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Radiologa. 2013;55(S2):25---34

www.elsevier.es/rx

ARTCULO ESPECIAL

Nuevas tecnologas en mamografa y su impacto en los


valores de dosis
M. Chevalier del Rio
Departamento de Radiologa, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, Espa
na
Recibido el 7 de febrero de 2013; aceptado el 25 de septiembre de 2013
Disponible en Internet el 16 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE
Mamografa digital;
Mamografa de realce
de contraste;
Tomografa
computarizada;
Tomosntesis;
Dosis glandular

Resumen En este trabajo se presenta una revisin de las nuevas tecnologas que estn surgiendo en el campo de la mamografa como consecuencia del progreso habido en los detectores
digitales y las tcnicas de procesado. La mayor parte de ellas estn comenzando a comercializarse o en fase de ensayo clnico. Los resultados de los ensayos clnicos realizados con las nuevas
tcnicas 2 D (tcnicas de realce de contraste o de visin estereoscpica) muestran la utilidad de
estas metodologas en el diagnstico del cncer. Sin embargo, la mayor complejidad del proceso
de obtencin de imgenes sugiere que su uso quedar limitado a casos particulares como por
ejemplo lesiones dudosas o mujeres con alto riesgo de desarrollar esta enfermedad. Entre las
tecnologas 3 D (tomografa y tomosntesis de mama), la tomosntesis digital de mama (DBT) es
la nica con implantacin en la clnica, lo que posibilita el tener un mayor conocimiento sobre
su sensibilidad y especicidad en el diagnstico del cncer, as como en los valores de dosis
impartidos. En este artculo especial se hace una descripcin ms detallada de sus principios de
funcionamiento y de las tcnicas de adquisicin y reconstruccin de las imgenes. Tambin se
resumen los principales resultados obtenidos en los estudios clnicos que, en lneas generales,
muestran que el empleo de la DBT produce un aumento en la tasa de cnceres detectados y una
reduccin de la tasa de rellamadas y del nmero de biopsias realizadas. El protocolo aprobado
por la Food and Drug Administration (EE. UU.) para los exmenes de mama con DBT consiste en
2 proyecciones por mama con mamografa convencional y 2 proyecciones por mama con tomosntesis. Esto signica multiplicar por un factor que est entre 2 y 3 los riesgos de induccin de
cncer y de mortalidad asociados con la mamografa 2 D (2,6-3,3 y 0,7-0,9 por 100.000 mujeres
respectivamente, para mujeres que fueron expuestas a los 50 a
nos). El protocolo a seguir en los
exmenes con tomosntesis se revela pues como uno de los aspectos esenciales a determinar de
cara a la inclusin de la tomosntesis en los programas de cribado o en los exmenes de mama
rutinarios.
2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Correo electrnico: chevalier@med.ucm.es


0033-8338/$ see front matter 2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.09.004

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M. Chevalier del Rio

KEYWORDS
Digital
mammography;
Contrast-enhanced
mammography;
Computed
tomography;
Tomosynthesis;
Glandular dose

New mammography technologies and their impact on radiation dose


Abstract This article reviews new mammography technologies resulting from advances in digital detectors and processing techniques. Most are just starting to be commercialized or are in
the clinical trial phase. The results of clinical trials with the new 2 D techniques (contrastenhanced techniques or stereotactic techniques) show they are useful for diagnosing cancer.
However, the greater complexity of the image acquisition process suggests that their use will be
limited to particular cases such as inconclusive lesions or women with high risk for developing
breast cancer. Among the 3 D technologies (breast tomography and breast tomosynthesis), only
breast tomosynthesis has been implemented in clinical practice, so it is the only technique for
which it is possible to know the sensitivity, specicity, and radiation dose delivered. This article describes the principles underlying the way breast tomosynthesis works and the techniques
used for image acquisition and reconstruction. It also summarizes the main results obtained in
clinical studies, which generally show that breast tomosynthesis increases the breast cancer
detection rate while decreasing the recall rate and number of biopsies taken. The protocol
for breast tomosynthesis approved by the Food and Drug Administration (USA) consists of two
conventional mammography projections for each breast and two tomosynthesis projections for
each breast. This means multiplying the risks of inducing cancer and death associated with 2 D
mammography by a factor between 2 and 3 (2.6-3.3 and 0.7-0.9 per 100,000 women exposed
when 50 years old, respectively). The protocol for breast tomosynthesis examinations is one of
the aspects that is essential to determine when including tomosynthesis in screening programs
and routine breast imaging.
2013 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La mamografa tiene hasta la fecha un papel esencial y
ampliamente reconocido en el diagnstico de las enfermedades mamarias y, fundamentalmente, en la deteccin
precoz del cncer de mama. En un estudio recientemente
publicado1 se indica una reduccin en la mortalidad del 25%
(intervalo de conanza del 95%: 13-36%) para las mujeres
participantes en programas de deteccin precoz de 11 pases
europeos (incluida Espa
na) con edades comprendidas entre
los 50 y 69 a
nos. El sobrediagnstico se cifra en el 6,5% y la
tasa de falsos positivos (FP) seguidos de una prueba no invasiva en mujeres sometidas a 10 cribados bianuales se estim
en un 17%. Este valor se reduce al 3% para el caso en que
se haya realizado una prueba invasiva. El sobrediagnstico
y los FP comportan ansiedad en las mujeres que tienen adems que verse sometidas a pruebas complementarias con sus
correspondientes efectos adversos, as como un incremento
de los costes2 . Los resultados relativos a los FP evidencian las
limitaciones de la mamografa derivadas de la superposicin
de tejidos (ruido anatmico), que se produce al proyectar el volumen mamario sobre una imagen bidimensional,
y del bajo contraste existente entre el tejido broglandular
sano y el cncer. La superposicin tiene en ocasiones una
apariencia parecido a las lesiones, originando FP, o puede
obscurecer la presencia de lesiones reales, dando lugar a
falsos negativos. Diversos estudios han puesto de relieve la
importancia de la presencia del ruido anatmico en la visibilidad de ciertos cnceres (masas)3 . Esta situacin es todava
ms crtica en el caso de las mamas densas que, adems,
tienen asociado un riesgo mayor de desarrollo de un cncer4 .
La introduccin de la mamografa digital (MD) basada
en los detectores de panel plano (full eld digital mammography [FFDM]) gener expectativas importantes dado

