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Tratamientos antifngicos
C. Lacroix, M. Feuilhade de Chauvin
Las infecciones micticas que se ven en dermatologa son esencialmente micosis
superficiales que afectan a la piel, las faneras o las mucosas. En la prctica diaria se trata
de dermatofitosis, candidiasis o pitiriasis versicolor. El arsenal teraputico disponible en
dermatologa para el tratamiento de las micosis se beneficia de la bsqueda de nuevos
antifngicos activos frente a las micosis sistmicas. En la actualidad, se dispone de varias
familias de antifngicos: polienos (anfotericina B, nistatina), anlogos pirimidnicos
(flucitosina), griseofulvina, azoles (imidazoles, ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol, posaconazol), alilaminas (terbinafina, tiocarbamatos (tolnaftato),
morfolinas (amorolfina) e hidroxipiridina (ciclopiroxolamina), cuyas molculas son
empleadas por va sistmica y/o por va local. La eleccin de la molcula depende de su
espectro de accin, su toxicidad, su farmacocintica y farmacodinamia, y de las posibles
interacciones con otros medicamentos. Unas molculas nuevas muy activas asociadas a
numerosas formulaciones galnicas, permiten en la actualidad adaptar la formulacin al
tipo de lesin, lo que con frecuencia acorta la duracin del tratamiento y facilita el
seguimiento de los pacientes. Sin embargo, se observa un xito teraputico slo si se
establece correctamente el diagnstico de micosis y si el tratamiento antifngico de
acompaa de medidas adicionales adaptadas al tipo de micosis.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Esporotricosis
Blastomicosis
Plan
Introduccin
Dermatofitosis
Dermatofitosis de zonas pilosas
Piel lampia
Onicomicosis por dermatofitos
2
2
4
4
Candidiasis
Candidiasis cutneas
Candidiasis de mucosas
Candidiasis mucocutnea crnica
Foliculitis eruptiva de los heroinmanos
5
5
5
6
7
7
7
7
Piedra blanca
Alternariosis
8
8
8
8
8
Dermatologa
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 15/09/2012 par Salazar Felipe (448239)
Conclusin
8
8
8
Introduccin
Las infecciones micticas que se ven en dermatologa
son esencialmente micosis superficiales que afectan a la
piel, las faneras o las mucosas. En la prctica diaria se
trata de dermatofitosis, candidiasis o pitiriasis versicolor.
Sin embargo, el dermatlogo tambin puede tratar
micosis de importacin, llamadas tropicales, que
requieren tratamientos especficos, o micosis invasivas
con presencia de localizaciones cutneas en pacientes
con frecuencia inmunodeprimidos, hospitalizados en
servicios de hematologa, reanimacin u oncologa. Los
antifngicos representan una clase teraputica relativamente reciente; la anfotericina B, descubierta en 1953,
fue el primer antifngico activo en el tratamiento de las
micosis sistmicas humanas. Durante los ltimos
15 aos, esta clase de frmacos se ha enriquecido con
nuevas molculas ms activas, menos txicas, de espectro ms largo y con nuevas formas galnicas que permiten mejorar el porcentaje de xito teraputico de las
infecciones fngicas. Algunos antifngicos poseen una
Cuadro I.
Espectro de accin in vitro de los antifngicos de accin sistmica.
Dermatofitos
Candida sp.
Malassezia sp.
Cryptococcus
neoformans
Aspergillus sp.
Griseofulvina
+++
Anfotericina B
+++
+++
+++
Ketoconazol
++
+++
+++
Itraconazol
++
+++
+++
++
++
Fluconazol
++
+++
++
+++
Voriconazol
++
+++
++
++
+++
Posaconazol
++
+++
++
++
+++
Caspofungina
+++
+++
Terbinafina
+++
+/-
++ (inactivo VO)
(excepto C. krusei)
accin sistmica y se utilizan por va digestiva o intravenosa en el tratamiento de micosis sistmicas o superficiales (Cuadro I). Otros se emplean de forma local para
el tratamiento de micosis superficiales.
Por lo general el xito teraputico se obtiene tras la
confirmacin del diagnstico mediante examen micolgico, gracias a un tratamiento antifngico acompaado
de medidas que facilitan su accin en el foco infeccioso.
Puntos fundamentales
Dermatofitosis
[1]
(Fig. 1)
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Dermatologa
Muestra mictica
Dermatofitosis
Cabellos y vello
Pliegues
Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local
Planta o palma
Piel lampia
Ua
Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local
Intertrigo aislado
Intertrigo
+
Afectacin plantar
o ungueal
Lesin nica
Lesiones mltiples
o asociadas
a otros focos
Tratamiento
local
Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local
Tratamiento
local
Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local
Leuconiquia superficial
Lesin muy localizada
Otra afectacin
Tratamiento
local
Tratamiento sistmico
+
Tratamiento local
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Piel lampia
Las dermatofitosis de la piel lampia son consecuencia bien de una extensin cutnea a partir del foco
situado a menudo en los pies (dermatofitos antropfilos), bien de una contaminacin directa o indirecta a
partir de un animal (dermatofitos zofilos) o de la tierra
(dermatofitos telricos).
