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Su Paciente Estrella

Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Gua para optimizar el
tratamiento y mantener la
adherencia
Editor:
Enrique Mascars Balaguer

Su Paciente Estrella

Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Gua para optimizar el tratamiento
y mantener la adherencia
Editor:
Enrique Mascars Balaguer
Especialista en Medicina de Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Fuente de San Luis, Valencia
Presidente Sociedad Grupo Respiratorio Atencin Primaria (GRAP)

Editor de la Serie: Michael Kirby

Edicin en espaol 2014


Global Medical Communication S.L.
C/E. Conde, 5
08034 Barcelona
E mail: info@globalmedicalcommunication.com
Web: www.globalmedicalcommunication.com
Edicin original
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Suffolk
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UK
Habindose asegurado que, en el momento de la publicacin, la informacin contenida en este trabajo es precisa y adecuada, la editorial y el editor no se hacen responsables de errores u omisiones,
ni de las consecuencias surgidas por la inclusin u omisin de textos en este trabajo. El lector deber
remitirse a los formularios nacionales y al Resumen de las caractersticas del producto que corresponda para la actualizacin de las guas de prescripcin de frmacos.
ISBN edicin original 978-1-907418-21-1
ISBN edicin en espaol
ISBN - 10
84-941692-3-8
ISBN - 13 978-84-941692-3-6

El concepto
de Paciente Estrella
La medicina moderna ha realizado incontables avances en las ltimas dcadas y nuestro conocimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y de su tratamiento no es una excepcin.
Sin embargo, uno de los aspectos que la medicina moderna ha pasado por alto es el trato personal
en ocasiones los pacientes describen la experiencia de ser visitados por profesionales de medicina y
de enfermera como la de ser procesados y desplazados a travs del sistema, as como que el tiempo
de visita cara a cara con el personal sanitario es cada vez ms reducido.
En un mundo ideal, la atencin al paciente sera totalmente personalizada segn los deseos y necesidades de cada uno, pero la realidad es que los mdicos disponen de un tiempo bastante limitado. Una
de las cuestiones clave de la medicina moderna es conseguir mejorar la experiencia del paciente el
concepto de atencin centrada en el paciente sin necesidad de exceder los recursos disponibles.
Esta necesidad de mejora implica un amplio abanico de factores, entre los que se encuentran proporcionar informacin clara, comprometerse con los planes de tratamiento y los procesos de toma de
decisiones y tratar a los pacientes y a sus seres queridos con cercana y respeto. El principio bsico
del enfoque recogido en este libro es que la mayora de pacientes quieren colaborar les interesa
optimizar la atencin que reciben y en muchos casos son capaces de tomar decisiones informadas
sobre su propio tratamiento. Es primordial establecer una comunicacin abierta, clara y bidireccional, as como buscar la retroalimentacin positiva. Siempre que sea posible, se aconseja implicar a
la familia del paciente.
El objetivo de este documento es llevar un paso ms all el enfoque centrado en el paciente,
proporcionando consejos claros y prcticos para que los profesionales sanitarios que tienen poco
tiempo obtengan los mejores resultados posibles de cara a sus pacientes haciendo que los pacientes
sean la estrella dentro de la consulta. Una de las secciones est dedicada a los consejos que deberan recibir los pacientes sobre las modificaciones en su estilo de vida, de forma que se potencie
el tratamiento. Asimismo, la adherencia es un factor clave y se discutirn las formas de mejorar
el cumplimiento del tratamiento, as como las maneras de asegurarse que los pacientes toman su medicacin adecuadamente. Por ltimo, se cuestionarn ciertos enunciados, que aun siendo infundados,
son comunes entre los pacientes. En todas estas secciones, el principio fundamental ser trabajar con
el paciente para mejorar la atencin sanitaria que recibe.
1

EPOC en Espaa
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitacin
crnica al flujo areo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Se trata de una
enfermedad infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad, y supone un problema de salud
pblica de gran magnitud. Representa un elevado coste sanitario y constituye la cuarta causa de
muerte en los pases de nuestro entorno. Adems, se prev que su prevalencia siga aumentando. La
EPOC es una enfermedad compleja, multicomponente, crnica y progresiva. Los sntomas principales
son la disnea, la tos y la expectoracin. Su presentacin clnica es muy heterognea, y dentro de lo
que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clnicas o fenotipos con repercusin
clnica, pronstica y teraputica. Aunque la EPOC no es una enfermedad curable, la deshabituacin
tabquica es la medida ms eficaz para prevenirla y frenar su progresin.
Epidemiologa de la EPOC
Puntos clave:
La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo.
La prevalencia de la EPOC en adultos de 40-80 aos en Espaa se estima del 10,2%, aunque
vara ampliamente segn las distintas reas geogrficas.
Hay un alto grado de infradiagnstico de la EPOC.
Se aprecia una reduccin del infratratamiento de la EPOC.
En Espaa se observa una tendencia a disminuir la mortalidad.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay 210 millones de personas en
el mundo que presentan EPOC. En el estudio The Global Burden of Disease publicado en 1996, la OMS
cifraba las tasas de prevalencia mundial de la EPOC en el ao 1990 en 9,3 casos/1.000 habitantes en los
hombres, y en 7,3 casos/1.000 habitantes en las mujeres. En una revisin sistemtica se estima que la
prevalencia de EPOC en la poblacin general es de alrededor del 1% en todas las edades, incrementndose al 8-10% o superior en aquellos adultos de 40 aos o ms. En Europa, segn los resultados de una
2

