B GUA DE OBSERVACIN ADULTO

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN, DEMOGRAFICOS DEL PACIENTE.

Fecha de la entrevista: 19/06/2013

Institucin: Hospital Jos Mara Bentez

Nombre y apellido del paciente: CM

Edad: 28 aos. Sexo: _ ; _x_
Direccin: Villa de cura, Edo. Aragua.
Religin: Reza el padre nuestro. Memorizado

II.

MOTIVO DE CONSULTA (Sntomas, inicio, severidad, porque buscaste tratamiento

en este momento, fuentes de referencia).
Es inespecfico, estaba vagando en las calles y unos policas de la zona la encontraron y

la llevaron hasta el hospital.

Apariencia general:
Actitud: Colaboradora. Ordenada. Emptica.
Vestimenta: Cmoda. Desarreglada. Limpia.
Postura: Encorvada. Movimientos repetitivos de atrs hacia adelante.
Expresin facial: Serena. No haba mirada fija. Mirada hacia abajo. Inexpresiva
Actividad Motora: Inquieta. Tocaba su cara y sus brazos continuamente.

Hbitos psico-biologicos:
Alimentacin: Segn el verbatum del paciente le gusta la ensalada de dieta y las frutas.
Eliminacin: Sabe la funcin de ir al bao a hacer sus necesidades.
Sexualidad: Existe una identificacin con el gnero femenino

Antecedentes personales
Afectividad: La paciente es inexpresiva con respecto a su entorno, pero hay sentimientos de
afinidad, recuerda a su abuela Isabel y a su mama, adems de que comparte con el equipo de salud y las
pacientes que all residen. De forma repetitiva asocia con el nmero 5 las situaciones, palabras o personas.
La paciente solo verbaliza los nombres de las personas que ella recuerda, no explica cmo es la
dinmica de relacin con las personas de su entorno pero se pudo observar una afinidad con una de las
pacientes, con la cual rezaba y haban muestras de cario, desde el punto de vista familiar se encuentra
sola, est perdida. Desde el punto de vista social, tiene actitudes que evidencian cierta adaptacin en su
entorno, sin embargo en ocasiones mientras se encuentra en una conversacin, se levanta y se asla del
grupo, camina por los alrededores, no se manifiesta en la sociedad con equilibrio, por ello es instintiva y
acta emocionalmente de acuerdo a sus deseos as estos no tenga sentido. Reconoce a los que estn a su
alrededor, le gusta estar en el hospital y quiere a sus amigos que segn la paciente son 5.

Historias de abuso, traumas, negligencias, perdidas: Se encuentra actualmente sola, sin

ningn apoyo familiar y no se sabe desde cuando ella se encuentra de esta manera, adems de que se
encontraba vagando por las calles.

Insight: No se mostr consciente de su enfermedad.

Contenidos del pensamiento:

Obsesiones, compulsiones, fobias: Al parecer record una fiesta de Corpus Christi donde las
mscaras la asustaron, as mismo recordaba los fantasmas y la sayona como negativos, malos para ella. Y
que le dicen que se quede tranquila.

Delirios, el nmero 5 se encuentra la mayor parte del tiempo en su pensamiento y es asociado

con multiples cosas, como una situacin, una persona, una cantidad.

Examen Mental
A. Orientacin: Alopsiquica y autopsiquica.
B. Senso-Percepcin: reconoce los colores, las personas, se comunica, aprende cosas nuevas.
C. Memoria: es incapaz de recordar algunos hechos personales, narra a personas importantes y
situaciones actuales, pero no los describe detalladamente. No hay una conexin con su entorno
lo que le imposibilita llevar una vida laboral o social pobre, as mismo hay que recalcar que su
identidad es cambia o varia, actualmente se est identificando con el sexo femenino esto se ha
desarrollado ltimamente. Su memoria remota no es descriptiva, habla muy poco no construye
frases solo palabras.
D. Nivel de conciencia-concentracin y atencin, esta alterada responde a las preguntas pero no
expresa ninguna emocin, slo movimientos motores repetitivos estereotipias motoras y verbales
(ecolalias inmediatas) y pierde la atencin de lo que ocurre en el entorno.
E. Juicio: Durante el desayuno recogi su bandeja y la lavo, fue al bao y tambin reconoci una
actitud negativa diciendo no volverlo a hacer, sin embargo su juicio es desviado, sus emociones
o las cargas afectivas la hacen realizar o tener actitudes desenfrenadas donde ella no reconoce o
no le da una valoracin exacta de la realidad lo que le impide reconocer esos errores.

F. Habla o lenguaje:

Discurso: rebuscado, ecolalico.

Ritmo o velocidad: Lento, repetitivo.
Lxico: contradictorio, direccionado, escaso.
Tono de voz: Alto o muy bajo.

Mecanismos de Defensa
Su conducta suele ser impulsiva no suele reflexionar los aspectos positivos y negativos de su
conducta, acta de forma sin un sentido de direccin o coherencia, adems ha demostrado tener una
conducta pasiva agresiva, se molesta cuando alguien toma lo que es de ella. Suele sublimar su energa
libidinal por medio de actividades recreacionales que se realizan en el centro psiquitrico. Suele Aislarse
cuando se mantiene una conversacin con ella se levanta merodea el saln y regresa ella no recuerda su
pasado con detenimiento as que podra ser un aislamiento afectivo. Sus recuerdos no se manifiestan de
forma ptima no sabe porque ha llegado a este lugar pero si le gusta permanecer aqu es por ello que
reprime sus recuerdos la causa de este mecanismo puede ser fisiolgica o psicolgica.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

De acuerdo a las caractersticas que posee la paciente, se puede describir una vida social
deficiente, no mantiene relaciones equilibradas con los dems, tiene problemas para comunicarse con su
entorno debido a su lenguaje ecolalico, adems presenta conductas repetitivas o estereotipias que
conducen a una desadaptacin y que pueden conducir a un autismo, sin embargo su memoria tampoco
est trabajando correctamente sobre todo la antergrada, su memoria remota (situaciones pasadas, etapas
de la vida, hechos histricos personales o sociales) no est funcionado correctamente la paciente, refleja
una incapacidad o una dificultad para evocar estos recuerdos. Debido a que no se ha identificado lesin
cerebral que pueda conducir a un retardo, y no se aplic ninguna prueba de inteligencia que nos permita
determinar cul es su nivel de retraso mental. Se puede diagnosticar una conducta autstica con un grado
de retraso mental no especificado.