HEMORRAGIA DIGESTIVA

I.

DEFINICION

Es la prdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo causada por
diversas enfermedades que va desde el esfago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es
aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo l.
El carcter de la hemorragia depende:
- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gstrico,
- Puede ser: Macroscpica y microscpica.
Por su volumen de prdida puede ser:

Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),

Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del volumen sanguneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin gstrica, por Hemorragia
entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla.
Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de
Hematina cida por la accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del
sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el fierro de la Hb.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.

II. CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS

Dividiremos las hemorragias digestivas en:
o Hemorragia digestiva alta: sangre procedente de porciones proximales el ngulo de Treitz:
o Hematemesis: vmito de sangre roja fcilmente reconocible.
o Vmitos en posos de caf: hemorragia, en general, de menor magnitud. Es consecuencia
de la exposicin de la sangre a los jugos gstricos o duodenales.
o Hemorragia digestiva baja: toda prdida valorable de sangre por lesiones que afecten al
tubo digestivo ms all del ngulo de Treitz:

o Rectorragia: es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera quesea su origen.

o Hematoquecia: emisin por el ano de sangre evidente, roja, fresca, brillante, que puede
preceder a la defecacin, ir mezclada osea independiente de ella. Suele ser secundaria a
sangrados de regiones distales del tubo digestivo.
o Melena: sangre ya qumicamente alterada y de color negro brillante. Resulta en heces
negruzcas, muy pegajosas y mal olientes. En general, ocasionada por sangrados discretos o
moderados de lugares superiores a leon distal.

III. CUADRO CLINICO

En muchos casos pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo crnico o
diagnstico casual previo.
En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por das al episodio
hemorrgico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin sntomas, prodrmicos. En otro grupo no
existen antecedentes digestivos crnicos o previos a la hemorragia, sta es la primera manifestacin
de la enfermedad.
Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena. Pero existe
un tiempo intermedio entre la hemorragia endovisceral y su exteriorizacin segn la gravedad,
pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.
La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la
sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern vrices
esofgicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y hemorragia. Una historia previa
de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis
hemorrgicas.
La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss.
Si existe dolor asociado localizado o difuso:
lcera aguda o crnica de reflujo.
Tipo clico: Diverticulitis, infecciones.
Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.
Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relacin a la palpacin abdominal:
Descartar perforacin visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar lceras y pensar en hemobilia
post-traumatismo que ocasiona desgarro heptico.
Sntomas sistmicos: Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa.
Disminucin de peso. Neoplasia.
III.1 Examen Fsico
Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional, Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrubnica tisular.
Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.
Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos, apnea, vrtigo, visin borrosa,
zumbido de odos.

III.2 Magnitud de la hemorragia.

El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de
su peso corporal total.
CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.
CLASE II:
Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
CLASE III:
Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia respiratoria ms de 30/minuto.
Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental.
CLASE IV:
Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto.
P.A.: Sistlica menos de 50 mmHg.
F.R.: ms de 35/m.
Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.
IV. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como el sangrado originado en el tracto
digestivo superior, proximalmente al ngulo de Treitz, y constituye la urgencia
gastroenterolgica ms importante. Los avances en el diagnstico y tratamientomdico,
endoscpico y quirrgico han mejorado elpronstico y la evolucin clnica de los pacientes con
hemorragiadigestiva alta, pero la mortalidad ha permanecido estableen la ltima dcada entre el
7-10%, debido al incrementode las enfermedades concomitantes y la edad de la poblacin.

A continuacin se expondrn las principales causas, as comolos procedimientos diagnsticos y

tratamiento de los que se dispone en laprctica clnica habitual frente a la HDA.

IV.1

Etiologa

Las dos causas ms frecuentes son la HDA por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal,
reflejndose en la tabla 1 las principales etiologas. No obstante, a pesar de todos los
procedimientos diagnsticos disponibles, hasta el 20% de los casos de HDA quedan sin demostrar
con exactitud su causa.

Las causas pueden clasificarse como no varicosas o relacionadas con la hipertensin portal. Las
causas no varicosas suponen aproximadamente el 80% de estas hemorragias, siendo la etiologa ms
frecuente la lcera duodenal. En el 20% restante de los pacientes (la mayora de los cuales tienen
cirrosis); la hipertensin portal da lugar a la formacin de vrices gastroesofgicas; todas estas
lesiones pueden causar una hemorragia digestiva alta aguda.

Aunque los pacientes cirrticos estn expuestos a sufrir hemorragias varicosas, incluso en estos
casos, las causas no varicosas son las ms frecuentes. Sin embargo debido a la mayor morbilidad y
mortalidad de las hemorragias varicosas, se asume que los pacientes cirrticos tienen vrices
sangrantes hasta que una EGD(Esofagogastroduodenoscopa) de urgencia demuestre que se debe a
otra causa.
HDA NO VARICIAL (80%)

HDA POR HP (20%)

Ulcera pptica ( Duodenal, gstrica ) 30-50 %

Varices Gastroesofgicas.(90%)

Mallory Weiss 10-20 %

Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis.