revisin sistemtica, la prevalencia vara entre el 2,1 y el 26,1%, dependiendo del pas, los diferentes
mtodos utilizados para estimar la prevalencia en trminos de definicin, las escalas de gravedad y los
grupos de poblacin.
En Espaa, hasta hace poco, el nico estudio de prevalencia de EPOC y mbito nacional disponible
era el IBERPOC, realizado en 1997 para medir la prevalencia y la variacin de la distribucin de la
EPOC en siete zonas geogrficas. Desde hace poco se dispone de nuevos datos de la distribucin
actual de la EPOC en Espaa, obtenidos del estudio EPI-SCAN. La prevalencia actual de EPOC,
definida por el criterio GOLD como un cociente FEV1/FVC < 0,70 posbroncodilatador en la
poblacin de 40-80 aos fue del 10,2% (el 15,1% en hombres y el 5,7% en mujeres). Comparado
con el estudio IBERPOC, el infradiagnstico de EPOC en Espaa se redujo slo levemente del 78 al
73%, aunque s se apreci una gran reduccin del infratratamiento de la EPOC en Espaa dentro de
este marco de 10 aos, del 81 al 54% (p < 0,05).
Actualmente, y segn EPI-SCAN, se estima que 2.185.764 espaoles presentan EPOC de entre los
21,4 millones con edad entre 40 y 80 aos. Por sexos, las cifras corresponden a 1.571.868 hombres
y 628.102 mujeres. Y ya que el 73% an no est diagnosticado, puede decirse que ms de
1.595.000 espaoles an no lo saben y, por tanto, no reciben ningn tratamiento para su EPOC.
Mortalidad de la EPOC
La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y la OMS estima que ser la tercera en
el ao 2030. En el ao 2008, las enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores representaron
la cuarta causa de muerte en Espaa (responsables del 11,4% del total de defunciones), despus del
cncer (26,1%), las enfermedades del corazn (20,8%) y las enfermedades cerebrovasculares (18,2%).
La tasa de mortalidad por EPOC por 100.000 habitantes, ajustada por poblacin mundial, en el ao
2008 fue de 449,22 en hombres y 238,47 en mujeres. Las tasas de mortalidad aumentan de manera
significativa, sobre todo en hombres, a partir de los 55 aos.
La mortalidad por EPOC en Espaa, comparando las tasas ajustadas por poblacin mundial, muestra
una tendencia a la disminucin durante la ltima dcada, tanto en hombres como en mujeres.
Magnitud, coste y carga de la EPOC
Segn el Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud (SNS) de 2010,
se reconocieron 58.066 altas hospitalarias en relacin con episodios de EPOC (52.995 bronquitis
CIE-9-MC 491 y 5.071 enfisema CIE-9-MC 492) en el ao 2010, con una estancia media de 8,25 das.
Dadas sus caractersticas de enfermedad crnica y progresiva, la EPOC supone un coste elevado,
tanto en consumo de recursos sanitarios como en prdida de la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS) de los pacientes. La estimacin de los costes de la EPOC en Espaa revisados en el
documento Estrategia en EPOC del SNS del Ministerio de Sanidad y Consumo se estima en 7501.000 millones de euros/ao, incluidos los costes directos, indirectos e intangibles. El coste medio
directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 y 3.238 euros/ao. Estos costes directos se
distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), frmacos (35-40%) y visitas y pruebas diagnsticas
(15-25%); a estos costes se deben aadir los costes indirectos. Los pacientes que incurren en un
mayor coste son los ms graves y/o con agudizaciones frecuentes.
3

Nuevos paradigmas en EPOC


Puntos clave:
La EPOC es una enfermedad respiratoria crnica, compleja y heterognea.
El principal factor etiolgico es el tabaco.
La identificacin de fenotipos clnicos permite un tratamiento ms personalizado.
Fenotipos clnicos de la EPOC
La EPOC es una enfermedad muy heterognea y por ello no es posible describirla utilizando
slo el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1). La denominacin
de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC. Un grupo de
expertos internacionales ha definido el fenotipo clnico de la EPOC como aquellos atributos
de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC
en relacin con parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al
tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte). Por tanto, el fenotipo debera
ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el
tratamiento ms adecuado para lograr mejores resultados clnicos.
Los estudios disponibles sobre fenotipificacin de la EPOC han identificado diversos fenotipos
clnicos. La gua espaola de EPOC (GesEPOC), en su actualizacin de 2014, propone cuatro
fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado:
1. No agudizador
2. Mixto EPOC-asma.
3. Agudizador con enfisema.
4. Agudizador con bronquitis crnica.
DIAGNSTICO
Puntos clave:
En el proceso diagnstico de la EPOC se deben seguir 3 pasos:
Primer paso: diagnstico de EPOC.
Segundo paso: caracterizacin del fenotipo clnico.
Tercer paso: valoracin multidimensional de la gravedad.
La espirometra es imprescindible para poder establecer el diagnstico de EPOC.
PREVENCIN DE LA EPOC. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
Puntos clave:
El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervencin teraputica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.
El tratamiento del tabaquismo en la EPOC debe comprender dos aspectos importantes:
1. Apoyo psicolgico con soporte social.
2. Tratamiento farmacolgico con medicacin de primera lnea, segn dosis ajustada y duracin
adecuada.
4

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE


Puntos clave:
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracin (BDLD).
Los frmacos que se deben aadir a BDLD dependern del fenotipo del paciente.
El tratamiento del fenotipo no agudizador, se basa en el uso de los BDLD en monoterapia en
pacientes leves, en combinacin en los moderados y aadiremos teofilinas en los estadios mas
graves.
El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilizacin de BDLD combinados con corticoides
inhalados (CI).
El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden
aadir los CI y la teofilina segn el nivel de gravedad.
El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crnica se basa en los BDLD, a los que
se pueden aadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o carbocistena segn la gravedad o, en
casos especiales, antibiticos de forma preventiva.
Se debe prestar especial atencin a las comorbilidades y optimizar su control.
AGUDIZACIN DE LA EPOC
Puntos clave:
La agudizacin se define como un empeoramiento mantenido de sntomas respiratorios, ms
all de su variacin diaria, que es agudo en su inicio.
Es necesario distinguir una nueva agudizacin de un fracaso teraputico previo o de una recada.
El diagnstico de una agudizacin de la EPOC consta de tres pasos esenciales: a) diagnstico
diferencial de la agudizacin de EPOC; b) establecer la gravedad del episodio, y c) identificar
su etiologa.
En la agudizacin de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervencin es optimizar
la broncodilatacin, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de accin
corta y rpida.
Los antibiticos estn especialmente indicados en presencia de esputo purulento.
Se deber emplear una pauta corta de corticoides sistmicos en las agudizaciones moderadas,
graves o muy graves.
La administracin de oxgeno, cuando est indicada, debe realizarse siempre de forma controlada.
La ventilacin mecnica no invasiva se debe valorar en todo paciente que curse con acidosis
respiratoria (pH < 7,35).

