RM CONVENCIONAL EN EL DIAGNSTICO

DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE
C Auger , R Mitjana, J Munuera, E Huerga, A Rovira

Unitat de Ressonncia Magntica (IDI). Servei de Radiologia.

Hospital Vall dHebrn. Barcelona.

DEFINICIN

Enfermedad inflamatorio-desmielinizante de curso crnico y progresivo,

caracterizada patolgicamente por reas de inflamacin, desmielinizacin,
prdida axonal y gliosis.

Inflamacin

Desmielinizacin

Gliosis

Prdida axonal

La Esclerosis Mltiple tiene predileccin por los nervios pticos, tronco

enceflico, mdula espinal y por la sustancia blanca periventricular
cerebelosa.
Las formas recurrente y progresiva son los fenotipos clnicos ms
frecuentes en la EM.

EPIDEMIOLOGA

Es la enfermedad neurolgica ms frecuente en adultos jvenes de raza

caucsica.

Mayor frecuencia en el sexo femenino (2:1)

Pico de incidencia entre los 20-40 aos
Es la causa ms frecuente de discapacidad de origen neurolgico en adultos

jvenes. (dficit motor/ sensitivo, autonmico y trastorno cognitivo)

Habitualmente no reduce la esperanza de vida pero pero tiene una gran
repercusin socioeconmica sobre la poblacin joven, ya ques es la segunda
causa de discapacidad tras los traumatismos .

Papel de la RM

La RM desempea un papel esencial para:

El diagnstico precoz de la Esclerosis Mltiple: Criterios de
McDonald
Entender la historia natural de la enfermedad y monitorizar la
eficacia del tratamiento inmunomodulador

RM CRANEAL
La Resonancia Magntica (RM) es la tcnica ms sensible en la
identificacin de placas desmielinizantes. En el 98% de pacientes con EM se
objetivan lesiones hiperintensas en las secuencias de Densidad Protnica (DP)
o T2 que afectan la sustancia blanca blanca periventricular.
Las lesiones de EM muestran generalmente una morfologa nodular u
ovoidea y su tamao puede variar desde pocos milmetros a ms de un
centmetro de dimetro.
Tpicamente se presentan como lesiones focales en los estados iniciales,
hacindose confluentes a medida que la enfermedad progresa especialmente
en la sustancia blanca periventricular posterior.
RM craneal obtenida anualmente en un
paciente
con
Esclerosis
Mltiple
Remitente-Recurrente. Imgenes seriadas
mediante secuencias ponderadas en T1
con gadolinio (fila superior) y FLAIR (fila
inferior). Ntese la presencia de lesiones
de nueva aparicin, algunas de ellas con
signos de realce tras la administracin de
Gadolinio (flechas)

RM CRANEAL
Las alteraciones identificadas por la RM en
pacientes con EM no son especficas de esta
enfermedad. Otros procesos pueden causar
lesiones de la sustancia blanca de
caractersticas similares a las evidencaiadas
en la EM.
El principal diagnstico diferencial de las
lesiones de la sustancia blanca es la
enfermedad cerebrovascular de pequeo
vaso. Mientras que la prevalencia de la EM es
slo de 1 por cada 1000 habitantes, un 5-10%
de pacientes entre 20 y 40 aos y cerca del
100% de pacientes de edad avanzada
presentan lesiones focales en la sustancia
blanca de probable origen vascular.

EM

VASCULAR

No obstante, el patrn de RM en pacientes con EM es relativamente

especfico si se tienen en consideracin factores como la edad, la
informacin clnica y el amplio rango de alteraciones que pueden
observarse en la RM (incluyendo nmero de lesiones, distribucin, tamao,
forma, atrofia cerebral asociada y realce con contraste).

RM CRANEAL

Causas de lesiones de la sustancia blanca en RM

Esclerosis Mltiple
Edad (30% de pacientes >50 aos) Enf. Cerebrovascular de pequeo vaso.

Leucodistrofia
Neurosarcoidosis
EAD
Lupus eritematoso sistmico
Enf. de Behet
LMP
Enf. descompresin
CADASIL
Vasculitis SNC
Encefalopata heptica

SUSAC

CADASIL

EM

Mielopata HTLV-1
Hidrocefalia
Irradiacin
Toxinas
Fenilcetonuria
Encefalitis VIH
Linfoma angiocntrico
Embolismo graso
Sndrome de Susac
Enf. de Lyme

Embolismo graso

RM CRANEAL

Diagnstico diferencial por RM

EM vs enfermedad vascular de pequeo vaso
Distribucin y forma de las lesiones
Afeccin de la interfase calloso-septal

Afeccin de las fibras en U

Afeccin del tronco enceflico
Afeccin de la mdula espinal
Realce con Gadolinio

RM CRANEAL

Distribucin y forma de las lesiones

Las placas de EM tienden a afectar la sustancia blanca profunda, mientras que las
lesiones de origen isqumico afectan ms frecuentemente la sustancia blanca
subcortical que la sustancia blanca profunda.
EM

Enfermedad de pequeo
vaso

Tpicamente se presentan como lesiones focales en los

estados iniciales, hacindose confluentes a medida que la
enfermedad progresa, especialmente en la sustancia blanca
periventricular posterior.
Seguimiento de tres aos

RM CRANEAL

Distribucin y forma de las lesiones

La afeccin focal de la sustancia blanca periventricular temporal anterior es tpica de
la EM y raramente se identifica en otras enfermedades de sustancia blanca

RM CRANEAL

LESIONES TEMPORALES ANTERIORES

Sin embargo, la afeccin focal o difusa de la sustancia blanca yuxta-subcortical
temporal anterior puede tambin observarse en otros procesos patolgicos

Matsusue et al Am J Neuroradiol 2007

Infeccin congnita
por citomegalovirus

CADASIL

Enf. de Steinert

Enf. de Fabry

ELA con demencia

RM CRANEAL

Distribucin y forma de las lesiones

La mayor parte de pacientes con EM presentan al menos una lesin periventricular de
morfologa ovoidea cuyo dimetro mayor es perpendicular a la superfcie externa de
los ventrculos laterales. Esta morfologa ovoidea y la orientacin perpendicular
derivan de la localizacin perivenular de las placas desmielinizantes (dedos de
Dawson) (las vnulas de la sustancia blanca periventricular son perpendiculares a la
pared ventricular)

placa
vnula

Dedos de Dawson

RM CRANEAL

Distribucin y forma de las lesiones

La morfologa ovoidea debe ser analizada nicamente en el plano transversal, ya que
tanto las placas de EM como las lesiones de origen vascular pueden presentar esta
forma en las imgenes orientadas en el plano sagital

EM

Enf. de
pequeo vaso

RM CRANEAL

Afeccin de la interfase calloso-septal

El cuerpo calloso se afecta con frecuencia en la EM por su riqueza en fibras
mielinizadas, mientras que est generalmente respetado en la enfermedad cerebrovascular de pequeo vaso debido a su doble aporte vascular procedente de la
circulacin arterial anterior y posterior.
Ture et al. Neurosurgery. 1996

Las lesiones de la interfase calloso-septal se evidencian

con mayor facilidad en las imgenes sagitales fast-FLAIR,
por lo que esta secuencia es altamente recomendable en
los estudios diagnsticos

EM

Enf. de pequeo vaso

RM CRANEAL

Afeccin de la interfase calloso-septal

EM

Las lesiones de la interfase calloso-septal se evidencian con mayor facilidad en las

imgenes sagitales fast-FLAIR, por lo que esta secuencia es altamente recomendable
en los estudios diagnsticos

RM CRANEAL

Afeccin de la interfase calloso-septal

El cuerpo calloso puede verse afecto en una proporcin significativa de pacientes
con procesos patolgicos no relacionados con la EM, como en el CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy),
en el sndrome de Susac y en la encefalopata arteriosclertica subcortical severa.
Sin embargo, en estas enfermedades las lesiones afectan a la regin central del
cuerpo calloso (particularmente en la enf. de Susac) o a todo su grosor, mientras
que las placas de EM (al menos en los estados iniciales) se localizan
predominantemente en su margen inferior.

EM

Enf. de pequeo vaso

SUSAC

CADASIL

RM CRANEAL

Afeccin de las fibras en U

Las lesiones yuxtacorticales que envuelven a las fibras en U se objetivan en dos
tercios de pacientes con EM. Son lesiones bastante caractersticas en estados
tempranos de la enfermedad y se identifican mejor en las imgenes fast-FLAIR. La
fibras en U tienden a estar respetadas en los pacientes con enfermedad
cerebrovascular de pequeo vaso, ya que reciben aporte vascular de arterias
corticales y medulares.

T2

Cortesa del Dr. Garca-Merino

Flair

RM CRANEAL

Afeccin de las fibras en U

Las nuevas tcnicas de RM como las secuencias
3D de doble inversin-recuperacin (DIR), que
suprimen selectivamente la seal de la sustancia
blanca y del lquido cefalorraqudeo, incrementan
la sensibilidad de la RM en la deteccin de
lesiones yuxtacorticales.

Lesiones yuxtacorticales

EM

Enf. de
pequeo vaso

Lesiones subcorticales