Gastropata erosiva 0-15 %

30% de mortalidad por episodio.

Esofagitis 5- 10 %

Cesa espontneamente en el 40%

Neoplasias 1-2 %

En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6

semanas.

Malformaciones vasculares 5 %

IV.1.1. Ulcera Pptica.

Representa la causa ms frecuente de HDA, y provoca aproximadamente el 40% de todos
los casos. Cerca del 10%-15% de los pacientes sufren alguna hemorragia en algn momento de su
enfermedad.

La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que la lcera gstrica, pero
ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La magnitud del sangrado se ha correlacionado
con el tamao (> 2 cm) y la localizacin de la lcera, debido a la erosin de grandes vasos,
principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la
porcin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria gstrica izquierda).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica son la infeccin por
Helicobacter pylori y la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han
demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de la lcera y el incremento de
HDA, e incluso en un metaanlisis reciente se evidenci que la presencia de ambos produca un
efecto sinrgico. Sin embargo, estos factores podran modificarse en un futuro, debido al uso
creciente de la terapia erradicadora frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos
o la administracin concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el
esomeprazol, en pacientes con ingesta crnica de AINE. Por otro lado, menos del 0,1% de las HDA
por lcera pptica son debidas a sndromes de hipersecrecin, como el sndrome de ZollingerEllison.
La hemorragia tiende a ser ms importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor
de 2 mm de dimetro y/o cuando la lcera es subcardial o de cara posterior de duodeno.
El pronstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clnicos y endoscpicos.
Es ms ominoso en pacientes aosos con enfermedades concomitantes y/o compromiso evidente en
su hemodinamia.
La descripcin del fondo de la lcera, permite diferenciar un sangramiento activo de
lesiones en las que se identifica un vaso amputado, un cogulo fijo, o fibrina con o sin
impregnacin de material hemtico. Aquellos individuos en los que la endoscopa muestra
sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los casos con una mortalidad del
11%. En los que se observa un vaso amputado o un cogulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva
hemorrgica y 7 a 11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resangramientos
fluctan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%.

El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontnea y no requieren tratamiento

endoscpico. Slo debera tratarse endoscpicamente aquellos pacientes con mayor riesgo de
resangrar o de morir por su HDA.
La lcera de stress y la por medicamentos constituyen formas especiales de dao agudo
erosivo/ulceroso del estmago. La patogenia de la lcera de stress no est aclarada, aunque se
sabe que depende de la hipersecrecin de cido, de la isquemia de la mucosa y de alteraciones en la
constitucin del mucus. La HDA se produce en el contexto de una falla orgnica mltiple,
habitualmente en pacientes graves. La profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores
de la bomba de protones o sucralfato, estn limitadas por su costo y por el incremento en las
infecciones nosocomiales.
Los medicamentos asociados a HDA son el cido acetilsaliclico y los AINEs en general,
particularmente en individuos mayores. La HDA tambin se asocia a uso de algunos antibiticos
como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina, y a KCl. El uso de anticoagulantes juega un
importante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existen lesiones con potencialidad
de sangrar. El tratamiento en estos pacientes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso
de inhibidores de la secrecin de cido.

Tratamiento farmacolgico de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina
o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente
estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de
ciruga. Sin embargo, es conocido que la secrecin acidopptica, por digestin enzimtica
proteoltica disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda
el empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por va intravenosa con bomba de perfusin
continua a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg.
La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda.
Tratamiento endoscpico
El principal y ms til tratamiento de la lcera sangrante es la endoscopia teraputica, cuyos
mtodos ms importantes son: los trmicos, los de inyeccin y los mecnicos.
Mtodos trmicos

Se basan en la aplicacin de calor para el logro de la hemostasia. Los ms empleados son la