Ejercicio y dieta
La inflamacin y el estrs oxidativo son componentes fundamentales de la EPOC. No solo causan daos
continuados en los pulmones y vas respiratorias, sino que tambin tienen efectos ms generalizados,
no siendo el menor de ellos la prdida de masa muscular comnmente observada en los pacientes con
EPOC. Ello conducir a la debilidad muscular, que adems se asocia con un incremento de la mortalidad.
El nivel de actividad fsica en los pacientes con EPOC es en general inferior a la de los individuos sanos con la misma edad y, despus de una exacerbacin, el nivel de actividad se reduce aun ms como
consecuencia de un ciclo vicioso los pacientes
reducen sus niveles de actividad para evitar la sensacin de disnea, lo que con el tiempo reduce su
nivel de actividad fsica que a su vez produce ms
disnea. Por consiguiente, la reduccin del nivel
de actividad fsica contribuye adicionalmente a
Asegurars
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la prdida de masa muscular.
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El soporte nutricional puede mejorar el balanel de activ
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como los de calidad de vida, con un retraso
de la mortalidad en algunos grupos de pacientes.
La oxigenoterapia, la sequedad de boca y la candidiasis oral tambin
pueden contribuir dificultando el mantenimiento del correcto perfil nutricional. El apetito puede
verse reducido durante las exacerbaciones agudas, lo que contribuye tambin a la prdida de peso.

Consejo e

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Paciente estrella. Resumen en un minuto


Muchos pacientes necesitarn recibir materiales educavos sobre sus necesidades nutricionales
y de ejercicio. En la EPOC, el ejercicio regular puede ayudar a sus pacientes a senrse mejor y a
respirar ms fcilmente, y hay que animarles a hacer ejercicio ligero, como caminar, de forma
regular los pacientes suelen tener miedo de hacer ejercicio y no se dan cuenta de lo beneficioso
que ser para su enfermedad. El ejercicio regular no solo ayuda a fortalecer los msculos de los
pacientes y a su respiracin, adems esmula su bienestar mental y emocional y ayuda a mantener
su independencia. Se debera aconsejar a los pacientes a hacer lo que les gusta, sin importar si es
caminar o nadar o jardinera cualquier forma de ejercicio ser beneficiosa y as podrn mantener
su nivel de ejercicio haciendo aquello que encuentren ms agradable.
En trminos de nutricin, a menudo es l aconsejar a los pacientes con EPOC a comer un mayor
nmero de pequeas comidas cada da con el propsito de reducir el esfuerzo y el consumo de
oxigeno implicado en la comida y la digesn. Es necesario aconsejar a los pacientes con EPOC
ms avanzada la ingesta de una alimentacin hipercalrica para mantener su peso corporal.

Adherencia al tratamiento
La adherencia puede definirse como la medida en la que la conducta del paciente est de acuerdo con
el consejo de su mdico. Con frecuencia, la adherencia a los regmenes teraputicos es subptima
cuando a los pacientes con enfermedades crnicas se les prescribe una medicacin a largo plazo o
para toda la vida.
La adherencia del paciente es de vital importancia en el tratamiento de la EPOC. Los regmenes teraputicos de los pacientes con EPOC son especialmente
susceptibles a una mala adherencia a causa de la naturaleza crnica de la enfermedad, el uso de mltiples
tipos de inhaladores y los periodos en los cuales los
pacientes experimentan sntomas mnimos y as
Se estima
creen que pueden abandonar su medicacin.
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Los factores clave que determinan el nivel de
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La adherencia puede estar subdividida en:
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Uso insuficiente de la medicacin
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prescrito
Uso excesivo de la medicacin
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Uso incorrecto de la medicacin
Las tres pueden ser problemticas en la EPOC, aunque definitivamente la ms comn es el uso insuficiente de la medicacin. El uso incorrecto se
convierte en un problema mayor en los pacientes mayores que toman mltiples frmacos.
Pasos simples para mejorar la adherencia:
Establecer una buena comunicacin y en dos direcciones entre usted y su paciente; puede ser una
buena estrategia comentar al paciente que mucha gente tiene dificultades para tomar su medicacin, pero que usted quiere trabajar con ellos para ayudarles a resolver cualquier dificultad.

Consejo e

strella

Apunte prcco - Consecuencias de una mala adherencia


La mala salud produce:
Peor pronsco sico y psicolgico para el paciente.
Disminucin de la calidad de vida.
Aumento del riesgo de complicaciones.
Incremento de la carga para familiares y cuidadores.
Mayor carga sobre el sistema sanitario.

Proporcionar a los pacientes la oportunidad de expresar su conocimiento de la enfermedad y el


