Funcin Ejecutiva: Toma de Decisiones

Hablar de funciones ejecutivas es hablar de la corteza prefrontal ya que esta acta

como un director de orquesta y en ella se hallan las funciones del ser humano que m s
lo diferencian de otros seres vivos y que mejor reflejan su especificidad. Desde un punto
de vista funcional puede afirmarse que en esta regin cerebral se encuentran las
funciones cognitivas ms complejas y evolucionadas del ser humano. La inteligencia, la
creatividad, la ejecucin de actividades complejas, la toma de decisiones o el juicio
tico y moral se relacionan con la corteza prefrontal.
El trmino Funciones Ejecutivas se ha popularizado aproximadamente hace poco ms
de 20 aos, este trmino se introdujo en el lenguaje medico desde que Eslinger y
Damasi, en 1985, mencionaron las funciones ejecutivas como funciones relacionadas
con la socializacin.

Modelos tericos de funcionamiento ejecutivo

En proporcin ajustada a la complejidad del constructo, se han propuesto mltiples
modelos de funcionamiento ejecutivo. Globalmente, podramos clasificar estas
aproximacin tericas en cuatro grupos: 1) modelos de procesamiento
mltiple basados en la nocin de modulacin jerrquica arriba-abajo,
2) modelos de integracin temporal orientada a la accin relacionados
con el constructo de memoria de trabajo, 3)modelos que asumen que
las funciones ejecutivas contienen representaciones especificas
relacionadas con secuencias de accin orientadas a objetivos, y 4)
modelos que abordan aspectos especficos del funcionamiento
ejecutivo soslayados por los modelos previos.
Los primeros modelos (modulacin jerrquica) proponen que la principal funcin del
sistema ejecutivo es la resolucin de situaciones novedosas mediante la contencin de
programas rutinarios o activados por defecto y la generacin, aplicacin y ajustes de
nuevos esquemas de cognicin-accin de i) detectar desajustes en la aplicacin de
esquemas sobreaprendidos que se activan por defecto antes situacin habituales, ii)
contener estos esquemas, iii) promover la puesta en marcha de una cascada de
operaciones dirigidas a identificar el nuevo objetivo, generar soluciones alternativas,
estimar su potencial eficacia para resolver el problema e implementarlas de manera
controlada para permitir reajustes en cualquier fase de su aplicacin (Miller y Cohen,
2001; Norman y Shallice, 1986; Shallice y Burgess, 1996).
El segundo grupo de modelos, definidos como modelos de integracin temporal, tienen
en comn la nocin de que la principal funcin del sistema ejecutivo es el
mantenimiento y la manipulacin de la informacin en la memoria de trabajo (o
memoria ejecutiva) para proyectarla hacia la accin dirigida (Baddeley, 1996; GoldmanRakie, 1996; Fuster, 2000, 2004; Petrides, 1996). Elaboraciones posteriores de esta idea

