Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual.2 Es un

trastorno muy prevalente que, segn estimaciones, afecta entre un 5 % y un 10 % de la poblacin
infanto-juvenil,3 4 siendo unas 3 veces ms frecuente en varones.2 Se han demostrado diferencias entre
diversas reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos. Representa entre el 20 % y el
40 % de las consultas en los servicios de psiquiatra infanto-juvenil.2
Se trata de un trastorno del comportamiento5 caracterizado por distraccin moderada a grave, perodos
de atencin breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una
respuesta muy alta al tratamiento, aunque se acompaa de altas tasas de comorbilidadpsiquitrica.
Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV): Habitualmente, los
sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que
carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes,
escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas). Este trastorno se
identific primero en la edad infantil. Sin embargo, a medida que mejor se comprenda, se fue
reconociendo su carcter crnico, ya que persiste y se manifiesta hasta despus de la adolescencia (es
difcil modificar comportamientos que ya estn tan arraigados si antes no ha habido pautas correctoras
de crianza). Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 % y el 75 % de
los nios con TDAH contina presentando los sntomas hasta su adultez.6
Histricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones,
lo que dificulta las consultas de la literatura especializada 7 (ver cuadro). Cabe agregar que
la sigla inglesa ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) se usa ampliamente para referirse a este
sndrome.

ORIGEN
Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el
curso de la vida del individuo) en un 80 % de los casos. Diversos estudios
demuestran que no hay una transmisin familiar del trastorno (a travs de
patrones educativos).8 En contraste, cabe destacar que la contribucin estimada
de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.9 Para
explicar esa minora de casos, se ha propuesto la intervencin de causas
multifactoriales que suponen tambin factores genticos, aunque en combinacin
con factores ambientales. La influencia de causas congnitas que podran actuar
durante la gestacin (es decir, no hereditarias; con participacin de factores
genticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposicin en
tero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas dcadas. Es

de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores

ambientales (como el recin mencionado), la intervencin del factor netamente
gentico ofrece una explicacin plausible. En ese sentido, se ha establecido que
los ndices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que
en la poblacin general; y, en virtud de ello, ellas son tambin ms propensas a
fumar durante el embarazo; como corolario, la presencia del TDAH en el nio por
nacer remite nuevamente a factores genticos.
Gentica[
Los estudios de concordancia gentica para el diagnstico en gemelos revelaron
tasas de concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicigticos (DC o "mellizos")
y de un 80 % para gemelos monocigticos (MC o "idnticos"). Los distintos
estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo
ubica aproximadamente, en relacin con este aspecto de la carga hereditaria,
entre la esquizofrenia y la estatura.2 Se trata de un trastorno de herencia
polignica': de acuerdo con la evidencia, mltiples genes contribuyen
al fenotipo del TDAH.3 La base de datos del proyecto Mendelian Inheritance in
Man, que cataloga todas las enfermedades de base gentica conocidas, relaciona
este trastorno con determinados loci del mapa genticocorrespondientes a los
siguientes genes:

DRD4: en el cromosoma 11p15.5 (gen que codifica el receptor dopaminrgico D4)

DRD5, DRD1B, DRD1L2: en el cromosoma 4p16.1-p15.3 (gen que codifica el receptor

dopaminrgico D5)

SLC6A3, DAT1: en el cromosoma 5p15.3 (gen que codifica

la protena transportadora de dopamina DAT1)

Se han identificado, asimismo, varios loci asociados con una susceptibilidad para
este trastorno, tales como los bautizados ad hoc:
10

ADHD1: en el cromosoma 16p13

ADHD2: en el cromosoma 17p11

ADHD3: en el cromosoma 6q12

12

ADHD4: en el cromosoma 5p13

13

11

En este mismo sentido, estudios en farmacogentica han establecido, por ejemplo,

una asociacin entre la respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y
un polimorfismo en SLC6A3 (DAT1).14 Actualmente, la contribucin de la gentica

es objeto de estudio; se apunta al desarrollo de una prueba gentica para el

diagnstico del trastorno.15

Fenotipo
Neuroqumica y neuroanatoma: El cerebro de los individuos afectados muestra
una actividad atpica, lo cual se ha demostrado utilizando tcnicas de neuroimagen
como tomografa PET yresonancia magntica (estructural y funcional). Se observa
un dficit en la accin reguladora (inhibitoria) de
ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza
prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado).
El neurotransmisor serotonina tambin estara implicado; sobre todo debido a su
rol en el control de los impulsos, mediado por su accin sobre el eje mesolmbicocortical.
En adultos con TDAH, se encontr una disminucin del 8,1 % en el metabolismo
cerebral de la glucosa en relacin a los controles, sobre todo a nivel de la corteza
prefrontal y reas premotoras.1
Se han realizado estudios utilizando resonancia magntica funcional durante la
realizacin de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha
observado que, en los sujetos normales, se activa la corteza cingulada-dorsalanterior; mientras que, frente a la misma exigencia, los que tienen TDAH activan
zonas secundarias fronto-estriadas.16
En cuanto a los hallazgos neuroanatmicos, se han encontrado menor volumen
cerebral en reas prefrontales y premotoras, as como tambin en el vermis
cerebeloso en pacientes que tienen TDAH.17