su amplio rango dinmico, mayor resolucin en contraste


y la posibilidad de procesar las imgenes mejorando la
visibilidad de los detalles. En el ensayo realizado en EE.
UU. para analizar la efectividad de estos sistemas Digital
Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) se conrm
una mejora estadsticamente signicativa en la deteccin
del cncer nicamente en mujeres con mamas densas, en
la etapa pre o perimenopusica y con edad inferior a los
50 a
nos5 . La MD ha signicado por tanto una superacin
parcial de las limitaciones que origina la presencia de
ruido estructural, y una de sus mayores aportaciones es
la capacidad de generar imgenes digitales que pueden
ser adecuadamente manipuladas y procesadas. El progreso
habido en los detectores digitales, incrementando su velocidad de procesado, as como en los algoritmos de tratamiento
de imgenes ha propiciado la aparicin de nuevas tecnologas que se presentan muy prometedoras desde la
perspectiva de la mejora de la sensibilidad y especicidad
en la deteccin del cncer. En este artculo especial se describen estas nuevas tecnologas (MD estereoscpica, MD
de realce de contraste intravenoso, tomografa computarizada de mama y tomosntesis de mama) dedicando mayor
espacio a la tomosntesis de mama por tener en la actualidad una mayor implantacin en el mbito clnico. Una de las
ventajas a
nadidas de estas tcnicas es que se implementan
en equipos de caractersticas muy parecidas a los mamgrafos actuales (con la excepcin de la tomografa de mama),
lo que posibilita seguir realizando exmenes mamogrcos
convencionales.
El impacto en la calidad de imagen y en los valores de dosis de estas tcnicas se discute tomando como
referente los sistemas digitales del tipo FFDM (MD en adelante), ya que estas modalidades incorporan detectores
de caractersticas parecidas. En mamografa el riesgo de

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Nuevas tecnologas en mamografa y su impacto en los valores de dosis

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Tabla 1 Tolerancias de los valores de DG promedio por imagen y por examen (2 proyecciones/mama) en mGy, para los distintos
espesores de PMMA y de mama equivalente
Espesor PMMA; (cm)
Espesor mama equivalente; (cm)
DG/imagen; (mGy)
DG/examen (2 proyecciones/mama); (mGy)

2,0
2,1
< 1,0
< 2,0

3,0
3,2
< 1,5
< 3,0

4,0
4,5
< 2,0
< 4,0

4,5
5,3
< 2,5
< 5,0

5,0
6
< 3,0
< 6,0

6,0
7,5
< 4,5
< 9,0

7,0
9,0
< 6,5
< 13,0

DG: dosis glandular; PMMA: polimetilmetacrilato.


Fuente: Perry N et al.6 ; SEFM, SEPR y SERAM7 .

cncer radioinducido se establece en funcin de la dosis


glandular promedio, magnitud para la que se han establecido tolerancias (tabla 1)6,7 que son iguales para MD
y para los sistemas que usan cartulina-pelcula (sistemas
analgicos). Sin embargo, los estudios comparativos entre
mamografa analgica y MD8,9 muestran que las dosis impartidas en MD son, en promedio, un 25% ms bajos (1,6 mGy
para MD frente a 2,2 mGy con los sistemas analgicos). En
los anlisis comparativos hay que tener presente que las
tolerancias se denen para la dosis por imagen y que los
protocolos de adquisicin de las nuevas tecnologas conllevan 2 o ms proyecciones por cada proyeccin habitual en
MD (crneo-caudal [CC] o medio-lateral-oblcua [MLO]). Por
tanto, resulta ms lgico realizar las comparaciones entre
valores de dosis por examen (las tolerancias multiplicadas
por 2).

