de la lesin la mostrarn las tcnicas de imagen, imprescindibles en el establecimiento de la etiologa del sndrome
doloroso.
En la poblacin general, la litiasis urinaria como causa de dolor renal
tiene una prevalencia del 3,8 % y las crisis renoureterales suponen alrededor del 3,5 % de todas las urgencias hospitalarias. En mujeres con ptosis
renal se produce un clico nefrtico tpico al ponerse de pie las pacientes, ya
que el rin desciende bruscamente y se le llama crisis de Dietl (figura 2.3).
El dolor lumbar agudo puede producirse por otras entidades clnicas,
por tanto, las tcnicas de imagen y otras conducirn a un diagnstico
adecuado.
La fisiopatologa del dolor renoureteral no se conoce con exactitud. El
mecanismo que cuenta con un mayor nmero de adeptos es el de la
hiperpresin en el tractus urinario superior (normalmente las presiones
son de 15 mmHg y en el clico renal pueden llegar a 100 mmHg). Este
mecanismo provocara reduccin inicial de las resistencias vasculares, con
el subsiguiente aumento del flujo plasmtico renal y que luego se ver
reducido.
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Mtodos diagnsticos
La radiologa del TUS
Puede demostrar la existencia de imgenes opacas sobre las reas renales, los trayectos ureterales y la vejiga, sugestivas de clculos urinarios
(figura 2.4). Las litiasis de oxalato de calcio, fosfato de calcio y fosfato
amnico magnesio son radioopacas, y las de cistina y acido rico son
radiotransparentes o blandas.
Figura 2.4 TUS con imagen sospechosa de litiasis de 1 cm en la proyeccin del rin derecho.
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Ecografa (ultrasonidos)
Es de gran utilidad en el diagnstico de clculos de situacin renal o
yuxtapilica y puede observarse hidronefrosis, pero escasa o nula su eficacia en las litiasis alojadas en trayectos ms dstales del urter, a excepcin
de los ubicados en su trayecto intramural. Es muy importante su realizacin, en una primera valoracin del caso, para descartar dilataciones de la
va urinaria (figura 2.5).
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Diagnstico diferencial
1. Patologa renal no litisica: pielonefritis aguda.
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Tratamiento
El objetivo fundamental es aliviar el dolor, facilitar la expulsin del
clculo y conservar al mximo la funcin renal suprimiendo la obstruccin ureteral. Se inicia el tratamiento administrando una mpula de
avafortan o espasmoforte en vena lentamente y se espera al alivio del dolor. Si contina con el clico, se debe aumentar la diuresis con hidratacin
endovenosa de dextrosa 1 000 ml al 5 % con cuatro mpulas de avafortan,
una mpula de clorpromazina de 25 mg y un mpula de gravinol
(antiemtico) a 30 gotas por minuto, que se debe repetir a las 8 horas.
Generalmente se alivia el dolor despus de este tratamiento, pero si contina, se puede realizar el bloqueo anestsico paravertebral (figuras 2.9 y
2.10) con 10 ml de anestsico local como es la lidocana. Se pueden administrar opiceos como la morfina subcutnea o el demerol. No olvidar las
tcnicas de acupuntura para alivio de dolor lumbar, as como el cateterismo
ureteral desobstructivo practicado en manos especializadas.
Figura 2.9 Esquema para mostrar la tcnica del bloqueo anestsico paravertebral.
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Urosepsis
La sepsis urolgica es la expresin ms grave de las infecciones
urolgicas complicadas, ya que la forma de presentacin puede ser rpida, agresiva y mortal.
El paciente urolgico presenta unas peculiaridades especiales, ya que los
factores que favorecen y mantienen la uropata obstructiva favorecen la infeccin. Por otra parte, algunas teraputicas establecidas ante infecciones
urinarias no diagnosticadas correctamente son inadecuadas y tambin
cronifican el proceso al favorecer la aparicin de sepsis.
Existen una serie de factores predisponentes que hay que valorar seriamente ante una infeccin urinaria, ya que aumentan el riesgo de sepsis de
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Etiopatogenia
La mayora de las infecciones urinarias son de origen ascendente,
canalicular y relacionadas con exploraciones instrumentales y sondajes.
El origen hematgeno es excepcional.
Los patgenos causantes de la spsis urinaria son los habituales de
las infecciones urinarias, es decir, los Gram negativos como Escherichia
coli (80 %), Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas. Estos grmenes suelen anidar en la prstata, el rin y el testculo formando un
foco sptico, pero cuando entran en la circulacin sangunea pasan a ser
un foco de sepsis y producen una bacteremia que segn su intensidad, las
caractersticas del germen y la duracin del paso de grmenes ocasiona
una sepsis ms o menos grave.
La mayora de las sepsis se controlan bien con los antibiticos que
disponemos en la actualidad y con la ciruga asociada ms idnea para
cada caso. Pero la situacin ms extrema de la sepsis es el shock sptico,
que implica alteraciones hemodinmicas muy graves producidas por las
toxinas de los grmenes. Los fracasos respiratorios y circulatorios asociados hacen que sea necesario tratar a estos pacientes en las unidades de
cuidados intensivos, ya que casi siempre van asociados a fallo multiorgnico. Al inicio del cuadro pueden aumentar las resistencias perifricas,
pero posteriormente disminuyen y se eleva el gasto cardaco. Se produce
una vasoconstriccin generalizada que afecta a todos los tejidos corporales, con la produccin de anoxia tisular que afecta a los tejidos nobles
como el miocardio, el cerebro, el hgado, el rin, entre otros, ocasionado
hipotensin, estupor, insuficiencia heptica y renal, es decir, fallo
multiorgnico. Todo ello producido por las endotoxinas liberadas por los
bacilos al desintegrarse en su paso a la sangre produciendo un shock
endotxico.
En el fallo multiorgnico por shock sptico comnmente aparece coagulacin vascular diseminada (CID) ocasionada por un gran consumo de
plaquetas y factores de la coagulacin, lo que ocasiona diversos cuadros
hemorrgicos.
28
Cuadro clnico
La forma de presentacin es progresiva. Al principio suele haber fiebre, le sigue el perodo bactermico y, finalmente, el establecimiento del
shock. La bacteremia suele presentarse con fiebre y escalofros que se
autolimitan. La mayora de las veces aparecen despus de exploraciones
instrumentales como cateterismos, biopsias prostticas, entre otras, y tambin despus de litotricias o intervenciones quirrgicas urolgicas como
la reseccin transuretral de prstata (RTU). Se acompaan de taquicardia
y leucocitosis con desviacin a la izquierda. Generalmente estas situaciones clnicas suelen resolverse de forma espontnea en poco tiempo con un
antibitico adecuado.
En el perodo bactermico o de sepsis propiamente dicha, persisten la
fiebre, los escalofros y la taquicardia, pero como consecuencia de la misma aparece tambin postracin, mialgias errticas, debilidad, nuseas,
vmitos, somnolencia y taquipnea. Como signos bioanalticos, adems de
la leucocitosis con eosinopenia, aparece en una primera fase, proteinuria,
hiperglicemia y alteracin funcional heptica.
La fase de shock sptico se caracteriza por unas manifestaciones clnicas mucho ms graves e importantes: hipotermia, distrs respiratorio,
oliguria, estupor y alteraciones de la coagulacin como coagulacin
vascular diseminada, es decir, todos aquellos signos que indican el fallo
multiorgnico. En los anlisis aparecen leucopenia, trombocitopenia, anemia, hipoglucemia, insuficiencia renal con aumento de azoemia y creatinina,
acidosis lctica. El descenso de las resistencias vasculares perifricas, seguido de la cada de la presin arterial, es lo que marca el estado de shock.
Estas formas clnicas evolutivas de sepsis urolgica se presentan en el
transcurso de pocas horas o a lo largo de varios das, segn la etiologa de
la lesin desencadenante, de las defensas y estado inmunolgico del paciente, por lo que la localizacin del foco inicial es fundamental para iniciar cuanto antes el tratamiento.
Un punto aparte, por su gravedad, merece la spsis urolgica en los
pacientes inmunodeprimidos (SIDA, diabetes, trasplante, ancianos,
leucopnicos por quimioterapia, entre otros), en los que la forma de presentacin es muy rpida y el shock se establece de inmediato. En estos
casos la mortalidad es mucho ms elevada.
Diagnstico
La sepsis urolgica ha de basarse en el diagnstico del cuadro sptico,
el germen causal y el foco infeccioso o enfermedad desencadenante.
La enfermedad sptica se basa en la clnica y puede ser variable segn
se trate de una bacteremia o de un shock sptico, puesto que se manifiesta
desde un simple cuadro de fiebre y escalofros hasta importantes altera-
29
ciones hemodinmicas, es en esta fase cuando hay que valorar si ha habido instrumentacin urolgica previa.
La confirmacin de la sospecha clnica se obtiene mediante los estudios microbiolgicos que permiten identificar el germen patgeno en orina y sangre. El hemocultivo debe realizarse en la fase pirtica, ya que el
rendimiento de cultivos positivos en este momento es casi del 90 %.
Para la localizacin del foco infeccioso es necesario un estudio del aparato urinario. La radiografa del TUS (figura 2.11) ilustra la presencia de
litiasis y borramientos de lneas del psoas. La ecografa indicar la presencia o no de uropata obstructiva, litiasis radiotransparente, colecciones
perirrenales y siluetas renales con desestructuracin o no de las mismas. La
urografa intravenosa informa de la desestructuracin de los clices, con
amputaciones y desplazamientos de estos y tambin de la silueta renal y sus
posibles compresiones. La puncin percutnea translumbar ecodirigida,
como diagnstico y tratamiento desobstructivo, ha sustituido hoy a la
pielografa ascendente, que se utiliza solamente para situaciones concretas.
Figura 2.11 TUS con sospecha de
litiasis en el trayecto ureteral izquierdo.
