ARTRITIS REUMATOIDEA

Enfermedad sistmica, crnica, inflamatoria, que afecta mltiples tejidos y rganos pero principalmente las
articulaciones, provocando sinovitis proliferativa no pigena que lleva a la destruccin del cartlago articular y
hueso subyacente, con anquilosis de la articulacin.
Afecta adems piel, corazn, vasos sanguneos (vasculitis), msculos y pulmones (serositis)
Prevalencia: 1/100 poblacin mundial
Relacin Mujeres : Hombres 3-5 : 1 mas frecuente en mujeres, pero a los hombres cuando les da es mas
severa
Edad: 30 a 60 aos sobretodo mujeres en edad reproductiva
Afecta ppmente: manos (sobretodo interfalangicas proximales y metacarpofalangicas), mueca, codos, hombros,
rodillas, metatarsofalangicas en pies, columna vertebral, tobillos
compromiso usualmene simetrico.
Al afectar inicialmente las manos, produce desviacin cubital de los dedos y es deformante/anquilosa.
Es una reaccin de hipersensibilidad tipo IV

PATOGENIA
o

Predisposicin Gentica: HLA-DR1 y HLA-DR4

teniendo esto, estimulo desconocido (ambiental) desencadena todo: probablemente Antgeno
artritgeno probablemente microbiano
o Activacin de Linf TCD4+ Produccin de citocinas (TNF e IL-1)
o Activacin de LB para prod masiva de autoAc ( lesion de articulacin por deposito de complejos
inmunes; esto explica en parte la lesin pero no toda)
o Activacin de macrfago, sinoviocitos, fibroblastos. Se activan condorcitos, condroblastos
o Produccin de RANKL: regula desarrollo, crecimiento y resorcin seos estimula actividad
osteoclastica
o Secrecin de enzimas proteolticas
o Reaccion de inflamacin y secrecin de mediadores qumicos siguen aumentando, hay
neovascularizacionhasta formar PANNUS reumatoideo, que es el que termina destruyendo la superf
articular, se fusionan los dos huesos: al deformarse la articulacin, se pierde la movilidad
Lesion y destruccin de cartlago y de hueso subcondral
DESTRUCCION DE LA ARTICULACION

Factor Reumatoideo (FR): Ac IgM o IgG contra porcin Fc de IgG autloga

MORFOLOGIA
Afecta simetricamente articulaciones pequeas de manos y pies, tobillos, rodillas, muecas, codos y hombros
Sinovitis crnica:
Hiperplasia y proliferacion sinovial
Infiltrado inflamatorio mononuclear:
Linf. T CD4+, plasmocitos, macrofagos
Neovascularizacin
Neutrofilos y agregados de fibrina
Actividad osteoclstica con erosin osea

PANNUS reumatoideo
Masa de estroma sinovial, sinoviocitos, celulas inflamatorias, tejido de granulacin y fibroblastos.
Destruccin irreversible del cartlago y erosin del hueso subcondrial por la liberacin de RANK-L
por LT, el cual estimula los osteoclastos.
o

CAMBIOS RADIOLGICOS
- muestra desgaste del cartlago por disminucin del espacio articular
- derrame liq proveniente de inflamacin
- huesos presentan osteopenia/osteoporosis en proximidad de la articulacin lesionada porque los pacientes no
mueven la articulacin (y adems generalmente estn bajo tratamiento con corticoides lo cual tmb influye)
OTROS CAMBIOS visibles en artroscopia
-- Membrana sinovial que debe ser lisa en este caso es vellosa (proyecciones papilares gruesas que hacen parte del
pannus)
-- Infiltrado linfoide denso en vellosidad que incluso forma foliculos con hiperplasia de sinoviocitos, PMN,
macrofagos
-- Edema de tejidos blandos periarticulares
-- depositos de fibrina y fragmentos liberados de fibrina dentro de la articulacin
-- Neovasculariacin
-- Anquilosis articular

o LIQUIDO ARTICULAR: es de viscosidad baja (normalmente tiene que ser alta), gran contenido leucocitario,
coloracion amarillenta.
PIEL:
--Ndulos Reumatoides, sobre superficie extensora, cara cubital de antebrazos y zonas de presin. Aparecen
despus de bastante tiempo de enfermedad. Sobretodo codos, rodillas.
--Tambin presentes en pulmn, bazo, corazn.