En caso de lesin nica, suele ser suficiente un
tratamiento local; puede utilizarse cualquier antifngico
activo contra los dermatofitos. La preparacin galnica
empleada depende del carcter ms o menos seco de la
lesin. En caso de lesiones mltiples, afectacin del
vello, lesiones inflamatorias o si la mejora es insuficiente con tratamiento local, es necesario un tratamiento sistmico [4]. Puede prescribirse tanto la
terbinafina (250 mg/da durante 2 semanas), como la
griseofulvina, sobre todo si las lesiones son inflamatorias
(1 g/da durante 3-4 semanas) o si se trata de un nio.
Pliegues
Las lesiones de los pliegues se deben principalmente
a dermatofitos de transmisin entre humanos.
El tratamiento de un intertrigo dermatoftico (espacios entre los dedos de los pies, pliegue inguinal) sin
otra localizacin asociada, no justifica la prescripcin de
un antifngico sistmico [4]. La eleccin de la forma
galnica del antifngico local depende del tipo de
lesin: locin, gel o polvos si las lesiones son hmedas,
o crema si las lesiones son secas.
Deben darse consejos preventivos para evitar las
recidivas: desinfeccin del calzado, etc. y de todos los
focos de recontaminacin, conocimiento de los lugares
de contaminacin (piscina, cuarto de bao, duchas
pblicas, tatamis, etc.).
Si existen otras lesiones cutneas dermatofticas
asociadas (afectaciones plantares, y/o ungueales), hay
que reconsiderar la eleccin teraputica.
Palmas y plantas
Las dermatofitosis de las plantas pueden ser primarias
o representar la extensin de un intertrigo de los
espacios entre los dedos de los pies. La afectacin de las
palmas es a menudo el resultado de una contaminacin
de la mano a partir de una dermatofitosis de los pies
(sin duda por rascado del pie).
Un antifngico local suele ser insuficiente para curar
estas lesiones hiperqueratsicas secas o vesiculoampollosas; es necesario un tratamiento sistmico para evitar
recadas [4] . En la prctica, se prescribe terbinafina
durante 2 semanas acompaada de un antifngico local,
terbinafina (2 veces al da durante 2 semanas) u otro
(2 veces al da durante 4 semanas) y de un queratoltico
si las lesiones son muy hiperqueratsicas.
El tratamiento mdico se completa con medidas
preventivas de las recidivas: desinfeccin de los zapatos,
calcetines, guantes, e informaciones sobre los lugares de
contaminacin (piscina, cuarto de bao, duchas pblicas, tatamis, etc.).
Debe reconsiderarse la duracin del tratamiento si se
asocia una afectacin ungueal.
Figura 3.
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Dermatologa
Candidiasis
Figura 4.
[13-15]
Candidiasis cutneas
Las candidiasis cutneas son infecciones localizadas
en los grandes pliegues (pliegues inguinales, axilares,
inframamarios, etc.) y en los pequeos pliegues (interglteos, interdigitales, comisuras labiales, etc.) que a
menudo se extienden a la piel adyacente. Candida
albicans es casi siempre la especie responsable de las
candidiasis cutneas. Los antifngicos locales activos
frente a Candida son suficientes para tratar la infeccin.
Las lociones, soluciones, leches y polvos son preferibles
a las cremas y pomadas, que son ms oclusivas. Debe
evitarse el uso de las formas galnicas con alcohol sobre
estas lesiones inflamatorias. Es aconsejable un buen
secado de los pliegues as como la erradicacin de los
factores locales favorecedores (contacto con agua,
maceracin, irritacin, etc.) y de los reservorios a veces
asociados (tubo digestivo, vagina).
Candidiasis de mucosas
Mucosa digestiva [14, 15]
Entorno inmunocompetente
Cuando la candidiasis cutnea es aislada y no presenta signo sistmico asociado [14], el tratamiento local
es suficiente. Si se sospecha una diseminacin profunda,
un tratamiento sistmico hospitalario es cuestionable.
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Muestra mictica
Candidiasis
Ausencia de candidiasis
Paciente inmunocompetente
Paciente inmunodeprimido
Tratamiento sistmico
+
Abrasin de las papilas en caso de lengua negra vellosa
Tratamiento sistmico
(fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol, caspofungina)
Tratamiento local
(suspensin bebible de anfotericina B
o de nistatina)
Figura 5.
duracin del tratamiento es de 2-3 semanas, en ocasiones ms, en funcin de los resultados clinicobiolgicos.