Tratamiento
Debe basarse en la eliminacin del foco sptico, la antibiticoterapia y
el soporte hemodinmico. La eliminacin del foco sptico (figura 2.12)
vendr dado por el diagnstico obtenido anteriormente. El cateterismo
ureteral o la puncin percutnea translumbar en las uropatas obstructivas,
el sondaje vesical si hay retencin aguda de orina con residuos posmiccionales infectados y el debridamiento de abscesos ya sea quirrgico abierto
(figura 2.13), percutneo o endoscpico es parte de su teraputica.
30
31
32
33
la sala para estudio del factor local que hace que persista la infeccin y
aplicamos tratamiento con otros quimioterpicos como el cido nalidxico, el sulfaprin, el sulfixozasol, entre otros, as como antibiticoterapia
de amplio espectro durante 14 das (tabla 2.1).
Tabla 2.1 Antibiticos
Grupo
Aminoglucsidos
Cefalosporinas
2da. generacin
Cefalosporinas
3ra. generacin
Aminopenicilinas
Penicilinas
Antipseudomonas
Quinolonas
Quimioterpicos
Antispticos urinarios
Medicamento
Gentamicina 80 mg
Tobramicina
Kanamicina
Amikacina 500 mg
Cefaclor
Cefepime
Cefuroxima
Ceftazidima
Cefalexina
Cefixima
Cefotazima
Ceftriaxona
(Rocephim)
Cefotaxima (Claforn)
Cefazolina
Ampicilina 500 mg
Amoxacilina 500 mg
Rapilenta
Cristalina G
Piperacilina
Mezlocilina
Ciprofloxacina
Orfloxacina
Norfloxacina
cido nalidxico
Nitrofurantona
Ciprofloxacina
Hipurato de
metenamina
Tetraciclina
Oxitetraciclina
Doxiciclina
c/: cada.
i.m.: intramuscular.
e.v.: intravenosa.
v.o.: va oral.
34
Dosis
3-5 mg/kg/da
3-5 mg/kg/da
15 mg/kg/da
8 mg/kg/da
20-40 mg
1 000 mg
750 mg
1 000 mg
500 mg
40 mg
1 000 mg
1 000 mg
Frecuencia
c/8 h i.m., e.v.
c/8 h e.v., i.m.
c/8 h e.v., i.m.
c/8 h ev, i.m.
c/8 h v.o.
c/12 h e.v.
c/8 h i.m., e.v.
c/8 h e.v.
c/8 h v.o.
c/12 h v.o.
c/8 h e.v.
c/12 h e.v.
1 000 mg
1 000 mg
500 mg
500 mg
Bulbo 1 milln
Bulbo 1 milln
300 mg/kg/da
300 mg/kg/da
c/6-8 h e.v.
c/8 h i.m.
c/8 h v.o.
c/8 h v.o.
c/6 h i.m.
250 mg
250 mg
250 mg
250 mg
250 mg
200 mg
250 mg
c/4-6 h e.v., im
c/4-6 h e.v.,
i.m.
c/6 h v.o.
c/6 h v.o.
c/6 h v.o.
c/6 h v.o.
c/6 h v.o.
c/12 h e.v.
c/6 h v.o.
500 mg.
500 mg
500 mg
c/6 h v.o.
c/6 h v.o.
c/6 h e.v., v.o.
Evaluacin diagnstica
Corresponde al especialista determinar el estudio ms adecuado. La
intensidad del color grado I, II y III y la relacin de la hematuria a la
miccin pueden ocasionalmente orientar la localizacin de la hemorragia.
Las hematurias totales de color caf rojizo y opaco orientan a un origen
renal. Las hematurias con sangre fresca iniciales orientan a la uretra y
prstata, las de final de la miccin a la vejiga.
35
Tratamiento
El manejo general de las hematuras incluye el reposo en cama y una
hidratacin abundante. Esto ltimo permite mantener la sangre diluida y
evitar la formacin de ms cogulos en la va urinaria. Se debe valorar
transfusin sangunea. En los pacientes que estn tomando antiagregantes
plaquetarios se deben suspender. Un caso especial lo constituye el paciente con tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender
temporalmente la anticoagulacin.
Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulacin, sin
embargo, su utilidad real no ha sido demostrada como el epsiln amino
caproico (EACA) y la vitamina K. Cuando la hematuria se asocia a una
infeccin urinaria deben indicarse los antibiticos adecuados.
En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria
macroscpica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El
cateterismo vesical est indicado en los casos en que se presenta retencin
urinaria por cogulos donde despus de efectuar un lavado vesical y extraccin de cogulos se instala una sonda Foley de tres ramas para irrigacin
vesical continua (cistoclisis). Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.
Anuria obstructiva
Consiste en la interrupcin brusca de la secrecin de orina por parte
de ambos riones o de uno de ellos si es el nico que funciona, se conoce
tambin como anuria posrenal.
Las anurias (figura 2.16) pueden ser de tipo prerenal como en el shock,
la deshidratacin y las quemaduras. La tipo renal se observa en las
pielonefritis sobre aguda, papilitis necrotizante, glomerulopatas y la tipo
posrenal u obstructiva necesita tratatamiento del urlogo para desobstruir el rin o los urteres por clculos o tumores del urter. La fisiopatologa al ser aguda, es similar a la que describimos en el clico nefrtico,
pues consiste en la interrupcin brusca del flujo urinario en un paciente
monorreno congnito o funcional.
