Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: GINECO-OBSTETRICIA
Separata N 60
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
1.

Definicin. Es la disrupcin espontnea de las membranas corioamniticas

producida despus de las 22 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo
de parto.
Perodo de latencia: Es el tiempo que transcurre entre la ruptura y el inicio del
trabajo de parto.
Duracin de la ruptura: Es el tiempo que media entre la ruptura y el nacimiento
R.P.M pre-trmino: Es la que ocurre antes de las 37 semanas.
R.P.M. prolongada: Cuando el perodo de latencia es mayor de 12 horas

2.

Frecuencia
Se presenta en el 16 % al 21 % de los embarazos a trmino y en el 15 a 45 de los
pre-trmino. En el IEMP, ao 2003 se present en el 8,6% de gestantes.

3.

Etiologa
Disrupcin del colgeno dentro de la matriz extracelular del amnios y el corion
Muerte celular programada en las membranas fetales
Infeccin genital (gonococo, Chlamydia, mycoplasmas, streptococos, gardnerella
vaginalis)
Desconocida

4.

Factores de riesgo
Antecedente de RPM y parto pre-trmino
Antecedentes de ciruga Cervico- vaginal.
Incompetencia stmico-cervical
Embarazo mltiple
Polihidramnios.
Infeccin crvico-vaginal (Vaginosis Bacteriana, Streptococcus del grupo B o
Trichomona vaginalis) o intramnitica. Infeccioin oculta (1/3 de RPM tiene cultivo
de L.A. positivo)
Infeccin intra-amnitica
Placenta marginal
Pruebas auxiliares invasivas:
Biopsia de vellosidad
Amniocentesisi
Amnioscopa
Cateter intra-amnitico

Tabaquismo
Dficit de cobre
Dficit de Zinc
Dficit de vitamina C
Feto en transversa
Feto en poidlico
Hipercontractibilidad uterina
Traumatismos
Tactos vaginales mltiples

5.

Clasificacin
RPM a las 34 semanas, con feto y pulmon maduro.
RPM antes de las 43 semanas, con feto pretrmino inmaduro
1

6.

Cuadro clnico
o
o
o
o
o
o
o
o

7.

Prdida de lquido por vagina antesdel trabajo de parto

Sntomas y signos de infeccin intraamnitica o coriamnionitis:
Prdida de lquido purulento o ftido
Fiebre mayor de 38 C
Taquicardia materna: mayor de 90 lpm.
Taquicardia fetal: mayor de 160 lpm.
Abdomen doloroso
Sntomas de sepsis o shock sptico, en casos graves

Diagnstico
Historia clnica completa
a. Anamnesis:
a.1 Identificacin de factores de riesgo.
a.2 sintomas
Prdida de lquido por genitales externos
b. Examen fsico:
Evaluacin del estado general
Exmen obsttrico: Altura uterina
Examen de genitales externos (maniobra de Valsalva)
Especuloscopa: Visualizacin del lquido por el orificio cervical externo.
Caractersticas.
c. Exmenes complementarios:
c.1. Laboratorio:.
- Test de Nitrazina:
Se humedece un hisopo de algodn con el lquido del fondo de saco
vaginal y se frota en el papel de Nitrazina, pudiendo cambiar a los
siguientes colores:
Verde-azul: pH cido, no RPM, color Azul: pH neutro: RPM
Es posible los falsos positivos por contaminacin con sangre , orina o
antispticos
-

Test de Fern, cristalizacin del lquido amnitico en hojas de

helecho.
Exmenes axiliares para determinar coriamnionitis:
Hemograma: Leucocitos mayor de 10,000.
Protena C reactiva elevada
Gram de lquido amnitico: presencia de leucocitos y clulas
plasmticas
Cultivo de lquido amnitico
c.2. Ecografa obsttrica: Permite evaluar la cantidad de lquido amnitico en
los cuatro cuadrantes
c.3. Exmenes para determinar la madurez pulmonar:
Relacin de Lecitina/Esfingomielina ( L/E ) mayor de 2, indica pulmon
maduro.
Test de Clemens: la formacin de burbujas refleja la presencia de
fosfolpidos sulfactantes.
c.4 Pruebas de vigilancia de bienestar fetal
Perfil biofsico
Monitoreo fetal electrpnico
Flujometra Doppler
2

8.

