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MALNUTRICIN
Introduccin
La malnutricin es uno de los grandes sndromes
geritricos y factor de fragilidad. No slo es signo de
enfermedad, sino que su presencia aumenta la morbilidad, estancia hospitalaria, institucionalizacin y mortalidad por enfermedades concomitantes. Hasta 2/3
partes de los casos de malnutricin se deben a causas reversibles. La intervencin nutricional es til asociada al tratamiento etolgico para revertir la situacin
de malnutricin en algunas enfermedades.
Definicin y epidemiologa
Se define malnutricin como la alteracin de la
composicin corporal por deprivacin absoluta o relativa de nutrientes que produce la disminucin de los
parmetros nutricionales por debajo del percentil 75:
Prdida involuntaria de peso > 4% anual o
> 5 kg semestral, ndice de masa corporal < 22,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el
caso de ancianos en la comunidad).
Prdida de peso > 2,5 kg mensual o 10% en
180 das, ingesta < 75% en la mayora de las
comidas (en el caso de ancianos institucionalizados).
Ingesta < 50% de la calculada como necesaria,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el
caso de anciano hospitalizado).
La prevalencia de malnutricin vara mucho segn el
nivel asistencial: 2% en anciano sano en residencia pblica espaola, 5-8% de los ancianos en domicilio, 50% de
los ancianos enfermos institucionalizados, hasta 44% de
ancianos ingresados en hospital por patologa mdica y
hasta 65% de los ancianos ingresados por patologa
quirrgica. En Espaa, el 12% de la poblacin general
presenta malnutricin; de ellos el 70% son ancianos.
Causas de malnutricin
La etiologa de la malnutricin en el anciano es compleja y depende de la confluencia de varios factores (1):
Cambios fisiolgicos del envejecimiento:
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Consecuencias de la malnutricin
Prdida de peso y masa grasa, flacidez y pliegues cutneos.
Edema, hepatomegalia, diarrea.
Alteracin de la respuesta inmune, mayor incidencia de infecciones.
Sarcopenia y prdida de fuerza muscular: cadas y fracturas, riesgo de neumona.
Astenia, depresin y mayor anorexia.
Riesgo de intoxicacin farmacolgica por
reduccin de fraccin libre de frmacos con alta
afinidad por albmina y menor eficacia del
metabolismo heptico.
Sntomas especficos de cada dficit (tabla 2).
Frmacos
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Anorexia.
Malabsorcin y diarrea.
Interaccin con nutrientes.
Disgeusia y boca seca.
Nuseas.
Disfagia.
Deprivacin.
Somnolencia.
Causas
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Malabsorcin.
Vitamina K
Sangrado.
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B3
Vitamina B6
Vitamina C
Ca
Osteoporosis y fracturas.
Selenio
Miopata, miocardiopata.
Zinc
Flico
Vitamina B12
Fe
necesidades basales para evitar el catabolismo proteico se estiman entre 15 (IMC > 30) a 40 (IMC < 15)
Kcal/kg/da.
Protenas
Las necesidades son similares a las de los adultos
aproximadamente, 0,8-1,5 g/kg/da (10-15% de las
caloras diarias, 40-50 g/da). Aunque las prdidas
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
FS
Actividad fsica
FA
Ciruga/infeccin
1,2-1,3
Encamado
1,1
Sepsis
1,3-1,8
Sentado
1,2
Politraumatismo
1,5-2
1,3
Gran quemado
1,7-2
Sale a la calle
Fiebre
nitrogenadas puedan ser altas en determinadas situaciones (sepsis, gran quemado, sndrome de distress
respiratorio del adulto, insuficiencia respiratoria crnica, hemodilisis), no se recomienda aportes masivos
(> 2 g/kg/da) porque aumentan la tasa de catabolismo proteico.
Estudios en poblacin anciana sana de pases desarrollados revelan exceso frecuente de ingesta de
protenas (2). Aportes > 20% de las caloras pueden
ser excesivos para la reducida funcin renal del anciano. Sin embargo, en el anciano enfermo lo ms frecuente es que, al reducir la ingesta calrica total, el
aporte de protenas resulte insuficiente.