--Foco central de necrosis fibrinoide rodeado por macrfagos y linfocitos en empalizado (como un granuloma)
V. SANG: vasculitis de arterias de pequeo y mediano calibre; respeta rin.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rigidez matutina esta cede dsps

Atritis de tres o mas areas
Artritis en manos
Artritis simetrica
Nodulos reumatoideos
Factor Reumatoideo positivo
Cambios radiolgicos caractersticos

8. Otros:
- velocidad de sedimentacin globular esta aumentada indicando proceso inflamatorio agudo (normal es hasta
10mm/hr) (OJO: esto quiere decir solo est aumentada en recidivas)
- proteina C reactiva: indica proceso inflamatorio agudo o cronico
Cmo se diferencia de la osteoartritis degenerativa? La OD es una lesion intrinseca por vejez (no interviene un
proa inflamatorio): el cartlago se desgasta y los huesos al rozarse causa dolor. Las articulaciones que afecta
principalmente son: interfalangicas distales, rodilla, cadera. Es la principal responsable de los reemplazos de
rodilla y cadera. Se previene con glicosamina porque actua como precursor de proteoglicano en el cartlago
permitiendo as reducir la magnitud del desgaste.
La artritis en cambio SI implica un proceso inflamatorio.

ESCLEROSIS SISTMICA

Enfermedad crnica, de etiologa desconocida, caracterizada por acumulacin anormal de tejido colgeno en piel
(principalmente) y muchos rganos ms.
Predominio en mujeres 3 : 1
Edad 40 - 50 aos ( 8:1 )
Amplia FIBROSIS que afecta todo el organismo
Mortalidad por lesin visceral (insuficiencia renal, cardiaca, pulmonar o malabsorcin intestinal)

Dos categoras:
1. Esclerodermia difusa:
* Extenso compromiso cutneo
* Compromiso visceral precoz
* Rpidamente progresiva
2.

Esclerodermia localizada:
* Compromiso cutneo limitado a dedos de mano, antebrazo y cara.
* Compromiso visceral tardo y raro
* Curso Benigno.
* Sndrome CREST: Calcinosis: calcificaciones en articulaciones de los dedos
Fenmeno Raynoud: vasoconstriccin severa (vasoespasmo; tmb en difusa)
en microvasculatura, por fro, en manos, pies y dedos
puede causar necrosis distales
Dismotilidad Esofgica
ESclerodactilia: colgeno en dermis. Desaparecen huellas digitales.
Telangiectasias: dilatacin de vasos

ETIOPATOGENIA
Causa desconocida
Microorganismos:

Infecciones virales (CMV, parvovirus B19??)

Factores Ambientales.

 Activacin excesiva de fibroblastos (causa ??)

Cursa con:
Lesin de microvasculatura
- Por sustancias no conocidas: fibrosis y engrosamiento de la intima de arterias digitales y disminucin la luz (isquemia)
- Asas capilares distorsionadas, que desaparecen
- Lesin endotelial y agregacin plaquetaria con liberacin de mediadores (PDGF. TGF) que contribuyen a la activacin
fibroblstica
Activacin del sistema inmunolgico
- Activacin de linfocitos T CD4, en la dermis
- Liberacin de citoquinas que reclutan y activan celulas inflamatorias (Histamina, IL-1, IL-2, IL-13, TNF, PDGF y TGF-B),
y factor de crecimiento fibroblastico que activa los fibroblastos.
- Activacin de linfocitos B
* Hipergamaglobulinemia
* AAN (+): Anti-Scl 70 (DNAtopoisomerasa 1) mas especifica de la forma difusa (28 - 70 %)
Anti-centrmero: 95 % localizada
Anti-nucleolo
* Factor Reumatoideo: 25 %
* Ac. anti-clulas endoteliales (AECA) lesionan V.sang
=> Acumulacin local de factores del crecimiento que actan sobre fibroblastos, activandolos de forma descontrolada
=> Produccin excesiva de tejido colgeno y matriz extracelular (fibronectina, tenascina, fibrilina 1 y
glucosaminoglucanos). Esto en todos los organos: se vuelven fibrosos.