propsito de su medicacin.
Proporcionar explicaciones claras sobre cmo tomar la medicacin y qu esperar durante el
tratamiento.
Asegurarse de proporcionar instrucciones escritas no confiar en la memoria de los pacientes.
Animar a los pacientes a participar activamente en las decisiones sobre su plan de tratamiento y a
tomar la responsabilidad en los aspectos teraputicos de su estilo de vida.
Animar a que manifiesten los efectos indeseables del tratamiento.
Desarrollar una relacin abierta, honesta y de respeto mutuo con los pacientes con el objetivo de
identificar los principales problemas con la medicacin o el estilo de vida.
Animar a los pacientes a adquirir todos sus frmacos en una sola farmacia (donde se guardar
un registro electrnico y se puede crear una relacin con el paciente; los farmacuticos tienen
un papel sanitario complementario y pueden identificar problemas con el uso de la medicacin).
Animarles a ser miembros de un grupo de apoyo.
Ayudar a los pacientes a identificar sistemas apropiados de ayuda para la memoria; estos pueden
incluir aplicaciones para smartphones, calendarios electrnicos u otros sistemas de recordatorio
adecuados para cada paciente. Tambin puede ser apropiado asociar la medicacin con las horas
de las comidas, el cepillado de los dientes u otra actividad diaria.
Reforzar regularmente la necesidad de tomar la medicacin prescrita.
Permitir a los pacientes que realicen comentarios acerca de sus actitudes y creencias sobre su
medicacin en cada visita.
Reforzar regularmente la necesidad de mantenerse activo y comer bien.
Paciente estrella. Resumen en un minuto
Las terapias para la EPOC son efecvas para reducir la gravedad de los sntomas, pero solo si
se prescriben y se ulizan correctamente. El po de fallo ms frecuente en la adherencia es el
uso insuficiente de la terapia prescrita. Ms de la mitad de los pacientes con EPOC pierden dosis
(deliberadamente o por olvido). Es movo de preocupacin la tendencia de los pacientes a perder
dosis debido a la reduccin de la intensidad de los sntomas el personal sanitario debe educar a
los pacientes para tomar su medicacin regularmente y conseguir as el mayor beneficio.

Uso correcto
de los inhaladores
Con frecuencia, en la EPOC, una tcnica incorrecta de administracin de los frmacos inhalados impide a los pacientes conseguir el mximo beneficio de la medicacin que tienen prescrita.
Los estudios han mostrado que cerca del 90% de los pacientes
usan una tcnica inhalatoria subptima, independientemente
de si estn usando un inhalador a presin de dosis fija (pressurised metered dose inhaler (pMDI), modulite, mist inhaler
(niebla)) o de polvo seco (dry-powder inhaler; DPI).
Despus
de la dem
El uso incorrecto de los inhaladores se asocia a un peor conostracin
inicial, el
refuerzo
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psito pulmonar de la medicacin.
ales sanit
arios.
El uso incorrecto de la tcnica de inhalacin se asocia con:
Mayor uso de medicacin de rescate
Mayor uso de los servicios de atencin mdica urgente
Mayor tasa de exacerbaciones
Incremento de los efectos secundarios orofarngeos
Los factores a considerar son los siguientes:
La tcnica de inhalacin apropiada depende de la eleccin adecuada del inhalador para cada
paciente; es necesario educar al paciente sobre el uso de cada uno de sus inhaladores prescritos.
El personal sanitario debe asegurarse que los pacientes mayores son capaces de usar su inhalador.
Aunque el paciente sea capaz de demostrar que domina la tcnica en la consulta, puede ser que no
lo utilice correctamente en todas las ocasiones.
Los pacientes pueden no darse cuenta que su inhalador est vaco y continan usndolo. Los dispositivos con contador de dosis pueden ser la solucin.

Consejo e

strella

10

Es probable que los pacientes con EPOC grave


no consigan un flujo inspiratorio suficientemente
elevado para activar algunos tipos de inhaladores,
incluso despus de entrenar.
La incapacidad de conseguir cerrar completamente la boquilla del inhalador puede ser un
problema en pacientes mayores con deterioro
cognitivo.
Es posible que los pacientes no entiendan
completamente las instrucciones del inhalador
por problemas con el idioma.

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plazo.

Apunte prcco Hasta el 90% de los pacientes con EPOC usa


incorrectamente su inhalador
Para mejorar el uso del inhalador se recomienda:
Proporcionar al paciente la posibilidad de elegir el po de disposivo
Seleccionar el disposivo ms adecuado segn la preferencia del paciente y su habilidad
para usar un disposivo determinado
Proporcionar instrucciones y demostracin de uso del disposivo
Hacer que el paciente demuestre el uso del inhalador
Proporcionar recursos, como materiales impresos o referencias a pginas web
Revisar peridicamente el uso del disposivo

Paciente estrella. Resumen en un minuto


1. Asegrese que su propio conocimiento est actualizado estn disponibles muchos pos
de disposivos y los estudios han mostrado que muchos profesionales sanitarios no estn
familiarizados con su correcto uso.
2. Aprenda el mecanismo de cada inhalador, as puede explicrselo al paciente con confianza.
3. Familiarcese usted mismo con las dificultades y los errores ms comunes de cada po de
inhalador.
4. Prescriba un inhalador apropiado para cada paciente, especialmente para pacientes mayores, con
artris o que sufren un deterioro cognivo.
5. Proporcione una demostracin inicial y refuerce los mensajes clave con un folleto y aconseje
sobre dnde encontrar ms informacin, como videos en internet (no cone solo en los folletos
del fabricante).
6. Asegrese que el paciente ene las habilidades lingscas correctas para entender qu se le est
enseando.
7. Repita las instrucciones cada vez que se presente la oportunidad.
8. Lo ms importante: haga que el paciente muestre cmo usa su inhalador no asuma que porque
diga que sabe cmo usarlo, ya sabe usarlo correctamente.

11

Dejar de fumar
La manera ms coste-efectiva para reducir la exposicin a los
factores de riesgo de la EPOC es dejar de fumar. Las intervenciones para dejar de fumar son enormemente valiosas para ayudar a los pacientes a dejarlo y a mantenerse sin fumar. Hay que
recordar sistemticamente a los fumadores los riesgos del tabaquismo sobre su salud respiratoria y cardiovascular y aconsejarles que dejen de fumar; es normal que un fumador intente dejar de fumar varias veces antes de conseguirlo. Mientras
que la motivacin propia de algunos es la responsable del
xito, para los que necesitan ayuda extra se dispone hoy da
de diferentes opciones para lograr el objetivo. Adems de la
terapia farmacolgica, los fumadores se beneficiarn ms si
pueden tener acceso a una gran variedad de refuerzos como
grupos de apoyo o terapias conductuales.
Hay que preguntar al paciente sobre su tabaquismo en cualquier oportunidad se les debera preguntar sobre:
Nmero de cigarrillos que fuma actualmente
Cuantos aos hace que fuma
Tiempo desde que ha dejado de fumar
Intentos previos para dejar de fumar
Hay disponibles una gran variedad de productos sustitutivos
de la nicotina para ayudar a los fumadores a dejarlo, incluidos
productos de venta sin receta: chicles, parches y espray nasal.