han soslayado el constructo de memoria de trabajo como gestor de informacin para

proponer que el sistema ejecutivo contiene representaciones complejas especficas que
sirven para vincular la percepcin con la accin (DEsposito, 2007; Grafman, 2002). La
diferencia clave con respecto a los modelos previos es que se asume que el sistema
ejecutivo no es solamente un gestor de informacin sino tambin un depsito de
informacin especfica relativa a los complejos estructurados de eventos, lo que lo
diferencia de otros sistemas de almacenamiento (sistemas de memoria) y de gestin de
informacin (sistemas atencionales).
Finalmente, el cuarto grupo de modelos aborda facetas mucho ms especficas en sus
mecanismos ms complejos. La teora de la puerta de entrada propone que el polo
frontal (rea 10) es una estructura clave en la habilidad para transitar entre informacin
orientada a los estmulos ambientales e informacin independiente de los mismos y
centrada en pensamientos y planeas autogenerados y automantenidos a travs de la
reflexin (Burgess et al., 2007 a,b).
Cualquier medida de funcin ejecutiva debera cumplir tres criterios
fundamentales: 1) novedad, presentar una situacin novedosa e
inesperada, 2) complejidad, presentar un objetivo que no pueda
resolverse mediante mecanismos rutinarios sobreaprendidos, y 3)
escasa estructura, las instrucciones deben centrarse en el objetivo de
la tarea pero no en la manera de alcanzarlo, fomentando la
generacin de estrategias diversas y creativas para la resolucin del
problema. (Burgess et al., 2006).
Sohlberg y Mateer consideran que las funciones ejecutivas abarcan una serie de
procesos cognitivos entre lo que destacan la anticipacin, eleccin de objetivos,
planificacin, seleccin de la conducta, autorregulacin, autocontrol y
uso de retroalimentacin (feedback). Mateer, en esta misma lnea
cognitivista, refiere los siguientes componentes de la funcin ejecutiva:
direccin de la atencin, reconocimiento de los patrones de prioridad,
formulacin de la intencin, plan de consecucin o logro, ejecucin del
plan y reconocimiento del logro.
En los aos 1980 y 1989, Fuster pblico su teora general sobre el crtex prefrontal y
considero que este era fundamental en la estructuracin temporal de la conducta.
Segn Fuster, dicha estructuracin se llevara a trmino mediante la
coordinacin de tres funciones subordinadas: a) una funcin
retrospectiva de memoria a corto plazo provisional; b) una funcin
prospectiva de planificacin de la conducta; y c) una funcin
consistente en el control y supresin de las influencias internas y
externas capaces de interferir en la formacin de patrones de
conducta.

El termino Ejecutivo se ha implementado en dos sentidos: como supraestructura que

esta sobre todas las dems de la corteza en relacin con la actividad como deca Luria:
al estudiar las unidades o sistemas funcionales relacionados con las funciones mentales y
que corresponden a la regin prefrontal. Alexander Luria concibe la actividad
cerebral como el producto de tres unidades funcionales, que
interactan
constantemente.
La
tercera
de
estas
unidades
correspondera a los lbulos frontales; estas estructuras cerebrales
serias las mximas responsables de la programacin, regulacin y
verificacin de la conducta humana. Un siglo antes de Luria, el neurlogo ingls
John Hughlings Jackson utilizo la teora general de la evolucin propuesta por eminentes
cientficos como Charles Darwin, Alfred Russell Wallace o Herbert Spencer para explicar
el funcionamiento del sistema nervioso. Segn Jackson, las funciones
nerviosas se desarrollan progresivamente y jerrquicamente, de modo
que las estructuras superiores toman el control de las inferiores; se
produce, pues, un paso de lo ms organizado a lo menos organizado,
de lo ms simple a lo ms complejo y de lo ms automtico a lo ms
voluntario.
Las funciones ejecutivas se han definido en neuropsicologa como los procesos que
asocian ideas, movimientos y acciones y los orientan a la resolucin de problemas. Este
trmino, tal y como lo entendemos actualmente, es utilizado por primera vez por
Muriel Lezak en su artculo The problema of Assessing Executive Functions
publicado en 1982 en International Journal of Psychology. Define las funciones
ejecutivas como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta
eficaz, creativa y aceptada socialmente. Esta autora describe cuatro
componentes esenciales en las funciones ejecutivas:
Volicin o Formulacin de metas: capacidad de generar y
seleccionar estados deseables en el futuro. (evaluable solo a
travs de observacin e historia clnica).
Planificacin: seleccin de las acciones, elementos y secuencias
necesarios para alcanzar un objetivo. (memoria de trabajo,
laberintos y secuencias).
Accin dirigida o Desarrollo: habilidad para iniciar, detener,
mantener y cambiar entre acciones planificadas. (medidas de
construccin,
generacin
de
ideas,
flexibilidad
y
autorregulacin).
Ejecucin Efectiva:
actividades.