electrocoagulacin multipolar, bipolar, Yag-lser, argn-plasma y la hidrotermocoagulacin.
La hidrotermocoagulacin o sonda de calor, es el mtodo ms popular y econmico, tiene la
ventaja adicional de que es fcil de manejar, poco costoso y fcil de transportar. Consiste en un
cilindro hueco de aluminio, recubierto de tefln, con un alambre interno, que puede ser calentado en
segundos hasta 250 C. Ante una lcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo
alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se
puede detener la hemorragia ejerciendo una compresin sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja
adicional de poder inyectar agua a presin con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.
Hoy da est utilizndose con mayor frecuencia el argn gas, donde el gas es el mtodo
trmico que acta sin contactar con la mucosa. Es de fcil manejo y bastante seguro, ya que el argn
tiene una capacidad de penetracin de tan slo 2-3 mm. Se trata de una corriente de alta frecuencia
que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea tambin en
angiodisplasias y en la gastropata antral.
Mtodo de inyeccin
En nuestro pas es el tratamiento endoscpico ms popular. La endoscopia teraputica con
el mtodo de inyeccin es sencilla, fcil tcnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos
accesorios. Se precisa tan slo un catter que contiene una aguja en su parte ms distal y que se
introduce a travs del canal de biopsia. La inyeccin de las diferentes soluciones se realiza
alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, segn la
sustancia empleada, tendr un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis
del vaso.
Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sdico normal o hipertnico, adrenalina al
1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina.
Mencin especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de fibringeno y
trombina que debe inyectarse mediante un catter de doble luz, mezclndose ambas sustancias en el
extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce trombosis tisular, y s
trombosis del vaso sanguneo.
Mtodo mecnico
La utilizacin de clips hemostticos es an un mtodo poco extendido. Pueden colocarse
uno o mltiples en la misma sesin, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien
sobre el vaso visible situado en el fondo de la lcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es
preferible la inyeccin de adrenalina en la lesin antes de colocar el clip.
Comparacin entre los diversos mtodos
Si bien los estudios experimentales sealaban una superioridad de los mtodos trmicos con
respecto a los de inyeccin, los resultados clnicos demuestran que todos los mtodos son de una
eficacia similar.

Recientemente se est empleando una tcnica de endoscopia teraputica que combina los
mtodos de inyeccin y electrocoagulacin bipolar, denominada Gold Probe y que se encuentra
en un solo dispositivo.
Estrategias de futuro
A pesar del tratamiento endoscpico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan
con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado
diversas estrategias:
1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscpico dentro de
las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado
porque la mayora de las recidivas hemorrgicas tienen lugar en estas primeras
horas.
Esta conducta teraputica estara indicada nicamente en aquellas hemorragias con
alto riesgo de recidiva hemorrgica y que, por tanto, correspondera a lceras
localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria
gastroduodenal) y a lceras de un tamao superior a 1 cm, especialmente en
pacientes con enfermedades asociadas graves.
2. Otra posibilidad es investigar mediante una sonda Doppler trasendoscpica la
existencia de una arteria en el fondo del vaso, y as detectar lesiones de riesgo que
no podran ser observadas con la endoscopia convencional.
Complicaciones
La ms relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforacin,
especialmente en lceras de la cara anterior del duodeno.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad la ciruga debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscpico:
hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con
posterioridad al tratamiento endoscpico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a ciruga
urgente es alrededor del 7 %.

IV.1.2. Desgarros de Mallory-Weis

Son desgarros de la mucosa y la submucosa que se producen cerca de la unin
gastroesofgica. Clsicamente, estas lesiones aparecen en pacientes alcohlicos tras un perodo de
arcadas y vmitos intensos despus de beber en exceso, pero pueden observarse en pacientes con
antecedentes de emesis repetidas.
El mecanismo propuesto por Mallory y Weiss en 1929, consiste en una contraccin
enrgica de la pared abdominal contra la resistencia de un cardias sin relajar, lo que provoca una
laceracin de la mucosa del cardias proximal por el aumento de la presin intragstrica. L mayora
de los desgarros se localizan a lo largo de la curvatura menor. A menudo todo lo que se necesita es
un tratamiento de apoyo, ya que el 90% de los episodios hemorrgicos cesan sin tratamiento y la
mucosa suele cicatrizar en menos de 72 horas.

En algunos casos de hemorragia continuada y grave pueden obtenerse buenos resultados

mediante el tratamiento endoscpico local con inyeccin o electrocoagulacin. Se ha utilizado con
xito la embolizacin angiogrfica (normalmente con un material absorbible como esponja de
gelatina) en casos que no responden al tratamiento endoscpico.
Si fracasan estas maniobras, est indicada una gastrostoma alta y la sutura del desgarro
mucoso. Cuando fracasa el tratamiento endoscpico es importante descartar la posible existencia de
varices sangrantes mediante exploracin minuciosa de la unin gastroesofgica. No son
frecuenteslas recidivas hemorrgicas por un desgarro de Mallory-Weiss.

IV.1.3. Esofagitis
La esofagitis secundaria a una exposicin repetida de la mucosa esofgica a las secreciones
de cido gstrico en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) induce una respuesta
inflamatoria que puede dar lugar a una prdida sangunea crnica.
Tambin puede deberse a microorganismos infecciosos, especialmente en los pacientes
inmunocomprometidos, la hemorragia puede ser masiva. Otras posibles causas son frmacos, la
enfermedad de Crohn y las radiaciones.
El tratamientoconsiste en la supresin de la secrecin cida. A menudo se obtienen buenos
resultados con el control endoscpico de la hemorragia, normalmente mediante la
electrocoagulacin. En etiologa infecciosa, el tratamiento contra el agente causal. Raras veces es
necesario recurrir a ciruga.