Consejo e
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igual al del paciente
posibilidades de que
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significativamente
dejen de fumar.

Por su facilidad de uso, el mtodo preferido de administracin de nicotina son los parches. Hay que
aconsejar a los pacientes a usar la dosis ms elevada durante las 4 primeras semanas y despus pasar
a una dosis ms baja durante un periodo de 8 semanas.
12

Cuando se utilicen los chicles de nicotina, el paciente


debe mascarlo solo durante unos momentos antes de ponerlo contra la parte interior de la mejilla. Esto permite
que se absorba una mayor cantidad de nicotina que si se
masca el chicle continuamente. Hay que evitar comer o
beber mientras se masca el chicle porque se reduce la
absorcin. El chicle es particularmente til para hacer
frente a los antojos repentinos.
Tambin hay disponibles tratamientos farmacolgicos, que han demostrado su eficacia para ayudar a los
pacientes a dejar de fumar.

Consejo e

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aumentar
puede
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lemente la
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miento de
ades y la
terapia su
nicotina co
stitutiva d
nsigui un
e
a tasa de
del 35% a
abandono
l ao y del
22% a los
5 aos.

Lneas de ayuda y organizaciones de apoyo


Muchos pacientes requieren un enfoque combinado de
intervenciones farmacolgicas con apoyo y terapia conductual, por ejemplo las lneas telefnicas de ayuda. El
Los fuma
dores deb
apoyo familiar y de los amigos tambin puede ser un
eran ten
cuenta qu
er en
e sus acc
factor importante.
io
nes no so
afectan a
lo
su
La intensidad del asesoramiento puede maximizarse
que tamb propia salud, sino
i
n
p
onen en p
mediante:
la salud d
eligro
ea
Incremento de la duracin de las sesiones de tratasu alreded quellos que estn
a
or,
miento
principalm incluidos (a veces
ente) los
propios h
Organizar un mayor nmero de sesiones de trata- y familiares.
ijos
miento
Incremento del periodo durante el cual se proporciona el tratamiento
Tanto el asesoramiento individual como el grupal son formatos efectivos en los programas para
dejar de fumar.
Se ha demostrado un incremento del riesgo de EPOC y de enfermedades coronarias en los fumadores pasivos personas no fumadoras que inhalan el humo de otros en casa, en el trabajo o en
entornos sociales. La legislacin sobre la prohibicin del tabaquismo en el trabajo y en lugares
pblicos ha mejorado la situacin en algunos pases, pero los fumadores pasivos siguen siendo un
problema significativo.

Consejo e

strella

Paciente estrella. Resumen en un minuto


Dejar de fumar es la forma ms efecva de reducir la exposicin a los factores de riesgo de la
EPOC y hay disponible un gran nmero de medios para ayudar a los pacientes a conseguir su
objevo, incluyendo grupos de apoyo, as como terapias farmacolgicas. Son aspectos claves en
el tratamiento de la EPOC el aconsejar a los fumadores acerca de los efectos del tabaco sobre su
propia salud y la de otros, informndoles de su edad pulmonar y recordndoles la importancia de
dejar de fumar en cualquier oportunidad.

13

Aclarando los mitos


comunes sobre EPOC
Es aconsejable que todos los profesionales sanitarios de atencin primaria estn preparados para
aclarar algunas de las creencias ms generalizadas y errneas de los pacientes. Algunos ejemplos
son los siguientes:
La EPOC es lo mismo que el asma
No es el caso aunque comparten algunos sntomas y tratamientos, el asma y la EPOC tienen etiologas bastante distintas, as como diferencias en cuanto al inicio de la enfermedad, frecuencia de
los sntomas y reversibilidad de la obstruccin de las vas respiratorias. El inicio del asma ocurre
tpicamente durante la infancia o la adolescencia, mientras que la EPOC es ms comn en la edad
adulta tarda. Las exacerbaciones del asma normalmente estn causadas por alrgenos, el aire fro
o el ejercicio; por el contrario las exacerbaciones de la EPOC normalmente estn causadas por infecciones del tracto respiratorio. Despus del tratamiento, los pacientes con asma tienen la funcin
pulmonar casi normal y no tienen sntomas entre exacerbaciones; por el contrario la limitacin del
flujo areo de los pacientes con EPOC es solo parcialmente reversible.
Solo los fumadores tienen EPOC
La gran mayora de pacientes con EPOC son fumadores, pero no todos. Algunos pacientes con EPOC son
antiguos fumadores, mientras que otros han estado expuestos al agente causal en un entorno industrial. En los
pases en desarrollo, en particular, el humo de la combustin de la biomasa es una causa importante de EPOC.
Dejar de fumar a mi edad no servir
Todo lo contrario; dejar de fumar en cualquier momento y a cualquier edad ser beneficioso para la
salud respiratoria y cardiovascular del paciente. Dejar de fumar ayudar a frenar la progresin de
la EPOC, y dejarlo despus de un infarto de miocardio es particularmente efectivo ya que reduce el
riesgo de un evento cardiovascular futuro.
Mi padre vivi hasta los 90 aos y fum toda su vida
A veces, los pacientes citan una evidencia anecdtica para justificar su propio comportamiento de
riesgo. Puede ser de ayuda citar algunas estadsticas y sealar que el tabaco no es el nico causante
del cncer de pulmn. Hay que animar a los pacientes a dejar de fumar en cualquier oportunidad y
14