capacidad

para

monitorizar

corregir

Segn esta autora, la alteracin de las funciones ejecutivas puede comportar graves
problemas de iniciacin, modificacin, control o interrupcin de la accin, lo que

derivara en una disminucin de la conducta espontnea y un aumento de la

perseveracin e impulsividad.
En nuestra vida cotidiana afrontamos gran cantidad de situaciones para las que no
contamos con un plan de accin predeterminado y que a lo largo de nuestro desarrollo
ontogentico van a ir siendo ms complejas y vamos a disponer de menos ayuda externa
para solucionarlas, porque no es exagerada la afirmacin de Lezak cuando sostiene que
las funciones ejecutivas son el eje central que gua las conductas adaptativas y
socialmente aceptadas y aceptables.
En nuestro devenir cotidiano podemos observar que las situaciones a las que nos
enfrentamos pueden dividirse en dos grandes grupos: las que nos resultan conocidas y
rutinarias y aquellas que nos resultan novedosas, para las que debemos crear un plan de
accin a fin de resolverlas.
Los objetivos abordados por las funciones ejecutivas pueden ser tanto de naturaleza
cognitiva, como de ndole socio-emocional, y requieren tener en cuenta tanto las
consecuencias inmediatas como los resultados a medio y largo plazo de las conductas
seleccionadas (Barkley, 2001; Bechara et al., 2000).
Como bien sealan Antonio Verdejo-Garcia y Antoine Bechara: una de
las principales caractersticas de las funciones ejecutivas es su
independencia del input, es decir, los mecanismos ejecutivos
coordinan informacin procedente de distintos sistemas de entrada
(percepciones de distintas modalidades sensoriales), procesamiento
(atencin, memoria o emociones) y salidas (programas motores). En
este sentido, las funciones ejecutivas son responsables tanto de la regulacin de la
conducta manifiesta como de la regulacin de los pensamientos, recuerdos y afectos que
promueven un funcionamiento adaptativo. Por otro lado, con el propsito de alcanzar
los objetivos planteados, los mecanismos ejecutivos se coordinan tanto para recuperar
informacin almacenada en el pasado (mecanismo de acceso y recuperacin de
informacin) como para estimar y anticipar los posibles resultados de distintas opciones
de respuesta en el futuro (por ejemplo, mecanismos de planificacin, intencin
demorada y toma de decisiones).
Desde la aproximacin de modelos factoriales, el estudio seminal de
Miyake et al. (2000), en el que analizaron el rendimiento de individuos sanos en
una batera de tareas experimentales y pruebas clnicas asociadas al funcionamiento
ejecutivo, concluyo que se pueden disociar tres componentes ejecutivos
independientes
aunque
moderadamente
correlacionados;
(i)actualizacin, que consiste en la renovacin y monitorizacin de
contenidos en la memoria de trabajo, (ii) inhibicin, que consiste en la
inhibicin de respuestas predominantes o automatizadas y (iii)
cambio, que consiste en la capacidad de alternar entre esquemas
mentales o tareas.

En estudios posteriores que han tomado como referencia el modelo de Miyake se han
replicado de manera general las conclusiones del estudio origina. Verdejo-Garcia y
Perez-Garcia (2007), en una muestra mixta de individuos sanos y consumidores de
drogas usando una batera exhaustiva de medidas clnicas de funcionamiento ejecutivo,
obtuvieron una estructura de cuatro factores, replicando los tres originales
(actualizacin, inhibicin y cambio) y aadiendo un cuarto factor definido
como toma de decisiones en este factor de toma de decisiones, la nica tarea
que cargaba significativamente era la Iowa Gambling Task.
La toma de decisiones es uno de los procesos ms complejos de abordar en un contexto
psicomtrico, ya que la calidad de las decisiones viene en gran medida determinada por
la subjetividad del individuo. No obstante, se han llevado a cabo importantes progresos
en la creacin de paradigmas capaces de evaluar el rendimiento en toma de decisiones
en condiciones de riesgo explicito (Tarea de Ganancias con Riesgo, Leland et al., 2005);
tarea del juego del dado; Brand et al., 2007) y en condiciones de ambigedad e
incertidumbre sobre posibles recompensas y castigos (Iowa Gambling Task). Una lnea
creciente es la de creacin de test de decisiones de preferencia (Tarea del Apartamento;
Fellows y Farah, 2007), en los que la variable clave es el grado de consistencia en el
patrn de decisiones.

