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Introduccin
En este documento se presenta una aproximacin inicial a los principales sndromes
psiquitricos. La adecuada identificacin y descripcin de estos sndromes es esencial para
proceder al diagnstico clnico y nosolgico. Aunque estn estrechamente relacionados, el
proceso diagnstico y el diagnstico son dos actividades diferentes. En el proceso
diagnstico se analiza la informacin recolectada o proveniente de la historia clnica y de los
exmenes fsico y mental. El diagnstico corresponde a la adjudicacin de un trmino
(nombre nosolgico) que por convencin resume o incluye las principales manifestaciones
del problema de salud del paciente (por ej., episodio depresivo mayor, trastorno de pnico,
esquizofrenia, etc). Dichos trminos son los que se encuentran consignados en los manuales
diagnsticos como el DSM o la CIE e idealmente sirven para mejorar el nivel de
comunicacin entre los clnicos, tener una idea acerca de los aspectos pronsticos y
evolutivos ms importantes (curso, complicaciones ms frecuentes, comorbilidades, etc) y
finalmente servir de gua para la escogencia e implementacin de un tratamiento. Dado que
a veces la asignacin del nombre nosolgico no es fcil, se propone al estudiante de pregrado incorporar el diagnstico sindrmico como paso previo al diagnstico nosolgico. Esto
es similar a lo que se hace por ejemplo en medicina interna y/o en neurologa en donde al
final de la historia y el examen fsico, se resume la informacin ms relevante y se enuncia
un diagnstico sindrmico, por ej., sndrome febril, sndrome de dificultad respiratioria,
sndrome parkinsoniano, etc. Posteriormente se intenta asignar el diagnstico nosolgico
especfico, por ej., fiebre tifoidea, malaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad de
Parkinson, etc. En el caso de psiquiatra se podra comenzar con un diagnstico sindrmico
como sndrome depresivo, sndrome ansioso, sndrome psictico, sndrome demencial y
posteriormente asignar el diagnstico nosolgico: episodio depresivo mayor, distimia,
trastorno de pnico, trastorno de ansiedad secundario a hipotiroidismo, demencia de
Alzheimer, esquizofrenia, etc.
En el contexto de este documento se define sndrome como la presencia simultnea o al
menos cercana en el tiempo, de una serie de signos y sntomas que se presume guardan
relacin entre ellos.
Esta relacin puede ser etiolgica (se comparten causas),
fisiopatolgica (se comparten mecanismos) o clnica (los signos y/o sntomas forman parte
del problema de salud del paciente). La relacin de los signos y/o sntomas en un sndrome
es de coexistencia (no aparecen aislados, pertenecen a la misma entidad) y tienden a tener
cierta estabilidad en el tiempo (tienden a persistir o a encadenarse en el tiempo).
Recuerde:
Sndromes ansiosos
Contexto diagnstico
Aunque los sndromes ansiosos constituyen el ncleo de los trastornos de ansiedad, los
sndromes ansiosos pueden presentarse de manera ms o menos clara en diversos
trastornos. Es importante tratar de identificar (aunque no siempre es fcil) cuando los
sndromes ansiosos que son epifenmenos de otros problemas de salud (por ej., un paciente
con psicosis puede sentirse ansioso, al igual que los pacientes con depresin, abuso de
Sndrome depresivo
Desde el punto de vista de los aspectos temporales los sndromes depresivos se
caracterizan por:
Desde el punto de vista de signos y sntomas, los sndromes depresivos se caracterizan por:
1. Estados emocionales de valencia negativa: tristeza, anhedonia, irritabilidad. Con
frecuencia tambin se presenta ansiedad, sin embargo la sola presencia de
ansiedad, sin que se presente tristeza o anhedonia hara dudar de que se trate de un
sndrome depresivo como tal. El o la paciente puede referir estar bajado,
aburrido, sin ganas de nada, triste, con una tristeza rara, triste sin motivo,
ofuscacin, rabia, muy sensible, como si no sintiera nada, como si nada me
interesara, que ya no le saco gusto a nada etc.
que todo se les olvida que dudan mucho, pensar se ha hecho ms trabajoso,
que es ms difcil decidir acerca de aspectos cotidianos, que el pensamiento es
lento, que se les va la paloma muy fcil, etc.
Desde el punto de vista del contexto diagnstico los sndromes depresivos son muy ubicuos,
es decir, pueden hacer parte de muchos problemas de salud tanto psiquitricos como no
psiquitricos: depresin unipolar, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de ansiedad,
demencia, abuso de sustancias, enfermedad neurolgica, colagenosis, etc. Tambin es
importante enfatizar que algunos pacientes con un sndrome depresivo pueden presentar
sntomas psicticos (alucinaciones, ideas delirantes) y este es un indicio de gravedad del
cuadro.
Principales trastornos depresivos:
Sndrome manaco
En general la evolucin de los sndromes manacos tiende a ser de tipo agudo (varios das) y
con frecuencia son llevados a consulta ms tempranamente por lo disruptivo de su conducta.
Desde el punto de vista clnico se caracterizan por:
1. Alteraciones de las emociones: el paciente puede presentar euforia, irritabilidad,
oscilaciones bruscas del estado del nimo, labilidad afectiva. Los pacientes refieren
sentirse ms que bien con una alegra desbordante mucha felicidad una alegra
incontrolable alegra nerviosa triste y contento al tiempo el nimo como un yoyo
como en una montaa rusa. Los acompaantes (y con menos frecuencia el
paciente) refieren irritabilidad, explosiones sbitas de ira (ante estmulos mnimos o
cuando se les contradice), cambios notorios del estado del nimo en cortos perodos
de tiempo, muy chistosos, indiscretos, aumentando el contacto con personas
desconocidas, etc.