IV.1.3. Lesin de Dieulafoy

Son malformaciones vasculares que se desarrollan en la curvatura menor del estmago, a
menos de 6cm de la unin gastroesofgica. Representan la ruptura de vasos inusualmente grandes
(1-3mm) que discurren por la submucosa gstrica.
Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipoarterial. El
diagnstico endoscpico es difcil, lo que explica las mltiples endoscopas aparentemente normales
a las que habitualmente se les ha sometido. Durante el sangramiento activo, se puede observar como
un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica lcera.
El tratamiento endoscpico esclerosante resulta eficaz, en aquellos en los que fracasa puede
tener xito la embolizacin angiogrfica. Si fallan puede ser necesaria la intervencin quirrgica. Se
practica una gastrostoma y se identifica el foco hemorrgico, a continuacin se puede suturar la
lesin.

IV.1.4. Vrices Esofgogstricas (VEG)

Las VEG traducen la aparicin de hipertensin portal, la que es producto del dao crnico
del hgado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de
HDA por VEG es la cirrosis heptica por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los eventos
que modifica ms Dramticamente la evolucin de un individuo cirrtico. Aproximadamente un
30% de los individuos con cirrosis e hipertensin portal sangran por VEG durante su vida. Antes de
que se introdujeran los tratamientos endoscpicos falleca el 50% despus de la primera hemorragia
y el 70% al cabo de un ao.
La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del
estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en funcin C de Child Pugh y
en portadores de vrices gruesas. La HDA puede determinar aparicin o profundizacin de una
encefalopata o de ascitis dependiendo del grado de reserva heptica y de la magnitud de la
hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirrticos.
La gran mayora de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de
Urgencia. Su reconocimiento depende de la identificacin de elementos clnicos y de algunos
parmetros simples de laboratorio.
El pronstico en la HDA por VEG es incierto y ms grave que en los sangramientos no
varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por
exsanguinacin.
Tratamiento
La endoscopa, que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo
reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones ms frecuentes en alcohlicos que en
poblacin general. En la VEG, la endoscopa permite distinguir el grupo que sangra por vrices
esofgicas (85%), del que lo hace por vrices gstricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las
vrices en el 60% de los casos.

Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de que sangren, despus que se
ha detenido una hemorragia o en relacin con una hemorragia activa, nos referiremos al
sangramiento activo o recientemente detenido.
Las teraputicas pueden agruparse segn simplicidad y accesibilidad, en tratamientos de
primera lnea: endoscpicos, farmacolgicos y balones; y de segunda lnea: TIPS y ciruga. Los
tratamientos endoscpicos son la mejor alternativa teraputica en las vrices esofgicas (VE) y
debera preferirse la ligadura a la esclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente
el 95% de los sangramientos activos, la ligadura es ms ventajosa por su menor incidencia de
complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje.
En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control
ms seguro de la hemorragia que cuando slo se observa las vrices con o sin sangre fresca en
estmago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicacin de VE, lo que se consigue en 5
sesiones adicionales instalando ligaduras.
En el sangramiento por VG se prefiere la inyeccin endovaricosa de cianoacrilato, la
ligadura no parece segura y est proscrita la esclerosis. El uso de frmacos en la HDA por VEG es
una alternativa teraputica vlida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscpico.
Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no disponibles en el pas, son
efectivas como tratamiento. La somatostatina, de un elevado costo, es superior a la vasopresina por
estar asociada a una menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justifique el uso
de octetrido en vrices sangrantes, aunque se ha intentado validarlo como tratamiento coadyuvante
del endoscpico.
El baln de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamiento de HDA por VEG, su
utilizacin debera estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por tcnica
endoscpica. El baln tiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalacin. Sus
desventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala tolerancia, lo que ha reducido su uso
en pases desarrollados. Algunas complicaciones como la ruptura de esfago, la aspiracin y el
desplazamiento pueden ser fatales. El baln permite controlar el 80% de las hemorragias activas y
su retiro se asocia a 50% de recidivas. En los medios hospitalarios, en el que no se dispone de
frmacos ni endoscopa de urgencia, el baln, suele ser la nica alternativa de tratamiento.

En la medicina privada puede ser un puente al TIPS (transyugular intrahepatic

portosystemic shunt), procedimiento radiolgico, que permite reducir la presin portal creando una
comunicacin porto sistmica que se introduce a travs de la yugular. La tcnica es realizada por
algunos radilogos intervencionistas y tiene un costo que supera los 2.000 dlares. El TIPS permite
controlar sobre el 95% de los sangramientos activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e
incluyen la aparicin o profundizacin de la encefalopata, sangramientos a peritoneo y oclusin o
migracin de la prtesis.
La ciruga es una alternativa teraputica de excepcin que puede ir desde una simple
ligadura de vrices hasta un trasplante de hgado, pasando por el shunt porto sistmico o la
devascularizacin. La indicacin de ligar vrices es ms frecuente en hospitales pblicos, donde los
pacientes pueden ser operados incluso, sin endoscopa durante los fines de semana. La indicacin de
trasplante heptico es excepcional, requiere de un paciente en al menos regulares condiciones
generales y no infectado.
V. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