La mitad de las caloras proteicas deben ser de origen animal, por su mayor poder biolgico. El contenido proteico y graso de las carnes (eliminando partes
grasas y no comestibles) es similar. Las carnes rojas
son mal toleradas por algunos pacientes por su contenido mayor en urea, que puede ser percibido como
sabor metlico o amargo. Las poblaciones con alto
consumo de carnes conservadas (con nitritos, ahumados, curados y salazones) tienen mayor incidencia
de algunos cnceres digestivos. Todos los lcteos,
pescado y la clara de huevo son buenas fuentes de
protenas en el anciano por su digestibilidad, alto valor
biolgico y facilidad de uso en preparaciones culinarias blandas y trituradas.
Lpidos
Para cubrir las necesidades de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales es suficiente el 10%
de las caloras de origen lipdico, y no se debe sobrepasar el 30%. La proporcin de grasas/carbohidratos
debe variarse en funcin de la patologa de base
[reducir grasas en insuficiencia renal o heptica,
aumentarlos en insuficiencia respiratoria crnica, DM II
(diabetes mellitus tipo II) e hiperglucemia de estrs)]. El
poder calrico de todas las grasas es de 9 Kcal/g,
mientras que el de los carbohidratos es de 4 Kcal/g
(una cucharada de aceite equivale a 90 Kcal).
La distribucin de las grasas equilibrada (10% de
cada tipo) suele implicar:
230
Micronutrientes
Lquidos
Las necesidades de lquidos, adems del agua contenida en las comidas (1,5-2 l/da, 30-35 ml/kg/da,
cinco-ocho vasos de agua/da), suelen no cubrirse
con la ingesta espontnea en los ancianos.
Fibra soluble
Fibra insoluble
Mecanismo
Efecto
Antidiarreico.
tiles en diverticulosis.
Aumentan peristaltismo.
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
Tabla 5. Determine
La enfermedad me ha hecho cambiar el tipo o
cantidad de los alimentos
2p
2p
2p
2p
4p
1p
1p
2p
2p
2p
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Valoracin individual
La valoracin individual del paciente permite establecer el tratamiento etiolgico y disear la estrategia
de intervencin nutricional adecuada, en estrecha
colaboracin con los servicios de nutricin. Incluye:
Diagnstico sindrmico de malnutricin: clculo de la ingesta habitual (a travs de encuestas
dietticas) y las necesidades tericas de
nutrientes del paciente (tabla 7).
Diagnstico etiolgico: deteccin de signos de
las patologas que la causan.
Diagnstico del tipo y gravedad de la malnutricin: comparacin de los signos clnicos, parmetros antropomtricos y analticos obtenidos
del paciente con los esperados en su grupo de
poblacin (tabla 8).
Historia y exploracin clnica
Dirigida a detectar los signos de malnutricin y de
las enfermedades causantes de la misma. Debe incluir
la valoracin clnica, funcional, psquica y social, con
especial hincapi en la exploracin especfica de la
masticacin y deglucin.
Antropometra
a) La prdida de peso es el indicador ms sencillo
de malnutricin calrica, pero su determinacin
es difcil en el paciente crtico, que suele estar
sobrehidratado y encamado. Prdida de peso =
(peso habitual-peso actual)/peso habitual x 100.
Se consideran indicativas de malnutricin prdidas mayores de 2% semanal, 5% mensual, o
> 10% semestral. El aumento de peso es un
buen indicador de renutricin, aunque ganancias > 250 g/da 1 kg/semanal suelen deberse
a sobrecarga hdrica.
b) El peso y la talla permiten calcular el ndice de
masa corporal IMC = peso en kg/(cuadrado de
la altura en m) y compararlo con tablas ajustadas para la poblacin anciana.