2. Aumento de la psicomotricidad: son frecuentes la hiperactividad y en algunos casos
la agitacin franca. En cuadros de severidad leve a moderada el paciente puede
hacer muchas cosas con cierto grado de eficiencia. En cuadros ms severos la
actividad se distorsiona y con frecuencia no completan lo que inician.
Pueden
tambin deambular, hacer excesiva actividad fsica, hablar sin cesar y ms rpido.
Son percibidos como acelerados
3. Aumento de la actividad cognitiva: se puede evidenciar a nivel del lenguaje
(logorrea, tendencia a la fuga de ideas) y acompaarse o no de manifestaciones
subjetivas como la aceleracin del pensamiento.
4. Disminucin de la necesidad de sueo y tendencia a la ausencia de fatiga: a pesar
de su actividad excesiva los pacientes con sndrome manaco se sienten
descansados, incansables, con gran energa y bienestar corporal. Adicionalmente
refieren que a pesar de que sus horas de sueo estn marcadamente disminuidas no
se cansan.
5. Aumento de las conductas prohednicas e impulsividad: tienen la tendencia a
involucrarse en actividades placenteras (sexuales, consumo de sustancias, negocios,
etc) pero cuyas consecuencias pueden ser potencialmente negativas. Con
frecuencia son arriesgados, haciendo cosas sin pensar en las consecuencias.
6. Aumento de la estima de si mismo, cogniciones grandiosas: los pacientes piensan
que tienen habilidades especiales, que son superiores a los dems, ms inteligentes
o incluso que son enviados de Dios, personajes famosos, ricos, aristcratas, etc.
Estas cogniciones pueden ser claramente delirantes y por lo general tienden a tener
gran impacto sobre la conducta global del paciente.
7. Distractibilidad: el foco de atencin es fluctuante, muy a la merced de los estmulos
ambientales. Puede estar relacionado o no con la fuga de ideas y la impersistencia
en las actividades.
Como con los sndromes depresivos, en el sndrome manaco pueden presentarse sntomas
psicticos. En cuanto al contexto diagnstico es uno de los componentes centrales del
trastorno bipolar.
Otros contextos diagnsticos menos frecuentes pueden ser los
relacionados con el consumo de sustancias de abuso, algunas lesiones cerebrales y algunos
procesos neurodegenerativos.
Sndrome psictico
Aunque existen varias definiciones, en la actualidad se reserva el trmino psicosis para un
sndrome compuesto por:
Esquizofrenia
Trastornos del estado del nimo (depresin, trastorno bipolar, mana)
Delirium (en donde la alteracin del nivel de conciencia es la clave diagnstica)
Demencia (en donde el deterioro cognoscitivo progresivo y paulatino es la clave
diagnstica)
Consumo de sustancias de abuso: tanto en intoxicacin, como en los perodos de
abstinencia de algunas sustancias.
Enfermedades neurolgicas: infecciones del SNC (neuroles, encefalitis, VIH),
epilepsia, demencias, etc.
Enfermedades sistmicas: en general cuando comprometen el SNC (lupus, VIH) y en
general acompaando al delirium.
Efectos secundarios de medicamentos: por ejemplo los esteroides
Sndrome de delirium
Conocido tambin como sndrome mental-orgnico, sndrome confusional agudo, etc.
Sus principales caractersticas son:
1. Rpido comienzo y progresin
2. Alteracin del nivel de conciencia: usualmente fluctuante, con perodos de letargia y
somnolencia que se alternan con perodos de vigilia/hiperalerta.
3. Compromiso cognitivo global: desorientacin, distractibilidad/inatencin, fallas en la
memoria, compromiso variable del lenguaje
4. Puede acompaarse de agitacin o por el contrario de perodos de retardo
psicomotor (con frecuencia se relaciona la psicomotricidad con los cambios de
conciencia).
5. Puede o no acompaarse de sntomas psicticos
6. Puede o no acompaarse de cambios emocionales (ansiedad, irritabilidad, apata)
Sndrome demencial
Se trata de un compromiso de las funciones cognitivas de tipo progresivo (comienzo y curso
insidiosos a diferencia del delirium). Puede ser reversible o irreversible. Por consenso se ha
definido que debe haber compromiso importante (que genere interferencia o incapacidad) de
al menos dos funciones cognitivas y principalmente de la memoria. A diferencia del delirium
el nivel de conciencia est conservado. El compromiso de la memoria usualmente comienza
con olvidos frecuentes hasta ir avanzando a un franco trastorno de la memoria a corto
plazo/antergrada que posteriormente (a lo largo de varios meses/aos) abarca tambin la
memoria a largo plazo. En cuanto al lenguaje hay inicialmente anomia, que luego progresa
a parafasias/afasias. La llamada funcin ejecutiva (planeacin, ejecucin de planes y
actividades) puede tambin estar comprometidas. La desorientacin, las agnosias y las
apraxias son fenmenos usualmente ms tardos.
Adicionalmente los pacientes con
demencia pueden presentar sndromes depresivos, agitacin, sndromes psicticos, y
trastornos motores. Existen varios tipos de demencia (diagnstico nosolgico) que difieren
en el patrn de presentacin de estos sntomas (por ejemplo en las demencias de tipo frontal
las alteraciones de la conducta son severas desde el principio, en las demencias como el
Huntington y el Parkinson hay compromiso motor temprano, en algunos el comienzo es en
edades tempranas y en otras demencias comienzan en los ancianos, etc)