FASE I: REANIMACIN
Esta fase consta de:
1.- Realizacin de la historia clnica escueta y completa.
2.- Medidas especficas de reanimacin.
3.- Solicitud de exmenes auxiliares.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y definir los criterios pronsticos de riesgo
iniciales.
* El diagnstico clnico se hace por la presencia de: Hematemesis.
- Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnstica:
- La instalacin precoz de una sonda nasogstrica (SNG).
- Tacto rectal durante el curso del examen fsico.
* Las medidas especficas de reanimacin incluyen:

- Mantener una va area permanente protegindola de la aspiracin, vmito o

sangre mediante el lavado gstrico.
* La intubacin traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y
hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteracin del
sensorio y en aquellos que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis.
- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada y/o una va
central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades
cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolmico establecido,
pues no slo permitir la reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la
monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central permitir la
administracin racional de lquidos y el diagnstico precoz de resangrado
intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm
de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.
- La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en ancianos y pacientes
hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aqullos
con enfermedad isqumica cardiaca conocida.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnstica
est sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de
sangrado.
La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales segn
cual sea la poblacin examinada son: Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.),
lcera pptica (Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan alrededor del
80% de las causas de este sndrome; son causas menos frecuentes: Cncer gstrico,
sndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.
Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico
aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y tambin en el sndrome de MalloryWeiss, lesiones tumorales y vasculares.

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA

Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento de H.D.A. por
lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican que stos controlan el sangrado
agudo o resangrado.
La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas sangrantes incluye: el baln de
Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que
disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del esfnter esofgico
inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la
vrices esofgicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo vara
entre el 74 a 100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares principales de una
desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern de acuerdo a la experiencia del cirujano y
el riesgo quirrgico del enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms
rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero
alto ndice de recidiva del sangrado .
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de
otras tcnicas.

En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera: Gastrectoma subtotal Bilroht I,

reseccin en cua de lcera
VI. SIGNOS ENDOSCOPICOS DE VALOR PRONOSTICO (FOREST)

La clasificacin de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad

hemorrgica y el riesgo de resangrado de las ulceras gastroduodenales.

El tamao de las ulceras y la localizacin son datos tiles obtenidos en la

endoscopia. Las ulceras mayores a 1 cm. y la localizacin en la pared posterior
del duodeno y en la curvatura menor del estmagopresenta mayor riesgo de
resangrado.
VII. PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS DE HDA.

La realizacin o no de teraputica endoscpica sobre una lcera sangrante va a

depender de los hallazgos endoscpicos. De este modo, la hemorragia pulstil
o babeante, el vaso visible y el cogulo centinela son indicativos de teraputica
endoscpica mientras que las manchas planas negras o rojas no lo son. El
cogulo adherido es el ms controvertido ya que, si el paciente no est
sangrando activamente, nos arriesgamos a que al tocarlo se desencadene un
resangrado.
a) Inyeccin de sustancias hemostticas: la inyeccin de algunas sustancias
logran la hemostasia arterial por vasoconstriccin (adrenalina o polidocanol),
espasmo de las arterias y la pared intestinal (polidocanol) o fijacin in situ

(etanol). Es factible controlar la hemorragia activa con la inyeccin diluida de

adrenalina, seguido de etanol a pequeos volmenes para esclerosar la arteria
subyacente. Es la tcnica ms utilizada por su economa, versatilidad y eficacia.
b) LASER: esta tcnica no se considera en la actualidad recomendable para el
tratamiento de la hemorragia ulcerosa ya que ha sido superada por otras
tcnicas endoscpicas. El calentamiento es producido por absorcin hstica de
energa de luz lser dando lugar a edema, coagulacin de las protenas hsticas
y contraccin de las arterias. El LASER consigue la coagulacin arterial por un
rpido calentamiento que contrae el colgeno de la pared de los vasos
sanguneos y hace que estos se encojan disminuyendo su flujo sanguneo. Se
han utilizado dos tipos de lseres: el de argn, que es absorbido por la sangre
lo que limita su penetracin y, por tanto, su capacidad para alcanzar arterias
profundas. Y el lser Nd: YAG que presenta una mayor longitud de onda con
una mayor capacidad de coagulacin pero tambin de perforacin.
c) Mtodos trmicos: es el tratamiento clsico de la hemorragia durante la
ciruga. La corriente elctrica genera calor que coagula y corta los tejidos.
Distinguimos dos tipos: la electrocoagulacin y la sonda calor. En la
electrocoagulacin destacamos dos mtodos: la coagulacin monopolar (la
corriente elctrica va de la punta del electrodo a una toma de tierra, pasando
por el cuerpo del paciente) y la coagulacin multipolar o BICAP (la corriente
discurre entre dos o ms electrodos en la punta de la sonda separados entre si
uno o dos milmetros). Esta causa menos lesin hstica que la monopolar o el
lser Nd: YAG y es mucho ms efectiva. Y la sonda calor que es la ms utilizada
dentro de los mtodos trmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio
con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los lados
del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o
tangencial.
VIII.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