Diagnstico
Como se ha mencionado antes, el TDAH integra la clasificacin del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American
Psychiatric Association (APA). Se inscribe en el grupo de los
denominados trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia y, en
particular, en la clase de trastornos por dficit de atencin y comportamiento
perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un
trastorno. En trminos generales, y en consistencia con el modelo conceptual del
manual, el trmino "trastorno" apunta a definir un patrn comportamental de
significacin clnica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo
significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.

Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la
concentracin (dficit de atencin), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja
estimulacin y, por otra, la falta de inhibicin o control cognitivo sobre los
impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividadimpulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o
combinados.
En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

Con predominio de dficit de atencin. (Cdigo CIE-10: F98.8)

Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Cdigo CIE-10: F90.0)

Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Cdigo CIE-10:
F90.0)

Los criterios DSM-IV fijan estndares no clnicos (sino estadsticos y meramente

descriptivos de comportamientos) para establecer el diagnstico del TDAH y de
cada subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de sntomas (que no
son otra cosa que, como hemos dicho, una descripcin de comportamientos; es
decir, una tautologa: es inquieto porque padece TDAH, y padece TDAH porque es
inquieto) y a su grado de intensidad. [1] El subtipo ms comn es el que combina
los trastornos de la atencin con hiperactividad e impulsividad (60 %). Los
subtipos puros son menos frecuentes (dficits atencionales, 30 %; hiperactividad e
impulsividad, 10 %).2 Por el momento, "no hay pruebas de laboratorio que hayan
sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad".18

Organizacin Mundial de la Salud

El TDAH como entidad clnica se encuentra recogido en la Clasificacin
internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10), la cual representa un
marco etiolgico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con
aquel trastorno se tratan en la Clasificacin internacional del funcionamento, de la
discapacidad y de la salud (CIF), esta ltima, auspiciada y publicada tambin por
la Organizacin Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.
An cuando varan los cdigos utilizados, los criterios del DSM-IV para el
diagnstico de este trastorno son prcticamente idnticos a los que especifica la
CIE-10. En lo que respecta a esta ltima, se requieren al menos: seis sntomas de
desatencin, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominacin

adoptada en ese ndice es trastorno de la actividad y la atencin, entidad que

integra, a su vez, el grupo de los trastornos hipercinticos.
Criterio del deterioro funcional[editar editar cdigo]
Un diagnstico idneo supone no slo presencia de los sntomas (evaluados por
medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino adems,
como consecuencia de los mismos, una perturbacin significativa en reas
importantes para la persona, como las relaciones familiares, las acadmicas, las
laborales y las recreativas. En la medida en que el desempeo del individuo en
estos mbitos se ve deteriorado por causa de este sndrome conductual, la
intervencin teraputica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de
vida.

Grupos etarios implicados

Aunque el diagnstico suele afectar a nios, la definicin del sndrome no excluye
a los adultos, a los que se les puede detectar igualmente. Segn los conceptos
actuales, ms de un 60 % de los nios afectados, manifestarn el sndrome en su
vida adulta. Los sntomas de hiperactividad se manifiestan menos en adultos,
sobre todo si gracias a una buena socializacin han aprendido a desarrollar una
conducta normal. La evidencia de que estos sntomas, en particular, suelen remitir
despus de la adolescencia, indujo el concepto de que el TDAH tambin lo haca.
Sin embargo, el dficit de atencin y la impulsividad se presentan en la edad
adulta bajo nuevas formas, sobre todo como un deterioro en las funciones
ejecutivas. Este es un problema tanto o ms grave que los sntomas en la infancia,
pero ms sutil como criterio diagnstico. Se entiende tambin que los que han sido
diagnosticados, ya adultos, del TDAH en adultos, sufrieron del trastorno durante
su infancia.

Diagnstico diferencial
El TDAH no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse
simultneamente con desrdenes de ese tipo. Son en concreto los sntomas
atencionales los que estn ms relacionados con los trastornos del aprendizaje.
Un bajo rendimiento escolar no es condicin necesaria ni suficiente para
establecer el diagnstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en
que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnstico temprano en aquellos
casos en que se cumplen los criterios.

