Maniobras a nivel dorsal:

Signo de la plomada: colocando en la extremidad superior un hilo con cierto peso

en uno de sus extremos, el otro extremo se coloca en la 7ma. cervical, en una
columna normal la plomada caer sobre el pliegue interglteo, tambin se puede
hacer trazando una lnea imaginaria desde la sptima cervical hasta el pliegue
interglteo.
Determinacin del tringulo de la talla, formado por la parte interna del braza y la
cara externa del trax, ser ms aparente del lado contrario de la incurvacin
lateral, si es muy pronunciado se llamara signo del hachazo positivo.
Prueba de "tres puntos": el paciente se coloca de pie contra la pared, debe hacer
contacto en tres puntos: occipucio, nalgas, y parte posterior de los pies, si alguno
de dichos puntos no toca la pared, medir la distancia con esta y registrarla. Esta
maniobra permite descubrir- cifosis o aplanamiento lumbar.
Escoliosis: Si apreciamos cierto grado de escoliosis debemos diferenciar la
escoliosis funcional de la estructural para cual invitamos al paciente a inclinarse
hacia adelante como tratando de tocar sus pies con la punta de los dedos de la
mano, la escoliosis desaparece si estamos en presencia de una escoliosis funcional,
en esta posicin podemos apreciar el grado de desviacin de la columna y la
asimetra que produce dicha desviacin
Maniobra de Forestier: ante una contractura unilateral de los msculos lumbares
se indica al examinado que haga una flexin hacia ese lado, y si la
contracturapersiste es muy probable que sea real, si desaparece, ello es indicio,
aunque no certeza de simulacin.
Flecha cervical= 6cms.
Flecha lumbar= 4cms.

HISTORIA CLNICA
OBJETIVO TERMINAL: Al finalizar el tema el estudiante ante un paciente asignado esta en
capacidad de organizar la informacin obtenida a travs del interrogatorio y desarrollar el
motivo de consulta, enfermedad actual (E.A), antecedentes personales, familiares y exmenes
funcional.
OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Definir en concepto de: sntoma, signos, sndrome,motivo de consulta y E.A.
Formular el motivo de consulta y E.A.
Adquirir informacin sobre los antecedentes personales y familiares ante un paciente
asignado.
Realizar el interrogatorio sobre el examen funcionalante un paciente asignado.

Explicar la importancia de los datos asignados a travs del interrogatorio.

Interpretar el glosario medico.

Historia Clnica.
La historiaclnica se inicia desde el momento en que el mdico saluda a la persona para iniciar
el abordaje por medio de la entrevista, sta se lleva a cabo a travs del interrogatorio o
anamnesis y comprende ciertas tcnicas.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, es bueno aclarar el significado de los
conceptos: sntoma, signo y sndrome, stos son claves para lograr la comprensin cabal de
la enfermedad.
Sntoma: ubica hacia la queja del paciente, es decir lo que ste nos manifiesta sentir, es una
manifestacin espontnea y por su puesto subjetiva; por ejemplo dolor de cabeza, sentir
fiebre, dolor en alguna articulacin, clico abdominal etc.
Signo: es la anormalidad expresada a travs del examen clnico, lo que el mdico aprecia a
travs de las tcnicas de exploracin fsica, ejemplo temperatura de 39C, color amarillento de
la piel, una tumoracin, una cicatriz, modificacin del pulso. etc.
Sndrome: es la serie de signos y sntomas que existen en un momento dadoy definen un
estado morboso, por ejemplo un sndrome ictrico.
La Historia clnica es un documento que contiene el conjunto de datos obtenidos mediante
elinterrogatorio, examen fsico y exmenes complementarios adems deldiagnstico
evolucinteraputica y hallazgos anatmicos. Es la narracin escritaclara, precisa, detallada y
ordenadade todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como
actuales relativos a un enfermo que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad
Actual
Un documento confidencial que escribe en forma secuencial y cronolgica hechos existenciales
e individuales de cuyo anlisis y sntesis puede elaborarse un diagnstico.

Es un documento con implicaciones legales, para el paciente y los mdicos o cualquier otro
personal del equipo de salud que tenga a bien su intervencin.
OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA:
Fundamentalmente:

Registrar la experiencia mdica del paciente.

