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Repblica de Colombia
Direccin General de Salud Pblica
Coordinacin Promocin y Prevencin
MARZO DE 2013
CONVENIO MPS/UNFPA 036
LINEA SALUD ADOLESCENTE
PRODUCTO 6
AUTORES
Dra. OLGA LUCIA RESTREPO
Dra. IVONNE DIAZ
Dra. NUBIA FARIAS
Dr. NESTOR BALCAZAR
Dr. CARLOS A. QUINTERO
Dr. EDUARDO ROMERO
Dra. ZULMA URREGO
Dra. DIVA MORENO
Lic. MARY LUZ MEJIA
Dr. EDGAR IVAN ORTIZ L.
CONTENIDO
Pg.
1. INTRODUCCIN ..................................................................................................... 5
2. EL EMBARAZO ADOLESCENTE UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA ....... 7
2.2 EPIDEMIOLOGA ................................................................................................... 9
2.3 DETERMINANTES SOCIALES E INEQUIDADES DE SALUD DEL
EMBARAZO ADOLESCENTE ................................................................................... 10
2.3.1 Determinantes Sociales e Inequidades de Salud relacionadas con el tema
del embarazo adolescente ......................................................................................... 11
2.4 CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTE ........................1514
3. ATENCIN DIFERENCIADA DE LA ADOLESCENTE MENOR DE 15 AOS
1817
3.1 ASPECTOS CONCEPTUALES ESPECFICOS DE LA ADOLESCENCIA .. 1817
3.2 ASPECTOS NORMATIVOS PARA BRINDAR ATENCIN EN SALUD A LA
ADOLESCENTE GESTANTE .................................................................................... 20
3.2.1. Ruta critica para la atencin de la embarazada menor de 15 aos ..........2423
3.3 DIAGNSTICO ................................................................................................2827
3.4 CONSEJERA SOBRE LAS OPCIONES QUE PUEDE TENER LA
ADOLESCENTE FRENTE AL EMBARAZO .........................................................3029
3.5 CONTROL PRENATAL (CPN) ........................................................................3433
3.6 ATENCIN DEL PARTO .................................................................................3938
3.4.1 Admisin de la gestante en trabajo de parto ...............................................4140
3.4.2. Criterios para la admisin ............................................................................4140
3.4.3 Atencin del primer periodo del parto (dilatacin y borramiento)...............4241
3.4.4. Atencin del segundo periodo del parto (expulsivo) .................................. 4241
3.4.5. Atencin del Alumbramiento........................................................................4342
3.5 PUERPERIO ..................................................................................................... 4342
3.5.1 Atencin del puerperio inmediato ................................................................. 4443
3.5.2 Atencin durante el Puerperio Mediato........................................................4443
3.5.3 Anticoncepcin Postparto .............................................................................4443
3.5.4. Atencin para la salida de la madre y su neonato ..................................... 4645
1. INTRODUCCIN
El grupo de profesionales que disea y propone este protocolo hace explcita una
postura basada en los derechos humanos y en los derechos sexuales y
reproductivos de los y las adolescentes, con nfasis en el embarazo en la menor
de 14 aos, como vctima de violencia sexual y como gestante de alto riesgo
obsttrico por todas sus implicaciones biopsicosociales.
La construccin del documento tiene en cuenta la normatividad existente, el
enfoque multidisciplinar, el conocimiento cientfico disponible y convoca para su
implementacin a una perspectiva objetiva, libre de credos y de prejuicios de
cualquier ndole.
En la mayora de los pases en vas de desarrollo y en algunos desarrollados la
tasa de fecundidad especfica para la poblacin adolescente muestra una
alarmante tendencia al alza. Colombia es uno de los pases de la regin Andina
con mayores tasas de embarazo adolescente [1, 2 ,3]. La tendencia al alza de esta
tasa, as como las consecuencias que estas gestaciones ocasionan en las
adolescentes, sus hijos, sus parejas, sus familias, la comunidad y la sociedad que
las contiene, han hecho que investigadores y diversos actores y sectores sociales
encaminen esfuerzos para estudiar el fenmeno, ahondar en los patrones
emergentes de
los comportamientos relacionados con la esfera privada
(sexualidad, reproduccin y familia) y se ocupen por generar alternativas de
prevencin y solucin [4, 5].
El uso difundido del trmino embarazo adolescente, inicialmente definido por la
Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Medicina
(AMA) es: un embarazo no planeado ni esperado que ocurre en una mujer o en
una pareja que est(n) econmicamente dependiendo de otros, no tienen una
relacin estable, usualmente se ven forzados a interrumpir su proceso de
desarrollo humano (escolarizacin, empleo, planes de vida), abandonada(os) por
su pareja y/o familia y para el cual no han adquirido una madurez ni fsica ni
psicolgica [4].
Sobre embarazo adolescente numerosas investigaciones han permitido conocer
las circunstancias y factores determinantes; las complicaciones y consecuencias
que puede desencadenar en la gestante, en el feto, en sus parejas y sus familias.
Incluso investigadores desde la salud pblica y las ciencias sociales, han podido
demostrar el impacto que el problema tiene en la sociedad, razn para convertirse
en prioridad para los gobiernos. Aun con ms razn, para pases como el nuestro
donde adems de una dbil y escasa oferta de servicios sociales y de educacin
que garanticen el desarrollo integral de los adolescentes, e involucren tanto a
mujeres como varones, se viven situaciones de riesgo como el desplazamiento
forzado y el conflicto armado. Situaciones estas que han demostrado aumentar la
vulnerabilidad de los jvenes ya que incluso, bajo estas circunstancias se asignan
5
No obstante, como stos expertos han demostrado que los riesgos y las
consecuencias adversas al embarazo prematuro y subsiguiente proceso de
maternidad y paternidad, no pueden ser slo atribuibles a la inmadurez fsica, ni
psicolgica de la etapa de la adolescencia; sino a variables como la pobreza, la
marginalidad, la desescolarizacin, la carencia de acceso a servicios de salud, e
incluso, a la forma como se desarrolla la sexualidad en los contextos culturales,
[19] es pertinente agregar otros elementos conceptuales que complementan las
definiciones expuestas.
Hay quienes lo enuncian como: el sndrome "Portada a la Pobreza" [20,21] en
funcin del impacto socio econmico que esta situacin ocasiona a las
adolescentes, la mayora de ellas ya viviendo en contextos privados de recursos y
oportunidades, en donde la reproduccin y la maternidad aparecen como la nica
estrategia de sobrevivencia. En Colombia, Carlos Pacheco y colaboradores
proponen nombrarlo "Sndrome del Fracaso Social" al demostrar;- mediante el
anlisis desde enfoques crtico-sociales hechos a este fenmeno en diversas
localidades de la ciudad de Bogot; la persistencia de inequidades y exclusiones
histricas a estas adolescentes, sus familias y comunidades por parte de una
sociedad en donde su marginalidad es legitimada y justificada por discursos y
prcticas que les obstaculizan el acceso a servicios y recursos necesarios para
garantizar su salud sexual y reproductiva [10]. La negligencia del Estado y la
sociedad para prevenir y atender este fenmeno a tiempo, no solo aminoran el
bienestar y la calidad de vida de quienes tienen un embarazo, de quienes crecen y
se desarrollan en el vientre materno, de quienes nacen en esas familias, de
quienes asumen la maternidad y paternidad y de quienes se convierten en tutores
de esas familias, sino que las fatdicas consecuencias de estos embarazos,
tambin afectan a algunas instituciones, comunidades y a la sociedad en pleno [817].