En la presentacin clnica, lo que ms llama la atencin es que la vejiga
est vaca o con poca orina y el paciente apenas tiene deseo de orinar en
las ltimas horas o das, todo ello precedido de un clico nefrtico. Lo
fundamental en estos casos, antes de comenzar a tomar medidas teraputicas, es saber cmo est el paciente. Para ello es prioritario, antes de
determinar el grado de funcin renal, realizar una determinacin de la
cifra de potasio. La razn es que puede existir una hiperpotasemia por la
anuria de tal magnitud, que obligue como primera medida a realizar una
dilisis peritoneal. Seguidamente, hay que intentar que se restablezca el
flujo urinario. Debemos procurar que esta maniobra sea concomitante
36
37
38
Retencin de orina
La retencin de orina es la imposibilidad de evacuar la orina acumulada en la vejiga con intensos deseos dolorosos de orinar, que hay que diferenciar de la anuria, que es la ausencia de orina en vejiga. Puede ser aguda
y crnica y a su vez completa e incompleta.
En la retencin completa aguda de orina, como urgencia urolgica (figura 2.19) hay imposibilidad de realizar la miccin, es de instalacin brusca y sbita, provocando dolor en el hipogastrio, con un globo vesical (figura 2.20) que tiene las caractersticas de estar en la lnea media del
hipogastrio, a la palpacin es doloroso, produce deseos de orinar, tiene
onda lquida y si se punciona sale orina.
39
40
Tratamiento
Ante toda retencin de orina se impone el cateterismo uretral utilizando la sonda ms apropiada segn la clnica del enfermo. Si es un paciente
mayor de 50 aos pensamos en tumores prostticos y debemos utilizar la
sonda acodada o de Tieman (figura 2.25) de gran utilidad en estos casos,
pero si sospechamos estrechez uretral en pacientes ms jvenes utilizar la
sonda de Phillips (figura 2.26 a) con su latiguillo o conductor. Siempre
que sea posible utilizar la sonda de Foley (figura 2.26 b) o de baln No. 16
o 18 escala Charriere o Francesa.
41
a)
Figura 2.26 Distintos tipos de sondas. a) De Phillips con su latiguillo, utilizada para estrechez uretral. b) De
Foley o Baln de 2 y 3 ramas.
b)
42
a)
b)
43
44
Ur
etritis aaguda
guda
Uretritis
Se define como la inflamacin de la mucosa uretral producida por diversos grmenes y el ms frecuente es el gonococo reportado por Neisser
en 1879, conocindose tambin la enfermedad por gonorrea segn Galeno o por blenorragia segn la descripcin de Swediaur.
Es una urgencia relativa, ya que los enfermos acuden a los cuerpos de
guardia por la secrecin uretral dolorosa y se atienden, la mayora de ellos,
por urgencia en urologa o dermatologa.
La uretritis aguda posblenorragia es la ms frecuente de las uretritis,
aunque su incidencia disminuy en la dcada de los 50 del siglo XX, actualmente ha aumentado a nivel mundial, constituyendo un problema
social.
La gonorrea se transmite por contacto sexual. No es necesario que se
produzca la eyaculacin para transmitir o contraer la gonorrea. La blenorragia tambin puede transmitirse de madre a hijo durante el parto.
Las personas que han tenido gonorrea y han sido tratadas, pueden infectarse nuevamente si tienen relaciones sexuales con una persona que
tiene la enfermedad.
Toda persona sexualmente activa puede infectarse con gonorrea. En la
poblacin mundial las tasas ms altas de infeccin se registran entre adolescentes sexualmente activos y jvenes.
Aun cuando es probable que muchos hombres con gonorrea no tengan ningn sntoma, en algunos aparecern algunos signos y sntomas de
dos a cinco das despus de contraer la infeccin, aunque pueden tardar hasta 30 das en aparecer, entre ellos se encuentran la sensacin de
ardor al orinar y una secrecin blanca, amarilla o verde que sale de la
uretra (figura 2.32). Algunas veces a los pacientes con gonorrea le duelen
los testculos o se le inflaman. La mayora de las mujeres con gonorrea no
tienen sntomas, y si los tienen, estos son leves, incluso cuando tienen
sntomas, pueden ser tan poco especficos que se confunden con los sntomas de una infeccin vaginal o de cistitis; entre los primeros sntomas y
signos en las mujeres se encuentran una sensacin de dolor o ardor al
orinar y aumento del flujo vaginal (leucorrea). Las mujeres con gonorrea
estn expuestas al riesgo de tener graves complicaciones de la infeccin,
independientemente de la presencia o gravedad de los sntomas.
Entre los sntomas de infeccin rectal tanto en hombres como en mujeres, puede haber secrecin, picazn, dolor, sangrado en el ano y dolor al
defecar. Tambin es probable que la infeccin rectal no est acompaada de
sntomas.
Cuando la gonorrea no es tratada puede provocar problemas graves y
permanentes de salud tanto en hombres como en mujeres.
