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Terapia de la voz:

Apoyo prestado por la ciencia a "el arte?


Lisa C. B. Thomas and Joseph Stemple
Universidad de
Kentucky en Lexington,
Kentucky

Hay tres principales orientaciones para el tratamiento de trastornos de la voz, estos


han sido surgidos en la literatura. Los enfoques de higiene se centran en eliminar de
las conductas que perjudiquen el mecanismo de la voz. Los enfoques sintomticos
tienen como objetivo la modificacin directa de los rasgos que alteren el tono, el
volumen y la calidad de la voz. Por ltimo, los enfoques fisiolgicos que es un
mtodo de tratamiento integral, ya que trabajan para reciclar y volver a equilibrar los
subsistemas de la respiracin, la fonacin y la resonancia. Con la variedad de
enfoques ya disponible, la seleccin de tcnicas apropiadas y eficaces puede ser un
reto para los propsitos clnicos. Los de esta revisin son: (1) describir los diversos
enfoques de higiene, sintomticos y fisiolgicos para empezar el tratamiento, (2)
investigar las pruebas de base detrs de los enfoques teraputicos, (3) sacar
conclusiones en cuanto a la fortaleza relativa de las terapias de higiene, sintomticos
y fisiolgicos, y (4) sugieren direcciones para estudios futuros.

Introduccin
En el transcurso de los aos, un nmero de
tcnicas han surgido para el tratamiento de
trastornos funcionales de la voz. Algunos
mtodos han surgido de nuestro campo
vecinos como, las artes vocales, otros del
estudio cientfico de la produccin de la voz,
y otros de la modificacin de las funciones
bsicas vegetativas. Lo que es ms, algunos
mtodos se han acercado a un tratamiento
de voz de manera integral mediante la
modificacin del sistema de produccin de
discurso completo, mientras que otros han
tratado a travs de la educacin del paciente
o a travs de la modificacin de un
parmetro de voz especfico. Este
crecimiento tan emocionante, ha planteado
un desafo nico para los mdicos. El clnico
de voz de hoy no slo debe tener
conocimiento de los mtodos disponibles,

pero l o ella tambin deben apreciar la base


de evidencia detrs de cada uno. Esto puede
ser una tarea para el mdico, que debe estar
al tanto de la evolucin en toda la amplitud
del campo. Por lo tanto, el propsito de esta
revisin es proporcionar a los mdicos una
visin general de los mtodos de terapia de
voz a travs de una variedad de
orientaciones de diferentes tratamientos y
establecer el nivel de evidencia que apoya
cada mtodo. De este modo, la revisin ser
ayudar a los mdicos en la preparacin de
los programas de tratamientos apropiados y
eficaces para las personas a las que sirven
Evolucin de la investigacin
Los primeros intentos de analizar los efectos
de los mtodos de terapia de voz pueden
ser
identificados ya en el ao 1940
(Froeschels, 1943; Peacher y Holinger, 1947).
No fue, sin embargo, hasta la dcada de
1970 donde las investigaciones mostraron

resultados que fueron evidenciados en la


prctica. En 1971, G. Paul Moore, cientfico
en los trastornos del habla y del lenguaje,
menciona en su literatura sobre la terapia de
voz, determin que el campo de la terapia
de la voz sufri de una falta de apoyo
cientfico importante.
Adems, concluy que muchos mtodos
utilizados en la terapia de la voz no fueron
elegidos por la evidencia cientfica, si no que
debido a la preferencia clnica. Como
resultado, Moore propuso que la terapia de la
voz se mantuviera principalmente como un
arte, sin fundamentos cientficos suficientes.
Desde la reflexin de Moore en la literatura,
una serie de otros autores han hecho eco de su
llamado a un soporte emprico de los mtodos
teraputicos (Hillman , Gress , Hargrave , de
Walsh , y Bunting , 1990 ; Johnson, 1985 ;
Pannbacker , 1998 ; Perkins, 1985 ; Raming y
Verdolini , 1998 ; Reed , 1980 ). Como
resultado de estas llamadas, se ha visto un
lento progreso en relacin a la aparicin de la
evidencia cientfica que Moore deseaba.
Investigaciones de los resultados de terapia
de la voz ha evolucionado a travs de tres
etapas principales. Los primeros artculos
sobre el beneficio de la terapia de la voz se
describieron a travs de informes descriptivos
de una serie de casos, estos fueron opiniones
de expertos y comentarios anecdticos
(Hillman et al, 1990). Aunque, capaz de
proporcionar informacin sobre la terapia con
sujetos individuales, estos modelos no
permitieron la generalizacin a la poblacin
ms amplia de temas de terapia de voz.
Durante este perodo, la falta de medidas
objetivas hizo que este estudio sea ms
detallado cientficamente, lo que lo transforma
en un artculo de la voz desafiante (Reed,
1980).
La dcada de 1980 trajo grandes avances en
las medidas de percepcin acstica y visual de
la voz donde marc el comienzo de una nueva
fase de la investigacin de la voz, la etapa
instrumental. En 1985, Johnson respondi a los
recientes avances de la poca instrumentales
diciendo: " la profesin est en el umbral de

ser capaces de validar aos de prctica clnica


en los trastornos de la voz con tcnicas de
recoleccin de datos eficiente" (p. 129).
Johnson se demostr acertado en su
prediccin, como la dcada de 1990
provocaron un aumento dramtico en estudios
de resultados a partir de datos obtenidos de la
evaluacin instrumental de la voz (Pannbaker,
1998).
Sin embargo, muchos de los estudios
realizados durante este perodo contenan
defectos metodolgicos y la falta de rigor en su
diseo; otros estudios no proporcionaron
informacin en relacin con la duracin del
tratamiento, la frecuencia del tratamiento, y
caractersticas de los sujetos. Adems, muchos
estudios se basaron en la investigacin
mediante encuestas y anlisis retrospectivos;
pocos estudios cumplan con los criterios
rigurosos y aleatorizados de control que eran
requeridos para la investigacin (Pannbacker
0.1998). Los estudios de este perodo, aunque
son capaces de producir datos sobre la mejora
de los pacientes que estaban con la terapia,
carecan de los controles adecuados para
demostrar una relacin causa-efecto entre el
mtodo de la terapia y los cambios de voz (
Bassiouny , 1998 ). Distintas variables eran
capaces de ejercer influencia en los estudios, lo
que limita las conclusiones acerca de los
efectos causales propios del mtodo de
tratamiento.
Investigaciones en resultados de la terapia de
voz que son necesarios para hacer frente a la
etapa final de su evolucin- la adopcin de
rigurosos diseos experimentales, que incluyen
ensayos aleatorios de control o en un mismo
sujeto diseos bien controlados (Behrman y
Orlikoff, 1998; Hegde, 1985). Tales diseos
permitiran a los investigadores a descartar
variables
extraas
y
proponer
las
determinaciones de causa-efecto. Una revisin
de los estudios realizados en los ltimos aos
demuestra la aparicin de estos diseos
rigurosos (Bassiouny, 1998; Laukkanen, syrja,
Laitala, y Leino, 2004; MacKenzie, Millar,
Wilson, Sellars, y Deary, 2001; Pedersen,
Beranov, y Moller , 2004; Rattenbury, Carding,
y Finn, 2004; Roy et al, 2001, 2002, 2003;.

Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup, 1994;


Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; VerdoliniMarston, Sandage , y Titze, 1994; VerdoliniMarston, Titze, y Drucker,1990.
Retos de la investigacin de los resultados.
El lento avance en la investigacin de los
resultados del tratamiento en las ltimas
dcadas es quizs comprensible teniendo en
cuenta la complejidad de este tipo de
investigacin. Varios factores han limitado este
tipo de investigacin en la voz, incluyendo las
consideraciones ticas de los diseos
experimentales retardadas o no tratadas, la
falta de un nmero suficiente de sujetos para
estudios de grupos grandes, la falta de mtodos
controlados de terapia de la voz (la naturaleza
artstica de la terapia de la voz), y la diferentes
etiologas de los pacientes en grupos que se
estudiaron (Pannbacker, 1998; Reed, 1980).
A pesar de los factores limitantes indicados
anteriormente, un nmero de estudios han
surgido para demostrar la influencia de la
terapia de la voz, en general, en el tratamiento
de trastornos de la voz en adultos (Bloch, Gould
y Hirano, 1981; Deal, McClain, y Sudderth, 1976;
Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sdersten, y
Doyle, 2001; Lancer, Syder, Jones, y LeBoutillier,
1988;. MacKenzie et al, 2001; McCrory, 2000;
McFarlane y Watterson, 1990; Murry y
Woodson, 1992; Pannbacker, 1999; Peacher Y
Holinger, 1947; Ramig y Verdolini, 1998);
conclusiones acerca de los resultados del
tratamiento en nios han sido menos claros
(Kahane y Mayo, 1989; Kay, 1982; Lee & Son,
2005; Sander, 1989; Shearer, 1972; Toohill,
1975) A pesar de que estos estudios
proporcionan informacin crtica con respecto a
la contribucin del proceso de la terapia en la
recuperacin, los mdicos se basan en la
informacin relacionada con los resultados
ofrecidos por mtodos especficos de
tratamiento. Tales estudios han sido menos
frecuentes en la literatura. El propsito de este
artculo es presentar una revisin crtica de la
investigacin de resultados en relacin con los
mtodos de tratamiento especfico para
trastornos de la voz funcionales. Estudios y