Servir como fuente de informacin para trabajos de investigacin.
En ocasiones como documento legal.
Material de registro administrativo y epidemiolgico de las instituciones dispensadora
de salud.

Esencial parael diagnostico, importante en terreno jurdico por su valor legal y mdico forense.
CARACTERSTICAS.
Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronolgica, metodolgica
(plan ordenado de la realizacin del examen del enfermo) y secuencialmente ordenada. El
diagnostico depende de

50%: buen interrogatorio.

20%: examen fsico.
20%: pruebas de laboratorio, Rx, etc.
10%: sin diagnostico.

El medico se procurar durante toda su carreraprofesional de ir cultivando la historia como el

recurso mseficiente al momento de afrontar a cada individuo.
ESTRUCTURA
I. Interrogatorio o Anamnesis.

Datos de identificacin: Nombre y apellidos, edad, sexo; lugar y fecha de nacimiento,

estadocivil,ocupacin,profesin; grupo tnico, religin, procedencia, direccin actual,
nombre y apellido del deudo o pariente ms cercano. Fuente.

2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
4. Antecedentes Personales:
a) Fisiolgicos: embarazo, parto periodo neonatal, alimentacin, crecimiento y
desarrollo hbitos inmunizaciones. Hbitos y alimentacin (en la historia clnica de
adultos).
b. Patolgicos:
5. Antecedentes epidemiolgicos
6: Antecedentes socioeconmicos.
7. Antecedentes ginecolgicos.

8. Antecedentes maritales.
9. Antecedentes familiares.
10: Examen funcional.
II.Examen fsico.
III. Exploraciones complementaras: exmenes de laboratorio, radiolgicos, instrumentales
especializados (ECG, tomografa Axial), y pruebas funcionales (endoscopia).
IV. Diagnstico.
V.Pronstico.
VI. Tratamiento.
VII. Evolucin.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS.
Es recomendable seguir algunas directrices para orientar un interrogatorio con xito, entre
stas estn:

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

El mdico sigue la exposicin con los ojos y los odos, valorando, entre otras cosas, las
anomalas de la voz (afonas) o del lenguaje (disartria, afasias).

Intervencin del mdico ante un paciente poco explicito.

Cuando el enfermo se detiene por no saber ya qu decir, interviene el mdico (interrogatorio

dirigido) con la finalidad de aclarar y completar lo expuesto, consultando los datos aislados que
ha estado anotando en la hoja clnica.

Escuchar con atencin e impasibilidad benvola.

Saber escuchar con bondad al que sufre, siempre un poco prolijo al referir los accidentes que
experimenta, es, en parte, aliviarlo (Cabanis).
Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas, por cuando esto significa falta de
atencin.

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detencin.

El tiempo que se emplea en ello nunca est perdido. Incluso en las afecciones de ms clara
organicidad y de tratamiento manual evidente, hay que prestar atencin a lo que nos dice el
enfermo. El mdico ha de ser un buen interrogador, pero tambin ha de saber ser un extraordinario oyente.

El mdico se sentar frente al enfermo y escuchar su relato mirndole la cara,

sin mostrar impaciencia.

Su inters ha de ser real, pero tambin ha de hacerse aparente, visible. El enfermo ha de sentir
que el mdico concentra toda su atencin en el relato de su proceso; el mdico debe saber
escuchar, no or.

Hacer las preguntas con orden lgico y llaneza de lenguaje.

Esta condicin est impuesta por lo cerrado del tecnicismo mdico; emplear los trminos que
las personas usan a diario para designar sus porciones corporales, as como las afecciones
cotidianas ejemplo, boca del estmago, cintura, etc. Se harn pausas entre las preguntas para
que el enfermo pueda contestarlas con tranquilidad y sin que se vea abrumado por el interrogatorio.

Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir motivada de una orientacin o
intencin diagnstica, omitiendo detalles sin importancia.

Debe tenerse cuidado de caer en terrenos banales que no tengan importancia para la
orientacin diagnostica, sin brusquedades y con respeto hay que orientar el interrogatorio hacia
escenarios fructferos.

Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias.