Con respecto a los sntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar

presentes, pero en caso de estarlo, son fcilmente detectados por el entorno del
nio y favorecen la exploracin clnica del problema.
Tampoco hay correlacin entre este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a
la media. En pruebas psicomtricas de cociente intelectual, la particular
idiosincrasia del trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva
de medir adecuadamente el CI del sujeto. Esto es debido a que las pruebas
exigen un mantenimiento sostenido de la atencin que en muchos casos no se da
en los sujetos con TDAH. La incidencia de estas conductas sobre las mediciones
obtenidas no es necesariamente determinantes, pero imponen mrgenes de error
ms amplios para esta poblacin. Se ha podido verificar esta relacin, evaluando
sucesivamente sujetos con distinta intensidad de tales conductas perturbadoras,
en una primera instancia sin tratamiento farmacolgico, y posteriormente, una vez
que este se ha instituido. Se observ un incremento estadsticamente significativo
en los valores de las pruebas en sujetos cuyos sntomas conductuales se hallaban
bajo control farmacoteraputico, indicando que se puede atribuir a los mismos la
diferencia en el rendimiento entre las dos instancias.
En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales obstculos para
la deteccin temprana del sndrome se produce en pacientes dotados con una
inteligencia superior a la media, que en virtud de ello logran compensar los
sntomas del trastorno, superando airosos la etapa escolar. Sin embargo, en estos
casos el TDAH a menudo se vuelve apreciable sobre el final de la adolescencia,
en la medida en que aumenta la complejidad de las interacciones con el medio.
Un adulto joven diagnosticado con esquizofrenia generalmente sufre tambin de
dislexia, dispraxia, y/o TDA/TDAH en la infancia.19
Tambin es muy frecuente que el trastorno aparezca en adolescentes y adultos
unido a otras psicopatologas, comrbidas al TDAH como son por ejemplo el
trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial. En muchos casos son
estas comorbilidades las que se detectan y diagnostican, pasando desapercibido
muchas veces el desorden estructural que sirvi de sustento para la aparicin de
los sntomas.

Tratamiento
Los sntomas del TDAH expresan un problema de pautas de crianza que
constituye todava el pilar ms importante de la teraputica. Los tratamientos

habituales se basan paradjicamente enestimulantes, de los que muy pronto se

observ que modifican positivamente los sntomas. Entre ellos estn la cafena y
la nicotina, con los que a veces se automedican adolescentes y adultos. El primer
informe idneo avalando el uso de psicoestimulantes, data del ao 1937, cuando
Charles Bradley estableci la eficacia y seguridad del sulfato de anfetamina para
el tratamiento de nios hiperactivos.
Actualmente, las sustancias ms empleadas en Estados Unidos son
el metilfenidato (principio activo detrs del nombre comercial Ritalina) y la d, lanfetamina (Adderall), seguidas de ladexanfetamina (Dexedrina) y
la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda lnea en el tratamiento del
TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal). En los ltimos aos
losfrmacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados
que, con los mismos principios activos, logran un efecto ms prolongado,
mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares.
Respecto del modafinilo, su eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse
al mercado para tratar el TDAH; sin embargo, nunca alcanzara las gndolas de
las farmacias. Habiendo culminado la fase III de ensayos clnicos para ser
aprobado en Estados Unidos con esta indicacin, el 21 de octubre de 2005 la
Administracin de Alimentos y Drogas (FDA) acept la solicitud para comercializar
Sparlon (modafinilo) como tratamiento del TDAH en nios y adolescentes de 6 a
17 aos. Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006.20 Sin embargo, el 8 de
septiembre de ese ao, la FDA decidi finalmente denegar la aprobacin y solicit
nuevos estudios concernientes a la seguridad del frmaco. En respuesta a esto,
Cephalon anunci que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el
incidente sirvi para establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la
cual result validada.21
Ms recientemente, se aprob en EE. UU. la
prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya molcula resulta de una amalgama de
dexanfetamina con el aminocido lisina. Como consecuencia de esa modificacin
en la estructura, el organismo demora mucho ms tiempo en metabolizar la
sustancia, y la accin teraputica se prolonga notablemente. Se la considera
prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y sta se separa del
aminocido exclusivamente en el hgado.
En Espaa el nico estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el
metilfenidato, comercializado con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o