discusiones sobre mtodos de tratamientos


especficos se plantean dentro de las tres
orientaciones principales que se revisaran a
continuacin, la terapia de higiene, sintomtica
y fisiolgica. Cada estudio se examina para
determinar el nivel de pruebas que ofrece en
apoyo del mtodo dado. Se presentan las
conclusiones con respecto a las reas de
fortaleza y reas para el desarrollo futuro.
En el momento de esta revisin, ms de 30 aos
han pasado desde que Moore (1971) realiz
comentarios sobre el estado de la literatura en
la terapia de la voz. Los aos han producido la
evidencia que as deseaba Moore? Se ha
mantenido el campo sobre todo una forma de
arte, o ha progresado de ser una forma de arte
sostenida por la ciencia? La siguiente revisin
responde a esas preguntas.
Definicin Funcional de los Trastornos de la
Voz
La definicin de los trastornos de la voz se
ha ampliado en los ltimos aos. Los primeros
trabajos han definido trastornos de la voz
como cualquier desviacin de tono, el
volumen, la calidad, o el tiempo en edad, el
gnero, la cultural y las expectativas (Boone,
1971; Van Riper y Irwin, 1958). Definiciones
tcnicas actuales, han pasado de un enfoque
en la seal de voz a un enfoque en el
individuo. Una de esas definiciones de
Stemple et al. (2000) afirma "existe un
trastorno de la voz cuando sea la estructura o
funcin, o ambos, del mecanismo de laringe
ya no cumplen con los requisitos establecidos
de sonorizacin para el mecanismo por el
hablante" (p. 2). Esta definicin ms reciente
ampli el alcance del trmino "trastorno de la
voz" mediante la inclusin de las personas,
como el usuario de voz profesional que, segn
los estndares clnicos, cae dentro del rango
de la normalidad, sin embargo, que los
informes de fallo de la voz para satisfacer las
necesidades personales.
El trmino "trastorno de la voz funcional"
puede ser ms difcil de definir. Algunos han
usado el trmino funcional para referirse a
trastornos de la voz que se producen en
ausencia de patologa larngea identificable

(Boone y McFarlane , 1988 ; Van Riper y Irwin ,


1958 ) . Otros esquemas se han reservado el
trmino funcional para la descripcin de
trastornos de la voz con un origen
psicolgico (Boone, 1971). Por ltimo,
algunos autores han descrito como
funcionales aquellos trastornos de la voz
relacionados con el uso o funcionamiento
inadecuado del mecanismo vocal (Stemple
et al., 2000). En este esquema final, el
trmino trastorno funcional puede incluir
enfermedad de la mucosa benigna que
evolucion
secundaria
a
los
comportamientos funcionales. Trastornos
de la voz funcionales como tal se define en
este esquema final enfocado sobre los
aspectos fisiolgicos del sistema de laringe,
y no en las causas estructurales o
consecuencias de uso. Esta ltima definicin
es la perspectiva de eleccin para este
artculo.
Orientaciones de terapia de la voz
A travs de los aos, una variedad de
enfoques han surgido para el tratamiento de
los trastornos de la voz funcionales. Intentos
ocasionales se han hecho para categorizar
estos enfoques en funcin de sus
fundamentos tericos. En 1980, Reed revis
las filosofas prevalecientes de terapia de
voz. Hasta ese momento, las perspectivas
varan desde la gestin de la higiene y
sintomtico hasta el holstico y manejo
fisiolgico. (2005) la discusin de Stemple de
terapia de la voz demuestra que las
filosofas bsicas de la terapia han sufrido
pocos cambios en los ltimos 25 aos.
Stemple clasifica los enfoques de terapia de
voz como perteneciente a una de las cuatro
categoras principales: higiene, sintomticos,
psicgenas y fisiolgicos. Ciertamente, la
mayora estara de acuerdo en que las
divisiones como las anteriores son quizs
ms acadmicas que prcticas. Sin embargo,
las clasificaciones nos ofrecen un vehculo
til para comparar y evaluar diferentes
metodologas. Por lo tanto, esta revisin de
la evidencia sigue las orientaciones bsicas

propuestas por Reed y Stemple e incluye


enfoques de higiene, sintomticos y
fisiolgicos para expresar la terapia.
Terapia de higiene vocal.

Mtodos de higiene relativos a mejorar


la voz se han descrito en muchos textos
clsicos de terapia de voz (Andrews ,
2002 ; Boone, 1971 ; Case, 1996 ; Colton
y Casper, 1996 ; Deem y Miller, 2000 ;
Hicks & Salud , 2000 ; Stemple , 1993 ;
Stemple et al , 2000 ; . West, Kennedy , y
Carr , 1947 ; Van Riper y Irwin , 1958 ). Es
fundamental para la orientacin
higinica de la terapia dos creencias: (1)
inicio y mantenimiento de muchos
trastornos de la voz funcionales
mediante comportamientos que traen
dao a las estructuras de la laringe; (2) la
eliminacin
de
comportamientos
dainos y traumticos conducir a un
mejor desempeo vocal. Enfoques de
higiene para expresar la terapia, por lo
tanto, se centran en la identificacin y
posterior
eliminacin
de
malas
conductas vocales seguidas por el
desarrollo de comportamientos vocales
adecuados. Dentro de esta orientacin,
la gestin de higiene vocal se ha
caracterizado en un nmero de maneras.
Algunos autores han considerado higiene
vocal como un componente de una
orientacin ms grande y el protocolo de
terapia de la voz ms completa (
Andrews , 2002 ; Boone , 1971 ; Colton y
Casper , 1996 ; Deem y Miller, 2000 ;
Hicks & Salud , 2000 ; . Stemple et al ,
2000 ; West et al , 1947;. Van Riper y
Irwin, 1958). Otros han argumentado
que la higiene vocal puede a veces estar
solo como el nico mtodo para abordar
los problemas de voz (Andrews, 2002;
Colton y Casper, 1996). Colton y Casper
sealaron que ambas perspectivas
puede ser apropiado para su adopcin
por los clnicos. Afirmaron, "higiene

vocal puede constituir la totalidad del


programa de rehabilitacin, o puede ser
una parte del programa "(p. 300). A
travs de los aos, la higiene vocal ha
sido un pilar en los programas de
rehabilitacin vocal (Mueller y Larson,
1992).
Terapia de
Sintomtica

la

voz

Terapia de la voz sintomtica se basa en el


concepto de modificacin de los sntomas.
Terapia de la voz bajo este modelo se centra
en la rehabilitacin de los sntomas vocales
aberrantes en las reas de tono, el volumen y
la calidad. Aunque los mtodos sintomticos
pueden ser identificadas en los textos de
correccin de habla temprana (Van Riper y
Irwin, 1958;. West et al, 1947), esta
orientacin particular para expresar la terapia
lleg a la vanguardia despus de haber sido
introducido en 1971 por Ronne a partir de un
texto seminal de Ronne, la voz y la terapia
de voz. Terapia de la voz sintomtica se
basaba en la creencia de que la modificacin
y correccin de los sntomas vocales,
respiratorios y de resonancia llevaran a una
mejora en la condicin de voz. (1971) el
enfoque sintomtico de Boone implic el uso
de tcnicas de facilitacin para lograr mejorar
la voz del cliente. En su presentacin original
de la terapia sintomtica, Boone propuso 20
mtodos de facilitacin capaz de modificar
los sntomas vocales. Mtodos variaron de
tcnicas como el bostezo-suspiro (yawn-sigh)
y masticar (chewing) que pretende suavizar el
mecanismo vocal con tcnicas tales como
empujar (pushing) destinado a aumentar el
contacto de las cuerdas vocales durante la
fonacin.
Terapia de la Voz fisiolgicos
En los ltimos aos ha cambio el
tratamiento especfico de los sntomas de
consideracin holstica de la voz. Es
fundamental para la terapia de la voz
fisiolgica la creencia de que los trastornos

de la voz se tratan mejor mediante la


modificacin de la fisiologa subyacente de
la produccin de la voz (Stemple, 2000;.
Stemple et al, 2000). Debido al nfasis en la
fisiologa, las personas que se suscriben a
esta forma de terapia a menudo discuten
los mtodos de tratamiento que utilizan
trminos anatmicos o fisiolgicos. Una
descripcin del enfoque fisiolgico por
Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup (1994)
demuestra este hecho. Stemple y sus
colegas sugieren que el enfoque fisiolgico
para expresar la terapia consiste en tres
componentes principales: (1) mejorar el
equilibrio entre los sistemas de produccin
de la voz principal de la respiracin,
fonacin, resonancia y, (2) la mejora de la
fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia
de los msculos de la laringe, y (3) el
desarrollo de la mucosa de la cubierta sana
de las cuerdas vocales verdaderas. Por lo
tanto, el enfoque fisiolgico se basa en la
comprensin del clnico de produccin de
la voz normal a la transicin de la voz a su
forma ms apropiada.
Revisin de la evidencia
Los niveles de evidencia
Las ltimas dcadas han trado un creciente
inters en la investigacin de los resultados del
tratamiento de la voz en una variedad de
profesiones. Como resultado, un nmero de
autores han desarrollado diferentes mtodos
por los cuales el rigor y la calidad de los
resultados de estudios de tratamiento pueden
ser valorados (Butler & Darrah , 2001 ; Guyatt ,
Vist , Falck - Ytter , Kunz, Magrini , y
Schunemann , 2006 ; Robey y Schultz , 1998).
Para esta revisin, los autores han optado por
seguir los cinco niveles de clasificacin de
Butler y Darrah. En la literatura sobre
exmenes de la terapia de la voz, Estudios de
Nivel I incluye los diseos de un nivel de
soporte experimental para el mtodo
teraputico, investigacin de exposiciones,
mientras que los estudios del Nivel V
demostraron el nivel ms bajo de apoyo. Los

