2.5.

Diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn no microctico

Ante la sospecha clnica de cncer de pulmn, se realizan una serie de evaluaciones

adicionales para confirmar el diagnstico, determinar el tipo histolgico y la extensin

de la enfermedad. Est ltima proporciona informacin pronstica y como ya hemos

mencionado es fundamental para la planificacin del tratamiento.

En esta seccin se describen las tcnicas utilizadas para el diagnstico y la

estadificacin del CNMP, incluyendo la historia clnica, la exploracin fsica, los anlisis
de laboratorio, las pruebas de imagen y la obtencin de una muestra de tejido tumoral.

El principio que gua la estadificacin en el CNMP es que a los pacientes no se les

debera negar un tratamiento potencialmente curativo (como la reseccin quirrgica),

teniendo slo como base la sospecha clnica o los hallazgos de los estudios de imagen.
En los pacientes con sospecha de CNMP se debe obtener una confirmacin citolgica o
histolgica del diagnstico y el estadio de la enfermedad.
2.5.1. Historia clnica y exploracin fsica

Se deben realizar una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas ante toda
sospecha clnica de cncer de pulmn, con el objetivo de identificar sntomas o signos
sugestivos de enfermedad localmente avanzada o metastsica, evaluar el estado de la

funcin pulmonar y el estado funcional del paciente e identificar patologas asociadas

significativas. Esto tiene un impacto en las opciones teraputicas, la capacidad del
paciente para tolerar el tratamiento y la evolucin de la enfermedad.

El cncer de pulmn permanece silente (sin manifestaciones clnicas) durante mucho

tiempo. Se estima que cuando se detecta radiolgicamente, la enfermedad ha
completado las 3/4 partes de su evolucin natural.

La mayora de los pacientes con cncer de pulmn presenta sntomas en el momento

del diagnstico. Muchos sntomas y signos no son especficos ni del CNMP ni de la
extensin de la enfermedad. No obstante, algunos de ellos son sugestivos de

enfermedad localmente avanzada o metastsica, lo que puede ser de utilidad para

dirigir las evaluaciones adicionales.

Las manifestaciones clnicas dependen de muchos aspectos como el subtipo

histolgico, la localizacin en el pulmn (crecimiento central o perifrico), el

crecimiento loco-regional (invasin de tejidos/rganos o metstasis en ganglios

linfticos vecinos) o a distancia y/o los sndromes paraneoplsicos. Asimismo, es muy
frecuente

la

presencia

del

denominado

sndrome

general

constitucional

(astenia=cansancio, anorexia=disminucin del apetito y prdida de peso).

Sntomas y Signos

Frecuencia (%)

Tos

8 75

Prdida de peso

0 68

Disnea (dificultad para respirar)

3 60

Dolor torcico

Hemoptisis (esputos con sangre)

Dolor seo
Fiebre

Sndrome de la vena cava superior

Disfagia

Estridor larngeo

12

20 49

6 35

6 25
0 20

04

02

02

Sntomas y signos relacionados con el tumor primario

Los sntomas del cncer de pulmn estn claramente relacionados con la localizacin
del tumor primario. El cncer de pulmn es ms frecuente en los lbulos superiores
que en los inferiores y en el hemitrax derecho que en el izquierdo.

Los tumores centrales producen con mayor frecuencia sntomas relacionados con la

afectacin de los bronquios principales, lobares o segmentarios proximales, como tos,

hemoptisis, disnea, sntomas de obstruccin bronquial que pueden evolucionar hacia

una neumonitis obstructiva y atelectasia (disminucin parcial o total del volumen
pulmonar). Los carcinomas epidermoides o escamosos y el carcinoma microctico de
pulmn (CPM) suelen tener un crecimiento central.

En los tumores perifricos, son ms frecuentes el dolor pleurtico (aumenta con la

inspiracin) y la afectacin pleural.

Sntomas y signos relacionados con la infiltracin intratorcica de estructuras vecinas.

Se deben a la diseminacin intratorcica del tumor bien por invasin directa o bien por
la presencia de adenopatas (ganglios linfticos patolgicos), y pueden afectar a las

siguientes estructuras:

Nervios:
o

Larngeo recurrente izquierdo Parlisis de la cuerda vocal

izquierda: se manifiesta con disfona. Es ms frecuente en tumores

localizados en el lbulo superior izquierdo.
o
o

Frnico Parlisis hemidiafragmtica ipsilateral (del mismo lado).