IMC < 21 indica bajo peso y < 17 kg/m2 malnutricin. Sin embargo, el mnimo de mortalidad
en mayores de 65 aos se encuentra entre IMC
24-31 kg/m2.
La talla se puede deducir de la altura de la rodilla aplicando las ecuaciones propuestas por
Chumlea (9) en los pacientes que no pueden
ponerse de pie.
c) Pliegues y circunferencias. El pliegue tricipital
(PT) en el brazo no dominante y el pliegue
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Protenas
Grasas/carbohidratos
Agua
Vitaminas y minerales
1-1,5 g/kg/da.
30/60%.
Valorar cambiar
proporcin en ciertas
patologas.
30 ml/kg.
>1.500 cc/da.
Ca 1.200 mg/da.
vitamina D 600 UI/da.
Malnutricin calrica
Malnutricin proteico-calrica
IMC > 30
Peso > 130% del ideal
(110% en diabtico)
IMC < 21
Peso < 90% usual
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pudiendo obtenerse aumentos de 1 mg/ml/da durante la intervencin nutricional. Sin embargo, disminuye
en situaciones de inflamacin-estrs-catabolismo,
hepatopata y dficit de hierro, y aumenta en la insuficiencia renal.
Colesterol. Su reduccin refleja deplecin avanzada
de protena visceral y es buen predictor de morbimortalidad. Refleja desnutricin: leve 180-140 g/dl, moderada 140-100 g/dl, grave < 100 mg/dl.
La respuesta inmunitaria celular (recuento de linfocitos T, cociente CD4/CD8 y test de hipersensibilidad
cutnea retardada) se relaciona tambin con el grado
de malnutricin, pero se ve igualmente afectada por
muchas situaciones clnicas independientes de la
nutricin (infecciones, frmacos, enfermedades hematolgicas). Desnutricin leve si el nmero de linfocitos
se encuentra entre 1.600-1.200, moderada si entre
1.200-800, grave si < 800 linfocitos/ml.
con insulina, posteriormente se introduce progresivamente la alimentacin hasta alcanzar los requerimientos calculados en cinco-siete das.
La hiperalimentacin tiene efectos secundarios:
esteatosis heptica, hiperglucemias, alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, dficit de tiamina e hipofosforemia del sndrome
de realimentacin), aumento de produccin de CO2 y
disfuncin macrofgica. Slo se indica intervencin
nutricional en normonutridos en trasplante de mdula
sea alognico (menor tasa de recadas, mejor supervivencia y tiempo libre de enfermedad). La nutricin
parenteral indiscriminada aumenta la morbimortalidad
del paciente crtico.
Vas
La va de eleccin es la oral a travs de modificaciones en la dieta habitual y el uso de suplementos.
La enteral est indicada si la ingesta oral es imposible
o insuficiente a pesar de suplementos y modificaciones dietticas. La parenteral se utiliza en ltimo trmino si existe intolerancia o contraindicacin, o como
suplemento cuando no se tolera nutricin enteral/oral
en cantidad suficiente para cubrir requerimientos. Se
puede usar una va perifrica de alto flujo si su uso es
menor de siete das, ya que requiere sustitucin de la
va cada 72 horas, a pesar de las mltiples estrategias
para disminuir la incidencia de tromboflebitis. La nutricin parenteral definitiva es excepcional en ancianos.
Preparados
Alimentacin bsica adaptada
Consiste en la modificacin, en la preparacin y
eleccin de los alimentos naturales para adaptarla a
las necesidades de cada patologa. Incluye:
Cambios en la consistencia. Las dietas mecnicamente blandas se usan en pacientes con
alteracin de la masticacin o baja tolerancia al
esfuerzo (disnea). Incluyen alimentos que apenas requieren masticacin, limpios de espinas y
huesos (tortilla, croquetas, gratinados de verdura, pasta, arroz, pasteles de carne y pescado,
guisados, fruta asada o cocida, etc.). Las dietas
trituradas deben ser homogneas en los
pacientes con disfagia (aadir copos de pur de
patata o maicena a los purs salados, papillas
de cereales a los dulces) y sin pieles, huesos,
espinas ni pepitas.