Proceso para tomar una decisin

Toma de decisiones: habilidad para seleccionar la opcin ms ventajosa para el
organismo entre un rango de alternativas disponibles.
Tomar decisiones es una actividad continua del ser humano en todos los rdenes de la
vida. Elegir entre varias opciones puede ser una tarea simple, pero a veces resulta tan
complejo que se convierte en una preocupacin importante. La toma de decisiones pone
en juego numerosos procesos cognitivos, entre ellos el procesamiento de los estmulos
presentes en la tarea, el recuerdo de experiencias anteriores y la estimacin de las
posibles consecuencias de las diferentes opciones. Todos estos procesos requieren la
implicacin de la memoria de trabajo y, en conjunto, de las denominadas funciones
ejecutivas. No obstante, la toma de decisiones no constituye un mero proceso racional
de contabilizar o comparar las prdidas y ganancias que resultan de una eleccin
determinada. Ms bien parece ocurrir que los aspectos emocionales, derivados de la
experiencia de situaciones parecidas, propias o vicarias, y aquellos aspectos asociados a
las consecuencias o al contexto en el que se da la decisin, desempean un papel
importante.
Las emociones guan la toma de decisiones, simplificando y acelerando el proceso,
reduciendo la complejidad de la decisin y atenuando el posible conflicto entre opciones
similares.
Damasio desarrollo la hiptesis del marcador somtico en 1996, la cual describe cual
puede ser el papel de la emocin en la toma de decisiones. Un marcador somtico es un

cambio corporal que refleja un estado emocional, ya sea positivo o negativo, que puede
influir en las decisiones tomadas en un momento determinado. La anticipacin de las
posibles consecuencias de una eleccin genera respuestas somticas de origen
emocional que guan el proceso de toma de decisiones. El marcador somtico facilita y
agiliza la toma de decisiones, especialmente en la conducta social, donde pueden darse
situaciones de mayor incertidumbre.
En este contexto, la respuesta emocional es la reaccin subjetiva y somtica -motora o
vegetativa- del individuo ante un acontecimiento, como por ejemplo las consecuencias
positivas o negativas de una decisin. Estos marcadores, entendidos experimentalmente
como cambios vegetativos, musculares, neuroendocrinos o neurofisiolgicos, pueden
proporcionar seales inconscientes que preceden, facilitan y contribuyen a la toma de
decisiones, antes incluso de que el sujeto pueda explicar por qu toma la decisin y sea
capaz de exponer, de forma conceptual o declarativa, cual es la estrategia que est
utilizando para tomar decisiones. Por tanto, los marcadores somticos apoyan los
procesos cognitivos, permiten una conducta social apropiada, contribuyen a la toma de
decisiones ventajosas mediante la inhibicin de la tendencia a buscar el refuerzo
inmediato- y facilitan la representacin de escenarios futuros en la memoria de trabajo.
Por el contrario, la ausencia, alteracin o debilitamiento de los marcadores somticos
conduce a tomar decisiones inadecuadas o desventajosas. Este dficit se produce en
pacientes con lesiones prefrontales ventromediales y otras regiones frontales, como la
corteza prefrontal dorsolateral y cingulada, as como en pacientes con lesiones
bilaterales en la amgdala, en los que se da la incapacidad de experimentar
adecuadamente emociones y de generar respuestas vegetativas ante estmulos aversivos.

