GUIA DE ATENCION

DISTOCIAS

CIE 10:
CODIGO: HOS-ATM-00-PG0105
FECHA:

2009

DISTOCIAS DINMICAS
Se trata de alteraciones de la actividad normal de la musculatura uterina durante el parto, tanto en un sentido
ineficiente para dilatar el cuello y hacer progresar el parto, como excesivo, capaz de determinar partos
precipitados y graves repercusiones fetales.
El anlisis de las caractersticas fsicas de la contraccin uterina nos evidenciar las siguientes posibilidades y
su definicin:
Alteraciones del tono uterino:
Hipotonas: tono de base inferior a 8 mm Hg.
Hipertonas: tono de base superior a 12 mm Hg.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones
Bradisistlia: frecuencia inferior a 2 /en 10 minutos
Taquisistlia o polisistlia: frecuencia superior a 5 contracciones en 10 minutos
Alteraciones de la intensidad de las contracciones
Hiposistlia : intensidad de la contraccin inferior a 25 mm Hg.
Hipersistlia: intensidad de la contraccin mayor de 50-60 mm Hg.
Se engloba como hipodinmia a la asociacin de Bradisistlia con Hiposistlia y con el nombre de
hiperdinmia a la existencia asociada o nica de Taquisistlia con Hipersistlia e hipertona.
Alteraciones de la coordinacin contrctil: Se define como incoordinada una dinmica uterina en que la
intensidad y las pausas nter contrctiles (frecuencia de las contracciones) son muy variables, pudiendo
distinguir distintas entidades:
Inversin del triple gradiente descendente: ondas anormalmente generalizadas, con origen en las
porciones inferiores del tero, siendo en esta zona ms intensas y duraderas que en el fndus. Estas
contracciones son totalmente ineficaces para dilatar el cuello uterino aunque ocasionen presiones
intrauterinas similares a las de las contracciones normales
Incoordinacin uterina: aparicin de ondas contrctiles antes de que el miometrio este completamente
relajado. Se debe a la presencia de ms de un marcapasos fisiolgico, son menos eficaces que las
normales por lo que pueden enlentecer el trabajo de parto.
Anillos de contraccin miometriales: zonas anulares del tero que se contraen deformando la cavidad
uterina.
ETIOPATOGNIA
Hipodinmias Pueden ser primarias, apareciendo de forma primitiva en el curso del parto. En el caso de la
hipodinmia el parto tiene un curso mucho ms lento o detiene su progresin totalmente. Esta situacin no
provoca perjuicio materno o fetal, salvo los efectos propios de un parto prolongado. Sus causas no suelen
estar bien establecidas y en la mayora de las ocasiones el tero es capaz de contraerse normalmente cuando
se perfunde oxitocina intravenosa. Su etiologa se desconoce.
Las secundarias acontecen tras un periodo de contracciones uterinas adecuadas, generalmente tras largos
periodos de dinmica, con agotamiento de los factores necesarios para la contraccin uterina. Hay que revisar
su posible asociacin a un parto obstruido antes de instaurar tratamientos activadores de la dinmica uterina.

Hiperdinmias Se ocasiona un agravamiento de las modificaciones del intercambio tero placentario y de la