Plexo braquial (conjunto de nervios que controlan la movilidad y la

sensibilidad del brazo) Sndrome de Pancoast o tumor del surco
superior

miosis=pupila

Sndrome

de

contrada,

Horner

(ptosis=prpado

enoftalmos=ojo

cado,

hundido

anhidrosis=sequedad facial). Se asocia con tumores que se origina

en los vrtices pulmonares.

Pleura y pared torcica.

o

Derrame pleural: Est presente en hasta una tercera parte de los

pacientes con CPNM en el momento del diagnstico, siendo de

origen maligno en la mayora de los casos. No obstante, algunos

derrames pleurales pueden ser de origen paraneumnico (asociado

a la presencia de una neumona).

La confirmacin de malignidad de un derrame pleural es

mandatoria en todos los pacientes con CPNM (el examen
citolgico de 50 100 mL de lquido pleural obtenidos

mediante toracocentesis detecta aproximadamente, el 65%

de los derrames pleurales malignos). Se debe llevar a cabo

una segunda toracocentesis si la inicial es negativa, siendo

sta positiva para malignidad en el 30% de los casos. Cuando

dos toracocentesis son negativas, se debera realizar una

toracoscopia, que tiene una sensibilidad para las metstasis

pleurales del 95%. Una biopsia pleural a ciegas incrementa en
un pequeo porcentaje las posibilidades diagnsticas.
13

rganos del aparato cardiovascular:

o

Vena cava superior Sndrome de la vena cava superior. Se dificulta

el retorno venoso de la cara y el cuello, apareciendo edema en

esclavina (edema en prpados, cara, cuello y parte superior del

trax), cefalea, aumento de la sudoracin, cianosis (coloracin

violcea de la piel), dolor torcico, tos, disnea y desarrollo de la
circulacin venosa colateral superficial.
o

Pericardio Insuficiencia cardiaca / Taponamiento cardiaco (se

produce un aumento de la presin en el pericardio por el derrame

pericrdico, comprimiendo el corazn, haciendo que el bombeo de

sangre sea insuficiente, dando lugar a insuficiencia cardiaca y

eventualmente a la muerte).

Afectacin del esfago Obstruccin parcial o completa que se manifiesta

como disfagia (dificultad para tragar) / fstula traqueoesofgica (comunicacin

entre la trquea y el esfago), con el consiguiente paso del alimento a la va
area.

Sntomas y signos por metstasis a distancia.

Aproximadamente el 40 50% de los pacientes ya presentan metstasis en el

momento del diagnstico. La diseminacin del cncer de pulmn puede producirse por
va linftica, sangunea (o hematgena) o interalveolar. Las localizaciones metastsicas
ms frecuentes son: glndulas suprarrenales, hgado, hueso y cerebro.

La frecuencia de metstasis a distancia es mayor en el CPM, seguido del carcinoma

indiferenciado de clulas grandes, el adenocarcinoma y el carcinoma epidermoide o

escamoso.

Sndromes paraneoplsicos.

Los sndromes paraneoplsicos se definen como un conjunto de sntomas o signos no

atribuidos ni a la invasin local del tumor ni a las metstasis a distancia, sino que

estn relacionados con la liberacin por parte de las clulas tumorales (secrecin

ectpica = secrecin de sustancias que en condiciones normales no se producen en el

pulmn) de sustancias biolgicamente activas que actan a distancia. En ocasiones,

estas sustancias son sintetizadas por clulas normales en respuesta a estmulos

procedentes

de

las

clulas

tumorales

(citoquinas).

En

algunos

sndromes

paraneoplsicos, el mecanismo causante se relaciona con una alteracin de la

respuesta inmunolgica (produccin de anticuerpos) inducida por el tumor.

El cncer de pulmn es una de las neoplasias que con mayor frecuencia se asocia con
sndromes paraneoplsicos, habindose observado en el 10 20% de los pacientes.

Los sndromes paraneoplsicos no se relacionan con el estadio de la enfermedad y en

ocasiones pueden ser ms graves que las manifestaciones clnicas del propio tumor

primario. Pueden aparecer antes de que la enfermedad se diagnostique, a la vez o ser

el primer signo de recada de la enfermedad. El abordaje teraputico de los pacientes
con sndromes paraneoplsicos debe realizarse en funcin del estadio de la

enfermedad, y se pueden aadir tratamientos especficos para las alteraciones

secundarias a los distintos sndromes.

14

2.5.2. Pruebas de laboratorio

Todos los pacientes con sospecha de CPNM deben tener un recuento hematolgico
completo, electrolticos sricos, calcio srico, fosfatasa alcalina, albmina, alanina
aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina total y creatinina.
El objetivo de las pruebas de laboratorio es detectar alteraciones que puedan asociarse

con la presencia de enfermedad avanzada o metastsica y de este modo, completar el

estudio diagnstico y de extensin de la enfermedad.

La alteracin de las pruebas de funcin heptica [transaminasas (ALT, AST),

gammaglutamil transpeptidasa (GGT)] puede ser debida a metstasis

hepticas, por lo que se debe realizar una ecografa o una TAC (tomografa
axial computarizada) con contraste abdominales.

La elevacin del calcio srico puede ser debida a metstasis seas, por lo

que se debe realizar una gammagrafa sea o una PET (tomografa por

emisin de positrones).

La elevacin de la fosfatasa alcalina puede ser debida a metstasis

hepticas (se acompaa de elevacin de GGT) u seas (los niveles de GGT

son normales).

Los marcadores tumorales sricos no han demostrado tener una gran utilidad clnica
en pacientes con CPNM por lo que su utilizacin de forma rutinaria no est
recomendada. Los marcadores tumorales que se utilizan son de carcter orientativo, ya

que tienen una sensibilidad elevada pero una especificidad muy baja; entre ellos
podemos mencionar el antgeno carcinoembrionario (CEA), CA-125 y CA-19.9 (estos

dos ltimos suelen asociarse al adenocarcinoma y al carcinoma indiferenciado de

clulas grandes).

2.5.3. Estudios de imagen o radiodiagnstico

Los estudios de imagen juegan un papel fundamental en la estadificacin del CPNM.
Los mtodos de imagen utilizados con mayor frecuencia incluyen la radiografa de
trax, la tomografa axial computarizada (TAC), la tomografa por emisin de

positrones (PET), la resonancia magntica (RM) y la gammagrafa sea.

Radiografa de trax (posteroanterior y lateral): Debe realizarse a todos los

pacientes con sospecha de CPNM como una valoracin inicial de la

extensin de la enfermedad. Algunas de las principales ventajas de la

radiografa de trax son su disponibilidad y bajo coste.

Aunque la mayora de los cnceres de pulmn se observan en las

radiografas de trax, no se pueden evaluar de forma adecuada las

metstasis en los ganglios linfticos del mediastino, la invasin de la pared

torcica o de otras estructuras del mediastino. Por lo tanto, son necesarios

estudios de imagen adicionales.

La localizacin en lbulos superiores es ms difcil de diagnosticar en una

radiografa de trax por la superposicin de los arcos costales anteriores y

la clavcula.
o

Tumor central: La imagen caracterstica es una masa hiliar con o sin

afectacin del mediastino. La presencia de cavitacin es ms

15

frecuente en los carcinomas epidermoides, aunque tambin puede

verse en los carcinomas indiferenciados de clulas grandes.
o

Tumor perifrico: Suele verse como un ndulo (lesin ms o menos

definida) intrapulmonar y con menos frecuencia, como un infiltrado

(zona difusa) pulmonar.

TAC (tomografa axial computarizada) o escner traco-abdominal: Debera

realizarse a todos los pacientes con CPNM. De forma rutinaria se utiliza una
TAC multicorte con un grosor de 3 5 mm para cada uno de los cortes.
Debe incluir un rea que se extiende desde la base del cuello hasta por
debajo de las glndulas suprarrenales. La utilizacin de contraste i.v.

(intravenoso) es til para diferenciar las estructuras del mediastino y

evaluar una posible invasin de las estructuras vasculares.
o

Permite caracterizar el tumor primario y su relacin con la pared

torcica y las estructuras del mediastino. La extensin del tumor

dentro de la va area puede ser estimada mediante la TAC, pero
requiere de una broncoscopia como confirmacin.
o

Permite evaluar la presencia o ausencia de ndulos satlite en el

pulmn.

Permite identificar el aumento de tamao de ganglios linfticos

mediastnicos.

Permite detectar lesiones metastsicas en el pulmn contralateral, la

pared torcica o el abdomen superior (hgado y glndulas
suprarrenales).

PET (tomografa por emisin de positrones): La tomograga por emisin de

positrones con 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG-PET, de las siglas

en ingls) detecta reas con un aumento de la captacin de glucosa

(secundario a un incremento de la actividad metablica), permitiendo la

deteccin de la enfermedad en rganos o tejidos con apariencia normal

(como los ganglios linfticos).

Por lo tanto, las imgenes obtenidas mediante la FDG-PET se basan en las

diferencias metablicas que hay entre las clulas normales y las clulas
malignas (estas ltimas tienen un incremento de las demandas metablicas,
y por lo tanto, una mayor captacin de glucosa).

Una vez inyectada, la FDG se transporta a travs de la sangre hacia los

diferentes tejidos, donde transportadores especficos de la glucosa la

llevarn al interior de las clulas. Una vez all, la FDG es fosforilada (se le
aade un grupo fosfato) dando lugar a un metabolito que se acumula en el
interior de la clula.

Las imgenes obtenidas a travs de la PET proporcionan informacin sobre

la bioqumica y la fisiologa celular, pero no informacin anatmica. Por

este motivo, se han desarrollado tcnicas que unen la resolucin anatmica

de la TAC y la imagen funcional de la PET, son los llamados PET-TAC.

Se ha demostrado que la PET-TAC es de gran utilidad en la evaluacin del

cncer de pulmn. Actualmente se acepta su utilidad en la evaluacin del

ndulo pulmonar solitario, de la afectacin de los ganglios linfticos del
16

mediastino y de las metstasis extratorcicas, con excepcin del cerebro, ya

que el tejido cerebral normal presenta una mayor captacin de glucosa.

RM (resonancia magntica): La resonancia magntica es un mtodo

adicional a la TAC en la estadificacin del CPNM. En algunas circunstancias,
la RM puede ser especialmente de utilidad:
o

Puede ser ms precisa que la TAC en la evaluacin de la invasin del

mediastino o la pared torcica.

Puede ser ms precisa en la evaluacin de tumores del surco

superior o adyacentes al diafragma.

Enfermedad extratorcica - La RM es el mtodo de imagen ms

preciso para evaluar la presencia de metstasis cerebrales. Tambin

es til en la evaluacin de lesiones en las glndulas suprarrenales.

Gammagrafa sea: La gammagrafa sea pre-operatoria tiene una utilidad

limitada en pacientes sin sntomas, signos o alteraciones de laboratorio
compatibles con metstasis seas. Por lo tanto, varias sociedades mdicas

recomiendan su utilizacin en aquellos pacientes con sntomas, signos o

hallazgos de laboratorio posiblemente secundarios a metstasis seas.

Como criterio general, los hallazgos patolgicos de los estudios de imagen se deberan
confirmar

histolgicamente,

enfermedad metastsica.

excepto

cuando

las

imgenes

son

evidentes

de

2.5.4. Estudio histolgico

La tcnica para la obtencin de una muestra de tejido tumoral, tanto del tumor

primario como de los ganglios linfticos, se debe seleccionar teniendo en cuenta la

experiencia y la disponibilidad del centro, la precisin diagnstica, la seguridad y la

preferencia del paciente.

Tumor primario: hay varias tcnicas para obtener una muestra de tejido del tumor
primario:

Citologa de esputo (se examina una muestra de esputo al microscopio para

buscar clulas malignas). El rendimiento diagnstico de la citologa de

esputo depende de la experiencia del citopatlogo, del nmero y la calidad

de la muestra obtenida y del tamao y la localizacin del tumor primario

pulmonar. Se recomienda recoger 3 muestras de expectoracin matutina en

3 das consecutivos. Este procedimiento puede ser diagnstico hasta en el

80% de las lesiones de localizacin central.

PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) guiada por TAC. Permite obtener
una muestra de tejido mediante la puncin con una aguja de pequeo

calibre conectada a una jeringa y la realizacin de una aspiracin enrgica.

Generalmente, se obtienen clulas aisladas que se extienden sobre una

laminilla de cristal, por lo que ms que una biopsia es una citologa. La

PAAF suele utilizarse para obtener muestras de rganos profundos (como el

pulmn), guiada por TAC o ecografa.

Si el tumor es de localizacin perifrica, la rentabilidad puede ser superior a

la
17

de

la

fibrobroncoscopia.