Esta situacin, se vuelva ms compleja en Colombia porque el embarazo en nias
menores de 14 aos se considera producto de acceso carnal violento o, acceso
carnal abusivo con menor segn lo estipulan dos leyes; - Ley 599 de 2000
artculos 205 a 209 y Ley 1236 de 2008, artculos 1 al 6). Adems; el embarazo
en una mujer menor de 15 aos puede implicar riesgos para su salud fsica y
mental. En tal caso y de acuerdo con la Corte Constitucional Colombiana con las
sentencias:- C 355/06, T-585/10, T 388/09, C 355/06; la mujer embarazada
8
tiene derecho al aborto cuando hay peligro para su vida o su salud fsica o mental,
amparada en la causal salud. Las barreras que encuentran las usuarias para
acceder a los servicios y acciones necesarios para superar la condicin de
vctimas y resarcir sus derechos; evidencian la pertinencia y relevancia de este
tipo de esfuerzos por parte del ente regulador.
2.2 EPIDEMIOLOGA
En los pases en vas de desarrollo cerca del 15 a 20 por ciento de todos los nacimientos corresponden a madres adolescentes. En la regin Andina, Colombia,
compite con Venezuela, Ecuador y Bolivia por el primer puesto en las tasa de
fecundidad adolescente [25].
En Colombia, los estudios sobre demografa y salud indican tendencia de aumento
progresivo de la fecundidad de adolescentes a partir de 1990.Alcanz 20.5% en
2005 y en 2010 disminuyo un punto porcentual, quedando en el 19.5% el
porcentaje de adolescentes que son madres o estn embarazadas de su primer
hija/o. La tasa de fecundidad de adolescentes de 15 a 19 aos fue de 90 por mil
nacidos vivos en el 2005 y disminuy a 84 en el 2010. El aumento de la
fecundidad de adolescentes se explica entre otras, por determinantes tales como:
a) la edad de inicio de la actividad sexual; b) la edad de la primera unin; y, c) el
uso de mtodos de planificacin familiar [2].
Una de cada 5 mujeres de 15 a 19 aos, ha estado alguna vez embarazada. El
16% ya son madres y el 4 % est esperando su primer hijo [2]. Los embarazos en
adolescentes estn relacionados con: la edad de las adolescentes, el nivel de
educacin, la zona de vivienda (urbana o rural) y el nivel de riqueza. En este
ltimo factor, el embarazo, llega a ser casi 3 veces mayor entre las adolescentes
del quintil ms bajo (29.5%) que entre aquellas de quintil ms alto (7.4%).
Segn los datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE)
para el ao 2009, el 23,5% del total de nacidos vivos registrados son de madres
menores de 19 aos. De acuerdo a la poblacin de adolescentes mujeres
reportadas por el censo del ao 2005 y la de los nacidos vivos de adolescentes
entre los 10 y los 19 aos, Colombia tendra 38 nacidos bajo este parmetro por
cada 1.000 adolescentes. El 16% de las muertes maternas reportadas por el
DANE en el 2008 ocurrieron en adolescentes entre los 10 y los 19 aos de edad
[26].
Este panorama contrasta con pases desarrollados como Gran Bretaa, Canad,
Francia, Suecia y Estados Unidos. Por ejemplo Estados Unidos presentaba en el
2004, una tasa de fecundidad adolescente de 41,2 nacidos por cada 1.000
adolescentes. Estas cifras duplican las de Gran Bretaa y Canad; cuadruplican
las tasas de Francia y Suecia. En todos los casos dos tercios de los embarazos de
adolescentes son de mujeres de 18-19 aos, quienes tcnicamente han alcanzado
la mayora de edad. Aproximadamente un 80 por ciento de estas gestaciones son
no planeadas [26], y cerca de un 50 por ciento termina en aborto [27].
De acuerdo con estadsticas del DANE, la proporcin de nacimientos en
adolescentes menores de 15 aos en Colombia aumenta de 0,91% en el 2006 a
0,98% en el 2009; las entidades territoriales que tuvieron mayor nmero de casos
de embarazos en adolescentes menores de 15 aos fueron Antioquia (1.081),
Valle (626), Bogot (574), Crdoba (374) y Bolvar (330). En trminos
poblacionales las entidades territoriales que tuvieron un mayor aporte de
nacimientos en menores de 15 aos fueron los departamentos de Guaviare
(2,92%); Guaina (2,44%), Vaups (2,27%) Vichada (2,24%), Caquet (2,03%) y
Arauca (1,76%).
INEQUIDADES
DE
SALUD
DEL
10
Con este lente se hace el anlisis de la relacin que tienen variables de tipo
individual, inscritas en el discurso mdico como riesgos y factores bio-psicosociales. As como las variables que miran aspectos de tipo cultural, social,
institucional, econmico y poltico, en grupos de personas que rodean a las
adolescentes y que el discurso mdico las agrupa bajo la categora de variables
de aspecto socio demogrfico [30,31].
Entre los sectores involucrados con esta temtica, el sector de la salud juega un
papel mltiple. De una parte, de l deben ofertar y operar servicios de atencin
integral a este evento de salud, dando respuesta oportuna y de calidad a las
necesidades de salud de estas adolescentes y de las dems personas afectadas
en el proceso. De otra parte, debe liderar esfuerzos para proponer y desarrollar
polticas, programas, acciones y servicios de promocin y prevencin de la salud
sexual y reproductiva (SSR) de la poblacin adolescente y joven.
Infortunadamente, dicho sector puede convertirse en generador de barreras que
conllevan al fracaso del Estado Social de Derecho, porque las y los adolescentes
no logran acceder a los recursos necesarios para ejercer sus derechos sexuales y
reproductivos. De otra parte, los servicios de salud, comparten con frecuencia, la
conducta de victimizacin que sufren las personas y comunidades por parte del
Estado [32,33].
Cuando este sector emprende acciones de prevencin y atencin oportuna y de
calidad a la salud sexual y reproductiva de las adolescentes, como en Estados
Unidos, podemos hablar de experiencia exitosa, en el manejo de la tasa de
fecundidad adolescente. All se ha observado una disminucin continua de las
gestaciones en jvenes desde inicios de 1990, en todas las edades, razas y
grupos tnicos, con un descenso ms marcado en afroamericanas de 15 a 17
aos. La tasa de fecundidad adolescente era de 106.1 por 1,000 nacidos vivos en
1994 y disminuy a 76.4 por 1,000 nacidos vivos en 2002, [34].
Organismo Regional Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue. Comit Subregional Andino para la
Prevencin del Embarazo en Adolescentes Situacin del Embarazo en la Adolescencia en la Subregion
Andina / Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue / Comit Subregional Andino para la
prevencin del embarazo en adolescentes Lima: ORAS CONHU; 2009
11
madre durante el paso por esta etapa de ciclo vital; uno de cada cincuenta
adolescentes varones es padre. Resulta paradjico que para aquellas
adolescentes que viven en desventaja social, el embarazo no es percibido como
problema. Todo lo contrario, para ellas esta condicin es asumida de manera
normal, muchas veces con orgullo, en tanto con ello cumplen el rol de gnero, que
le imponen las normas culturales de su comunidad.