hemodinmica plvica, con posible repercusin metablica/hipxica fetal, as como, en ausencia de distocia
mecnica coexistente, un posible parto precipitado con aumento de los efectos mecnicos sobre el feto y los
traumatismos y laceraciones sobre el canal del parto materno
Hipertonas: Pueden ser consecuencia de una sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones
mltiples...) que determinan un exagerado estiramiento de la fibra muscular elevando el tono de reposo,
provocando elevaciones entre leves (12-20 mmHg) y moderadas (20-30 mmHg).
Las hiperdinmia por Taquisistlia o Hipersistlia puede ser idioptica (evaluar la posibilidad de
desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, amnionitis) aunque lo mas frecuente es que
sean iatrognicas secundarias al uso inadecuado de oxitocina.
DIAGNSTICO
Una buena dinmica uterina es la que en realidad hace progresar adecuadamente un trabajo de parto, sean
las que sean sus caractersticas fsicas, por lo que una vez se haya identificado y definido su inicio, la no
adecuacin a los patrones normales de la duracin de las fases del parto, o disminucin del ritmo de dilatacin
cervical (inferior a 1 cm/hora), habindose descartado una distocia mecnica, pueden resultar suficientemente
diagnsticos de una disdinamia. En todo momento de este proceso diagnstico hay que tener presente las
condiciones de bienestar fetal.
- Clnicamente las hipodinmias se caracterizan por las pocas manifestaciones contrctiles obtenidas de la
exploracin uterina manual o instrumental. Escasas contracciones, poco duraderas, poco frecuentes, poco
molestas o indoloras, con prolongacin de la duracin del parto. Son fcilmente diagnosticables por tocografia
interna, pero no por la aplicacin de transductores externos ya que ni el tono basal ni la intensidad de la
contraccin estn correctamente reflejadas en esta modalidad exploratoria. Inicialmente no implican un riesgo
para el feto, puesto que no comprometen la circulacin tero placentaria, pero pueden provocarlo al aumentar
la duracin del parto.
Una vez iniciado, el parto es un proceso constantemente progresivo,
producindose una curva de dilatacin cervical sin evidencias de deceleraciones con un ritmo como mnimo de
1cm/hora .
- Las hiperdinmias por el contrario en la exploracin manual manifiestan un endurecimiento miometrial, sin
relajamiento ntercontrctil detectable si el tono supera los 20 mmHg, y /o un aumento de la frecuencia de las
contracciones. As mismo la paciente puede manifestar los efectos aumentados del dolor que ocasionan. Los
registros tococardiogrficos internos y externos son eficaces medios diagnsticos, a pesar de las limitaciones
anteriormente sealadas en los registros externos. Son potencialmente peligrosas para el feto y si se
prolongan de una forma mantenida ocasionar incluso una rotura uterina.
TRATAMIENTO
Hipodinmias primarias: perfusin de dosis adecuadas de oxitocina.
Hipodinmias secundarias: rehidratacin, y administracin de soluciones energticas a la madre.
Hiperdinmias: Colocacin en decbito lateral. El tono uterino disminuye, las contracciones son menos
frecuentes, ms coordinadas y ms intensas, se evita la compresin de la cava.
- Amniorrxis: mejora la coordinacin, la frecuencia y la intensidad de las
contracciones.
- Si la hiperdinmia es iatrognica interrumpir la administracin del frmaco
Responsable.
- Si la repercusin fetal es grave y con los medios descritos no se soluciona la
hipertona, suprimir la administracin de oxitocina y prefundir -simptico mimticos. Si la situacin no se
controla con estos procedimientos o es irresoluble recurrir a cesrea de urgencia para preservar la vida fetal y
solventar una posible rotura uterina.
Disdinmias: Incoordinacin uterina: la amniorrxis mejora la coordinacin. La administracin de perfusin de
oxitocina posee tambin efecto coordinador sobre la dinmica, as como los analgsicos y la anestesia
regional.
- La Inversin de gradientes puede responder a la accin de la oxitocina al potenciar el marcapasos cornual
fisiolgico.