VIII.1 Definicin:
En condiciones normales la cantidad de sangre perdida por el tubo digestivo es aproximadamente
de 0.5 1.5ml. Cualquier prdida superior a esta cantidad se denomina hemorragia digestiva (HD).
Hemorragia digestiva baja, se define como el sangrado intraluminal producido por una lesin
situada distalmente al ligamento de Treitz (yeyuno, ileon, colon y recto). Se carateriza por
eliminacin por via rectal de sangre roja brillante (rectorragia), hematoquecia o sangre oculta. La
sangre proveniente de lesiones del ano o rectales es roja y brillante.

Condiciones que pueden simular melenas o rectorragias sin serlo:

o Medicamentos que contienen hierro, bismuto o regaliz.

o La ingestin de algunos medicamentos: espinacas o alimentos ricos en sangre
(morcilla, carnes rojas, etc.)
o Algunas epistaxis profusas posteriores, hemoptisis o hemorragias de la nasofaringe
o faringe en la que el enfermo deglute la sangre y puede tener un vmito rojo y
confundirnos con una hemorragia digestiva.

VIII.2 TIPOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA SEGN SU MODO DE PRESENTACIN:

VIII.2.1 . PRDIDAS CRNICAS
La hemorragia digestiva baja crnica es la prdida de sangre por el recto durante un
periodo de tiempo ms o menos prolongado y que generalmente se produce de forma lenta o bien
intermitente. El paciente con sangrado digestivo crnico puede tener sangre oculta en heces,
episodios ocasionales de heces negras o pequeas cantidades de sangre visible por recto.
a. Sangre oculta en heces
Los tumores del tracto gastrointestinal, especialmente del intestino grueso, son la causa ms
importante de sangre oculta en heces en pacientes mayores de 50 aos.
Aunque el examen de la zona mediante tacto rectal y anoscopia son necesarios esto no excluye
un origen ms proximal del sangrado. Ensayos randomizados demostraron como el examen del
colon en pacientes con sangre oculta en heces disminuye la mortalidad por cncer de colon.
b. Melenas intermitentes
En la mayora de las ocasiones las melenas son secundarias a lesiones del tracto
digestivo alto. No obstante en aquellas ocasiones donde no se encuentra la causa a este nivel hay
que llevar a cabo un estudio de colon e intestino delgado.
c. Hematoquezia escasa
La aparicin crnica intermitente de pequeas cantidades de sangre roja en las heces es la
forma ms frecuente de sangrado digestivo bajo. La mayora de estos pacientes sangran por una
lesin anal ( hemorroides, fisuras anales, etc.) y la siguen en frecuencia las lesiones en el recto o
colon distal. Datos de la historia clnica son a menudo de utilidad a la hora de diferenciar entre
posibles diagnsticos. Por ejemplo las hemorroides tipicamente se manifiestan con sangre roja
brillante en el papel o la toalla tras la defecacin. Por otro lado un intenso dolor durante y
despus de la defecacin con escasa expulsin de sangre roja brillante es caracterstico de una
fisura anal.
VIII.2.2 HEMORRAGIA AGUDA
La hemorragia digestiva baja aguda se define como aquel sangrado de menos de tres das de
duracin. En funcin de la cuanta de las prdidas diferenciaremos dos tipos:
a. Hemorragia moderada
Es la prdida aguda de sangre por recto sin inestabilidad hemodinmica y que no es lo
suficientemente importante para requerir transfusin. La hemorragia moderada constituye la
mayora de los sangrados agudos y se caracteriza, bien por el cese espontneo de un sangrado
rpido durante un corto periodo de tiempo, bien por un sangrado rectal ms lento pero de mayor
duracin. En este tipo de hemorragia es infrecuente que se produzca repercusin hemodinmica.
b. Hemorragia severa
Es la prdida de grandes volmenes de sangre por recto a partir de una lesin localizada en
el tracto digestivo bajo. Se produce una prdida de al menos un 15% del volumen sanguneo

total del paciente y se acompaa de inestabilidad hemodinmica. Las principales causas de