diseos del Nivel I incluyen el ensayo aleatorio


de control, el todo o nada de series de casos, y
el control de N -de-1 aleatorio (diseo de una
sola materia). Diseos del Nivel II incluyeron
ensayos aleatorios de control, estudios de
cohortes
prospectivos
con
controles
concurrentes, estudios analticos, sujeto nico
del diseo ABABA, tratamiento alternativo del
sujeto nico y la lnea de base mltiple entre
los participantes del sujeto del diseo nico. La
clasificacin del Nivel III estaba reservado para
los estudios de casos y controles, estudios de
cohortes con controles histricos y diseos
individuales para sujetos AB. Estudios de Nivel
IV incluyen antes y despus una serie de casos
sin controles y el diseo nico del tema AB.
Finalmente, la evidencia del Nivel V incluy
obras no empricas tales como informes
descriptivos de unas series de casos/caso,
informes anecdticos, las declaraciones de la
opinin de expertos, con base en la teora
fisiolgica, banco o la investigacin con
animales, y/o principios de sentido comn
(vase el cuadro 1).
Mtodo de examen
Los efectos de esta revisin, los autores
realizaron bsquedas en las siguientes bases
de datos en lnea: Medline , PsychINFO,
Cumulative Index de Enfermera y Salud Alil ed
Literatura ( CINAHL ), y los archivos del Habla,
Lenguaje y Audicin americano. Bsquedas en
lnea se limitaban al perodo comprendido
entre 1980 y marzo de 2006. Bsquedas en
bases de datos fueron seguidas de una
bsqueda histrica exhaustiva utilizando
publicaciones de revisiones crticas anteriores
y meta-anlisis. No hay restricciones de aos
para la publicacin que se colocan en la
bsqueda histrica. Los estudios fueron
seleccionados para su revisin si cumplan los
siguientes criterios: (1 ) el estudio examin el
beneficio de un mtodo de tratamiento que se
incluye dentro de una de las orientaciones de
tratamiento antes mencionados; ( 2 ) el
estudio se centr en el tratamiento de los
trastornos de carcter funcional; y ( 3 ) el

artculo fue publicado en Ingls originalmente.


Los estudios seleccionados se calificaron de
acuerdo con el sistema de clasificacin de los
cinco niveles de Butler y Darrah (2001).

Tabla I clasificacin de los niveles de evidencia.


Nivel. Grupo.
I
Ensayo de control aleatorio. Todos o ninguna
serie de casos.
II
Ensayo no aleatorio de control. Estudio de
cohorte prospectivo con grupo control
concurrente.
III

Solos sujetos
N de 1 ensayo de control aleatorio.
ABABA diseo.
Alternando el diseo de tratamiento.
Lnea de base mltiple entre
participantes.
ABA diseo.

Estudio de caso y controles.


Estudio de cohorte con grupo control
histrico
IV
Antes y despus caso serie sin grupo de AB diseo.
control.
V
Investigacin descriptiva no emprica.
Informe de serie de casos descriptivo /
descripcin de caso anecdtico.
Opinin de expertos.
Teora basada en la fisiologa, banca e
investigaciones con animales.
Sentido comn , primeros principios
Fuente: modificada con el permiso de "Efectos de un tratamiento del neurodesarrollo
(END) para la parlisis cerebral: Un AACPDM informe de evidencias", por C. Butler y
J. Darrah, 2001, Devetopmental Cbild Medicina y Neurolog)\

Alcance y Propsito de la Revisin


La intencin de la revisin del documento
es ofrecer una visin general de la base de las
pruebas de terapia de la voz actuales. El
alcance de la revisin se bas en algunos
aspectos limitados por la propia literatura.
Inherente a la literatura de voz son las variables
ampliamente reconocidas de la nomenclatura y
el diseo del estudio. Afortunadamente, en el
rea de la voz, la mayora de las terapias se
extienden ms all de las limitaciones de la
nomenclatura, ya que se pueden aplicar en una
amplia gama de patologas vocales.
Preocupaciones con respecto a la variabilidad
del diseo son de la mayora de los estudios.
Los sujetos que se presentan a continuacin
varan significativamente, la aplicacin de la
terapia, el curso del tratamiento, medidas de
resultados y as sucesivamente. En relacin con
estas limitaciones, los autores han optado por
incluir a todos los estudios pertinentes, con
independencia de la variabilidad en la
demografa de materias, etiologa de los sujeto,
el modo de prestacin de servicios, o la

intencin del tratamiento (es decir, las dudas


frente a la rehabilitacin). Por ltimo, la
revisin de la literatura demuestra que pocos
autores han considerado la eficiencia del
tratamiento en sus estudios. Aunque una
funcin de vital importancia en el mercado
clnico de hoy, la literatura que nos ocupa no se
prestaba a conclusiones con respecto a la
eficiencia, por lo que este aspecto de los
resultados no se considera en la calificacin de
los estudios. Estos estudios dentro de cada una
de las tres orientaciones de terapia de voz se
presentan en la siguiente discusin.
Conclusiones de los autores con respecto a la
situacin general de la investigacin dentro de
cada orientacin tambin se presentan.
La evidencia de la Higiene Vocal.
Mtodos de Terapia de Voz.
A pesar del hecho de que los mtodos de
higiene han sido un pilar fundamental desde
los primeros aos de la terapia de la voz
hasta la actualidad, pocos estudios han
investigado sistemticamente los efectos de

la terapia de higiene vocal solo como un


medio para manejar trastornos de la voz
funcionales. Es ms en la literatura han sido
los estudios los que utilizan la formacin de
higiene vocal como un control contra el cual
se miden otros mtodos de terapia directa.
Informacin valiosa respecto a la influencia
de higiene vocal se puede obtener de este
modelo de investigacin. De hecho, muchos
de los estudios que se mencionan a
continuacin
contribuyen
a
nuestro
conocimiento
de
los
efectos
del
entrenamiento de la higiene vocal, han
seguido la "higiene vocal como control" del
modelo. Se seleccionaron los estudios para
su inclusin en la revisin de higiene vocal si
se cumplan los siguientes criterios: (1) El
estudio examin la formacin de higiene
vocal de forma aislada, o el estudio utiliz la
formacin higiene vocal como un control
contra otros mtodos podran ser
examinados. (2) En alguna fase en el estudio,
se complet el componente de higiene vocal
de la terapia en el aislamiento sin terapia
concurrente directa. Los estudios que
examinan los mtodos de higiene slo en
asociacin con un componente de
tratamiento directo concurrente no se
incluyeron, ya que tales estudios no ofrecen
informacin especfica relacionada con la
contribucin de higiene vocal para el
progreso terapia. (3) El protocolo de higiene
vocal incluye uno o ms de los siguientes
objetivos de higiene estndar: educacin de
higiene vocal, eliminacin de los abusos y
malos usos vocales, la reduccin de la
sonoridad, la reduccin de la cantidad de
habla o de gestin de la hidratacin.
Un nmero de estudios identificados para
su revisin analiz el beneficio de los
programas de educacin en higiene vocal
(Aaron y Madison, 1991; Bloch y Gould,
1974; Broaddus - Lawrence, Treole, McCabe ,
Allen , y Toppin, 2000; Chan, 1994;
Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sdersten,
y Doyle, 2001; Nilson y Schneiderman, 1983;
Roy et al, 2001, 2002; Schneider, 1993).
Otros estudios, sin embargo , proporcionaron
datos sobre un solo aspecto de la higiene
vocal, como la hidratacin ( Solomon y

DiMattia, 2000; Verdolini, Titze, y Fennell,


1994; Verdolini - Marston et al, 1994;.
Verdolini - Marston et al. , 1990; Yiu y Chan,
2003). La revisin examina primero los
estudios relacionados con los enfoques
generales de higiene. La seccin concluye
con hallazgos relacionados con las metas
especficas de higiene.
Formacin general en materia de higiene vocal
Formacin individual en Higiene vocal. Gestin
individualizada de higiene vocal a menudo
implica el uso de mtodos de modificacin de
conducta para alterar los mtodos de uso de
voz.La voz implica generalmente un perodo de
educacin de los pacientes, seguido de un
perodo de formacin de la conciencia y la
identificacin abuso. El programa de higiene
concluye con la etapa de modificacin, donde se
les pide a los clientes a reducir la aparicin de
conductas inapropiadas (Andrews, 2001). Varios
estudios han examinado este modelo de gestin
de la higiene vocal.
En 1974, Bloch y Gould examinaron el uso de la
terapia de la voz en la gestin de granuloma. Los
autores presentan el caso de un varn de 42
aos con granuloma recurrente.Tras 4 meses de
la terapia dirigida principalmente a la higiene
vocal, el granulomas se resolvi, y en el paciente
se evidenciaron mejoras en las medidas
acsticas y aerodinmicas. La presentacin del
caso proporciona las primeras evidencias sobre
la influencia de la gestin de la higiene vocal en
la poblacin de pacientes con granulomas (nivel
V).
En 1995 Verdolini-Marston, Burke, Lessac y
Caldwell utilizaron un grupo de control de la
higiene vocal en un estudio de terapia de la voz
confidencial y resonante. Los
participantes
fueron 18 mujeres de edad universitaria con
ndulos vocales confirmados.Los resultados
demostraron que el grupo de tratamiento
super al grupo de control de la higiene vocal en
todas las clasificaciones de medicin de