MODELO NEUROBIOLOGICO DE LA TOMA DE DECISIONES

Una visin que esta tomando mucha importancia es el modelo neurobiologico formulado
por Ernst y Paulus (2005). para estos autores, la toma de decisiones puede dividirse
temporal y funcionalmente en tres procesos: la valoracin y formacin de preferencias
entre todas las opciones posibles, la seleccin y ejecucin de una accin, y la
experiencia o evaluacin de un resultado. este es un modelo que abarca una amplia
gama de comportamientos que tienen en comn la base o estructura de entradasproceso-producto y retroalimentacin. la entrada, se refiere a la presentacin de
diferentes estmulos y la prediccin de posibles resultados averiaos o gratificantes de los
mismo. el proceso, describe la evaluacin de estos estmulos y la formacin de
preferencias. la salida, representa la accin llevada a cabo en respuesta a la seleccin
de estmulos. el ultimo paso de esta estructura es la experiencia y la evaluacin de los
resultados de estas acciones reproducidas. en todo el proceso intervienen tanto
componentes cognitiivos como emocionales, pues se inicia de un proceso racional donde
se pueden estimar las utilidades de las opciones y verse incluidas por las emociones, con

fines de prever o facilitar repercusiones adversas o beneficiosas (Bechara, Damasio,

2005).

Mecanismos Cerebrales
Numerosos estudios basados en pacientes con lesin cerebral junto con otros llevados a
cabo mediante tcnicas de neuroimagen funcional, sitan la corteza prefrontal,
especialmente la porcin orbitofrontal ventromedial, como la regin clave para la toma
de decisiones en el ser humano. La lesin en esta regin puede provocar trastornos en el
proceso de toma de decisiones. Otras investigaciones sealan la intervencin de otras
estructuras, como la corteza cingulada anterior, corteza orbitofrontal, prefrontal
dorsolateral, prefrontal ventral, la corteza parietal inferior bilateral y el tlamo
derecho. Ahora bien, cuando la tarea se complica y aumenta la incertidumbre, se
activan preferentemente el crtex orbitofrontal medial y el crtex orbitofrontal lateral
izquierdo.
Corteza prefrontal ventromedial
La hiptesis del grupo de Damasio, apunta que la regin ventromedial de la corteza
prefrontal integra diferentes factores implicados en la toma de decisiones. Se ocupa de
integrar los estados somticos con la informacin presente y suscitada por la situacin
de toma de decisiones, proporcionando el sustrato para la integracin de las relaciones
aprendidas entre situaciones complejas y estados internos, incluyendo los emocionales
asociados con tales situaciones en experiencias anteriores. La activacin de esta regin
puede ser somtica y directa, provocada por la informacin que alcanza la corteza
sensorial somtica, pero tambin indirecta, de forma que es posible que se produzca
una activacin cortical sin cambios somticos. En este caso estaramos hablando de una
reactivacin mnsica somtica similar a los experimentados previamente. De esta forma
cuando se va a tomar una decisin, se reviven en la corteza prefrontal ventromedial
los estados emocionales que aparecan como consecuencia de las decisiones realizadas
en anteriores elecciones similares. Se recupera as el estado somtico provocado por la
situacin, lo que gua la decisin que se va a tomar. En resumen, esta regin cerebral
interviene en la estimacin de las consecuencias a largo plazo de las decisiones que se
tomen, gracias a la integracin de los estados somticos con informacin clave
procedente de la propia situacin almacenada en la memoria.
Lesiones
Pacientes con lesin en esta rea suelen presentar alteraciones de la conducta social, la
toma de decisiones y el procesamiento emocional. aunque poseen dificultades para
aprender de los errores, conservan sus capacidades intelectuales, la inteligencia y la
memoria, junto con el resto de funciones cognitivas, en un nivel normal. sin embargo en
su vida social, laboral, y econmica, estos pacientes son proclives a tomar decisiones y
adoptar conductas con consecuencias negativas. pierden la flexibilidad conductual y