En tanto a las consecuencias en la salud, la literatura muestra, por ejemplo, que
las mujeres que quedan embarazadas y dan a luz durante su adolescencia tienen
una menor probabilidad de completar sus estudios secundarios, de participar en la
fuerza de trabajo y de casarse y permanecer casadas. Asimismo, estudios
fisiolgicos y sociolgicos muestran que, al menos en Estados Unidos, los hijos de
madres adolescentes tienen una mayor probabilidad de experimentar problemas
de salud durante su infancia y problemas de comportamiento, incluyendo uso de
drogas y bajo rendimiento escolar, durante su adolescencia. Aunque algunos de
estos estudios no implican la existencia de una conexin causal entre embarazo
adolescente y los problemas mencionados, la literatura en su conjunto muestra de
manera reiterativa que las repercusiones negativas del embarazo juvenil son
muchas y significativas [35].
El embarazo en adolescentes, est relacionado con violencia sexual, en particular
en las nias menores de 14 aos. La preocupacin crece al constatar que gran
parte de estas vctimas, transitan por diversos servicios de salud sin que los
profesionales que interactan con ellas, cumplan con la debida notificacin o
reportes de oficio de estos casos ante las instancias responsables. Con ello se
pierde la oportunidad de complementar su atencin integral, incluyendo medidas
para garantizar todas las terapias que la condicin de la nia gestante menor de
14 aos requiera, as como todas las medidas de proteccin, justicia y restitucin
de derechos.
En Amrica Latina, entre un 10% y un 36% de las mujeres, segn el pas, han sido
objeto de violencia fsica o sexual [36]. En Colombia, la informacin registrada en
las Encuestas de Demografa y Salud describen que el 6% de las mujeres
encuestadas han sido forzadas a tener relaciones sexuales (no incluye los abusos
sexuales provenientes del compaero o esposo). Por otra parte, el Sistema de
Informacin del Instituto de Medicina legal y Ciencias Forenses, Forensis registra
que sobre el total de dictmenes sexolgicos realizados, el 85% en promedio
corresponde los exmenes realizados a nios, nias y adolescentes (NNA) son
en promedio el 85% del total de los casos.
En Colombia, se registran cerca de 7.000 nacimientos de mujer menor de de 15
aos (DANE) y de estos 4.600 nias, quedaron embarazadas siendo menores de
14 aos-. Teniendo en cuenta que de stos nacimientos, el 84% es consecuencia
de relaciones sexuales con hombres mayores de 20 aos, los ocurridos en nias
menores de 14 aos, se definen pers como producto de violencia sexual o de
acceso carnal violento. , dDadas la condicin de ineficiencia reproductiva y la baja
cultura en la notificacin y registro de las violencias, el panorama de abuso sexual
12
13
14
15
Las adolescentes que son madres tienden a tener un mayor nmero de hijos con
intervalos intergensicos ms cortos2, eternizando el crculo de la pobreza.
El hijo de madre adolescente tiene un mayor riesgo de sufrir abuso fsico,
negligencia en sus cuidados, desnutricin y retardo del desarrollo fsico y
emocional. Muy pocos acceden a beneficios sociales, especialmente para el
cuidado de su salud, por su condicin de "extramatrimoniales" o porque sus
padres no tienen trabajo que cuenten con ellos.
En el padre adolescente es frecuente la desercin escolar para absorber la
mantencin de su familia. Tambin es comn que tengan peores trabajos y de
menor remuneracin que sus padres, sometidos a un stress inadecuado a su
edad. en general, todo ello condiciona trastornos emocionales que dificultan el
ejercicio de una paternidad feliz [51].
A continuacin se describe la evidencia recopilada frente a las consecuencias que
el embarazo adolescente desencadena en el feto y en su periodo neonatal, por
cuanto stos dependen directamente de la atencin al proceso de gestacin que le
antecede.
La frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte neonatal temprana muestran un
aumento a medida que disminuye la edad materna, ocurriendo la tasa mxima de
bajo peso al nacer entre las menores de 15 aos (OR 1,62, IC: 1,54-1,71), y entre
los 18 y 19 aos (OR 1,20, IC: 1,17-1,24). De igual forma, la muerte neonatal
reporta un OR de 1,50 (IC: 1,33-1,70) [46]. Relacin igualmente soportada por
datos de la Secretara de Salud de Bogot [23]. El bajo peso al nacer tiene
importantes consecuencias en el periodo perinatal y durante la infancia y la
adultez. Los recin nacidos a trmino con pesos entre 1500 y 2500 g tienen tasas
de mortalidad perinatal de 5 a 30 veces mayores que aquellos con pesos entre los
percentiles 10 a 50.
La morbi-mortalidad fetal y neonatal tambin esta incrementada como
consecuencia de la prematurez, del bajo peso al nacer y las infecciones
perinatales, y por otra parte, se ha observado un aumento en los casos de
malformaciones congnitas.
El pronstico postparto no es menos preocupante: en la parte mdica se han
observado mayores casos de obesidad e hipertensin, y en el aspecto social, la
prdida de la continuidad escolar , el aumento de la dependencia, la prdida de la
capacidad laboral, la dificultad en la formacin de pareja y el aumento en la
posibilidad de tener ms hijos durante la adolescencia, son factores que
comprometen su futuro y ayudan a perpetuar y aumentar el circulo vicioso de
pobreza y limitaciones personales.
2
Entre 2005 y 2010, el 88% de los nacimientos en adolescentes de 10 a 19 aos, presentaron un periodo
intergensico de 1 a 3 aos. (Anlisis de bases de datos Observatorio Nacional Intersectorial de Embarazo
Adolescente, a partir de Estadsticas Vitales DANE 2005-2010)
16
17
primeros flirteos, con los que se descubren los juegos de seduccin y los
sentimientos amorosos y erticos en las relaciones interpersonales, ms es de
exploracin, autoconocimiento y auto reconocimiento, de descubrimiento del
cuerpo, incluso entre pares e incluso entre el mismo sexo. Progresivamente las
experiencias sexuales directas van sustituyendo al flirteo, como consecuencia de
las transformaciones en las representaciones sociales y el desarrollo de los
mtodos anticonceptivos.
En el campo de la medicina la Oficina Panamericana de Salud (OPS) y la
Organizacin Mundial de Salud (OMS) la definen como la etapa que transcurre
entre los 10 y los 19 aos, y que se desarrollara en dos fases: la adolescencia
inicial, desde los 10 a los 14 aos, y la final, desde los 15 a los 19 aos. En cierto
tramo etario la adolescencia se superpone con la juventud, entendida como el
perodo comprendido entre los 15 y los 24 aos. Sin embargo la caracterizacin,
especialmente de los rasgos psicosociales que describieron autores desde la
psicologa y la medicina ha difundido las imgenes de los valores, creencias y
percepciones que de estos sujetos se forman los profesionales que los estudian y
atienden.
Restrepo [52] sugiere que para la prestacin de servicios clnicos es pertinente
dividirla en fases a fin de facilitar la planeacin de las actividades con ellos y ellas,
cada fase describe diferentes actitudes hacia el embarazo y la maternidad, con
base en algunas caractersticas del proceso de crecimiento y desarrollo que
comnmente ocurren durante ellas [11,53].