45
Tratamiento
El tratamiento es con penicilina rapilenta con dosis de 2,5 millones de
unidades en cada glueo ms dos tabletas de 1 g de probenecid para eliminar el gonococo y la espiroquetas de la sfilis (figura 2.34) en caso de que
46
47
48
Cistitis aaguda
guda
Es un proceso inflamatorio de la vejiga localizado o difuso producido
por bacterias patgenas y es ms frecuente en la mujer por tener la uretra
corta de 2 cm, estar propensa a traumatismos sobre la uretra durante el
coito, mala utilizacin de la almohadilla sanitaria en la menstruacin que
hace un puente artificial entre la vagina y el ano llegando fcil las bacterias a la uretra y vejiga, realizar el coito anal y a posteriori realizar coito
vaginal con su secuela de infeccin por la Escherichia coli, el bao de las
nias en baadera con el agua no limpia, hace que asciendan las bacterias
por la uretra corta de las nias y la llamada cistitis de luna de miel por el
trauma del pene sobre la uretra.
El cuadro clnico consiste en ardor miccional intenso, con dolor en el
hipogastrio, polaquiuria frecuente, miccin imperiosa, tenesmo vesical que
llega en ocasiones a la estranguria que es la expresin mxima de la disuria
y algunas veces piuria. El examen fsico generalmente es negativo y el de
orina muestra leucocitos y hemates abundantes, por lo que debe estudiarse para descartar el factor local que hace que persista una infeccin.
El tratamiento est basado en ingerir abundante lquido, robotina o
pirdium analgsico de la mucosa urinaria en tabletas por va oral, bao de
asiento tibio dos veces al da, sulfaprn o acido nalidxico dos tabletas
cada 8 horas por siete das.
Ur
etr
or
ra
gias
Uretr
etror
orra
ragias
La uretrorragia es la salida de sangre por uretra sin relacin con la
miccin urinaria y la hematuria es la salida de sangre con la orina.
Entre las causas de uretrorragia tenemos los traumas uretrales internos por el paso a travs de la uretra de litiasis al exterior, traumas uretrales
internos por sonda uretral y tumores de uretra.
El diagnstico diferencial se hace con las hematurias, colurias,
hemoglobinurias, alimentos como la remolacha y medicamentos como la
robotina.
El tratamiento consiste en compresin del pene para que se detenga el
sangramiento, colocacin de sonda uretral calibre 20 o 22 escala de
Charriere, analgsicos y quimioterpicos por va oral.
Orquiepididimtis aaguda
guda
Es un proceso inflamatorio del epiddimo del testculo que se caracteriza por dolor intenso referido al rea afectada, que puede irradiarse a la
regin inguinal o flanco ipsilateral. Se presenta con fiebre alta y sntomas
49
a)
Figura 2.36 Orquiepididimtis.
a) Aguda izquierda. b) Aguda derecha.
b)
50
Tratamiento
Reposo en cama.
Analgsicos, antiinflamatorios y bolsa de hielo sobre el testculo
afectado.
Suspensorio escrotal, calzoncillo atltico o trusa.
Antibiticos especficos de acuerdo con el origen demostrado o sospechado.
Abstenerse de actividad sexual hasta la resolucin de los elementos
inflamatorios.
En los pacientes con sonda vesical permanente debe considerarse la
vasectoma como prevencin de nuevos episodios.
Bloqueo del cordn espermtico con 10 ml de anestesia local como
la lidocana (figura 2.37).
Priapismo
El trmino priapismo se deriva de la mitologa griega y proviene del nombre del dios griego Priapo, conocido como el hijo de Afrodita, la diosa del
amor sexual, la belleza y la fertilidad femenina, y se define como la ereccin
del pene prolongada (varias horas o das), dolorosa, mantenida y no relacionada a estimulacin sexual, ms frecuente en las personas de color negro de
51
a)
b)
Figura 2.38 Priapismo. a) Paciente en decbito supino. b) Vista lateral del paciente.
c) Paciente de pie.
c)
52
Tratamiento
Debe ser precoz para evitar el dao del cuerpo cavernoso:
Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es comn.
Sedacin y analgesia endovenosa.
Lavado de los cuerpos cavernosos con suero fisiolgico ms heparina
como anticoagulante.
Inyeccin de simpaticomimticos diluidos (epinefrina y efedrina)
intracavernosos, solo til si se usa muy precoz y no recomendable
en pacientes con antecedentes cardiovasculares.
Realizar anestesia peridural.
Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirrgico. La operacin consiste en procedimientos de shunt o derivacin
(por puncin o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada
en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena interna.
Balanopostitis
Proceso inflamatorio del glande y del prepucio del pene (figura 2.39)
que se presenta con frecuencia como complicacin de:
Traumatismo local.
Fmosis congnito o adquirido, que dificulta un aseo adecuado del
glande acumulndose el smegma que tiene accin carcinogentica
debajo del prepucio.
En pacientes diabticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento
Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas (gentamicina)
antiinflamatorios (triancinolona) o antimicticos locales (nistatin) y cuando
se mejore la circuncisin, no antes de los dos meses de resolver la fase aguda.