presentan problemas para adaptarse a los cambios que se producen en las tareas.
muestran dificultades en la planificacin de sus actividades diarias y de futuro, en
escoger amigos, compaeros y actividades. son insensibles a las consecuencias futuras a
largo plazo, sean estas positivas o negativas, y se guan en cambio por las consecuencias
inmediatas. aparentemente, han perdido la capacidad de utilizar emociones y
sentimientos para guiar la conducta. la hiptesis es que no tienen acceso a indicadores
somticos que sealen las diferentes alternativas y sus posibles consecuencias.
Lateralizacin
El hemisferio derecho est ms implicado en las funciones emocionales, en la conciencia
y en el mapa o referencia subjetiva de los estados corporales, y en la comprensin
neurocognitiva de la informacin somtica. La corteza prefrontal derecha parece estar
ms implicada en las conductas de evitacin y en el procesamiento de emociones
negativas. una lesin en esta regin puede llevar a una insensibilidad a las
consecuencias negativas de las acciones y a una hipersensibilidad a las consecuencias
positivas.
La lesin ventromedial en el hemisferio derecho provoca una peor ejecucin en la toma
de decisiones que la lesin ventromedial izquierda. en esta linea, en pacientes con
lesiones frontales cuyo dao se limita a la corteza prefrontal orbital, quienes presenta
lesiones derechas muestran una preferencia por las elecciones de riesgo.
En resumen, la corteza prefrontal ventromedial derecha esta mas implicada que la
izquierda en la conducta social, en las emociones y en la toma de decisiones.
Corteza prefrontal dorsolateral y dorsomedial
La corteza prefrontal dorsolateral desempea un papel esencial en la memoria de
trabajo y en otras funciones ejecutivas y atencionales. La memoria de trabajo se
relaciona estrechamente con la toma de decisiones, aunque se trata de procesos
diferentes.
Esta regin est implicada en el control atencional e integra los datos sensoriales de
diferentes fuentes de informacin. Cuanta ms informacin existe para procesar en una
tarea dada, ms se activa esta regin.
Lesiones
La lesin de la corteza prefrontal dorsolateral afecta tanto a la toma de decisiones como
a la retencin de informacin y a la memoria de trabajo, aunque el deterioro es mayor
en tareas que requieren estas ultimas funciones. los pacientes con lesiones en esta
regin realizan mal algunas pruebas relativas a las funciones ejecutivas y muestran
trastornos de planificacin.
Bechara, et al sealan que los pacientes con lesin prefrontal dorsolateral tienen
problemas en la toma de decisiones, pero secundarios y debidos, principalmente, a

problemas en las funciones ejecutivas, sobre todo en la memoria de trabajo, siendo este
efecto mas marcado en las lesiones del hemisferio derecho.
La idea general es que estas lesiones alteran la toma de decisiones indirectamente, al
perjudicar la memoria de trabajo.

Amgdala
La amgdala interviene en la adquisicin del miedo condicionado a seales que anticipan
un peligro o amenaza. En esta estructura tiene lugar la convergencia de la informacin
sensorial del estmulo condicionado y la del estmulo incondicionado aversivo, de manera
que el significado motivacional y emocional de los estmulos se refleja en las respuestas
vegetativas. En la amgdala se produciran las asociaciones o conexiones previas entre
los estmulos y sus consecuencias aversivas, que pasan a utilizarse despus en la toma
de decisiones en situaciones semejantes. Esta estructura procesa el contenido emocional
de las elecciones desventajosas, generando respuestas vegetativas, por lo que es posible
que la valoracin cognitiva de la situacin se haga sobre la base de la valoracin
emocional previa. As, Ernst et al. Sitan el papel de la amgdala en las etapas iniciales
de la tarea de toma de decisiones, aun antes de que el sujeto desarrolle una estrategia
definida.
Lesiones
Los pacientes con lesin amigdalina no presentan respuestas electrodrmicas como
reaccin a premio y castigos, ni respuestas vegetativas condicionadas de miedo.
Corteza cingulada anterior
La corteza cingulada anterior es una regin paralimbica, estrechamente relacionada con
el estriado, y asociada a la anticipacin de las consecuencias de una eleccin. Esta
regin aparece ms activa cuando se esperan consecuencias negativas, especialmente
en el hemisferio derecho. Se activa ms en circunstancias como la incongruencia o el
conflicto entre opciones, propios de la toma de decisiones o de la tarea de Stroop.
Las lesiones de la corteza cingulada anterior producen trastorno en el control conductual
y en la capacidad de evaluar riesgos o esfuerzo implicados en la bsqueda de
recompensas. la corteza cingular anterior intervendra en el control y seleccin de las
conductas mas adecuadas, la deteccin del error y los clculos sobre la probabilidad de
recompensa.
A manera de resumen, se han identificado las siguientes regiones corticales y
subcorticales que intervienen en diferentes procesos relevantes para la toma de
decisiones: integracin de la informacin sensorial, mnsica y emocional (corteza
prefrontal ventromedial), procesamiento y codificacin de la seal emocional y su
asociacin con estmulos contextuales (amgdala), y monitorizacin del proceso e

inhibicin de respuesta, especialmente en situacin de incertidumbre (corteza

cingulada).
Aunque sin unanimidad, la participacin de la corteza prefrontal
dorsolateral se vera implicada por la necesaria activacin de la memoria de trabajo en
el proceso de toma de decisiones, en especial cuando la tarea es compleja.
REHABILITACION DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: TOMA DE DECISIONES
El objetivo principal de los programas de rehabilitacin de las funciones ejecutivas
consiste en ayudar a los pacientes a mejorar sus problemas en: 1) la iniciacin,
secuenciacin, regulacin e inhibicin del comportamiento; 2) la solucin de problemas;
3) el razonamiento abstracto; y 4) las alteraciones de la autoconciencia de la
enfermedad. Para ello, el terapeuta desarrolla un plan de accin que:
1) Hace nfasis en aquellas reas que se encuentren ms conservadas, con el fin de
apoyarse en ellas a la hora de intervenir en las que se encuentren ms afectadas.
2) Tiene en cuenta el tipo y gravedad de la alteracin cognitiva, ya que muchas de las
tcnicas que se emplean no suelen ser tiles en todo tipo de pacientes.
3) Evala el grado de conciencia de la enfermedad y la motivacin del paciente, puesto
que algunas de las estrategias cognitivas que se utilizan requieren de una
participacin activa del mismo y, finalmente, involucra a la familia en todo el
proceso de rehabilitacin del paciente.
Estrategias para mejorar la conciencia de la enfermedad
Una de las primeras tareas que se suelen usar en estos casos es suministrarle al paciente
informacin acerca de la naturaleza de la lesin, explicar como el dao cerebral afecta
su comportamiento y las razones por las cuales varios de los comportamientos o
conductas que exhibe el paciente en la actualidad no son apropiadas (Matter, 1999).
Otra de las estrategias que se utilizan para mejorar los problemas de autoconciencia de
la enfermedad es informarle al paciente en el momento en que este realizando una
conducta inadecuada, las razones del porque dicha conducta es inapropiada y cual es el
tipo de conducta que este debera presentar. Luego se le da al paciente una hoja para
que este registre la hora, fecha y frecuencia con la que realiza este tipo de conductas
en su vida diaria. Esto ayuda a que preste mas atencin a su comportamiento.
Otra forma de ayudar es la utilizacin de una video grabadora en el momento que estas
personas estn presentando comportamientos inadecuados.
posteriormente el
terapeuta le muestra al paciente dicha grabacin y le proporciona el feedback necesario
para que este pueda reconocer la naturaleza de sus problemas.
Modificacin ambiental
Los objetivos esenciales de la modificacin del entorno habitual de la persona con
alteraciones en las funciones ejecutivas son: 1) la prevencin de posibles accidentes que

pueda tener la persona en su hogar y 2) el simplificar el entorno en el que vive la