Nuevas tecnologas 2D
En la mamografa digital estereoscpica (MDE) se presentan simultneamente 2 imgenes que han sido adquiridas
en 2 proyecciones ligeramente anguladas una con respecto
a la otra (8-10 ) manteniendo la mama rmemente comprimida para evitar el movimiento. El observador analiza
las imgenes utilizando gafas polarizadas de forma que con
cada ojo solo puede percibir una de las 2 imgenes que le
son presentadas. Esto posibilita distinguir la profundidad
relativa y localizar con mayor precisin las estructuras
aunque la imagen sigue siendo plana. Los resultados obtenidos en un estudio clnico reciente10 muestran que la
especicidad de la MDE para la deteccin de las lesiones
es superior a la de MD (91,2% frente al 87,8%), mientras
que la sensibilidad es comparable. En este estudio, las 2
proyecciones requeridas se adquieren con los factores de
exposicin estndar. Esto signica que el coste en trminos de dosis asociado a este examen puede duplicar el de
la MD (una proyeccin) aunque la dosis por imagen se mantenga dentro de las tolerancias. En la actualidad esta tcnica
no est completamente comercializada y su introduccin
en la prctica clnica conlleva una formacin especial por
parte de los radilogos encargados de la lectura de las imgenes, as como un dispositivo particular para visualizar las
imgenes.
En la mamografa digital de realce de contraste intravenoso (iv) (Contrast-Enhanced Mammography [CEM]) se
inyecta a la paciente un agente de contraste yodado por va
intravenosa que, debido al proceso de angiognesis, tendr una mayor captacin en el tejido tumoral. La CEM se
realiza en las modalidades de sustraccin temporal y energa dual (esta ltima denominada mamografa espectral

con realce de contraste (MERC)). En la primera modalidad,


tras la inyeccin, se adquieren una serie de imgenes de
alta energa en un periodo de tiempo determinado y para
una nica proyeccin (CC o MLO) a las cuales se les substrae
una imagen mscara obtenida antes de inyectar el contraste.
Esta tcnica a
nade informacin funcional a la MD convencional, compitiendo con tcnicas parecidas empleadas en
el campo de la imagen por resonancia magntica presentando como ventajas una mayor resolucin y un coste
menor11 . En la segunda, tras la inyeccin del contraste, se
adquieren secuencialmente 2 imgenes de alta (45-49 kV) y
baja energa (26-31 kV) que a continuacin se restan para
evidenciar las reas con una mayor concentracin de yodo.
Los resultados obtenidos en estudios recientes12,13 muestran
un incremento de la sensibilidad en la deteccin de cnceres
con las 2 modalidades (62% con CEM de sustraccin temporal frente al 43% para MD y al 93% con MERC ms MD frente
al 78% solo con mamografa). La duracin de la prueba (7 a
10 min en el caso de MERC) hace inviable el uso de CEM en
el mbito de los programas de deteccin precoz, quedando
circunscrita al campo del diagnstico o del seguimiento de
aquellas pacientes con riesgo alto de desarrollar cncer
de mama. La dosis total asociada a las 2 imgenes requeridas en el examen de MERC es aproximadamente 1,2 veces12
la dosis de una MD simple (entre 0,7 y 3,6 mGy dependiendo
del espesor y composicin de la mama) aunque los protocolos de adquisicin se han dise
nado para no superar dicho
valor y son mejorables.

Nuevas tecnologas 3D
El benecio que aportan mtodos tales como los ultrasonidos y la resonancia magntica sobre la mamografa se debe
en parte a su carcter tomogrco, proporcionando imgenes de distintos planos de la mama. La aplicacin de los
mtodos tomogrcos basados en los rayos X ha resurgido
como consecuencia del progreso habido en los detectores
digitales. Modalidades tales como la tomografa computarizada y la tomosntesis aplicadas a la mama han tenido un
nos aunque desigual.
avance muy importante en los ltimos a
En la actualidad hay sistemas de tomosntesis comercializados y esto ha favorecido el desarrollo de mltiples estudios
clnicos con el objetivo de comparar su capacidad para la
deteccin del cncer frente a la MD, as como de analizar los
benecios-riesgos que comportara su uso en los programas
de diagnstico precoz del cncer de mama. Sin embargo,
no hay sistemas de tomografa computarizada de mama en
el mercado y los resultados ms relevantes proceden de
estudios llevados a cabo con 2 prototipos desarrollados en
centros de investigacin de EE. UU.14,15 .

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M. Chevalier del Rio


Z

Haz de
rayos X

Haz de
rayos X

Compresor
Compresor

Tablero

Centro
rotacin

Tablero

Centro
rotacin
Mama

Mama

Detector

Detector

Figura 1 A partir de las proyecciones obtenidas con distintos ngulos se realiza la reconstruccin de los planos (z1 , z2 , z3 ) en
los que se visualizan con nitidez y de forma independiente cada una de las estructuras que estn superpuestas en la imagen de
proyeccin.

Tomografa computarizada de mama


El sistema de tomografa computarizada de mama (BCT)
tiene una disposicin parecida a los equipos de estereotaxia
de mesa prona. La paciente se coloca sobre una camilla que
presenta una abertura por la que se introduce la mama que
queda suspendida y sin comprimir entre el tubo de rayos
X y el detector. Para adquirir las imgenes, el tubo y el
detector giran alrededor de la mama en el plano horizontal
y se obtienen imgenes en un barrido de 360 . El detector utilizado en los prototipos hasta ahora dise
nados16,17
es del tipo panel plano. El tubo de rayos X tiene el foco
en una posicin muy elevada y prxima a la parte inferior de la camilla para asegurar que el haz de radiacin
cubre toda la mama desde la parte ms prxima a la pared
torcica (axila y msculo pectoral) hasta el pezn. Este
dise
no origina una geometra de haz de medio cono (cone
beam breast CT [CBBCT])15 . El nmero de proyecciones que
se obtienen vara entre 300 y 500 dependiendo del prototipo y el procedimiento tiene una duracin entre 10 y
16 s. La reconstruccin de la imagen se realiza utilizando
algoritmos parecidos a los usados en tomografa convencional empleando todas las proyecciones adquiridas y se
obtienen unos 500 cortes que pueden presentarse en planos sagitales, transversales o coronales, as como en 3 D. La
CBBCT proporciona informacin volumtrica de la mama,
lo que permite una mejor visualizacin de su arquitectura.
Las imgenes presentan una alta resolucin espacial y de
contraste mostrando ms claramente las estructuras presentes en el parnquima mamario, reduciendo artefactos que
pueden ser confundidos con lesiones15 . Los estudios comparativos entre CBBCT y MD utilizando imgenes obtenidas
con pacientes reales con patologas mostraron igual capacidad de deteccin con ambos mtodos18,19 . La CBBCT elimina
la superposicin de tejidos favoreciendo que las masas se
visualicen ms ntidamente lo que mejora su caracterizacin. Sin embargo, la deteccin de las microcalcicaciones
es inferior y se ha demostrado que mejora cuando se utiliza

un tubo de rayos X que emita en modo pulsado y se seleccionan tensiones bajas (del orden de 50 kV)19 . La sensibilidad
de los exmenes de BCT aumenta de forma muy importante inyectando contrastes yodados tal y como muestra un
estudio19 en el que se compar la deteccin de las lesiones
con CBBCT con contraste frente a la mamografa convencional. Los resultados fueron superiores en el caso de las masas,
no se observaron diferencias signicativas con las lesiones
benignas y las microcalcicaciones fueron mejor detectadas
con mamografa. Los estudios dosimtricos llevados a cabo
tanto con maniques y simulaciones de Monte Carlo16 como
con pacientes en estudios preclnicos17 evidencian que las
dosis totales impartidas con CBBCT estn dentro del intervalo de valores asociados a los exmenes realizados con MD
(2 proyecciones). En estos estudios se indica que en promedio la dosis asociada a CBBCT es 8,2 mGy frente a 6,1 mGy
en MD (2 proy) (36% ms altas en CBBCT). Estos valores
no presentan diferencias signicativas cuando se consideran
nicamente mamas densas17 . La validez de estos resultados
es limitada al haber sido obtenidos en estudios tericos o
con prototipos del sistema CBBCT.

Tomosntesis de mama
En la modalidad de tomosntesis de mama (DBT)20 , el tubo
de rayos X se mueve durante la exposicin describiendo un
arco alrededor de un centro de rotacin localizado cerca
del detector para adquirir un conjunto limitado de proyecciones con distintos ngulos mientras la mama permanece
comprimida (g. 1). El objetivo de la tomosntesis es generar a partir de las distintas proyecciones un conjunto de
cortes o planos paralelos al soporte de la mama (g. 1)
de forma que en cada uno de ellos se tenga un alto contraste
de las estructuras en el contenidas (en foco) y desenfocadas
todas aquellas que se encuentren en planos por encima o
por debajo reduciendo de esta forma el ruido anatmico21 .
El ngulo de barrido ( en g. 2) o tomogrco (ngulo
total descrito por el tubo) es limitado y vara entre los

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Nuevas tecnologas en mamografa y su impacto en los valores de dosis


Haz de rayos X
incidente

Z
z1
z2
z3

Planos de
enfoque

Imagen de
proyeccin

Figura 2 Geometras de adquisicin en tomosntesis con


movimiento isocntrico. a) Movimiento isocntrico parcial
con el detector estacionario y el tubo rotando alrededor de un
punto. b) Movimiento isocntrico total: el detector y el tubo
rotan alrededor de un eje comn y en sentidos opuestos.

29

distintos fabricantes (11-50 ) quedando agrupados en sistemas de ngulo ancho (> 15 ) o estrecho ( 15 ) (tabla 2).
Las distintas proyecciones pueden ser adquiridas en modo de
step and shoot o contnuo. En el primer modo, el tubo se
detiene para realizar cada exposicin lo que puede originar
un alargamiento de los tiempos de exposicin favoreciendo
el desenfoque o indenicin de la imagen por movimiento
de la paciente. En el modo continuo, se realizan una
serie de exposiciones de corta duracin (pulsos) mientras
el tubo se desplaza sin interrupcin. En esta modalidad, los
tiempos de exposicin son ms cortos minimizando el efecto
del movimiento de la paciente pero, sin embargo, el movimiento continuo del foco puede introducir indenicin en la
imagen.
Las diferentes proyecciones se adquieren con una exposicin baja y con el tubo situado en una serie de posiciones
angulares jas que pueden estar o no igualmente espaciadas. El nmero total de proyecciones es muy variable
entre los distintos sistemas (tabla 2) y pueden adquirirse
en cualquiera de las proyecciones utilizadas en mamografa
convencional (CC o MLO). Un parmetro de importancia es la
duracin total del examen de tomosntesis que oscila entre
4 y 25 s dependiendo del fabricante (tabla 2).
Durante la tomosntesis, la exposicin que llega al detector asociada con cada proyeccin es muy baja. Esto da lugar

Tabla 2 Especicaciones tcnicas ms relevantes de los sistemas para tomosntesis de mama de diversos fabricantes. Las
especicaciones tcnicas aqu listadas estn sujetas a cambios debido a lo novedoso de la tcnica
Fabricante

GE

Hologic Selenia
Dimensions

IMS Giotto TOMO

Phillips MicroDose Siemens


MAMMOMAT
Inspiration

Fujilm Amulet
Innovality

nodo/ltro

Mo/Mo,
Mo/Rh,
Rh/Rh
Ioduro de
Cesio

W/Al

W/Rh W/Ag

W/Al

W/Rh

Selenio amorfo

Selenio amorfo

Recuento fotones Selenio amorfo

100

70

85

50

85

Selenio amorfo y
matriz de TFT
hexagonal
50

Step and
shoot
7s
[12,5
+12,5 ]
9

Continuo

Step and shoot

Continuo

Continuo

Continuo

3,7 s
[7,5 +7,5 ]

12 s
[-20 , +20 ]

3-10 s
[-5,5 , +5,5 ,]

< 25 s
[-25 , +25 ]

15

13

21

25

[-7,5 , +7,5 ];
[-20 , +20 ]
15

Detector

Pixel detector
(m)
Movimiento tubo
RX
Tiempo de barrido
Intervalo angular

N de
proyecciones
Anchura corte
0.5
(mm)
mAs/proyeccina Variable
Dosis glandularb

Estado de
desarrollo

Sistema
Comercial

Uniforme
Variable

2,3 mGy

(promedio para
1900 imgenes,
espesor promedio:
6.11.4 cm)
Sistema comercial Sistema comercial Prototipo

W/Rh

Uniforme
Uniforme
1 --- 2 mGy (5 cm,
preferencia
usuario)

Sistema Comercial Sistema Comercial

Fuente: Sechopoulos I.20 .


a mAs/proyeccin variable: la dosis no se reparte por igual entre proyecciones; mAs/proyeccin uniforme: la dosis se reparte por igual
entre proyecciones.
b Valores aportados por el fabricante.

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a un incremento del ruido en la imagen y para reducirlo
se ha optado por retirar la rejilla antidifusora durante el
examen. Como alternativa para reducir la radiacin dispersa, el detector se aleja ligeramente del soporte de la
mama y/o se utilizan algoritmos que simulan el efecto de
la rejilla22 . El detector de la imagen debe tener por tanto
una eciencia de deteccin cuntica (DQE) alta y un ruido
bajo dado los valores reducidos de la exposicin sobre el
detector. Ha de presentar una alta velocidad de lectura o
transferencia de los datos (fraccin de segundo) debido a
que la tasa de adquisicin de imgenes es grande (aproximadamente una por segundo). Por ltimo, su tama
no ha de
ser lo sucientemente grande (24 30) para poder registrar la imagen completa de la mama con las proyecciones
de mayor ngulo y su distorsin ha de ser mnima. Todos
los detectores matriciales o de FFDM que se utilizan actualmente en los sistemas de MD cumplen con estos requisitos
(tabla 2). En algunos sistemas, el detector permanece estacionario durante la adquisicin de las imgenes (g. 2a) y,
en otros, rota de forma sincronizada con el tubo de rayos X
(g. 2b).
La compresin de la mama sigue siendo un elemento
esencial para reducir las dosis, la radiacin dispersa y el
movimiento de la paciente aunque puede reducirse ligeramente ya que la superposicin de estructuras no es
determinante en los exmenes tomogrcos23 .
El proceso de reconstruccin de los planos tiene una gran
trascendencia en la calidad de la imagen y en la presencia
de artefactos. El algoritmo tpico empleado en tomosntesis,
denominado Shift and Add21,24 , tiene limitaciones importantes desde el punto de vista de la calidad de imagen en
la tomosntesis de mama. En la mayora de los sistemas
se emplea el algoritmo Filtered Backprojection tradicionalmente usado en tomografa computarizada. No obstante, se
estn desarrollando numerosas investigaciones para adaptar otros algoritmos a los sistemas de DBT como son los
de tipo iterativo21 o para dise
nar nuevos que superen las
limitaciones de los ya existentes. Una descripcin detallada de estas tcnicas puede encontrarse en un trabajo
reciente de Sechopoulos25 . Los planos reconstruidos suelen tener un espesor tpico de 1 mm, de forma que para
una mama de 5 cm se obtendrn 50 planos26,27 . Debido al
intervalo angular relativamente estrecho utilizado en DBT,
es muy frecuente la aparicin de artefactos. El ms comn
se debe a la presencia repetida y desplazada de objetos de
alto contraste localizados en planos adyacentes (pila de
monedas). Las tcnicas de procesado de la imagen aplicadas para eliminar artefactos o ruido y mejorar la visibilidad
de las microcalcicaciones resultan por tanto de la mxima
importancia28,29 .