Adicin de alimentos de alta densidad de
nutrientes:
Protenas: leche en polvo, queso rallado,
clara de huevo cocida, atn enlatado.
Caloras: aceite de oliva virgen, nata, cremas
de frutos secos, chocolate, helados.
Nutricin enteral
Consiste en la administracin a travs de sonda al
estmago (nasogstrica, gastrostoma) o yeyuno
(nasoyeyunal o yeyunostoma). La va enteral presenta
ventajas sobre la parenteral: menor precio, mantenimiento del trofismo y funcin inmune del aparato
digestivo y reduccin de infeccin nosocomial, hemorragia digestiva alta y gastroparesia en politraumatizados, quemados y ciruga gastrointestinal.
Indicaciones
Indicaciones a largo plazo:
Disfagia en cncer con expectativa de supervivencia prolongada (cabeza y cuello).
Enfermedades neurolgicas de larga evolucin (ictus, enfermedades neurolgicas degenerativas...).
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
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Yeyunostoma.
Inicio de la renutricin en malnutricin severa.
Residuo importante.
Diarrea o frmula hiperosmolar.
Complicaciones
Mecnicas:
Neumonitis por aspiracin.
Erosiones en nariz, estoma, esfago y estmago.
Extraccin de la sonda.
Obstruccin de la sonda.
Perforacin digestiva.
Infecciosas:
Contaminacin bacteriana de la alimentacin
que produce diarrea.
Neumona por aspiracin.
Gastrointestinales:
Diarrea. Puede aparecer hasta en un 30%.
Las causas ms frecuentes son malabsorcin
(especialmente en el paciente muy malnutrido), antibiticos, antiulcerosos y procinticos,
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
Vmitos y distensin gstrica. Pueden producirse por la patologa de base o complicaciones no relacionadas con la alimentacin enteral. Son frecuentes en el paciente quirrgico y
crtico por enlentecimiento del vaciamiento
gstrico. Pueden reducirse disminuyendo la
velocidad y la concentracin de la infusin y
aadiendo procinticos. Aumentan el riesgo
de aspiracin, y si no se pueden controlar,
son indicacin de suspensin de la alimentacin enteral.
Metablicas:
Hiperglucemia. Frecuente en situacin de
estrs metablico (perioperatorio, sepsis), inicio rpido de alimentacin, cirrosis, corticoides, obesidad y diabticos. La nutricin enteral en el paciente diabtico precisa un
seguimiento estrecho. Por un lado suele
encontrarse en situacin de estrs metablico
y, por tanto, de insuln-resistencia, precisando
insulina incluso pacientes habitualmente bien
controlados con antidiabticos orales. Por
Frmulas
polimricas
Hipercalricos
Hiperproteicos-normoproteicas
Hipercalricas
Hipercalricos-hiperproteicos
Mdulos financiables
Especficas de patologa
Suplementos diabticos
Diabticos
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Demencia (12)
La prdida de peso progresiva en Alzheimer se
debe de la lesin en los lbulos temporales y se incluye dentro de los criterios para el diagnstico NINCDSADRA.
En pacientes con deterioro leve suele haber dificultad para planificar la compra y comida diarias, picoteo
continuo, desinters por la comida, anosmia y ageusia. En este perodo es necesario controlar el peso, y
si pierde, valorar la presencia de efecto secundario de
frmacos o enfermedad intercurrente, iniciar tratamiento etiolgico y valorar suplementos.
En pacientes con deterioro moderado adems se
aaden otros sntomas: anorexia y aumento de los
requerimientos por agitacin o vagabundeo, cambios en los horarios (comer a todas horas/olvidarse
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
de comer), preferencia por dulces y prdida de normas sociales. Suelen ser necesarios cambios en el
entorno (mantener rutinas, evitar distracciones,
ambiente tranquilo, permitir coger cosas con la
mano, tiempo suficiente, ayuda mnima, supervisin
constante) y en la comida (frecuentes, vistosas, poco
copiosas, blandas o trituradas, adaptadas a los gustos personales, eliminando restricciones preventivas
y el acceso a comidas peligrosas).