parmetros
auditivos-perceptivosde voz el
aspecto de la laringe y esfuerzo vocal
autopercibido. Curiosamente despus de las 2
semanas del perodo de estudio los individuos
en el grupo de higiene vocal demostraron un
grado de restauracin las medida autopercibidas
de esfuerzo vocal. Los resultados sugieren que la
higiene vocal por s sola no era suficiente para
alterar el curso de la enfermedad de la voz (nivel
II).
Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y
Dole (2001) estudiaron la influencia de un
programa de terapia de la voz de cinco fases en
la voz de 11 mujeres con diagnstico de ndulos
vocales. Todos los sujetos recibieron higiene
vocal como la fase inicial del programa.La
respuesta de los participantes a la terapia se
controla a travs de evaluaciones peridicas de
percepcin de la voz, el anlisis acstico y
exmenes de videoestroboscopia larngea. Los
autores no encontraron cambios significativos
en los parmetros medidos despus de la
finalizacin de la fase de higiene vocal. Los
autores concluyeron que el entrenamiento de
higiene vocal por s sola no era un tratamiento
beneficioso para los ndulos vocales (nivel IV).
Dos ensayos separados controlados
aleatoriamente (Roy et al. 2001, 2002)
examinaron el enfoque de la higiene vocal frente
a otras formas de trato directo. En 2001 el
estudio, Roy et al. Examinaron el efecto de la
higiene vocal versus el protocolo de ejercicios de
funcin vocal de Stemple (1993). Sesenta
profesores con quejas actuales o anteriores se
inscribieron en el estudio. Los sujetos fueron
divididos, en un grupo de ejercicios de funcin
vocal, un grupo de higiene vocal, y un control sin
tratamiento. El ndice de incapacidad vocal (VHI;
Jacobson et al; 1997) y un cuestionario que
aborda la conformidad del sujeto y la percepcin
del objeto de mejora fueron utilizados para las
comparaciones pre y post- entrenamiento.
Tanto el grupo de higiene vocal y el grupo de
ejercicios para la funcin vocal asistieron a

cuatro sesiones de terapia durante un periodo


de seis semanas. Una mejora significativa en
puntuaciones VHI slo se observ en el grupo de
ejercicios de funcin vocal. No se observaron
cambios significativos en los grupos de higiene
vocal y control de voz. Los autores concluyeron
que el uso de capacitacin en higiene vocal solo
como una forma de terapia de voz debe ser ms
examinado (nivel I).
En un segundo estudio de Roy et
al (2002) examinaron la influencia de dos formas
de gestin de la higiene vocal para la reduccin
de la intensidad del sistema de formacin de
higiene vocal y amplificacin de la voz didctica
convencional. Cincuenta profesores con
antecedentes de problemas de voz eran al azar o
un grupo control sin tratamiento. Sujetos en el
grupo de tratamiento se reunieron con un
patlogo del habla y lenguaje en cuatro
ocasiones en un periodo de seis semanas. El VHI
(Jacobson et al., 1997), la auto-evaluacin de la
gravedad de la voz, y las medidas acsticas se
usan para documentar el cambio a lo largo del
estudio del grupo de higiene vocal. No vio
ningn cambio significativo en pre y postentrenamiento, mientras que el grupo de
amplificacin mostr aumentos significativos en
las tres medidas de resultado. Entre el grupo de
las comparaciones no revelaron diferencias
significativas en los resultados entre el grupo de
higiene y amplificacin de voz, sugiere que no
hay claro predominio de una forma de
tratamiento de uno sobre otro. Sin embargo, las
respuestas en un cuestionario post-tratamiento
sugieren que los sujetos del grupo de
amplificacin eran ms dciles y experimentaron
una mayor calidad de voz y una mayor facilidad
de fonacin que el grupo de entrenamiento de
higiene vocal. Este hallazgo ms tarde sugiri
algn beneficio de la amplificacin sobre
mtodos de higiene tradicionales. Ambos grupos
de tratamiento recibieron mayores ganancias
que el grupo de control sin tratamiento (nivel I).
Por ltimo, un artculo de 1993,

Schneider proporciona informacin sobre el


beneficio a largo plazo de formacin de higiene
vocal. El autor sigui a una paciente de 27 aos
de edad con ndulos vocales durante siete
evaluaciones a lo largo de un periodo de 2 aos.
Datos de las evaluaciones iniciales incluyeron
una anotacin de los sntomas del paciente,
medicin acstica, examen de la laringe y
calificaciones auditivos perceptivos de la voz. La
terapia incluyo 12 sesiones de terapia individual
semanal. Una revisin de los sntomas del
paciente en todo el periodo del estudio revelo
una mejora en las clasificaciones de la apariencia
de la laringe y la calidad de la voz a travs del
tiempo. Por otra parte, la descripcin que hace
el sujeto de los sntomas vocales sugiri
progreso a lo largo del tiempo. Medidas
acsticas, sin embrago, no se correlacionan con
las tendencias anteriores en otros dominios de
la evaluacin. Los resultados demostraron el
progreso a largo plazo en varios mbitos de la
evaluacin de la voz con el uso de capacitacin
en higiene vocal por si sola (nivel V).
Formacin de Grupo en materia de higiene.
Varios autores han examinado el beneficio de
grupo de entrenamiento en higiene vocal como
medio de prevencin o control de trastornos de
la voz. Gran parte de la investigacin en este
campo se ha realizado en las poblaciones que se
encuentran en riesgo de abuso vocal, nios en
edad escolar, el personal docente, profesional
de la voz y los usuarios.
Nilson
y
Schneiderman
(1983)
proporcionaron un programa de prevencin de
abuso vocal de cuatro sesiones a los alumnos de
segundo y tercer grado y a sus profesores.
Conocimiento en la materia y la conciencia de
los patrones de abuso de la voz se pusieron a
prueba, antes, inmediatamente despus, y 5
meses despus de la participacin en el
programa. Los resultados demostraron que el
conocimiento sujeto alabuso vocal aument
significativamente luego del tratamiento
inmediato con respecto al perodo de pre-

tratamiento;
una
disminucin
en
el
conocimiento se observ despus de 5 meses de
seguimiento. Los autores llegaron a la conclusin
de que los programas de prevencin dirigidos a
nios de escuela primaria eran capaces de
aumentar el conocimiento en relacin con el
abuso vocal (Nivel IV).
Aarn y Madison (1991) llevaron a cabo una
muestra separada, estudio pre-test- post-test
para examinar el impacto de la educacin sobre
higiene vocal en un grupo de 36 porristas de la
escuela secundaria. Los participantes fueron
asignados aleatoriamente a uno de dos grupos
experimentales. Los miembros del Grupo I
completaron una prueba previa de sus
conocimientos de produccin de la voz y el uso.
Ambos grupos participaron en un perodo de
formacin en higiene vocal. Al final de la
capacitacin, los participantes en el Grupo II
completaron el post-test de conocimientos de
voz. Los resultados demostraron un aumento en
la media de puntuacin en las pruebas de
conocimiento de voz despus del entrenamiento
(t = 9,98, p < 0,05). Los autores llegaron a la
conclusin de que los programas de formacin,
como la utilizada en el estudio pueden ser
beneficiosos para aumentar el conocimiento de
la voz y sus abusos potenciales (Nivel IV).
Aunque los estudios mencionados por Nilson y
Schneider (1983) y Aarn y Madison (1991)
examinaron los cambios en el conocimiento con
la educacin sobre higiene vocal en grupo. Chan
(1994)
estudi
los
cambios
en
el
comportamiento con el entrenamiento de la
higiene. Chan dirige un grupo de 25 maestros de
kindergarten mujeres sin quejas de voz. Los
sujetos fueron divididos en grupos de control y
experimentales basados en las escuelas en las
que trabajaban. Los sujetos participaron en un
taller de higiene vocal de 90 minutos. Las
mediciones
acsticas,
espectrales
y
electroglotogrficas se tomaron antes y despus
del entrenamiento. Adems, los sujetos
mantuvieron registros diarios de la cantidad de

abusos vocales. Los resultados demostraron una


reduccin significativa en el nmero de abusos
vocales diarios, as como mejoras significativas
en las medidas de voz y acsticas,
electroglotograficas para el grupo experimental.
No se observaron tales cambios en el grupo de
control. El autor lleg a la conclusin de que la
formacin de educacin en higiene vocal era
beneficiosa para la poblacin de los docentes
(Nivel II).
Broaddus-Lawrence et al. (2000)
presentaron cuatro clases de higiene vocal de
60 minutos a un grupo de 11 cantantes adultos
no entrenados. Los autores obtuvieron pre y
post grabaciones a la formacin de abusos
vocales y de voz apropiada utilizada. Adems, los
sujetos realizaron auto-evaluacin del habla y de
la calidad del canto, su capacidad de utilizar la
informacin obtenida en la formacin, y el valor
global de la formacin en higiene. Los autores
identificaron diferencias significativas en el
nmero de abusos vocales demostradas por los
sujetos despus del entrenamiento. Adems, los
autores no encontraron un aumento
significativo en el nmero deconductas
positivas, o vocalmente higinicas, mostrados
por los cantantes. Por ltimo, la auto-evaluacin
realizada de los patrones de calidad de voz y el
uso de voz no revel cambios significativos en
estas reas como resultado de la formacin en
higiene. Curiosamente, a pesar de la falta de
cambios estadsticamente significativos en las
variables medidas, sujetos en el estudio
informaron que la capacitacin en higiene era
satisfactorio y til (nivel IV).
Timmermans, DeBodt, Wuyts, y Van de
Heyning (2004) examinaron la influencia de la
educacin en higiene vocal y entrenamiento de
la voz en las voces de los 46 estudiantes que se
consideran los futuros profesionales de la voz. La
mitad de los estudiantes recibi 1 ao de
educacin sobre la higiene vocal y los 18 meses
de entrenamiento de la voz directa; el resto de
los estudiantes recibi ningn tipo de formacin.
Aunque el grupo experimental mostr cambios