Concerta (liberacin prolongada). Otro frmaco disponible es

la atomoxetina (Strattera). En cuanto al modafinilo (Modiodal), carece an de
aprobacin expresa para esta indicacin. Sin embargo, los profesionales de la
salud tienen el derecho de recetarlo off-label para tratar el trastorno, si es
pertinente.
El mecanismo de accin de los estimulantes ha sido objeto de mltiples
investigaciones, y deriv en hallazgos neurobiolgicos de relevancia clnica.
Probablemente, en el medio plazo, la instrumentacin de mtodos como
la tomografa por emisin de positrones en el diagnstico del TDAH, aportar
informacin decisiva para la validacin del esquema farmacolgico. Este ltimo ha
sido objeto de controversia debido a investigaciones cientficas que asocian los
estimulantes (sobre todo la Ritalina) con una serie de riesgos y complicaciones.
No obstante, dentro de la comunidad cientfica, existe consenso respecto de los
beneficios netos de la terapia con estimulantes y, en particular, de su eficacia y
seguridad, aduciendo la evidencia provista por 70 aos de investigacin: ms de
200 estudios controlados han demostrado que la medicacin estimulante es un
recurso efectivo para tratar el TDAH.8
Aunque los estimulantes son primera lnea en la teraputica psicofarmacolgica de
este trastorno, algunos agentes antidepresivos como la fluoxetina (Prozac),
el bupropin (Wellbutrin), lavenlafaxina (Effexor) y la desipramina, han mostrado
cierta utilidad, sobre todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como
el trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de
ansiedad generalizada).
Estn en marcha investigaciones clnicas que buscan ampliar la aplicacin de
principios activos adrenrgicos, no estimulantes, tales como
la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de la recaptacin sinptica de
la norepinefrina) o agonistas alfa-adrenrgicos como la clonidina y la guanfacina.
De estos tres, slo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicacin. Lanzada
en el ao 2002, la atomoxetina se postula como frmaco de segunda lnea,
cuando los estimulantes no son bien tolerados. [2] Su tasa de xito teraputico no
supera la de los frmacos tradicionales. [3] Tampoco tendra un perfil ms benigno
de efectos secundarios. Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de
informacin completa respecto de los efectos esperables a largo plazo.
Recientemente se ha relacionado a la atomoxetina con riesgos aumentados de
toxicidad heptica, aunque la evidencia en este sentido es preliminar. A esto se

sum, el 28 de septiembre del 2005, una advertencia de la agencia de salud de

Canad, vinculando el uso de esta droga con posibles fenmenos de
despersonalizacin, auto-agresin e ideacin suicida, entre pacientes adultos y
peditricos. [4]
Tal como ha sucedido con otras psicopatologas cuyo tratamiento es
preeminentemente farmacolgico, tanto la entidad diagnstica de TDAH como la
viabilidad del tratamiento mdico, han sido abiertamente rechazados por
movimientos antipsiquiatricos (ver antipsiquiatra).
Tambin est aceptado el tratamiento psicolgico de los problemas conductuales
asociados. El tratamiento con psicofrmacos puede ser coadyuvante del
tratamiento psicolgico que normalmente busca una reduccin de las conductas
disruptivas del nio en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas en
corrientes cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una
intervencin psicopedaggica sobre los problemas de aprendizaje que suelen
aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se estn
desarrollando terapias de desarrollo positivo en los nios, que intentan reforzar los
aspectos potenciales de los jvenes mediante deporte y dinmicas de grupo.
Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante
economa de fichas con grupos de nios con TDAH y se ha establecido que bien
conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta forma se
pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.
La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos
de estimulacin multisensorial y el apoyo psicofarmacolgico si fuese
estrictamente necesario, parecen hoy en da el mejor tratamiento para el TDAH.

Controversia
El pblico general se percat por los medios de comunicacin masiva de la
controversia montada en torno al tratamiento del TDAH. En 1969 la Iglesia de la
Cienciologa fund su Comisin de Ciudadanos por los Derechos Humanos
(CCHR); inmediatamente inici una campaa abierta en oposicin a la medicacin
psiquitrica en general y al Ritalin, en particular. El descrdito y la censura se
cernieron sobre el asunto hasta mediados de los aos noventa. La reivindicacin
de valores como el derecho a ser diferente de lo "normal" (tanto fuera, por
ejemplo, homosexual osuperdotado) en un mundo esclerosado por un culto
incondicional al rendimiento y a la productividad, fue encarnada por los

abanderados de la causa, en contraste con las prcticas presuntamente

aberrantes de las compaas farmacuticas, a las que se acus de atentar contra
los infantes. Subyacan en aquel discurso idearios de corrientes como la
antipsiquiatra (Que toma varios elementos de las teorias de Foucault), la
Cienciologa, y tambin parte del movimiento psicoanaltico.
La confrontacin se basa en los siguientes argumentos:
1. la sospecha de que el trastorno est sobrediagnosticado;
2. que se basaba en observaciones comportamentales en lugar de pruebas de
laboratorio (ante lo cual, un neurlogo, psiclogo o psiquiatra dira: "La conducta
es, per se, un dato objetivo");
3. que diagnstico y tratamiento pueden utilizarse como herramienta de control en
nios intransigentes ante exigencias disciplinarias (bajo el supuesto de
padres/educadores verdugos o indolentes hecho que puede dejar marcas
psicolgicas graves);
4. que las diferencias neurolgicas en pacientes con TDAH pueden no ser
patolgicas (aun cuando tengan como correlato conductual disfunciones
potencialmente discapacitantes para el sujeto);
5. que etiquetar al nio como enfermo puede ser contraproducente para
su autoestima y para sus relaciones interpersonales (a lo que cabe aducir que el
reconocimiento del trastorno como algo ms all del alcance del sujeto y acerca
de lo cual ste no puede considerarse responsable ticamente, abre una
perspectiva para enfrentar las dificultades, con prescindencia del peso que cabe a
connotaciones tales como: presunta debilidad moral, culpa o falta de voluntad).
6. que para el tratamiento se prescriben drogas anfetamnicas (como la
dexanfetamina, la anfetamina racmica o el metilfenidato). Estas drogas prescritas
provocan los mismos efectos secundarios que la cocana y la anfetamina (tanto a
nivel conductual como a nivel neurolgico), por lo que acaban causando un grave
deterioro de la salud infantil.

Interpretaciones psicosociales[editar editar cdigo]

En un artculo publicado en el British Journal of Psychiatry, Sami Timimi postul
que el TDAH puede entenderse como un Constructo Social[5]. Un constructo social
es una convencin que se toma por hecho pero que no tiene una base natural. En
este caso el construccionista social sostiene que el TDAH se clasifica como
trastorno debido a las convenciones sociales en cuanto a lo que se considera

comportamiento normal y anormal. Es decir, aquellos que estn en la parte alta del
espectro de inquietud e inatencin son calificados de "problemticos" y se les da
una etiqueta mdica. La base neurobiolgica del TDAH no supone un desafo para
el constructivista social, puesto que la diversidad neurolgica puede preverse en
cualquier espectro de comportamiento. En cuanto a las desventajas del TDAH,
indican que los comportamientos considerados diferentes de lo normal tambin
pueden ser desfavorables.

El TDAH en la vida diaria

Los nios con TDAH generalmente empiezan a andar precozmente, pero ms que
andar lo que hacen es correr "como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos
padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la
matemtica, habilidades que requieren un esfuerzo de concentracin ms
prolongado.
Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de
la inatencin, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es
concluyente ni definitiva: no lograr mantener la atencin a detalles o evitar cometer
errores por descuido en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o
pies, o retorcerse en el asiento, tener dificultad para mantener la atencin en
tareas o actividades de diversin, levantarse en situaciones en las que se espera
que permanezca sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse
intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el trabajo
exitosamente, la dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos
de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensacin de estar en marcha o
empujado por un motor, el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo
mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y
actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo,
distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus
deberes diarios o la interrupcin en lo que otros estn haciendo son rasgos
caractersticos.22
Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real.
Si bien las caractersticas del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a
menores de edad, se suele sealar que no existen estudios suficientes respecto a
adultos. No obstante algunas de estas caractersticas en adultos seran:23

Disminucin del rendimiento acadmico y profesional.

Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones

poco duraderas.

Comportamientos conflictivos.

Adiccin a sustancias txicas: Segn public el psiquiatra Nstor Szerman, un 20 %

de los adultos que sufren adicciones a la cocana, cannabis y otras sustancias,
padecen TDAH y este ndice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia
alcohlica24 aadiendo que dicha drogadiccin se suprimira actuando ms sobre el
TDAH que sobre la propia drogadiccin.

Sntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas

antes citadas y a la sensacin de fracaso escolar o profesional.