Figura 2.39 Balanopostitis, se observa inflamacin marcada prepucial y enrojecimiento del glande.
53
Fmosis
Es la constriccin anular y generalmente fibrosa del orificio prepucial
estrecho que produce la dificultad de retraer el prepucio por detrs del
glande y puede ser congnita o adquirida (figura 2.40). La manifestacin
ms comn es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que tambin empeoran la estrechez.
Es una complicacin frecuente en el paciente diabtico como consecuencia de balanitis a repeticin.
Tratamiento
La fimosis puede tener una indicacin de circuncisin electiva, pero no
es una urgencia a no ser que produzca retencin de orina (figura 2.41).
En recien nacidos la dilatacin manual del prepucio evita la circuncisin.
Figura 2.41 Prepucio redundante que se reseca en la circuncisin.
Parafmosis
Es una complicacin de la fmosis que se produce por atascamiento
prepucial por detrs del surco balnico en un paciente con fmosis previa.
54
Tratamiento
Debe intentarse primero la reduccin manual de la siguiente manera:
Expresin del glande por 10-15 min para reducir su tamao, asi
como realizar punciones con aguja fina del edema prepucial atascado para que disminuya el rodete estrangulante (tcnica de Dundee)
(figura 2.43).
Figura 2.43 Puncin con aguja fina del parafmosis en la tcnica de Dundee.
55
56
Captulo 3
Urgencias urolgicas
Estados patolgicos
urgentes quirrgicos
Traumatismo renal
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria (figura 3.1).
Etiologa
1. Traumatismo cerrado: se presenta en un 80-85 % de los casos y es
causado por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleracin brusca, pro-
58
Figura 3.1 Distintos tipos de lesiones por trauma renal, desde la contusin, seccin del pedculo vascular,
al rin fragmentado.
Figura 3.2 Rin extrado con
estallamiento por orificio de bala en
su parte media.
Clasificacin
De acuerdo al compromiso renal y de la va urinaria se clasifican en:
1. Menores: son los ms frecuentes e incluyen contusiones renales,
hematomas subcapsulares y laceraciones corticales superficiales.
2. Mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas con o
sin compromiso de la va urinaria. Habitualmente se asocian a gran-
59
des hematomas perirrenales y retroperitoneales. Tambin se incluyen en este grupo las lesiones del pedculo vascular y la unin
ureteropilica.
Figura 3.4 UD por venoclisis y sin compresin con trauma renal derecho.
60
Figura 3.6 Nefrectoma polar en lesin traumtica del polo inferior del rin.
61
Traumatismo ureteral
Es poco frecuente ya que el urter se encuentra bien protegido por
su localizacin y movilidad. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos.
El pronstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnstico y la
reparacin se efectan precozmente. Con frecuencia, sin embargo, se reconocen en forma tarda.
Etiologa
1. Traumatismo externo:
a) Cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral.
b) Abierto: ms comn que el anterior, producido por heridas de
armas de fuego o corto punzantes
2. Traumatismo quirrgico: es la causa ms comn de trauma ureteral,
como complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica, vascular
retroperitoneal o pelviana y manipulacin endoscpica del urter.
62
nocidas tardamente lo ms comn es tratar el cuadro sptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo.
Figura 3.8 UD con trauma ureteral derecho con extravasacin del contraste.
De acuerdo con el nivel de la lesin las alternativas de reparacin pueden ser diferentes:
1. Urter inferior: es posible en la mayora de los casos proceder a un
reimplante ureteral.
2. Urter medio: se puede reparar efectuando anastomosis urteroureteral (figura 3.9) con reseccin del segmento daado o mediante
transposicin al urter sano.
Figura 3.9 Reimplantacin trmino-terminal del urter por trauma.
63
Absceso perinefrtico
Ente las urgencias urolgicas quirrgicas, el absceso perinefrtico es
una de las complicaciones graves de una pielonefritis (figura 3.10) generalmente mal tratada por el mdico o que el paciente no realiz el tratamiento indicado por su mdico.
Figura 3.10 Nefrectoma con
pielonefritis, reas de abscesos y tumor de pelvis renal.
64
Traumatismo vesical
Generalmente es causado por traumatismo cerrado y con frecuencia
asociado a lesiones pelvianas. Tambin puede ser iatrognico en ciruga
ginecoobsttrica, pelviana o endoscpica urolgica. Se clasifican en:
1. Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal:
hematomas vesicales y perivesicales.
2. Ruptura vesical: frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta
un 15 % de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical
o uretral y pueden ser:
a) Ruptura extraperitoneal (75 %): causada por fracturas pelvianas en
accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja.
b) Ruptura intraperitoneal (25 %): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo
con vejiga distendida y peritonitis urinaria.
Traumatismo uretral
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres.
Excepcionalmente en mujeres.
65
a)
b)
c)
66
d)
Etiologa
1. Traumatismo de uretra posterior: en el 95 % de los casos asociada a
fractura pelviana proximal al diafragma urogenital. El hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal.
2. Traumatismo de uretra anterior: causada por traumatismo del perin
(cada a horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical), distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y
de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal.
a)
b)
67
68
Traumatismo testicular
Generalmente se produce por traumatismo cerrado del escroto y con
frecuencia hay grandes equmosis y hematomas escrotales haciendo el exa-
69
a)
b)
c)
70
Torsin testicular
Los trminos torsin del cordn espermtico y torsin testicular se
usan indistintamente para referirse a cualquier fenmeno de torsin
intraescrotal que comprometa el aporte sanguneo de la gnada. En trminos estrictos, la torsin testicular es un fenmeno raro que ocurre en el
mesorquio cuando el testis rota sobre el cordn.
En 1703, Morgagni describi por primera vez la presencia de un quiste
en la cabeza del epiddimo; posteriormente se demostr que corresponda
a remanentes mllerianos wolffianos. La primera mencin de una torsin
de apndice testicular corresponde a Ombredanne en 1913, pero el primer informe publicado fue el de Colt en 1922. Hunter, en 1810, describi
un caso de torsin testicular, pero fue en 1840 cuando Delasiauve public
el primer caso de correccin quirrgica de una torsin testicular.
La frecuencia de presentacin de la torsin testicular es de 1/4 000
varones menores de 25 aos, esta cifra puede subestimar la incidencia
real, ya que muchos episodios de torsin pasan desapercibidos al no precisar atencin sanitaria, por producirse la destorsin espontnea. Las dos
terceras partes de las torsiones ocurren durante la adolescencia entre los
12 y los 18 aos, pero se puede producir a cualquier edad, desde el perodo prenatal hasta la vejez. La mayor incidencia en la adolescencia est
favorecida por el importante aumento de volumen de la gnada durante
este perodo, que puede ser entre cinco y seis veces.
Las causas y las consecuencias de este episodio patolgico se deben a
la distribucin anatmica y a la vascularizacin del cordn espermtico y
de la gnada.
El testculo es una glndula tubular compleja encapsulada por la tnica
albugnea. Las superficies anterior y lateral de cada testculo y epiddimo
estn envueltas por la tnica vaginal, tambin conocida como la porcin
ms inferior del proceso vaginal. La tnica vaginal visceral se adhiere firmemente al testculo y a su tnica albugnea. Opuesta a la tnica vaginal
visceral se encuentra la tnica vaginal parietal, que se adhiere al msculo
dartos de la pared escrotal. Durante el perodo embrionario y al nacer, la
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72
a)
b)
Figura 3.20 a) Torsin del testis en un nio de cinco aos con aumento de volumen escrotal.
b) Testis necrtico con 10 das de evolucin sin tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
Escrotoma exploradora con destorsin del testculo y fijacin a la
pared escrotal en el caso que el testculo est viable.
Orquiectoma en caso de infarto testicular.
Se recomienda la pexia del testculo contralateral y colocacin de
prtesis si el testis no es viable.
Se recomienda excrotoma exploradora a todo paciente menor de
16 aos que asista al Cuerpo de Guardia por aumento del volumen
doloroso del testis.
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Tor
sin de hidtide de Morg
Torsin
Morgaagni
Produce menos sintomatologa, pero el cuadro clnico puede ser bastante similar al de la torsin testicular (figura 3.22). En algunos casos se
puede identificar un pequeo ndulo que hace cuerpo con el testculo,
pero generalmente el edema impide dicha diferenciacin.
Figura 3.22 Torsin en nio de la
hidtide de Morgagni del testis.
Tratamiento
El tratamiento consiste en ciruga de urgencia con escrotoma exploradora y exresis de la hidtide torcida.
Cir
socele san
g rante
Cirsocele
sang
En los pacientes que presentan varicocele y en otros que no lo tienen,
se puede presentar sangramiento por las vrices del escroto (figura 3.23)
que se rompen al roce del pantaln o calzoncillo que hacen que el paciente acuda de urgencia para detener el sangramiento. En el interrogatorio
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que se le practica hay que descartar que el sangramiento sea una hematuria
o una uretrorragia.
Figura 3.23 Cirsocele sangrante,
se observan las venas del escroto
varicosas.
Tratamiento
El tratamiento consiste en realizar compresin sobre la vrice rota para
hacer hemostasia en 5 min, pero si contina el sangramiento se debe realizar hemostasia con un punto en el rea sangrante. Si el cirsocele estuviera en todo el escroto y continan los sangramientos, el enfermo necesitar
que se le realice plastia del escroto.
Gan
g r ena escr
otal o de Four
nier
Gang
escrotal
Fournier
Descrito por primera vez por el venerelogo francs Jean Alfred
Fournier en 1883, el primer caso de gangrena escrotal fue reportado por
Baurienne en 1764 como una fascitis necrotizante de los genitales y es
una entidad poco frecuente en hombres aunque en mujeres la incidencia
es 10 veces menor, por lo que dicho autor comunic cinco casos a los que
calific por su evolucin de fulminantes.
En la literatura mdica internacional se han descrito alrededor de quinientos casos.
Hay que tener en cuenta que es una enfermedad rara, donde se describen tres rasgos comunes: comienzo brusco en un paciente previamente
sano, rpida progresin de la gangrena (figura 3.24) y ausencia de causa
precipitante conocida.
Hoy en da se ha profundizado mucho en el conocimiento de este sndrome, sus hechos patolgicos estn bien definidos y las puertas de entrada de los microorganismos son conocidas, los grmenes ms hallados son
los aerobios.
75
Tratamiento
Uno de los aspectos ms importantes de la gangrena de Fournier es su
rpido diagnstico y radical intervencin quirrgica, con debridamiento
del material necrosado, operaciones derivativas en las que a los pacientes
se le ha realizado la cistostoma, con el uso de antibiticos de amplio espectro. Posteriormente se han practicado plastias e injertos a los casos
que lo han requerido. Recientemente en algunos centros hospitalarios se
ha comenzado a utilizar la terapia con oxgeno hiperbrico para incrementar la tensin de oxgeno en los tejidos, ya que esto puede ayudar a
combatir las bacterias anaerobias y promover la cicatrizacin.
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Consideraciones
finales
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Biblio
grafa
Bibliog
Y OTROS:
ET AL.:
79
80
81
OSORIO ACOSTA, V.: Estudio clnico y tratamiento del clico nefrtico, Tesis de Especialista
de Primer Grado en Urologa, La Habana, 1995.
_________________: Fstulas urinarias, Ed. de Ciencias Mdicas, La Habana 2006.
OSORIO ACOSTA, V. Y OTROS: Fstulas vsico clicas: resultados del tratamiento quirrgico
en 28 pacientes, XII Congreso de la Sociedad Panamericana de Urologa, Buenos
Aires, 2001.
PALACIOS, A. Y OTROS: Absceso del pene. A propsito de un caso, Arch. Esp. Urol.,
59(8):809-811, 2006.
_________________: Torsin del cordn espermtico. Urologa en imgenes, Arch.
Esp. Urol., 2:202, 2002.
PENADO, S. Y OTROS: Absceso del psoas. Descripcin de una serie de 23 casos, Enferm.
Infecc. Microbiol. Clin., 19:257, 2001.
PEALVER JARDINES, C.: Manual prctico de enfermera en urgencias, Libreras Aula Mdica
digital, 2007.
PEREGO, K. L.; D. C. LITTLE AND A. K. KIRKPATRICK: Conservative nonoperative management
of grade 5 blunt renal trauma, J. Urol., 165(Suppl):14, 2001.
PIERAS AYALA, E. Y OTROS: Litiasis de oxalato clcico monohidrato papilar y de cavidad.
Estudio comparativo de factores etiolgicas, Arch. Esp. Urol., 59(2):147-154, 2006.
PLANELLES GMEZ, J. Y OTROS: Gangrena de Fournier, Arch. Esp. Urol., 59(8): 767-777,
2006.
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE: Urgencias urolgicas, Manual de patologa
quirrgica, Escuela de Medicina, digital, 2001.
P ORTALIER, P.: Guas diagnsticas y teraputicas de sndromes urolgicos de urgencia.
Servicio de urologa, Hospital San Borja-Arriarn, MEDWAVE, 2001.
PORTILLA SNCHEZ, R. Y OTROS: Urologa, Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, 1985.
PRESNO ALBARRN, J. A. Y OTROS: Ciruga de guerra. Doctrina nica de tratamiento, t. II, Ed.
Ciencia y Tcnica, La Habana. 1969.
RAMOS, J. A.: Del tratamiento de la hematuria por medio del aj guagua, Acad. Ciencias
Med. Fis. Nat. de La Habana, 18:460-461, 1882.
RENGIFO ABBAD, D. Y G. RODRGUEZ REINA: Clico nefrtico, en M. Moya Mir (editor):
Actuacin en urgencias de atencin primaria, Madrid, 1995.
RESEL, L. Y OTROS: El dolor en urologa y su control, Clnicas Urolgicas de la Universidad
Complutense, 4:1995-1996, 2000.
REYNARD-BARUA: Reduction of paraphimosis. The simple way in the Dundee technique,
B. J. U. International, 83(7):859-860, 1999.
RIVERA GARAY, P.: Manual de urgencias urolgicas, www.b.b.ufro.cl/libro, 2004.
ROBERTS, J. R. Y OTROS: Procedimientos clnicos en medicina de urgencia, Ed. Panamericana,
Madrid, 1987.
ROSENTAIN, D. Y J. MCANINCH: Urgencias urolgicas, Clnicas Mdicas de Norteamrica,
2:0186-0194, 2004.
SAHIN, H. Y OTROS: Coagulation parameters in the patient with Fourniers Gangrene,
International Urology and Nephrology, 37:733, 2005.
SNCHEZ, A. Y OTROS: Radiological diagnosis: scrotal ultrasound and Doppler ultrasound
in the diagnosis of male infertility, Arch. Esp. Urol., 57:905, 2004.
SANTUCCI, R. A. ET AL.: Evaluation and management of renal injuries: consensus statement
of the Renal Trauma Subcommittee, B. J. U. Int., 93:937-54, 2004.
82