Decidir si el enfermo tiene o no derecho a conocer la verdad absoluta sobre su situacin es un

problema que ha sido abordado desde varios puntos de vista (filosfico, moral, jurdico, mdico
y simplemente humano) sin haber sido posible fijar de forma absoluta la conducta que seguir.
Entre las dos posturas extremas, decir siempre la verdad o no decirla nunca, hay toda una serie
de matices con los que la actuacin del mdico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad,
sin suprimir del todo la esperanza. Se puede, as, respetar el derecho del enfermo a conocer la
realidad de su estado, y se cumple el deber moral de no proporcionarle de forma adicional a
sus sufrimientos el que para la mayora supone enfrentarse con la idea de un fin prximo.
Por supuesto que la verdad desnuda, salvo en casos de individuos de excepcional entereza, no
se puede comunicar bruscamente; hay que ir creando poco a poco el clima adecuado para que
sea el propio enfermo el que llegue a conocer su situacin.

El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad.

Ha de permanecer impasible, con la cara inescrutable, procurando que no trasluzca el pesimismo ni revele en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo. La duda, la incertidumbre, el temor, la impresin de gravedad han de permanecer ocultas e indescifrables para los
que le rodean. Si da a entender que vacila o duda, deja inquietos al enfermo y allegados.

El interrogatorio debe continuar durante el examen.

Durante la exploracin fsica las manipulaciones semiolgicas permiten indagar y/o ampliar
ciertos datos (dolor, nuseas, limitaciones de la movilidad articular, etc.) que no haban sido
aportados en la anamnesis.
IDENTIFICACIN:
A menudo la enfermera u otro funcionario adscrito al medico tratante son los que anotan los
datos bajo este encabezado. Durante la elaboracin de la historia clnica, el mdico debe
verificar con el paciente la precisin de todo lo que se anot previamente.
Nombre del paciente.

Insstase en el registro del nombre completo, incluso los apellidos y todos los nombres propios.
Los apellidos deben colocarse primero, y les seguirn una coma y todos los nombres propios.
Sea meticuloso para escribir todas estas palabras correctamente. Han ocurrido errores
mortales cuando se han encontrado de manera simultnea bajo tratamiento en el hospital dos
pacientes con el mismo nombre; de esta manera, cada paciente recibe un nmero de
expediente nico que debe emplearse para su identificacin antes de aplicarle tratamiento.
Sexo.
Por lo general ste es manifiesto. En los casos de intersexualidad puede ser difcil establecer
con claridad el sexo, pero es suficiente con adjudicar el gnero que ha elegido el paciente.
Residencia.
Debe anotarse el domicilio tan completamente como se pueda para facilitar el las visitas
domiciliarias respectivas cuando sea el caso. En ocasiones se recurre al domicilio para
distinguir la identidad entre dos pacientes que tienen el mismo nombre. Debe registrar si el
paciente es de la zona donde se realiza la historia o forneo ya que los factores ecolgicos o
ambientales influyen en determinadas afecciones.
Fecha de nacimiento y edad.
Se anotar la fecha de nacimiento que indique el paciente, adems de la edad que tiene.
Algunos aspectos legales requieren la fecha de nacimiento. La comparacin de sta con la
edad sealada durante las consultas subsecuentes en el hospital puede descubrir
discrepancias, que reflejarn la veracidad o la memoria del paciente. La fecha de nacimiento
puede ayudar a distinguir entre las pacientes con el mismo nombre.
Lugar de nacimiento.
Esta informacin puede ser utilizada para valorar la incidencia social o nacional de la
enfermedad.
Nacionalidad y raza.
Quiz el paciente no sea capaz de ofrecer una respuesta satisfactoria. Puede ser de utilidad
identificar la nacionalidad y la raza de los padres antes de aceptar lo que diga el paciente. La
raza tiene cierta importancia para el diagnstico; p. ej., la anemia de las clulas falciformes se
produce casi exclusivamente en negros, pero es rara en esta raza, la eritroblastosis fetal.

de Historias Mdicas
APELLIDOS NOMBRES
EDAD

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

PROCEDENCIA POR ESTADO

NACIONALIDAD

DIRECCION ACTUAL COMPLETA

PROFESION

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA PARENTESCO

CEDULA DE
IDENTIDAD
TELEFONO

DIRECCION Y TELEFONO
NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacin que aparece al dorso