positivos en los elementos acsticos de la voz


despus de la capacitacin en higiene, un
cuestionario de hbitos cotidianos no mostr
ningn cambio en las conductas abusivas
verbalmente. Los autores llegaron a la
conclusin de que la formacin en higiene
vocal no pudo llevar a cabo los cambios
deseados en los hbitos vocales diarios (Nivel II)
En el mismo estudio de 2005, Timmermans, De
Bodt,Wuyts, y Van de Heyning matricul a 23
sujetos de una escuela de comunicacin
audiovisual. Los sujetos recibieron 18 meses de
entrenamiento de la voz, que consiste en la
educacin
sobre
higiene
vocal
y
reentrenamiento vocal. El componente de
higiene vocal del programa consisti en 30 horas
de entrenamiento didctico durante un perodo
de 3 meses, mientras que el componente de la
formacin vocal consista en 30 horas de
entrenamiento de la voz a un pequeo grupo
tcnico al ao. Los resultados demostraron
mejoras significativas en las medidas acsticas
de la voz y la calidad de voz. Sin embargo, los
sujetos no realizaron cambios en los hbitos de
higiene vocal despus de la educacin. Los
autores llegaron a la conclusin de que los
programas de educacin en higiene vocal en
grupo como la prevista en el estudio no tuvieron
xito en la modificacin de la conducta objeto
(Nivel IV).
Higiene vocal objetivos especficos
Adems de los estudios de formacin de higiene
vocal generales sealados anteriormente,
algunos autores han examinado el beneficio de
los componentes especficos de higiene vocal.
Varias de estas reas especficas de higiene vocal
se examinan a continuacin.
La hidratacin. Hidratacin y lubricacin de la
laringe ha sido considerada en la literatura por
muchos aos. En un artculo de principios sobre
la cuestin de Punt (1974), seal "considerando
gargantas de cantantes durante un perodo de
aos, he notado a menudo que aquellos que

sonbien lubricada sobreviven ms tiempo" (p.


287). En el artculo, Punt pas a revisar los
mtodos sistmicos, locales y de la atmsfera,
de la mejora de la lubricacin de las cuerdas
vocales. Desde entonces, varios estudios han
examinado la influencia de la hidratacin en la
produccin de la voz (Solomon y DiMattia,2000;
Verdolini et al, 1994; Verdolini - Marston et al,
1994; Verdolini - Marston et al, 1990; Yiu y
Chan,2003). Estos estudios se centraron
principalmente en las manipulaciones sistmicas
y ambientales de la hidratacin. En el primero de
estos estudios, Verdolini-Marston, Titze, y
Drucker (1990) utiliz un diseo factorial 3 X 3
para examinar la influencia de la hidratacin en
los umbrales de presin de fonacin (PPTS) de
seis adultos sanos. Los sujetos fueron expuestos
a tres condiciones - secas, mojadas y control. En
condiciones secas, los sujetos fueron colocados
en un rea de 30 a 35 % de humedad durante 4
horas y se les dio tres cucharaditas de un
medicamento descongestionante (secado). Los
sujetos en condiciones de humedad fueron
colocados en una zona con 85 a 100 % de
humedad, dado dos cucharaditas de un agente
mucoltico junto con el agua a peticin. Para la
condicin de control, no hay manipulaciones de
humedad, fueron hechas por investigadores, no
se tomaron los medicamentos, y la ingesta de
agua no se control. Umbrales de presin de
fonacin fueron tomadas en tono bajo, medio y
alto al cierre de cada condicin. Los resultados
sugieren que PPT fueron ms bajas (direccin
deseada) para el "hmedo ", o condicin
hidratada. Los autores concluyeron que la
hidratacin tiene una influencia positiva en el
umbral de la presin de fonacin de los sujetos
mediante la alteracin de las propiedades
viscoelsticas de las cuerdas vocales (Nivel I).
En un estudio de seguimiento de 1994,
Verdolini, Titze y Fennell exponen para replicar
el estudio anterior utilizando un grupo
controlado con
placebo, doble ciego
contrapeso. Doce adultos no fumadores se

exponen cada uno a tres condiciones - hmedas,


secas, y de control. Las mediciones de la presin
umbral de la fonacin y esfuerzo fonatorio
percibida fueron tomadas antes y despus de
cada una de las condiciones anteriores. Los
resultados sugirieron que los umbrales de
presin de fonacin disminuyeron con un
aumento en la hidratacin y viceversa. De este
modo, se identific una relacin inversa entre la
hidratacin y umbral de presin fonacin. Por
otra parte, las calificaciones de asunto de
esfuerzo fonatorio percibida aument a raz de
la condicin de deshidratacin ("seca").
Valoraciones de esfuerzo no cambiaron con la
hidratacin (" mojar ") o las condiciones de
control. Los autores concluyeron que la
hidratacin juega un papel en la produccin de
la voz mediante la modificacin de la presin
requerida para iniciar la fonacin (Nivel I).Un
estudio de hidratacin similar se llev a cabo
utilizando los individuos con desordenes de voz.
Verdolini - Marston , Sandage , y Titze ( 1994 )
que se utiliza un diseo cruzado sujeto
controlado con placebo doble ciego para
determinar si hubo un beneficio de hidratacin a
travs de un placebo en la gestin de los
ndulos vocales. Los sujetos fueron seis adultos
con el diagnstico de los ndulos vocales o
plipos vocales. La condicin de hidratacin
incluye una exposicin de 2 horas a un ambiente
de alta humedad, la ingesta de ocho vasos de
agua, y la ingesta de una cucharadita de un
agente mucoltico tres veces en el transcurso del
da. Condiciones placebo incluyeron 2 horas en
una habitacin con aire y velas filtrada, ocho
series de ejercicios de los dedos, y una
cucharadita de un medicamento a base de
hierbas tres veces al da. Los autores
identificaron
diferencias
estadsticamente
significativa pre post tratamiento para el grupo
de la hidratacin en las reas de percepcin del
esfuerzo fonatorio, la apariencia de los pliegues
vocales, y el brillo. No se identificaron dichas
diferencias pre post en el grupo de placebo.
Por otra parte, se observaron diferencias

estadsticamente significativas pre post


condicin en el umbral de presin de fonacin,
clasificaciones auditivas perceptuales de voz, y
las medidas acsticas de jitter, alfa ratio y la
seal- ruido. El estudio proporciona las primeras
pruebas en apoyo del uso de la hidratacin
como una forma de tratamiento de los ndulos
vocales y los plipos (Nivel 1).
Salomn y DiMattia (2000) estudiaron los
efectos de la hidratacin en los umbrales de
presin de fonacin de cuatro mujeres durante
los perodos de lectura prolongada. Los sujetos
participaron en un solo dibujo o modelo, ABAC,
donde una condicin de tratamiento fue
considerada "alta hidratacin ", y una de las
condiciones era considerada "baja hidratacin. "
La condicin de alta hidratacin retras la
aparicin de umbral de presin de fonacin
elevados en tres de los cuatro temas.
Curiosamente, la condicin de deshidratacin no
produjo aumentos en el umbral de presin de la
fonacin. Autores concluyeron que la
hidratacin quiz era capaz de reducir la fatiga
vocal prolongada secundaria al hablar (Nivel II).
Por ltimo, Chan y Yiu (2003) estudiaron el
efecto de la hidratacin y reposo de la voz
peridico sobre 20 cantantes no profesionales al Karaoke. Los sujetos fueron asignados al azar
a un grupo experimental hidratacin + reposo de
la voz, o de un no- hidratacin ni descanso
(control). Los sujetos del grupo experimental
recibieron 100 ml de agua y 1 minuto de reposo
de la voz despus de cada cancin, mientras que
los sujetos de control no recibieron agua o
descanso de voz. Los resultados demostraron
que los sujetos en el grupo experimental fueron
capaces de cantar significativamente ms
tiempo que los sujetos del grupo de control (p
<0,001). Adems, los sujetos que recibieron el
tratamiento de hidratacin no vieron cambios
en las medidas acsticas o de percepcin
condiciones pre- post canto. Los sujetos en el
grupo experimental experimentaron cambios
acsticos suaves siguientes al canto. Al tomar

nota de una limitacin del estudio, los autores


informaron que ni la hidratacin ni reposo vocal
podran ser causalmente ligados a las mejoras en
el grupo experimental debido a la combinacin
de las dos medidas en el estudio. Sin embargo,
los autores concluyeron que la hidratacin,
cuando se proporciona junto con el reposo vocal
peridico, fue beneficioso en la reduccin de la
fatiga vocal de los cantantes (Nivel J).
Tos silenciosa. Varios autores han reportado el
uso de la "tos silenciosa" como un
comportamiento sustituto y compensatorio para
la tos y la garganta (Deem y Miller, 2000;
McFarlane, 1988; Zwittman y Calcaterra,1973).
Tos silenciosa se ha caracterizado como una tos
producida con el flujo de aire excesivo y de
produccin limitada de sonido (Deem y Miller).
Zwittman y Calcaterra sugirieron que el uso de la
forma modificada de la tos permitira slo cierre
de la luz de las cuerdas vocales verdaderas sin
cierre asociado de las cuerdas vocales falsas
durante la respuesta de la tos. Propusieron que
tal patrn de cierre se traducira en una menor
tensin dentro de la laringe durante la tos.
Zwittman y Calcaterra produjeron el nico
artculo en la literatura de revisin, el uso de la
tos en silencio. Para demostrar los beneficios del
mtodo, los autores consideraron los casos de
cuatro personas con problemas de voz
relacionados con la tos. Los autores encontraron
mejora en las medidas cualitativas de la calidad
de la voz y de laringe para todos los sujetos
despus del inicio de la tos en silencio. Los
autores llegaron a la conclusin de que el
mtodo de la tos en silencio debe ser
considerado para su inclusin en protocolos de
terapia para las personas con tos crnica o
aclarar la garganta (Nivel V)
Reposo de La Voz/ Reposo de la voz
modificado. El debate sobre el uso de reposo de
la voz absoluta en el tratamiento de trastornos
de la voz funcionales ha surgido desde hace
algn tiempo. Myerson (1958) fue uno de los
primeros en cuestionar el uso amplio de reposo