Adolescencia inicial: 10-13 aos en donde el adolescente se ajusta a los
cambios puberales, que a su vez marcan el inicio de esta etapa. Se comienza a
distanciar afectivamente de los padres, ambivalencia sobre separarse de sus
padres, prefiere socializar con los pares del mismo sexo, conserva un
pensamiento concreto con planes del futuro muy vagos, inicia la curiosidad sexual
principalmente a travs, pero no exclusivamente, de la masturbacin y exploracin
con otros pares del mismo sexo, mal denominado homosexualidad funcional y
explora la rigidez o flexibilidad del sistema moral de sus padres. En resumen, se
podra afirmar que esta etapa de la adolescencia est marcada ms que todo por
el crecimiento somtico y el crecimiento y desarrollo de los rganos y sistemas
del cuerpo a fin de adquirir la capacidad de funcionamiento biolgico del cuerpo
fsicamente adulto. En este momento el embarazo puede ser percibido por estas
preadolescentes como un medio a travs del cual lograr ambas cosas. En lugar
de ser el proceso mediante el cual se procrea una nueva vida, la adolescente
percibe el embarazo y su resultado como una prolongacin de su propio cuerpo y
vida. Esta forma de pensar explica su negacin, as como su tendencia a excluir
como padre al compaero.
Adolescencia media: 14-16 aos hay mayor distanciamiento de sus padres,
explora diferentes imgenes para expresarse, inicia actividad sexual con quien
identifica como su pareja sexual, explora varios roles de adultos, socializa con
pares de diferente sexo, se fascina por la capacidad de pensar diferente, y se
19
20
La
normatividad
en
Colombia mediante la cual
se
ratifican
estas
directrices
21
Constitucional: T-841 de
2011, T 209 de 2008, T-388
de 2009 Sentencia T-477/95;
Sentencia SU 337/99
Acuerdos 029 de 2011 y 031
de 2012
Resolucin
1441/2013
Actualizacin de estndares
de habilitacin de servicios
de salud.
Plan Decenal de Salud
Pblica 2012 2021: La
salud
en
Colombia
la
construyes tu. Resolucin
1841/2013
De la lista anterior sobresalen los siguientes aspectos contenidos en la Ley 1098,
la Ley 1122 y el decreto 1011.
La ley 1098 del 2006: Infancia y Adolescencia: Define como adolescentes aquellas
personas que tienen entre 12 y 18 aos de edad. 8 Dicha ley concreta en un plan
detallado los lineamientos, las competencias, acciones y recursos que debe
proveer el estado en sus distintas entidades con responsabilidad para garantizar la
proteccin integral y el cumplimiento de los Derechos Fundamentales de nias,
nios y adolescentes en Colombia.9 De sta resalto los artculos 18, 20, 26, 41,
50, 51, 52, 53 y 60, que hacen referencia a la necesidad de garantizar servicios
especializados para atender sus necesidades y garantizar su proteccin, as como
al derecho de nias, nios y adolescentes a ser escuchados y sus opiniones a ser
tenidas en cuenta. Particularmente los artculos 41 y 52, establecen que deben
recibir servicios de salud y todo profesional que encuentre que estn sin cobertura
en salud debe iniciar la ruta para garantizar la afiliacin a un sistema de salud y
subsidio alimentario a mujeres gestantes y lactantes de familias en situacin de
debilidad manifiesta.10
A pesar de que la OMS y el Ministerio de la Proteccin en la resolucin 412 acoge la definicin de la OMS: 10 a 19 aos.
PROYECTO
DE
LEY
SOBRE
INFANCIA
Y
ADOLESCENCIA
No.
085/05
CMARA
..www.alianzaporlaninez.org.co/.../documentos/Alianza/CUADRO_COMPARATIVO_PL_085_CAMARA_215_SENADO_0206-06.pdf 10
Todo lo que se refiere a esta ley se copi textualmente de la presentacin de Beatriz Linares Cantillo: Ley de Infancia y
Adolescencia frente al maltrato y la violencia infantil.Asesora internacional de derechos humanos. Alianza por la niez
colombiana Foro: Maltrato Infantil Plan Internacional, El Pas, Caracol radio, RCN radio, Noticiero 90 minutos, Noti5,
Cmara de Comercio de Cali. Cali enero 31 2007.Cmara de Comercio.
9
22
La Ley 1122 de 2007: Esta ley modific el Sistema General de Salud y Seguridad
Social (SGSSS), tratando dey establecer mejor las prioridades, los actores y las
responsabilidades que cada actor y nivel del sistema han de cumplir frente a la
tarea mancomunada tanto de promover la salud, como de detectar y prevenir los
principales factores de riesgo y condiciones de salud. que nos amenazan. Entre
las prioridades se mencionan asuntos de la salud sexual y reproductiva, de la
salud mental -como depresin, suicidio, consumo de sustancias psicoactivas-, y
las violencias, y se seala define a adolescentes y jvenes como la poblacin ms
vulnerable.
la prioridad de los sectores de la poblacin que son ms vulnerables a estas
problemticas como los adolescentes y jvenes.
El Decreto 3039 de 2007 que adopta el Plan Nacional de Salud Pblica, establece
como segunda prioridad mejorar la salud sexual y reproductiva y entre sus
estrategias de prevencin de riesgos y superacin de daos dispone la
implementacin de los servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes
para atencin en salud sexual y reproductiva con nfasis en consejera, oferta
anticonceptiva de emergencia y de mtodos modernos; adems se disponen
recursos de apoyo para su implementacin en el plan de intervenciones colectivas,
(Resolucin 425 de 2008) de obligatorio cumplimiento para las entidades
territoriales de salud.
El decreto 1011 del 2006: Oobliga a las entidades prestadoras de servicios de
salud, la prestacin de servicios con atributos de calidad a adolescentes y jvenes
[48].
Para concluir esta seccin se remite al anexo 2 que resume la competencia del
sector salud y las habilidades que debemos desarrollar quienes atendemos estos
menores de edad.15
Dentro de la calidad de la atencin es de vital importancia establecer espacios
donde la privacidad y la confidencialidad se respeten en la medida que la situacin
lo requiera, sin olvidar la pautas dictadas por la legislacin acerca de la privacidad
de la consulta, establecidas para minimizar los riesgos que puede implicar para la
Joven o para su tratante. A este respecto se recomienda no practicar ninguna toda
exploracin ginecologicaa sin con la presencia de una familiar de la confianza de
la paciente o algn miembro del equipo de salud, a menos que la paciente
exprese clara y enfticamente su deseo de ser examinada en privado. Ante esta
circunstancia, se debe documentar completamente en la Historia Clnica dicha
situacin.
15
Restrepo O, Documento marco para orientar acciones en torno a promocin, prevencin, deteccin, atencin
integral y vigilancia de la violencia intrafamiliar desde y para servicios e instituciones del sector salud en convenio del
ICBF con el BID: modelos de atencin para la prevencin, deteccin y tratamiento de la violencia domstica -2007
23
de proteccin, en cabeza del Defensor de Familia del ICBF para que se d inicio al
proceso de restablecimiento de derechos y se tomen las medidas de proteccin
integral a las que tiene derecho la vctima.