Manejo
Hospitalizacin:ex.amenes auxiliares y colocaci.on de una va EV con cateter N
18 e infusin de solucin salina.
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo.
Restringir tacto vaginal
Antibioticoterapia a partir de las 6 horas de RPM. O zantes de este plazo si
hubiese un foco infeccioso evidente.
Monitoreo clnico materno y fetal estricto para descartar presencia de infeccin
corioamnitica.
Confirmacin de la edad gestacional
En caso de sepsis interconsulta a UCIM
Gestacin 34 semanas con o sin corioamnionitis: Terminar la gestacin
dentro de las 24 horas siguientes:
Si Bishop > 4: Induccin del parto y atencin del parto vaginal en presentacin
ceflica. Si la induccin es fallidaa las 6 horas proceder a cesrea.
Si Bishop 4: Maduracin cervical por 6 horas con Oxitocina e intentar induccin
del parto. Si la induccin es fallida proceder a cesrea.
Gestacin menor de 34 semanas sin complicacin infecciosa: conducta
expectante y exmenes auxiliares (PCR, hemograma, PBF:ILA) seriados cada 48
horas, hasta verificar madurez pulmonar fetal.
Gestacin menor de 34 semanas con infeccin: Terminar la gestacin por
operacin cesrea. Antes de las 26 semanas : va vaginal con episiotoma
Gestacin > de 34 semanas en trabajo de parto: Dejar curso normal de parto si
no hay contraindicacin obsttrica.

9.

Criterios de interrupcin del embarazo

Taquicardia materna persistente
T materna 38C
Taquicardia fetal persistente
Dolorabilidad uterina
Oligohidramnios severo
Lquido amnitico purulento o ftido
Protena C reactiva > 2 mg/dl
Leucocitosis (> 15000/mm3) con desviacin izquierda

10.

Tratamiento
Antibiticos
Cefazolina 1 gr EV cada 6 horas por 48 horas y luego Cefalexina 500 mg VO cada
6 horas o
Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas por 48 horas y luego Cefalexina 500 mg VO cada
6 horas o
Eritromicina base 500 mg VO cada 8 horas
En caso de RPM prolongado
Ceftriaxona 1 gr. EV cada 6 horas ms Amikacina 500 mg EV c/12 horas
En casos de corioamninitis:
3

Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas ms Clindamicina 600 mg EV cada 6 horas;

o
Amikacina 1 gr EV c/24 horas ms Ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas.
11.

Criterios de Alta
De acuerdo a evolucin clnica, citndola al consultorio externo a los 7 das. En
caso de parto vaginal y cesrea sin complicaciones, el alta ser al 2do y 3er da;
respectivamente

12.

Seguimiento y Contrarreferencia
Sin complicaciones control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7
das.
Con complicaciones en remisin, control dentro de los 7 das en la Institucin.

Dr Juan Obando Rodrguez INMP

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: MEDICINA
Separata N 58
Lima Per, Febrero 2006
AMENAZA DE PARTO PRE-TRMINO
Mg. Nelly M Lam Figueroa: Profesor Pricipal-Dpto. Gneco-Obstetricia.
PREGUNTAS
Pueden haber mas de una alternativa de respuesta
1.- El Parto Prematuro es un problema de salud Pblica Por qu? Seale lo falso:
a) La prematurez es la causa mas importantes de morbi-mortalidad neonatal.
b) Constituyen el 60 a 80% de los ingresos a las UCI neonatales.
c) Los RN prematuros tienen mayor probabilidad de presentar secuelas
neurolgicas.
d) Los recin nacidos prematuros presentan adems bajo peso al nacer.
e) Es ms frecuente en la poblacin de niveles socio-econmicos deprimidos.
2.-

De qu depende principalmente la morbilidad y mortalidad de un recin nacido

prematuro? Seale las dos premisas correctas
a) Sexo al nacer
b) Peso al nacer
c) Edad Materna
d) Edad al nacer
e) Va del parto.