persona de forma que esta pueda potenciar y utilizar aquellas habilidades cognoscitivas
que todavia conserva (Arango-Lasprilla, Premuda, & Marquine, 2006).
Como se ha sealado, las personas con deterioro en el funcionamiento ejecutivo
presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente las
capacidades conservadas, muestran un comportamiento inconsciente y resulta divicl
confiar en una adecuada generalizacin de los aprendizajes.
En el contexto de la rehabilitacion, la intervencion sobre las FE implica la mejora de la
capacidad para programar la conducta y orientarla hacia la consecucin de los objetivos
pretendidos. para ello, puede utilizarse una variedad de actividades, cuya finalidad es la
restauracin de la funcin y otras cuyo fin seria la compensacin de las mismas.
hay que considerar tambin que estos pacientes presentan serias dificultades para guiar
su conducta en diferentes situaciones, por una dificultad en responder adecuadamente a
los estmulos, alteraciones en la atencin o en la memoria operativa, o escasa capacidad
de autoconciencia. Por tanto parece razonable entrenar al paciente en el aprendizaje
de secuencias de conducta en ambientes altamente regulares, como pueden ser las que
se precisan para asearse, vestirse, prepararse el desayuno u otras actividades de la vida
diaria.
Por otra parte, las aproximaciones para que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo
actividades orientadas a la consecucin de un objetivo concreto.
Para este tipo de intervencin, la planificacin de las actividades y del tiempo se hallanal menos en las fases iniciales- bajo el control del terapeuta. As, este decidir que tipo
de actividades debe llevar a cabo cada paciente, cual ser la duracin de las tareas.
Algunos consejos para este tipo de abordaje, se pueden sealar los siguientes:
- Graduar la complejidad de las tareas.
- Dividir la tarea en sus diferentes componentes.
- Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea.
- Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones especificas (autoinstrucciones).
- Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar
problemas a los que debe hacer frente.
- Utilizar recursos que sean mas accesibles para el paciente.
- Tener en cuenta las habilidades premorbidas del sujeto y plantear actividades que
puedan llevarse a cabo en su contexto natural.

Programa de Resolucin de problemas y funciones ejecutivas de von Cramon y von

Cramon.
estos autores, disearon un programa de tratamiento destinado especialmente a
pacientes con dao cerebral adquirido con las siguientes caractersticas:
1.- Actan de forma impulsiva, sin reflexin previa.
2.- Ignoran informacin relevante para enfrentarse a las tareas.
3.- Son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones.
4-. Tienen dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando fracasan.
5.- No son conscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta de los
mismos.
El modelo de rehabilitacin elaborado integra e incorpora muchas de las ideas y
descubrimientos de investigaciones recientes sobre los procesos implicados en la RP, e
incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, produccin de ideas,
estrategias de solucin y comprensin y juicio social.
Recientemente, Evans ha publicado su modelo de rehabilitacin en la RP, que toma
como base el formato propuesto por von Cramon en un marco de intervencin grupal; se
renen dos veces por semana durante 8-10 semanas, y se sigue un marco de
planificacin y RP. El plan de tratamiento implica:
-Toma de consciencia del problema
-Monitorizacin.
-Evaluacin
-Desarrollo de un plan.
-Iniciacin de la accin dirigida a su resolucin.
Otros autores, como Robertson y Burgess y Robertson, insisten desde hace aos en esta
idea, y plantean una serie de situaciones para mejorar la capacidad de RP que pueden
utilizarse como material bsico con este propsito. En todas ellas se familiariza al
paciente con el uso de un proceso de razonamiento, que podemos denominar con las
siglas IDEAL, donde cada una de las letras designan un aspecto de la actividad que se ha
de llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso de RP:
-I: identificacin del problema
-D: definicin y representacin del problema.
-E: eleccin de posibles estrategias.

-A: actuacin basada en una estrategia.

-L: logros. Evaluacin de los resultados.

Bibliografa:
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