26
Si el caso es detectado por el sector salud, este debe notificar al sector proteccin,
sin embargo en esta ocasin y teniendo en cuenta lo mencionado para el sector
justicia, adems de la necesidad de prevenir que parejas de adolescentes
embarazados eviten asistir a los servicios mdicos por miedo a la judicializacin
del adolescente: el acuerdo frente a la ruta es que la activacin de justicia debe
hacerla el sector proteccin, quien de acuerdo a su ruta interna le compete realizar
una investigacin socio familiar en el medio, la cual le permitir verificar la
informacin y entregar un reporte adecuado a la Fiscala, posibilidad que no puede
tener el sector salud en el corto tiempo de consulta mdica del que
dispone.(Resolucin 0459 de 2012)
Finalmente si el caso es identificado por el ICBF, se repite la ruta anterior
activando Salud para atencin de urgencia (para atencin en salud fsica y mental,
adems de asesora en IVE bien sea por causal violencia sexual o por la causal
salud, teniendo en cuenta que un embarazo antes de los 14 aos es de alto riesgo
para la vida de la madre), y si identifica que se trata de un evento de violencia
sexual con agresor mayor de 18 aos a Fiscala o si el ofensor tiene entre 14 y 18
aos al Sistema de Responsabilidad Penal para Adolescentes (SRPA).
27
3.3 DIAGNSTICO
Es poco frecuente que las adolescentes consulten a los servicios de salud para
diagnosticar tempranamente la presencia de un embarazo. Lo comn es que ellas
consulten con motivos distintos a los que genera un embarazo. Muchas veces sus
consultas son sntomas vagos que sugieren problemas psicosomticos. Lo que
hace necesario que acusemos nuestras habilidades para identificar signos
sugestivos de embarazo como:
Distensin abdominal.
Nauseas / vmito / mareos.
Cefalea / desmayos.
Aumento de la frecuencia urinaria.
Cambios en el patrn alimenticio
Cambios en el patrn del sueo
Disminucin del rendimiento escolar
Cambios en sus relaciones con la Familia y su entorno social
Estos dos ltimos exmenes se practicaran solamente ante una elevada sospecha
o confirmacin de la actividad sexual de la paciente y se establecer la necesidad
de una acompaante de acuerdo con la edad y las reglamentaciones legales e
institucionales, segn se estableci claramente en anexo 1 y en apartados
anteriores. Es importante tambin anotar aqu que se puede diferir el examen
ginecolgico, segn sean las circunstancias propias del momento.
El diagnstico debe confirmarse con:
Prueba de beta-HCG (Gonadotrofina Corinica Humana) en Sangre u Orina,
segn la disponibilidad del sitio de atencin. Hoy en da estas pruebas se
hacen confiablemente positivas a los 10 14 das despus del ltimo coito sin
proteccin y exige cuidado en su interpretacin. Si existe duda de su utilidad,
ser mejor diferir la opinin para ser hecha por un especialista.
Ecografa Transvaginal (en los embarazos inferiores a la semana 10 y muy til
para establecer o confirmar la edad Gestacional). Esta Ecografa ser
mandatoria en menores de 14 aos, segn se explica ms adelante en el
Cuadro de SEGUIMIENTO ECOGRAFICO.
En los embarazos mayores a 10 12 semanas:
Ecografa Transabdominal (la cual hace tambin parte del control de rutina).
Presencia de la frecuencia cardiaca fetal a la auscultacin con cualquier
dispositivo que se disponga
Identificacin de las partes fetales a travs de la palpacin abdominal hacia la
mitad del Embarazo y segn la experiencia.
29
Repblica de Colombia .
Sentencia C 355 de 2006.
Sentencias T-585/10, T 388/09, C 355/06.
7
Resolucin 459 de 2012 - Sentencias T-209/08, C-355 de 2006.
5
6
30
10
31
Sentencia T 388/09
Ministerio de Salud y Proteccin Social. Resolucin 459 de 2012 y Sentencias T-841 de 2011, T 209 de 2008, T-388 de
2009, C-355 de 2006
13
Ley 1098 de 2006. Cdigo de Infancia y Adolescencia. Artculo 9.
14
Sentencias T-841 de 2011, T 209 de 2008, T-388 de 2009, C-355 de 2006
12
32
15
16
33
17
Repblica de Colombia. Ley 1098 de 2006. Cdigo de Infancia y Adolescencia. Artculo 66.
Directiva No. 17 del 8 de Octubre de 2007. Procurador General de la Nacin.
19
Sentencias T-841 de 2011, T 209 de 2008, T-388 de 2009, C-355 de 2006; Ley 1257 de 2008, artculo
20
Documento Conpes Social. 140. Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social. Repblica de Colombia.
Departamento Nacional de Planeacin. Bogot D.C., 28 de marzo de 2011
18
34
ESTADO ACTUAL
35
Cefalea y epigastralgia
Hipertensin arterial
Edema o anasarca
Disnea
Embarazo mltiple
Taquicardia o bradicardia fetal
Distocia de presentacin
Distocias de partes blandas y seas
Cualquier otra condicin a criterio clnico
CONDUCTAS
RIESGO
DE
Adolescentes
farmacodependientes,
alcohlicas,
drogadictas y con tabaquismo
Adolescentes con rebelda y hostilidad
Adolescentes con grupos de amigos(as) con conductas
de riesgo
Adolescentes de ambulantes o trabajadoras del sexo
EI.T.S.
RIESGO
SOCIAL
Personal
PSICO
RIESGO
SOCIAL
FAMILIAR
PSICO
36
37
de una disponibilidad de por lo menos 40 minutos para ser completado con calidad
y garantas.
El siguiente cuadro lista los componentes de la historia clnica, los exmenes,
medicamentos y acciones que estn incluidas en la atencin diferenciada y
complementan las recomendaciones del control prenatal especificadas en la
Resolucin 412:
Datos
de Datos de los padres o acompaantes en menores de 14
identificacin de la aos que garanticen contactarlos en caso necesario.
gestante
Datos
de Datos y recursos de apoyo familiar y social con que cuenta
identificacin
la adolescente (nombre, edad, ubicacin geogrfica,
Familiar y de la parentesco, dependencia econmica, nivel educativo,
Red de Apoyo
antecedentes judiciales de por lo menos el acompaante y
la pareja). Se recomienda la elaboracin del Eco mapa [67]
para la evaluacin, planeacin e intervencin que puede
hacerse al individuo y la familia. Anexo 3
Antecedentes
Examen fsico
Laboratorios
Farmacoterapia
Suplementacin
38
hace necesario protocolizar los parmetros mnimos que garanticen una atencin
de calidad, con racionalidad cientfica y con la oportunidad requerida, para el
desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin
del parto, y el puerperio inmediato, con el propsito de dar respuesta a los
derechos en salud de las mujeres adolescentes y sus hijos. Debe responder a
condiciones normales, ser espontneo y el resultado debe ser un nio y una
madre en ptimas condiciones. Solo en casos en que el parto normal no pueda
realizarse o est contraindicado, se recurrir a la operacin cesrea o la
intervencin del mismo.
Las adolescentes de 15 a 19 aos de edad tienen el doble de probabilidades de
morir en el parto, y las que tienen 14 o menos aos de edad la probabilidad es
cinco veces mayor [54].
Por cada muerte materna, se calcula que unas 30 mujeres presentan
complicaciones como: desgarros vaginales, fstulas o hemorragia excesiva
[55,56,57] Segn informacin obtenida del Banco de datos SIP 1991-2009, las
adolescentes menores de 15 aos tienen un RR de 5 para presentar Eclampsia,
3.5 para infeccin puerperal y 2.2 para Desproporcin cefalopelvica, mientras que
en el grupo de 15 a 19 aos, estos riesgos se disminuyen casi a la mitad, pero
siguen siendo mayores que los observados en la poblacin de mujeres mayores
de 19 aos [58,60].
Los huesos plvicos y el canal del parto de las adolescentes, especialmente en las
menores de 15 aos, estn en desarrollo, por lo cual se presentan ms riesgos de
complicaciones durante el parto (parto prolongado u obstruido) y deben recibir una
atencin diferencial y calificada para poder realizar una Operacin cesrea de
urgencia y/o un parto vaginal intervenido con extractor de vaco o frceps [58].
El parto obstruido o prolongado es una de las complicaciones ms graves que
pueden causar la muerte materna y perinatal o posibles lesiones duraderas,
incluidas las fstulas obsttricas. Teniendo en cuenta que las adolescentes tienen
un riesgo mayor de tener un parto difcil y requerir ms intervenciones, corren un
riesgo mayor de infecciones en el postparto [54].
La atencin durante el parto y el postparto inmediato es crtica para reducir las
tasas de mortalidad materna y perinatal. Ms de un cuarto de las defunciones
maternas de los pases en desarrollo ocurren durante el parto, el alumbramiento y
el primer da despus del parto y cerca de la mitad de las defunciones maternas
ocurren dentro de la semana siguiente, principalmente debidas a hemorragia [54].
El parto requiere tener en cuenta una serie de factores que hacen que su atencin
sea especial y debe ser asistido por personal calificado. Es necesario identificar y
reconocer las diferentes circunstancias en que se produce el embarazo para poder
priorizar las acciones y ofrecer una atencin del parto, de acuerdo a las
necesidades particulares de cada adolescente [58].
40
Hay que tener en cuenta los aspectos alrededor de la edad y la calidad tcnica y
humana que se han resaltado a lo largo del presente protocolo.
Desde la perspectiva de las adolescentes durante la atencin del parto:
41
Quienes no estn en trabajo de parto deben recibir informacin, una vez realizada
la evaluacin o Triage, la cual deber incluir una monitoria para evaluacin del
bienestar fetal. Dicha informacin, preferiblemente escrita, debe incluir signos para
observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al
hospital cuando presente sntomas de alarma (inicio de actividad uterina de parto ,
sangrado genital, amniorrea, disminucin de los movimientos fetales,
epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que
estn en observacin, requieren un nuevo examen mdico antes de dejar el
hospital. Es muy importante salvaguardar siempre el acceso fcil de la usuaria al
servicio de salud, para brindarle una atencin rpida y oportuna.
Las gestantes con factores de riesgo, debern ser admitidas por la institucin
receptora independientemente del periodo del trabajo de parto en que se
encuentre al momento del ingreso, la cual remitir en caso necesario a una
institucin de mayor capacidad resolutiva, de manera inmediata, garantizando el
manejo inicial de la condicin asociada al riesgo.
Una vez definida la hospitalizacin de la gestante adolescente en trabajo de parto
deber garantizarse [61,62].
42
3.5 PUERPERIO
Durante esta etapa existen dos causas frecuentes de morbimortalidad, las
hemorragias y las infecciones. La anemia por lo general se debe a la deficiencia
de hierro y a la prdida de sangre, las infecciones son resultado de una
endometritis puerperal causando ms carga econmica al prolongar la estancia
hospitalaria. Se resalta que las pacientes anmicas tienen mayor tendencia a la
infeccin [68].
En la prctica cotidiana, frecuentemente se observa que las purperas
adolescentes presentan higiene perineal deficiente, desinters por los alimentos,
dejadez para realizar los masajes uterinos y dificultad para brindar lactancia
materna eficaz, adems de reingresos por infecciones post parto, principalmente
perineales y mastitis.
Caldern y colaboradores [69] realizaron una intervencin educativa personalizada
en un grupo de poblacin de adolescentes en postparto entre 13 a 19 aos, esta
intervencin influyo de manera significativa en el nivel de conocimiento de las
adolescentes sobre las prcticas de auto cuidado durante el puerperio inmediato y
mediato, clasificndose antes de la intervencin en el nivel medio el 52,3%
(=24,510,4) y despus de la intervencin en nivel alto el 100,0% (= 94,51,2 DE).
Considerando que las prcticas de auto cuidado son influenciadas por las
creencias culturales, los hbitos y las costumbres de la familia, es posible que las
adolescentes por encontrarse en una etapa de maduracin fsica y psicolgica, no
estn capacitadas para cuidar de su propia salud, necesitando an del cuidado de
los cuidadores. Es as que muchas veces los cuidadores apoyan a sus
adolescentes de acuerdo a su propia idiosincrasia y no siempre de la forma
adecuada; de esta manera cabe al personal de salud intervenir efectivamente en
momentos de su embarazo, parto y puerperio. Sin embargo, debe considerarse
tambin el grupo de adolescentes que no cuenta con apoyo alguno, afrontando
solas su realidad, acelerndose en ellas la velocidad de madurez para que
adopten actitudes nuevas a favor de su salud, empezando por un auto cuidado
apropiado.
De acuerdo a los resultados de este estudio, apenas el 19,8% de las
adolescentes particip de los programas de preparacin de la maternidad y
paternidad, donde puede aprender, adems de la preparacin fisiolgica del
organismo para acompaar y adaptar a los cambios propios del embarazo y para
el momento de parto, tambin reciben orientaciones sobre los cuidados bsicos a
43
la
recuperacin
evitando
las
44
Se cuenta con una gran variedad de opciones de anticoncepcin eEn caso que la
adolescente no realice lactancia o en caso de aborto o entregue al recin nacido
en adopcin, en estos casos la utilizacin de anticonceptivos combinados no
estaran contraindicados [79,80];, sin embargo considerando que la utilizacin de
anticonceptivos orales combinados en este grupo poblacional tiene poca
adherencia, se deben garantizar cualquiera de las opciones que se dan a
continuacin independiente de la escogencia de lactancia.
Primera opcin: implantes de liberacin prolongada (levonorgestrel
etonorgestrel) con indicacin de suplemento de calcio y ejercicio.
45
Ecografa
Transvaginal
(en
los
embarazos inferiores a la semana 10 y
muy til para establecer o confirmar la
edad gestacional). Esta Ecografa es
mandataria en menores de 14 aos,
pero en las dems jvenes ser
pertinente si hay dudas con la FUR o
alguna manifestacin patolgica como
Amenaza de Aborto
Acuerdo
029,
CUPS
881432
ULTRASONOGRAFA
OBSTETRICA
TRANSVAGINAL
2 Nivel
Ecografa
Transabdominal
en Res. 412 de 2000. NT de Deteccin de
embarazos mayores a 10 -12 semanas alteraciones del embarazo. Literal 5.2.3
Acuerdo 029/ 2011
CUPS 881431 ULTRASONOGRAFA
OBSTETRICA TRANSABDOMINAL.
NIVEL 1
Interrupcin Voluntaria del Embarazo ACUERDO 029/11
49
Sentencia C355
ACUERDO 029/11
Calcio (diferentes sales en combinacin)
Calcio Carbonato + Vitamina D 500600 mg como calcio y 200 UI de
vitamina d Tableta. CUPS A12AA20.
Analgesia Obsttrica
NO POS.
50
51
6. ANEXOS
Etapas de la adolescencia
Categora del Inicial O temprana
cambio
10-13 a 14-15 aos
Media
14-15 a 17 aos
Final o tarda
17-21
(variable)
aos
Crecimiento
Aparecen
las Los
caracteres
sexuales Madurez fsica.
caractersticas
secundarios
estn
sexuales
desarrollados.
secundarias.
El crecimiento es ms lento,
El crecimiento se se ha alcanzado el 95% de la
acelera y alcanza los estatura de adulto.
ndices mximos.
Cognicin
Pensamiento
concreto.
Orientacin
existencial.
No hay percepcin
de las repercusiones
de las acciones a
largo plazo.
El pensamiento es ms
abstracto.
Capacidad de reflexin a
largo plazo.
Concreta el pensamiento
cuando se estresa.
Se establece el
pensamiento
abstracto.
Se orienta hacia el
futuro.
Se perciben opciones
a largo plazo.
Psicosocial
Preocupacin por:
Crecimiento fsico
rpido
Imagen corporal
Interrupcin del
cambio
Se restablece la imagen
corporal.
Se preocupa con fantasas e
idealismos.
Se tiene sentido de
omnipotencia.
Se establece la
identidad intelectual y
funcional.
Familia
Transposicin de las
relaciones de nios
con padres a adultos
con padres.
Grupo de
iguales
Bsqueda de
pertenencia para
contrarrestar la
inestabilidad.
Identificacin de necesidades
para afirmar la auto imagen.
El grupo de iguales define el
cdigo de comportamiento.
El grupo de iguales
se aleja en favor de
la amistad individual.
Sexualidad
Autoexploracin y
evaluacin
52
53
54
Actitudes
Respetuosas.
Comprensivas.
Facilitadoras
y
promovedoras
de
dilogo.
Abiertas
y
sin
evidenciar prejuicios
Habilidades
Comprensin y aplicacin
de enfoque integral de SSR
Comprensin y promocin
de enfoque de derecho
Abordaje de DSR y SSR
con enfoque de equidad de
gnero.
Entendimiento y aplicacin
de enfoque tnico y cultural.
Capacidad y claridad del
manejo confidencial y tico
de la informacin.
Promover ejercicio de los
derechos.
Promover
la
demanda
oportuna de estos servicios.
Conocer y saber entregar a
sus pacientes informacin y
mtodos anticonceptivos
56
ANEXO 3. ECOMAPA
57
conductas
innatas,
58
60
PROGESTAGENOS
En relacin con la utilizacin de progestgenos en el postparto con adolescentes
menores de 15 aos en lactancia, son importantes las siguientes generalidades.
Algunos autores no recomiendan su uso en menores de 15 aos, estudios han
demostrado disminucin de la masa sea en adolescentes [84,85]; sin embargo
hay estudios que han demostrado reversibilidad de la disminucin de la masa
sea al suspender la anticoncepcin con progestina inyectable [86,87]. En un
estudio con nivel de evidencia A II-2 en adolescentes demostr que las usuarias
de acetato de medroxiprogesterona con una media de uso de 12 meses (1 a 39
meses) cuando suspendieron las inyecciones, la densidad sea retorno a niveles
equivalentes o ms alto a las de no usuarias al cabo de 2 aos [88].
En estudios observacionales (nivel de evidencia II-2) la reversibilidad de la masa
sea fue ms rpida a nivel lumbar que en cadera. En usuarias de acetato de
medroxiprogesterona de depsito, la densidad mineral sea regreso a niveles
normales 2 a 3 aos despus de discontinuar el uso de anticonceptivos
inyectables [89,90].
Las recomendaciones de las sociedades cientficas consideran que el uso de
acetato de medroxiprogesterona en adolescentes hay que verse con ms ventajas
que desventajas si no existe otra opcin anticonceptiva [91,92].
Al comparar su uso con anticonceptivo oral la permanencia al cabo de 6 meses
fue mayor con AMP (acetato de medroxiprogesterona de depsito) 78% vs 46%
(progestgeno oral) [93]. De igual manera en un estudio al comparar
progestgenos orales con progestgenos de depsito; el riesgo relativo de repetir
embarazo con orales fue de un RR 9.09 [94].
ODell y cols [95] ha podido demostrar que un 30% (24% - 36%) utilizando
anticonceptivos orales y un 9% (2.6% - 15%) utilizando acetato de
medroxiprogesterona de depsito, vuelven a lograr un embarazo en el ao
siguiente del parto. Otros estudios refuerzan estos datos [96,97)].
Previos estudios han reportado menos repeticin de embarazo al utilizar implantes
de levonorgestrel al compararlos con la toma de anticonceptivos orales y
progestgenos inyectables por su mayor permananencia en su uso [98,99].
Cochrane en una revisin de implantes al comparar implanon, norplant y jadelle,
los tres son igual de efectivos en su prevencin de embarazo. Los efectos
colaterales ms frecuentes fueron los sangrados [100].
61
En otra revisin realizada por Cochrane sobre los efectos sobre fracturas seas
en las mujeres usuarias de contraceptivos esteroideos, acerca de los implantes
concluyen que el implante de etonogestrel produce una mayor disminucin de la
densidad sea cuando se compara con el implante de levonorgestrel, sin embargo
tambin informan que estos hallazgos no han sido consistentes al comparar todos
los implantes [101].
Diferentes estudios hablan de la seguridad anticonceptiva de los implantes y sus
ventajas del uso [102,103].
Cromer BA y cols [104], analizando tres grupos de estudio de diferentes edades
de adolescentes Utilizando acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMP) y
anticonceptivos orales concluyeron que al utilizar AMP existe ms reduccin de
masa sea, siendo ms significativa a nivel lumbar que a nivel femoral.
Es relevante anotar que en un estudio realizado por Glass TL y cols [105] respecto
a la lactancia y practica anticonceptiva en las adolescentes, en el grupo especfico
entre 13 a 15 aos, la utilizacin de la lactancia fue de 60.9% y de solo formula del
39.1% y la utilizacin del mtodo anticonceptivo fue similar para AMP entre 30.3 %
(con lactancia) a 28.3%, (con formula lctea), anticonceptivos orales 20.2% (con
lactancia) y 27%(con formula lctea), DIU levonorgestrel 22.5% y 19.6% ,
TCU380A 10.1% y 9.3%, respectivamente .
Se calcula que alrededor del 43% de las adolescentes que se encuentran con
anticonceptivos orales discontinan al cabo de los seis meses de uso al comparar
con la continuacin de los implantes subdrmicos que llega a ser del 71 % al 93%
al cabo de los 12 meses de uso [106].
Es frecuente observar la discontinuacin de los mtodos anticonceptivos en las
adolescentes en los 6 meses postparto, en un estudio de evaluacin de
adolescentes el 10% de ellas haban olvidado la toma de al menos tres pastas en
el ltimo ciclo, el 10% de las que haban escogido el AMP haban fallado en la
segunda aplicacin por lo contrario 9 de 10 adolescentes que haban escogido un
implante subdrmico al cabo de los 6 meses postparto an continuaban con l
[107].
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) en el 2007 considera
que los dispositivos intrauterinos son de primera lnea en mujeres nulpara y en
adolescentes, por tal motivo, se incluyen dentro de la variedad de anticoncepcin
postparto [108].
En el 2005 la FDA aprob el uso del dispositivo para mujeres nulparas, sin
relaciones monogamicas en el caso de adolescentes, aconsejan la utilizacin de
preservativo para evitar el riesgo de enfermedades de transmisin sexual. En caso
62
63
Anexo nutricin
ANEXO 4VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La valoracin del estado nutricional durante el embarazo, es una herramienta de
uso continuo y la antropometra es una medida rutinaria en los controles
prenatales por tal razn se debe estandarizar en el uso de una misma herramienta
de clasificacin e interpretacin. De esta manera las mediciones permiten
determinar la ganancia de peso de la mujer durante la gestacin y predecir el
crecimiento del bebe.
1.3.1. Indicadores en Gestantes
Indicador
ndice de masa corporal para embarazadas
Se establece el ndice de masa corporal gestacional para embarazadas propuesto
por Atalah y Colaboradores de la Universidad de Chile, a partir de 6 semanas de
gestacin. Las categoras establecidas: bajo peso (enflaquecida), normal,
sobrepeso y obesidad; para el cual el clculo de la edad gestacional constituye un
aspecto fundamental en la clasificacin y seguimiento nutricional que se realice.
1.3.2.
Clasificacin
antropomtricos
del
estado
nutricional
segn
indicadores
SEMANAS
GESTACIN
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ENFLAQUECIDA NORMAL
SOBREPESO OBESIDAD
<20
<20.1
<20.2
<20.2
<20.3
<20.4
<20.5
<20.7
<20.8
25 - 30
25 - 30
25.1 - 30.1
25.2 - 30.25
25.3 - 30.2
25.4 - 30.3
25.5 - 30.3
25.7 - 30.54
25.8 - 30.5
20 - 24.9
20.1 - 24.9
20.2 - 25
20.2 - 25.1
20.3 - 25.2
20.4 - 25.3
20.5 - 25.4
20.7 - 25.6
20.8 - 25.7
>30
>30
>30.1
>30.25
>30.2
>30.3
>30.3
>30.54
>30.5
64
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
<20.9
<21.1
<21.2
<21.3
<21.5
<21.6
<21.8
<21.9
<22.1
<22.3
<22.5
<22.7
<22.8
<23
<23.2
<23.4
<23.5
<23.7
<23.9
<24
<24.2
<24.3
<24.5
<24.6
<24.8
<25
<25.1
<25.1
20.9 - 25.8
21.1 - 25.9
21.2 - 26
21.3 - 26.1
21.5 - 26.2
21.6 - 26.3
21.8 - 26.4
21.9 - 26.6
22.1 - 26.7
22.3 - 26.9
22.5 - 27
22.7 - 27.2
22.8 - 27.3
23 - 27.5
23.2 - 27.6
23.4 - 27.8
23.5 - 27.9
23.7 - 28
23.9 - 28.1
24 - 28.3
24.2 - 28.4
24.3 - 28.5
24.5 - 28.7
24.6 - 28.8
24.8 - 28.9
25 - 29.1
25.1 - 29.2
25.1 - 29.2
25.9 - 30.6
26 - 30.7
26.1 - 30.8
26.2 - 30.9
26.3 - 30.9
26.4 - 31
26.5 - 31.1
26.7 - 31.2
26.8 - 31.3
27 - 31.5
27.1 - 31.6
27.3 - 31.7
27.4 - 31.8
27.6 - 31.9
27.7 - 32
27.9 - 32.1
28 - 32.2
28.1 - 32.3
28.2 - 32.4
28.4 - 32.5
28.5 - 32.6
28.6 - 32.7
28.8 - 32.8
28.9 - 32.9
29 - 33
29.2 - 33.1
29.3 - 33.2
29.3 - 33.2
>30.6
>30.7
>30.8
>30.9
>30.9
>31
>31.1
>31.2
>31.3
>31.5
>31.6
>31.7
>31.8
>31.9
>32
>32.1
>32.2
>32.3
>32.4
>32.5
>32.6
>32.7
>32.8
>32.9
>33
>33.1
>33.2
>33.2
Universidad de Antioquia. Instructivo para la graficacin y anlisis del indicador de ndice de masa corporal
en mujeres gestantes.
65
Ganancia de
peso total
(Kg.)
12.5 18.5
Normal
20.0 - 24.9
20
0.4
11.5 16
Sobrepeso
25 29.9
15
0.3
7 11.5
Obesidad
>30.0
15
0.2
67
66
e-mail pasto143@col2.telecom.com.co
Norte de Santander: Servicio Seccional de Salud
Ave. 2 No. 12-35 Ccuta Tel 975-715905 Fax 975-712149
e-mail norsalud@col1.telecom.com.co
Putumayo: Departamento Administrativo de Salud
Calle 4 No. 8-26 Mocoa Tel 984-296071 Fax 984-295907
e-mail dasaludp@col1.telecom.com.co
Quindo: Instituto Seccional de Salud
Calle 17N No. 11-30 Armenia Tel 967-411422 Fax 967-411409
Risaralda: Servicio Seccional de Salud
Cra. 7 No.43-30 Pereira Tel 963-265153 Fax 963-365853
e-mail gujal@pereira.cetcol.net.co
San Andrs: Secretara Departamental de Salud
Serie Bay Hospital Santander San Andrs Tel 9851-126312 Fax 9851-126784
Santander: Secretara de Salud Departamental
Calle 45 No. 11-12 Bucaramanga Tel 976-336233 Fax 976-330856
Sucre: Departamento Administrativo de Seguridad Social en Salud
Cra 14 No. 15A-140 Sincelejo Tel 952-821814 Fax 952-821814
Tolima: Secretara de Salud del Tolima
Edificio de la Gobernacin Piso 10 Ibagu Tel 982-637475 Fax 982-636502
e-mail secsal@ibague.minsalud.gov.co
Valle: Secretara Departamental de Salud
Edificio La Gobernacin Calle 9 Cra 7 Cali Tel 92-8819026 Fax 92-8813017
e-mail sesvalle@cali.minsalud.gov.co
Vaups: Servicio Seccional de Salud
Barrio El Centro Mit Tel 9856-42052 Fax 9856-42069
Vichada: Secretara de Salud Departamental
Ave. Orinoco Calle 10. Puerto Carreo. Tel 9856-54009 Fax 9856-54151
RED PBLICA DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO, BOGOT
Hospital Usaqun I Nivel E.S.E. Carrera 7 119 00
Hospital Chapinero I Nivel E.S.E. Calle 76 21 10 Piso 2
Hospital Centro Oriente II Nivel E.S.E. Diagonal 34 5 43 2882550
Hospital San Cristbal I Nivel E.S.E. Carrera 3 Este 16 73 Sur 2398411
Hospital Usme I Nivel E.S.E. Transversal 2 A 135 78 Sur
Hospital Tunjuelito II Nivel E.S.E. Avenida Caracas 51- 21 Sur 2040344
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SECTOR PROTECCION
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Direcciones Seccionales
Centros Zonales
Defensora del Pueblo y Personera Municipal:
SECTOR JUSTICIA
Fiscalas:
Centros de Atencin Integral a Vctimas de Delitos Sexuales de la Fiscala a nivel
nacional:
Unidades de Reaccin Inmediata (URI):
Polica Judicial (SIJIN, DIJIN, CTI):
Polica Nacional (Cualquier Estaciones de Polica del pas)
Comisaras de Familia
70
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79
INDICADORES:
Se cuenta con un Protocolo de Atencin de la menor de 15 aos embarazada validado en los temas
de derechos; atencin prenatal, parto y puerperio; y anticoncepcin por expertos tcnicos y
representantes de otras organizaciones involucradas en el proceso de atencin, listo para edicin y
publicacin.
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