sangrado colnico por recto son la diverticulosis y las malformaciones vasculares. Menos comn
neoplasias, colitis por radiacin, hemorroides, lesiones intramurales o lceras colnicas.
Tambin puede producirse como consecuencia de una polipectoma pudindose presentar la
hemorragia hasta 14 das despus de haber realizado esta tcnica. Ante la ausencia de lesin
identificable en colon, esfago, estmago o duodeno proximal hay que considerar la posibilidad
de que el origen se encuentre en intestino delgado. Entre otras lesiones destacan divertculo de
Meckel, malformaciones vasculares, lceras, enfermedad de Crohn, linfoma y otras neoplasias.
En pacientes intervenidos por aneurisma de aorta hay que pensar en la posibilidad de una fstula
aorto-entrica con sangrado a duodeno distal.
VIII.3 ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDAD
Lactantes y nios:
Divertculo de Meckel
Plipos
Clitis ulcerosa
Duplicaciones intestinales
Adolescentes y adultos:
Divertculo de Meckel
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos juveniles e inflamatorios adenomatoso
Telangiectasia hereditaria
Clitis de origen infeccioso
Hemorroides
Ulcera rectal solitaria y fisura anal
Hasta 60 a aos:
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos
Malformaciones arteriovenosas congnitas
Mayores de 60 a aos:
Displasias vasculares
Diverticulosis
Carcinoma
Proctitisradiogena
VIII.4 ORIGEN DE LA HDB

Causas Mecnicas:
o Enfermedad Diverticular

Causas Sistmicas:
o Discrasias sanguneas
o Colagenopatas
o Sindrome urmico

Anomalia congnita:
o Diverticulo de Meckel

Causas Inflamatorias
o Clitis ulcerosa
o Diverticulitis
o Enfermedad de Crohn
o Tuberculosis intestinal
o Enterocolitis por radiacin
o Enterocolitis infecciosa
o Enterocolitis txica

Causas Neoplsicas
o Carcinoma
o Plipos:
Adenomatoso y velloso
Poliposis familiar
Peutz-Jeghers
o Leiomioma
o Sarcoma
o Lipoma
o Metstasis ( melanoma )

Causas Vasculares
o Hemorroides
o Angiodisplasias
o Trombosis mesentrica
o Telangiectasia hemorrgica
o Hemangioma
o Fstula aortoduodenal
o Aneurisma artico

Causas de Hemorragia Digestiva Baja

Sin diarrea
Con diarrea
Fisuras anales
A. Enterocolitis infecciosa
Poliposis rectales y de colon
Bacteriana
Poliposis familiar de PeutzParasitaria
Jeghers
Colitis pseudomembranosa
Divertculo de Meckel
Enterocolitis necrosante
Invaginacin intestinal
B. Colitis no infecciosa
Prpura de Schoenlein-Henoch
Alergia a la protena de leche de vaca
Vlvulo intestinal
Sndrome hemoltico urmico
Malformaciones intestinales
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa

VIII.5 DIAGNSTICO HEMRROGIA DIGESTIVA BAJA:

MANEJO INICIAL DE DIAGNOSTICO:
Historia clnica: Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito
intestinal, ms rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones
formadas, mezcladas de sangre roja que se elimina al final de la defecacin, sugieren
una patologa orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquezia o
rectorragia, en un paciente con historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin
de medicamentos ulcerognicos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta. La
constipacin y el dolor al defecar, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.
Si la sangre acompaa a deposiciones diarreicaa, debe pensarse en un cuadro infeccioso
o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o parasitaria,
colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante, alergia a la protena de leche de
vaca, sndrome hemoltico urmico, enfermedad inflamatoria intestinal).

Examen fsico: La melanosis cutnea o de mucosas orienta al diagnstico

de Sndrome de Peutz-Jeghers, en cambio, la presencia de telangiectasias en labios
y mucosas, sugiere la enfermedad de Rendu-Osler. La inspeccin anal externa y el
tacto rectal, aportan datos acerca de las caractersticas de las deposiciones (diarrea
y/o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patologa orificial o rectal baja
(plipo rectal o fisura anal).
VIII.5.1 MTODOS ESPECIALES DE DIAGNSTICO:
Rectosigmoidoscopia: Es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la sospecha de
una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y de parte del sigmoides,
donde se encuentran la mayor parte de las lesiones que provocan rectorragia (plipos
rectales, rectosigmoiditis, colitis ulcerosa). Permite obtener muestras para estudio de
contenido fecal (examen parasitolgico directo, coprocultivo), y tomar biopsias para estudio
histolgico.
Fibrocolonoscopia: Es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia digestiva
baja con rectosigmoidoscopia normal. Adems de lograrse una visin completa del colon,
permite ver parte del leon, mediante una ileoscopia retrgrada.
Cintigrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): Es el examen de eleccin
ante la sospecha de divertculo de Meckel sangrante. Se basa en que el divertculo de
Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los casos) por mucosa
gstrica heterotpica, que concentra el radioistopo. Similar es la situacin de la
duplicacin intestinal con reas de mucosa gstrica heterotpica.
Estudio cintigrafico con globulos rojos marcados: El uso de glbulos rojos marcados con
pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta 0.1 ml/min (5 veces
ms sensible que la angiografa). No permite establecer la causa del sangramiento, pero s
su localizacin aproximada, orientando al endoscopista, angiografista, o cirujano.
Estudio angiogrfico: Tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues, para tener
rendimiento, requiere que la velocidad de sangramiento sea superior a 0.5 ml/min.
Habitualmente no demuestra etiologa, sino que slo la cuanta y localizacin del
sangramiento (salvo en casos de malformaciones vasculares).
Enteroscopia: Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no
han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.
Estudio radiolgico: Si los estudios cintigrficos o angiogrficos no son posibles, como
tampoco la derivacin del paciente a un centro terciario, el trnsito de intestino delgado y el
enema baritado pueden aportar alguna informacin til para una decisin teraputica.