de la voz absoluta en la disfona poblacin,


sealando que algunos trastornos responden a
un protocolo de reposo, mientras que otros no
lo harn. Myerson sugiere que el reposo vocal
era adecuado slo para los casos agudos de
edema e inflamacin, como el descanso no
tendra ningn impacto sobre los cambios en los
tejidos fibrticos presentes en patologas
crnicas. Las conclusiones de Myerson son
paralelas a muchos en el campo hoy en da. En la
actualidad, el reposo de la voz absoluta es
sentida por la mayora de los profesionales de la
voz para ser un componente esencial del
programa de tratamiento slo en casos de
trauma larngeo agudo o ciruga larngea (
Boone, 1971 ; Deem y Miller, 2000 ; Hicks &
Salud , 2000 ; Prater , 1991 ; Sataloff , 1987 ).
Programas de reposo de la voz modificada, o la
conservacin de voz, han ganado popularidad en
los ltimos aos. Estos programas exigen una
reduccin en la cantidad de uso de voz, as como
una modificacin en el estilo de uso de la voz
(por ejemplo, reduccin de volumen) para un
perodo de tiempo especificado. Algunos datos
sobre la influencia de los programas de descanso
de voz modificados han surgido. Koufmann y
Blalock (1989) completaron un examen
retrospectivo de programas postoperatorio de
reduccin de voz en 127 pacientes. Una porcin
de los sujetos haba participado en programas
de reposo de la voz absoluta, mientras que otros
haban utilizado programas de conservacin de
voz, tales como la descrita anteriormente. Los
resultados sugirieron que los programas de
conservacin de voz eran tan beneficiosos como
los programas de descanso de voz absoluta en el
control de la disfona postoperatoria (Nivel V).
Van der Merwe (2004) desarroll un programa
formal de conservacin de voz que llam el
Programa de Reduccin de uso de voz. Dos
estudios de casos presentados por Van der
Merwe demostraron mejora en el aspecto vocal,
la mejora en la calidad de voz, y reduccin de la
fatiga vocal despus del perodo de reduccin
del uso de la voz (nivel V).

Otros han recomendado el uso de un susurro o


un susurro silencioso como un medio de reposo
de la voz. Sin embargo, la incertidumbre con
respecto a la configuracin de la glotis que se
utiliza en la fonacin susurr ha hecho
reconocimiento alguno de estos mtodos
difciles. Brodnitz (1958) sugiri que la fonacin
susurr puede ser perjudicial para las cuerdas
vocales, ya que se produce por la compresin de
los bordes de las cuerdas vocales mediales.
Otros, sin embargo, han llegado a conclusiones
diferentes con respecto a la postura de la glotis
durante el susurro y han propuesto que el
susurro puede ser una forma segura de reposo
de la voz (Hufnagle, 1993; Hufnagle y Hufnagle,
1983; Monoson y Zemlin, 1984). Varios estudios
(Monoson y Zemlin 1984; Rubin, Praneetvatakul,
Gherson, Moyer, y Sataloff, 2006; Salomn,
McCall, Trosset, y Gray, 1989) han dilucidado la
controversia mediante la demostracin de que
no existe una nica forma de susurro. Los
estudios encontraron que el susurro se puede
producir de varias maneras. Diferentes mtodos
de produccin de susurro se asociaron con
diferentes configuraciones glotales y, por lo
tanto, diferentes grados de riesgo vocal. Los
estudios anteriores, aunque llevada a cabo
principalmente para describir la base fisiolgica
del susurro, han dilucidado su uso teraputico
(Nivel V). Por lo tanto, el uso del susurro como
una forma de reposo vocal no ha sido
confirmado o rechazado en la literatura.
Sugieren que la actitud de un cliente de producir
el susurro determina si el comportamiento ser
beneficioso o perjudicial para el usuario.
Conclusiones y consecuencias
Una revisin de los estudios de grupos que
investigan el uso de la formacin individual,
didctica de la higiene vocal con las personas
con trastornos de la voz plantea preguntas
acerca de la suficiencia de Formacin en Higiene
solo para la gestin de los trastornos de la voz.
Los estudios realizados hasta el momento
apuntan a una superioridad de los tratamientos

directos sobre los enfoques de higiene para el


tratamiento de trastornos de la voz y ponen en
duda el grado de cambio posible con la higiene
vocal por si sola (Holmberg et al, 2001; Roy et al,
2001; Verdolini-Marston et. al, 1995).
Los estudios que examinan el potencial de
formacin de higiene en grupo para modificar
los comportamientos vocales han planteado
preguntas sobre los efectos de esta forma de
tratamiento. Los estudios han demostrado
cambios en el nivel de conocimiento despus del
entrenamiento (Aaron & Madison, 1991; Nilson
y Schneiderman, 1983); Sin embargo, estos
cambios no se han traducido constantemente en
cambios en el comportamiento (BroaddusLawrence et al, 2000;. Chan, 1994;. Timmermans
et al, 2004, 2005). Como resultado, el beneficio
de la capacitacin de grupo en higiene para la
prevencin y gestin de trastornos de la voz
todava no se ha demostrado claramente. Uno
de los objetivos especficos de higiene que ha
producido
resultados
consistentes
y
prometedores es el rea de la hidratacin.
Varios estudios bien controlados han
identificado reducciones del umbral de presin
de
fonacin (Salomn y Dimattia, 2003;
Verdolini et al, 1994; Verdolini-Marston et al,
1990.) Mejora en la resistencia vocal (Yiu y Chan,
2003) siguiente, as como condiciones de
hidratacin. Por desgracia, slo un estudio ha
demostrado el beneficio de la hidratacin en los
sujetos con trastornos de la voz diagnosticados
(Verdolini-Marston et al., 1994). Sin embargo,
los estudios de hidratacin antes mencionados
proporcionan evidencia preliminar para sugerir
que el aumento de la hidratacin puede reducir
el esfuerzo fonatorio a lo largo del tiempo en
que
mejore
la resistencia vocal,
consideraciones importantes para el tratamiento
de trastornos de la voz. A gran escala, an se
necesitan estudios controlados que examinan
los efectos de los protocolos de hidratacin en
las poblaciones clnicas.

Una revisin de los estudios anteriores sugieren


que el entrenamiento de higiene vocal carece de
evidencia cientfica suficiente para apoyar su uso
como un modo de tratamiento primario de la
voz. El trabajo adicional se debe hacer antes de
los mtodos de higiene vocal pueden
considerarse una forma efectiva de gestin de
voz. Hasta que se haya producido este tipo de
investigacin, la higiene vocal debe ser
considerada slo como una parte de un
programa de voz ms grande, ms completa.
Con el fin de garantizar la idoneidad de los
futuros estudios de higiene, la investigacin en
el mbito de la higiene vocal debe considerar las
siguientes prioridades de diseo. (1) Los diseos
deben tener en cuenta la consideracin de la
higiene, aparte de otras influencias de
tratamiento directo. Los estudios que utilizan un
nico grupo de control de la higiene seran
beneficiosos, como seran los estudios utilizando
la higiene como nica fase del tratamiento. (2)
los protocolos de higiene deben ser claramente
definidos
y
operacionalmente;
cada
componente del protocolo de la higiene, cabe
sealar. La atencin a estos detalles podra
permitir la comparacin de los protocolos de
higiene entre los estudios y los componentes
claves del protocolo de higiene. (3) Los estudios
deben tener en cuenta el impacto de la
capacitacin en higiene en el comportamiento
del sujeto real y produccin de la voz. La
investigacin de los cambios en el conocimiento,
aunque importante, no facilita la informacin
clnica que necesitan los profesionales dentro
del campo. (4) Los cambios en el
comportamiento del sujeto y el grado de
cumplimiento
de
sujetos
deben
ser
cuantificables. Sin medicin adecuada del
comportamiento
del
sujeto,
algunas
conclusiones con respecto a los resultados del
tratamiento se pueden extraer. El uso de
programas cuantificables, como el propuesto
por Van de Merwe (2004) ayudara en el
seguimiento de los factores de higiene bsicos.

(5) mtodos prometedores de gestin de la


higiene vocal deben ser evaluados en la
poblacin. Aunque desordenada algunos
mtodos han sido examinados de esta manera,
otros no. Una vez que el mtodo ha demostrado
ser influyente dentro de la poblacin normal, los
investigadores deben buscar creativamente,
pero rigurosa, maneras de examinar su beneficio
en una poblacin desordenada.
De hecho, la investigacin an tiene que pintar
un cuadro claro sobre la influencia de los
modelos de tratamiento de higiene vocal en
trastornos de la voz. Como el rigor de
investigacin en el campo avances, quizs el
lugar de la higiene vocal en el programa de
tratamiento se harn ms claras. Hasta ese
momento, los mtodos de higiene deben ser
vistos como un complemento a los modelos
integrales de tratamiento sintomtico o
fisiolgico.
Evidencia Sintomtica. Mtodos de terapia de
voz.
Terapia de la voz sintomtica, como se haba
definido en Boone (1971), consiste en una
terapia dirigida a la modificacin de los sntomas
vocales. En su presentacin original del enfoque
de tratamiento, Boone identific 20 tcnicas
capaces de modificar los sntomas vocales
aberrantes (ver Tabla 2). En los ltimos aos, los
mtodos de facilitacin adicionales han sido
aadidos a la lista de mtodos sintomticos
(Boone y McFarlane, 1988 ; Boone , McFarlane ,
y Von Berg, 2005 ). A los efectos de esta revisin,
un mtodo de tratamiento se considera "
sintomtico " si se alinea de cerca con uno de los
mtodos de facilitacin tradicionales que figuran
en el cuadro 2, o si se centra en la modificacin
de un sntoma aislado vocal para la correccin
de voz.
Curiosamente, muchos estudios de resultados
relacionados con el tratamiento sintomtico no
han logrado aislar un mtodo especfico para
facilitar la investigacin. Los estudios han, ms

bien, examinado los programas sintomticos


integrales compuestas de una variedad de
mtodos de facilitacin. Como resultado, pocos
estudios comparten los datos en una sola
tcnica. A los efectos de esta revisin, los
estudios que examinan los efectos de los
mtodos de facilitacin especficas se priorizan y
se presentan primero. La seccin concluye con
una breve revisin de los estudios que examinan
los programas integrales sintomticos que han
incorporado ms de una tcnica de facilitacin
en el protocolo.
Mtodos de facilitacin
Empujar (Pushing). El enfoque de empuje fue
presentado por primera vez por Froeschels
(1944) como un medio de gestin de la debilidad
del paladar blando. Froeschels, Kastein y Weis
(1952) construida sobre este primer trabajo y
sugiri el uso del mtodo para los individuos con
cierre gltico insuficiente.
El mtodo de empuje se basaba en la premisa de
que la contraccin rpida y voluntaria de un
grupo de msculos dara lugar a la contraccin
de otros grupos de msculos (Froeschels et al.,
1955). Los autores sugirieron que el movimiento
rpido e intencional de los brazos hara mejorar
la contraccin de la musculatura larngea, y por
lo tanto, aumentar el cierre de las cuerdas
vocales. Boone (1971) propuso una lgica
ligeramente diferente para el mtodo de
empuje. Tom nota de la tendencia de la laringe
a someterse a un cierre reflexivo durante
momentos de esfuerzo fsico. A partir de este
principio, se lleg a la conclusin de que los
esfuerzos fsicos pesados podran ser utilizados
para llevar a cabo la mejora de cierre de las
cuerdas vocales.
El mtodo empujando pide a los clientes
a mantener la fonacin mientras realiza
empujando con esfuerzo. El esfuerzo combinado
se pretende para producir un aumento de cierre
de la glotis y un aumento de la sonoridad. Una
vez que la fonacin bsica se ha mejorado con

empujones, el cliente est capacitado para


supervisar la mejora de la voz a travs del canal
auditivo. Cuando el cliente parece ser capaz de
controlar las producciones, la accin de empuje
se desvanece lentamente. La voz mejorada se
generaliza al habla continua (Boone, 1971).
A travs de los aos, slo en dos artculos se han
producido discusiones sobre el beneficio clnico
del mtodo de empujar. En 1955, Froeschels et
al. Discutido experiencias clnicas con el mtodo
de empuje, la presentacin de informes del uso
exitoso del mtodo con una variedad de
enfermedades
neurolgicas,
as
como
diagnsticos no neurolgicos. En el artculo, los
autores comparten los estudios de caso de cinco
personas con insuficiente cierre de las cuerdas
vocales que haban sido tratados con el mtodo.
Todos los casos respondieron al mtodo y
demostraron una ganancia funcional con el
tratamiento (Nivel V).
Un segundo artculo de Yamaguchi et al. (1993)
discute el efecto del mtodo de empuje sobre la
sonoridad vocal. Yamaguchi y colegas
compartieron los estudios de caso de tres
personas, dos con parlisis de las cuerdas
vocales y una con sulcus vocalis. Las personas
participaron en 20 - sesiones de terapia por 30
minutos donde se form el enfoque de empuje.
Las sesiones se realizan una vez por semana
hasta que se apreci un efecto de
entrenamiento. Al final de la terapia, todos los
sujetos demostraron un aumento en los niveles
de sonoridad vocal, aunque el grado de cambio
vari 7-22 dB y la capacidad de los sujetos para
generalizar el aumento de la intensidad vari.
Adems, algunos casos mostraron signos de
inflamacin de las cuerdas vocales y
movimientos compensatorios extraos dentro
de la laringe despus del entrenamiento. Los
autores sugirieron que el estudio proporciona
las primeras pruebas en apoyo de empuje para
los trastornos de la aproximacin de las cuerdas
vocales, pero advirti que los usuarios deben ser
conscientes de las limitaciones en cuanto a la

generalizacin y la posible compensacin de


laringe (Nivel V).
Zumbido. El mtodo de zumbido, como se
describe por Colton y Casper (1990), implica el
uso de un zumbido para entrenar fcil, la
fonacin relajada. La tcnica se basa sobre la
premisa de que el zumbido permite que el
cliente se increment retroalimentacin
propioceptiva de resonancias oronasales y la
disminucin de la retroalimentacin de las
resonancias de la laringe. El resultado de tal
cambio debe ser una manera ms relajada de la
produccin (Colton y Casper, 1990). Yiu y Ho
(2002) examinaron el mtodo zumbido de
tratamiento de voz. Ocho sujetos con trastornos
de la voz hiperfuncionales fueron emparejados
con ocho controles normales. Cada participante
se someti a dos, sesiones de entrenamiento de
45 minutos utilizando la tcnica del zumbido.
Se tomaron medidas de percepcin auditiva de
la rugosidad y la voz area, junto con diversas
medidas acsticas una semana antes del inicio
de la terapia, el da de inicio de la terapia, y una
semana despus de la ltima sesin. Tanto el
grupo de disfona y el grupo de control normal
demostraron mejoras en las calificaciones de
rugosidad y el aumento de la frecuencia
fundamental despus de la tcnica de zumbido.
Adems, el grupo de disfona, que comenz el
tratamiento como significativamente diferentes
de los controles sobre los parmetros de
rugosidad y la voz area, lleg a la conclusin de
la terapia con diferencias significativas slo en
las calificaciones de la rugosidad. Los autores
concluyeron que zumbido era un mtodo
adecuado de reduccin de la hiperfuncin vocal
y lograr cambios deseados en la produccin de
la voz (Nivel III).
Masticar.
La tcnica de masticar fue descrita originalmente
por Froeschels (1943, 1952). Segn Froeschels
(1943) la produccin de la voz en los seres
humanos probablemente comenz como un

complemento al proceso de masticacin.


Propuso que el uso de movimientos
masticatorios durante la produccin de la voz
devolvera al cliente un modo ms natural y
bsico de produccin al igual que la distancia de
cualquier patrn aberrante de produccin. El
mtodo Froeschels requiere que el paciente
comience con un perodo de movimientos
aislados de masticacin. Tales movimientos se
realizaron a continuacin, durante la produccin
simple de la voz y, finalmente, durante el habla.
En una de sus primeras presentaciones del
mtodo, Froeschels (1943) ilustra el uso del
mtodo de masticar en cinco personas con
trastornos de la voz. Los casos incluyen personas
con patologas orgnicas tales como paresia de
las cuerdas vocales, quiste, y papiloma, as como
tambin sujetoscon trastornos funcionales de
naturaleza hipo o hiperfuncional. Froeschels
inform la resolucin de los sntomas de la voz
en los cinco de los casos despus de la utilizar el
mtodo de masticar (Nivel V).
En 1952, Froeschelspresent denuevo el mtodo
de investigacin y compartiosubeneficio en
casos de muda vocal, hiperfuncionaly voz
soplada. Unavezms, lleg a la conclusin de
que el mtodo de masticarfuebeneficioso
enreestablecer la voz a la normalidad en los
trescasos. (Nivel V)

Por ltimo, Brodnitz y Froeschels (1954)


examinaron el uso de masticar en seis
individuos con ndulos vocales. La calidad de
voz y el aspecto de las cuerdas vocales fueron
considerados antes y despus del tratamiento
de ndulos, ya que reduce el tono y la tensin
muscular durante la produccin de la voz. Desde
las primeras descripciones del mtodo masticar,
las variaciones del enfoque han aparecido en
otros textos clsicos de voz (Boone,1971; Colton
y Casper, 1990; Van Riper e Irwin, 1958); Sin
embargo, los resultados de los estudios
relacionados con el mtodo de masticacin no
haban sido mencionados en la literatura antes
del ao 1940 y 1950 (Nivel V)

Bostezo- Suspiro.
El enfoque bostezo-suspiro se present en
1971como uno de los mtodos de facilitacin
originalesde Boone. Segn el autor, la produccin
de un bostezo sirve para abrir y relajar la cavidad
farngea. Plante la hiptesis de que la realizacin
de un bostezo justo antes de la fonacin producira
un tracto vocal relajado. Por lo tanto, el mtodo
bostezo-suspiro se aprovech de una funcin
vegetativa para producir de manera ms relajada la
produccin de la voz.
Una de las primeras discusiones sobre el mtodo
bostezo-suspiro en la literatura fue por Brewer y
McCall (1974). Los autores revisaron tres
mtodos de terapia de voz sintomticos,
mediante la exposicin de estudios de caso. Un
estudio de caso implic el uso del mtodo
bostezo-suspiro con un sujeto con fonacin
ventricular. El examen larngeo verific que la
maniobra bostezo-suspiro haba eliminado el
cierre del pliegue ventricular; Sin embargo, la
produccin de voz corregida no se generaliz
hasta el habla (Nivel V). Curiosamente,
McFarlane (1988) tambin consider el bostezosuspiro como un elemento del programa de
tratamiento para la fonacin ventricular.
Inform la eliminacin de la voz ventricular tras
25 sesiones de tratamiento donde se aplic una
combinacin de bostezo-suspiro y la fonacin
con inhalacin (Nivel V).