3.-

Los pilares para el manejo del Parto Prematuro son los siguientes, excepto:
a) Uso de tocolticos
b) Medidas Generales como hidratacin y reposo
c) Hipotensores
d) Inductores de la maduracin pulmonar fetal
e) a+d

4.-

G1 de 17 aos, soltera con 06 meses de amenorrea, sin control pre-natal y que

acude a consulta por Emergencia por presentar desde hace 1 semana dolor de
cabeza fronto-temporal e hinchazn de las piernas que no desaparecen con el
reposo en cama, al que se agrega el da de ayer dolor abdominal, lumbalgia y
polaquiurea, y desde hace 1 hora prdida de flujo vaginal acuoso en regular cantidad
con olor a leja. Al examen clnico: adelgazada, plida y ansiosa, LOTEP, PA:
130/90mm Hg., AU de 32 cms., DU: (2/10)(++)(30), LCF: dos focos 160 y 140
lat/min.; Ex. Ginec.: Se constata prdida de LA claro en regular cantidad, TV: Cervix
posterior, blando, de 2.5 cm de largo, OE y canal cervical cerrado.
De las siguientes probabilidades diagnsticas, marque la que no corresponde.
a) Amenaza de parto pretrmino
b) Rotura prematura de membranas
c) Hipertensin inducida por el embarazo
d) Trabajo de parto prematuro
e) Infeccin del tracto urinario

INTRODUCCION
La principal causa de Mortalidad Perinatal es la Prematuridad y su tasa no se ha
logrado disminuir.
Las dos variables ms importantes y determinantes de la Mortalidad y Morbilidad del
Recin Nacido son la Prematurez y el Bajo Peso al Nacer. As aproximadamente del 30 al
60% de las muertes neonatales son RN menores de 1,500 grs., y entre el 60 a 80% de
todos los ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales son problemas de
prematurez.
Se calcula que en el mundo nacen 20 millones de RN con peso < de 2,500 grs. (10-20%
de los RN vivos), de los cuales del 40 al 70% son prematuros, que en su mayora
requiere hospitalizacin prolongada y costosa y son considerados de alto riesgo para
presentar Secuelas Neurolgicas o Discapacidades. El impacto de ello se ve reflejado en
la morbimortalidad infantil, pues excluidas las malformaciones congnitas el 75% de las
muertes perinatales y el 50% de las anomalas neurolgicas, son atribuibles a parto
prematuro.
En Conclusin:
La PREMATUREZ
es un Problema de Salud Pblica de primera
magnitud, por lo que todos los recursos deben invertirse en Prevencin Primaria,
Secundaria y Centros asistenciales bien calificados que permitan darle la MAYOR
SEGURIDAD a la madre y al recin nacido con una eficiente inversin de COSTOBENEFICIO.
Se requiere pues de una ptima INTEGRACION OBSTETRICO-NEONATAL para el
manejo del recin nacido pretrmino.
DEFINICIN :
Parto prematuro es el que ocurre antes de los 256 das o 37 semanas de gestacin (OMS
1972) , y despus de los 140 das o 22 semanas de gestacin o 500 grs.de peso o 25 cm
de corona a nalgas.
EPIDEMIOLOGA:
Predisposicin: 30% de gestantes.

Incidencia : A nivel mundial: 5 a 10 %

Pases industrializados < 5%,
USA : 9.6%( Copper,et al,1993)
INMP: 1993: 4%
1998: 5.8%
2000: 10-11%
2004: 13.4%
Centro Obsttrico: 12963 Partos Vag.
459 (3.54) Partos Pretrm
5

675 (5.2%) R.N.. < 2500 gr.