MORFOLOGA:
*Cambios prominentes en la piel, tracto digestivo, sistema msculoesqueltico y rin.
Piel: pierde suavidad, turgencia; se vuelve acartonada, gruesa,pierde humedad
pierden rasgos de expresin y pueden perder capacidad de estirar los dedos
desaparecen huellas digitales
ATROFIA ESCLEROSANTE DIFUSA: inicio en dedos, manos y distal del mmss
Inicialmente edema y consistencia pastosa
- Micro: Edema, infiltrado inflamatorio (infiltrado linfoide perivascular), degeneracin de fibras colgenas.
Fibrosis progresiva de dermis (aumento del colageno dermico) y adelgazamiento de epidermis.
Oclusin de V. sang
Deposito de colageno se profundiza Atrofia de anexos
Hay deposito de Ca calcinosis en TCS

 Aparato digestivo: Afectado en el 90%

Deposito de colageno en lamina propia y submucosa, que se engruesa y se vuelve fibrosa
Pb al digerir por rigidez.
Atrofia mucosa progresiva
Sustitucin fibrosa de capa muscular
Principalmente esfago
Alteracin en movilidad
Aplanamiento de las vellosidades Sndrome mala absorcin
Rin: Afectado en el 66%
Engrosamiento arterias interlobulares de 150 a 500 micras
Proliferacin concntrica de la ntima
30% HTA maligna
Insuficiencia Renal
Pulmones: Comprometidos en el 50%
Hipertensin pulmonar
Fibrosis intersticial (deposito en tabiques interalveolares) pulmn en panal de abejas
Corazn: Fibrosis y engrosamiento miocrdica
Pericarditis
Engrosamiento de arteriolas intramiocrdicas

MIOSITIS INFLAMATORIA

Grupo de enfermedades que produce inflamacin inmunolgica de los msculos esquelticos.

Diferentes tipos; las 2 primeras se asocian con procesos neoplsicos
Dermatomiositis
- Compromiso de piel y ms tarde msculos
- Afecta nios y adultos
- Piel:
* Eritema parpado sup con edema periorbital. Dsps rojo/violaceo tmb en cachetes, nariz.
* Erupcin eritematosa se extiende a manos: nudillos, dedos. Codos, rodillas Lesiones de Grotton
- Msculos: Debilidad bilateral (en miembros sobretodo), simtrica, de inicio lento y proximal (que inicia en cintura
escapular y pelvica).
- Otros rganos: sobretodo por vasculitis, miocarditis, enfermedad pulmonar intersticial
- Mayor riesgo de desarrollo de Ca (6 - 45%) Se ha visto que las neoplasias abdominales tienen polimiositis y
dermamiositis como Sd paraneoplasicos
- CAUSA: depsito de C.I. en microvasculatura; vasculitis e isquemia de fibra muscular
Polimiositis
- Compromiso muscular similar a la anterior.
- No hay compromiso de piel
- Afecta principalmente adultos
- Puede afectar corazn, pulmones y vasos sang.
Miositis de Cuerpos de Inclusin
- Afecta msculos distales principalmente cuadriceps y flexores de mueca y dedos
- Debilidad muscular asimtrica.
- Afecta a mayores de 50
- presentacin aguda, poco severa
RESUMEN

Compromiso
Otros organos
Debilidad mm
Afecta
Etiologa y patogenia
causa??