En estadios avanzados es frecuente el rechazo de
alimentos, la agitacin durante las comidas y los problemas de estreimiento, deshidratacin, disfagia y
apraxia de la deglucin. En esta etapa se intenta
mantener la masticacin y el aporte de protenas de
alto valor biolgico, utilizando alimentos blandos, ricos
en fibra y con lquidos variados, valorando el uso de
suplementos caseros o comerciales y la necesidad
de espesantes si disfagia.
El uso de suplementos hipercalricos-hiperproteicos mejora los parmetros antropomtricos y biom-
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cin enteral. El manejo paliativo del terminal poliescarado no incluye el uso de nutricin artificial.
Cncer
Aunque la caquexia-anorexia es un sntoma muy
frecuente en oncologa (50% de los pacientes y 70%
en la fase terminal), y su presencia empeora el pronstico, el tratamiento nutricional agresivo no ha demostrado mejorar la supervivencia, reducir los efectos
secundarios de los antineoplsicos ni de la ciruga, ni
mejorar la calidad de vida. El sndrome anorexiacaquexia se produce por la combinacin de factores
del husped y del tumor que van ms all de la anorexia y consumo por el tumor.
El manejo sintomtico puede mejorar la alimentacin del paciente oncolgico:
Reducir el olor de las comidas (aadir gelatina,
dejar enfriar la comida, evitar el caf y condimentos aromticos).
Extremar los cuidados de la boca.
Permitir alcohol, dulces, helados y frutos secos
por la maana o entre horas.
Hacer varias comidas pequeas.
Beber los lquidos entre horas y por la noche
(zumos no cidos, caldos desgrasados, infusiones de aroma suave, yogures y preparados lcteos con zumo).
La nutricin artificial slo estara justificada en malnutricin con situacin de disfuncin recuperable del
tracto digestivo (ciruga visceral mayor) o en espera de
tratamiento curativo (durante trasplante de mdula
sea, ciruga de cncer de cabeza y cuello, mucositis),
preferiblemente enteral y con inmunomoduladores
(glutamina, cidos grasos omega 3).
Bibliografa
lceras por presin (14)
La mayora de los pacientes con lceras por presin
asocian malnutricin proteica, siendo imposible discernir entre causa y efecto. Las necesidades de protenas
y caloras se incrementan por aumento de prdidas y
consumo, especialmente en caso de infeccin:
Kilocaloras = (24 kg de peso habitual) + (40%
de superficie corporal afectada).
Protenas = 1-1,5 g/kg/da.
Es razonable prevenir y corregir la malnutricin proteica con la intervencin nutricional adecuada y s
suplementar si existe ferropenia, dficit de Zn o vitamina C. Sin embargo, los estudios actuales sobre el uso
de nutricin artificial en lceras por presin presentan
tales deficiencias metodolgicas que no permiten
extraer conclusiones del uso de suplementos y nutri-
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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Lectura recomendada
Aranceta Batrina J. Dieta en la tercera edad. En: Salas-Salvado J, editor. Nutricin y diettica clnica. Barcelona: Ediciones Doyma; 2000.
Arbons G, Carbajal A, Gonzalvo B, Gonzlez-Gross M,
Joyanes M, Marques-Lpes I, Martn ML, Martnez A, Montero P, Nez C, Puigdueta I, Quer J, River M, Roset MA,
Snchez-Muiz FJ, Vaquero MP. Nutricin y recomendaciones dietticas para personas mayores. Grupo de trabajo
Salud Pblica de la Sociedad Espaola de Nutricin (SEN).
Nutr Hosp 2003; 18: 109-37.
Gmez Candela C, Reuss Fernndez JM. Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geritricos. Madrid: