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03/12/13

CONVULSIONES FEBRILES. Parte I

CONVULSIONES FEBRILES. Parte I


Autora: Dra. Francisca Figueroa Leigh. Residente Medicina Familiar UC.
Editora: Dra. Carolina Gonzlez Reyes. Docente Departamento Medicina Familiar UC.

INTRODUCCIN
Las convulsiones febriles, o tambin llamadas crisis febriles, se definen como una convulsin que ocurre durante un episodio
de fiebre en un nio entre 3 meses y 5 aos de edad en el cual no exista infeccin del sistema nervioso central, alteraciones
metablicas de base o historia previa de convulsiones no asociadas a fiebre (1,2). La edad inferior para la cual se considera la
definicin vara segn los diferentes autores, pudiendo ser de 1 mes hasta 6 meses en adelante. En cuanto a la definicin de
fiebre no existe consenso con respecto a la cantidad numrica de fiebre esperable (2,3), aunque algunos expertos locales
opinan que pareciera razonable asumir que al menos debiera consignarse temperatura hasta 38.5C para atribuirle la
convulsin a la fiebre.
Son bastante frecuentes, presentndose en el 2 al 5% de los nios (1,4), aunque pudieran haber algunas diferencias por raza
(5) y son un poco ms frecuentes en nios (1.4 : 1). La mayora se presenta antes de los 4 aos, con un peak de presentacin
a los 18 meses (4,5).
FISIOPATOLOGIA
Se desconoce su causa aunque se piensa que el sistema nervioso inmaduro por la edad, asociado a fiebre (o a cambios en el
termostato central) tendra un rol en la fisiopatologa de estas convulsiones (4,5); ltimamente se ha descrito el posible rol de
algunos virus (como el HSV-6), no estando claro an el efecto de stos. Se describe que existe agregacin familiar y se ha
establecido que pudiera asociarse a un patrn de herencia de tipo polignico multifactorial (3,5), estimndose que si un nio
presenta convulsiones febriles, sus hermanos tendrn un riesgo aproximado de 22% de tambin presentarlas.
Los factores de riesgo descritos que se asocian a la presentacin de la primera convulsin febril son (7,8):
Familiares de primer grado con Crisis febriles
Asistencia a sala cuna
Estada en neonatologa > 28d (con afeccin del SNC)
Retraso DSM global
Temperatura alta (>40C)

CLINICA
El 81% de las crisis febriles se presenta dentro de las primeras 24 horas de fiebre segn un estudio chileno realizado en 2
servicios de urgencia de nuestro pas (9). Y las causas de fiebre descrita son mltiples (5,10): Infecciones respiratorias (60-80%),
posterior a la colocacin de vacunas DPT y MMR (1%) y otros (19-39%) como sndrome diarreico agudo, ITU y exantema sbito.
Su presentacin clnica es que comienza con un grito o llanto al cual le sigue la prdida de conocimiento asociado a un estado
tnico en el cual pudiera haber cianosis o relajacin de esfnteres, para luego comenzar con movimientos rtmicos repetitivos;
finalmente cediendo para dar paso a un perodo post ictal con sueo de duracin variable (10).
Segn su presentacin pueden clasificarse en simples o complejas, lo que conlleva un manejo diferente:(9,10)
SIMPLES (85%)
Generalizadas
Duracin < 15 minutos
1 vez en 24 horas

COMPLEJAS (15%)
Focales
Duracin >15 minutos
Ms de 1 episodio en 24h
Nios con alteraciones de base del
SNC (Parlisis cerebral o retraso
DSM)

El diagnstico es clnico y en el caso de las crisis febriles simples no se requiere estudio.


MANEJO AGUDO (8-13)
Debe considerarse para el manejo agudo de la convulsin que la mayora de las crisis no duran ms de 6 minutos, por lo que
en general al llegar al servicio de urgencias ya han cedido de manera espontnea. En caso de llegar convulsionando, debe
asumirse que lleva a l menos 10 minutos y est indicado iniciar maniobras ABC (posicin lateral, oxgeno por mascarilla,
monitoreo para control de signos vitales) y manejo farmacolgico mediante la administracin de benzodiacepinas por la va

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monitoreo para control de signos vitales) y manejo farmacolgico mediante la administracin de benzodiacepinas por la va
ms rpida. Con esto la crisis debiera ceder dentro de 5 minutos y en caso de persistir se considerar administrar una 2
dosis. En el caso de durar ms de 30 minutos se considera status epilptico febril, en cuyo caso el manejo ser de este.
Cul es el medicamento de eleccin para el manejo agudo de las crisis febriles? Se realiz una amplia bsqueda y destaca
una revisin Cochrane que considera 4 RCT para el manejo de convulsiones (en general) en nios. Uno de stos estudios
hace referencia a las convulsiones febriles en particular y concluye que la administracin de midazolam endonasal pudiera ser
una alternativa de fcil y rpida administracin, sin embargo la relevancia clnica pudiera ser cuestionable al presentar en
promedio 1.9 minutos de diferencia al comparar con diazepam endovenoso (0.2 mg/kg/dosis de midazolam y aplicar media
dosis en cada fosa nasal). Nuestra realidad nacional supone la disposicin de diazepam en ampollas en la mayora de los
servicios de urgencias, cuya efectividad ha sido demostrada para el cese de las convulsiones tanto para su administracin
rectal como endovenosa. Como mnemotecnia pudiera recordarse usar 5mg de diazepam rectal en nios menores de 3 aos y
10 mg de diazepam en los mayores de 3 aos.
La evaluacin posterior debe ir enfocada a realizar una completa anamnesis (dirigida a confirmacin diagnstica y bsqueda
de otras enfermedades) por lo que debe incluir la descripcin del episodio, sntomas de infeccin, ingesta de medicamentos y
vacunas, traumatismos, DSM, antecedentes familiares (de crisis febriles o epilepsia). Y el examen fsico debe incluir
evaluacin de piel (manchas hipocrmicas o caf con leche, petequias) estado de consciencia, evaluacin de posibles focos
de infeccin y examen neurolgico completo: buscando dirigidamente focalizaciones y signos menngeos.
En cuanto al estudio pudiera plantearse la necesidad de evaluar con hemoglucotest a aquellos nios con antecedentes de
diarrea y vmitos o con letargia. No se ha demostrado la utilidad del uso de EEG ni las neuroimgenes en las convulsiones
febriles simples.
Cundo sospecho meningitis en un nio con crisis febriles? Cundo realizo una puncin lumbar? Se realiz una bsqueda
amplia y la prevalencia de meningitis en los nios que presentan convulsiones febriles no ha sido evaluada en atencin
primaria de salud, pero existen estudios que demuestran que esta prevalencia vara entre 1-7% en los servicios de urgencias,
no siendo aplicable a nuestro setting local. Con respecto a cundo requieren estudio, no existen estudios de adecuada
metodologa que evalen el valor que tiene el examen clnico para la sospecha de meningitis; por lo que se debiera seguir la
recomendacin de expertos: nios menores de 12 meses, nios con ms de 3d de evolucin de fiebre, alteracin neurolgica
post convulsin febril, crisis febriles complejas, perodo post ictal largo (no existe consenso con respecto a la duracin, y no
debiera ser el nico aspecto a evaluar), mal aspecto, signos clnicos clsicos de meningitis (rigidez, petequias, alteraciones
de consciencia) requieren de mayor estudio.
Se considera pertinente derivar al Servicio de Urgencias en caso de:
Sospecha de infeccin SNC (ya mencionado)
Convulsin febril compleja
Status epilptico febril
Y pudiera considerarse adems en caso que exista mucha ansiedad de los padres, an despus de realizar educacin y
consejera al respecto.
RESUMEN
Las convulsiones febriles son un sndrome benigno de la infancia. Se asocian a excelente pronstico a excepcin de una
pequea minora que pudiera desarrollar epi lepsia en el futuro. El manejo agudo se prefiere el uso de Midazolam o Diazepam,
luego de los cual se debe realizar una anamnesis y examen fsico detallados para descartar otras causas de convulsiones y
exmenes de laboratorio o imgenes si corresponde.
En el artculo prximo revisaremos su manejo a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA
1. Febrile seizures; clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures.
Pediatrics. 2008; 121(6): 1280-1287.
2. Febrile Seizures: A Consensus of Their Significance, Evaluation, and Treatment. Pediatrics 1980; 66: 1009.
3. Ripol et al. Convulsiones febriles: protocolo diagnstico teraputico. Bol Pediatr. 2000; 40:68-71
4. Deborah G. Febrile Seizures.Pediatrics in Review. 1997;18:5-9.
5. Febrile seizures. Journal of pediatric health care. 2007;21: 250-255
6. Recurrencia de crisis febriles en una poblacin chilena. Hernndez et al. Rev Chil Pediatr. 2008; 79(5): 488-494
7. Leung et al. Febrile seizures. Journal of pediatric health care. 2007;21: 250-255.
8. Lahat et al. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children:
prospective randomised study. BMJ. 2000 Jul 8;321(7253):83-6
9. Karande S. et al. Febrile seizures: a review for family physicians. Indian J Med Sci. 2007;61:161-172
10. Appleton et al. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001905.
11. Offringa et al. Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ; 2001.323(10): 1111-1114.
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