darles todo el apoyo que necesiten para dejarlo no solo se frena la progresin de la EPOC, sino que
tambin es beneficioso para la salud cardiovascular. El paciente puede no tener la misma gentica
(accidental) y similar proteccin ambiental y por eso necesita adoptar un estilo de vida saludable.
La mejor manera de dejar de fumar es pasando el mono (sndrome de abstinencia)
Todo lo contrario; dejar de fumar bruscamente requiere una motivacin enorme. Hay evidencias significativas que la terapia sustitutiva de nicotina en forma de parches o chicles, junto con el asesoramiento y
los programas de apoyo y la farmacoterapia, pueden ser altamente beneficiosos y pueden mejorar las tasas
de abandono entre los fumadores que estn comprometidos a hacer intentos serios para dejar el tabaco.
Los pacientes con EPOC no deberan hacer ejercicio eso les deja sin aliento
La limitacin de la movilidad y los reducidos niveles de actividad pueden causar debilidad muscular y
un mayor empeoramiento de la calidad de vida. Con tratamiento prudente, adherencia a la medicacin y
programas de rehabilitacin pulmonar, los pacientes con EPOC pueden ser capaces de mejorar su respiracin y la duracin del tiempo de ejercicio. Puede ser til describir a los pacientes la prctica de deporte
entre deportistas, que se ejercitan hasta la extenuacin para maximizar el beneficio de su entrenamiento.
La EPOC es un diagnstico sin esperanza
La EPOC se define como la limitacin del flujo areo, que es progresiva y no completamente reversible. Sin embargo, hay varios tratamientos disponibles con potente evidencia de eficacia para el
alivio de los sntomas de la EPOC. Estos medicamentos tambin mejoran la salud relacionada con la
calidad de vida de los pacientes con EPOC y se asocian a significativas reducciones de la frecuencia
de exacerbaciones agudas. Adems de la terapia farmacolgica, se ha demostrado que los pacientes con EPOC moderada o grave se benefician de su participacin en programas de rehabilitacin
pulmonar, en trminos de mejora de su estado de salud, calidad de vida y tolerancia al ejercicio.
La EPOC es una enfermedad de hombres mayores
La EPOC fue considerada antiguamente como una enfermedad de hombres y durante el siglo XX
han muerto ms hombres que mujeres a causa de la EPOC. Sin embargo, desde los aos 60 en
adelante, el nmero de mujeres fumadoras ha aumentado enormemente, hasta el punto que la enfermedad ahora es igual de comn en mujeres que en hombres. La EPOC es una enfermedad de
fumadores, no slo una enfermedad de hombres.
Normalmente las exacerbaciones agudas de la EPOC no causan perjuicio significativo para el paciente
Las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocian con una peor calidad de vida, coste econmico significativo, progresin de la enfermedad pulmonar y aumento de la mortalidad. Pueden afectar a la calidad
de vida del paciente durante meses despus de un evento agudo. Dado que las exacerbaciones agudas se
asocian con una morbilidad y mortalidad significativas, la prevencin y el tratamiento agresivo son las
estrategias recomendadas. Ahora hay evidencias que despus de una exacerbacin, la funcin pulmonar
no suele volver a los niveles previos; con exacerbaciones sucesivas hay un declive progresivo.
La medicina centrada en el paciente es un concepto de vital importancia para todos sus pacientes pero
especialmente para los pacientes con EPOC. La EPOC es una enfermedad grave y los pacientes necesitan su apoyo como mdico y usted necesita comprometerse con sus pacientes para conseguir el nivel
ptimo de asistencia.
15

Seguimiento del tratamiento


La GesEPOC recomienda que el personal sanitario debera visitar a pacientes con EPOC leve o
moderado al menos una vez al ao, mientras que se debera visitar ms a menudo a pacientes con
EPOC ms severo, al menos dos veces al ao.
En todas estas visitas regulares, se debera asesorar a todos
os los pacientes con EPOC sobre:
Tcnicas de inhalacin (ver pginas 10-11 para un consejo
onsejo
ms a fondo).
Estado del tabaco y, para fumadores actuales, su deseoo de
hacer un intento de abandono. (ver pginas 12-13).
La vacun
Control de los sntomas y efectos de cada medicacin
n
acin de
la gripe y
contra el
prescrita (se debera medir el FEV1, la escala de disnea
ea
neumoco
co en los
y el IMC).
pacientes
con EPOC
Presencia de cualquier complicacin.
tiene un
enorme e
fecto sob
La necesidad de remitir al neumlogo y/o a rehabilitacinn
re las tas
de morbil
as
idad y m
pulmonar.
o
rtalidad,
especialm
ente dura
Estado de vacunacin, incluyendo vacuna de la gripe y
nte los
meses de
contra el neumococo.
invierno.
Hay que
Se puede usar el test CAT (COPD Assessment Test) para la
EPOC en cada visita para documentar los sntomas y para
ra
producir un marcador que pueda proporcionar informacin
nn
es
ciieenttes
sobre la calidad de vida a lo largo del tiempo.
l s pacie
recordar a lo
na
cu cin
Se deber asesorar a pacientes con EPOC muy severo
ro
anualmente su va
virus
(estado 4) adicionalmente sobre:
usando vacunas de
La necesidad de oxigenoterapia a largo plazo
en ser tiles
inactivados. Pued
correo
La presencia de cor pulmonale
los recordatorios va
Cualquier necesidad de involucrar los servicios sociales o
jes
sa de texto
electrnico o men
terapeutas ocupacionales
as como las
al telfono mvil,
Estado de nimo y/o presencia de depresin
das o los
cartas personaliza
Estado nutricional
ros de salud.
posters en los cent

Consejo e

strella

16

Resumen
Los pacientes necesitan entender su enfermedad y aprender cmo ayudarse a s mismos con una dieta
nutritiva y ejercicio regular. Necesitan nuestro consejo y ayuda para dejar de fumar. Usted necesita
que tomen su medicacin tal como se les ha prescrito y que usen sus inhaladores correctamente,
todas las veces.
La asistencia a la EPOC es una va de dos direcciones y esperamos que este pequeo folleto le
haya ayudado a tomar la decisin correcta y a trabajar con sus pacientes con EPOC para mejorar su
tratamiento y sus vidas.

d.
17

Bibliografa
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Study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381390.