Se consigue erradicar la infeccin de todo el tubo
digestivo asociando cpsulas de anfotericina B (6-8 cpsulas/da en 2-3 tomas) o comprimidos de nistatina
(8-12 comp./da en 3-4 tomas). En caso de fracaso o mal
cumplimiento, puede proponerse un tratamiento sistmico: en la prctica se emplea fluconazol en suspensin
oral o en cpsulas en dosis de 100-200 mg/da (incluso
400 mg/da), en una sola toma, durante 7 das. Ya no se
prescribe ketoconazol que, aunque eficaz, puede ser
hepatotxico y obliga a un control de las funciones
hepticas.
Si el paciente es portador de una prtesis dental,
tendr que cepillarla con la suspensin bebible de
anfotericina B, por ejemplo, y aclararla despus.
Entorno inmunodeprimido
En el paciente con SIDA, neutropnico, tratado con
corticoterapia, se suele optar de entrada por el tratamiento sistmico, asociado o no a un tratamiento local.
En caso de candidiasis esofgica asociada, el tratamiento
sistmico es indispensable: fluconazol (100-400 mg/
da), itraconazol (200 mg/da) y, en caso de intolerancia
o fracaso, voriconazol, posaconazol o caspofungina en
las dosis recomendadas. Hay que optar por tratamientos
cortos, discontinuos y en dosis eficaces, debido a la
posible existencia de cepas de Candida con una resistencia primaria a los azoles (C. krusei, C. glabrata), y para
evitar el riesgo de adquirir una resistencia secundaria.
Lengua negra vellosa
Esta enfermedad, prueba de una hipertrofia y oxidacin de las papilas linguales, no siempre es consecuencia de una infeccin fngica, la cual debe confirmarse
mediante una muestra mictica.
Al tratamiento de la infeccin fngica se asocia una
abrasin de las papilas hipertrficas mediante la aplicacin local de una solucin de tretinona o una solucin
de cido tricloractico al 10%, seguida de rascados
diarios de la lengua con un depresor lingual o un cepillo
de dientes [16].
Mucosa genital
Vulvovaginal (Fig. 6)
La vulvovaginitis candidisica en la mujer sin enfermedad asociada es una infeccin oportunista que refleja
casi siempre una disfuncin de la respuesta inmunitaria
local en la fase progestgena del ciclo. No es una
infeccin sexualmente transmisible.
El tratamiento depende de la gravedad de los sntomas, el carcter primario o recidivante del episodio, el
modo de anticoncepcin y la existencia o no de embarazo. Durante el episodio agudo, el tratamiento combina
el de la vaginitis (vulos, cpsula, comprimido vaginal)
con el de la vulvitis (crema, leche, emulsin). Es preferible prescribir vulos de dosis bajas o de liberacin
retardada en caso de fuerte sintomatologa. En el caso
de vulvovaginitis recidivantes, la prevencin de las
recidivas se realiza con la administracin de un vulo
antifngico o la toma oral de fluconazol (150 mg), en
la fecha estimada de las recidivas. Estn contraindicados
el uso de jabones cidos irritantes en la higiene diaria o
la ducha intravaginal. Puede ser beneficioso cambiar el
DIU [15, 17, 18].
Slo se trata a la pareja si presenta una balanitis
candidisica micticamente demostrada.
Balanitis
Puede ser el resultado de una contaminacin sexual o
reflejar una diabetes desconocida que habr que investigar. El uso de antifngicos locales (crema, leche,
locin, emulsin) es suficiente para curar al paciente [15].
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Dermatologa
Muestra mictica
Candidiasis
Ausencia de candidiasis
Episodio simple
Candidiasis recidivante
(>4 episodios/ao)
Figura 6.
Foliculitis eruptiva
de los heroinmanos
Esta infeccin aguda de las zonas foliculares (cuero
cabelludo y barba, principalmente) descrita en la dcada
de 1980 en los toxicmanos que consuman herona por
va intravenosa, es rara hoy da. Se diagnostican algunos
casos de forma espordica (sobre todo tras una inyeccin de metadona intravenosa). Es el reflejo de una
candidiasis diseminada cuyo tratamiento es hospitalario.
Pitiriasis versicolor
Es una infeccin oportunista debida a las levaduras de
Malassezia, presentes por lo general en el infundbulo de
los folculos pilosebceos que, en forma seudofilamentosa, se desarrollan en la capa crnea.