AUTOR

Garca Prez, E.M.[13](reedicin 2004): "Rubn el Nio Hiperactivo". Bilbao: COHS

Consultores. ISBN: 84-95180-50-2

Faraone S, et al: "Genetic influences on attention deficit hyperactivity

disorder". Curr Psychiatry Rep. Abr 2000;2(2):143-6. PMID 11122947

TDAH: Definicin
El TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad) es un
trastorno en el que intervienen tanto factores genticos como ambientales.
El TDAH es un trastorno de conducta que aparece en la infancia, y que se
suele empezar a diagnosticar en torno a los 7 aos de edad aunque en
algunos casos este diagnostico se puede realizar de una manera ms
precoz. Se manifiesta como un aumento de la actividad fsica, impulsividad
y dificultad para mantener la atencin en una actividad durante un periodo
de tiempo continuado. Adems de esto hay nios en los que se observan a
su vez problemas de autoestima debidos a los sntomas propios del TDAH y
que los padres no suelen asociar a dicho trastorno. A su vez, el TDAH se
puede asociar con frecuencia a otros problemas, y sus consecuencias se
aprecian en distintos ambientes de la vida del nio, no solo el escolar, sino
que tambin afecta en gran medida a las relaciones interpersonales tanto
con la familia, como con otros nios y con sus educadores, siendo estas
interrelaciones clave en el desarrollo del nio.
Segn la clasificacin norteamericana de enfermedades psiquitricas DSMIV, no todas las personas que padecen TDAHtienen el mismo cuadro
clnico. En algunas de ellas predominan los sntomas de TDAH de
inatencin, en otras los de hiperactividad e impulsividad, y en otras hay
problemas tanto atencionales como de hiperactividad e impulsividad (lo que
se conoce como TDAHcombinado o mixto). Es decir, el TDAH se puede
desglosar en varios subtipos, dependiendo de qu grupo de sntomas
predominen.

Estas variantes son conocidas como "subtipos del TDAH". De todos ellos el
ms frecuente es el combinado, seguido delpredominantemente
hiperactivo-impulsivo. El subtipopredominantemente inatento es el menos
frecuente de ellos, y se da ms en nias que en nios, frente a los otros
cuadros clnicos que se detectan ms en nios que en nias. Es decir,
debido a que los sntomas de inatencin son ms sutiles, se detectan
menos y provocan que el diagnstico de TDAH en nias/adolescentes tarde
ms en realizarse o, en muchos casos, pase inadvertido.

Causas del TDAH: Origen Biolgico

A da de hoy, la causa ltima del TDAH es desconocida. Sin embargo, de lo

que cada vez se tienen ms evidencias es de que se trata de un trastorno
heterogneo, multifactorial, del cul parece improbable encontrar una
nica causa del TDAH. Las conceptos iniciales que lo definan como "dao
cerebral mnimo" han evolucionado gracias a estudios de neurobiologa y
fisiopatologa, neuroimagen y gentica para buscar la causa del TDAH. Del
mismo modo, aunque los factores psicosociales no se consideran actualmente
como la principal causa del TDAH, el estudio de las disfunciones familiares
existentes en nios con esta patologa ha revelado que tambin estos factores
tienen un importante papel en el desarrollo de los sntomas, en la aparicin de
otros problemas frecuentemente asociados al TDAH, y por lo tanto en el diseo
de los tratamientos.
En cualquier caso, debe descartarse como origen o causa del TDAHa los
padres del nio o sus mtodos educativos. Las explicaciones centradas en la
inexistencia del TDAH y su justificacin mediante la culpabilizacin de los
padres deben ser descartadas de una vez por todas como causa del TDAH,
sealando adems que en demasiadas ocasiones han llevado a diagnsticos
tardos, lo que conlleva una peor respuesta al tratamiento. No hablamos de un
problema social ni de mala educacin, ni de caractersticas particulares de
ciertos nios a los que "se le van a pasar con la edad", sino de un trastorno
concreto, con caractersticas clnicas y que en la actualidad se puede tratar
adecuadamente mediante un abordaje adecuado.
Es decir, aunque de momento no existe un solo concepto que podamos sealar
como causa del TDAH, las evidencias de que se trata de un problema
neurobiolgico, con una heredabilidad muy alta y sobre el que los datos de
neuroimagen y gentica cada vez estn aportando mayor informacin, hacen
que no se pueda considerar como la causa del TDAH una mala educacin de
los nios o el haber crecido en un ambiente inadecuado.

Causas del TDAH: Gentica

El coeficiente de heredabilidad del TDAH es de 0,76, esto quiere decir que si

un nio tiene TDAH, el 76% de la causa de TDAH es gentica, es decir, no
significa que si los padres tiene TDAH, exista un 76% de probabilidad de que
su hijo tenga TDAH. Los factores genticos en el TDAH se han demostrado en
los estudios familiares realizados con muestras clnicas que han encontrado
entre los padres de nios con TDAH un riesgo entre 2 y 8 veces superior al de
la poblacin normal de padecer ellos mismos el trastorno. Recprocamente, el
riesgo calculado para un nio de sufrir el trastorno si uno de los padres lo
padece es del 57%. En los estudios de adopcin, los hermanos no biolgicos
de nios con TDAH tienen menos riesgo de presentar el trastorno que los
hermanos biolgicos. Los estudios de gemelos sealan una concordancia del
trastorno del 50% al 80% en gemelos idnticos frente a un 29-33% en
gemelos no idnticos. Con estos datos podemos observar la relacin existente
entre gentica y TDAH y sealr, por tanto, la gentica como una de
las causas del TDAH.
As, parece que gran parte de la varianza del rasgo hiperactividad-impulsividad
(70-90%) se debe a causas genticas del TDAH, pudiendo incrementarse
dicha contribucin cuanto ms extrema sea la manifestacin clnica de dicho
rasgo.
Los estudios de gentica molecular han relacionado el trastorno
fundamentalmente con varios genes en diferentes cromosomas y sus
variaciones en el nmero de copias, por lo que se puede decir que una de las
principales causas del TDAH es la gentica.
En el ao 2010 se publicaba en la revista Lancet, una de las ms prestigiosas
del mundo de la investigacin, un artculo que aada ms evidencia en cuanto
a que el TDAH no es un constructo social, es decir, algo relacionado solamente
con el entorno del nio y su educacin, sino que la causa del TDAH se debe
en buena parte a modificaciones especficas en determinados cromosomas que
componen el genoma humano.

