ANAMNESIS

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Sexo F
M
Fecha Nacimiento
Edad actual
aos
meses Pas natal:
Domicilio actual:
Telfono
Lengua materna
Grado dominio
comprende habla lee escribe
Lengua de uso
Grado dominio
comprende habla lee escribe
Escolaridad actual:
Establecimiento
2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES
1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
4. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:
Neurologa:
Otro:
5. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLNICA:
Cmo fue el embarazo?
Controles mdicos
Planificado
SI
NO
Deseado
Presencia de problemas como :
anemia
problemas cardiacos
hipertensin
hemorragias
problemas renales
sarampin
vmitos
accidentes
problemas emocionales
desnutricin
sntomas de aborto
otras enfermedades
Tom algn medicamento durante el embarazo SI
NO
Ingesta de alcohol, drogas etc.
5.1Antecedentes del parto
Semanas de gestacin
Normal
Peso

SI

Cesrea
Talla

SI

NO

NO

Duracin del parto

Frceps
Apgar

Escuela Especial de Lenguaje Pequeos Reyes. Aldunate n 615. La Calera Fono 225906

Lloro al nacer
Asfixia
Presencia de problemas durante el parto:

Anestesia usada

Observaciones:

5.2 Antecedentes del desarrollo:

rea motora:

(Edades)

afirm la cabeza
se sent
control de esfnteres
diurno
rea del lenguaje:
Vocalizaciones
balbuceo
Primeras palabras
holofrase
rea social:
Relacin con padres o familiares
Independencia en las actividades de la vida diaria
Actitud frente al juego
Actitud frente a sus pares
Actitud frente al terapeuta
5.3 Antecedentes patolgicos:
Problemas alimenticios
Ha padecido:
peste cristal
parotiditis
varicela
traumatismos
intoxicaciones
intervenciones quirrgicas
otros
presenta problemas visuales
presenta problemas auditivos

camin
nocturno

oraciones

Problemas del sueo

rubola
meningitis
alergias
hospitalizaciones
epilepsia

si ........... no .............
si ........... no .............

6. DATOS RELEVANTES DEL HOGAR:

Constitucin del hogar
Nombre del padre
Escolaridad del padre

Edad
Profesin

Escuela Especial de Lenguaje Pequeos Reyes. Aldunate n 615. La Calera Fono 225906

Nombre de la madre
Escolaridad de la madre
Nmero de hermanos
Antecedentes familiares neurolgicos:
Antecedentes familiares psicolgicos:
Antecedentes familiares de problemas de lenguaje:
Antecedentes familiares de problemas de aprendizaje
Actitud de los padres frente al problema:
7. ANTECEDENTES ESCOLARES:
Asisti a otro establecimiento educacional
Present problemas de adaptacin
Presenta dificultades en el aprendizaje
Como es el rendimiento escolar

Si
Si

Edad
Profesin
Edades

No
No

8. ANTECEDENTES RELEVANTES:
Hasta qu edad tom pecho?
Hasta qu edad us chupete?
Cuntas mamaderas toma diarias?
9. OBSERVACIONES GENERALES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________
FIRMA RESPONSABLE

Escuela Especial de Lenguaje Pequeos Reyes. Aldunate n 615. La Calera Fono 225906