20

Cuestionario acreditacin
EPOC
El curso acreditado Su Paciente Estrella: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Gua para optimizar el tratamiento y mantener la adherencia se trata de un programa
formativo que est disponible on line en abierto del 3 de noviembre de 2014 a 27 de
febrero de 2015.
Este curso est coordinado por el Dr. Enrique Mascars Balaguer, Mdico de Familia,
Centro de Salud Fuente de San Luis, Valencia, y Presidente de la Sociedad Grupo
Respiratorio Atencin Primaria.
Para obtener el certificado de acreditacin es necesario superar el 80% de respuestas correctas en el cuestionario de evaluacin. La evaluacin consta de 25 preguntas
con cuatro posibilidades de respuesta, de la que slo una es correcta.
Tras la realizacin del cuestionario de evaluacin y una vez aprobado, se deber
realizar un trabajo prctico para poder conseguir la acreditacin total.
Los contenidos del curso y el presente cuestionario se encuentran disponibles en
la URL siguiente: www.epocsite.net y se puede acceder a l desde el apartado de
Formacin.
Actividad acreditada por el Consell Catal de Formaci Continuada Professions
Sanitries con un total de 1,3 crditos.

1. Cmo se define la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?:


a. La EPOC se caracteriza por una limitacin crnica al flujo areo, completamente reversible
b. La EPOC se caracteriza por una limitacin crnica al flujo areo poco reversible y asociada al humo de tabaco
c. La EPOC se caracteriza por una limitacin aguda y reversible al flujo areo
d. La nica causa de la EPOC es el humo
del tabaco

2. Es cierto que:
a. Los sntomas principales son la disnea,
la tos y la expectoracin
b. La EPOC es una enfermedad compleja,
multicomponente, crnica y progresiva
c. Su presentacin clnica es muy heterognea
d. Todas son ciertas
3. En relacin a la prevalencia de la EPOC
es cierto que:
a. La prevalencia de la EPOC en adultos de
40-80 aos en Espaa se estima del 10,2%
21

b. En Europa la prevalencia vara entre el


2,1 y el 26,1%
c. La prevalencia de EPOC en la poblacin
general es de alrededor del 1% en todas las
edades, incrementndose al 8-10% o superior en aquellos adultos de 40 aos o ms
d. Todas son ciertas
4. Del estudio EPI-SCAN es cierto que:
a. Se diagnostica el 73% de los pacientes
con EPOC
b. Se ha reducido el infratratamiento hasta
el 54% de los pacientes
c. En nuestro pas hay actualmente diagnosticados ms de dos millones de pacientes
d. Ninguna es correcta
5. En cuanto a la mortalidad por EPOC:
a. Segn la OMS es ya la tercera causa de
muerte en todo el mundo
b. En Espaa representa la cuarta causa de
mortalidad
c. Las tasas de mortalidad aumentan significativamente a partir de los 45 aos edad
d. En Espaa las tasas de mortalidad muestran una tendencia a aumentar tanto en
hombres como en mujeres
6. En relacin al coste sociosanitario de la
EPOC, es cierto:
a. En 2010 se registraron ms de 58.000 altas hospitalarias por EPOC
b. La estancia hospitalaria media en 2010
fue de menos de 8 das
c. Los costes directos de la EPOC se reparten entre farmacia, visitas y pruebas, y
hospitalizaciones, por este orden.
d. El coste medio directo por paciente
con EPOC se estima entre 1.111 y
1.666 euros/ao
7. Cambio en los paradigmas de la EPOC:
a. La identificacin de fenotipos clnicos
permite un tratamiento ms personalizado
22

b. La EPOC es una enfermedad respiratoria


crnica, completa y heterognea
c. El principal factor etiolgico es el tabaco
d. Todas son correctas
8. En el proceso diagnstico de la EPOC se
deben seguir tres pasos:
a. Diagnstico + caracterizacin del fenotipo +
valoracin multidimensional de la gravedad
b. Diagnstico etiolgico + fenotipificacin
+ espirometra
c. Diagnstico + fenotipificacin + marcador de disnea
d. Todas son falsas
9. En el tratamiento de la EPOC estable:
a. La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga
duracin (BDLD).
b. Los frmacos que se deben aadir a BDLD
dependern del fenotipo del paciente
c. El tratamiento del fenotipo no agudizador, se basa en el uso de los BDLD en
monoterapia en pacientes leves, en combinacin en los moderados y aadiremos
teofilinas en los estadios mas graves
d. Todas son correctas
10. En el tratamiento fenotpico de la EPOC
estable:
a. El tratamiento del fenotipo mixto se basa
en la utilizacin de BDLD combinados
con corticoides inhalados (CI)
b. El tratamiento del fenotipo agudizador
con enfisema se basa en BDLD a los que
se pueden aadir los CI y la teofilina segn el nivel de gravedad
c. El tratamiento del fenotipo agudizador con
bronquitis crnica se basa en los BDLD,
a los que se pueden aadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o carbocisteina
segn la gravedad o, en casos especiales,
antibiticos de forma preventiva
d. Todas son ciertas

11. En relacin con las agudizaciones de la


EPOC:
a. El diagnstico de una agudizacin de la
EPOC consta de tres pasos esenciales: a)
diagnstico diferencial de la agudizacin
de EPOC; b) establecer la gravedad del
episodio, y c) identificar su etiologa
b. En la agudizacin de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervencin
es la adicin de los corticoides inhalados
c. Los antibiticos estn siempre indicados
d. No se recomienda la pauta corta de corticoides sistmicos en las agudizaciones
moderadas, graves o muy graves
12. El tratamiento del tabaquismo en la prevencin de la EPOC:
a. El tratamiento integral de la EPOC debe
contemplar la intervencin teraputica sobre el tabaquismo como medida prioritaria
b. El tratamiento farmacolgico con medicacin de primera lnea, segn dosis
ajustada y duracin adecuada es un aspecto importante
c. El tratamiento del tabaquismo en la EPOC
debe comprender solamente el apoyo psicolgico con soporte social
d. Son correctas a. y b

d. La alimentacin no es un factor importante en la EPOC


15. Qu afirmacin es cierta acerca del uso
de los inhaladores?:
a. Los estudios han mostrado que cerca del
90% de los pacientes usan una tcnica inhalatoria subptima
b. La tcnica inhalatoria subptima no tiene
repercusin sobre el control a largo plazo
de la EPOC.
c. El dispositivo inhalador de polvo seco
mejora significativamente la tcnica de
inhalacin con respecto a los dispositivos
a presin de dosis fija
d. Todas son ciertas
16. El uso incorrecto de los inhaladores se
asocia con:
a. Menor tasa de exacerbaciones
b. Mayor uso de medicacin de rescate
c. Menor uso de los servicios de urgencias
d. Todas son correctas

13. En cuanto al ejercicio en la EPOC:


a. Hay que asegurarse que los pacientes
mantienen un estilo de vida activo
b. El ejercicio a un nivel normal para el paciente ayudar a mantener la masa muscular
c. Suele ser beneficioso incrementar el nivel de actividad
d. Todas son correctas

17. Acerca del uso de los inhaladores es cierto que:


a. Aunque los pacientes reciben entrenamiento sobre su inhalador, suele ser breve y de baja calidad.
b. Con frecuencia no se refuerzan los mensajes del entrenamiento.
c. Lo ideal sera un seguimiento de los pacientes para asegurarse que mantienen
una tcnica de inhalacin correcta a largo
plazo
d. Todas son correctas

14. En relacin a la dieta en la EPOC:


a. Se recomienda reducir el peso a un IMC
inferior a 25
b. Se recomienda una dieta rica en protenas,
carbohidratos, caloras y antioxidantes
c. Se recomienda una dieta hipocalrica e
hipoproteica

18. En relacin con el abandono del tabaquismo, qu afirmacin es falsa?:


a. La manera ms coste-efectiva para reducir la exposicin a los factores de riesgo
de la EPOC es dejar de fumar
b. Hay que animar a todos los fumadores a
dejar de fumar
23

c. No hay ventajas inmediatas por dejar de


fumar y los beneficios aparecen solo a
edades jvenes
d. Hay que recordar sistemticamente a los
fumadores los riesgos del tabaquismo sobre su salud respiratoria y cardiovascular
y aconsejarles que dejen de fumar

22. Son consecuencias de una mala adherencia teraputica:


a. Peor pronstico
b. Disminucin de la calidad de vida
c. Aumento del riesgo de complicaciones
d. Todas son ciertas

19. Informar a los pacientes de su edad pulmonar puede ser una poderosa manera
de animarles a dejar de fumar. La edad
pulmonar es:
a. El porcentaje del FEV1 en una espirometra con prueba broncodilatadora positiva
b. La diferencia en el FEV1 antes y despus
de una prueba broncodilatadora.
c. La edad media de un no fumador con un
FEV1 igual al del paciente
d. Ninguna es correcta

23. Ante la afirmacin del paciente de que


la EPOC es una enfermedad de hombres mayores, cul sera su respuesta?
a. Durante el siglo XX han muerto ms mujeres que hombres a causa de la EPOC
b. Desde la dcada de los aos 60, la mortalidad de mujeres fumadoras ha aumentado enormemente
c. La EPOC es una enfermedad de fumadores, no slo una enfermedad de hombres
d. Todas son correctas

20. Si un paciente en la consulta le argumenta que dejar de fumar a mi edad ya no


servir, qu le contestara usted?
a. Todo lo contrario; dejar de fumar en cualquier momento y a cualquier edad ser
beneficioso para su salud respiratoria y
cardiovascular
b. Cierto. Solamente es beneficioso dejar de
fumar a edades jvenes.
c. Falso. Sin embargo, no se frena la progresin de la EPOC
d. Solamente son correctas b. y c.

24. Debera asesorarse a los pacientes con


EPOC, en todas las visitas, sobre:
a. Tcnica de inhalacin
b. Estado de tabaquismo
c. Control de los sntomas y eficacia del tratamiento
d. Todas son ciertas

21. En relacin con la adherencia al tratamiento en la EPOC:


a. La comunicacin entre mdico y paciente
no es un factor principal
b. Puede subdividirse en uso insuficiente,
abuso y uso incorrecto
c. El empleo de tratamientos combinados
no mejoran la adherencia
d. Todas son correctas

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25. En relacin a las visitas de seguimiento


de un paciente con EPOC:
a. Se puede usar el test CAT (COPD Assessment Test) para la EPOC en cada
visita
b. Debemos recomendar la vacunacin de
la gripe y contra el neumococo en los pacientes con EPOC ya que han demostrado que tiene un enorme efecto sobre las
tasas de morbilidad y mortalidad
c. Informar sobre la presencia de cualquier
complicacin
d. Todas son ciertas

Trabajo prctico
Tras la realizacin del cuestionario de evaluacin y una vez aprobado se deber realizar
un trabajo prctico para poder conseguir la acreditacin total.
Este trabajo consistir en seleccionar un paciente con EPOC de su consulta, y seguir
10 pasos donde se repasa desde el diagnstico hasta la revisin de la tcnica de inhalacin y todos los consejos desarrollados en la parte terica.
Para unificar los trabajos se enviar a cada alumno una plantilla donde se explican
todos los datos que deber revisar de la historia de su paciente. Algunas de las partes sern breves cuestionarios que pueden ser autoadministrados y tambin en algn
caso se podr contar con la colaboracin de enfermera.
1. Espirometra
2. Fenotipacin
3. Gravedad
4. Sntomas actuales
5. Tratamiento actual
6. Valoracin adherencia
7. Revisin tcnica de inhalacin
8. Valoracin tabaquismo
9. Recomendaciones bsicas
10. Nutricin

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Pact Estr 10/14