Sus

principales

complicaciones

son

el

neumotrax (presencia de aire en la cavidad pleural, entre la pleura visceral

y la pleura parietal) y la hemorragia pulmonar, que suele ser autolimitada.
Tiene una tasa elevada de falsos negativos.

Biopsia guiada por ecografa endobronquial.

PAAF y/o biopsia transbronquial a ciegas mediante (fibro-)broncoscopia.

o

La broncoscopia es la prueba que permite visualizar las vas areas

inferiores utilizando un broncoscopio, a travs del cual se puede

introducir instrumental de pequeo tamao para la toma de
muestras

de

secreciones

respiratorias

de

tejido

bronquial/pulmonar para su examen. Con frecuencia se utiliza para

fines diagnsticos, aunque tambin puede ser aplicada para el
tratamiento de la obstruccin de la va respiratoria, la aspiracin de
secreciones o como tcnica de soporte para la intubacin de la va
area.
o

Hay dos tipos de broncoscopios: flexible (fibronbroncoscopio) y

rgido. La fibrobroncoscopia generalmente se realiza bajo anestesia

local, con el paciente despierto, mientras que la broncoscopia rgida

generalmente se realiza bajo anestesia general.
o

Las lesiones de localizacin central pueden presentarse como masas

endobronquiales,

infiltrando

la

submucosa

produciendo

compresin extrnseca de la va area. La biopsia bronquial es la

tcnica ms frecuente y til, para la que se recomienda obtener al

menos

muestras.

La

puncin

transbronquial

aumenta

la

sensibilidad de esta prueba, especialmente cuando se observa

infiltracin submucosa o compresin extrnseca.
o

En las lesiones de localizacin perifrica, no se podr establecer el

diagnstico mediante esta tcnica en un grupo de pacientes, por lo

que se debern realizar otras tcnicas invasivas como la puncin

transtorcica o la mediastinoscopia. Si an no fuera posible el

diagnstico histolgico, debera plantearse la toracotoma cuando

existe una sospecha muy alta de malignidad.

Biopsia guiada por broncoscopia mediante navegacin electromagntica. Un

broncoscopio guiado mediante navegacin electromagntica consigue biopsiar

el 75% de los ndulos pulmonares de ms de 2 cm de tamao. El fundamento

de esta tcnica consiste en llegar por el interior del rbol bronquial hasta el

lugar donde se localiza el ndulo, guiado por un sistema que revela en todo
momento la posicin del instrumento que se utiliza para hacer la biopsia. En el
caso del pulmn, el sistema est dotado de una sonda electromagntica, que

sirve de gua; al llegar al ndulo de inters, la sonda se sustituye por una pinza

de biopsia o por una aguja de citologa, instrumental que permite obtener una
muestra de la lesin. El sistema tambin facilita el muestreo de adenopatas o
ganglios linfticos mediastnicos que interese analizar.

Para iniciar la broncoscopia es necesario planificar previamente la intervencin

con los datos obtenidos a partir de una TAC de trax. La informacin se
traslada a un software (programa informtico) que recrea de forma virtual el
18

rbol bronquial del paciente. Con esta informacin grfica el neumlogo

planifica al detalle la intervencin. Las referencias virtuales marcadas incluyen

como diana la lesin que se desea biopsiar. Es importante marcar puntos

conocidos que, durante la intervencin, permiten triangular la posicin de la

sonda dentro del rbol bronquial. Momentos antes de proceder a la tcnica

endoscpica, el especialista traslada la planificacin informtica en un disco

duro extrable a la sala de broncoscopias, donde se introduce en un ordenador.
Durante

la

broncoscopia,

el

equipo

de

navegacin

crea

un

campo

electromagntico que engloba el trax del paciente y consigue ubicar la sonda

en las tres dimensiones del espacio dentro del rbol bronquial. La tcnica

permite conocer en todo momento la orientacin de la sonda, as como la

distancia y direccin que la separan de la lesin que se pretende diagnosticar.
Una vez introducido el broncoscopio por va oral o nasal, se deben marcar en

tiempo real los mismos puntos de referencia que los previstos en la

planificacin virtual. Con la sonda electromagntica, se tocan los puntos reales

previamente seleccionados de forma virtual en el rbol bronquial del paciente.

El ordenador detecta si existen o no divergencias entre los puntos de referencia

reales y los virtuales (una divergencia menor de 4 mm es la ms adecuada). De

este modo, el sistema calcula en todo momento la posicin de la sonda dentro

del trax del paciente y por ende, dentro de la recreacin virtual que parte del
escner previo. La sonda electromagntica avanza por el interior de las

ramificaciones bronquiales del paciente, insertada dentro de un canal

extensible de trabajo. Una vez alcanzada la diana, el canal extensible puede

fijarse para sustituir la sonda por el instrumental necesario para tomar una
muestra de tejido (biopsia) de la lesin.

El riesgo de este procedimiento diagnstico es mucho menor que el de la

puncin transtorcica y, por supuesto, que el de una toracotoma (ciruga

abierta de trax). A modo de ejemplo, la incidencia de neumotrax provocados

por la tcnica transtorcica convencional es de un 20%, mientras que mediante
broncoscopia guiada por navegacin electromagntica se reduce a un 6%.

Ganglios linfticos regionales: se pueden utilizar procedimientos tanto quirrgicos

como no quirrgicos para obtener una muestra de tejido en aquellos pacientes con
sospecha de metstasis ganglionares. Los procedimientos no quirrgicos incluyen:

PAAF o biopsia de ganglios linfticos perifricos en pacientes con

adenopatas palpables cervicales o supraclaviculares, pudindose establecer

el diagnstico de CPNM localmente avanzado.

PAAF transbronquial guiada por ecografa endobronquial: permite obtener

muestras de los ganglios linfticos mediastnicos.

PAAF transesofgica guiada por ecografa endoesofgica: permite obtener

muestras de los ganglios linfticos mediastnicos.

PAAF transbronquial a ciegas: se puede llevar a cabo de una forma rpida y

segura durante la (fibro-)broncoscopia; generalmente se considera inferior

a la PAAF transbronquial guiada por ecografa endobronquial.

19

Los procedimientos quirrgicos incluyen:

Mediastinoscopia cervical: es un procedimiento quirrgico que puede

realizarse con un porcentaje bajo de complicaciones. Se lleva a cabo una
pequea incisin en la cara anterior del cuello, por encima del esternn,

insertndose un tubo hueco y delgado, con un dispositivo de iluminacin. A

travs del tubo puede pasarse instrumental para biopsiar los ganglios
linfticos de rodean a la trquea o los bronquios principales.

Mediastinotoma anterior (paraesternal izquierda) o procedimiento de

Chamberlain: es un procedimiento quirrgico alternativo para la obtencin

de una muestra de tejido de los ganglios linfticos mediastnicos. Permite

visualizar y extirpar ganglios linfticos mediastnicos bajo anestesia
general. Se realiza una incisin de unos 5 cm entre la 2 y la 3 costillas

izquierdas, cerca del esternn, lo que permite alcanzar ganglios linfticos

que son inaccesibles mediante la mediastinoscopia.

Toracoscopia: tambin puede ser utilizada para evaluar el grado de invasin

del tumor primario, especialmente cuando es posible que exista invasin

del mediastino, de la pared torcica o de la pleura, dado que la inspeccin

visual directa de las reas sospechosas proporciona una informacin ms

fiable que los estudios radiolgicos.

2.5.6. Sistema de estadificacin TNM en el CPNM

El sistema de estadificacin T (=tumor) N (=ganglio linftico, node en ingls) M

(=metstasis) en el CPNM es un sistema aceptado internacionalmente, que se utiliza

para definir la extensin de la enfermedad, determinar el pronstico y guiar el
abordaje teraputico.

Sistema TNM: Sptima Edicin

Fue aceptada como el estndar en la prctica clnica por el AJCC (American Joint
Committee on Cancer) y la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) en 1.996. Se

basa en el anlisis de supervivencia de una cohorte de 4.351 pacientes tratado en el

MD Anderson Cancer Center (MDACC) de Houston entre 1.975 y 1.988, y un grupo

adicional de 968 pacientes del United States National Cancer Institute Cooperative
Lung Cancer Study Group tratados entre 1.977 y 1.982.

La International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) ha creado una base

de datos de 100.869 pacientes con cncer de pulmn que han sido tratados en ms de
19 pases entre 1.990 y 2.000. Los datos de 67.725 pacientes con CPNM han sido
utilizados para reevaluar el valor pronstico de las categoras del sistema TNM. Como

resultado de este anlisis, se propuso una serie de modificaciones en las categoras T y

M para la edicin actual del sistema de estadificacin TNM:

El tamao del tumor primario es un factor pronstico importante, por lo

que la categora T se subdivide en 5 criterios diferentes de tamao, siendo

los puntos de corte 2, 3, 5 y 7 cm (T1a, T1b, T2a, T2b y T3).

Los tumores primarios con ndulos satlites en el mismo lbulo

(reclasificacin de T4 a T3) tienen una mejor supervivencia que aquellos con

20

ndulos satlites en distinto lbulo del pulmn ipsilateral (=del mismo

lado) (se reclasifican de M1 a T4).

El derrame pleural maligno se reclasifica de T4 a M1a, puesto que la

supervivencia de estos pacientes se asemeja ms a la de los pacientes con
enfermedad en estadio IV.

El estadio M se subdivide en M1a (enfermedad metastsica limitada al

trax) y M1b (enfermedad metastsica extratorcica), dado que los datos
existentes indican que la primera ofrece mejor supervivencia.

Sistema TNM del CPNM para la sptima edicin de La Clasificacin TNM de los
Tumores Malignos:

Tumor Primario (T)

Tx

La presencia de clulas malignas en las secreciones broncopulmonares demuestra la

existencia de un tumor, aunque ste no puede visualizarse mediante mtodos de imagen
ni broncoscopia. Tambin hace referencia a cualquier tumor que no puede ser evaluado

T0

Tis
T1

No hay evidencia del tumor primario

Carcinoma in situ (el cncer se localiza a nivel de la mucosa de las vas respiratorias sin
invasin en profundidad hacia otros tejidos del rbol respiratorio)

Tumor 3 cm de dimetro, no invade la pleura visceral, y no hay evidencia mediante

broncoscopia de que invada ms all del bronquio principal
Nueva divisin:

T1a Tumor 2 cm de dimetro

T1b Tumor > 2 cm pero 3 cm de dimetro

T2

El tumor tiene alguna de las siguientes caractersticas:

Tumor > 3 cm pero 7 cm de dimetro (antes > 3 cm)

Afectacin de un bronquio principal, pero se localiza a 2 cm de la carina traqueal (el

punto donde la trquea se divide en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo)
Invasin de la pleura visceral

Asociacin a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la regin hiliar

pero no afecta a todo el pulmn
Nueva divisin:

T2a Tumor 5 cm de dimetro

T2b Tumor > 5 cm pero 7 cm de dimetro

T3

Tumor de cualquier tamao con alguna de las siguientes caractersticas:

Tumor > 7 cm de dimetro (antes T2)

Invasin de la pared torcica, el diafragma, el nervio frnico, la pleura mediastnica o el

pericardio parietal

Afectacin de un bronquio principal localizndose a < 2 cm de la carina traqueal, pero

sin invadirla

Asociacin a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmn

Ndulos tumorales satlite en el mismo lbulo pulmonar que el tumor primario (antes
T4

T4)

Tumor de cualquier tamao con alguna de las siguientes caractersticas:

Invasin del mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral,
nervio recurrente larngeo o carina traqueal

Ndulos tumorales ipsilaterales en un lbulo pulmonar diferente al del tumor primario

(antes M1)

Ganglios Linfticos Regionales (N)

21

Nx

N0
N1

Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados

Ausencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales

Metstasis en los ganglios linfticos intrapulmonares, peribronquiales o hiliares (en la

zona de entrada del bronquio en el pulmn) ipsilaterales (en el mismo lado que el tumor
primario)

N2

N3

Metstasis en los ganglios linfticos mediastnicos o subcarinales ipsilaterales

Metstasis en los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares contralaterales (en el lado

opuesto al tumor primario)

Metstasis en los ganglios linfticos supraclaviculares o escalenos ipsilaterales o

contraletarales

Metstasis a distancia (M)

M0

M1

Ausencia de metstasis a distancia

Presencia de metstasis a distancia

Nueva divisin:

M1a Asociacin a derrame pleural o pericrdico maligno o ndulos pleurales (antes T4),
o ndulos metastsicos en el pulmn contralateral
M1b Metstasis a distancia
Estadio
0

Tis

N0

M0

IA

T1a-1b

N0

M0

IIA

T1a-2a

N1

M0

T2b

N1

M0

T3

N1

M0

T4

N0-1

M0

IB

IIB
IIIA

IIIB
IV

22

T2a

T2b
T3

T1a-3
T4

Cualquier T

Cualquier T

N0
N0
N0
N2
N2
N3

Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0

M1a-1b