Dermatomiositis

Polimiositis

Piel, mm

mm (NO PIEL)
Corazn, pulmones, V.sang
Simetrica, bilateral, inicio
lento y proximal
Adultos
- LTc y macrog destruyen
fibra mm

Simetrica, bilateral, de
inicio lento y proximal
Nios y adultos
- Depsito de complejos
inmunes en

Miositis de cuerpos de
inclusin
mm distales
asimetrica
Mayores de 50

hipersensibilidad??

microvasculatura
vasculitis e isquemia de
fibra mm: infiltrado linfoide
(LTh y LTB) en fibra mm
Reaccion de HS III
-poco agresivo

Reaccion de HS IV
- molec CMH-I en fibras
mm
- AAN: Anti Jo-1 (Anti tRNA
sintetasa) 15-20% de pac
marcador de fibrosis
pulmonar

Debilidad mm puede comprometer diafragma e intercostales ventilacin asistida

Dx:
-- CPK prod por por mm cardiaco: niv elevados en polimiositis por destr de fibras mm. Tambien se aumentan
transaminasas, aldolasas, deshidrogenada lactica pero estas son menos caracteristicas
-- Electromiografa alterada
-- biopsia mm (deltoides pej) en dermatomiositis y polimiositis se ve proceso inflamatorio; depende del tiempo se ve
mas o menos atrofia mm (si es cronica o no)
Rq: en dermato proceso inflamatorio esta en la periferia de la fibra mm y perivascular (fibra mm no destruida); en poli
infiltrado EN fibra y esta se destruye.
En MCI la inflamacin es minima; hay cuerpos de inclusin
Otras Manifestaciones
Serositis y Derrames
Sinovitis no erosiva
SNC : Vasculitis
Pulmn: Fibrosis Intersticial
Hgado : Inflamacin esp. porta
Bazo : Hiperplasia Folicular , Arterias en Capas de Cebolla

PANARTERITIS NODOSA (P.A.N)

Afecta adultos jvenes.
Ms frecuente en hombres.
Relacin hombre : mujer de 3 : 1
Vasculitis generalizada con inflamacin necrotizante transmural de arterias musculares de pequeo y
mediano calibre
No afecta vnulas, arteriolas ni capilares.
Enfermedad remitente y episdica.
Afecta vasos viscerales: rin, corazn, hgado, TGI, msculos, SNC y piel.
Respeta vasculatura pulmonar
Lesiones segmentarias principalmente en bifurcaciones y ramificaciones, que producen adelgazamiento de la
pared, dilatacin aneurismtica o ruptura localizada.
No se presenta de forma clara: Sx son vagos, se ascocian a HBV
Es una reaccion de HS tipo III

MORFOLOGIA:
1.
2.
3.
4.

Fase Inicial, predominantemente degenerativa

Fase Exudativa celular (fase aguda)
Fase Proliferativa (fase de curacin) tejido granulomatoso
Fase Cicatrizal (fase curada o crnica)

Un paciente no necesariamente tiene todos sus vasos con lesiones en el mismo estado de desarrollo
Inclusive un mismo vaso puede tener diferentes lesiones en diferentes estados
MANIFESTACIONES CLINICAS Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Malestar general, fiebre, perdida de peso (4 kilos)

Livedo Reticularis en extremidades (zonas moradas), ulceraciones en MMII

Mialgias, debilidad o dolor de piernas

Dolor o inflamacin testicular

Neuritis motora periferica (poli o mononeuropata)

H.T.A diastlica > 90 mm Hg

Elevacin creatinina (>1.5mg/dl) y N.U. (>40 mg/dl)

Presencia de Ag superficie de Hepatitis B (30%)

Arteriografa patolgica (aneurismas u oclusiones vasc)

Biopsias de arterias con infiltracin por PMN (muestra alteracin morfologica) (o biopsia de cualq otro
org con alteraciones morfologicas)

Enf se puede Dx si se cumplen 6 de estos criterios.

Es de difcil Dx.
ORGANOS AFECTADOS
Rin
Corazn
Nervio Perifrico
Hgado y vescula biliar
S.N.C.

85 %
76 %
32 %
62 %
27 %

Msculo Esqueltico
Pncreas
Testculos
Tubo Digestivo

39 %
35 %
33 %
51 %

Linfocitos B 10-20 %.
Linfocitos T 60-70% de los cuales:
CD4+ 60%
CD8+ 30%
CMH II generalmente presente en APC (celulas dendriticas interdigitantes, celulas dendriticas foliculaes, macrofagos).
El Interferon alfa puede estimular la expresin de CMH-II en celulas que no son APC clasicas: endotelio, fibroblastos,
epitelio tubular renal.