IMAGENOLOGIA TORCICA

Ensayo iconogrfico

Patologa de la pared torcica con nfasis en la utilizacin de la Tomografa

Computada
Dres. Pablo Cikman1, Alberto Marangoni2, Santiago Rossi3,
Luis Mndez Uriburu4, Hugo Robledo1, Juan Jos Carpinella1

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Introduccin: la pared torcica es una estructura que puede ser comprometida por una variedad de procesos cuya
valoracin con la radiologa convencional puede resultar complicada. Sin embargo, la Rx puede ser til en la deteccin
de ciertas alteraciones seas. En el presente ensayo se revisarn diferentes alteraciones de la pared torcica incluyendo
desrdenes congnitos, procesos inflamatorios e infeccioso, tumores seos y de partes blandas y miscelneas, mediante
Tomografa Computada (TC).
Material y Mtodo: se evaluaron en forma retrospectiva a los pacientes estudiados en cuatro diferentes centros de diagnstico, con el objeto de identificar alteraciones de la pared torcica, en todos aquellos pacientes que fueran enviados
para estudio directo de la pared o como hallazgos adicionales en el curso de estudios del trax, del mediastino o del
pulmn. Basado en los exmenes de Tomografa Computada, se evaluaron los signos por imgenes de las alteraciones
congnitas y de la patologa adquirida, presentando a los pacientes que tuvieron confirmacin quirrgica, por biopsia o
por evolucin clnica y antecedentes de los mismos.
Descripcin de Hallazgos: se describieron hallazgos pos quirrgicos, traumticos, cuerpos extraos, enfisema subcutneo, artrosis costo-cleido-vertebrales, fibroelastoma, ginecomastia, anomalas congnitas y del desarrollo, procesos
inflamatorios e infecciosos, tumores benignos y malignos de partes blandas y seos.
Conclusin: una amplia gama de patologas afectan a la pared torcica tanto de sus componentes seos como de partes
blandas. En muchas oportunidades, las lesiones de la pared simulan patologa pulmonar en la Rx simple y se resuelven
con TC.
Palabras clave: pared torcica alteraciones congnitas procesos patolgicos Rx - Tomografa Computada

2006

Resumen

Summary

1.Consultorio Radiolgico Conci-Carpinella, Santa Rosa 748, (5000) Crdoba - 2. Sanatorio Allende.Crdoba - 3. Fundacin Enrique Rossi.Buenos Aires - 4. Consultorio Radiolgico Mndez Collado.Tucumn.
Correspondencia (corresponding autor): Dr. A. Marangoni. E-mail: albertomarangoni@hotmail.com
Recibido: Julio 2005; aceptado: Noviembre de 2005. / Received: July 2005; accepted: November 2005-12-28
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Intoduction: The thoracic wall is a structure which can be complicated to evaluate with conventional radiology, it can be useful to
detect certain bones lesions. In this study a variety of chest wall alterations will be evaluated by means of Computed Tomography (CT)
including: congenital disorders, inflammatory and infectous reactions, bone and soft tissue tumors and miscellaneous disorders.
Materials and Methods: This retrospective study evaluated patients from four different diagnostic centers, with the objective to
identify alterations of the chest wall. All the patients in the study consulted specifically for chest wall CT and patients with additional thoracic wall relevant findings were considered. The selection of patients was based on CT examinations of radiological signs
of congenital and acquired disorders. These results were confirmed surgically, by biopsy and clinical evolution.
Results: Post surgical, traumatic, foreign bodies, subcutaneous emphysema, cost-cleid-vertebral arthrosis, fibroelastoma, ginecomasty, congenital ad development anomalies, inflammatory and infectious reactions, benign and malignant tumors of bone and soft
tissue were diagnosed.
Conclusions: A board array of pathologies affect the chest wall including bone and soft tissue components. On many occasions, Ct
resolves chest wall lesions that upon conventional radiology analysis simulates pulmonary pathology
Key words: Chest wall, congenital anomalies, pathologic reactions, computer tomography.

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INTRODUCCIN
La pared torcica es una estructura cuya valoracin con la radiologa convencional puede
resultar complicada. Sin embargo, la radiografa
simple (Rx) es til en la deteccin de ciertas lesiones seas. Las imgenes generadas por Tomografa Computada (TC) y Resonancia Magntica
(RM) permiten realizar una adecuada valoracin
de las alteraciones de la pared torcica, permitiendo en muchos casos establecer el diagnstico. Un
amplia variedad de procesos comprometen a la
pared torcica. En el presente ensayo se revisarn
diferentes alteraciones de la misma incluyendo
desrdenes congnitos, procesos inflamatorios e
infecciosos, tumores seos y de partes blandas y
miscelneas con especial nfasis en los hallazgos
por TC.

Existen alteraciones de la anatoma normal

cuando se producen intervenciones quirrgicas.
Las ms comunes se relacionan con la ciruga de
mama. Para el tratamiento de cncer de mama en
sus comienzos se realizaban mastectomas radicales en la cual se extraa toda la mama e inclua
la reseccin de los msculos pectorales y el vaciamiento completo de la axila. En la actualidad, el
tratamiento quirrgico es lo ms conservador posible tartando de mantener la mayor cantidad de
tejido con preservacin inclusive de tejido mamario sano (Fig. 1).

MATERIAL Y MTODO
Se evaluaron en forma retrospectiva a los pacientes estudiados en cuatro diferentes centros de
diagnstico (CCC, SA, FER y CRMC ), con el objeto de identificar alteraciones de la pared torcica,
en todos aquellos pacientes que fueran enviados
para estudio directo de la pared o como hallazgos
adicionales en el curso de estudios del trax, del
mediastino o del pulmn. Basado en los exmenes
principalmente de Tomografa Computada (TC),
realizados e informados por mdicos especialistas
entre 10 y 20 aos de experiencia en la especialidad, se evaluaron los signos por imgenes de las
alteraciones congnitas y de la patologa adquirida, presentando a los pacientes que tuvieron confirmacin quirrgica, por biopsia o por evolucin
clnica y antecedentes de los mismos, con el fin de
determinar caractersticas que permitan identificar en forma prctica y objetiva a las diferentes
patologa que puedan afectar a la pared torcica.

Fig. 1. Paciente de 66 aos de edad. Mastectoma simple en el lado izquierdo realizada cuatro aos antes. En el lado derecho no se reconoce
el msculo pectoral (mastectoma radical) realizada 20 aos previos.

La presencia de suturas metlicas son usadas

permanentemente en pacientes con toracotomas,
fundamentalmente en aquellos que se necesita
realizar esternotoma (Fig 2). Igualmente, pueden
aparecer alambres que unan costillas, sobretodo
en fracturas costales mltiples e inestables

DESCRIPCIN DE HALLAZGOS
A) MISCELNEAS:
Cambios post quirrgicos:

Fig. 2. Alambres que sujetan la esternotoma en un paciente operado

de aneurisma artico.

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Fig. 3. Prtesis mamarias que muestran signos de encapsulamiento

con presencia de calcificacin lineal perifrica.

Fig. 5 A. Scan View de paciente que recibi un disparo de escopeta en

accidente de caza.

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Otras intervenciones quirrgicas realizadas

tiene con fines estticos. Por lo que es comn visualizar en la actualidad la presencia de prtesis
mamarias y es frecuente visualizar por TC la presencia de calcificacin lineal que las rodea como
expresin de encapsulamiento (Fig 3).

Fig. 4 A. Paciente de 43 aos, sexo femenino, con tos de 4 das de

evolucin. Se realiza Rx de trax que muestra un nivel hidroareo en
campo pulmonar medio/inferior del hemitrax izquierdo.

Fig. 4 B. El estudio de TC muestra coleccin con aire en mama izquierda.

La paciente haba sido sometida a nodulectoma mamaria 7 das antes.

Es importante adems recavar antecedentes

quirrgicos recientes en la pared torcica para no
confundir cambios post quirrgicos con colecciones intrapulmonares (Fig 4).
Cuerpos extraos:
La presencia de cuerpos extraos en general
tiene su origen en accidentes, (de trnsito, caza,
etc.) (Fig 5) adems elementos por emplazamiento
quirrgico y la visualizacin y caractersticas de
los mismos va a depender del contenido (metal,
vidrio, aire con partes blandas en el caso de los
oblitos).
Traumatismo:
En los traumatismos pueden estar afectados

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Fig. 5 B. La TC muestra que los perdigones se encuentran slo en

partes blandas.

Fig. 6 A. Fracturas costales mltiples en politraumatismo por cada

de andamio en trabajador de la construccin.

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Fig. 6 C. Fractura costal sin consolidar con signos de seudoartrosis.

cabos no estn adecuadamente alineados (Fig. 6

B). Adems, no es infrecuente la presencia de seudoartrosis (Fig. 6 C). En casos de maltrato infantil
se pueden visualizar fracturas costales en diferentes estados de evolucin.
Enfisema Subcutneo:
La presencia de aire en el tejido celular subcutneo (TCS) se manifiesta clnicamente por crepitacin ante la palpacin. Las causas pueden estar
relacionadas a la presencia de infeccin por grmenes anaerobios o al escape de aire desde una vscera hueca. En el trax, puede ser la manifestacin de
la salida de aire a travs de solucin de continuidad que relacione al tejido celular subcutneo con
el pulmn, como por ejemplo traumatismos, generalmente causado por fractura costal que impacte

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Fig. 6 B. Fractura costal consolidada. Se reconoce el cayo seo y los

cabos desalineados.

cualquiera de los huesos que componen la caja

torcica. Las ms comunes son las fracturas costales, nicas o mltiples donde se debe reconocer
la solucin de continuidad de la cortical y fundamentalmente si hay signos de desplazamiento
fragmentario (Fig. A). Las fracturas antiguas en
general muestran la presencia de un callo seo,
comnmente presentan aumento de la densidad
radiolgica y no es raro evidenciar que los dos

Fig. 7. Enfisema subcutneo y neumomediastino en un paciente con

neumotrax espontneo.

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en pulmn, adems se puede producir por herida

de arma de fuego o blanca, postquirrgicos por la
colocacin de drenaje pleural. (Fig.7). La ruptura
del esfago o de bullas al mediastino (neumomendiastino) puede extenderse secundariamente al
TCS, e igualmente puede provenir desde el cuello
por ruptura laringo-traqueal, faringo-esofgica,
ruptura traumtica de los senos para nasales o infeccin por grmenes anaerobios.
Artrosis vertebrocostal, esterno costo clavicular:
La artrosis es un proceso degenerativo que al
igual que en otras partes del organismo afecta a
las articulaciones de la caja torcica. Pueden involucrar a las articulaciones interapofisarias en la
columna vertebral, las articulaciones costo-vertebrales y esterno-costo-claviculares (1), estas dos ltimas pueden simular en Rx de trax, la presencia
de ndulo pulmonar calcificado (Fig n 8) y existir
el signo del vaco intraarticular.
Fibrodisplasia Osificante Progresiva:
Trastorno pregresivo que consiste en la formacin de matriz sea afectando el plano muscular
asociado a tortcolis congnita y hallux valgus bilateral. Compromete fundamentalmente el tronco
y suelen evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria restictiva produciendo deformidades torcicas con escoliosis. En TC se observa la formacin
de extensas calcificaciones con aspecto de tejido
seo (2) (Fig. 9).

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c
Fig. 8 A. Paciente de 70 aos de edad derivado para estudio de TC.
La Rx de trax AP se interpret como imagen nodular calcificada irregular en vrtice del pulmn derecho.

Fig. 8 C. Paciente de 67 aos masculino, jardinero. Artrosis esternoclavicular derecha. Reduccin del espacio articular esternoclavicular
con esclerosis subcondral y formaciones osteofticas.

Fig. 9. Paciente de 4 aos de edad con fibrodisplasia osificante progresiva. TC QUE muestra la presencia de calcificacin con aspecto de
tejido seo en el msculo subescapular derecho.

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Fig. 8 B. Estudio de TC que muestra cambios degenerativos en articulacin costo-esternal derecha.

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Fibroelastoma:
Es una lesin seudo tumoral fibrosa reactiva
benigna dada por una produccin anormal de fibras elsticas. Se cree que este seudotumor es el
resultado de una friccin mecnica de la punta de
la escpula contra la pared torcica. La prevalencia incidental es del 2% (3).
Se localiza tpicamente entre la punta de la escpula y la pared torcica. Generalmente son bilaterales pero asimtrica en su disposicin. Habitualmente, son asintomticos aunque las lesiones
de mayor tamao pueden manifestarse con masa
palpable y dolor (Fig 10).

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Fig. 11. Ginecomastia bilateral. Aumento de la cantidad de tejido

mamario bilateral en paciente de 67 aos con insuficiencia heptica
por cirrosis.

Fig. 10. Lesin bilateral de aspecto semilunar localizada entre los

msculos dorsales anchos, serratos mayores, intercostales y costillas,
relacionada adems con la escpula (no visualizada), que tiene densidad de partes blandas y con estras grasas en su interior. Diagnstico
consistente con Elastofibroma.

Histolgicamente estn constituidos por mezcla

de tejido colgeno eosinoflico y fibras elsticas, ocasionalmente fibroblastos y material mucoide en pequea cantidad. Estos componentes son los responsables de que se expresen, en estudio por TC, como
masa con densidad de partes blandas, con estras de
baja atenuacin. En RM es una masa heterognea
con intensidad similar a la del msculo entrelazadas
con imgenes lineales de seal grasa (4).
Ginecomastia:
El diagnstico se realiza clnicamente al encontrar tejido mamario por detrs y alrededor del
pezn, el tejido mamario es firme y esto ayuda a
distinguirlo de la acumulacin de tejido graso retroareolar. Puede ser uni o bilateral (Fig. 11).
Se presenta en pacientes con aumento de contenido de estrgenos (ingestin farmacolgica

por tratamiento del acn, cncer de prstata, exposicin industrial, etc.), tumores secretores de
estrgenos en testculo o corteza adrenal, tumores
secretores de gonadotropina por parte de la hipfisis, tumores no endocrinos (cncer de pulmn,
rin, entre otros), aumento en la relacin cociente
estrgeno-andrgeno (hepatitis crnica, cirrosis,
colitis ulcerosa, distrofias testiculares), en procesos
con aumento de prolactina (acromegalia, Cushing,
insuficiencia tiroidea primaria), o por ingesta de
frmacos como la reserpina, clorpromazina, fenotiazinas, antidepresivos, digitlicos, marihuana y
herona, que pueden actuar a travs de uno o varios de los mecanismos antes mencionados (5). En
TC se observa tejido con densidad de partes blandas reatroareolar.
B) ANOMALAS CONGNITAS Y DEL DESARROLLO:
Pectus Excavatum:
Es la alteracin de la morfologa ms comn
de la caja torcica y est producida por una posicin profunda del esternn por depresin de los
cartlagos costales conduciendo a una reduccin
del espacio esterno-vertebral que conlleva a un
desplazamiento del corazn hacia la izquierda (6) y
en casos severos puede disminuir el llenado dias-

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Fig. 13. Pectus Carinatus. Se observa proyeccin del esternn hacia

delante dando el aspecto de quilla de barco o pecho de paloma.

Anomalas de la clavculas:
La anomalas claviculares pueden ser de origen congnito, como por ejemplo la disostosis cleidocraneal, caracterizada por osificacin incompleta de la clavcula y defecto de del desarrollo de
los huesos pbicos, columna vertebral y huesos
largos (8).

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Anomalas seas:
Es frecuente encontrar anomalas costales:
Fusin de arcos anteriores y posteriores de las
Pectum Carinatus:
costillas principalmente acompaando a escoliosis
Tambin denominado pecho de paloma o son los hallazgos ms frecuentes.
trax en quilla, es la deformacin de la caja toPor su parte la presencia de costillas cervicales
rcica cuando se produce una protrusin anterior es una anomala caracterizada por costillas que se
del esternn (8) (Fig. 13).
originan a nivel de la septima. vrtebra cervical.
Generalmente son bilaterales pero pueden ser unilaterales (9). Ocurre en el 0,8% de la poblacin. La
longitud de las mismas es variable, desde muy pequeas hasta manifestarse como una costilla completa articulndose con el esternn. En general son
asintomticas pero pueden formar parte del sndrome del msculo escaleno con compromiso de
las estructuras vasculares subclavias produciendo
claudicacin intermitente (Fig 15).

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Fig. 12. Pectus excavatum. Importante reduccin del dimetro anteroposterior del trax. En este paciente la relacin entre el dimetro
transverso y el anteroposterior mayor fue de 4.61, suprior a 3.25
(valor que se toma como mnimo para ser tratado quirrgicamente).

Fig. 14. Paciente de 8 aos de edad, masculino, con deformacin

de la caja torcica por prominencia del lado derecho por protrusin
secundario a cambios conpensatorios debido a malformacin adenoqustica tipo I, en pulmn izquierdo.

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tlico por compresin. Se puede cuantificar el graEn otras oportunidades una deformacin pardo de deformacin travs del ndice del pectus (7) cial de la caja torcica puede estar dada por patoque deviene de dividir el dimetro transverso con loga pulmonar subyacente (Fig 14).
el antero posterior, que segn Haller correspondi
al resultado de 2,56 con un desvo standard de 0,35
y con un ndice de 3,25 para que sea indicativo de
ser candidato a ciruga correctiva (Fig. 12).

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Sndrome de Poland:
Es una anomala rara caracterizada por la ausencia total o parcial del msculo pectoral mayor
y sindactilia ipsilateral (10). Otras anomalas asociadas incluyen la ausencia o atrofia de la 2da. a 5ta.
costillas ipsilaterales, ausencia del pectoral menor,
aplasia de la mama o del pezn ipsilateral. La RX
de trax demuestra una hiperlucencia, como suele
verse en la mastectoma radical. La TC visualiza
mejor las estructuras de partes blandas, permitiendo diferenciar partes blandas con el trastorno en la
asimetra de las estructuras musculares (Fig. 16).

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Fig. 15. Presencia de pequeas costillas bilaterales en la sptima vrtebra cervical.

Fig. 16 A. Paciente de 17 aos de edad, sexo femenino, que consult

por debilidad en miembro superior derecho. La Rx muestra hiperclaridad del pulmn derecho. Presencia del pliegue axilar derecho alto.

Fig. 16 B. La TC muestra ausencia del msculo pectoral mayor (sindrome de Poland).

C) PROCESOS INFLAMATORIOS:
Los procesos inflamatorios de la pared torcica
son raros. Generalmente se encuentran asociados
a patologa subyacente como diabetes mellitus,
inmunosupresin, trauma, ciruga, drogadiccin o
por contigidad a un proceso pulmonar o pleural
(empiema necesitans) o secundaria a un proceso
infeccioso seo.
Infeccin Piognica:
El proceso infeccioso a nivel seo esta producido ms comnmente por el Estafilococo Aureus y
en segundo lugar por la Pseudomona Aeruginosa.
El proceso puede ser slo de partes blandas (Fig.
17) sin embargo la infeccin sea ms frecuente
es la del esternn secundaria a la contaminacin
de la esternotoma. Cuando ello ocurre se visualiza una irregularidad del tejido seo que puede
estar acompaado de cambios lticos y/o esclertico, segn el tiempo de evolucin. Adems, puede existir componente de masa de partes blandas
por el compromiso locorregional. La lesin sea
no puede ser visualizada generalmente hasta 1
2 semanas despus del comienzo de los sntomas.
La TC en la actualidad es el mtodo de eleccin
para el diagnstico de esta afeccin (9). Este proceso adems puede complicarse con infeccin
que frecuentemente se extiende hacia el mediastino (mediastinitis). Los hallazgos de la Rx simple
son generalmente poco precisos, por lo que la TC
cumple un rol importante, sobre todo en la visualizacin del mediastino generalmente ensanchado
y para detectar el aumento en la densidad de par-

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Actinomicosis:
La infeccin de la pared torcica por el Actinomicis Israeli es poco comn, pudiendo ocurrir en el
15% de los casos de actinomicosis (14). Generalmente es secundaria a un proceso pulmonar o pleural
con apertura hacia los tejidos blandos, comprometiendo msculos y tejido celular subcutneo y
conformando un cuadro de empiema necesitans.
La lesin generalmente es indolente. Radiolgicamente, se caracteriza por presentar irregularidad
de las costillas afectadas, con bordes desflecados

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Fig. 17. Absceso de pared antero lateral del trax, localizada en tejidos blandos por delante del arco anterior de la 9 y 10 costillas izquierdas, con compromiso del espacio intercostal. Presenta un centro
necrtico hipodenso.

generalmente encapsulada, de paredes gruesas, a

veces multitabicada (empiema necesitans) (13)(Fig.
18).
La lesin puede ser de origen seo, caracterizndose generalmente de destruccin con
prdida de la arquitectura sea adyacente y con
compromiso de partes blandas y/o afectacin endotorcica (Fig.19).

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Tuberculosis:
La pared torcica no es un sitio frecuente de
compromiso por TBC. Por su parte la columna vertebral es el lugar ms comn de afeccin, entonces
la espondilodiscitis debe tenerse en cuenta.
La enfermedad pulmonar o pleural subyacente
puede afectar secundariamente al hueso y partes
blandas contiguo con presencia de una coleccin

Fig. 18. Paciente de 24 aos, sexo masculino. Antecedente de SIDA

y TBC pulmonar. Se reconoce un importante empiema que se abre a
las partes blandas de la pared torcica anterior, compuesta de una
coleccin multitabicada captante de contraste en los tabiques.

Fig. 19. Paciente de sexo femenino, de 47 aos de edad, con supuracin en mama derecha de 5 meses de evolucin. Mamografa negativa para neoplasia. El estudio de TC muestra lesin ltica del arco
anterior de la 5 costilla derecha, con aumento en la densidad sea,
componente de partes blandas hacia el endotrax y coleccin parcialmente encapsulada con contenido lquido en su interior. En ciruga
se extrajo material caseoso con cultivo positivo para Micobacterium
Tuberculosis.

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tes blandas, lquido encapsulado, burbujas de aire,

etc.(11). La mayor parte de las veces la osteomielitis se convierte en una afeccin crnica donde se
reconoce prdida del patrn seo normal con osteoesclerosis pudiendo existir algunas reas lticas
(12)
(Fig. 17).

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por la periostitis asociada a coleccin de las partes

blandas las cuales pueden presentarse tabicadas,
con paredes gruesas y captantes de contraste, pudindose abrir a piel (15).
Aspergilosis:
Generalmente, es secundaria a la extensin de
un proceso pulmonar de una aspergilosis invasiva.
Esta enfermedad est producida por el Aspergillus
Fumigatus, un hongo saprofito que toma relevancia patolgica en pacientes inmunocomprometidos por terapia antineoplsica o enfermedades
como leucemias o linfomas. La lesin pulmonar se
caracteriza por una angeitis con lesin destructiva
sobre el parnquima adyacente. Si la misma est
en relacin a la pleura parietal, puede extenderse a la pared comprometiendo costillas e inclusive
fistulizar a piel. Mucho menos frecuente es que el
proceso sea una extensin de un micetoma. Radiolgicamente, se visualiza generalmente el rea de
consolidacin que apoya en la pleura y se extiende
hacia las partes blandas adyacentes con signos de
osteomielitis (16).
Linfadenitis supurada. Complicacin de la
vacuna BCG (BCGitis):
La adenitis regional de los ganglios de la axila
es la complicacin ms frecuente de la vacunacin
antituberculosa con bacilos atenuados CalmetteGuerin y puede ser de curso simple y retrogradar

Fig 20. Paciente de 18 meses de edad sexo femenino. Consulta por

masa palpable en axila izquierda. Se observa ndulo de 25 mm de
dimetro con paredes regulares y gruesas, con presencia de nivel
lquido-lquido, correspondiente a Adenitis Supurativa secundaria
a la colocacin de vacuna antituberculosa (BCGitis).

espontneamente en perodos de semanas (17). En

ocasiones, sin embargo, el compromiso inflamatorio puede progresar hasta necrosar al ganglio y
finalmente puede existir la posibilidad de fstula a
la piel (18).
En estudio por TC se reconoce el ganglio aumentado de tamao generalmente homogneo,
sin embargo puede existir licuefaccin y presentar
nivel y adems captacin de contraste en la periferia (Fig. 20).

D) TUMORES DE LA PARED TORCICA:

El espectro de tumores de la pared torcica
es tan amplia como la cantidad de tejidos que la
componen: seo, piel, grasa, msculo, tejido conectivo, nervios, vasos sanguneos y linfticos. La
TC y la RM son de gran utilidad en la localizacin
y caracterizacin de la gran mayora de estos procesos. Sin embargo, existe un nmero de ellos que
afectan a las estructuras seas, neurales, etc. que
pueden proyectarse hacia el endotrax debindose realizar diagnsticos diferenciales con patologa
pleural o pulmonar. Los tumores pueden dividirse por su origen en seos y de partes blandas.
Tumores seos:
Los tumores seos pueden involucrar a las costillas, esternn, vrtebras o clavculas y existe una
amplia variedad de ellos, desde benignos: osteocondroma, encondroma, osteoblastoma, displasia
fibrosa, islotes de compacta sea, hemangioma,
granuloma eosinfilo, enfermedad de Paget, tumor de clulas gigantes, quiste seo aneurismtico, hemangioma; hasta tumores malignos dentro
de los cuales se incluyen las metstasis, condrosarcoma, osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno,
mieloma mltiple, plasmocitoma y linfoma seo.
BENIGNOS
Islote de compacta sea:
Tambin denominada enostosis. No es una
lesin tumoral per se. Son asintomticos y ocurren en todos los grupos de edades, puede tener

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Fig. 21 B. En el estudio de TC se demuestra la presencia de una imagen calcificada, regular, en arco anterior de la tercera costilla derecha,
compatible con Islote de Compacta sea.

cualquier localizacin aunque predominan en los

huesos de la pelvis, porcin proximal del fmur,
y costillas. Radiolgicamente corresponden a un
rea de esclerosis focal, nica o mltiple de tamao variable (19). (Fig. 21).
Displasia Fibrosa:
Es una anomala del desarrollo en la cual los
osteoblastos fallan en diferenciarse y madurar. El
70 a 80% son monostticos y un 10 a 30 poliostticos. Los monostticos afectan a pacientes de ente
10 y 70 aos, con el reconocimiento de la enferme-

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Hemangioma:
Lesiones poco frecuentes compuestas por conglomerados de vasos venosos, capilares o cavernosos. En general se dan en pacientes de mediana
edad, predomina en el sexo femenino y generalmente son un hallazgo casual. Los huesos ms
afectados son la columna vertebral, crneo y huesos de la cara.
Se caracterizan por un rea rdiolucente, ligeramente expansivo y con un patrn trabeculado caracterstico(24), pueden tener componentes de partes
blandas aunque esto es poco habitual (Fig . 23).
Osteocondroma:
Es el tumor benigno ms frecuente de las cos-

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Fig. 22. Aumento de espesor y densidad del arco posterior de la 8

costilla derecha en paciente que presentaba Displasia Fibrosa Poliosttica.

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Fig. 21 A. Imagen de Rx focalizada en un paciente de 38 aos, masculino, que realiza estudio por dolor torcico. Ndulo calcificado en
campo medio superior del pulmn derecho.

dad entre los 20 y 30 aos. Generalmente asintomticos, existe dolor con la presencia de fractura.
En la caja torcica afecta principalmente a las costillas y a las clavculas en forma ocasional (20;21).
Los huesos afectados tiene un aumento de espesor, generalmente de aspecto fusiforme, con engrosamiento de la cortical y aumento de la trabeculacin. La calcificacin interna puede ser amorfa
e irregular o lisa, adoptando en este ltimo un patrn de vidrio esmerilado (Fig. 22). En resonancia,
la seal es variable en T2 mientras que es hipointensa en T1 (22;23).

PATOLOGIA DE LA PARED TORACICA

Fig. 23 A. Paciente masculino, de 41 aos de edad, que presenta

masa palpable en pared torcica derecha. Rx con lesin expansiva en
arco medio de la novena costilla derecha, de aspecto deflecado, con
algunas trabculas lineales en su interior.

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Fig. 24. Paciente femenina, de 21 aos de edad en control por Melanoma. Lesin tipo exostsica con cortical y medular sea presentes,
localizada en arco posterior de la novena costilla izquierda, asintomtica, compatible con Ostecondroma. La lesin no se modific en
tres aos de control.

Fig. 23 B. TC de la lesin que muestra lesin con componente central

calcificado irregular, rodeado de tejido con densidad de partes blandas.
La pieza quirrgica diagnostic Hemangioma Costal.

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tillas. Se origina de un crecimiento aberrante de

tejido normal. El osteocondroma consta de una
exostosis que predomina en la unin condrocostal.
La evidencia de crecimiento o dolor son sntomas
sugestivos de malignidad. Presenta cortical, proyectndose en su interior tejido medular normal
y est recubierto de un capuchn cartilaginoso.
En TC puede mostrar un capuchn de cartlago
mejor visualizado en RM. Dicho cartlago aparece
hiperintenso en T2 (Fig. 24).
Quiste seo aneurismtico:
El quiste seo aneurismtico es una lesin benigna infrecuente que tiene rpido crecimiento,
con destruccin sea y extensin a las partes blandas adyacentes. Desde un punto de vista anato-

mopatolgico, consta de mltiples quistes separados por tabiques fibrosos y calcificados, llenos
de sangre y a pesar de su reborde esclertico, la
extensin a partes blandas dificulta el diagnstico diferencial con osteosarcoma telangiectsico.
Se da en general en pacientes de alrededor de 30
aos y su localizacin ms frecuente es la columna
vertebral.
La TC delimita la localizacin, tamao, es una
lesin expansiva con reas radiolcidas con tabiques seos mltiples bien delimitados. La RM
muestra imgenes polilobuladas, rodeadas de
anillos de baja intensidad en T1 y T2. La presencia
de niveles lquido/lquido manifiesta la contenido
sanguneo en diferentes tiempo de degradacin
(25)
. Sin embargo, este ltimo hallazgo puede ser
compartido por otras patologas, como el tumor
de clulas gigantes, el quiste seo simple y el condroblastoma (26).
MALIGNOS
Plasmocitoma:
El plasmocitoma solitario es una entidad rara
que generalmente afecta a pacientes en un grupo etario entre los 40 y 80 aos. Comnmente se
presenta como enfermedad sistmica como los
casos asociados a mieloma mltiple, donde existe
afectacin de varios de los huesos de la economa,
siendo uno de los sitios ms comunes la vrtebras

Dr. Pablo Cikman et al.

Linfoma:
Generalmente es de compromiso sistmico y
afectan a los huesos secundariamente por extensin local, desde la axila y hueco supraclavicular,
o desde el mediastino. Sin embargo, hay lesiones
cuyo epicentro se encuentra localizado en el hueso
(Fig. 26). Estn son habitualmente lticas con componente de partes blandas y comnmente su den-

Fig. 25 B. TC con lesin expansiva polilobulada, cuyo epicentro est

en la costilla la cual presenta rarefaccin de su cortical y alteracin de
su densidad, con expansin hacia el endotrax y partes blandas adyacentes. Diagnstico por puncin percutnea de Plasmocitoma.

Fig. 26 B. La misma lesin con filtro seo. Ntese el aumento de la

densidad sea con leve irregularidad de la cortical.

RAR

Fig. 25 A. Paciente femenina de 68 aos de edad, con masa localizada

en vrtice pulmonar derecho.

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Fig. 26 A. Paciente de 33 aos, masculino, con aumento de espesor de

la regin mamaria derecha. Lesin expansiva con densidad de partes
blandas homognea que se extiende hacia el endotrax y los msculos
y tejido celular subcutneo de la pared, con epicentro en la unin del
arco anterior y medio de la 6 costilla derecha. Derrame pleural derecho presente. El diagnstico de la biopsia percutnea fue de Linfoma
no Hodgkin.

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y tambin el esternn.
En el examen de laboratorio se destaca la presencia de una lnea por la acumulacin de anticuerpo monoclonal y, en el estudio de laboratorio, la deteccin de la protena de Bence-Jones en orina.
Las lesiones son generalmente lticas y dan un
aspecto apolillado o tener un componete de partes
blandas significativo (Fig. 25). Sin embargo, pueden ser de tamao considerable y expandir al hueso que las contienen est francamente afinando
(signo de la burbuja de jabn) e incluso destruir
la cortical (21).

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sidad es homognea.
Condrosarcoma:
El condrosarcoma es el tumor maligno ms frecuentes de la pared torcica. Afecta generalmente
a la pared anterior del trax ms comnmente a nivel de los arcos condrocostales y del esternn. Un
nmero significativo afecta a la escpula (Fig. 27).
Se observa en pacientes en dos picos de edades,
uno entre 20 y 30 aos y el otro despus de los 50

Fig. 27. Paciente de 48 aos de edad, masculino, con lesin expansiva

partes blandas y algunas calcificaciones irregulares y dispersas, algunas de ellas arciformes
en su interior. La anatoma patolgica de la pieza quirrgica arroj el
diagnstico de Condrosarcoma del Omplato.

(27)
que involucra
al omplato,
con componente de
aos
de edad
.

Tpicamente constituye una lesin expansiva,

grande, polilobulada, de contornos irregulares y
con calcificaciones irregulares en su interior, que
pueden variar desde aspecto arciforme, en anillo,
flocular o lineal. Pueden nacer generalmente de la
unin condrocostal y simular los hallazgos del osteocondroma o encondroma en las Rx simples. Se
debe tener en cuenta que a mayor tamao son mayores las probabilidades que la lesin sea maligna,
tenindose como punto de referencia el tamao de
4 cm. La TC es muy sensible para la deteccin de
las calcificaciones en la matriz condroide. En RM,
la seal es isointensa con respecto al msculo en
T1 mientras que en T2 es igual o hiperintensa con
relacin a la grasa.
El sarcoma condromixoide no contiene calcificaciones por lo que puede ser marcadamente hiperintenso en T2.

Osteosarcoma:
El osteosarcoma de pared torcica representa
el 3 al 10% de todos los osteosarcomas. Generalmente se producen en paciente jvenes de entre 10
y 20 aos. Son lesiones expansivas y su densidad
depende de cual de los componentes, (ltico o blstico), que predominan, por lo que generalmente
son lesiones de tipo mixtas. Las localizaciones ms
frecuentes estn localizadas en las costillas, escpulas y clavculas (27).
El sarcoma paraostal se observa en pacientes
con edad promedio de 50 aos. La caracterstica
predominante es su crecimiento exoftico, polilobulado, cuyos bordes pueden ser lisos o irregulares y ser predominantemente radiodensos, con
componente de partes blandas asociado.
La TC pone de manifiesto la lesin con su aspecto osteocondesante o lisis y calcificaciones. Es
importante evidenciar la distribucin de las reas
de mineralizacin, las cuales son mayores en el
centro y menores en la periferia. Las reas internas
son hipointensas en pulsos de T1 e hiperintensas
en T2 en estudio de RM, mostrando el componente fibroso y/o cartilaginosos y diferenciando reas

Fig. 28 A. Paciente de 15 aos de edad, masculino, con dolor en parrilla costal y tumoracin palpable. Estudio de TC que muestra lesin
expansiva en la 9 costilla derecha con importante componente de
partes blandas y con calcificaciones irregulares.

Dr. Pablo Cikman et al.

Fig. 28 B. Se reconoce despegamiento de la cortical, extendindose

hacia el endotrax y partes blandas comprimiendo al hgado, con diagnstico
biopsia
Osteosarcoma.
de
alto por
grado
dedediferenciacin
o agresividad (Fig

Tumores de Partes Blandas:

Son en general tumores raros, siendo el ms
frecuente el lipoma. Los hay de origen neurognico, a punto de partida de vasos sanguneos o
linfticos (hemangiomas, linfangiomas), tumores

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28).

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tes en los tumores de mama, pulmn, rin y melanoma, entre otros (Fig 29 ). Las lesiones blsticas
(osteocondensantes), predominan significativamente en los implantes de cncer de prstata y en
menor medida en los de mama y pulmn (Fig. 30).
Finalmente, las lesiones mixtas estn conformadas
por una mezcla de reas condensantes con lticas y
puede existir adems expansin sea.

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Metstasis:
Las metstasis seas en columna, costillas o esternn son frecuentes en pacientes y generalmente son secundarias a cncer de pulmn, mama y
prstata principalmente. Las lesiones pueden ser
lticas, con o sin expansin del hueso, y pueden
presentar ruptura de la cortical. Estas son frecuen-

Fig. 29. Metstasis ltica en cuerpo vertebral dorsal secundario a carcinoma de pulmn a clulas pequeas. Ntese igualmente una lesin
en arco medio de la costilla izquierda, expansiva, que rompe la cortical
y se proyecta hacia el endotrax.

Fig. 30 B. TC que muestra esclerosis difusa y regular de la vrtebra.

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Fig. 30 A. Vrtebra de marfil en paciente con Linfoma.

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desmoides, hemangiopericitomas, linfomas, cncer de mama, metstasis, etc.

BENIGNOS
Lipoma:
El lipoma es el tumor benigno ms frecuente(28). Esta lesin conformado por tejido graso.
Generalmente son blandos y se acomodan a las
estructuras adyacentes, pudiendo alcanzar diversos tamaos. En TC se presentan como masas
con densidad grasa (generalmente menores a 40
HU) son generalmente homogneas aunque pueden tener algunas estras con densidad de partes

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Fig. 32 A. Corte axial de RM de la parte superior del trax en secuencia de T1. Lipoblastoma del hueco supraclavicular que se extiende
hacia el mediastino, ingresando al conducto raqudeo y comprimiendo
el cono medular.

Fig. 31. Lesin encapsulada descubierta en forma incidental, localizada en la profundidad de la axila derecha con contenido graso, correspondiente a Lipoma. Ntese como la lesin se amolda a las estructuras que la rodean.

Pgina 46

blandas que estn dadas por la presencia de tejido

conectivo (Fig. 31).
Lipoblastoma:
Es un tumor mesenquimal raro originado en la
grasa blanca embrional. Ocurre en la infancia temprana(29). Puede ser una lesin circunscripta local
o ser de tipo infiltrativa (lipoblastomatosis), 70 y
30 % respectivamente. Es un masa generalmente
asintomtica con crecimiento lento y sostenido.
Desde un punto de vista imagenolgico se comportan como los lipomas, con densidad grasa en
TC. Hiperintensos en T1 y T2 en RM, pueden contener reas de densidad de partes blandas dependiendo de la presencia de componetes mixoides (30)

Fig. 32 B. Corte sagital en secuencia de T1.

(Fig. 32).
Tumores Neurognicos:
La gran mayora son originados en los espacios intercostales o de los gangliones paraespinales de las cadenas simpticas.
Los tumores incluidos en este tipo son: el

Fig. 33 A. Paciente de 67 aos, sexo masculino, con lesin nodular en

vrtice, de
paravertebral
cular
donde izquierda
surgen eny Rx.
eventualmente del conducto raqudeo

Hemangioma:
Diagnosticados generalmente por la clnica
mostrando una lesin rojiza, puede ser muy extensa y sobreelevada. La lesin consiste en un ovillo
de vasos de paredes finas, tortuosos y dilatados.
Tienen una localizacin cutnea, en general son
grandes y pobremente circunscriptos, pueden tener
agresividad local. Generalmente son congnitos o
se manifiestan antes de los 30 aos de edad (20).
La TC muestra una lesin compuesta por muchas imgenes lineales con aspecto de ovillos y
reforzando significativamente tras el contraste endovenoso. Pueden contener calcificaciones (flebo-

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Los tumores de la cadena simptica incluyen

neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastomas.
El ganglioneuroma es un tumor benigno que
surge en el espacio paravertebral generalmente en
la parte media de la columna dorsal con predominio en el lado derecho, tanto en TC como RM son
lesiones homogneas ovoideas y marcado realce
con los contrates (20).

RAR

Fig. 33 B. TC del mismo paciente. La lesin es homognea con densidad de partes blandas, paravertebral izquierda. Se reconoce su origen
en el agujero de conjuncin aunque en este caso no se encuentra expandido. Diagnstico postquirrgico de Schwanoma.

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neurilemoma (schwanoma o neurinoma). Los

Schwanomas se originan en las vainas nerviosas,
tienen crecimiento lento y en general estn bien
encapsulados, crecen desde los nervios espinales
o intercostales y aparecen entre los 20 y 50 aos de
edad, en general tienden a ser pequeos, duros y
bien circunscriptos, los ms grandes son ovoideos,
irregulares o polilobulados (20).
En TC se muestran como lesiones bien delimitadas, generalmente homogneas con densidad
similar a la del msculo en la serie con contraste, captando el yodo en una forma similar o levemente superior a los mismos (Fig. 33). Cuando
las lesiones presentan reas qusticas, stas habitualmente no varan su densidad con el contraste.
Los neurofibromas son tumores de crecimiento
lento, pueden o no estar encapsulados. Se manifiestan entre los 20 y 30 aos y afectan entre el 60
al 90% de los pacientes con neurofibromatosis de
Von Recklinhausen, que asocia a estos tumores localizados en cualquier parte de la economa con
manchas caf con leche en la piel. Los tumores son
de baja densidad en la TC sin contraste y realzan
en forma heterognea con el contraste iodado. Se
distinguen por una ampliacin en el foramen radi-

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Dr. Pablo Cikman et al.

PATOLOGIA DE LA PARED TORACICA

seal de flujo puede existir cuando hay flujo rpido (Fig. 34).

Fig. 34 A. Hemangioma de pared en paciente de sexo masculino, de

47 aos de edad. Se observa una masa compuesta por ovillo de estructuras lineales correspondientes a estructuras vasculares, que tienen
importante impregnacin con el contraste iodado. Est localizada en
el espesor del tejido celular subcutneo de la cara posterior y lateral
de la caja torcica, involucrando adems a los msculos adyacentes e

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Tumor Desmoide:
Lesin poco comn. Son tumores fibroblsticos. Los mismos son duros, pudiendo ser localmente agresivos. Surgen en los msculos, ms
comnmente intercostales, y aquellos que rodean
al hombro. Puede haber antecedentes de trauma.
Generalmente es una masa mal definida que no
refuerza con el contraste (31).
Hemangiopericitoma:
El hemagiopericitoma se origina en los pericitos, clulas que rodean a la pared capilar. Se los
observa en pacientes adultos en partes blandas de
miembros superiores e inferiores (21).Si bien tienen
tendencia a ser benignos, pueden sin embargo recaer despus de reseccin e incluso metastatizar.
En TC se demuestra un masa inespecfica.
Ocasionalmente pueden calcificar y mostrar erosin sea.

RAR

MALIGNOS
Linfoma:
Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin pueden
comprometer directamente a las estructuras de la
pared torcica (Fig 26), o evidenciarse por invasin de la pared desde el mediastino (Fig. 35). El
compromiso extranodal se da en mayor medida

Pgina 48

Fig. 34 B. La angiografa digital muestra al vaso nutricio y el ovillo de

vasos sanguneos escasamente teidos por ser una toma temprana.

litos) que incluso pueden verse en Rx simples. En

RM, por su seal intermedia en T1, e hiperintensas en T2 por un tiempo de relajacin prolongado,
comparado con la grasa adyacente. Ausencia de

Fig. 35. Linfoma mediastinal que afecta al grupo de la cadena

mamaria interna izquierda, que cruza el espacio intercostal y compromete al msculo pectoral mayor (punta de flecha).

Dr. Pablo Cikman et al.

Fig. 36. Paciente de 50 aos de edad, masculino, con Enfermedad

RAR

Sarcomas:
El fibrosarcoma y el fibrohistiocitoma maligno
son los sarcomas ms frecuentes que surgen de las
partes blandas de la caja torcica. Igualmente, pertenecen a este grupo el schwanoma maligno y el
sarcoma sinovial. Los sarcomas tienen un comportamiento similar en los estudios de TC y RM con
reas de densidad de partes blandas, alternando
con zonas necrticas y reas de baja densidad correspondientes a necrosis. Pueden existir calcificaciones
El liposarcoma se presenta como una masa indolora, es raro. Se localiza generalmente en el retroperitoneo o en las extremidades inferiores. En
la caja torcica son extremadamente infrecuentes.
En TC la lesin tiene baja densidad, aunque a diferencia de los lipomas presenta mayor densidad
que la grasa normal por la presencia de componentes de partes blandas asociadas, lo que le in-

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de Hodgkin.
Ganglios
aumentados de
tamao en ambas
axilas, con
ples
ndulos
homogneos
y agrupados,
pudiendo
densidad homognea y captantes de contraste.
existir extensin hacia el hueco supraclavicular
(Fig. 36) (27).

Nmero 1

Cncer de mama:
Aunque la TC no es la metodologa para el
estudio de la patologa mamaria, los hallazgos
de una lesin nodular generalmente captante de
contraste, que puede ser de pequeo tamao y
presenta en algunas oportunidades bordes espiculados, obliga a sugerir profundizar con estudio
mamogrfico ms sensible y especfico (Fig. 37).
Sin embargo, durante los estudios de seguimiento
se realiza TC no slo para evaluar las metstasis

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fiere un aspecto heterogneo. Pueden existir adems, reas de calcificacin u osificacin. En RM,
las lesiones tienen seal hiperintensa en T1 y T2,
aunque con aspecto heterogneo por contenido de
partes blandas (27), lo cual es mejor detectado por
este mtodo (16).

Fig. 37. Hallazgo incidental de cncer de mama en una paciente de

seas
o pulmonares, sino adems en la bsqueda
56 aos que se realiz TC por tos de 2 meses de evolucin. El estudio
de
conadenopatas
filtro de pulmn regionales
no demostr anormalidades.

Metstasis, Invasin Local:

El sitio ms comn de metstasis en la pared
torcica es la axila. All drenan fundamentalmente
los vasos linfticos de la mama y los del miembro
superior, por lo que es importante el estudio de
esta regin en los pacientes con cncer de mama,
sin dejar de evaluar la axila contralateral, ya que
pueden coexistir lesiones contralaterales (Fig.38).
Procesos como los tumores de piel, fundamental-

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con el linfoma no Hodgkin. Puede existir afectacin sea, a lo que pueden sumarse componentes
de partes blandas con compromiso de las estructuras musculares adyacentes. Tambin pueden evidenciarse lesiones seas nicas o mltiples de tipo
osteolticas o blsticas, (vrtebra en marfil) (Fig.
30). El compromiso ganglionar puro puede ser
uni o bilateral en axilas. Generalmente son mlti-

PATOLOGIA DE LA PARED TORACICA

Fig. 38 A. Paciente de 55 aos de edad operada de cncer de mama

izquierda.

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mente el melanoma de miembro superior drena

en la axila (Fig. 39). Generalmente son ndulos
de alta densidad y un nmero alto de los mismos
presenta necrosis centrales.
El compromiso de la pared por extensin tumoral de un carcinoma (32) es una situacin que se
puede presentar y eventualmente y es mucho ms
comn en aquellos tumores extensos (Fig 40). El

Fig. 40. Paciente de 62 aos de edad, sexo masculino, portador de

adenocarcinoma de pulmn. Se observa invasin costal y de partes
blandas adyacentes.
Fig. 38 B. Control a los 18 meses, ntese la aparicin de adenopata
en axila contralateral.

Fig. 39. Metstasis ganglionar en paciente de 39 aos de edad, sexo

femenino. Antecedente de Melanoma de miembro superior izquierdo con masa palpable en axila. La TC presenta ndulo heterogneo
con paredes slidas, irregulares, captantes de contraste con rea excntrica de baja densidad seguramente por necrosis.

Dr. Pablo Cikman et al.

linfoma como antes se describiera invade la pared

desde su origen mediastinal (33).

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Bibliografa

RAR

Una amplia gama de patologas afectan a la

pared torcica tanto de sus componentes seos
como de partes blandas. Adems, las estructuras
que la componen pueden verse afectadas por lesiones endotorcicas que comprometen secundariamente a algunas de sus estructuras. Dentro de

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CONCLUSIONES

la amplia gama de patologas que la pueden afectar, se encuentran lesiones infamatorias (generalmente infecciosas), lesiones tumorales (benignas o
malignas), y lesiones seudotumorales. En muchas
oportunidades, las lesiones de la pared simulan
patologa pulmonar en la Rx simple y se resuelven
con TC.
El mdico radilogo debe tener conocimiento
de estas patologas y puede ayudar con el criterio
radiolgico acompaado del clnico y del labora-