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REVISTA DA LIGA DE CLNICA MDICA

CLNICA MDICA
LIGA DE CLNICA MDICA UNICID

INSUFICINCIA CARDACA
EDITORIAL
Insuficincia Cardaca (Prof. Dr Fernando Bacal)................................................................. pg 03

RESUMOS
Epidemiology of Heart Failure.................................................................................................. pg 10
Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure............................................................... pg 15
Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma................................. pg 21

DICAS DE SEMIOLOGIA
Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure?.. pg 25
UPDATE: Congestive Heart Failure..........................................................................................pg 30

ENTREVISTA

INSUFICINCIA CARDACA

Volume 4 - Jan/Fev 2014

Dra. Ana Piccolo (Neurologista).................................................................................................pg 34

TRABALHOS ACADMICOS
Anlise de polifarmacos em idosos asilados no Lar So Vicente de Paula
- Mairipor-SP............................................................................................................................ pg 36
Vulnerabilidade Social e Dependncia Qumica: Os Desafios Enfrentados pela ESF.......... pg 37
Avaliao do Livro de Sintomtico Respiratrio de uma UBS de Guarulhos-SP
em 2011 e 2012 na Identificao de Indivduos com Tuberculose Pulmonar....................... pg 38

Disponvel on line: h"p://www.unicid.edu.br/graduacao/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=1915

Vol. 04

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


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SUMRIO
EDITORIAL
Insuficincia Cardaca - Prof. Dr Fernando Bacal
RESUMOS
Epidemiology of Heart Failure. Vronique L. Roger. (Cir Res. 2013;113:646-659). Resumido por: Fernanda Ribeiro Maia
Management of ACCF/AHA Stage C Heart Failure. Sasikanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene c. DePasquale; Ali Nsair;
Mario C. Deng. (Cardiol clin 32(2014) 73-93). Resumido por: Estela Mion Petrillo
Heart Failure with Preserved Ejection Fraction An Ongoing Enigma Lisa J. Rose-Jones; John J. Rommel; Patricia P.
Chang. (Cardiol Clin 32 (2014) 151-161). Resumido por: Stfano Franco Minohara
DICAS DE SEMIOLOGIA
Does This dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? (Charlie S Wang, J. Mark
Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical
Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg 195-207) Resumido por: Heloisa Lopes de
Oliveira
UPDATE: Congestive Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz. The Rational
Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie. JAMAevidence Cap 16, pg
209-213). Resumido por: Andr Franceschelli
ENTREVISTA
Profra. Dra. Ana Cludia Piccolo - Neurologista
TRABALHOS ACADMICOS
Anlise de polifarmacos em idosos asilados no Lar So Vicente de Paula - Mairipor-SP. Danielle Tanus Dal Molin,
Gabriela Samaha Frana, Guilherme Santoro Bagnatori, Igor Prat Medeiros, Joo Antonio B. Gonalves, Pedro Gomes de
Andrade, Priscilla Terezinho Alves, Thales Guardia de Barros, Tayna Ferreira El Kadri. Mnica Ferreira (Trabalho
apresentado no 12o Congresso Brasileiro de Medicina em Famlia e Comunidade (29/05/13-02/06/2013) - Belm-PA)
Vulnerabilidade Social e Dependncia Qumica: Os Desafios Enfrentados pela ESF. Marasa Melo Leite, Davi L. C. de
Oliveira, Giovana T. Locatelli, Mariana M. Calsavara, Ornella Minelli, Uiara D. R. Santos, Sonia Regina Pereira de Souza.
(Trabalho apresentado no VIII Congresso de Acadmicos da UNINOVE - 3 a 5 de outubro de 2013)
Avaliao do Livro de Sintomtico Respiratrio de uma UBS de Guarulhos-SP em 2011 e 2012 na Identificao de
Indivduos com Tuberculose Pulmonar. Stfano Franco Minohara; Adriana de Arruda Falco Peixe; Elizabeth Yu Me Yut
Gemignani (Trabalho apresentado no IV Congresso Acadmico da APM - 02 a 04 de agosto de 2013)

Revista da Liga de Clnica Mdica UNICID


Editor Mdico
Prof. Dr. Egidio L. Drea
egidiodr@gmail.com
Doutor em Nefrologia pela FMUSP
Professor Coordenador da Disciplina de
Habilidades Mdicas - UNICID

Revisor Editorial
Responsvel Grfico
Stfano Franco Minohara
stefano.minohara@gmail.com
Aluno do curso de Medicina - UNICID

Revisora Editorial
Manuela Holanda Rodrigues
manuela.holanda@globo.com
Aluna do curso de Medicina - UNICID

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EDITORIAL

INSUFICINCIA CARDACA
Prof. Dr. Fernando Bacal

Prof. Dr. Fernando Bacal- Professor Livre Docente em


Cardiologia pela USP, Coordenador Clnico do Ncleo de
Transplante do InCor, Coordenador do Programa de
Transplante Cardaco do Hospital Albert Einstein

Insuficincia Cardaca (IC) uma sndrome


clnica em que o corao torna-se incapaz de ofertar
oxignio aos tecidos em taxa adequada s suas
demandas, ou o faz s custas de elevao da sua prcarga. Existem condies tanto cardacas (reduo da
capacidade cardaca de perfundir os diferentes rgos)
como extra-cardacas (modificao das necessidades
metablicas dos tecidos) capazes de ser causa de IC.

DATASUS de 2011, as doenas do sistema circulatrio


so a principal causa de mortalidade no Brasil (21%),
sendo a IC a principal responsvel pelos bitos de
origem cardiovascular neste perodo (28%) e a
principal causa cardiovascular de internao hospitalar
(22%).

Causas extra-cardacas: beribri, anemia,


hipertireoidismo, sepse.

O quadro clnico da IC composto por sintomas e


sinais de congesto (pulmonar e sistmica) e/ou
sintomas e sinais de baixo dbito.

Causas cardacas: afeces pericrdicas, at


endocrdicas podem gerar IC, sendo as mais
frequentes aquelas que acometem o miocrdio. As
miocardiopatias podem ser secundrias a diferentes
etiologias: isqumica, chagsica, hipertensiva, valvar,
alcolica, dilatada idioptica, miocardite, restritiva, de
depsito, miocrdio no compactado.
O envelhecimento da populao gera mudana no
cenrio das doenas cardiovasculares em nosso pas e
em todo o mundo. Tal fato, contribui para o aumento
na prevalncia da IC, que a via final comum da
maioria das doenas que acometem o corao. Esta
sndrome altamente prevalente em todo o pas, sendo
que no Brasil esta doena ainda mais frequente em
regies endmicas para Doena de Chagas.
Apesar dos avanos no tratamento medicamentoso e
nos cuidados multidisciplinares observados nas
ltimas duas dcadas, a IC ainda uma sndrome
clnica associada alta mortalidade. Segundo dados do

QUADRO CLNICO

SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTO


Dispnia aos esforos, ortopneia, dispneia paroxstica noturna, tosse.
Taquipneia e/ou dispneia, cianose, crepitao pulmonar.
Dor abdominal, sensao de plenitude ps-prandial precoce, nuseas e
vmito, aumento de volume abdominal, edema de membros inferiores,
ganho de peso.
Presena de estase jugular e refluxo hepato-jugular. Presena de
terceira bulha. Edema simtrico de membros inferiores, hepatomegalia
e sinais de derrames intracavitrios (ascite, derrame pleural).

SINAIS E SINTOMAS DE BAIXO DBITO


Tontura, turvao visual, sncope ou pr-sncope, diminuio de dbito
urinrio e extremidades frias.
Queda do estado geral, diminuio de presso de pulso, hipotenso
arterial, extremidades frias (braos e coxas) e tempo de enchimento
capilar lentificado. Alterao de nvel de conscincia (sonolncia,
confuso mental, agitao psicomotora) e oligria.
Na avaliao do ndice cardaco beira do leito: a presena de presso
percentual de pulso (presso sistlica presso diastlica / presso
sistlica) menor que 25% sugere ndice cardaco menor que 2,2 L/
min/m2; a presena de pulso pedioso sugere ndice cardaco maior que
2,5 L/min/m2.

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CLASSIFICAO
A IC pode ser classificada tambm de acordo com a
evoluo e progresso da doena. Esta forma de
categorizao reflete modelo fisiopatolgico da IC
que considera esta sndrome como a via final comum
a diferentes doenas cardacas em indivduos com
fatores de risco. Esta representao da IC com carter
contnuo possui implicaes preventivas,
prognsticas e tambm teraputicas.

Classificao segundo progresso da doena (Estadiamento)


A Alto risco
B Disfuno
assintomtica
C Disfuno
Sintomtica
D Refratrio

Pacientes sob risco de desenvolver IC, mas


sem doena estrutural perceptvel e sem
sintomas atribuveis IC
Pacientes que adquiriram leso estrutural
cardaca, mas ainda sem sintomas atribuveis
IC
Pacientes com leso estrutural cardaca e
sintomas atuais ou pregressos de IC
Pacientes com sintomas em repouso,
refratrio ao tratamento para IC

A classificao proposta pela New York Heart


Association (NYHA) avalia a presena e intensidade
da dispnia em pacientes com IC. Tal classificao
til na prtica diria por ser de fcil aplicao e
apresentar valor prognstico. Os pacientes podem ser
classificados de acordo com as classes funcionais I
IV.
Classificao segundo New York Heart Association (NYHA)
Ausncia de sintomas (dispneia) durante atividades
cotidianas
Sintomas desencadeados por atividades cotidianas ou
Classe II moderados esforos
Sintomas desencadeados em atividades menos intensas
Classe III que as cotidianas ou pequenos esforos
Classe IV Sintomas em repouso
Classe I

ABORDAGEM TERAPUTICA:
1) TRATAMENTO NO FARMACOLGICO

Dieta
A avaliao nutricional na IC de fundamental
importncia. Pode ocorrer tanto ganho excessivo de
peso secundrio reteno hidro-salina quanto
reduo do mesmo devido caquexia cardaca.
A restrio hdrica deve ser feita de acordo com a
condio clnica do paciente, seguida de ajuste de
dose de diurticos. Em mdia a ingesto de lquidos
sugerida de 1.000 a 1.500 ml em pacientes
sintomticos com risco de hipervolemia.
Quanto restrio de sdio, no passado era
preconizado a restrio para at 2,0 g/dia. No entanto,
a dieta com baixo teor de sdio (2,0 g) foi associada
reduo de ingesto de protena, ferro, zinco, selnio,
vitamina B12, e aumento da ativao neurohormonal, o que pode ser prejudicial para estado
nutricional do paciente. Restrio da ingesta de sal
para 3,0 g s beneficiou pacientes com IC avanada.
Dieta com teor normal de sdio (6,0g) foi associada
melhor evoluo, e em metanlise a restrio de sdio
aumentou mortalidade. Entretanto, outros estudos
mostraram benefcio da restrio de sdio. Assim,
ainda no est bem definido o valor ideal de sdio a
ser usado na dieta de pacientes com IC, que deve ser
adaptado situao clnica do paciente.
Reabilitao cardaca
Estudos demonstram que a prtica de exerccios
fsicos segura em pacientes com IC e que pode
gerar benefcios em relao qualidade de vida. No
entanto, o estudo com maior nmero de pacientes
includos, ACTION-HF, no demonstrou reduo de
mortalidade total e reinternaes, havendo apenas
benefcio em relao qualidade de vida. As
concluses deste estudo negativo para mortalidade e
positivo para segurana podem ser criticadas pela
baixa aderncia. A reabilitao cardaca est indicada
em pacientes com IC crnica estvel, inclusive
atuando na melhora da musculatura esqueltica.

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CARDACA
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2) TRATAMENTO FARMACOLGICO
Inibidores da Enzima de Converso de
Angiotensina (IECA): inibem a ao da enzima
conversora de angiotensina e, portanto, reduzem a
produo de angiotensina II, reduzindo a pr e a pscarga. Estudos com diferentes IECAs (enalapril,
captopril, ramipril) demonstraram seus efeitos sobre
reduo de sintomas, internaes e mortalidade,
inclusive no ps-IAM, o que confere efeito de classe
a este medicamento. Deve-se priorizar a otimizao
de dose tentando atingir doses-alvo descritas. Efeitos
adversos: tosse seca (10 a 20% dos casos) pelo efeito
sobre as bradicininas (nesta situao est indicada a
troca pelos bloqueadores do receptor de angiotensina
- BRA); hipotenso, principalmente em situaes de
hipovolemia; insuficincia renal e hipercalemia, que
dificultam o manejo clnico dos IECA. Valores de
potssio acima de 5,5 mEq/l e de creatinina > 3,0mg/
dl so contraindicao para o incio da teraputica
com IECA.

Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II


(BRA): agem de forma seletiva bloqueando os
receptores do subtipo AT1 da angiotensina II,
liberando a ao da AT-2. Assim, promovem reduo
dos nveis de aldosterona e catecolaminas,
vasodilatao arterial com consequente diminuio da
resistncia vascular perifrica. No interferem na
degradao da bradicinina, reduzindo a incidncia de
tosse. Estudos randomizados revelaram que os BRA
tm efeito semelhante aos IECA em relao
mortalidade e, portanto, esto indicados em pacientes
intolerantes aos IECA . Deve ser iniciado tambm
com doses baixas, sendo titulados progressivamente
at atingir doses mximas tolerveis. So
contraindicados na gravidez e seus principais efeitos
colaterais so insuficincia renal e hipercalemia. Em
casos refratrios ao tratamento medicamentoso
otimizado, incluindo dose mxima de IECA, existe a
opo de associao de BRA, porm cuidado deve ser
tomado pelo alto risco de hipercalemia.

Betabloqueadores (BB): classe de medicamentos


heterognea por apresentarem diferenas em relao
seletividade de bloqueio (1, 2 e 1),
farmacocintica e farmacodinmica e, portanto, no
pode-se considerar um efeito de classe como para os
IECA. Geram melhora da funo ventricular e
sintomas, reduo das hospitalizaes, reverso do
remodelamento miocrdico e reduo da mortalidade.
At o presente momento, quatro -bloqueadores
mostraram-se benficos na IC: Carvedilol, Succinato
de Metoprolol, Bisoprolol e Nebivolol.
Os betabloqueadores devem ser iniciados com o
paciente estvel sem sinais clnicos de
descompensao (congesto e/ou baixo dbito
cardaco) com doses baixas, seguida de titulao lenta
e progressiva, de acordo com a tolerncia individual,
at atingir doses-alvo uma vez que no incio do
tratamento pode ocorrer piora da funo cardaca.
Apesar da ausncia de estudos especficos
envolvendo pacientes chagsicos, o uso de BB pode
ser tentado em pacientes sintomticos com disfuno
ventricular sistlica, tomando cuidado pela maior
tendncia s bradiarritmias, bloqueios e hipotenso
por IC direita. As contra indicaes ao uso de BB so
bloqueios trio-ventriculares avanados, doena
arterial perifrica grave, asma brnquica e doena
pulmonar obstrutiva grave.
Antagonistas da Aldosterona: bloqueiam a
produo de aldosterona e, portanto, reduzem a
formao e deposio de colgeno no miocrdio e
reduzem a reteno de sdio e gua. Efeitos adversos
so ginecomastia e hipercalemia, frequente devido
associao com IECA ou BRA no tratamento da IC.
Nveis de potssio maiores do que 5,5 mEq/dl
indicam necessidade de suspenso do medicamento.
A espironolactona foi testada e est indicada em
pacientes com disfuno de VE em classe funcional
III IV por ter demonstrado reduo de mortalidade
neste grupo de pacientes. Deve ser usado na dose de

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CARDACA
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25 50mg/dia. O eplerenone foi testado em pacientes


com NYHA II, demonstrando reduo de mortalidade
geral e reduo de eventos combinados, sendo
portanto tambm indicado neste subgrupo de
pacientes com IC.
Diurticos: promovem natriurese e diurese, o que
gera alvio dos sintomas, sua utilizao indiscutvel
para melhora dos sintomas de hipervolemia e
congesto.

Diurticos de Ala: inibem o transporte de


sdio e cloro para o intracelular por inibirem
a bomba de Na+K+2Cl- na poro espessa da
ala de Henle. Apresentam incio de ao
rpido, meia-vida curta (1,5h) e durao de
efeito de aproximadamente 6 horas
Furosemida (metabolizao
predominantemente renal; taxa de absoro:
10-100%) e Bumetanida (metabolizao
heptica, taxa de absoro: 80-100%).
Quando paciente est tomando doses altas de
furosemida e passa a ter resposta no
satisfatria de diurese, a troca por
bumetanida pode gerar aumento da diurese e
alvio dos sintomas.
Diurticos Tiazdicos: inibem o transporte
de sdio e cloro para o intracelular no tbulo
contorcido distal. Demonstram potncia
inferior, incio de ao mais tardio (2h),
meia-vida mais longa e durao de ao mais
prolongada (12h) quando comparados aos
diurticos de ala. teis em pacientes com IC
avanada j em uso de altas doses de
diurtico de ala e com baixa resposta, para
potencializar o efeito diurtico. Os principais
efeitos colaterais so eletrolticos
(hipocalemia, hipomagnesemia,
hipercalcemia) e metablicos (hiperuricemia,
hipertriglicereridemia, hiperglicemia e
hipercolesterolemia).

Hidralazina e Nitrato: A hidralazina um


vasodilatador direto que promove reduo da
resistncia vascular perifrica com consequente
aumento do dbito cardaco. Pode causar cefaleia,
rubor, edema e discreta elevao da frequncia
cardaca. Os nitratos promovem relaxamento da
musculatura lisa vascular por liberao de xido
ntrico. Em doses mais baixas, promovem apenas
venodilatao, porm em doses mais altas so
capazes de gerar dilatao arterial. Seus efeitos
adversos incluem hipotenso postural,
principalmente em pacientes hipovolmicos e
tolerncia, o que pode ser evitado aumentando o
perodo de horas livre do uso do nitrato. A associao
H-I reduziu mortalidade em pacientes com IC quando
comparado ao placebo e em afrodescendente
demonstrou reduo de mortalidade e hospitalizao
quando associada terapia padro. Hidralazina e
nitrato esto indicados em pacientes que apresentam
contraindicao para uso de IECA ou BRA
(insuficincia renal e hipercalemia) e sua associao
aos IECA pode ser avaliada em casos refratrios ao
tratamento clnico otimizado.
Digoxina: age na bomba de Na + /K + -ATPase,
promovendo aumento do clcio intracelular, o que
gera efeito inotrpico positivo; modulam a ativao
neuro-hormonal atravs da reduo da atividade
simptica, estimulando a ao vagal. Efeitos
adversos: sintomas gastrointestinais, neurolgicos,
arritmias atriais, ventriculares e bloqueios
atrioventriculares. Cuidado especial para evitar
intoxicao digitlica deve ser tomado em pacientes
com disfuno renal. As doses habituais atualmente
variam de 0,125 a 0,25mg/d. Contribuem para reduzir
sintomas, porm no exercem efeito sobre a
mortalidade. Seu uso est preconizado para pacientes
sintomticos e para controle da resposta ventricular
em pacientes com fibrilao atrial.
Ivabradina: inibidor especfico e seletivo da corrente
If do n sinoatrial, que modula o influxo das
correntes inicas, gerando reduo da frequncia

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cardaca no repouso e no esforo. Estudo recente


demonstrou reduo de evento combinado morte
cardiovascular e internao por priora da IC quando
associado teraputica padro otimizada, para
pacientes que se mantinham com frequncia cardaca
elevada(>70 bpm), apesar da mxima medicao
tolerada. A dose inicial deve ser 5,0 mg 2 x dia,
podendo ser aumentada para 7,5 mg 2x dia conforme
resposta da frequncia cardaca. Assim, a ivabradina
pode ser usada em pacientes em ritmo sinusal que j
estejam otimizados do tratamento clnico em uso de
dose plena de betabloqueador e permaneam
sintomticos sem atingir a frequncia cardaca alvo.
Antiarrtmicos: os antiarrtmicos das classes IA
(quinidina), IC (propafenona) e III (sotalol) exceto
amiodarona esto proscritos para uso na IC. A
amiodarona um antiarrtmico da classe III que pode
inibir arritmias ventriculares, porm no apresenta
efeito benfico sobre mortalidade. Seu uso est
indicado para a manuteno de ritmo sinusal, controle
de frequncia em pacientes com fibrilao atrial e
tratamento de arritmia ventricular geralmente
associada a CDI (reduzindo a frequncia de choques).
Os betabloqueadores so seguros e eficazes
antiarrtmicos e so considerados, hoje, como a
principal terapia antiarrtmica da IC. So
responsveis por reduo de mortalidade total e
principalmente de morte sbita.
Anticoagulantes: o uso de anticoagulantes no se
justifica na IC por si s, porm h subgrupos de
pacientes com IC em que fenmenos
tromboemblicos so mais frequentes, dentre eles a
presena de fibrilao atrial (FA) paroxstica,
persistente ou permanente, a presena de trombos
cavitrios com caractersticas embolignicas, alm
daqueles com histria de fenmenos
tromboemblicos prvios. Existem, tambm, algumas
etiologias de IC que cursam com maior chance de
fenmenos tromboemblicos, como o miocrdio no
compactado associado frao de ejeo de VE
menor que 40%.

3) TRATAMENTO CIRRGICO
Revascularizao Miocrdica: est indicada em
paciente com disfuno ventricular e leso
coronariana grave (leso de tronco > 50% ou
equivalente - estenose >70% proximal em artria
descendente anterior e circunflexa). Estudos mais
recentes tm questionado o real benefcio do
tratamento cirrgico em pacientes com doena
coronariana no grave e disfuno de VE. O estudo
STICH, randomizado e prospectivo, que incluiu
1.212 pacientes com FEVE 35% no demonstrou
benefcio do tratamento cirrgico em comparao
com tratamento clnico em pacientes com doena
coronariana e IC. Subestudo do STICH, que analisou
pacientes com insuficincia coronariana e disfuno
miocrdica isqumica com msculo vivel
submetidos revascularizao miocrdica versus
tratamento clnico, tambm no demonstrou maior
benefcio com tratamento cirrgico. Um dos braos
do estudo STICH demonstrou ainda que a
reconstruo cirrgica ventricular adicionada
revascularizao miocrdica em pacientes com FEVE
35% no reduziu sintomas, no aumentou
tolerncia ao exerccio, e nem reduziu morte ou
hospitalizao por causa cardaca. Apesar dos
resultados negativos do STICH, este estudo apresenta
inmeras crticas (diversos centros envolvidos,
pacientes no to graves,...). Assim, na prtica clnica
devemos discutir caso a caso antes de definir o
melhor tratamento para os pacientes com
miocardiopatia isqumica.
Correo de Insuficincia Mitral: pode aliviar os
sintomas de IC em pacientes selecionados com
disfuno ventricular esquerda e grave insuficincia
valvar mitral. Tal procedimento pode ser considerado
em pacientes que apresentem contraindicao para o
transplante cardaco e persistam sintomticos desde
que apresentem anatomia favorvel, porm no
existem estudos definindo o papel desta estratgia na
sobrevida de pacientes com IC. Mais recentemente,
tem sido descrito o reparo percutneo da valva mitral

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atravs do MitraClip. Estudos tm demonstrado


segurana em relao ao procedimento e efeitos
positivos em relao melhora dos sintomas, porm
estudos que avaliem o impacto prognstico ainda so
necessrios. Alguns estudos randomizados esto em
andamento e pretendem esclarecer os reais benefcios
desta estratgia teraputica.

Terapia de Ressincronizao Cardaca (TRC): a


presena de bloqueio de ramo esquerdo pode indicar
a presena de dissincronia inter e intra-ventricular,
que geram comprometimento da funo miocrdica.
Neste contexto, a TRC surge com o objetivo corrigir
as disfunes eletromecnicas de pacientes com IC
avanada. Tal procedimento envolve o implante de
um eletrodo no ventrculo esquerdo, alm dos
eletrodos atrial e ventricular direito, visando
sincronizar a contrao de ambos os ventrculos e
com isto melhorar a funo cardaca. Vrios estudos
demonstraram que esta terapia capaz de
proporcionar melhora da qualidade de vida, reduo
significativa da CF, assim como incremento da
distncia percorrida em 6 min e do pico VO2. Mais
recentemente, tambm foi demonstrado benefcio da
terapia em relao mortalidade. Segundo a Diretriz
Brasileira de IC:

A TRC est indicada em pacientes com ritmo


sinusal, em classe funcional NYHA III, com
FE <35%, em tratamento clnico otimizado e
com QRS >150 ms baseados nos estudos
COMPANION e CARE-HF.
A TRC pode ser usada em pacientes em
classe funcional NYHA III, com FE <35%
em tratamento clnico otimizado com QRS
entre 120-150 ms e sinais ecocardiogrficos
de dissincronia baseado no estudo CAREHF.
A TRC pode ser usada em pacientes com
ritmo sinusal, portadores de CDI, em classe
funcional NYHA II, com FE <35% em

tratamento clnico otimizado com QRS >150


ms baseado no estudo RAFT.
Cardiodesfibrilador implantvel (CDI):
aproximadamente 30 50% dos bitos por IC
ocorrem por morte sbita e cerca de 80% delas
decorre de arritmias cardacas como fibrilao
ventricular (FV) e taquicardia ventricular sustentada
(TVS). O CDI um dispositivo que tem a capacidade
de detectar a presena de arritmia ventricular e
revert-la. Seu benefcio na preveno secundria
indiscutvel, uma vez que pacientes vtimas de parada
cardiorrespiratria tm altssimo risco de novo evento
entre 6 e 12 meses. Para preveno secundria, o CDI
est indicado em:

Pacientes com disfuno ventricular


recuperados de morte sbita por FV ou TVS
de causa no reversvel.

Pacientes com doena cardaca estrutural e


documentao de TVS estvel ou instvel

Pacientes com sncope recorrente


clinicamente importante que apresentem TVS
instvel ou FV no estudo eletrofisiolgico
invasivo.

Em relao preveno primria, vrios estudos


avaliaram o benefcio da terapia em pacientes com
cardiomiopatia isqumica e no isqumica revelando
reduo de mortalidade. No entanto, tal procedimento
tem custo elevado e anlises de custo-efetividade tem
sido realizadas com o intuito de melhor definir a
indicao desta teraputica. Em nosso pas, as
limitaes de incorporao da indicao de CDI na
preveno primria so claras pelo custo elevado no
cenrio da medicina pblica brasileira. Assim, para
preveno primria, o CDI pode ser considerado:

Pacientes com cardiomiopatia isqumica com


frao de ejeo 35%, aps pelo menos 6
meses ps infarto em CF II e III, com

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tratamento clinico baixa expectativa de vida


em um ano - baseado no estudo MADIT II.

Pacientes com cardiomiopatia dilatada no


isqumica com frao de ejeo 35% em
CF II e III, com tratamento clinico otimizado
baseado no estudo SCDHeft (que incluiu
pacientes isqumicos e no isqumicos)

Dispositivos de assistncia ventricular: esto


indicados como ponte para transplante (em pacientes
em que o suporte medicamentoso, incluindo drogas
vasoativas, no suficiente para manuteno do
estado circulatrio); ponte para recuperao do
miocrdio (miocardites, peri-parto) ou terapia de
destino (IC terminal sem perspectiva de outro
tratamento, com contraindicao para o transplante
cardaco)
Transplante Cardaco: apesar do avano na
teraputica clnica e no suporte atravs de
dispositivos implantveis ainda existem pacientes que
se tornam realmente refratrios ao tratamento da IC.
Neste grupo, deve-se ento iniciar avaliao para
transplante. Suas indicaes incluem: CF III e IV
refratrias, com tratamento medicamentoso
otimizado, VO2 < 10 ml/Kg/min, na ausncia de
contraindicaes (hipertenso pulmonar, idade acima
de 70 anos, diabetes com leso grave de rgos-alvo,
entre outras).

4. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS,


Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Atualizao da Diretriz
Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012. Arq
Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33.

5. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM,


Rohde LE, Oliveira WA, Almeida
DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III
Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica.
Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71.

6. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute


and chronic heart failure 2012: The Task Force for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012 of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.

7. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM,


Moura LZ, Ra-Neto A, et al. Sociedade Brasileira de
Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficincia
Cardaca Aguda. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.3):
1-65.

8. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA


2005 guideline update for the diagnosis and
management of chronic heart failure in the adult: a
report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for
the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am
Coll Cardiol 2005;46:e1-82.

9. The Heart Failure Society of America. Executive

Referncias:

summary: HFSA 2006 comprehensive heart failure


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1. Heart failure with preserved ejection fraction: an


ongoing enigm. Rose-Jones JJ, Rommel JT, Chang PP.
Cardiol Clin 2014; 32(1): 151-61

10.Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of


Cardiovascular Disease. 8.edio. Peter Libby &
Douglas Zipes & Robert Bonon. Editora Elsevier,2008.

2. Epidemiology of heart failure. Roger VL. Circulation


Research 2013; 113: 646-59

3. A review of current therapies used in the treatment of

11.Tratado de Cardiologia SoCESP 2. Edio. Carlos


Vicente Serrano Jr & Fernado Nobre. Editora Manole,
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congestive heart failure. Parikh R, Kadowitz PJ. Expert


Review Cardiovascular Therapy 2013; 11(9): 1171-78

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


9

EDITORIAL

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INSUFICINCIA
CARDACA
Prof. Dr. Fernando Bacal

(Vronique L. Roger)

Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia


EPIDEMIOLOGIA DA INSUFICINCIA
CARDACA
Insuficincia cardaca (IC): investigao de uma
epidemia

Insuficincia Cardaca (IC) um grande


problema de sade pblica, com uma prevalncia de
mais de 5.8 milhes nos Estados Unidos e mais de 23
milhes no mundo. Em 1997, a IC foi apontada como
uma epidemia emergente. Uma epidemia pode refletir
aumento da incidncia, aumento da sobrevida
levando ao aumento da prevalncia, ou ambos os
fatores combinados. Para delinear a respectiva
responsabilidade de cada um desses fatores
essencial entender os determinantes da epidemia da
IC. A estrutura conceitual que orienta a investigao
ilustrada esquematicamente na Figura 1.

epidemiologia, prevalncia, incidncia, tendncias",


entre 2005 e o presente.
Definio
Na diretriz da American Heart Association (AHA)/
American College of Cardiology, IC definida como
"uma sndrome clnica complexa que pode resultar de
qualquer distrbio cardaco funcional ou estrutural
que prejudica a capacidade do ventrculo para encher
ou ejetar sangue." As diretrizes enfatizam que "em
grande parte o diagnstico clnico baseado em uma
anamnese e exame fsico cuidadosos."
Critrios padronizados para diagnostico de IC
Vrios critrios foram propostos para o diagnstico
de IC. Estes incluem, em particular, os critrios de
Framingham, os critrios de Boston, os critrios de
Gothenburg, e os critrios da Sociedade Europeia de
Cardiologia. Todos contam com indicadores
semelhantes de sintomas e presses de enchimento
elevadas e associam dados da histria clnica, exame
fsico e radiografia de trax.
Os critrios da Sociedade Europeia de Cardiologia
requerem evidncias objetivas de disfuno cardaca.
Para populao cientifica, isto implica que, para
aplicar esses critrios, a funo cardaca deve ser
uniformemente avaliada atravs de testes adequados.
Isto nem sempre o que acontece na prtica.

Como mostrado na figura 1, o progresso na


preveno primria da IC levaria a diminuir a
incidncia da doena, enquanto o aperfeioamento na
assistncia mdica resultaria em melhora da
sobrevida, por sua vez, aumentariam a prevalncia da
IC. Este estudo utiliza esta estrutura conceitual para
discutir a incidncia, mortalidade e internaes na IC.
Para identificar os estudos relevantes, o banco de
dados MEDLINE procurou por publicaes com os
seguintes assuntos: "insuficincia cardaca,

Quando os critrios de Boston e Framingham foram


comparados com a avaliao de um cardiologista, sua
sensibilidade foi excelente em 100%. A
especificidade dos critrios de Framingham e de seu
valor preditivo positivo foram menores do que
aqueles do escore de Boston para diagnosticar IC
definida, mas proporcionou uma maior sensibilidade
para diagnosticar possvel IC. Os critrios de Boston
tm sido preconizados para populao mais idosa.
Os critrios do The Cardiovascular Health Study
contam com um painel de mdicos que atribuem um
diagnstico de IC, revendo os dados sobre histria,

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


10

RESUMO

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Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)

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Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)

RESUMO

(Vronique L. Roger)

Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia


Tabela 1. Critrios Diagnsticos De Insuficincia Cardaca.
European Society of
Framingham
Boston
Cardiology
Critrios maiores
Categoria I: histria
Dispneia paroxstica noturna Dispneia em repouso
ou ortopneia
(4 pts)
1. Sintomas de IC
(em repouso ou
Turgncia jugular
Ortopneia (4 pts)
durante o
exerccio)
Dispneia paroxstica
Crepitaes pulmonares
noturna (3pts)
Dispneia ao caminhar no
Cardiomegalia
e
plano (2 pts)
Dispneia ao subir escadas
Edema agudo de pulmo
(1 pt)
2. Evidncia objetiva
Terceira bulha (galope)
Categoria II: exame fsico
de disfuno
Aumento da presso venosa
Frequncia cardaca
cardaca (em
central (> 16 cm H2O)
(1-2 pts)
repouso)
Tempo de enchimento >25
Turgncia jugular
segundos
(1-2 pts)
Crepitaes pulmonares (1Refluxo hepatojugular;
e
2 pts)
3. Resposta ao
Critrios menores
Sibilos (3 pts)
tratamento
direcionado para
IC (nos casos em
Edema de tornozelos
que h suspeita do
Terceira bulha (3 pts)
bilateral
diagnstico)
Categoria III: radiografia
Tosse noturna
do trax
Edema pulmonar alveolar
Dispneia aos esforos
Critrios 1 e 2 devem
(4 pts)
estar presentes em
Edema pulmonar (3 pts)
Hepatomegalia
todos os casos
intersticial
Derrame pleural bilateral
Derrame pleural
(3 pts)
Diminuio da capacidade
funcional em um tero da
ndice cardiotorcico >
mxima registrada
0,50 (3 pts)
previamente
Redistribuio de fluxo
Taquicardia (FC > 120 bpm) para lobos superiores
(2 pts)
Critrios maiores ou
menores
Classificao do
Perda de peso > 4,5 kg em 5
diagnstico de IC como:
dias em resposta ao
definitivo com uma
tratamento
pontuao entre 8 e 12
pontos; possvel, com
O diagnstico de IC requer a
uma pontuao entre 5 e 7
presena simultnea de pelo
pontos; e improvvel se a
menos dois critrios maiores
pontuao for de 4 ou
ou um critrio maior em
menos.
conjunto com dois critrios
menores.

exame fsico, radiografia de trax, e medicamentos.


A comparao entre os critrios de Framingham com
os critrios do The Cardiovascular Health Study
produziu resultados semelhantes
IC aguda descompensada
IC aguda descompensada foi definida como
"mudana gradual ou rpida nos sinais e sintomas de
IC, resultando em uma necessidade urgente de
terapia". Esta definio abrange trs situaes
clnicas: agravamento da IC crnica, IC de incio
recente e IC avanada.

Gothenburg Score
Item e mtodo de avaliao
Escore cardaco
Histria de doena
cardaca (1-2 pts)

Auto relato

Angina (1-2 pts)

Auto relato

Edema (1 pt)

Auto relato

Dispneia noturna
(1 pt)
Estertores
Fibrilao atrial
(1 pt)

Auto relato
Exame fsico
ECG

Escore pulmonar
Histria de bronquite
crnica/ asma (1-2
pts)

Auto relato

Tosse, expectorao,
ou sibilo (1 pt)

Auto relato

Roncos (2 pts)

Exame fsico

Exame fsico

Pontuaes cardacas e pulmonares so


somadas e usada para diferenciar
dispneia cardaca de pulmonar.

Identificar IC aguda descompensada crucial para


quantificar com preciso o nmero de hospitalizaes
verdadeiramente relacionadas com IC contra aqueles
relacionados comorbidades. Neste contexto, o
estudo da Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) desenvolveu uma classificao, com base em
um manual para identificar IC descompensada e
comparar com outras classificaes. O desempenho
destes critrios de comparao utilizando o manual
foi bastante varivel, ressaltando a importncia da
necessidades de mais estudos para um diagnstico
mais efetivo da descompensao para a determinao
adequada do impacto da IC na sociedade.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


11

(Vronique L. Roger)

Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia


IC sistlica e diastlica
Outra classificao de IC requer o conhecimento dos
parmetros de funo ventricular esquerda. A frao
de ejeo (FE) do ventrculo esquerdo permite
classificar IC com FE preservada ou reduzida.
Diferentes pontos de corte para FE tm sido
recomendados, todos arbitrrios e derivados de
estudos de imagem com variabilidade intrnseca. Os
valores variam de 40% at 55%, apesar das variaes
no ponto de corte, a FE preservada em
aproximadamente metade dos casos de IC na
comunidade. Para classificar indivduos com IC e FE
preservada, foram propostos vrios critrios, dentre
eles o cateterismo, a ressonncia magntica (RM) e o
ecocardiograma com doppler. Apesar da RM ser uma
excelente ferramenta para avaliar volumes e massa
cardaca a sua utilizao para avaliar a funo
diastlica ainda no estabelecida. A ecocardiografia
com doppler , portanto, a abordagem de escolha para
avaliar a funo diastlica na prtica clnica.
Incidncia e prevalncia da IC
Nos Estados Unidos, os casos prevalentes de IC j
ultrapassam 5,8 milhes e a cada ano >550.000 novos
casos so diagnosticados. Vrias estimativas so
derivadas de altas hospitalares, que nem sempre esto
validadas por critrios padronizados. Para IC, em
particular, ocorre fraude devido a incentivos de
reembolso. Estatsticas de hospitalizao so
resultados baseados em um sistema que permite
contar mltiplas hospitalizaes para o mesmo
indivduo, sem distinguir entre a primeira admisso e
a posterior de tal forma que a incidncia no pode ser
derivada de tais dados. Assim, as estatsticas
nacionais no so adequadas para informar sobre a
incidncia de IC.
Usando critrios padronizados, a incidncia de IC, em
um estudo inicial de Framingham, foi entre 1,4 e 2,3/
1000 por ano entre as pessoas com idades entre 29 a
79 anos. No entanto, o tamanho da coorte limita as

anlises das tendncias seculares neste estudo. Alguns


estudos observaram o aumento da incidncia de IC
com o aumento da idade, o que alarmante frente ao
envelhecimento populacional. Nos estudos da
Atherosclerosis Risk in Communit (ARIC) e no
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), a
incidncia de IC foi maior em negros do que em
brancos. Em ambos os estudos, a diferena entre
negros e brancos foi atenuada aps o ajuste e, em
geral a maior incidncia de IC em negros estava
relacionada sua maior quantidade de fatores de
risco para aterosclerose, bem como a situao
socioeconmica. Em relao frao de ejeo, os
estudos apontam para um aumento da prevalncia da
IC com frao preservada.
O risco ao longo da vida de desenvolver IC a partir
dos 45 anos at 75 e 95 anos foi determinado
recentemente e varia de 30-42% para homens
brancos; 20-29% para homens negros; 32 a 39% para
mulheres brancas e 24 a 46% para mulheres negras. E
os principais fatores associados foram aumento do
IMC e hipertenso arterial.
Em resumo, a prevalncia global de IC varia de 1% a
12%, com base nos dados disponveis dos Estados
Unidos e da Europa. J a incidncia tm se mantido
estvel nos ltimos anos.
Mortalidade da IC
Aps o diagnstico de IC, as estimativas de sobrevida
so de 50% e 10% em 5 e 10 anos, respectivamente, e
a disfuno do ventrculo esquerdo est associada
com um aumento no risco de morte sbita.
Alguns estudos relatam a melhora da sobrevida de
pacientes tanto aps o diagnstico de IC quanto de
pacientes hospitalizados. Dados de Ontrio e da
Esccia tambm suportam a observao de que,
embora a sobrevida aps o diagnstico de IC
permanea muito pobre, melhorias tm sido
detectadas desde o final da dcada de 1990.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


12

RESUMO

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Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)

(Vronique L. Roger)

Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia


De modo geral, essas tendncias na mortalidade
coincidem temporalmente com grandes mudanas no
tratamento da IC e, portanto, sugerem que o
tratamento da IC eficaz na comunidade, mas que
ainda temos muito que avanar. Como a proporo de
IC com FE preservada, para o qual no existe um
tratamento especfico, est aumentando ao longo do
tempo, a sua prevalncia, provavelmente, aumentar,
ressaltando a urgente necessidade de novas
abordagens teraputicas para esta entidade.
Resumindo, a sobrevida da IC permanece baixa, mas
melhorou ao longo do tempo. De tal forma, que a
epidemia da IC decorre de uma epidemia de
hospitalizaes em sobreviventes que agora vivem
mais.

Hospitalizaes na IC
IC caracterizada por perodos de exacerbao que
exigem intensificao do tratamento na maioria das
vezes no hospital e a causa mais frequente de
internao hospitalar em pessoas com idade 65
anos. Quase um milho de internaes por IC
ocorrem a cada ano, com taxas de hospitalizao que
continuam a crescer. Esta tendncia, juntamente com
a previso de um grande aumento na prevalncia da
IC pela AHA, ressalta a persistente gravidade que a
IC cria nos sistemas de sade e da necessidade de
vigilncia contnua dos dados epidemiolgicos para
delinear estratgias de gesto.
Os estudos mostram que apesar do grande nmero de
internaes por IC, as internaes na maioria das
vezes no ocorrem pela IC propriamente dita mas sim
pelas comorbidades associadas a ela. Esses dados
reforam o importante papel das comorbidades na IC
e que, para reduzir o nmero de internaes por IC,
as estratgias devem considerar tanto a doena
cardaca quanto as condies no cardacas
associadas. Enquanto as hospitalizaes primrias
esto aparentemente diminuindo, as readmisses aps

uma hospitalizao primaria esto aumentando, de tal


forma que, com o aumento da sobrevida dos
pacientes que vivem com IC, o nmero total de
internaes de pacientes com IC continua grande.
Causa da IC: uma evoluo do quadro
Vrias causas para IC muitas vezes podem coexistir e
interagir em um mesmo paciente. A partir de uma
perspectiva de preveno de sade pblica, se torna
de grande importncia a determinao da prevalncia
de cada uma dessas causas. Para este fim, a
prevalncia de um dado fator de risco associado ao
risco de causar IC permite calcular o risco atribuvel
de um determinado fator para IC.
Exemplos de prevalncia e risco atribuvel de fatores
selecionados so apresentados nas Figuras 3 e 4,
utilizando os dados dos estudos de Framingham e
Olmsted County. Estes ilustram que, por exemplo,
para a hipertenso, embora a prevalncia seja
elevada, superior a 50% em todos os grupos, o risco
atribuvel inferior e varia entre os grupos, o que
reflete diferenas no risco relativo de IC associada
com a hipertenso. E com os dados pouco favorveis
relacionados ao diagnstico, tratamento e controle da
hipertenso, o seu risco atribuvel aumentou de 15%
(1979-1984) para 29% (1979-2002) de acordo com o
estudo Olmsted County.
Um estudo observacional de pacientes com IC sugere
que a prevalncia de doena coronariana na IC de
50%, enquanto que um estudo de base populacional
na Inglaterra relatou que a doena coronariana era a
causa de IC em 36% dos casos. Isto compatvel com
o que foi observado entre os homens no estudo
Olmsted County, mas acima do que o relatado no
Framingham Heart Study (Figura 3). Estas grandes
discrepncias provavelmente refletem diferenas nas
populaes, delineamento do estudo e abordagens de
apurao. Tambm ressaltam o nosso conhecimento
limitado sobre a causa da IC, o que dificulta a sua
preveno.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


13

RESUMO

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Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)

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Epidemiology
of Heart Failure (Cir Res. 2013;113:646-659)

RESUMO

(Vronique L. Roger)

Resumo por: Fernanda Ribeiro Maia


O aumento da diabetes mellitus e da obesidade
aumentou a preocupao no papel destas duas
entidades na gnese da IC. Contudo, apesar das
incertezas no que diz respeito como os exatos
mecanismos celulares e moleculares pelos quais a
obesidade e a diabetes mellitus impactam a funo
ventricular esquerda sistlica e diastlica, existem
evidncias de papel especfico independente da
hipertenso e doena coronariana. O impacto
populacional da IC atribuvel obesidade e diabetes
mellitus foi recentemente analisado no estudo ARIC.
Para obesidade/sobrepeso, a sua eliminao completa
poderia prevenir quase um tero (28%) de novos
casos de IC. Uma reduo mais realista de 30% da
obesidade/excesso de peso poderia prevenir 8,5% dos
casos incidentes de IC. Para diabetes mellitus, uma
modesta reduo relativa de 5% em sua prevalncia
levaria a cerca de 53 e 33 menos hospitalizaes de
IC por 100.000 pessoas/ano em negros e brancos,
respectivamente. Estes resultados indicam que,
mesmo uma modesta modificao desses fatores de
risco impactaria favoravelmente na quantidade de IC.

Figura 4: Risco atribuvel (AR) dos fatores de


risco selecionados para IC. CHD: doena cardaca
coronariana; HTN hipertenso

Concluses
A IC um grande problema de sade pblica. Seu
estudo epidemiolgico demostrou que embora a IC
esteja associada significantemente com aumento da
mortalidade, morbidade e dos gastos de sade,
principalmente entre aqueles com idade 65 anos,
esse impacto est mais relacionada com o curso
clinico crnico da doena, do que ao aumento da sua
incidncia. Apesar do progresso na reduo da
mortalidade relacionada com a IC, internaes por IC
continuam a ser muito frequentes e taxas de
readmisses continuam a subir. Para evitar
hospitalizaes, deve-se realizar uma caracterizao
abrangente de preditores de reinternao dos
pacientes com IC e do papel determinante da
multimorbidade relacionada s condies
coexistentes.

Figura 3: Prevalncia dos fatores de risco na


insuficincia cardaca. CHD: doena cardaca
coronariana. HTN: hipertenso.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


14

(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)

Resumo por: Estela Mion Petrillo


MANEJO DA INSUFICINCIA CARDACA NO
ESTGIO C DE ACORDO COM ACC/AHA

terminologia insuficincia cardaca (IC)


variada e imprecisa. De acordo com a classificao da
American Heart College of Cardiology Foundation
(ACCF)/American Heart Association (AHA) o
estgio C da insuficincia cardaca (IC) inclui
pacientes com doena cardaca estrutural com
sintomas prvios ou atuais de insuficincia cardaca.
O sistema de estadiamento ACCF/AHA enfatiza o
desenvolvimento e progresso de doena, enquanto o
da New York Heart Association (NYHA) foca na
capacidade de exerccio e sintomatologia da doena.
Ambas as classificaes so complementares, mas a
mais utilizada a da ACCF/AHA. Nessa
classificao o enfoque preventivo, bem como a
impossibilidade de retorno de uma classe para outra
so contemplados.
Uma das partes mais importantes e difceis no manejo
da IC educar o paciente em relao aderncia e
conformidade com o uso de medicamentos, restrio
de sal, atividade fsica adequada, modificaes no
estilo de vida e perda de peso. Pacientes que foram
educados para estas medidas na alta hospitalar
apresentaram em 6 meses reduo nos dias de
hospitalizao, custos e mortalidade. (Nvel de
recomendao IB)
A prtica de atividade fsica regular tida como
segura e eficaz nos pacientes com IC capazes de
pratic-la, pois o exerccio melhora a funo
endotelial, aumenta a extrao perifrica de oxignio
e reduz as readmisses hospitalares. (Nvel de
recomendao IA)
A ingesto de sdio est relacionada com a
hipertenso, hipertrofia do ventrculo esquerdo e com
as doenas cardiovasculares. A restrio de sdio na
dieta reduz a reteno de lquidos e risco de
hospitalizaes. As diretrizes da ACCF/AHA de 2013
recomendam a restrio de sdio para 1500 mg/dia

nos pacientes com IC nos estgios A e B e menos que


3000 mg/dia para os que esto nos estgios C e D.
Porm, alguns estudos notaram uma piora do perfil
neurohormonal quando feita a restrio de sdio
nestes pacientes, sobretudo aqueles que no estavam
em terapia tima adequada o que implica a
necessidade de mais estudos. (Nvel de recomendao
IIa C)
A obesidade paradoxal bem conhecida na IC, em
que pacientes com IMC entre 30 e 35 Kg/m2
apresentam menor taxa de mortalidade e
hospitalizaes quando comparados aos pacientes
com IMC normal. Entretanto, isto no vlido para
os casos de obesidade com IMC>35Kg/m2. A IC
avanada pode levar a um aumento do gasto
energtico que pode levar a perda de peso,
contribuindo para a caquexia cardaca, que
responsvel por pior prognstico. A obesidade
tambm o maior fator de risco para a apnia
obstrutiva do sono (AOS). O diagnstico de AOS em
pacientes com IC depende principalmente de suspeita
clnica, uma vez que sonolncia diurna no est
frequentemente presente. Pacientes com IC e AOS
podem ser beneficiados com o uso do CPAP, uma vez
que ele aumenta a frao de ejeo do ventrculo
esquerdo (FEVE) e melhora a capacidade funcional.
(Nvel de recomendao IIa B)
As recomendaes para os estgios A e B da IC so
vlidas para o estgio C, e incluem: avaliao e
tratamento da hipertenso, dos distrbios lipdicos,
cessao de drogas de abuso como cigarro e lcool, e
obteno detalhada da histria familiar. E
determinao do risco de morte sbita, presena de
leso estrutural cardaca, hipertrofia ventricular
esquerda, doena isqumica e valvular quando
clinicamente indicadas.
TERAPIA FARMACOLGICA
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA): diminuem a converso da angiotensina I em

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


15

RESUMO

Digite para introduzir texto


Management
of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)

(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)

Resumo por: Estela Mion Petrillo


angiotensina II, reduzindo os efeitos deletrios da
mesma. E diminuem a degradao da bradicinina, o
que promove a vasodilatao do endotlio vascular e
natriurese. recomendado para todos os pacientes
com IC com frao de ejeo reduzida (ICFEr); so
benficos nas cardiomiopatias isqumicas e no
isqumicas, bem como nos pacientes com IC com
sintomas leve, moderados ou graves. O uso de IECA
reduziu a mortalidade e hospitalizaes nestes
pacientes. No geral os IECA so bem tolerados. Os
efeitos adversos podem estar relacionados com a
supresso da angiotensina e potencializao das
cininas. As reaes adversas mais comuns so tosse
(20%) e alteraes do paladar e rash.
Os IECA so frequentemente associados aos bloqueadores. Os efeitos so classe dependente e no
droga dependente. O tratamento deve ser iniciado
com doses mais baixas e aumentados at a dose
mxima preconizada ou tolerada. Controle de
creatinina e potssio deve ser feito aps 1-2 semanas
do incio da terapia e posteriormente em uma base
regular. Histrico de angioedema, gestao ou
planejamento de gestao so contra-indicaes
absolutas para o seu uso. O uso tambm deve ser
evitado ou introduzido com muito cuidado em
indivduos com nveis de creatinina acima de 3,0mg/
dl; potssio maior que 5,0mEq/L; estenose bilateral
de artria renal ou presso sistlica menor que
80mmHg.

Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA):


mesmo na presena dos IECAS, a produo de
angiotensina II continua por meio das vias
enzimticas alternativas. Os BRA agem bloqueando a
ligao da angiotensina II ao receptor AT1. Os BRA
atualmente so considerados uma alternativa ao
IECA como medicamento de primeira linha em

pacientes com ICFEr (Nvel de recomendao IA).


Sendo indicados tambm para os pacientes em uso de
IECA e -bloqueadores ou que so intolerantes ao
antagonista da aldosterona e que apresentem sintomas
persistentes (Nvel de recomendao IIa B). Assim
como na terapia com IECA, as doses de BRA devem
ser inicialmente baixas e gradualmente aumentadas
at serem atingidas as doses usadas nos ensaios
clnicos (tabela 4 e 5). Os efeitos colaterais dos BRA
devem-se a supresso da estimulao da angiotensina.
prudente checar a funo renal e potssio
semanalmente nas duas primeiras semanas e depois
mensalmente. No recomendada a combinao de
IECA, BRA e antagonista de aldosterona. Estudos
demostraram que o Candesartan, Valsartan e Losartan
reduziram a mortalidade e a readmisso hospitalar em
pacientes com IC.

Antagonista da aldosterona: apesar da inibio da


enzima conversora de angiotensina com a terapia
IECA, h evidncias de um aumento nos nveis
plasmticos de aldosterona. A aldosterona tem efeitos
pleiotrpicos, resultando num aumento da reteno de
sdio, constrio das arterolas sistmicas, estmulo
da produo de citocinas, adeso de clulas
inflamatrias, ativao de macrfagos, estmulo do
crescimento de fibroblastos e sntese de colgeno tipo
I e II. Os antagonistas do receptor de aldosterona
diminuem a morbimortalidade sendo indicados para
pacientes com classe funcional II IV (NYHA) e que
tenham frao de ejeo do ventrculo esquerdo 35
% (Nvel de recomendao IA). Estudos mostram que
tanto a espironolactona quanto a eplerenona
reduziram a mortalidade e hospitalizaes nos
pacientes com ICFEr. No entanto, os antagonistas dos
receptores de mineralcorticides no podem ser
usados em pacientes com creatinina srica superior a

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RESUMO

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Management
of ACCF/AHA Stage C Heart Failure (Cardiol clin 32(2014) 73-93)

(Sasakanth Adigopula; Rey P. Vivo; Eugene C. DePasquale; Ali Nsai; Mario C. Deng)

Resumo por: Estela Mion Petrillo


2.5 mg/dL nos homens e superior a 2.0 mg/dL nas
mulheres (ou taxa de filtrao glomerular estimada <
30mL/min/1,73m2), e/ou potssio > 5.0 mEq/L. A
dose inicial para espironolactona de 12.5 25 mg/
dia e para eplerenona de 25 mg/ dia aumentando
gradativamente at 50 mg/dia. Doses em dias
alterandos podem ser usadas se houver qualquer
suspeita de hipercalemia e insuficincia renal. Os
nveis de potssio e a funo renal devem ser
avaliados dentro 2 a 3 dias e novamente 7 dias aps o
incio de um antagonista do receptor de aldosterona,
devendo ser reavaliados mensalmente durante os
primeiros 3 meses e, depois a cada 3 meses.
-bloqueadores adrenrgicos (BB): so indicados
para todos os pacientes com ICFEr, exceto para os
pacientes internados em uso de inotrpicos
intravenoso. Os trs BB que demonstraram ser
efetivos nos ensaios clnicos so o succinato de
metoprolol, carvedilol e bisoprolol. Quando
adicionados ao IECA mostraram efeitos aditivos em
relao melhora dos sintomas quanto na reduo na
taxa de mortalidade. Estudos observaram que a
combinao do BB com IECA foi superior terapia
feita somente com IECA no remodelamento do
ventrculo esquerdo como demonstrado na avaliao
do ndice de volume sistlico final do ventrculo
esquerdo na ecografia transtorcica. Os efeitos
adversos dos BB incluem bradicardia, hipotenso,
bloqueio cardaco, reteno de lquidos e piora da IC,
fadiga, piora da depresso e reao nas vias areas. A
retirada abrupta dos BB deve ser evitada, pois pode
levar ao agravamento da IC. A terapia deve ser
iniciada com doses baixas e aumentadas
progressivamente at serem atingidas as doses
mximas preconizadas ou toleradas. (Nvel de
recomendao IA)

Diurticos: Os diurticos so usados para aumentar a


excreo urinria de sdio e diminuir os sinais fsicos
da reteno de lquidos em pacientes com IC. A
reteno de lquidos pode estar presente nos pacientes
que apresentam dispneia, um aumento do peso basal
acima de 2 Kg em pouco menos de 3 dias, aumento
da presso jugular, crepitaes na ausculta torcica,
hepatomegalia, ou sinais de edema perifrico.
Embora no tenha sido demonstrada mudana na
mortalidade ou morbidade, observaram-se melhora
sintomtica e na tolerncia ao exerccio fsico em
pacientes com IC. A maioria dos pacientes com IC
so inicialmente tratados com os diurticos de ala,
pois so mais potentes. Entretanto, na IC hipertensiva
com congesto leve os diurticos tiazdicos so os de
escolha, uma vez que apresentam um maior efeito
sobre a presso sangunea. J os diurticos
poupadores de potssio so usados em pacientes com
hipocalemia. A terapia deve ser iniciada em doses
baixas e perda de peso maior que 500g/dia devem ser
evitadas, pois potencializam risco de hipovolemia
com hipoperfuso e distrbios eletrolticos associados
a arritmias, como hipocalemia e hipomagnesemia.
( Nvel de recomendao IC)
Vasodilatadores orais: a hidralazina produz uma
vasodilatao arterial e uma reduo da resistncia
vascular sistmica pelo aumento do monofosfato de
guanosina cclico intracelular e relaxamento da
musculatura lisa. Nas clulas musculares lisas o
nitrato transformado em xido ntrico e
subsequentemente ocorre a vasodilatao. Os nitratos
so teis quando uma reduo na pr-carga
necessria e o uso de diurticos limitado, como na
insuficincia renal. A terapia combinada de
hidralazina com nitratos indicada para pacientes em
que os IECA e BRA so contra-indicados
(angioedema, hipercalemia persistente, leso renal
aguda- Nvel de recomendao IIa B) , bem como
para pacientes afro-americanos com IC que
permanecem com sintomas (classe funcional III IV
de acordo com a NYHA) apesar da teraputica
otimizada (Nvel de recomendao IA). Os efeitos

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Resumo por: Estela Mion Petrillo


adversos destes vasodilatadores podem incluir
cefalia, tontura, queixas gastrointestinais e
hipotenso (grande fator limitante desta teraputica
em idosos).
Digoxina: um agente inotrpico positivo; tambm
age nos barorreceptores do seio carotdeo e tem
efeitos simptico-inibitrios que levam a diminuio
da noradrenalina, renina, e possivelmente, dos nveis
de aldosterona. Um estudo comparando o uso da
digoxina com placebo mostrou aps 37 meses de
acompanhamento que no houve diferenas na taxa
de mortalidade entre os grupos estudados, contudo
menos pacientes foram hospitalizados por piora da IC
quando tratados com digoxina. Outros estudos
mostraram que o tratamento com digoxina por 1 a 3
meses em pacientes com IC de leve a moderada pode
melhorar os sintomas, qualidade de vida e tolerncia
ao exerccio fsico. A dosagem da digoxina deve ser
ajustada at que se obtenha um nvel srico entre 0.6
e 1.2 ng/mL. Embora a toxicidade esteja
comumentemente associada a altos nveis sricos de
digoxina (> 2ng/mL), ela pode ocorrer em nveis
mais baixos, especialmente se houver hipocalemia,
hipomagnesemia ou hipotireoidismo concomitantes.
(Nvel de recomendao IIaB)

INSUFICINCIA CARDACA DE EJEO


PRESERVADA (ICFEP)

A IC com frao de ejeo preservada (ICFEP) uma


sndrome clnica que engloba os sinais e sintomas de
IC, com uma FEVE normal. Apesar do melhor
entendimento da fisiopatologia da ICFEP, o
tratamento farmacolgico especfico ainda
emprico. O tratamento voltado para os sintomas,
especialmente co-morbidades e fatores de risco que
podem agravar as doenas cardiovasculares. As atuais
recomendaes para o tratamento no estgio C da
ICFEP incluem:

Controle da presso sangunea sistlica e


diastlica;
Diurticos para alvio sintomtico da
sobrecarga de volume;
Uso de BB, IECA, BRA nos pacientes
hipertensos;
Revascularizao coronariana, quando
necessria;
Uso de BRA visando diminuir as
hospitalizaes.

Apesar do tratamento clnico otimizado, pacientes


com ICFEr tem um risco aumentado de morte sbita
devido a taquiarritmias, por isso as diretrizes atuais
recomendam o uso do cardiodesfibrilador implantvel
(CDI) para preveno primria e secundria de morte
sbita.
Indicaes de CDI para preveno primria de morte
sbita (Nvel de recomendao I):

Pacientes com cardiomiopatias noisqumicas ou isqumicas, com 40 dias ou


mais ps-infarto do miocrdio, com FEVE
35% e classe II ou III (NYHA) na vigncia
de tratamento clnico otimizado, com
expectativa de vida superior a um ano.(Nvel
de evidncia A)

Pacientes com 40 dias ou mais ps-infarto do


miocrdio FEVE 30% e classe I (NYHA)
em vigncia de tratamento clnico otimizado,
com expectativa de vida superior a um ano.
(Nvel de evidncia B)

Indicaes de CDI para preveno secundria de


morte sbita (Nvel de recomendao I):

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Pacientes sobreviventes de parada cardaca


devido a fibrilao ventricular (FV) ou
taquicardia ventricular sustentada (TVS) com
instabilidade hemodinmica, excluindo-se
algumas causas totalmente reversveis.(Nvel
de evidncia A)
Pacientes com doena cardaca estrutural e
TVS.(Nvel de evidncia B)
Sncope de origem indeterminada com
induo de TVS instvel ou FV durante o
estudo eletrofisiolgico.(Nvel de evidncia
B)
Em pacientes com TV no sustentada devido
a prvio infarto do miocrdio, FEVE 40%,
e FV induzida ou TVS durante estudo
eletrofisiolgico.(Nvel de evidncia B)

A disfuno progressiva do ventrculo esquerdo pode


resultar em descoordenao eletromecnica e
dessincronia do ventrculo esquerdo, sendo a razo
para terapia de ressincronizao cardaca (TRC).
Alm de melhorar a funo sistlica, a regurgitao
mitral, capacidade funcional, e taxas de
hospitalizaes, a TRC tem mostrado prolongar a
sobrevida. As diretrizes recomendam (Nvel de
recomendao I) a TRC para pacientes com FEVE
35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo com
durao de QRS maior que 150ms ou mais e classe
NYHA III ou IV (Nvel de evidncia A) e II (Nvel
de evidncia B)
ambulatorial em vigncia de
tratamento clnico otimizado. Para pacientes sem
padro de bloqueio de ramo esquerdo com durao de
QRS maior que 150ms ou com bloqueio de ramos
esquerdo e durao de QRS entre 120-149ms. (Nvel
de recomendao IIA)

As diretrizes atuais designam a Classe I de


recomendao para pacientes com IC com angina e
leso obstrutiva significativa do tronco da artria
coronariana esquerda > 50%, ou equivalente de
tronco com rea isqumica importante (estenose
70% proximal em artrias descendente anterior e
circunflexa). Dados de um estudo mostram que a
sobrevida mediana entre um grupo que realizou
cirurgia de RM foi maior comparado ao que recebeu
apenas tratamento clnico. Entretanto, a RM no
prolongou a sobrevida mediana do subconjunto de
pacientes com FEVE normal. (Nvel de
recomendao IC)
Reparo de valva mitral: nos pacientes com IC com
disfuno sistlica grave e regurgitao mitral
funcional significativa (MR), o reparo da valva
mitral, seja cirurgicamente ou por via percutnea, tem
sido associado a uma melhora da mecnica
ventricular e da morbidade, mas em relao
sobrevida no foi observado nenhum benefcio
superior ao tratamento clnico.
Reconstruo ventricular: uma indicao classe
IIb para pacientes cuidadosamente selecionados com
disfuno sistlica do ventrculo esquerdo em
condies especficas, incluindo IC intratvel e
arritmias ventriculares. Em pacientes com infarto do
miocrdio pstero-anterior, com IC com FEVE
35%, os dados demonstraram que a cirurgia de
reconstruo ventricular se associou melhora da
funo sistlica, da geometria e da classe funcional,
mas no se associou reduo significativa de morte
e hospitalizaes por problemas cardiovasculares.

TRATAMENTO CIRRGICO
Revascularizao do miocrdio (RM): alm da
gravidade da disfuno sistlica do ventrculo
esquerdo e DAC, a presena de angina e a viabilidade
do miocrdio precisam ser consideradas antes da RM.
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Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo
Preservada. O Contnuo Enigma

INTRODUO

prevalncia de HAS e fibrilao atrial (FA) e menores


taxas de com DAC e doena valvar. A HAS
(sobrecarga presssrica crnica) o fator causal
isolado mais importante para o desenvolvimento da
ICFEP.
FISIOPATOLOGIA

om a estimativa de que 50% de todos os


pacientes com sinais clnicos de Insuficincia
Cardaca (IC) tenham frao de ejeo (FE) normal
ou prxima ao normal, tm ocorrido um aumento da
necessidade de se compreender e de tratar a complexa
sndrome que a Insuficincia Cardaca com Frao
de Ejeo Preservada (ICFEP). Para o diagnstico da
ICFEP, necessita-se de sinais clnicos de IC (dispneia
e fadiga) com volumes e contratilidade do VE
normal, porm com presso de enchimento
ventricular aumentada.
A ICFEP costumava ser denominada de insuficincia
cardaca diastlica, entretanto, essa terminologia era
controversa e vem sendo alterada nos ltimos oito
anos, inicialmente para insuficincia cardaca com
frao de ejeo normal e finalmente com ICFEP
devido a patognese dessa ltima no ser
exclusivamente baseada na funo ventricular
diastlica.
Na prtica o diagnstico de ICFEP usualmente
estabelecido quando existe sinais clnicos de IC ao
exame fsico, ecocardiograma com FE preservada
(FE > 50%) , sem doena valvar, pericrdica ou outra
causa no cardaca que justifique dispnia, edema e
fadiga. A causa mais comum da ICFEP a hipertrofia
miocrdica de causa hipertensiva e em menor nmero
a doena arterial coronria (DAC).

EPIDEMIOLOGIA
Os paciente com ICFEP so tipicamente idosos,
preferencialmente do sexo feminino, apresentam
maiores ndices de massa corprea (IMC) e

Os pacientes com ICFEP, mesmo quando


compensados, caracterizam-se por apresentarem
presso de enchimento do VE aumentada,
complacncia reduzida e aumento da tenso
diastlica da parede ventricular. O que ainda no est
definido pelos estudiosos, o motivo pelo qual a
alterao do relaxamento ventricular nem sempre est
relacionada a ICFEP. Alguns estudos tm apontado a
presena de rigidez atrial como fator preditor para o
aparecimento da ICFEP.
Acredita-se que no interstcio miocrdio esteja a
chave para a compreenso do quebra-cabea,
especificamente alteraes da matriz extracelular.
Aumento de biomarcadores plasmticos associados a
alterao da homeostase do colgeno, como
metaloproteinases, foram encontrados em pacientes
com ICEFP sintomticos. Associadamente,
demonstrou-se em bipsia de endocrdio de pacientes
com ICEFP um processo inflamatrio local com
acmulo de fibroblasto, que levaria fibrose
miocrdica e remodelao ventricular com
consequente aumento de sua rigidez.
Incompetncia cronotrpica - adaptao da
frequncia cardaca ao exerccio fsico e
incapacidade de ajustar o dbito cardaco s
demandas com baixa tolerncia s atividades fsicas
so observadas nesses pacientes e possivelmente
contribuem para a patognese e desenvolvimento do
processo.
Assim como na Insuficincia Cardca Sstlica de
Baixo Dbito, a ICFEP tambm sofre influncias
neurohormonais. O sistema renina-angiotensina-

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Failure
with Preserved
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Resumo por: Stfano Franco Minohara


aldosterona (SRAA) considerado um importante
contribuidor para o desenvolvimento da ICFEP. Os
hormnios angiotensina II e aldosterona possuem
efeitos no tnus vascular, reteno hdrica e reteno
tubular de sdio. Alm disto, esses hormnios tm
atuao indireta na matriz extra-celular contribundo
para a fibrose ventricular.
Um novo modelo o desenvolvimento da ICFEP tem
sido sugerido baseado no estado pr-inflamatrio
sistmico induzido pelas comorbidades. Sequncia de
desenvolvimento da patologia:

1. Alta incidncia de comorbidades (HAS,


obesidade, Diabetes Melitus (DM), DPOC) induz
um estado pr-inflamatrio sistmico;
2. Estado pr-inflamatrio sistmico permanente
causam inflamao microvascular endotelial;
3. I n f l a m a o m i c r o v a s c u l a r e n d o t e l i a l
coronoariana reduz a biodisponibilidade do xido

ntrico, contedo do cGMP e atividade da PKG


em cardiomicitos adjacentes;
4. A baixa atividade da PKG favorece o
desenvolvimento da hipertrofia e aumenta a
tenso de repouso devido a hiper-fosforilao de
uma protena responsvel pela elasticidade
passiva do msculo;
5. Interstcio fibrosado e cardiomicitos mais
rgidos contribuem para o aumento na rigidez
diastlica do VE e desenvolvimento da IC.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Os sintomas clssicos de IC como dispneia, edema,
ortopneia e tolerncia reduzida ao esforo fsico
quando presentes em paciente com frao de ejeo
preservada e ausncia de leso valvar apontam para
uma possvel ICFEP. Entretanto, obesidade, apnia
obstrutiva, doena isqumica devem ser afastadas. O
peptdeo natriurtico pode auxiliar na diferenciao.
E um simples algoritmo para auxiliar no diagnstico

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HeartDigite
Failure
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da ICFEP consiste em aps afastar causas no
cardacas (obesidade, DPOC, apnia obstrutiva),
separar em trs possveis grupos: alto-dbito (anemia,
doena hepatica crnica e shunts artrio-venosos),
no-miocrdicas (doena valvar artica e mitralestenose e insuficincia- e tamponamento e
pericardite constrictiva) miocrdicas (hipertrofia
ventricular, processos infiltrativos e dependncia
interventricular pela falncia de ventrculo direito).
PROGNSTICO:
O prognstico da ICFEP heterogneo e depende das
cormorbidades associadas e dos critrios utilizados na
definio da sndrome. Estudos demonstraram taxas
de rehospitalizao, aps descompensao da IC, de
50%, e perda da capacidade funcional em cerca de
25% dos pacientes. No Veterans Admnistration Heart
Failure Trial a mortalidade anual foi de 8%,
comparado a 19% para os com ICFER. No Digitalis
Intervention Group a mortalidade em 3 anos foi de
23% para a ICFEP e 35% para ICFER.

Diurticos: Tiazdicos ou de ala para tratamento

TRATAMENTO
A maioria das recomendaes para o tratamento de
IC preservada se baseia em pequenos estudos e
opinies de especialistas e nenhuma das medidas tem
nvel de evidncia A. Inicialmente, torna-se
imperativo o controle adequadado da HAS (evidncia
IB), Fibrilao Atrial (FA) (evidncia IIaC) e DAC
(evidncia IIaC), caso presentes. Deve-se tomar
cuidado com o uso de nitratos, uma vez que tais
pacientes so dependentes da pr-carga.
Tratamento medicamentoso:
Diurticos, betabloqueadores (BB), inibidores da
ECA, bloqueador de receptor de angiotensina (BRA)
e suplementao de omega 3, de acordo com ACCF/
AHA guideline 2013

de congesto. Utilizao amplamente aceita (IC)


IECA: no demonstraram reduo da mortalidade,
porm perindropil demonstrou melhora na classe
funcional e distncia percorrida em 6 minutos.
(IIaC)
BRA: no esteve associado a reduo da
mortalidade, no entanto o uso do candesartan
reduziu hospitalizaes. (IIaC)
BB: melhora a funo diastlica, induz regresso
de hipertrofia ventricular, trata hipertenso, FA e
DAC. Ainda existem controvrsias nos estudos.
(IIaC)
Bloqueadores do Canal de Clcio: no foram
considerados no guideline, porm quando
utilizados foram associados a melhora dos
sintomas.
Antagonistas de aldosterona: tambm no so
indicados atualmente.
Digital: no recomendado. No determinou reduo
de mortalidade ou hospitalizao.
Inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE5): Principal
exemplo (sildenafil). Muito usado para hipertenso
pulmonar e pode ser til em pacientes com ICCFE
preservada e hipertenso pulmonar, porm at o
momento no existem dados suficientes.
Suplementao de omega 3: est recomendado.
Reduziu mortalidade e hospitalizao tanto na
ICFEP como na ICFER. (IIaB)

Existe uma intolerncia a atividade fsica devida


inadequada resposta cronotrpica cardaca. A
utilizao de marcapasso poderia ser til e est em
investigao. A prtica de exerccio fsico
supervisionada esteve associada, em alguns estudos, a
melhoria da capacidade fsica, remodelamento atrial e
melhoria da funo diastlica ventricular. Entretanto
os eventos como mortalidade e hospitalizao no
mudaram. Novas modalidades teraputicas como
inibidores dos produtos finais de glicosilao;
inibidores dual de receptor de angiotensina, esto em
investigao.

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para introduzir
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Failure
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CONCLUSO
A ICFEP foi, inicialmente, vista como uma sndrome
resultante da alterao da funo diastlica devido a
sobrecarga pressrica crnica. Entretanto, trabalhos
posteriores sugerem que o processo no to simples
como se imaginava, podendo estar relacionada
anormalidade do endotlio, cardiomicitos e
interstcio. Pode ser induzido por estado inflamatrio
sistmico levando a rigidez arterial e ventricular com
consequente falencia das reservas cronotrpica e do
dbito cardaco, assim como aumento da presso de
enchimento do ventrculo esquerdo. O tratamento em
vigncia consiste em: uso de diurticos, controle
pressrico e combate as comorbidades existentes.

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24

O paciente dispneico no departamento de


emergncia tem insuficincia cardaca congestiva?

sricos e um ou mais testes confirmatrios de funo


cardaca.

Fisiopatologia da dispneia na IC

or que esta questo importante?A insuficincia


cardaca (IC) uma das maiores preocupaes de
sade pblica. A IC afeta mais de 15 milhes de
pessoas na Amrica do Norte e Europa, e mais de 1.5
milhes de novos casos so diagnosticados todo ano.
a doena cardiovascular mais dispendiosa nos
pases ocidentais, e gerou um total estimado de gastos
maior do que $24 bilhes nos Estados Unidos em
2001. A falta de diagnstico da IC aumenta a
mortalidade e os custos de tratamento e retarda a alta
hospitalar.
Dispneia, sensao desconfortvel de respirao, a
responsvel por mais de 2,5 milhes de visitas
clnicas por ano nos Estados Unidos. Um grande
nmero de desordens causam dispneia, como IC
congestiva, doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC), asma, descondicionamento, acidose
metablica, ansiedade, obstruo das vias areas
superiores e fraqueza neuromuscular. A identificao
dos pacientes portadores de IC, dentre as outras
causas, permite a instituio precoce de tratamentos
sintomticos apropriados e baseados em evidncia.
No sempre possvel ou adequado avaliar
prontamente todo paciente com dispneia com testes
de funo cardaca (ecocardiograma, cintilografia ou
cateterizao cardaca). Isso desafia o mdico que
deve identificar a IC de acordo com a histria, exame
fsico, e exames rapidamente disponveis (radiografia
de trax, eletrocardiograma, peptdeo natriurtico
BNP). Por isso, o propsito desta reviso o de
identificar a maioria dos sintomas, sinais, e testes
diagnsticos teis para o diagnstico da sndrome
clnica de IC em pacientes dispneicos que procuram o
departamento de emergncia. O termo sndrome da
IC designa um diagnstico clnico global de
insuficincia cardaca como a causa de dispneia
(independente da etiologia ou se disfuno sistlica
ou diastlica), utilizando informao de muitas
fontes, incluindo o histrico mdico, exame fsico,
radiografia de trax, eletrocardiograma, componentes

Mltiplos mecanismos fisiopatolgicos tm sido


propostos como moduladores da dispneia em
pacientes com IC sintomtica, como: aumento do
estmulo respiratrio pelos receptores J pulmonarescongesto pulmonar- ou pelo estmulo central ou de
quimiorreceptores perifricos-hipxia; aumento do
esforo respiratrio- congesto e reduo da
complacncia pulmonar; fraqueza dos msculos
respiratrios-ativao de fatores catablicos; e
psicolgicos- ansiedade e depresso.
Artigo anterior avaliou a utilidade do exame fsico na
predio de diminuio da frao de ejeo (FE) do
ventrculo esquerdo ou aumento da presso de
enchimento. Essa reviso expande a anterior por
focar na predio da sndrome clnica da IC em
pacientes dispneicos. Este foco clnico til porque
nem todo paciente com disfuno ventricular
esquerda ou presso de enchimento elevada em
exames complementares tem dispneia; alm disso,
pacientes com FE reduzida podem ser dispneico por
outras causas que no a IC. Logo, o uso de sndrome
da IC leva em considerao a sensao subjetiva do
paciente e achados na investigao de rotina, alm
dos testes cardacos objetivos.
Ns inclumos o teste de BNP srico nesta reviso,
porque evidncias recentes sugerem que til no
diagnstico de IC. BNP um neurohormnio que
secretado quase exclusivamente nos ventrculos em
resposta presso e sobrecarga de volume e que
produz natriurese, diurese, e relaxamento do msculo
liso. H tambm evidncias emergentes de que o
BNP til no prognstico de mortalidade
cardiovascular tanto na IC. Estudos atuais esto
avaliam o papel do BNP na avaliao da resposta
teraputica
Como obter os sinais e sintomas
Colher uma histria apropriada e realizar exame
fsico do sistema cardiopulmonar adequado foram
descritos detalhadamente nos artigos anteriores da

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25

DICAS DE SEMIOLOGIA

introduzir
texto in the emergency department have congestive heart
DoesDigite
Thispara
dyspneic
patient
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas)
Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira

Examination Clinical Rational, com exceo da


manobra de Valsalva. A manobra de Valsalva
realizada mantendo o manguito insuflado acima de
15mmHg da presso sistlica em posio supina
(sons de Korotkoff no podem ser audveis), nesse
momento o paciente realiza um Valsalva sustentada
(expirao contra a glote fechada) por pelo menos 10
segundos. Em uma resposta normal, a presso
sangunea sistlica imediatamente aumenta de 30 a
40 mmHg do valor basal por 1 a 3 segundos (fase 1,
aparecimento dos sons de Korotkoff). Com
diminuio do retorno venoso, diminui a presso
sangunea sistlica abaixo do nvel de base (fase 2,
desaparecimento dos sons de Korotkoff). Quando a
manobra de Valsalva suspensa, h uma outra
diminuio da presso sangunea sistlica abaixo do
nvel de base (fase 3, continuao da ausncia dos
sons de Korotkoff). Entre 3 e 15 segundos depois de
suspender a manobra, a presso sangunea sistlica
aumenta 15 mmHg ou mais acima do nvel de base
(fase 4, reaparecimento dos sons de Korotkoff). Duas
respostas anormais tem sido descritas na IC: fases 1 a
3 normais, mas os sons no reaparecem na fase 4; e
fase 1 normal e presena dos sons nas fases 2 e 3 e
desaparecimento na fase 4.
Mtodos
Estratgia de pesquisa
Realizou-se pesquisa no MEDLINE de Janeiro de
1966 Julho de 2005 em relao preciso e
acurcia diagnstica dos componentes do exame
clnico em paciente com dispneia. Nossa estratgia
foi deliberadamente ampla para minimizar a
possibilidade de negligenciar artigos relevantes.
Mltiplas pesquisas foram realizadas com a primeira
pesquisa usando uma estratgia similar desenvolvida
pelo grupo The Rational Clinical Examination. Esta
estratgia combinada usou 4 temas principais de
procura (exame fsico, histria mdica, competncia
profissional, testes diagnsticos de rotina) com 8
categorias de palavras chave (exame fsico, tirar
histria mdica, competncia profissional,
sensibilidade e especificidade, reprodutibilidade
de resultados, variaes de observador, decises
tcnicas de suporte, teorema de Bayes) e 1

categoria de palavra texto (sensibilidade e


especificidade) e interseco com o tema principaldispneia. A pesquisa foi limitada a estudos com
seres humanos e publicados em ingls. Outras
pesquisas no MEDLINE foram realizadas
combinando os temas principais e: peptdeo
natriurtico cerebral, peptdeo natriurtico,
B N P , Va l s a l v a , h e p a t o j u g u l a r ,
abdominojugular e falta de respirao. Estas
foram cruzadas com dispneia e dyspnoea.
A pesquisa eletrnica foi complementada com uma
pesquisa manual com listas de referncias de estudos
recuperados, artigos de reviso, e livros de modelo de
exame fsico para identificar artigos adicionais no
encontrados na estratgia de pesquisa eletrnica.
Resultados
Resultados da pesquisa
Um total de 815 citaes foram identificadas. Dessas,
682 foram excludas depois da reviso dos seus
ttulos e resumos, com 133 estudos remanescentes.
Esses estudos foram revisados detalhadamente e ns
identificamos um total de 22 estudos que avaliaram o
papel do exame clnico ou rotina bsica de
investigao (radiografia de trax, ECG, BNP srico)
em pacientes com dispneia no diferenciada e que
tambm foi de encontro com nossos critrios de
incluso.

Preciso do exame clnico e investigao


Preciso refere-se proporo de variaes entre
observadores (variao interobservador) ou no
mesmo observador (variao intraobservador) para
um achado especfico. Nenhum estudo avaliou
especificamente a variao interobservador ou
intraobservador nos achados dos pacientes dispneicos
diagnosticados com a sndrome clnica de IC.
Contudo, trabalhos anlogos tem sido feitos em
outras patologias, incluindo doena pulmonar e
sndromes coronarianas agudas, e em comparao
com ecocardiografia, cintilografia e cateterismo
cardaco. Geralmente, h muita variabilidade na

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DICAS DE SEMIOLOGIA

introduzir
texto in the emergency department have congestive heart
DoesDigite
Thispara
dyspneic
patient
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas)
Resumo por: Heloisa Lopes de Oliveira

preciso de achados clnicos associados com IC,


refletindo o potencial sutil dos achados e a variao
decorrente da habilidade mdica em examinar.
Acurcia do exame clnico
Treze estudos examinaram a acurcia do exame
clnico em prever a presena da IC em pacientes
dispneicos avaliados na emergncia. A impresso
inicial do mdico no setor de emergncia est
associada a um elevado valor preditivo positivo-RP(4,4, 95% de intervalo de confiana-CI, 1,8-10).
Quando o emergencista avaliou o paciente dispneico
como baixa probabilidade de ter IC o valor preditivo
caiu para a metade (0,45, 95% CI, 0,28-0,73).
Dados da Histria
As caractersticas de histria mais teis para a
presena de IC foram diagnstico prvio de: IC
congestiva (RP 5,8), infarto do miocrdio (RP 3,1),
ou doena arterial coronariana (RP 1,8). Do mesmo
modo, pacientes sem um histrico de IC (RP 0,45),
doena arterial coronariana (RP 0,68), ou infarto do
miocrdio (RP 0,69) so menos propensos a terem
sua dispneia explicada por uma IC atual.
Sintomas
A presena de dispneia paroxstica noturna (RP 2,6),
ortopedia (RP 2,2), ou dispneia de esforo (RP 1,3)
elevaram a possibilidade de IC. Do mesmo modo, a
ausncia de dispneia de esforo (RP 0,48), ortopedia
(RP 0,65) ou dispneia paroxstica noturna (RP 0,7)
diminuram a possibilidade de IC.
Exame Fsico
A presena de uma terceira bulha cardaca (galope no
enchimento ventricular) foi o achado que esteve
associado a maior probabilidade de IC (RP 11). A
presena de alguns outros achados tinham os
intervalos de confiana (IC) que excluram 1:
distenso venosa jugular, estertores pulmonares,
sopro cardaco, e edema de membros inferiores. A
presena de uma resposta anormal ao refluxo
abdominojugular teve um elevado valor preditivo
positivo (RP 6,4), mas essa manobra s foi realizada

em um estudo de 51 pacientes. A presena de outros


achados como manobra de Valsalva, quarta bulha
cardaca, sibilo, ascite, presso sistlica menor que
100mmHg ou maior que 50mmHg no foram teis
para avaliar a probabilidade de IC em pacientes
dispneicos.
A ausncia de estertores pulmonares, edema de
membros inferiores e distenso venosa jugular foram
os mais teis em diminuir a probabilidade de IC.
Acurcia da radiografia de trax
A presena de congesto venosa pulmonar (distenso
das veias pulmonares e redistribuio de fluxo para
pices - RP 12) e cardiomegalia (RP 3,3) aumentaram
a probabilidade de IC. Edema intersticial tambm
teve um alto valor preditivo (RP 12). A presena de
pneumonia ou hiperinsuflao diminuram a
probabilidade de IC.
Acurcia do ECG
A presena de fibrilao atrial em um paciente
dispneico foi o achado com maior valor preditivo
(RP 3,8) e o mais avaliado nos estudos. O achado de
novas alteraes na onda T (RP 3,0) ou achados
anormais no ECG (RP 2,2) aumentaram a
probabilidade da IC, porm s foram avaliados em
poucos estudos. Um ECG com resultado
completamente normal diminui a probabilidade da IC
(RP 0,64).
Acurcia do BNP
Com o aumento dos valores de corte do BNP, o RP
positivo geralmente aumenta. Assim quanto mais alto
for o valor do BNP, maior a probabilidade de ser IC.
No entanto, nenhum valor de BNP atesta com certeza
a presena de IC. Qualquer valor de BNP abaixo do
corte de 250 pg/mL muito menos provvel para
diagnstico de IC do que os maiores que 250 pg/mL.
E quanto maior for o BNP maior a probabilidade de
IC.
Nveis de BNP devem ser interpretados
diferentemente em pacientes com insuficincia renal.
De acordo com uma anlise de dados do Breathing

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Not Properly Multinational Study, nenhuma correo


no limiar de 100 pg/mL parece ser necessria para
pacientes com uma taxa estimada de filtrao
glomerular de 60 a 89 mL/min/1,73m. A perda da
acurcia com o agravamento da funo renal pode ser
minimizada usando um limiar de 225 e 201 pg/mL,
respectivamente, para pacientes com taxa de filtrao
glomerular estimada de 15 29 e 30 59 mL/min/
1,73m. A utilidade do uso do BNP para pacientes em
doena renal com filtrao glomerular abaixo de
15mL/min/1,73m ou em dilise desconhecida.
Acurcia de achados em pacientes com histrico
de doena pulmonar:
Em pacientes com histrico de asma ou DPOC, a
impresso inicial do emergencista de que aquele
paciente tem IC esteve associada a uma elevada
probabilidade para esse diagnstico (RP 9,9). A
presena na histria de fibrilao atrial ou cirurgia de
revascularizao miocrdica tambm estiveram
associadas a uma maior probabilidade (RP 4,1 e 2,8
respectivamente). Os sintomas no foram teis em
estabelecer ou afastar a presena de IC em pacientes
com doenas pulmonares.

ECG
A presena nos achados de ECG de fibrilao atrial
(RP 6,0), achados isqumicos de ST-T (4,6) ou ondas
Q (RP 3,1) foram teis para um diagnstico de IC no
paciente dispneico na emergncia com uma histria
de doena pulmonar.

BNP
O nvel de BNP pode aumentar em pacientes com
doena pulmonar crnica por causa do sobrecarga ao
ventrculo direito. Porm, o BNP ainda parece ser til
nesses pacientes. Estudos tem demonstrado que os
nveis de BNP so significativamente maiores em
pacientes com histria de doena pulmonar mas com
dispneia aguda pela IC quando comparados com
aqueles com histria de IC mas dispneia aguda da
doena pulmonar.
O BNP srico para pacientes dispneicos com um
histrico de asma ou DPOC foram teis para
identificar IC (BNP>=100pg/mL, RP 4,1). No
entanto, foi mais importante para afastar IC quando
baixo (BNP < 100pg/mL, RP 0,09).
Comentrio

Exame Fsico
A presena de uma terceira bulha cardaca teve um
alto valor diagnostico para insuficincia cardaca (RP
57). Outros achados teis, quando presentes,
incluram a distenso venosa jugular (RP 4,3), edema
de extremidades inferiores (RP 2,7), estertores
pulmonares (2,6), ou congesto heptica (RP 2,4). A
ausncia de estertores pulmonares, edema de
extremidades inferiores ou distenso venosa jugular
diminuram a possibilidade de IC.
Radiografia de Trax
A presena de edema foi o achado radiogrfico mais
til para a presena de IC (RP 11). Outros achados
teis foram cardiomegalia (RP 7,1) ou derrame
pleural (RP 4,6). Um resultado normal de radiografia
de trax, ausncia de cardiomegalia ou ausncia de
edema diminuram a probabilidade de IC.

O diagnstico diferencial efetivo do paciente


dispneico que se apresenta ao servio de emergncia
importante e apresenta uma srie de dificuldades. A
sndrome da IC requer sintomas apropriados e
medidas objetivas da disfuno cardaca. Embora
testes sofisticados e invasivos, tais como cateter
Swan-Ganz possam ajudar a distinguir entre dispneia
cardaca e pulmonar, eles so frequentemente
indisponveis em cenrio agudo, e assim, o
diagnstico de IC e a deciso para instituir terapia de
emergncia, baseia-se na avaliao clnica de
cabeceira e de exames como radiografia de trax,
ECG, e recentemente, BNP srico. Os achados
dispostos no quadro abaixo so teis para a avaliao
desses pacientes.

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Histria

IC, Infarto agudo miocrdio, doena coronariana

Sintomas

Radiografia trax

Dispnia paroxstica noturna, ortopnia, dispneia ao esforo


Terceira bulha cardaca, distenso venosa jugular, estertores pulmonares, sopro
cardaco, edema de extremidades inferiores
Congesto venosa pulmonar, edema intersticial, cardiomegalia, derrame pleural

Eletrocardiograma

Fibrilao atrial e achados isqumicos ST-T

BNP

Valores menores que 100pg/mL para afastar IC

Achados exame fsico

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The Rational Clinical Examination. Evidence-Based Clinical Diagnosis. David L. Simel; Drummond Rennie.
JAMAevidence Cap 16, pg 209-213).

Resumo por: Andr Franceschelli


U P D A T E: Insuficincia Cardaca Congestiva
Cenrio Clnico

m paciente de 68 anos de idade, com histria


de tabagismo, dislipidemia, e claudicao apresentase para uma consulta de rotina. Ele no tem sintomas
cardacos. Embora ele no tenha histria de infarto do
miocrdio, o eletrocardiograma (ECG) revela a
presena de onda Q. Voc acredita que ele tenha alto
risco para disfuno ventricular esquerda
assintomtica e que uma mudana em seus
medicamentos poderiam diminuir o risco de
insuficincia cardaca sintomtica. Ser que ele tem
uma frao de ejeo reduzida?
RESUMO ATUALIZADO DISFUNO
VENTRICULAR ESQUERDA
Comentrio Original
Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical
examination diagnose left sided heart failure in
adults? JAMA. 1997;277(21):1712-1719.
Reviso Atualizada
Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas
NT. Does this dyspneic patient in the emergency
department have congestive heart failure? JAMA.
2005;294(15):1944-1956.
Pesquisa de Literatura Atualizada
A pesquisa bibliogrfica utilizou a estratgia de
pesquisa usada no artigo Rational Clinical
Examination em Ovid MEDLINE, combinado com os
termos "insuficincia cardaca congestiva" ou
"insuficincia cardaca", ou "disfuno ventricular"
limitada a artigos originais de diagnstico publicados
em Ingls, entre janeiro de 1997 a novembro de 2004
e em humanos. Embora a publicao original tenha
includo estudos de avaliao clnica da presso
diastlica do ventrculo esquerdo elevada (medida
pela presso capilar pulmonar), essa atualizao
focou apenas na identificao de pacientes com baixa
frao de ejeo (FE) (disfuno sistlica) ou em
distinguir pacientes com disfuno sistlica daqueles

com disfuno diastlica. Foram includos estudos


que avaliaram pacientes ambulatoriais ou internados,
excluindo estudos de pacientes de emergncia com
dispneia aguda. O paciente com dispneia, que
apresenta ao departamento de emergncia revisado
no recente artigo Rational Clinical Examination
publicado nesse nmero da revista eletrnica da
LACM. Foram revisados 1.005 citaes e 15 citaes
para determinao de sensibilidade, especificidade,
razo de verossimilhana (LR) de dados, ou uma
anlise multivariada do exame clnico de disfuno
sistlica ou diastlica em comparao com um teste
padro de referncia. Dos nove artigos com dados
apropriados, apenas cinco foram de novos dados
originais e de qualidade suficiente para a incluso
nessa reviso.
Novas descobertas
Em todas as anlises, os novos estudos
que os sintomas, sinais e fatores de
disfuno sistlica ventricular esquerda
interpretados com eletrocardiograma
radiografia de trax.

confirmam
risco para
devem ser
(ECG) e

Depois de um infarto do miocrdio, a avaliao


clnica no pode descartar disfuno sistlica e todos
esses pacientes devem ter sua Frao de Ejeo (FE)
medida. A presena de uma terceira bulha, estertores,
congesto venosa pulmonar na radiografia do trax,
ou uma onda Q anterior identifica pacientes com
maior probabilidade de ter um FE de 40%.
Para pacientes ambulatoriais no emergenciais, a
ausncia de achados clnicos (ortopneia, dispneia
paroxstica noturna, estertores, terceira bulha,
distenso venosa jugular), achados de radiografia de
trax e eletrocardiograma patolgicos fazem o
diagnstico da sistlica disfuno improvvel.
Quando estes resultados normais so combinados
com um peptdeo natriurtico cerebral (BNP) inferior
a 37 pg/mL, disfuno sistlica ainda menos
provvel.
Por causa de vis de verificao em estudos
existentes, a presena de um nmero crescente de
sintomas e sinais pode ser melhor do que se pensava
para a identificao de pacientes com uma

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UPDATE:
Congestive
Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz.
Digite para
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probabilidade cada vez maior de disfuno sistlica.
A adio de um ensaio BNP para um nmero
crescente de sintomas e sinais anormais no
acrescenta muito avaliao clnica. para a
identificao de pacientes com uma probabilidade
cada vez maior de disfuno sistlica . A adio de
um ensaio BNP para um nmero crescente de
sintomas e sinais anormais no acrescenta muito
avaliao clnica.
Detalhes da atualizao
Desde a anlise inicial, em 1997, mudaram-se os
objetivos para a avaliao clnica de pacientes com
insuficincia cardaca. Diretrizes recentes dos EUA e
Europa enfatizam somente o uso de sintomas para
titular muitos medicamentos usados no tratamento da
insuficincia cardaca. No entanto, o incio do
tratamento farmacolgico para minimizar a
morbidade e prolongar a vida baseia-se na
identificao de pacientes com FE reduzida.
Diagnstico de Disfuno Sistlica
Na reviso de 1997, verificou-se que a avaliao
clnica tinha uma razo de verossimilhana positiva
(LR+) de 2,5 e uma razo de verossimilhana
negativa (LR-) de 0,2 para detectar diminuio da FE.
Trs novos estudos destacam as consideraes
clnicas e dificuldades metodolgicas quando se
estuda o papel do exame clnico.
Um problema metodolgico importante apresenta-se
com a seleo de pacientes e como o exame clnico
relatado. A maioria dos estudos aceita que achados do
exame fsico (por exemplo, estertores, uma terceira
bulha, ou distenso venosa jugular) so usados
melhor em combinao. Assim, estudos tipicamente
avaliam o diagnstico clnico da insuficincia
cardaca, a partir da considerao de todos os
sintomas e sinais do paciente, juntamente com
anomalias no ECG e radiografia torcica. Como
alternativa, os estudos podem avaliar somente
critrios clnicos explcitos (a partir de uma lista de
resultados) ou o desempenho de um modelo
multivariado derivado dos dados clnicos. Outro
problema a escolha variada dos ponto de corte para

a combinao de achados. Algumas abordagens


procuram maximizar a preciso, e outras abordagens
otimizar o LR - para assegurar que poucos pacientes
com disfuno do ventrculo esquerdo deixem de ser
detectados.
Ps- Infarto do miocrdio
Um novo estudo avaliou pacientes aps um infarto do
miocrdio. O estudo teve resultados distintos quando
dois centros nos Estados Unidos, onde os achados
clnicos foram registrados na admisso em uma
unidade de tratamento cardaco e, em seguida, duas
vezes ao dia (incidncia de disfuno sistlica do
ventrculo esquerdo, 39%), foram comparados com o
centro escocs, onde a avaliao clnica foi feito
apenas uma vez pela manh aps a admisso
(incidncia de disfuno sistlica, 60%). Um
diagnstico clnico de disfuno sistlica aps infarto
do miocrdio, deve ser baseada em exames realizados
duas vezes por dia, porque a avaliao feita pela
manh, aps a admisso ao hospital no tinha
nenhum valor diagnstico (LR +, 0,86; LR-, 1,0). Por
outro lado, a realizao de duas avaliaes por dia
usando critrios pr-definidos para a insuficincia
cardaca teve uma LR + de 3,1 (95% intervalo de
confiana [IC], 1,7-5,8) e uma LR- de 0,62 (IC 95
%0.46 -0 .83). Os critrios clnicos foram estertores
acima de um tero pulmonar dos campos pulmonares
na ausncia de doena pulmonar crnica, presena de
terceira bulha cardaca ou evidncia radiolgica de
congesto venosa pulmonar. Ondas Q anteriores no
ocorrem na maioria dos infartos, mas sua presena
importante (LR para ondas Q anterior, 5.0, 95% IC,
2,2-11 ).
A incapacidade de afastar disfuno sistlica
ventricular esquerda por diagnstico clnico s
refora a necessidade da avaliao objetiva da FE
aps infarto do miocrdio. No entanto, quando um
exame que no indica insuficincia cardaca
combinada com a ausncia de ondas Q anteriores,
sem histria de infarto do miocrdio prvio e um
nvel de creatinina-quinase menor que 1000 U /L na
ausncia de terapia tromboltica, a LR para a
disfuno sistlica diminui para 0,11 (IC de 95 %,
0,04-0,29).

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Pacientes encaminhados para ecocardiograma
Dois estudos avaliaram pacientes encaminhados
consecutivamente para um laboratrio de
ecocardiografia exclusivamente para a determinao
da FE. Um estudo avaliou o diagnstico clnico em
pacientes internados, enquanto o outro em pacientes
ambulatoriais. Os doentes nestes estudos
representaram aqueles que poderiam ser
encaminhados por mdicos internistas gerais, mas
eles no representaram todo o espectro, porque a
populao do estudo excluiu os pacientes para os
quais o mdico utilizou os achados clnicos e histria
mdica para determinar que um ecocardiograma no
era necessrio. Isso tem duas implicaes importantes
para os clnicos. Em primeiro lugar, os resultados
desses estudos fornecem um quadro incompleto de
como os pacientes devem ser identificados de forma
prospectiva para encaminhamento a ecocardiografia.
No entanto, os resultados poderiam ser usados para
ajudar a decidir a probabilidade de um resultado
anormal, uma vez que o paciente foi encaminhado
para uma avaliao objetiva da funo sistlica. Por
exemplo, um ecocardiografista pode usar as
informaes para identificar pacientes para os quais a
probabilidade de disfuno sistlica to baixa que
um ecocardiograma possa ser adiado.
Em segundo lugar, esses estudos so afetados pelo
vis de verificao, em que nem todos os pacientes
que foram considerados como possveis de terem
disfuno sistlica foram avaliados. Normalmente,
vis de verificao leva a uma subestimao da LR+
(ou seja, os achados clnicos so realmente muito
melhores na deteco de pacientes afetados do que
relatam os pesquisadores), enquanto superestimando
a eficincia do LR- (ou seja, os achados clnicos no
so to bons em identificar os pacientes com
resultado FE normal). O primeiro estudo foi realizado
em pacientes que tiveram uma prevalncia de 41% de
disfuno sistlica. O diagnstico clnico geral para
pacientes internados foi baseado em uma combinao
de achados clnicos, ECG e a radiografia de trax.
Usando todas estas caractersticas, o diagnstico
clnico de insuficincia cardaca teve uma LR de 2,0
(95% IC, 1,6-2,5) para disfuno sistlica vs. uma LR
de 0,41 (95% IC, 0,30-0,56), quando o mdico

acreditava que o paciente no tinha insuficincia


cardaca. Embora os achados de estertores, terceira
bulha e distenso venosa jugular tenham sido teis,
um modelo multivariado mostrou que nenhum deles
tinha utilidade independente quando o sexo do
paciente, radiografia de trax e ECG foram
considerados. Uma vez que os mdicos decidiram
encaminhar um paciente para a medida da FE, eles
devem estar cientes de que aqueles com um resultado
normal de ECG dificilmente tero uma FE inferior a
45% (LR, 0,03, 95% IC, 0,01-,10). Um segundo
estudo avaliou pacientes ambulatoriais encaminhados
especificamente para a avaliao da funo sistlica.
A prevalncia de disfuno sistlica foi de 11%. O
estudo combinou pacientes sintomticos com
pacientes assintomticos que apresentavam fatores de
risco. De acordo com as caractersticas dos pacientes
encaminhados, os pesquisadores estabeleceram um
escore clnico que exigiu a presena de pelo menos
uma anormalidade: histria de infarto do miocrdio,
diagnstico prvio de insuficincia cardaca,
ortopneia ou dispneia paroxstica noturna, onda Q ou
atraso de conduo intraventricular ou uma alterao
na radiografia de trax (cardiomegalia, hipertenso
venosa pulmonar ou edema). A presena de pelo
menos uma anormalidade (LR + ,2,5, IC de 95 %,
2,2-2,9) funcionou to bem quanto o diagnstico
clnico para a identificao de pacientes
hospitalizados com um FE menor que 45%. Pacientes
com nenhum dos resultados tinham baixa
probabilidade de terem FE baixa (LR, 0,09, 95% IC,
0,03-0,28). Os autores tambm avaliaram o efeito de
um BNP normal (abaixo 37 pg / mL - valor mdio em
pessoas saudveis. Neste limiar, o BNP teve efeito
similar ao escore clnico e no foi independentemente
til. BNP maior ou igual a 37 pg / mL ou superior
combinado ao escore clnico aumentou a
probabilidade de FE baixa (LR, 3,9, 95% IC, 3,0-5,0).
A nica utilidade importante do BNP neste ponto de
corte, quando combinado com o escore clnico, foi na
identificao de pacientes que provavelmente no
tm um resultado anormal de FE. Um escore clnico
normal e um nvel normal de BNP diminuram a
probabilidade de disfuno sistlica, com um LR de
0,04 (IC 95%, 0,01-0,30). Pacientes com escore
normal, ainda tiveram uma probabilidade diminuda

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Congestive
Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz.
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JAMAevidence Cap 16, pg 209-213).

Resumo por: Andr Franceschelli


de uma FE baixa mesmo quando o nvel de BNP foi
elevado (LR, 0,23, 95% CI, 0,06-0,92). Os
investigadores no avaliaram a utilidade do BNP em
vrios pontos de corte, mas um limite mais elevado
de BNP iria melhorar a LR+ em detrimento da LR-,
tornando "normalidade" mais difcil de identificar.
Distinguir disfuno diastlica de sistlica entre os
pacientes com insuficincia cardaca conhecida
Dois novos estudos suportam nossa recomendao
original de que a presena de hipertenso tem alguma
utilidade em distinguir pacientes com insuficincia
cardaca com disfuno sistlica daqueles com FE
normal. No entanto, nenhum dos elementos
individuais aumenta em mais de duas vezes a
probabilidade de disfuno diastlica ou diminui a
probabilidade de disfuno sistlica em mais de
metade. Sexo feminino e hipertenso (presso arterial
sistlica> 160 mmHg) tornam disfuno diastlica
mais provvel, ao passo que taquicardia (freqncia
cardaca> 100 bpm/min) e anormalidade do trio
esquerdo no ECG tornam disfuno sistlica mais
provvel. Infelizmente, a avaliao multivariada com
um grande nmero de variveis candidatas cria um
modelo de regresso complicado (18 variveis) que
no melhora sensivelmente esses poucos resultados
individuais quando validados de forma independente.
Melhorias nos dados apresentados na publicao
original
Os resultados para a avaliao clnica geral para
disfuno sistlica desta atualizao devem superar
as estimativas de sntese apresentadas na reviso
original. Os dados aqui apresentados confirmam a
utilidade do diagnstico clnico de insuficincia
cardaca, mas destacam a incapacidade da avaliao
clnica na confirmao de FE normal no paciente psinfarto. Para os pacientes eletivamente encaminhados
para ecocardiografia, as mudanas temporais no
manuseio do paciente com insuficincia cardaca
associada a um aumento da conhecimento dos limites
do diagnstico clnico mudaram o perfil dos pacientes
encaminhados para avaliao da funo sistlica.
Embora os resultados desta atualizao no produzam
LR significativamente diferentes, eles so, todavia,

mais contemporneos e aplicveis ao tratamento atual


de pacientes com insuficincia cardaca.
Mudanas no padro de referncia
Nenhuma mudana na medio do FE e da presso de
enchimento do ventrculo esquerdo tm sido
defendidas. No entanto, dois estudos recentes
sugerem que a FE no identifica disfuno ventricular
precoce e que pode ser necessrio mudanas no
padro de referncia. Primeiro, em uma anlise dos
pacientes da coorte de Framingham sem insuficincia
cardaca, evidncia ecocardiogrfica de aumento do
volume ventricular esquerdo, independente da frao
de encurtamento, previu episdios clnicos
posteriores de insuficincia cardaca. Da mesma
forma, o BNP pareceu acrescentar FE e aos sinais
clnicos de insuficincia cardaca na predio de
mortalidade entre os pacientes com doena coronria.
Evidncias dos consensos:
O colgio americano de cardiologia (ACC) orienta
que os clnicos devam considerar a insuficincia
cardaca como uma sndrome que progride desde um
estado assintomtico inicial em pacientes com fatores
de risco. Os que apresentem sintomas caractersticos
devem ser avaliados com exame fsico, radiografia de
trax e ECG, com reavaliaes sequenciais do estado
volmico (nvel de evidncia C). Entretanto o exame
isolado de maior utilidade o ecocardiograma e deve
ser usado para a identificao da disfuno sistlica.
A sociedade europeia de cardiologia sugere a incluso
do BNP histria, exame, radiografia do trax e
ECG. Quando qualquer um desses der alterado,
solicita-se o ecocardiograma.
Cenrio Clnico
O paciente no apresentava sintomas de disfuno
ventricular, mas apresentava um risco maior pela
presena dos sintomas de claudicao. A presena de
onda Q no ECG sugere que ele possa ter tido um
IAM silencioso, colocando-o em risco para o
desenvolvimento futuro de insuficincia cardaca.
Ondas Q tem LR suficientemente elevado para
identificar pacientes com FE baixa que um
ecocardiograma deva ser solicitado.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


33

DICAS DE SEMIOLOGIA

UPDATE:
Congestive
Heart Failure (Robert G. Badgett; Catherine R. Lucey; Najib Ayas; Sheri Keitz.
Digite para
introduzir texto

ENTREVISTA

Digite para introduzir texto


Entrevista

Profra. Dra. Ana Cludia Piccolo


(Adriana de Arruda Falco Peixe)
Quando decidiu ser mdica?
Decidi ser mdica quando estava no colgio e me
interessei muito pelas cincias biolgicas e exatas (fsica)
e

me encantei com os transplantes de rgos. Porm,

nessa poca, ainda no afastava a possibilidade de ser


jornalista e escritora.
Houve a influencia de algum da famlia ou algum fato
especifico que influenciou na deciso?
O inicio dos procedimentos dos transplantes de rgos e
avanos na rea mdica me estimularam muito e tambm
o fato de poder estar perto das pessoas e ter um carter
humano mas investigativo, desafiador.
Teve alguma duvida sobre a especialidade seguir?
Onde voc fez faculdade, residncia, onde trabalha
atualmente?

Sempre gostei muito de cincias (biologia e fsica) e assim


me interessei muito pela reas onde a biofsica decisiva,

Fiz o curso de medicina na Universidade Estadual de

inicialmente me interessei pela cardiologia, depois

Londrina (UEL), depois a residncia e o mestrado em

endocrinologia e finalmente a neurologia, e ai j fiz

neurologia na UNIFESP/EPM, posteriormente me

trabalhos de iniciao cientfica nessas reas desde a 4

especializei em neurofisiologia (EEG, Potenciais

etapa.

Evocados, etc), dor e finalmente neuroimunologia.


Atualmente sou coordenadora do ambulatrio de
Neuroimunologia e Esclerose Mltipla no Hospital Santa

Quais so os passos para se tornar um neurologista?

Marcelina e no NAEM na UNICID. Sou atualmente


Coordenadora da Comisso de Residncia Mdica Do

A residncia de neurologia de acesso direto, no primeiro

Hospital Alipio Correa Netto - Secretaria Municipal da

ano clnica mdica, e depois 2 anos de neurologia, com

Sade de SP, preceptora da residncia de neurologia do

possibilidade de especializao R3/R4 nas reas de

Hospital Santa Marcelina e de clnica mdica e

atuao: Epilepsia, Neurovascular, etc.... Voc pode

neurocirurgica do Hospital Alipio Correa Netto, alm

ainda, j na especializao, iniciar o mestrado/

claro de professora de medicina da UNICID.

doutorado.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


34

Ana Cludia Piccolo


(Adriana de Arruda Falco Peixe)

Como foi a sua residncia de Neurologia? E aps a


residncia, quais foram os passos de sua carreira?

Como a rea de atuao/campo de trabalho da


neurologia?

Minha residncia de neurologia foi na UNIFESP/EPM bem


como minhas especializaes e mestrado em neurologia,

Falta muito neurologista no mercado e temos atuao em

tambm me especializei em neurofisiologia no Hospital

vrias reas, inclusive com procedimento mdicos

Albert Einstein, depois parti para a rea acadmica focada

invasivos, endovascular/hemodinmica, neurovascular/

na residncia mdica e atualmente na UNICID

neuroimagem, epilepsia, neurofisiologia (EEG, VideoEEG,


Monitorizao cirurgia e em UTI com potenciais evocados,

Quais as habilidades necessrias para se tornar um

etc), Neurocognio, Neuro extrapiramidal, neuromuscular,

neurologista?

neurogentica, neuropediatria , etc.

Eu acho a neurologia fascinante, assim como tudo na

Se pudesse voltar ao passado, faria tudo igual

medicina exige muito


estudo e dedicao, mas
o fascnio vem da
necessidade de ter

...somos apaixonados por


desafios... escolhemos,
naturalmente, ser mdicos...

novamente (medicina e
neurologia) acrescentaria, ou
no realizaria alguma coisa?
Existe algum arrependimento

conhecimento profundo

relacionado a escolha da

e atualizado em

profisso?

neuroanatomia e fisiologia, bem como da propedutica para


o diagnstico sindrmico e topogrfico, e quando a coisa

Sou apaixonada pelo que fao, no faria nada diferente!

acontece sensacional, porque muito claro e absoluto,

Talvez apenas ter sado do Brasil quando tive oportunidade

e pouco se observa nas outras reas, tudo faz muito sentido,

e no fui... mas acho que temia no voltar e amo esse "pas

concreto e o difcil fica muito fcil, apaixonante! Porm

de malucos".

no fcil ser neurologista; at os anos 90, pouco tnhamos


para o tratamento das doenas degenerativas e vasculares, e

Poderia deixar uma mensagem de incentivo aos

hoje estamos trombolisando AVCI, tratando Alzheimer,

estudantes relacionada a escolha da neurologia e da

fazendo cirurgia e implantes no Parkinson, enfim a

medicina como um todo?

neurocincia avanou muito, mas temos pacientes graves,


com doenas complicadas em termos de prognstico, o que

Todos ns que adoramos viver intensamente essa vida e

exige muito mais que habilidade clnica, mas sim um

somos apaixonados por desafios e acreditamos nas pessoas,

tratamento com a alma e o "corao", temos que nos

conhecendo e crescendo com as pessoas escolhemos,

preparar e amparar ao paciente e a famlia, vamos alm de

naturalmente, ser mdicos. Ser neurologista como ser

sermos o "mdico", muitas vezes somos o amigo que

Palmeirense - indescritvel! (risos)

entende e escuta, que realmente alcana.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


35

ENTREVISTA

Entrevista
Digite para introduzir texto

ANLISE DE POLIFRMACOS EM IDOSOS


ASILADOS NO LAR SO VICENTE DE
PAULA- MAIRIPOR-SP
Danielle Tanus Dal Molin*, Gabriela Samaha Frana*, Guilherme
Santoro Bagnatori*, Igor Prat Medeiros*, Joo Antonio B.
Gonalves *, Pedro Gomes de Andrade*, Priscilla Terezinho
Alves*, Thales Guardia de Barros*, Tayna Ferreira El Kadri*,
Mnica Ferreira**.
Universidade Cidade de So Paulo UNICID - SP

INTRODUO: O uso de medicamentos constitui-se hoje uma


epidemia entre idosos, cuja ocorrncia tem como cenrio o aumento
exponencial da prevalncia de doenas crnicas e das seqelas
que acompanham o avanar da idade. A polifarmcia definida como
o uso de cinco ou mais medicamentos, aumentou de modo
importante nos ltimos anos, apesar de no ser uma questo
contempornea. No Brasil estima-se que 23% da populao
consome 60% da produo nacional de medicamentos,
especialmente as pessoas acima de 60 anos. O risco de ocorrncia
de eventos adversos aumenta em 13% com o uso de dois agentes,
de 58% quando este nmero aumenta para cinco, elevando-se para
82% nos casos em que so consumidos sete ou mais
medicamentos. A polifarmcia esta associada ao aumento do risco
e da gravidade das reaes adversas a medicamentos, de precipitar
interaes medicamentosas, de causar toxicidade cumulativa, de
ocasionar erros de medicao, de reduzir a adeso ao tratamento e
elevar a morbimortalidade.
Os pacientes internados em instituies de longa permanncia para
idosos (asilos) merecem ateno especial quanto ao consumo de
vrios medicamentos. Estima-se que a prevalncia de
psicofrmacos em asilados chegue a 63%, sendo os medicamentos
mais comuns: benzodiazepnicos, antidepressivos, neurolpticos,
anticonvulsivantes ou estimulantes do sistema nervoso central, em
decorrncia da necessidade de controle comportamental, presena
de depresso e transtornos do sono. O idoso por ser mais
vulnervel ao uso de muitos medicamentos, e sabendo das
condies fisiolgicas que eles tm, contribui para que ocorram as
interaes medicamentosas em maior proporo nesses pacientes,
o que justifica maior preocupao com essa populao. A literatura
mostra que os pacientes que apresentam interaes de severidade
grave precisam de um acompanhamento prximo, o que
provavelmente no acontece no asilo.

OBJETIVO: O objetivo do estudo avaliar a prevalncia de


polifrmacos pelos idosos asilados na instituio Lar So Vicente de
Paula em Mairipor SP.

METODOLOGIA: O estudo consistiu em anlise dos pronturios


dos 29 pacientes que encontram-se no asilo.

ANLISES DE RESULTADOS: Dos

pacientes
analisados, 18 so mulheres e 11 homens, todos com idade
entre 60 e 90 anos. Atualmente 58,62% (17 pessoas) dos
idosos asilados usam cinco ou mais medicamentos,
considerando uma situao de polifrmaco.

CONCLUSO: Conclu-se que, os idosos do asilo So


Vicente de Paula, recebem um nmero de medicao que
se enquadra no conceito de polifrmaco, o que pode
contribuir para uma piora na qualidade de vida,
comorbidades e aumento de mortalidade.Sugere-se assim,
a reviso das medicaes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
- Secoli R. S. Polifarmcia: interaes e reaes adversas no uso de
medicamentos por idosos. Disponvel em: http://www.scielo.br/
scielo.php?pid=S0034-71672010000100023&script=sci_arttext Acesso
em: 27/11/2012.
- Lucchetti G.; Granero L. A.; Pires L. S.; GorzoniI M. S.; Tamai S. Fatores
associados ao uso de psicofrmacos em idosos asilados. Disponvel em:
http://www.scielo.br/scielo.php?
pid=S0101-81082010000200003&script=sci_arttext Acesso em:
27/11/2012.
- Borges J. L. Polifarmcia e o Idoso. Disponvel em: http://www.afrid.faefi.ufu.br/
node/131 Acesso em: 27/11/2012.
- Giacomin S. M.; Lima F. T. A.; Chaves P. C. A. Perfil da farmacoterapia de idosos
institucionalizados de uma cidade no vale do ao Minas Gerais.
Disponvel em: http://www.unilestemg.br/farmaciaeciencia/volume3/
ARTIGO_1_VOL_3_%20F_C.pdf Acesso em: 27/11/2012.
* Acadmicos do 4 ano de Medicina da Universidade Cidade de So Paulo
UNICID SP
** Preceptor do Programa de Integrao em Sade da Comunidade do curso de
Medicina da Universidade Cidade de So Paulo UNICID SP

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


36

TRABALHOS ACADMICOS

Digite apresentado
para introduzir texto
Trabalho
no 12o Congresso Brasileiro de Medicina em Famlia e
Comunidade (29/05/13-02/06/2013) - Belm-PA

VULNERABILIDADE SOCIAL E DEPENDNCIA QUMICA:


OS DESAFIOS ENFRENTADOS PELA ESF
Marasa Melo Leite*, Davi L. C. de Oliveira*, Giovana T. Locatelli*, Mariana M.
Calsavara**, Ornella Minelli**, Uaira D. R. Santos**, Sonia Regina Pereira de Souza***

INTRODUO:
O incio do uso de drogas tem sido associado situao de
vulnerabilidade social, na qual a pessoa vive permanentemente
ameaada pela instabilidade de suas condies de vida e pela
excluso social. A qual a vulnerabilidade pode ser pensada sob trs
planos: o social, o programtico ou institucional e o individual. O
plano social inclui condies socioeconmicas, acesso informao,
escolarizao, garantia de acesso aos servios de sade, garantia de
respeito aos direitos humanos, situao sociopoltica e cultural da
mulher. O plano programtico ou institucional refere-se a servios,
programas, projetos e atividades voltadas para combater a epidemia
de forma contnua e integrada. O plano individual relaciona-se a
comportamentos que possibilitam a infeco pelo HIV ou a
capacidade de adotar comportamentos seguros, plano este que
depende, justamente, da interrelao com os dois primeiros.
A vulnerabilidade corresponde forma como essa pessoa enfrenta
eventos adversos e adota certos comportamentos, que influenciam
nas suas escolhas e condies de vida. A convivncia em ambiente
familiar disfuncional pode levar ao rebaixamento da auto-estima, e
consequentemente a maior fragilidade para o enfrentamento dos
problemas, atuando a droga como uma opo de fuga.

OBJETIVOS
Discutir projetos teraputicos para dependentes qumicos, em
condio de maior vulnerabilidade.

RELATO DO CASO:
Em reunio com a ESF da rea 42 e a psicloga do NASF
discutiu-se o caso da paciente que j era acompanhada desde
2010 pelos acadmicos de medicina. Nas visitas domiciliria os
alunos j haviam observado condies familiares e da paciente
que conferiam grande vulnerabilidade para a dependncia
qumica. Durante as visitas suspeitou-se que a paciente poderia
ter sido vitima de abuso sexual dentro do ncleo familiar.
A paciente, de 23 anos, foi diagnosticada com retardo mental leve,
sem informaes da idade do diagnstico. Reside com a me,
portadora de esquizofrenia, e com o padrasto, com histrico de
abuso de lcool e agresso.
Referiu ter descoberto gravidez no 4 ms de gestao, e que fez
uso regular de lcool e tabaco. Durante a gravidez, apresentou
quadro de infeces urinrias de repetio, sendo submetida a
antibioticoterapia. Referiu que em perodos anteriores fez uso de
outras drogas.
A filha nasceu com microcefalia e a paciente fazia
acompanhamento regular na UBS e CEP. Ao completar 2 anos a
filha recebeu alta do CEP. Esta situao levou precarizao dos
cuidados com a filha, aumentando a sobrecarga psquica j
presente em seu ncleo familiar. A paciente era responsvel pelo
cuidado da filha com microcefalia, da me com esquizofrenia, alm
de sofrer violncia fsica perpetrada pelo padrasto.
*: autores principais do trabalho
**: co-autores do trabalho
***: orientadora do trabalho
Referncias
ATENDIMENTO AO DEPENDENTE QUMICO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA.
Joelma Amlia Muniz, Gisele Gomes Reichel, Eduardo Borba Neves. In:
UNIAndrade Revista. Acesso em: 16 jun. 2013. Disponvel em:
www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/download/12/11
- Implicaes dos modelos de ateno dependncia de lcool e outras
drogas na rede bsica em sade. Daniela Ribeiro Schneider

Diante
.
da complexidade apresentada e da dificuldade da ESF
para promover o cuidado adequado para a famlia, o caso foi
levado para a reunio de matriciamento com a equipe do NASF.
Na reunio foi discutida a questo do abandono da filha pela
paciente, sua sada de casa e seu relacionamento afetivo atual,
com um usurio de drogas. Em funo desse relacionamento, nos
ltimos 6 meses, ela vem fazendo o uso regular de Crack. Esta
condio atual impossibilitou a continuao do acompanhamento
pela UBS e pelos acadmicos.
As
intervenes
possveis
requerem
uma
atuao
multiprofissional com apoio de lideranas locais com influncia e
respeitabilidade junto comunidade.

DISCUSSO\ CONCLUSO:
Dentre os fatores de risco para busca de alvio nas drogas, o
desajustamento familiar, particularmente em comunidades
carentes, o que apresenta maior influncia. Estudos sobre
vulnerabilidade e o uso de drogas destacam como fatores de risco
a privao econmica na qual torna-se a mais importante, pois
gera outros tipos de excluso como, precariedade de moradia,
violncia domstica, conflitos familiares, eventos estressantes e
abuso sexual.
Consequentemente, o dependente provoca uma excluso social, o
qual no uma condio de escolha , mas uma condio que a
sociedade em si lhe imps, afastando o cidado do convvio em
sociedade, gerando uma quebra de vnculos. Devido a isso, o
cuidado do dependente qumico extrapola o ncleo familiar,
devendo ser construdo a partir do trabalho integrado de diferentes
profissionais de sade, rgos pblicos, organizaes sociais e a
famlia (que ira estabelecer o maior controle estipulando regras,
horrios, punies e recompensas).
A rede de apoio social, entendida como o conjunto de sistemas e
pessoas significativas que compem elos de relacionamento
recebidos e percebidos pelo indivduo, tem papel preponderante
no sucesso de um projeto teraputico para o dependente qumico,
determinando fatores de risco ou proteo para o paciente.

PROPOSTA DE INTERVENO:
Discutir o caso no CAPS AD para maior subsdios com Psiquiatra,
construo de rede local para interveno na famlia em conjunto
com instituio religiosa que atua mais de 20 anos no local e que
possu credibilidade junto aos membros da Comunidade.
Aps essas articulaes, apresentar nova proposta na reunio de
matriciamento da rea 42 na UBS So Rafael, para elaborar projeto
teraputico para este caso e outros semelhantes.

Contato:
davi.lco@ig.com.br (Davi L. C. de Oliveira)
giovanatodeschini@hotmail.com (Giovana T. Locatelli)
maramelo_leite@hotmail.com (Marasa Melo Leite)

Dlberti Sciamana de Lima. In: Revista Psico, Universidade Federal de


Santa Catarina. Acesso em: 14 jun. 2013. Disponvel em:
http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/revistapsico/article/viewFile/7153/6518
- A Dependncia Qumica na Ateno Bsica. Antonio Sergio Almeida
Fonseca. In: FIOCRUZ. Acesso em: 14 jun. 2013. Disponvel em:
www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_696725347.ppt

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


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TRABALHOS ACADMICOS

Digite apresentado
para introduzir texto
Trabalho
no VIII Congresso de Acadmicos da UNINOVE, 3-5 de
Outubro de 2013 - So Paulo - SP

TRABALHOS ACADMICOS

Digiteapresentado
para introduzir no
textoIV Congresso Acadmico da APM nos dias 02 a 04 de
Trabalho
Agosto de 2013. Associao Paulista de Medicina - So Paulo - SP

ANLISE DO LIVRO DE SINTOMTICO RESPIRATRIO DE UMA UBS


DE GUARULHOS-SP EM 2011 E 2012 NA IDENTIFICAO DE
INDIVDUOS COM TUBERCULOSE PULMONAR
MINOHARA, Stfano F.*, PEIXE, Adriana A. F.*,
GEMIGNIANI, Elizabeth Y. M. Y.**
(*) Acadmicos do curso de Medicina da UNICID
(**) Professora do curso de Medicina da UNICID
(stefano.minohara@gmail.com)

INTRODUO

DISCUSSO

A Tuberculose (TB) uma doena infecto-contagiosa reemergente que


acomete a populao de maneira geral, mas principalmente alguns grupos
de risco como: a economicamente desfavorecida, a em situao de rua,
privados de liberdade, migrantes, usurios de lcool e droga e pessoas
vivendo com HIV/AIDS1. Esta enfermidade continua sendo mundialmente
um importante problema de sade, exigindo o desenvolvimento de
estratgias para o seu controle, considerando aspectos humanitrios,
econmicos e de sade pblica2.

A procura de casos com baciloscpopia positiva um conceito


programtico que compreende tanto os mtodos de diagnstico como as
aes organizadas para operacionaliz-los, envolvendo os servios e a
comunidade. Estas aes esto voltadas para os grupos com maior
probabilidade de apresentar a tuberculose, quais sejam: sintomticos
respiratrios; contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiolgicos;
pessoas com doenas e/ou em condio social que predisponham a
tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou no,
que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o
qual se recomenda uma atitude de busca ativa5.

No Brasil, em 2009, foram notificados 72 mil casos novos de TB,


correspondendo um coeficiente de incidncia de 38/100.000 habitantes.
Destes, 41 mil foram bacilferos (casos com baciloscopia de escarro
positiva). Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da
doena e a descoberta precoce por meio da busca ativa do Sintomtico
Respiratrio (SR - indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs
semanas) importante medida para interromper a cadeia de transmisso,
desde que acompanhada pelo tratamento oportuno2. Os sintomas
clssicos da Tuberculose Pulmonar incluem tosse crnica, produo de
escarro, perda de apetite, perda de peso, febre, suores noturnos e
hemoptise3.

Anualmente, ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doena


curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies
metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta
causa de morte por doenas infecciosas e a primeira causa de morte dos
pacientes com AIDS2.

OBJETIVOS
- Analisar o nmero de exames que obtiveram o resultado positivo no teste
de escarro dos pacientes Sintomtico Respiratrios de uma UBS do
municpio de Guarulhos nos anos de 2011 e 2012.
- Verificar se os dados obtidos esto de acordo com o esperado pelo
Ministrio da Sade para a pesquisa de pacientes com TB.

METODOLOGIA
Foi realizado anlise retrospectiva no livro de registro de Pacientes
Sintomticos da UBS no ano de 2011 e 2012. Os dados populacionais
foram coletados do IBGE e sistema SIAB

RESULTADOS

Em 2004, introduziu-se o Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio


para as unidades de sade, e a meta proposta como parmetro utilizado
para estimar o nmero de sintomticos a serem examinados anualmente
no Estado de So Paulo de 1% da populao4.

A populao da regio atendida pela UBS foi, em 2011 e 2012, de 20.287


e 20.467, respectivamente. Esperava-se que fossem realizados 202 e 204
exames de escarro nos anos analisados. Observou-se que em 2011 e
2012 foram realizados 187 e 129, representando 92,57% e 63,23% da
meta proposta, respectivamente.

De acordo com o Manual de Recomendaes Para o Controle da


Tuberculose no Brasil (2011), de cada 100 Sintomtico Respiratrio,
espera-se encontrar, em mdia de trs a quatro doentes bacilferos2.
Neste estudo, foram encontrados 6 e 11 pacientes, respectivamente.
Outro dado obtido durante a anlise foi o nmero de resultados indefinidos
dos exames de escarro, onde em 2011, 11,22% dos exames e em 2012
17,05% dos exames de escarro no obtiveram resultado conclusivo.

CONCLUSO
Houve reduo na realizao dos exames de escarro na UBS, assim
como um aumento no nmero de exames no conclusivos. Faz-se
necessrio, portanto, reconhecer e minimizar as falhas na busca ativa
dos portadores assintomticos do Mycobacterium tuberculosis, para que
a triagem e tratamento sejam realizadas com sucesso, uma vez que os
bacilferos no tratados so fonte ativa de infeo para as demais
pessoas, perpetuando o ciclo de infeco e transmisso.

PROPOSTA DE INTERVENO

A populao, de acordo com o IBGE, da regio analisada no ano de 2011


era de 20.287 e em 2012 de 20.467 pessoas.
De acordo com o livro de registro de Sintomticos Respiratrios, 187 e 129
exames de escarro foram realizados, respectivamente, em 2011 e 2012,
destes 6 exames foram positivos em 2011 e 11 tiveram o resultado positivo
em 2012. Resultados no conclusivos, nas duas amostras, foram relatados
em 21 exames em 2011 e 22 exames em 2012.

Deve-se orientar todo e qualquer profissional de sade sobre os sintomas


da tuberculose para que se faa a busca ativa em todas as consultas e
visitas domiciliares. Alm disso, devemos orientar os pacientes na
realizao da coleta do material para que resultados no conclusivos
sejam minimizados. A primeira coleta do escarro dever ser realizado pela
manh na UBS, em local aberto. O tempo da coleta do de escarro e
realizao do exame laboratorial no deve exceder duas horas. Essas
medidas so fundamentais para evitar a perda de amostras, assim como
resultados falso-negativos.
REFERNCIAS
1.Guarulhos, P. M. de Boletim TB 2011. (2011).
2.Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade & Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil 2011. (Braslia, 2011).
3.Zumla, A., Raviglione, M., Hafner, R. & Von Reyn, C. F. Tuberculosis. The New England journal of medicine 368,
74555 (2013).
4.Cecilia, M. & Santos, V. Tuberculose no Estado de So Paulo Indicadores de Morbimortalidade e Indicadores de
Desempenho. 3, (2006).
5.Brasil & Ministrio da Sade Tuberculose - Guia de Vigilncia Epidemiolgica. (2002).

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


38

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Indicar o local onde o estudo foi realizado. Caso seja
enviado um resumo de artigo ou captulo os autores
devero ser mencionados, assim como o nome da
publicao original.
Seo de artigos/trabalhos j publicados/
apresentados
Caso o trabalho cientfico enviado para a RLCM seja
um artigo ou trabalho que j tenha sido publicado/
apresentado em evento cientfico, o mesmo dever
conter a referncia da revista detentora dos direitos,
ou, quando em forma de banner, o
nome do
congresso, simpsio ou evento em que o mesmo foi
apresentado, com a seguinte informao: Artigo
publicado na revista ______ ou Trabalho
apresentado no congresso _______. No caso de
artigos j publicados em revistas, dever ser enviado a
referncia da publicao original. Estas informaes
devem ser enviadas em documento separado do artigo
original. O artigo/trabalho deve estar em formato pdf,
mantendo a integridade do texto e direitos autorais da
revista de publicao original.

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


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REVISTA DA LIGA DE CLNICA MDICA


a List of Journals Indexed in INDEX MEDICUS.
Consulte - web site: http://www.nlm.nih.gov.

Para artigos originais:


Resumo
Devero ser apresentados em portugus, ingls ou
espanhol, de forma estruturada, contendo os seguintes
itens: Modelo de estudo (Ex. Estudo experimental,
caso-controle, estudo de prevalncia). Objetivo(s) do
estudo; Metodologia; Resultados; Concluses.
Texto
Os artigos devero ser enviados com a fonte em
formato Times New Roman, tamanho 11 com
pargrafo justificado. Os textos e podero sofrer
modificaes no tamanho da fonte para adequao ao
layout da revista. Todo o contedo do texto ser
preservado.
Abreviaturas
Indicar o termo por extenso, seguido de abreviatura
entre parnteses na primeira vez que o termo aparecer
no texto.

Figuras e grficos
Todas as figuras e grficos devem conter legenda ou
referncia e devendo ser mencionadas no corpo do
texto. A qualidade das figuras e grficos de
responsabilidade dos autores. As mesmas podero
sofrer alterao no tamanho para adequao do layout
da revista.
Para banner apresentado em evento cientfico
Enviar o banner em formato pdf com as referncias do
evento cientfico em que o trabalho foi apresentado:
Nome do evento cientfico, local e data.

Liga de Clnica Mdica


Universidade Cidade de So Paulo
Janeiro, 2014

Referncias
As referncias bibliogrficas devero ser enviadas de
acordo com o estilo Vancouver - Uniform
requeriments for manuscripts submitted to biomedical
jounals of the International Committee of Medical
Journals, cujo texto completo pode ser consultado em:
N Engl J Med 1997; 336: 309-315 ou Ann Intern Med
1997; 126:36-47.
Na lista de referncias bibliogrficas devero ser
citados at os seis primeiros autores. Mais de 6 autores
devem ser seguidos de et al. Esta listagem dever ser
organizada pela ordem de citao no texto,
abreviando-se os ttulos dos peridicos de acordo com

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


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REVISTA DA LIGA DE CLNICA MDICA


Mdico Coordenador
Dr. Egidio Lima Drea

Ex-integrantes
2013

GESTO 2014 - 2014

Presidente
Manuela Holanda Rodrigues
Vice-Diretor
Beatriz Borousewicz Tavares
Diretor Cientfico
Stfano Franco Minohara
Diretor de Marketing
Pedro Loredano Araujo Menezes de Souza
Secretrio
Lucas Azevedo Maychak
Tesoureiro
Heloisa Lopes de Oliveira
INTEGRANTES - 2014

Aline Baldassim Lopes


Bernardo Paiva Hime
Danilo Dias de Francesso Saisei
Estela Mion Petrillo
Guilherme Silva Mendes Gaia
Layla Bomfim Faleiros
Marcelo de Melo Bussi
Osvaldo de S Rocha Mello
Renan Rodrigues Neves Ribeiro do Nascimento
Robson Montoni Costa
Tiago Marques Agostinho
Willian Michael Junkert

Amanda Georgia Belleze


Angelo Angelin Filho
Bhrbara Soares de Andrade Batista
Bruna Fontes Silva
Estela Mion Petrillo
Fernanda Ribeiro Maia
Giovana Locatele Todeschini
Guilherme Silva Mendes Gaia
Isabela Martins Sgarbi
Jamile Awada
Jos Henrique Delamain
Layla Bomfim Faleiros
Lindimar B. Rubem
Lucas Azevedo Maychak
Manuela Holanda Rodrigues
Pedro Loredano Arajo Menezes de Souza
Renan Rodrigues Neves Ribeiro do Nascimento
Stfano Franco Minohara
Tamyris Darwiche Chaabam
Thales Guardia de Barros
Tiago Marques Agostinho

2012
Amanda Georgia Belleze
Angelo Angelin Filho
Bruna Fontes Silva
Fernanda Ribeiro Maia
Gisele Lins
Isabela Martins Sgarbi
Jeison de Oliveira Gis
Josaf Alves Amaral
Jos Antonio Scrocco Silva
Jos Henrique Delamain
Letcia Diniz Jordo
Lindimar B. Rubem
Manuela Holanda Rodrigues
Mrcio Nogueira
Mariana Galucci
Mayara Afonso Fernandes
Pedro Loredano Arajo Menezes de Souza
Stfano Franco Minohara
Tamyris Darwiche Chaabam
Thales Guardia de Barros
Tiago Marques Agostinho

Revista da Liga de Clnica. Mdica. - UNICID / Volume 04 - Jan/Fev - 2014


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REVISTA DA LIGA DE CLNICA MDICA


Ex-integrantes
2011
Amanda Georgia Belleze
Dayanne de Lima Veiga
Gisele Lins
Isabela Martins Sgarbi
Jeison de Oliveira Gis
Jos Antonio Scrocco Silva
Jos Henrique Delamain
Letcia Diniz Jordo
Lindimar B. Rubem
Marcelo Frazeres de Aguiar
Marcelo Rodrigues Kshida
Mrcio Nogueira
Mariana Galucci
Mariana M. M. de S. Pereira
Mayara Afonso Fernandes
Natlia Acoccela
Tamyris Darwiche Chaabam
Thales Guardia de Barros
Tiago Marques Agostinho

2009

2010
Carolina De Melo E Silva
Flvio Tanouye Montine
Rodrigo Fernando B. Pea
Bruno Cavaleante Farros
Caio Matsucuma Uemura
Gisele Lins Antunes
Maurcio Mitsou Masakura
Letcia Diniz Jordo
Rafael Pires Dos Santos
Bruna Nunes Achar
Natalie Schnaider Borelli
Aline Marques Caires
Nelson Henrique Da Silva
Marina Rogonezzi Gallucci
Mayara Afonso Fernandes
Natan Caccia Costa
Rafael Vone Fregonye
Jos Antonio Scrocco Silva
Giovanna Mori Almeida
Alessandra Narciso
Amanda Georgia Belleze

2010
Dayanne de Lima Veiga
Jeison de Oliveira Gis
Mariana M. M. de S. Pereira
Mariana Miguel Coutinho
Matheus de Souza Sanrramos
Natalia Acoccela
Priscila Masiello Dib

Aline Marques Caires


Bruna Nunes Achar
Bruno Cavaleante Farros
Caio Matsucuma Uemura
Carolina De Melo E Silva
Cintia Lie Uezano
Dbora Tolini Pinto
Fernanda Guimares Aguiar
Flvio Tanouye Montine
Gisele Lins Antunes
Letcia Diniz Jordo
Marina Rogonezzi Gallucci
Maurcio Mitsou Masakura
Maurlio Roriz Dias
Mayara Afonso Fernandes
Natalie Schnaider Borelli
Nelson Henrique da Silva
Rafael Pires Dos Santos
Rodrigo Fernando B. Pea

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