En la prctica, el tratamiento de las formas localizadas
consiste en la aplicacin de ketoconazol en gel espumoso (una o dos aplicaciones con una semana de
intervalo) dejando actuar el frmaco durante 15 minutos antes del aclarado. Tambin son activos otros
antifngicos tpicos frente a Malassezia: imidazoles,
ciclopiroxolamina, tolnaftato y terbinafina, pero requieren dos aplicaciones diarias durante varias semanas [19].
En las formas difusas, recidivantes o foliculares, est
indicado un tratamiento sistmico con ketoconazol
(200-400 mg/da) durante 10 das.
La terbinafina por va oral es ineficaz en este caso.
(Fig. 7)
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Piedra blanca
Esta infeccin est causada por Trichosporum sp., que
forman pequeos acmulos blanquecinos en el tallo
piloso de los cabellos y del vello. El tratamiento se basa
en el afeitado del vello y/o la aplicacin de un antifngico imidazlico local.
Alternariosis
Las alternariosis cutneas aparecen casi siempre en
pacientes inmunodeprimidos (corticoterapia general a
largo plazo, trasplantados renales, etc.).
No existe ningn esquema teraputico estandarizado
para el tratamiento de las alternariosis subcutneas. La
reduccin de la inmunosupresin o la ablacin quirrgica de una lesin nica parecen los tratamientos ms
eficaces. Se han utilizado varios antifngicos sistmicos,
como el itraconazol, el cual parece presentar la mejor
actividad [21, 22].
Figura 8.
Micosis llamadas
de importacin
que no pueden contraerse
en Europa
Slo se abordan las afecciones cutneas diagnosticadas en un paciente inmunocompetente.
Cuando existen, las formas viscerales o diseminadas
diagnosticadas en inmunodeprimidos son el resultado
de una hospitalizacin y otros tratamientos sistmicos.
Scytalidiosis
(Fig. 8)
Cromomicosis
El tratamiento de estas micosis subcutneas causadas
por faeohifomicetos u hongos negros no est estandarizado. El mejor tratamiento sigue siendo la exresis
quirrgica, posible en caso de lesin delimitada. En el
caso de las lesiones ms importantes, la 5-fluorocitosina
y el itraconazol permiten una regresin y disminucin
de las lesiones pero sin una verdadera curacin. Se
han observado algunos xitos teraputicos en
Madagascar [29] (y segn nuestra experiencia) con la
terbinafina prescrita en dosis elevadas (de 500 mg a 1 g/
da) durante 6-12 meses. El posaconazol tiene una
autorizacin de comercializacin para el tratamiento de
las cromomicosis en los pacientes intolerantes o refractarios al itraconazol. Son necesarios estudios para
confirmar su eficacia. El objetivo es reducir la lesin al
mximo para permitir su exresis quirrgica.
Tia negra
Esporotricosis
Micetomas
Los micetomas fngicos estn causados por la invasin de los tejidos subcutneos por diversos hongos en
forma de granos (negros o blancos). La afectacin sea
subyacente es un elemento agravante y de difcil
tratamiento.
El simple tratamiento mdico de los micetomas
fngicos no ofrece todava buenos resultados, y casi
siempre es necesaria la ciruga. Aunque no existe ningn esquema teraputico establecido, el ketoconazol
(300-400 mg/da durante al menos 10 meses) y el
itraconazol (200-400 mg/da durante varios meses) son
las molculas ms empleadas, con resultados variables [26]. Los nuevos triazoles ofrecen nuevas perspectivas. Se han tratado con xito dos casos de micetomas
(sin afeccin sea) con voriconazol y, recientemente, el
posaconazol ha obtenido una autorizacin de comercializacin para esta indicacin en caso de que el itraconazol no sea eficaz. Carecemos por el momento de
Blastomicosis
Esta infeccin existe en Estados Unidos y en Canad
(desde el Medio Este hasta las regiones de los grandes
lagos y el valle de San Lorenzo) y ms raramente en el
frica negra y frica del Norte. Es responsable de
lesiones granulomatosas en las zonas descubiertas
(enfermedad por inoculacin).
El itraconazol (200-400 mg/da durante al menos
6 meses) es el tratamiento de las blastomicosis cutneas.
El ketoconazol (400-800 mg/da) y el fluconazol (400800 mg/da) son alternativas al itraconazol, pero con
menor eficacia.
Conclusin
El arsenal teraputico disponible para el tratamiento
de las micosis en dermatologa sigue siendo limitado.
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Dermatologa
Bibliografa
[1]
C. Lacroix (claire.lacroix@sls.aphp.fr).
M. Feuilhade de Chauvin.
Laboratoire de mycologie-parasitologie, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lacroix C., Feuilhade de Chauvin M. Traitements
antifongiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-906-A-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
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Dermatologa
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