Estudios de neuroimagen

Para el diagnstico de TDAH no es necesario realizar pruebas de imagen salvo

en casos concretos. No obstante, dichas pruebas realizadas en trabajos de
investigacin, estn ayudando a conocer qu pasa en el cerebro de los nios

con TDAH y en concreto si se detectan factores que puedan ser causa del
TDAH.
Con las pruebas de neuroimagen se ha visto que en algunas zonas concretas
del cerebro, hay una actividad menor de la esperada, que estara en relacin
con la falta de atencin y el exceso de movimiento, es decir, que sera causa
del TDAH. En estas zonas podra existir un funcionamiento anmalo de
algunos neurotransmisores pudiendo provocar un dficit en las funciones de
esas zonas, por lo que poda ser esta una de las causas del TDAH.
Muestran este funcionamiento anmalo especialmente zonas determinadas del
lbulo frontal del cerebro, el cul es el encargado de coordinar las funciones
cerebrales y es por esto que este mal funcionamiento de estas reas se
considere hoy en da como posiblecausa del TDAH.

Sntomas del TDAH

Es posible que todos nosotros presentemos en algn

momentosntomas similares a los del TDAH, sin que tenga mayor
importancia ni quiera decir que deba ser diagnosticado. Los especialistas slo
diagnostican a un paciente de TDAH cuando son muchos los sntomas de
TDAH, estos se presentan frecuentemente, aparecen en distintos ambientes
(es decir, no slo en casa o slo en el colegio) y no son pasajeros, sino que se
vienen arrastrando desde la primera infancia aunque haya alguna excepcin
en la que se tarde ms en detectar. Adems, es necesario que estossntomas
de TDAH causen de manera evidente problemas en el funcionamiento social,
acadmico u ocupacional.

Sntomas de TDAH con hiperactividad-impulsividad:

Presenta inquietud, el nio se mueve en el asiento y les cuesta estar en clase
en su pupitre
Se levanta cuando debera estar sentado
Corre y salta en situaciones inapropiadas especialmente en lugares en los
que debe esperar
Tiene dificultad para jugar tranquilamente
Excitado a menudo, "como una moto"
Habla excesivamente y tambin lo hace en situaciones que no debe
Responde antes de que finalice la pregunta
Tiene dificultad para guardar el turno en actividades de grupo
Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc

Sntomas de TDAH con falta de atencin:

No atiende a los detalles, comete errores
tiene dificultad para mantener la atencin en las actividades que est
realizando
Parece que no escucha ensimismamiento
No sigue instrucciones, no termina las tareas
Tiene dificultad para organizarse
Evita tareas que requieren esfuerzo de concentracin continuado
Olvida y pierde cosas necesarias para su actividad
Se distrae fcilmente con estmulos externos
Se olvida de las tareas diarias
Adems debemos de tener en cuenta que se pueden presentar sntomas de
TDAH combinado, es decir, de hiperactividad-impulsividad y de falta de atencin.
En resumen, los sntomas de TDAH tienen que ser mltiples, en diversos mbitos
y que supongan una prdida de funcionalidad de la persona para que se pueda
realizar un diagnstico de TDAH.

Tratamiento del TDAH

Cuando el psiquiatra diagnostica a un nio de TDAH, a su mente vienen tres

objetivos que pretende conseguir mediante eltratamiento de la
hiperactividad:

Normalizar los sntomas del TDAH.

Diagnosticar (y tratar) los posibles trastornos asociados.
Prevenir o paliar las consecuencias del TDAH

Y para conseguirlo le informar y asesorar sobre el tratamiento del TDAH y

de las siguientes cuestiones que se encuentran en las correspondientes
secciones de esta pgina:
1. Qu es el TDAH (definicin y explicacin de lo que es el trastorno).
2. Los problemas asociados que haya detectado (sntomas en distintos mbitos
y de diferente tipologa).
3. La importancia de que los padres y maestros se entrenen en el manejo de
los problemas de conducta del paciente, ya que son pacientes muchas veces
incomprendidos y a los que se culpa de conductas que no pueden evitar (no lo
hacen queriendo).
4. Los pros y contras del tratamiento farmacolgico del TDAH, respondiendo
a sus dudas sobre qu tratamientos del TDAH han demostrado ser eficaces
y cules no.

5. La necesidad de evaluar y tratar profesionalmente las dificultades

acadmicas del paciente (algo conocido como valoracin psicopedaggica).
El tratamiento del TDAH con mayor aval cientfico incluye frmacos,
reeducacin pedaggica y entrenamiento a padres en el manejo de los
comportamientos alterados de su hijo. Estos tres aspectos siempre se adaptan
a las caractersticas del paciente, de forma que al final es un "traje a medida".
Adems de esto se debe proceder a evaluar por parte del profesional
el tratamiento del TDAH realizando los cambios necesarios para que la
adaptacin al paciente sea perfecta o lo ms prximo a ella, ya que cada
paciente presenta unos sntomas y en un grado diferente. Debemos recordar a
modo de resumen que este es un trastorno que se produce en muy diversos
mbitos y que, por tanto, debemos ajustar el tratamiento del TDAH a esta
circunstancia.

Consecuencias del TDAH

Las consecuencias del TDAH se deben dividir segn el mbito al que nos
refiramos destacando los dos siguientes en los que hacen su aparicin estas
consecuencias del TDAH:

Consecuencias del TDAH en el mbito escolar

Los nios con TDAH no tratados suelen tener problemas en la escuela, por lo
que es frecuente que presenten estasconsecuencias del TDAH:
Sufran adaptaciones curriculares o que estn en cursos inferiores a lo
esperado para su edad;
Obtengan bajas puntuaciones en los tests de inteligencia o de habilidades a
causa de las lagunas en el aprendizaje derivadas del trastorno y de la falta de
concentracin a la hora de realizar las pruebas.
Tengan dificultades para aprobar los exmenes por no fijarse bien en las
preguntas (inatencin) o por dar respuestas precipitadas (impulsividad);
Suspendan por no completar o entregar las tareas para casa.
No es raro que presenten tambin estas otras consecuencias del
TDAH frente a sus compaeros:
Tengan roces con otros estudiantes o compaeros (agresiones por
impulsividad; no seguir las normas o reglas en los juegos).
Terminen siendo rechazados.
Ocupen lugares especiales en clase (donde no molesten, pero tambin donde
ms difcil es mantener la atencin en clase)
Sean amonestados o incluso expulsados del colegio.

Consecuencias del TDAH en el ambito familiar

Convivir con un nio hiperactivo puede ser muy difcil ya que presentan las
siguientes consecuencias del TDAH: hablan sin parar, parece que no sepan
jugar solos, y cuando lo hacen nunca es en silencio; de una manera u otra
siempre hay que estar prestndoles atencin, y con frecuencia plantan cara o
desobedecen. Y todo esto pese a los mltiples intentos de educarlos
adecuadamente por parte de los padres y familiares. Por todo esto, no es raro
que al cabo de los aos, muchos padres "tiren la toalla" y dejen de hacer caso
a su hijo, o que slo hablen con l para criticarlo. Es en ese momento, cuando
se perpetan los problemas, y a su vez, se hacen ms persistentes
las consecuencias del TDAH.
En aquellos nios en los que predomina la inatencin, los problemas son de
otra ndole: "vagar o flotar por el espacio", "soar despiertos", estar en las
nubes Suelen ser o parecer tmidos, recibir crticas continuas por ser
vagos o un despiste, repetir curso con frecuencia (si el sistema educativo
lo permite) o estar bajo adaptaciones curriculares; y no se piensa en
las consecuencias del TDAH. Tras aos de fracasos y crticas, la autoestima
se resiente y pueden presentar sntomas depresivos y ansiosos. Por otra parte,
es ms difcil que tengan problemas o que sean rechazados por sus iguales
debido a que las consecuencias del TDAH se hacen menos evidentes.
Los estudios demuestran que las familias de los nios con TDAH (subtipo
hiperactivo o combinado) presentan:

Mayores niveles de estrs

Vida social muy reducida (al crculo familiar ms prximo)
Alta frecuencia de separaciones
Importante sensacin de soledad y abandono
Frecuencia elevada de sntomas depresivos (sobre todo en las madres)

Por todo esto, se deben tener muy en cuenta las consecuencias del
TDAH para el desarrollo del nio y su interaccin tanto con la familia, los
educadores y los iguales, procurando favorecer un diagnstico precoz que
disminuya tanto el grado como el nmero de las consecuencias del TDAH.

AUTOR

Isabel Orjales Villar. Dficit de Atencin con Hiperactividad. Manual para

padres y educadores.CEPE S.L. (Ciencias de la Educacin Preescolar y
Especial), 2000.