No todo RN de bajo peso es un pretrmino.
Costo de manejo y tratamiento del prematuro
USA : $10,000 /semana,
IMP : S/.1,000/semana.

MORBILIDAD NEONATAL
Magnitud variable, depende principalmente de: peso del RN y la EG al nacer, as como
de intervenciones terapeticas realizadas.
COMPLICAIONES MAS FRECUENTES:
depresin al nacer,
sndrome de dificultad respiratoria (SDR),

hemorragia intracraneana (HIC),

sepsis,
transtornos metablicos,
enterocolitis necrotizante (ECN),
ductus arterioso persistente,
displasia broncopulmonar (DBP),
fibroplasia retrolental y otras.
FACTORES ETIOLGICOS
Parto Prematuro es el resultado final de un proceso que combina una serie de factores
obsttricos, socio-demogrficos y mdicos, los que interactan entre s para dar inicio a
contracciones uterinas persistentes :
1/3 parto pretrmino,
1/3 RPM,
1/3 Indicacin materno fetal.
Factores Obsttricos:
o Embarazo mltiple,
o Anomalas uterinas,
o incompetencia cervical,
o RPM,
o hemorragia decidual,
o Corioamnionitis
Factores Mdicos :
o ITU,
o Uso de cocana,
o Infecciones sistmicas,
o Factores inmunolgicos
o ETS,
o Estrs emocional,
o Anemia,
o Ciruga abdominal
o Tabaquismo,
durante embarazo
Factores socio-demogrficos:
o soltera,
o no Control pre natal,
o larga jornada laboral con
o actividad sexual
esfuerzo fsico,
frecuente,
o edad materna <20 >40
o uso de cocaina,
aos,
o fumar ms de 10
o nutricin deficiente,
cigarrillos diarios.
FACTORES DE RIESGO
MATERNOS
Generales :
o Soltera,
o Bajo peso (< 45 Kg),

Gestacionales :
o Enfermedades
sistmicas graves,

o
o

Talla corta (<1.50mt),

Edad < 20 y > 40 aos

Alteraciones endcrinas,

o
o
o
o

Metrorragia antes de las

20 semanas
Trauma
No CPN
Jornada laboral larga con
esfuerzo fsico

FETALES
Anomalas congnitas
Muerte fetal
PLACENTARIO
DPP
PP
UTERINOS
Sobredistencin
Malformaciones uterinas
Infeccin

o
o
o

Nivel Socio econmico

bajo
Antecedente de parto
prematuro,
Infecciones genitales
Bacteriurea asintomtica
o ITU

Embarazo mltiple
Macrosoma

Tumores del cordn umbilical

Cuerpo extrao (DIU)

Miomas
Trauma o incompetencia cervical

MEDIDAS PREVENTIVAS
Control prenatal precoz, peridico, completo y humano.
o Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.
o Corregir desnutricin y anemia.
o Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestacin.
No fumar ni consumir drogas.
Controlar complicaciones obsttricas: Hemorragias, HIE.
Espaciar nacimientos
En la Actualidad se concibe a la Amenaza de Parto Pre-Trmino como un SINDROME,
condicin causada por mltiples patologas:

Infeccin intraamnitica

Isquemia tero-placentaria

Malformaciones fetales

Sobre distensin uterina

Factores inmunolgicos y Estrs.

Para el caso de infeccin, existe evidencia de que ella juega un rol
fundamental.

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO
Se basa en la presencia de dinmica terina y modificaciones cervicales
a) Edad gestacional entre 22 y < 37 semanas
b) Contracciones uterinas : 4 en 20 minutos
c) Modificaciones cervicales :
Cervix borrado > 50% y dilatado >1 cm.
Borramiento y dilatacin cervical progresivos
SITUACIONES ESPECIALES :
Contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales: presencia de
infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de PBC, estrs materno
Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina: riesgo
de infeccin intraamnitica ascendente y de RPM

Sintomas que indican trabajo de parto pretermino

Dolores tipo menstruacin
Dolor de espalda en regin lumbar
Presin en pelvis
Dolor abdominal con o sin diarrea
Aumento o cambio del flujo vaginal
Perdida de liquido por va vaginal
Contracciones uterinas .
MARCADORES CLNICOS :
1. CAMBIOS CERVICALES
Examen ginecolgico y evaluacin de cervix detecta 15-20% de pacientes
con t de p prematuro, si se realiza en forma serada, en pacientes con
factores de riesgo y predisponentes .
Evaluacin Ultrasonogrfica del cuello uterino:Disminucin de longitud del
endocervix est asociado a Parto Pretrmino.
39mm ANDERSEN -AJOG.1991
35mm TONGSONG-OBSTET.GYN.1995
30mm OKITSU-ULTR.OBSTET.GYN.1992
LAMS -OBSTET.GYB.1994
20mm MURAKAWA -OBSTET.GYN.1991
18mm GOMEZ -AJOG 1994
Si Canal Endocervical es <39mm, el 25% de pacientes tendrn Parto
prematuro
SIGNO DEL EMBUDO, tiene un valor predictivo positivo para menor
duracin del trabajo de parto.
Importancia de cambios cervicales
Pacientes con riesgo de parto pretermino, muestran
acortamiento del cuello por debajo de 3 cm.
ensanchamiento de canal endocervical
adelgazamiento del tercio inferior de tero.
protrusin de menbranas en Canal endocervical
Funciones del Cuello Uterino
Retener al feto durante la gestacin.
Cervix: OCI Anatmico/OCI Histolgico/Unin Fibromuscular
Tejido Muscular: 8%
Tejido Conectivo: 92%
Maduracin Cervical:
A medida que avanza la gestacin se presenta:
Disminucin del contenido del colgeno
Aumento en la solubilidad del colgeno.
Incremento de la Actividad Colagenoltica.
PARTO PREMATURO EVALUACION DEL CERVIX
EVALUACIN DIGITAL
EVAL.ULTRASONOGRFICA
* Subjetiva
* Objetiva
* Riesgo de infeccin y RPM
* Menos Invasiva
* Difcil si no hay dilatacin
* Verifica cambios del OCI
(SIGNO DEL EMBUDO-FUNNEL)
* Medir Cervix con vejiga vaca.
2. CONTRACCIONES UTERINAS
Percibidas por la paciente
Registro con tocodinammetro (monitoreo ambulatorio de actividad uterina)
Metrorragia

Hecho el diagnostico de T. de P. Pretrmino, las posibilidades de prolongar el

embarazo son limitadas
MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO
Citokinas crvicovaginales
Proteasas sricas y crvicovaginales
Marcadores fetales y/o maternos de stress
CRH (corticotropin-releasing hormone) srico
Estradiol y/o estrioles plasmticos, urinarios y salivales
Fibronectina fetal crvicovaginal
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
Existen diferentes protocolos teraputicos:
o no existen consensos en la definicin ,
o ni en lo que se relaciona al xito teraputico.
o Hasta el momento no se ha modificado la incidencia de parto prematuro
a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolticos.
El tratamiento descansa en cuatro pilares fundamentales:
o Medidas generales
o Tratamiento causal
o tocolisis y
o aceleracin de la madurez pulmonar fetal.
Son tericamente seleccionables para el tratamiento tocoltico aquellas
gestantes con amenaza de parto prematuro a partir de las 22 semanas con
membranas ntegras,pero sin signos y sntomas de infeccin intraamnitica.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Reposo en cama (decbito lat.izq.,hidratacin ev.)
Evaluacin materna y fetal: especificar condiciones de necesidad de un
tratamiento y descartar condiciones que contraindiquen prolongacin de la
gestacin o uso de tocolticos
Del feto, asegurar su vitalidad,
grado de bienestar, o existencia de
malformaciones (ecografa,PBF)
CONTRAINDICACIONES PARA USO DE BETA-ADRENERGICOS EN T. DE P.
PREMATURO
1. Maternas :
Cardiopata
Hipertiroidismo
Anemia de cel falciformes y
Tratamiento con inhibidores de
anemia grave
la MAO
Diabetes insulino dependiente
HTT : DPP, P.P
no controlada
Corioamnionitis
Eclampsia o pre eclampsia
severa
2. Fetales:
Sufrimiento fetal ,
RCIU severo,
Obito fetal,
Malformaciones severas
Medidas generales a tener en cuenta
Sedacin
Hidratacin rpida, (efecto teraputico).
Exmenes de Laboratorio:
o hemograma,

o velocidad de sedimentacin,
o uremia y glicemia,
o urocultivo,
o cultivos cervicovaginales, frotis vaginal (descarte vaginosis),
o VDRL, y
o otros en funcin de situacin materno-fetal.
Tamisaje de drogas ilcitas

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR

Indice Lecitina/esfingomielina:
L/E >2 madurez 95%
Hasta semana 16 : la esfingmielina > lecitina
Desde la 18 a 32 semanas : lecitina= esfingomielina
Luego de 34 semanas : lecitina > esfingomielina
Fosfatidilglicerol (FG) : Positivo madurez 98%
Aparece desde semana 36, pero tambin se presenta anticipadamente en
casos de patologa materno, fetal o placentaria.
Test de Clements (Burbujas, test cualitativo)
Dipalmitol-fosfatidilcolina (DPPC) :
> 500ug/dl en madurez
Puede determinar fosfolpidos de madurez pulmonar, an en presencia de
sangre, meconio, y flujo vaginal, por migracin cromatogrfica.
Prueba de Abbott-TDX: La prueba se basa en unin competitiva entre
albmina y surfactante a un elemento que se une a la fluoresceina.
UTEROINHIBIDORES :
No hay diferencia entre los diferentes frmacos y la eleccin depende de la ausencia
de complicaciones y rapidez para lograr el efecto deseado.
ETAPAS PARA REALIZAR EL PLAN TERAPETICO:
Tratamiento de ataque
Tratamiento de sostn en paciente hospitalizada
Tratamiento de sostn ambulatorio
Betamimticos: Son agentes agonistas que ejercen accin tocoltica a travs de
receptores beta 2 de la fibra miometrial.
La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta adrenrgicos por va
ev.
a) Betamimticos : Isoxuprine, ritodrina, fenoterol, salbutamol
FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA
Infusin intravenosa
Monitorizacin de:
o pulso,
o PA,
o dinmica uterina y
o FCF.
Dosis inicial: 3mg/hora (0.05mg/min)
Aumentar dosis en 3 mg/hora c/20min. hasta que cesen contracciones uterinas
o hallan efectos colaterales.
Si se logra detencin de trabajo de parto, continuar con infusin por 1 hora,
disminuyendo gradualmente dosis en 3 mg/hora c/30 min. hasta obtener dosis
efectiva ms baja, la cual se contina como dosis de mantenimiento por 12
horas.

10

 Preparacin de la Infusin contnua: (250 mg/500cc.Dextrosa)

1 ampolla de Ritodrina = 50mg
Preparar una solucin de 500cc de Dextrosa 5%ad con 5 amp.Ritodrina
Administrar a 6 ml/hora (1mg/2cc solucin)
EFECTOS COLATERALES
Efectos cardiovasculares, vasodilatacin, hipotensin diastlica.
Arritmia, taquicardia supraventricular
Edema pulmonar
Complicaciones metablicas: hiperglicemia, cetoacidosis, hipokalemia
b) Sulfato de Magnesio : Uso Tocoltico.
FORMA DE ADMINISTRACION
Dosis de carga: 5 gr.en 100 cc.de Dextrosa al 5% administrados en 20-30
minutos
Dosis de mantenimiento: 2-4 gr/hora, dependiendo de la respuesta clnica y de
efectos txicos
Monitorizacin :
o Diuresis >30 cc/hora
o Reflejos osteotendinosos no deben abolirse
o Frecuencia respiratoria debe ser > 15 /minuto
Niveles sanguneos : Teraputico 5-8 mEq/L
Arreflexia: 10-12 mEq/L
Depresin respiratoria: 12-14 mEq/L
Antdoto (Gluconato de calcio)
c) Indometacina
Efecto adverso :
cierre precoz del ductus arterioso, y
predisponer a hipertensin pulmonar,
disminucin del flujo renal fetal
Dosis de ataque:100 mg .1 supositorio rectal,repetir a las 2 horas si persiste
dinmica,de lo contrario v.oral 25mg.c/6h(7das)
d) Otros agentes tocolticos
Bloqueadores de Calcio :Nifedipino ,dosis de inicio, 10mg.sublingual c/20
minutos por 4 dosis. Dosis de mantenimiento 10-20mg oral c/6h hasta
tocolisis total.
Progesterona:250mg IMc/semana
INDUCCIN DE MADUREZ PULMONAR FETAL
Betametasona : 12mg. c/24h x2 das,luego c/7das hasta 36 sem.
Dexametaxona: 6mg IM c/12hx4 dosis.
ANTICROBIANO
Infeccciones cervico vaginales: vaginosis bacteriana
Elementos sugerentes de infeccin
Corioamnionitis clinica
Cerclaje de emergencia

11

ASISTENCIA DEL PARTO PREMATURO

PERIODO DE DILATACION
Posicin Horizontal, DLI
Evitar Amniotoma
PERIODO EXPULSIVO
Episiotoma amplia
Evitar Amniotoma
Prohibir el uso de VACCUM

Traslado anticipado a Centro Obsttrico

Atencin por personal entrenado

12

PREVENCIN
Detectar factores de riesgo
CPN de alto riesgo
Riesgo social: visita domiciliaria
Educacin a la paciente y familia es de fundamental importancia.
Evaluacin ultrasonografica del cuello uterino , alto valor predictivo.
Deteccin y tratamiento de vaginosis e ITU en forma oportuna y eficaz.
ATENCIN DEL PARTO
Reduccin de riesgos obsttricos que generen morbilidad neonatal
Equipo multidisciplinario y especializado
Servicios en condiciones optimas ,UCIN
Apoyo Psicolgico, Consejera.
CONCLUSIONES
El parto prematuro no ha variado su incidencia en las ltimas 5 dcadas
Se han investigado muchos factores de riesgo y los ms importantes son ,el
antecedente de parto prematuro anterior, la sobredistensin uterina,el
tabaquismo,las infecciones, las anomalas uterinas y la incompetencia cervical
La ecografa transvaginal del cervix permite predecir mejor la probabilidad de parto
pre trmino, que el examen plvico digital (Gomez y col)
El riesgo de parto prematuro es mayor en mujeres con cervix corto asociado a
presencia de embudo identificado por ecografia transvaginal.
El manejo del TPP debe ser en una institucin hospitalaria, ya que la terapia
tocoltica es EV de inicio y con control estricto de efectos colaterales.
Se deben usar siempre los inductores de madurez pulmonar. Los mejores son los
corticoides, porque previenen la membrana hialina,las hemorragias intracraneales y
la enterocolitis necrotizante.
La va de parto es preferible /cesrea.

13

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: GINECO-OBSTETRICIA
Separata N 61
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
1.

Definicin.
Infeccin bacteriana localizada en las vas urinarias, con cuadro clnico evidente o
urocultivo positivo que durante el embarazo puede asociarse a dao materno y/o
dao fetal que obliga a un diagnstico y tratamiento precoz, oportuno y adecuado

2.

Frecuencia
Se presenta hasta en el 8% de mujeres gestantes. 2 7% de mujeres embarazadas
desarrollan bacteriuria asintomtica. El ao 2003 en el IEMP su incidencia fue 2,6%.

3.

Etiologa
Los organismos causantes de infeccin son los mismos que se encuentran en la
mujer no embarazada, principalmente las enterobacterias (E. coli, Klebsiella, y
especies de Enterobacter), responsables de ms del 90% de casos.
Condiciones que favorecen su aparicin:
El embarazo, por varios factores contribuye a favorecer la infeccin urinaria:
Anatomicos:
Hidrourter
Disminucin del tono vesical
Hormonales:
Aumento de la progesterona y estrgenos
Disminucin del peristaltismo ureteral
Distencin vesical
Evacuacin incompleta
Reflujo vsico ureteral

4.-

5.

Factores de riesgo para infeccin

Infeccin urinaria previa
Poliquistosis renal
Diabetes mellitus
Anormalidades congnitas del tracto urinario
Cateterizacin uretral
Litiasis renal
Pacientes inmunodeprimidas

6.

Clasificacin
Sndromes Clnicos:

Bacteriura asintomtica:
Presencia de bacterias en vas urinarias con urocultivo de 100,000 colonias o
ms.

Uretritis Cistitis
Infeccin sintomtica del tracto urinario bajo sin sntomas generales.

Pielonefritis
Infeccin sintomtica del tracto urinario alto con manifestaciones generales.

7.

Diagnstico
a. Anamnesis:
a.1. Identificacin de factores de riesgo
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a.2. Sntomas y signos

Bacteriuria asintomtica: No tiene sntomas
Uretritis Cistitis: Disuria, polaquiria, tenesmo.
Pielonefritis aguda: Malestar general, fiebre, escalofros, lumbalgia,
nausea y vmitos. Puede acompaarse o no de disuria, polaquiria y
tenesmo.
b. Examen fsico:
Las manifestaciones clnicas no son especficas, desde enfermedad subclinica
hasta signos de sepsis.
c. Exmenes complementarios:
c.1. Laboratorio:
- Urocultivo positivo (bacteriuria significativa): Recuento de unidades
formadoras de colonias (UFC) > 100000/mL en una muestra adecuada de
orina (chorro medio).
- Antibiograma
- Examen completo de orina
- Hematolgicos: hemograma, hematocrito, hemoglobina.
- Creatinina
8.

Manejo
Ambulatorio en Bacteriuria asintomtica y uretritis cistitis.
Hospitalizacin en caso de pielonefritis aguda.
Evaluar bienestar fetal.
Tratar complicaciones : IRA ,Sepsis (manejo UCIM)

9.

Tratamiento
9.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA
Iniciar tratamiento antibitico segn resultado de urocultivo y antibiograma por
7 10 das.
9.2

URETRITIS Y CISTITIS
Iniciar tratamiento antibiotico despues de la toma de la muestra con uno de los
siguientes esquemas:
Cefalexina 500 mg cada 6 horas VO.
Nitrofurantoina 50 mg -100 mg cada 6 horas VO.
Amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO.
No se recomienda el uso de sulfonamidas, fluoroquinolonas y tetraciclinas
durante la gestacin.

9.3

PIELONEFRITIS AGUDA:
Iniciar terapia antibitica endovenosa emprica tan pronto como se hace el
diagnstico.
Rotar a terapia especfica despus de obtener la sensibilidad antibitica
aproximadamente despus de las primeras 48 horas.
Se recomienda iniciar con:
Cefalosporinas de amplio expectro con o sin aminoglicsidos:
CEFTRIAXONA 1 2 gramos EV cada 24 horas;
Con o sin AMIKACINA 1 g EV c/ 24 h.

El tratamiento debe ser por 14 - 21 dias segn sensibilidad del antibiograma.

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Realizar urocultivos de control a la semana y luego mensual hasta el final del

embarazo.diferenciando la recurrencia o reinfeccion para el tratamiento respectivo
10.

Seguimiento y Contrarreferencia
Sin complicaciones control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7 das.
Con complicaciones en remisin control dentro de los 7 das en la Institucin.

Dr Juan Obando Rodrguez INMP

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