VIII.6 TRATAMIENTO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a
los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento depender de la causa de la hemorragia.
2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse
hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la estabilizacin
hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada,
por una vena perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto
es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min por 20 a 40 min. Produce
vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir
vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.
ENDOSCOPIA: Durante la endoscopia precoz se puede realizar tratamiento endoscpico en el 2740 % de los enfermos. Su indicacin principal es la presencia de hemorragia activa, vaso visible no
sangrante y, ocasionalmente, cogulos adheridos previa inyeccin de adrenalina alrededor de su
base. Las lesiones ms habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones
ulceradas en plipos, cncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectoma y hemorroides. Las
tcnicas de inyeccin con adrenalina, termocoagulacin de contacto con sonda de calor de grueso
calibre o electrocoagulacin bipolar, sola o asociada, han probado su eficacia y seguridad. As
mismo, han reducido la tasa de recidivas a largo plazo y el grado de anemizacin crnica en los
pacientes con angiodisplasia.
ANGIOGRAFA La indicacin principal del tratamiento angiogrfico es la presencia de
hemorragia activa durante la exploracin. Puede realizarse con frmacos vasoactivos (hoy poco
frecuente) o mediante embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o
materiales. La eficacia con este ltimo procedimiento es elevada (71-100 %), con una tasa muy baja
de recidiva. Aade a las complicaciones de la tcnica diagnstica las ocasionadas por la
embolizacin (fundamentalmente lesiones isqumicas que pueden seguirse de perforacin o
estenosis) y el tiempo prolongado que precisa para su realizacin, lo cual puede retrasar
innecesariamente la intervencin quirrgica.

CIRUGA: Las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente

que requiera ms de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o
antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva grave ocurrida en los 7 das siguientes a su
limitacin. En todos estos casos tiene una gran trascendencia la localizacin y diagnstico causal
preoperatorio del sangrado. La reseccin segmentaria del colon, una vez localizada la hemorragia,
es el tratamiento de eleccin, asocindose a una baja morbilidad, mortalidad (0-14 %) y tasa de
recidiva (0-15 %). Por el contrario, tanto la reseccin segmentaria del colon como la colectoma
subtotal ciegas presentan una alta morbilidad, mortalidad (27-57 %) y recidiva hemorrgica (33-75
%). Por ello, en estos pacientes la laparotoma urgente debe tener una primera fase diagnstica
dirigida a la localizacin de la lesin sangrante. La endoscopia intraoperatoria es el mejor mtodo
para detectar estas pequeas lesiones sangrantes, precisar su nmero y determinar el tipo y
extensin de la intervencin a realizar. Si a pesar de todo no se consigue localizar la causa de la
hemorragia, la opcin aconsejada es la colectoma subtotal que, en estas circunstancias, se asocia a
una mortalidad del 11-40 % y a una baja tasa de recidiva (alrededor del 8 %).

BIBLIOGRAFIA
1. http://www.euosuna.org/zonaalumnos/materiales/N07/1209.pdf
2. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/hdigestiva.html
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DIGESTIVA
ALTA.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_10-12_Hemorragia%20digestiva.htm
5. DR. VARGAS TANK, Link. Hemorragia Digestiva Alta:29-35.
6. F.J.UrrutiaSanzberro (Urgencias HVC), M. Rodrigo Bauelos (Urgencias HVC), M. Pardo
Fernndez (MIR MFYC). Libro electrnico de Temas de Urgencia. HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
7. Libros Virtuales Intramed. Hemorragia Digestiva Alta
8. BALANZ TINTOR, J y VILLANUEVA SNCHEZ, C. Hemorragia Digestiva.
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ivas.pdf
10. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/hdigestiva.html.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO DE CIRUGIA

Tema

Ctedra

Integrantes

HEMORRAGIA DIGESTIVA

CIRUGIA I

GUERRA VELA , VANIA CRISTHIANE

GOSSIN CACHAY, JUNIOR HEIMER
HERNNDEZ MORON, VICTORIA
HUANAN ESPINOZA, CHRISTINA
HUAYLINOS PANDURO, ANTONIO

Ciclo

Docente

IX

Dr. CAICHO

PUCALLPA PER
2011