- Los anillos de contriccin no suelen responder a terapia farmacolgica y debe recurrirse a la cesrea.
DISTOCIAS MECNICAS
Lo ms frecuente en la actualidad, en que han desaparecido las grandes anomalas seas de la prctica
clnica y que un adecuado control gestacional identifica los fetos macrosmicos y malformativos, es la
concurrencia de una serie de factores relativos lo que ocasiona una desproporcin pelvi fetal que impide la
progresin del feto en el canal del parto, si bien pueden darse causas aisladas tanto del canal seo y blando
materno, como fetales causantes de este problema.
ETIOLOGA
Estenosis del Canal seo: Estenosis del estrecho superior. Estenosis estrecho medio. Estenosis estrecho
inferior
Canal blando: Estenosis, congnitas o adquiridas del cervix y vagna.
Tumoraciones malignas del cervix y vagna
Tumoraciones previas (mioma uterino, tumoraciones ovricas, rin plvico...)
Objeto del parto: Feto macrosmico: Peso fetal superior a 4.500 grs. (Algunos grupos aceptan los 4000
grs)
Macrosoma localizada. Malformaciones (hidrocefalias, linfedemas congnitos localizados o
difusos,visceromegalias).
DIAGNSTICO
Valoracin clnica de la Pelvis: El estrecho superior se puede valorar en sus dimetros antero-posteriores
mediante el tacto del conjugado diagonal (que suele ser 1.5 mayor que el conjugado obsttrico que debe medir
al menos 11 cm.) El estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas citicas, si el sacro
esta bien escavado y las paredes laterales convergen de forma suave. El estrecho inferior si las tuberosidades
isquiticas estn separadas al menos 8 cm y el ngulo subpbico es mayor de 90 no suele ocasionar
problemas, en caso contrario la asociacin a estenosis en otros niveles es adems muy frecuente.
La presencia de baja talla materna (por debajo de 145 cm), situaciones o presentaciones anmalas, ausencia
de cabeza encajada en el inicio del parto en primparas, con gran movilidad de la cabeza fetal son signos de
sospecha.
La palpacin de un tero grande con distancias de pubis a fndus superiores a 36 cm, y circunferencia
abdominal superior a 110 cm, sugieren un feto grande que debe ser evaluado mediante ecografa, en que
dimetros biparietales superiores a 97 cm obligan a realizar un calculo estimado de peso fetal.
El diagnostico a veces es difcil hasta fases avanzadas del parto, manifestndose por patrones anormales en
el progreso de la dilatacin cervical, en el descenso de la presentacin o en alteraciones de la dinmica
uterina.
Prueba de parto: consiste en observar la evolucin del parto en los casos de distocias relativas evaluando
durante algunas horas los fenmenos mecnicos, dinmicos y de adaptacin fetal. Se considera que la prueba
no debe prolongarse ms de 6 horas, si no se producen modificaciones apreciables en 2 horas o aparecen
signos de sufrimiento fetal debe finalizarse inmediatamente por cesrea.
Conducta obsttrica:
Las anomalas plvicas congnitas o del desarrollo (pelvis del raquitismo, poliomielitis, enanismo...) o las
importantes deformidades plvicas post traumticas son indicacin de cesrea electiva.
El fracaso en la progresin del parto espontneo de un feto en presentacin ceflica, dinmica efectiva, bolsa
amnitica rota y dilatacin completa, que no ocasione el encajamiento de la cabeza, o de una prueba de parto
que no progrese obliga a cesrea.
Pronstico
Riesgos maternos: distensin del segmento uterino inferior con posible rotura uterina, necrosis vesical por
compresin con posterior fistulizacin, desgarros del canal del parto, hemorragia post parto y aumento de las
infecciones puerperales.
Riesgos Fetales: Sufrimiento fetal, prolapso de cordn, hemorragia intracraneal, fracturas craneales, trastornos

neurolgicos a largo plazo.

PARTO DE PRESENTACION PELVIANA
DEFINICIN: Un parto de presentacin pelviana es cuando el producto de presentacin, presenta en la pelvis
materna la pelvis fetal. La frecuencia es de 3%.
VARIEDADES DE PRESENTACIN PELVIANA:
- Plvica completa, cuando se presenta un apelotonamiento de todo el polo fetal (nalgas, pies, muslo, piernas).
Hay una gran flexin de los muslos, de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre la pelvis. Por lo que
esta presentacin tiene tambin sus modalidades: pies, rodilla.
- Plvica incompleta, la presentacin slo es de nalgas, tambin se la reconoce como modalidad Nalgas puras,
aqu los miembros inferiores se encuentran flexionados, teniendo los pies a la altura de la cabeza del producto,
o sea el muslo est muy flexionado sobre su pelvis. Es la ms frecuente 75%, porque en el momento del
encajamiento los pies chocan contra el pubis y contra los huesos plvicos de la madre, automticamente el
nio produce una flexin de sus miembros inferiores.
CAUSAS:
1) Maternas:

Multiparidad (mayor de 6 partos), por la flacidez de la pared uterina que va a favorecer la

presentacin pelviana.
Pelvis estrecha, aunque la estreches sea leve, causa la presentacin pelviana, porque el polo ceflico
se encaja a partir de la semana 32, pero si no puede encajarse se mueve y cambia su posicin.

Tumores uterinos, los miomas: si es submucoso o intramural, produce una dificultad mecnica en la
versin interna espontnea; los serosos no tienen importancia.

Tumores parauterinos, ya sea un tumor anexial u ovrico de un tamao que pueda producir una
compresin de la cavidad uterina, tambin dificulta la versin interna espontnea.

Malformaciones congnitas uterinas y las asimetras del desarrollo, aqu entran los teros
tabicados, los bicornes los unicornios.

2) Fetales:

Prematuridad, porque a la 26 30 semana se produce la versin interna espontnea, se supone que

mientras ms cerca de esa edad gestacional estemos, si se producen los partos, habr ms cantidad
de partos podlicos.
RCIU, porque los productos pequeos tienen mayor posibilidad de efectuar versiones internas por
algn factor exgeno

3) Ovulares

Polihidramnios, el producto tiene mucha ms movilidad.

Oligohidramnios temprano, porque rpidamente el tero se moldea sobre el producto y no lo deja

efectuar la eversin interna.

Insercin placentaria baja, donde el producto no puede encajar la cabeza por lo que produce una
nueva versin interna.

Cordn corto, cuando efecta la versin interna espontnea el cordn corto tracciona y no deja de
producir el movimiento, es un reflejo de supervivencia.

DIAGNOSTICO:
- Maniobras de Leopold, para buscar la presentacin y el grado de encajamiento, donde el polo ceflico es
ms duro y redondeado; el polo podlico no es as salvo que sea incompleta, donde se palpa el sacro y coxis
dando una cierta consistencia.
- Auscultacin del latido cardiaco fetal, que generalmente se encuentra en los cuadrantes superiores si la
presentacin es ceflica, y si es podlica en los cuadrantes inferiores.
- Tacto, es lo ms difcil para hacer l diagnostico cuando la paciente no se encuentra en un trabajo de parto,
solo sirve cuando est en trabajo de parto con membranas rotas.
- Ecografa.
MECANISMOS DEL PARTO:
El parto podlico puede ofrecer tres posibilidades de distocias.

en la expulsin de las nalgas,

en la expulsin de los hombros,

en la expulsin de la cabeza.

Los tiempos del parto podlico son:

Acomodacin al estrecho superior, que realiza la presentacin.

Descenso y encajamiento.

Acomodacin al estrecho inferior, donde el producto realiza una rotacin de la nalga anterior en 45 .

Desprendimiento de las nalgas, siendo primero de la nalga anterior y luego la posterior.

Acomodacin al estrecho superior de los hombros.

Desprendimiento y encaje de los hombros.

Acomodamiento al estrecho inferior de los hombros y acomodamiento al estrecho superior de la

cabeza.

Desprendimiento de los hombros y descenso y encajamiento de la cabeza de la cabeza.

Acomodacin de la cabeza al estrecho inferior.

Desprendimiento de la cabeza.

El desprendimiento de la cabeza se la realiza por flexin, si no flexiona el producto se retiene la cabeza

(Retencin de cabeza ltima), y adems la flexin tiene mucho que ver con el tono muscular.
EVOLUCION: Solo el periodo expulsivo puede ser un poco ms largo, sin embargo la totalidad del parto no
tiene porque ser ms largo. En el 85% de los casos la expulsin espontnea es la regla, slo el 15% se
complican.
PRONOSTICO: Eleva muchsimo la morbimortalidad neonatal. Casi nunca se presenta una muerte materna.
Pero si pueden producir ciertas complicaciones como: desgarros vaginales, perineales graves. La mortalidad
se incrementa del 3 - 25 %. Pero esta mortalidad puede llegar al 60% en caso de primigestas aosas. La
morbimortalidad, tambin se incrementa mientras ms maniobras se hagan para atender el parto.

CONDUCTA: En el control prenatal, se debera intentar tericamente hacer versiones externas, si no hay
alteraciones uterinas. Se recomienda a la madre dormir de costado izquierdo, siguiendo la teora de que el
polo ms pesado cae por gravedad, siendo en este caso ms pesada la cabeza.
En el preparto, en las presentaciones podlicas se debe proponer una CESAREA, as sea una multigesta.
ATENCIN DEL PARTO: La conducta debe ser muy expectante, porque generalmente el expulsivo es muy
rpido cuando no se presentan distocias. No se rompe la bolsa. Hacer tacto delicado, buscando si esta el
cordn por ah, porque son muy frecuente las procidencias de cordn.
No hacer pujar a la paciente, sino est totalmente dilatada
Todos los partos podlicos deben ser conducidos, porque la buena calidad de las contracciones uterinas
favorece al parto. Se distinguen los pasos: donde el producto sale rpidamente hasta el ombligo y all se
detiene un poco y sale ms lentamente, cuando llega al ombligo se hace el asa de cordn, traccionando el
ombligo, se efecta esto, porque a veces al entrar la cabeza a la pelvis esta produce una compresin sobre el
cordn, entonces si no se tiene un asa, se da un arrancamiento del cordn, igual si es cordn corto; luego el
producto automticamente efecta una rotacin y se pone hacia abajo, apareciendo las escpulas, si sigue
progresando no se hace nada. Pero si se produce la retencin ltima de cabeza, no debe pasar ms de 3
minutos, aqu se efectan las maniobras para producir el resto del parto son: BRACH, MORRISON.
La maniobra de Brach, consiste en tomar al producto del polo podlico y llevarlo hacia la pelvis de la madre. La
de Morrison, se la realiza cuando se retiene la cabeza, y consiste en introducir la mano ms hbil, cogiendo la
boca del producto y producir la flexin tratando de acercar el mentn al esternn, con la ayuda de otra persona
se realiza la compresin del abdomen para poder hacer la flexin.
La Episiotoma es la regla, aunque no se la considere necesaria. Si no se puede flexionar la cabeza del
producto con estas maniobras se debe recurrir al Frceps de Piper, las cuales se introducen hasta adentro
para poder coger la cabeza de producto.

DISTOCIA DE HOMBROS
Su definicin que incluye una imposibilidad para la salida de los hombros posterior a la salida de la cabeza
fetal y que adems requiere de maniobras para lograrlo.
Otra aproximacin podra ser: la tardanza de mas de 60 segundos entre la salida de la cabeza y el cuerpo
fetal, lo cual requiere maniobras auxiliares por parte del obstetra.
La Distocia de hombros puede ser bilateral, posterior y anterior que es la ms frecuente.
FRECUENCIA. La delimitacin del caso varia de poblacin a poblacin y depende de la definicin utilizada por
el investigador, por esto se pueden encontrar rangos entre 0.2 y 3.0%.
COMPLIACIONES ASOCIADAS. Desde el punto de vista fetal hay diferentes variables que considerar como:
el tiempo transcurrido entre la deteccin de la distocia y la salida del feto, las maniobras empleadas en la
resolucin de la distocia, el peso fetal, las condiciones de morbilidad fetal asociadas (patologas de base,
progreso del trabajo de parto). Las distintas complicaciones pueden ser. Parlisis de Erb, parlisis de Klumpke,
parlisis parciales o completas del plexo braquial, Sndrome de horner, parlisis diafragmtica, lesin de nervio
facial, fractura de clavcula (acompaando en el 94% de las veces a la parlisis del plexo braquial) y fractura
de humero.

COMO RESOLVER UNA DISTOCIA DE HOMBRO

1. Prevencin. Determine los riesgos de la paciente antes del inicio y durante el trabajo de parto para decidir
el nivel de atencin. Por ejemplo: Gran Multpara, Altura uterina mayor de 34 cm, Antecedente de distocia de
hombro, Macrosomia fetal por ecografa, Alteracin en la curva del partograma, etc. Hay que tener en cuenta
que una vez se presente la complicacin debe resolverse inmediatamente, para lo cual se debe estar
preparado.
2. Diagnostique si se trata de una distocia de hombro anterior, posterior o Bilateral, en caso de ser esta ultima
practique la maniobra de Zavanelli y remita la paciente a cesrea.
3. En el caso de distocia de hombro anterior, acompese de un ayudante y realice la primera maniobra que la
de Mac Roberts que consiste en una hiperflexion y abduccin del muslo sobre el abdomen.
Concomitantemente practique presin suprapubica en sentido de arriba hacia abajo. La maniobra de Mac
Roberts no cambia los dimetros de los estrechos plvicos, hace que se presente rotacin ceflica del pubis y
aplanamiento del sacro; adems de un incremento en la presin intrauterina que se suma a la presin
provocada por la contraccin y el pujo materno. Con esta maniobra cerca del 60% de las distocias de hombro
anterior.
4. Si no ha logrado xito inmediatamente practique la maniobra del sacacorchos de Wood aplicando presin en
la cara posterior del hombro posterior con el fin de lograr abduccin del hombro y as reducir el dimetro
biacromial.
5. Si el resultado no es favorable intente la maniobra contraria de Rubin aplicando presin con la mano en la
cara posterior del hombro posterior y adicionalmente aplicacin de presin suprapbica lateral.
6. Contine si no ha tenido xito con el alumbramiento del brazo posterior, dirigiendo su mano a ubicar el codo
y haciendo presin en la fosa antecubital para lograr la flexin del antebrazo, el cual debe desplazarse sobre
el trax fetal y extraerlo con el fin de lograr la reduccin del dimetro biacromial. Su principal complicacin es
la fractura del humero la cual se puede encontrar alrededor del 13% .
7. Las maniobras como la fractura de clavicula y episioproctotomia son medidas desperadas con significativa
morbilidad tanto para el feto como para la madre. Afortunadamente en las grandes series de casos el mayor
porcentaje de pacientes resuelven su distocia aplicando las primeras dos maniobras.
8. Si nada ha dado resultado aplique un uteroinhibidor a la paciente que puede ser terbutalina o sulfato de

magnesio para volver la cabeza a la variedad oocipitopubica y aplicando presin introducirla a la vagina para
realizar despus una cesrea. Debe mantener el goteo de uteroinhibicion hasta que se resuelva
quirrgicamente el caso. Esta maniobra no esta exenta de complicaciones, entre las cuales se ha descrito
parlisis cerebral, parlisis de Erb, paresia de extremidades inferiores, ruptura uterina entre otras.
Algunos autores han sugerido un tiempo de referencia para predecir lesin cerebral, lo cual puede estar
alrededor de los 7 minutos; sin embargo en otros estudios esta relacin comparada con el apgar a los 5
minutos no ha sido significativa.
QUE NO DEBE REALIZARSE?
1. No remita inmediatamente la paciente trate de resolver la situacin y si no lo logra despus de unos
minutos restituya la cabeza en la vagina y remita inmediatamente.
2. No realice maniobra de Kristeller. Esto enclava ms el hombro anterior.
3. No intente realizar la maniobra de zavanelli sin relajar el tero, puede aumentar el riesgo de lesin fetal
o ruptura del tero.
Recuerde que lo mas importante siempre es antecederse al posible desenlace, tenga en cuenta los pasos
principales, incielos sin dilacin y siempre pida ayuda.
Elaboro:

Reviso:

Aprob: