Gua de Referencia

Rpida

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento del
Sndrome de Fragilidad
en el Anciano

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-479-11

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

Gua de Referencia Rpida

CIE-10: Z736 Problemas relacionados con la limitacin
de las actividades debido a discapacidad
GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de fragilidad en el Anciano
ISBN en trmite
DEFINICIN
Se han propuesto mltiples definiciones de fragilidad, pero en general se acepta que es un trmino
en medicina geritrica que describe la presencia de deterioro multi-sistmico, vulnerabilidad que se expande y
que desafortunadamente no ha emergido como un sndrome clnico con una definicin consensuada, de
hecho es pobre y variablemente definida, sin una herramienta clnica como estndar de oro para su
diagnstico. Existen mltiples definiciones operativas de la fragilidad y stas incluyen en trminos generales
un fenotipo fsico, cuyos componentes incluyen fuerza de prensin y velocidad de la marcha disminuidas,
prdida de peso, ausencia de energa y poca actividad fsica; as como tambin, un fenotipo multidominio, el
cual se basa en la cuenta de dficits en salud (los cuales pueden ser signos, sntomas, enfermedades,
discapacidades, anormalidades radiogrficas, de laboratorio o electrocardiogrficas) y en funcin de la
cantidad de dficits depender la probabilidad de ser frgil. Aunque no existe un consenso respecto a la
definicin de fragilidad, la mayora consideran que se trata de un estado de vulnerabilidad al estrs que se
asocia con eventos adversos.
El sndrome de fragilidad es una entidad clnica comn en adultos mayores. Se asocia a mltiples
complicaciones, adems de elevar los costos de la atencin mdica, con alto impacto social y familiar. Sin
embargo, a pesar de ser un problema de salud de gran trascendencia, es a menudo no identificado por el
personal de salud, lo cual condiciona un pobre pronstico. Debido a lo anterior, es necesario contar con
informacin precisa, actual y efectiva para la identificacin de esta entidad, establecer un diagnstico y
tratamiento individualizado, apropiado y oportuno.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de fragilidad son:
Generales y Sociodemogrficos
Edad avanzada, sexo femenino, baja escolaridad, ingresos familiares bajos.
Mdicos y funcionales
Enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad vascular cerebral,
diabetes mellitus, hipertensin arterial, artritis, anemia, tabaquismo, fractura de cadera despus de
los 55 aos de edad, fuerza de extremidades superiores disminuida, bajo desempeo cognoscitivo, no
tener una excelente autopercepcin de salud, dos o ms cadas en los ltimos doce meses,
dependencia en al menos una actividad bsica de la vida diaria, sntomas depresivos, ndice de masa
corporal menor a 18.5 o 25 o mayor, uso de terapia de reemplazo hormonal, hospitalizacin reciente.
2

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

SISTEMAS FISIOLOGICOS AFECTADOS Y BIOMARCADORES EN EL SINDROME DE FRAGILIDAD

Se ha postulado que la ocurrencia clnica de fragilidad despus de un evento agudo estresante (ejemplo un
infarto cerebral o un ingreso hospitalario), se relaciona con una disfuncin de la red fisiolgica que mantiene
la homeostasis biolgica. Esta red compleja incluye a hormonas, factores pro y anti oxidativos, sustancias
inmuno-moduladoras, como mediadores pro y anti inflamatorias. Los sistemas mayormente implicados en la
fisiopatologa de la fragilidad son el sistema inmunolgico, neuroendocrino y el msculo esqueltico. Los
biomarcadores mayormente asociados con el riesgo de desarrollar fragilidad son el Dmero D y el Factor
activador del plasmingeno tisular (t-PA), tambin niveles altos de Interleucina 6 (IL-6), protena C reactiva
(PCR) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-)se asociaron con un riesgo mayor de muerte en pacientes
frgiles. A nivel endocrino existe una relacin significativa entre niveles bajos de testosterona total y la
disminucin de la fuerza de prensin y actividad fsica en relacin a ello se sabe que niveles sricos del
andrgeno suprarrenal dihidroepiandrosterona (DHEA) son significativamente menores en pacientes
geritricos frgiles que en los no frgiles.
Por otro lado, los niveles bajos de vitamina D se han relacionado con una menor movilidad y pobre equilibrio
corporal, de igual manera las hormonas tiroideas juegan un rol central en la funcin muscular en el
envejecimiento. La presencia de anemia y en especfico la deficiencia de B12 est asociada con incremento
en la mortalidad, as como un deterioro en la capacidad fsica, perdida de independencia y al sndrome de
fragilidad.

CUADRO CLINICO
La fragilidad es un sndrome geritrico que se caracteriza por una disminucin de la reserva fisiolgica y una
menor resistencia al estrs, como resultado de una acumulacin de mltiples dficits en los sistemas
fisiolgicos que condicionan vulnerabilidad a los eventos adversos y asociada al proceso de envejecimiento.
El fenotipo descrito por Linda Fried establece cinco indicadores del modelo de fragilidad:
1. Prdida no intencional de peso mayor de 4.5kg o 5% del peso corporal en el ao previo.
2. Autoreporte de agotamiento.
3. Disminucin de la fuerza de prensin ajustado de acuerdo a genero e ndice de masa corporal medido
con un dinammetro.
4. Nivel de actividad fsica.
5. Enlentecimiento del movimiento (distancia de 4.6KM).
Otros sntomas asociados a este sndrome son: deterioro cognitivo, disminucin de las actividades de la vida
diaria, depresin, dficit visual y auditivo, incontinencia urinaria, malnutricin, dependencia funcional en las
ABVD y AIVD, cadas, dificultad para la marcha, anorexia.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS
Los criterios propuestos por Fried y colaboradores, son los ms empleados en la literatura, pero no son
aplicables en nuestro medio, dado que no hay puntos de corte en la poblacin mexicana en lo que respecta a
fuerza de prensin, ni se cuenta con un dinammetro en unidades de salud, ni puntos de corte para la
velocidad de la marcha, as como tambin de instrumentos validados para medir la actividad fsica.
La propuesta de Ensrud y colaboradores se recomienda en la poblacin mexicana para el diagnstico de
sndrome de fragilidad y consiste en valorar 3 criterios:
Prdida de al menos 5% de peso independientemente de si fue intencionalmente o no en los ltimos
3 aos.
Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos
Nivel de energa reducida utilizndose la pregunta: Se siente usted lleno de energa? considerndose
un NO, como respuesta.
Si cumple con dos o tres criterios se cataloga como un anciano frgil, un criterio como prefrgil y ninguno
como anciano robusto, estos criterios mostraron eficacia similar para predecir cadas, fracturas, discapacidad
y muerte, tanto en hombres como en mujeres.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME DE FRAGILIDAD

Cuando nos encontramos ante un paciente con sospecha de diagnstico de sndrome de fragilidad, es
importante considerar las diferentes entidades clnicas con un componente caquxico que simulan o
desencadenan fragilidad, las siguientes son las condiciones clnicas ms comunes, pero no exclusivas que se
pueden confundir: insuficiencia cardiaca o caquexia cardiaca, cncer, enfermedades del tejido conectivo,
artritis reumatoide, polimialgia reumtica, infecciones crnicas como tuberculosis, coccidioidomicosis,
depresin mayor, hiper o hipotirodismo, desnutricin, cirrosis heptica, enfermedad renal crnica.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

SARCOPENIA EN EL SINDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO

La fragilidad es conocida como una entidad progresiva. El principio del ciclo de este sndrome, consiste en la
acumulacin de efectos relacionados con el envejecer y disminucin de la actividad fsica, nutricin
inadecuada, enfermedades y frmacos. Esta relacin de factores conlleva a una desnutricin crnica y a una
prdida de masa muscular que lleva a la sarcopenia, este es un sndrome que se caracteriza por una
disminucin de la fuerza y una prdida gradual de la masa muscular esqueltica con riesgo de presentar
resultados adversos como trastornos de la movilidad, discapacidad fsica, mayor riesgo de cadas y fracturas,
perdida de independencia funcional, deterioro de la capacidad para realizar actividades cotidianas, calidad de
vida deficiente e incremento en mortalidad.
Existen diferentes herramientas para identificar sarcopenia en el anciano con fragilidad: Antropometra, a
fuerza de prensin manual isomtrica, batera breve de rendimiento fsico, velocidad de la marcha habitual, y
la prueba cronometrada de levantarse y andar (Up & Go).
Para el diagnstico por imagen de sarcopenia existen varias tcnicas de imagen para calcular la masa
muscular en el sndrome de fragilidad, entre ellas: absorciometra radiolgica de doble energa (DEXA) o
densitometra muscular, resonancia magntica, tomografa axial computarizada, anlisis de bioimpedancia y
Ultrasonido muscular.
El estndar de oro como mtodo de imagen para el diagnstico de sarcopeia es la resonancia magntica, sin
embargo, su principal limitante es su alto costo, por lo que el anlisis de bioimpedancia y el ultrasonido
muscular son pruebas con un costo bajo, factibles y reproducible en nuestro medio, adems de tiles en
pacientes ambulatorios y encamados.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FRAGILIDAD

Existe evidencia que relaciona el envejecimiento con los cambios hormonales y la prdida de masa muscular,
ms an no existe manejo hormonal especfico bien avalado. El uso de Vitamina D a dosis mayores a 400UI
por da (equivalente a 0.50mcg de calcitriol), reduce el riesgo de fractura no vertebral; adems existe una
asociacin entre niveles bajos de vitamina D y disminucin de la masa y fuerza muscular y el incremento de
cadas. Se recomienda determinar niveles sricos de Vitamina D en los ancianos y si sta es menor de
30ng/ml deber ofrecerse tratamiento de restitucin. No se recomienda el uso de hormona del crecimiento,
testosterona o tibolona en la poblacin anciana para tratar el sndrome de fragilidad.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

MEDIDAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.

La evaluacin de los pacientes frgiles debe ser interdisciplinaria, abarcando el aspecto fsico, emocional,
psicolgico, social y las redes de apoyo, con el fin de detectar posibles obstculos para la realizacin y
cumplimiento del tratamiento, y as realizar una intervencin oportuna. Los profesionales de la salud deben
fomentar la comunicacin entre ellos para compartir la toma de decisiones, reducir la duplicacin de pruebas
de laboratorio o gabinete, evitando la polifarmacia, disminuyendo complicaciones de enfermedades,
hospitalizaciones y la institucionalizacin.
El manejo de los pacientes frgiles incluye el ejercicio de resistencia para tratar la debilidad muscular,
mantener y restaurar la independencia, la capacidad funcional, prevenir, retrasar o revertir el proceso de
fragilidad, adems, mejora la funcin cardiorrespiratoria, movilidad, fuerza, flexibilidad, equilibrio, funcin
cognitiva, disminuye la depresin al mejorar la calidad de vida y la autopercepcin del estado de salud,
tambin disminuye el riesgo de cadas y sndrome post-cada, principalmente en personas con deterioro
funcional temprano (pre-fragilidad).
En pacientes frgiles se obtiene mayor beneficio con el ejercicio de resistencia que con cualquier otra
intervencin, es considerado un mtodo seguro y efectivo para mejorar la fuerza y el tejido muscular
(sarcopenia) al incrementar la sntesis de protenas y la adaptacin neuromuscular, incluso con perodos
cortos de entrenamiento. Se recomienda realizar al menos tres veces por semana de 30 a 60 minutos al da,
en sesiones de 10 minutos cada uno con un total de 150 a 300 minutos a la semana con actividades fsicas
que no exijan un estrs ortopdico, como caminar, ejercicio acutico, bicicleta. En el anciano pre-frgil, el
entrenamiento de resistencia se realiza en 24 semanas con series de repeticiones de 3 a 7 veces por semana.
Se debe realizar una evaluacin peridica en los ancianos frgiles, sobre todo despus de una enfermedad,
para determinar cambios en sus necesidades y hacer las modificaciones oportunas en la prescripcin de
tratamiento y recomendaciones. Se recomienda difundir el tratamiento psicolgico en pacientes frgiles
deprimidos por su alta efectividad.
El objetivo de implementar un esquema rehabilitador en el paciente frgil debe ser mejorar funcionalidad,
calidad de vida y con ello disminuir la carga asistencial y costos de atencin primarios y secundarios.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

PRNOSTICO
Cada uno de los criterios para el diagnstico de sndrome de fragilidad confiere un valor pronostico y la
sumatoria de ello incrementa el riesgo de mortalidad hasta el 38% y de discapacidad fsica de 52% a 7.5
aos. Los criterios que se toman en cuenta son: 1.- Velocidad de la marcha, 2.- Disminucin de la actividad
fsica, 3.- Prdida de peso no intencionada, 4.- Debilidad, 5.- Disminucin de la fuerza de prensin.
Los factores que conllevan un peor pronstico en el paciente frgil e incluye aspectos socio-demogrficos,
biomdicos, funcionales y afectivos siendo los ms importantes: edad mayor de 80 aos, inactividad fsica,
presencia de dos o ms condiciones mdicas asociadas, uso de 3 o ms frmacos, dficit visual o auditivo,
dificultad para el desarrollo de cualquiera de las actividades bsicas o instrumentadas de la vida diaria,
presencia de depresin.
El sndrome de fragilidad incrementa el riesgo de cadas y fracturas como consecuencia de la dependencia
fsica que esta genera as como la dificultad para la marcha. El deterioro de la capacidad cognitiva incrementa
el riesgo de discapacidad en actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria 2-5 veces ms, as como el
riesgo de hospitalizacin 2 veces ms en ancianos frgiles.
En conjunto la presencia de mltiples factores de riesgo, sndromes geritricos y fragilidad generan una
interaccin que determina la progresin temprana hacia discapacidad, la institucionalizacin y la muerte (ver
Figura 1).

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Criterios de referencia de primer nivel de atencin a segundo nivel de atencin.
Se debern referir al servicio de geriatra aquellos pacientes ancianos con presencia de:
1. Edad mayor o igual a 70 aos.
2. Presencia de criterios de Ensrud para fragilidad.
La presencia de los criterios 1 y 2 ms alguno de los siguientes:
3. Presencia de comrbidos:
Deterioro cognitivo y/o alteraciones de la memoria.
Tres o ms enfermedades crnico degenerativas.
Tres o ms sndromes geritricos.
La presencia de solamente el criterio 1 o solamente el 3, se recomienda el envo a prestaciones sociales
(grupos de apoyo, grupos de activacin fsica) o al especialista correspondiente.
Criterios de exclusin para la referencia a geriatra:
1. Insuficiencia renal crnica en tratamiento sustitutivo.
2. Insuficiencia heptica crnica Child-Pugh C.
3. Dependencia fsica total (Barthel menor a 30).

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

Figura 1. Ciclo del sndrome de Fragilidad

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del sndrome de fragilidad

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Fragilidad en el Anciano

Algoritmo 2. Tratamiento del sndrome de fragilidad

10