Calidad de imagen: factores tcnicos


La calidad de imagen de los sistemas de DBT es el resultado
del compromiso de una serie de factores dependientes de
la geometra del sistema, de las caractersticas del detector, de la seleccin de los parmetros para la adquisicin
y reconstruccin de las imgenes y de las dosis. El ngulo
tomogrco determina el espesor de los planos o cortes, es
decir, la resolucin en profundidad (eje z en gs. 1 y 2),
as como la resolucin en cada plano reconstruido. Como
regla general, cuando el ngulo de barrido es ancho aumenta

M. Chevalier del Rio


la resolucin en profundidad (z) y la separacin de las
estructuras que estn superpuestas. Sin embargo, la resolucin en cada plano o corte es peor debido a que la mayor
oblicuidad del haz produce un incremento en la penumbra. El nmero de proyecciones inuye en la resolucin en
profundidad (mejora con dicho nmero) y en el ruido de
los planos reconstruidos que disminuye cuanto mayor es el
nmero de proyecciones utilizadas en la reconstruccin. Por
contra, las dosis impartidas aumentan con este parmetro.
Por otro lado, un nmero demasiado bajo puede resultar en
un barrido incompleto de la mama y en la aparicin de artefactos debidos una reconstruccin sin sucientes datos30 .
Los valores ptimos para el ngulo de barrido y el nmero
de proyecciones varan en funcin de la tecnologa concreta
y tambin del tipo de lesin29,31 . La deteccin de las masas
est enormemente limitada por el ruido estructural y un
ngulo de barrido ancho favorece su visibilidad al mejorar
la resolucin entre planos. En principio, la deteccin de las
microcalcicaciones est determinada en gran parte por el
ruido cuntico y el ruido debido al detector y, por ello,
el nmero de proyecciones inuye en su percepcin. Dependiendo del ngulo de barrido, existe un valor umbral para
el nmero de proyecciones por encima del cul la calidad
de la imagen se mantiene constante y no tiene sentido el
aumentarlo32 . En la indenicin de las microcalcicaciones
inuyen otros factores adems del ruido como son el propio
movimiento del tubo de rayos X, los tiempos de adquisicin
largos y el tama
no de pixel del detector. La optimizacin
de los parmetros de adquisicin contina siendo un campo
de investigacin importante.
Calidad de imagen: resultados clnicos
En los primeros ensayos clnicos realizados con prototipos
de equipos de DBT se evidenci una mejora en la deteccin
de las lesiones y en su caracterizacin frente a la MD, lo
que se podra traducir en una reduccin de las rellamadas y, potencialmente, del nmero de biopsias33 . En los
ltimos a
nos, con la comercializacin de algunos sistemas,
estos ensayos se han extendido. Hay que se
nalar que la
prctica totalidad de las investigaciones realizadas han sido
promovidas por las empresas fabricantes lo que hace difcil
poder generalizar debido a que la calidad de imagen es altamente dependiente de la geometra del sistema, del modo
de adquisicin de las imgenes, de las caractersticas del
detector y de las tcnicas de reconstruccin.
La capacidad de la DBT de reducir la superposicin
de tejidos es particularmente importante en el caso de
las mamas heterogneamente densas cuya anatoma puede
visualizarse de forma ms ntida analizando los distintos planos o cortes. Igualmente, la forma y los mrgenes de lesiones
benignas tales como quistes o broadenomas se delimitan
mejor en los planos reconstruidos.
Otra consecuencia importante de la eliminacin del solapamiento de estructuras es la reduccin de la tasa de
rellamadas debidas a FP (g. 3). Los porcentajes de reduccin varan mucho entre los distintos estudios estimndose
en promedio en un 35% (15-85%)34---37 . Tambin se evidencia una mayor seguridad del radilogo en el diagnstico que
inuye en la disminucin de la tasa de rellamadas38 .
En relacin con las lesiones malignas, se logra una mejor
objetivacin de las distorsiones arquitecturales y las masas
son mejor detectadas y caracterizadas con la DBT al poder

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Nuevas tecnologas en mamografa y su impacto en los valores de dosis

Slice 14

22

31

30

2D

Figura 3 En la imagen 2 D se aprecia una lesin potencial en la regin subaerolar de la mama que no se aprecia en los sucesivos
cortes (izq.). La mejora en la delimitacin de los mrgenes de las lesiones puede apreciarse comparando la imagen 2 D y el corte
tomogrco (dcha.).
Fuente: cortesa de Hologic Inc.

analizarse una mayor proporcin de su permetro34,39,40


siendo este un elemento esencial para discriminar entre
lesiones benignas o malignas. Las calcicaciones de tipo
benigno (broadenomas antiguos calcicados, calcicaciones de secrecin lctea, etc.) son claramente delineadas
con la DBT. Sin embargo, hay mucho menos acuerdo en
lo que se reere a la deteccin y caracterizacin de las
microcalcicaciones de tipo maligno, encontrndose conclusiones contradictorias debido esencialmente a diferencias
en el dise
no de los distintos sistemas y en los algoritmos
de reconstruccin28,29,34,41 . En DBT, se utilizan planos de
muy poco grosor (1 mm) para examinar la mama y esto
repercute en la visualizacin del agrupamiento de microcalcicaciones. Este problema ha sido resuelto facilitando
el poder unir varios planos (maximum intensity projection
[MIP]) y obtener un corte de espesor mayor, por ejemplo
de 1 cm, en el que poder analizar la existencia del agrupamiento. Al igual que en los estudios de TC, la mayor parte de
los ensayos clnicos coinciden en que las microcalcicaciones son mejor visualizadas en las imgenes de mamografa
convencionales. Debido a ello, un nmero importante de
investigaciones indican que la sensibilidad y especicidad
incrementan de forma notable cuando MD y DBT se utilizan
de forma conjunta36,42---45 .
La tomosntesis signica un avance notable en la mejora
de la calidad de imagen de la mama. Sin embargo, hay
una serie de aspectos importantes que todava no estn
completamente claricados y que han de ser investigados
con mayor profundidad. Uno de estos aspectos es el protocolo de examen a seguir en DBT. En teora, un examen
simple de tomosntesis en proyeccin CC o MLO (esta ltima
sera la proyeccin sobre la que existe un mayor acuerdo)
debera ser suciente para obtener un diagnstico completo,
as como para asegurar la correcta localizacin de las lesiones. Sin embargo, en distintos estudios se han encontrado
diferencias en la visibilidad y deteccin de las lesiones en
funcin de la proyeccin, con porcentajes que estn entre
el 8 y el 9% en los que la lesin solo se detect en una
de las proyecciones CC o MLO46,47 . Recientemente se han
publicado los resultados de un estudio retrospectivo realizado con 185 pacientes de las cules 89 tenan cncer y el
resto presentaban lesiones benignas48 . El estudio concluye
que la DBT con una proyeccin (MLO) presenta una sensibilidad del 90% frente al 79% de la mamografa convencional con

2 proyecciones. En otro estudio de caractersticas similares


en cuanto al tipo de pacientes reclutado, se compararon
la sensibilidad y especicidad de la mamografa con 2 proyecciones y la combinacin de una DBT con una proyeccin
(MLO) y la mamografa con una sola proyeccin (CC). Se
concluye que la sensibilidad y especicidad resultante de
la combinacin de modalidades no es inferior a las de la
mamografa de 2 proyecciones y que la combinacin tiene
una especicidad ms alta para las lesiones benignas49 . Los
resultados de todas estas investigaciones hacen que exista
una falta de consenso en el nmero de proyecciones que ha
de componer un examen rutinario de DBT.
Otro aspecto importante es el tiempo necesario para la
lectura de los exmenes de tomosntesis. El nmero de imgenes de un examen depende del espesor de mama y del
espesor del corte. El examen de una mama de 5 cm conlleva 50 imgenes si el corte es de 1 mm y solo se hace una
proyeccin. Este nmero se duplica si se realizan 2 proyecciones y, si se consideran las 2 mamas, el nmero total sera
de 200 imgenes. En los primeros estudios no se encontraron diferencias en los tiempos empleados en las lecturas de
los exmenes de DBT y mamografa convencional50,51 . Los
ensayos clnicos ms recientes aportan resultados opuestos,
con tiempos de lectura de los exmenes de tomosntesis
que superan en un 70% a los empleados en mamografa
convencional52,53 . Los tiempos de lectura tambin dependen
de la experiencia del radilogo en examinar las imgenes de
tomosntesis42 .
La inclusin de la DBT en los programas de cribado poblacionales o como examen rutinario ha sido analizada en una
serie de investigaciones que tenan como objetivo comparar
la sensibilidad y especicidad de la DBT sola y la DBT como
prueba a
nadida o complementaria de la mamografa convencional. En investigaciones38,54 realizadas con pacientes que
presentaban lesiones no se encontraron diferencias signicativas en la sensibilidad de la DBT sola o en combinacin
con la MD. Sin embargo, hay otros trabajos como el recientemente publicado por Skaane et al.36 y Andersson et al.55 ,
que sugieren resultados opuestos. Este ltimo se basa en un
estudio prospectivo en el que se han analizado ms de 12.000
exmenes encontrndose que la tasa de deteccin de cncer
aumenta de 6 a 8 por mil (27%) cuando se realiza el examen de MD junto con DBT. El nmero de cnceres invasivos
detectados aument en un 40%. Estos resultados coinciden

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32
con los presentados por la empresa fabricante de un sistema
DBT en su solicitud de aprobacin a la Food and Drug Administration (FDA)56 . En funcin de estos resultados, la FDA
aprob el protocolo para realizar exmenes de tomosntesis
basado en la combinacin de la MD con 2 proyecciones con
la tomosntesis con 2 proyecciones. Este protocolo garantiza
adems una mayor sensibilidad en la deteccin de las microcalcicaciones que segn indican estos estudios son mejor
visualizadas en las imgenes mamogrcas convencionales.
Valores de dosis en tomosntesis
Los exmenes de tomosntesis estn en principio dise
nados
para que la suma de las dosis impartidas en todas las proyecciones correspondientes a una tomosntesis simple sea
equivalente a la dosis asociada a una o 2 proyecciones de
mamografa convencional. Este aspecto ha sido comprobado
en varios estudios dosimtricos con muestras de pacientes
y tambin utilizando maniques57---59 . La dosis glandular de
un examen de tomosntesis simple (un barrido por mama)
de una mama de aproximadamente 5 cm de espesor (mama
estndar) oscila entre 1,42 mGy y 2,3 mGy, siendo el valor
ms frecuente 2,1 mGy. El valor de dosis glandular asociado
a un examen de MD (2 proyecciones) para una mama de
igual espesor es aproximadamente 3 mGy que es superior
a la dosis debida a la tomosntesis simple. Hasta la fecha, la
mayor parte de los ensayos clnicos, entre ellos el hecho por
Skaane et al.36 con un nmero muy elevado de pacientes,
sugieren la necesidad de hacer ambos exmenes, tomosntesis (3 D) y mamografa (2 D), de forma conjunta. Adems,
como ya se ha indicado, la aprobacin de la FDA para el
uso clnico de un sistema de tomosntesis comercializado
exige la combinacin del examen de MD y de tomosntesis
(3 D) con 2 proyecciones por mama para cada tcnica.
De acuerdo con esto, una estimacin grosera de la dosis
glandular por mama impartida en un examen de tomosntesis con este protocolo sera de 7,2 mGy/mama (dosis
2 D: 3 mGy/mama y dosis 3 D: 4,3 mGy/mama) que, signica multiplicar por 2,5 los riesgos atribuibles de incidencia
de cncer de mama y mortalidad (2,6-3,3 y 0,7-0,9 por
100.000 mujeres respectivamente para las mujeres que
fueron expuestas a los 50 a
nos)60 . La generacin de una
imagen 2 D sinttica a partir de las proyecciones adquiridas con DBT se presenta como una posible solucin
a la necesidad de disponer de la imagen 2 D y signicara una reduccin importante de las dosis impartidas
(30% aproximadamente). Los resultados publicados inicialmente sobre la sensibilidad y especicidad de la imagen
sinttica frente a la MD61 no mostraban una total equivalencia entre ambos tipos de imgenes. Los algoritmos
de construccin de esta imagen han sido optimizados a
lo largo del presente a
no alcanzando la aprobacin de la
FDA tras un estudio clnico que ha puesto de maniesto
una capacidad igual e incluso superior en algunos casos
para la deteccin de lesiones usando la imagen sinttica
(C-View)62 .

Conclusiones
Las nuevas tecnologas 2 D y 3 D hasta aqu descritas abren
perspectivas de futuro importantes en el diagnstico del
cncer de mama. Algunas de las modalidades 2 D descritas compiten con otras no basadas en el uso de radiaciones

M. Chevalier del Rio


ionizantes como la RM. Se requiere por ello una investigacin
mayor en el modo de aplicacin de estas metodologas
para demostrar su superioridad en cuanto a sensibilidad y
especicidad en la deteccin del cncer. Las tecnologas
3 D, esencialmente la DBT, han experimentado un desarrollo importante que ha hecho posible su comercializacin
e instalacin en el mbito clnico. Sin embargo, no todos
los problemas estn resueltos. Es necesario todava establecer los protocolos de exmen con DBT (una proyeccin,
2 proyecciones, DBT ms mamografa 2D?) ya que afectan
tanto a su capacidad para poner de maniesto la presencia de lesiones como a las dosis impartidas que hoy por hoy
pueden llegar a ser excesivamente altas. Por otro lado, las
diferencias en las tecnologas de los distintos sistemas de
tomosntesis que progresivamente se estn comercializando
pueden producir resultados diferentes a la hora de denir
los protocolos de examen aunque todava no existen datos
concluyentes.
A excepcin de la tomosntesis, es difcil obtener conclusiones sobre el impacto en los valores de dosis de las nuevas
modalidades por no estar sucientemente extendidas. Hasta
ahora los datos existentes provienen de estudios preclnicos
o clnicos hechos o impulsados por los propios fabricantes. Es
importante evaluar las dosis fuera de ese marco, una vez que
estas nuevas tcnicas formen parte de la actividad rutinaria
y por fsicos mdicos independientes de posibles intereses
comerciales.

Conicto de intereses
La autora declara no tener ningn conicto de intereses.

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