El tercer examen del enfoque bostezo-suspiro


se termin en 1993, cuando Boone y McFarlane
examinaron la aproximacin a las bases
fisiolgicas. Se les pidi a ocho adultos sin
antecedentes de trastornos de la voz producir
un bostezo seguido de un suspiro. Las
mediciones acsticas y la dimensin de la faringe
fueron tomadas durante las producciones. Los
autores identificaron un descenso de la laringe,
as como un ensanchamiento de la faringe
durante la maniobra de bostezo-suspiro. No se
observaron cambios en la frecuencia

fundamental; Sin embargo, una disminucin del


segundo formante y una depresin del tercero
fueron observados en la mayora de los casos.
Los autores llegaron a la conclusin, por
implicacin terica de que el bostezo-suspiro
sera til para los casos de hiperfuncin vocal, a
medida que avanzaba el tracto vocal en una
posicin ms relajada (Nivel V).
Ms recientemente, Xu, Ikeda y Komiyama
(1991) examinaron un enfoque relacionado
denominado el patrn bostezo respiracin. 91
pacientes con diagnsticos de voz variables
fueron incluidos en el estudio. Los sujetos
realizaron 10 sesiones de tratamiento
ambulatorio, donde recibieron capacitacin en
el uso de un patrn de respiracin bostezo para
facilitar la produccin de voz normal. Se realiz
una retroalimentacin visual con respecto a su
cinemtica respiratoria durante la respiracin
con bostezos. Segn los autores, el 94 % de los
casos fueron capaces de realizar con xito la
maniobra de bostezos al trmino de la terapia.
Sin embargo, los sujetos autoevaluaron la
mejora de la voz con el tratamiento indicando
que slo el 37 % report una mejora
satisfactoria y el 57 % report mejora justo
despus del tratamiento. Los autores
identificaron que aquellos sujetos que
informaron
una
mejora
satisfactoria
demostraron mejora en la condicin de laringe,
as como la mejora en las medidas acsticas y
auditivas perceptivas de la voz. Los sujetos que
informaron menor grado de satisfaccin con el
mtodo de tratamiento no demostraron un
grado similar de cambio en las medidas
anteriores. Los autores concluyeron que el uso
del mtodo de bostezo junto con una
retroalimentacin visual sobre patrones de
respiracin es un mtodo adecuado para el
tratamiento de la voz (Nivel IV)
Retroalimentacin. El uso de la retroalimentacin
se ha propuesto durante algn tiempo para la
correccin de los problemas de la voz (Boone,
1971; Van Riper y Irwin, 1958). Los primeros usos

de la retroalimentacin eran rudimentarios, por lo


que el paciente debe llevar las manos hacia sus
odos en forma de taza
para mejorar la
monitorizacin sonora del tono (Van Riper y Irwin,
1958) Sin embargo, desde entonces los avances
tecnolgicos han permitido mtodos adicionales
de retroalimentacin auditiva y visual. Varios
estudios han examinado el beneficio de la
retroalimentacin para mejorar el progreso en la
terapia.
A lo menos cuatro estudios han examinado el uso
de la electromiografa de superficie (EMG) como
una forma de retroalimentacin para la
hiperfuncin vocal (Andrews, Warner, y Stewart,
1986; Prosek, Montgomery, Walden, y Schwartz,
1978; Stemple, Weiler, Whitehead, y Komray,
1980; Yiu, Verdolini, y Chow, 2005). Prosek et al.
(1978) utilizaron EMG con un grupo de sujetos de
diversos diagnsticos, incluyendo: ndulos vocales,
la disfona espasmdica, lcera de contacto
traumtica, laringitis, y carcinoma de laringe
(eliminacin de post-tumoral). Tres de los seis
sujetos que utilizan la retroalimentacin vieron
reduccin en la actividad EMG, despus de 14
sesiones de tratamiento cada una de 30 minutos.
Las otras tres personas que reciben la
retroalimentacin no demostraron cambios. Los
autores concluyeron que la EMG puede facilitar el
reaprendizaje motor en algunos, pero no en todos,
los casos de hiperfuncin vocal (Nivel IV).
Stemple y colaboradores. (1980) incluyeron 21
sujetos normales y siete sujetos con ndulos
vocales en un estudio de retroalimentacin EMG.
Las Medidas basales de todos los sujetos indicaron
mayores niveles de actividad de los msculos en
reposo y durante la produccin de la voz para los
sujetos del grupo de ndulos vocales. Los sujetos
diagnosticados con ndulos fueron sometidos a
ocho sesiones de tratamiento, de 45 minutos
utilizando retroalimentacin EMG. Al final de la
terapia, los sujetos con ndulos demostraron una
reduccin significativa en la tensin durante la
produccin de voz (F = 2,32, p <0,05) y en reposo (F
= 5,67, p <0,001). Por otra parte, el 86% de los
sujetos vio mejora de su voz a travs de su
audicin, mientras que cinco de seis vieron mejora
en la laringe en examen post-terapia. Los autores
concluyeron que la EMG era un mtodo de
retroalimentacin biolgica apropiada para el
tratamiento de trastornos de la voz

Andrews, Warner, y Stewart (1986) compararon los


efectos de la EMG de superficie y la relajacin
progresiva de las personas con trastornos de la voz
hiperfuncionales. Diez mujeres con disfona
hiperfuncional se dividieron en cinco pares. Dentro
de los pares se asignan alternativamente a recibir
el tratamiento EMG o el tratamiento de relajacin
progresiva, el tratamiento electromiogrfia implic
la colocacin de un electrodo de superficie en la
regin del msculo cricotiroideo. Se monitoreo el
grado de tensin muscular por la observacin de
movimiento de la aguja en la unidad de EMG.
El tratamiento de relajacin progresiva se inici en
primera instancia con la accin de una actitud
tranquila y progres hasta el punto de la autorelajacin. El nmero de sesiones del tratamiento
vari de 4 a 15. Los resultados mostraron que
tanto EMG y la relajacin progresiva reducen el
grado de tensin muscular en la regin de la
laringe durante la fonacin. Adems, ambos
mtodos de tratamiento produjeron mejoras en la
calidad de voz, control de voz, y la gravedad
percibida. No se encontraron diferencias
significativas entre los dos mtodos de
tratamiento. Los autores concluyeron que la EMG
de superficie era til en la gestin de hiperfuncin
vocal (Nivel III).
Ms recientemente, Yiu,,Verdolini y Chow ( 2005 )
trataron de perfeccionar el conocimiento del
campo en el rea de la EMG. Especficamente, los
autores exponen para determinar qu tipo de
superficie de retroalimentacin
EMG concurrente o terminal era ms ventajosa en la
produccin de la musculatura de la laringe
relajada. 22 sujetos se dividieron en un grupo de
realimentacin concurrente y un grupo terminal
de retroalimentacin. Los sujetos en el grupo de
votaciones concurrentes recibieron pantallas en
tiempo real de la actividad muscular de la zona
tirohioidea y la regin orofacial (control) durante
la produccin del habla. Los sujetos en el grupo de
retroalimentacin
terminal,
recibieron
retroalimentacin de los sitios antes mencionados
slo al final de un enunciado. Los resultados
mostraron una diferencia clara entre los dos tipos
de retroalimentacin EMG. Adems, los autores
no encontraron evidencia de activacin muscular
reducida en la zona laringea con cualquiera de los
tipos de retroalimentacin. En un hallazgo
interesante, e inesperado, los autores
identificaron una reduccin en la actividad
muscular en el lugar de control orofacial. La

hiptesis de los autores era que el alto grado de


atencin focalizada en el sitio de la laringe durante
el entrenamiento de biorretroalimentacin puede
tener el aprendizaje motor limitado en esa rea, a
pesar de lo que permite el aprendizaje adicional
en otras reas. El estudio sugiri que el trabajo
debe ser continuo para examinar los efectos de
aprendizaje motor de los enfoques de
biorretroalimentacin (Nivel II).
Otros autores han examinado el uso de la
retroalimentacin acstica y aerodinmica
para la direccin de la voz. Yamaguchi y
colaboradores (1986). Llevaron a cabo un
primer estudio que examin el uso de la
informacin visual del flujo de aire y los datos
acsticos de la voz con ndulos vocales. 20
mujeres con ndulos vocales obtuvieron
retroalimentacin visual con respecto a la
tasa de flujo de aire, tono e intensidad con la
observacin de la laringografa. La utilidad del
enfoque
se
determin
mediante
comparaciones pre- y post tratamiento. Los
resultados demuestran que los ndulos se
redujeron o eliminaron en el 65% de los casos
despus de 3 a 4 meses de entrenamiento de
biorretroalimentacin.
Los
autores
concluyeron que la retroalimentacin visual
sera una intervencin no quirrgica
apropiada para los ndulos vocales (Nivel IV).
Ms recientemente, Laukkanen, Syrja, Laitala
y Leino (2004) realizaron un ensayo
controlado aleatoriamenteel cual compar el
uso de terapias de retroalimentacin visual de
datos
espectrales
a
las
terapias
convencionales sin retroalimentacin. 12
estudiantes que actuaban se dividieron en
grupos
experimentales
(biorretroalimentacin) y de control, los
cuales eran capaces de adquirir una forma
marcada y especfica de produccin de la voz,
una voz "zumbido. Los sujetos en el grupo de
control se les proporcion una descripcin
verbal y el modelo de la voz al cual tenan que
llegar como meta; por su parte los sujetos en
el grupo experimental recibieron la gua antes

mencionada junto con informacin visual de


los datos delpromedio espectral a largo plazo.
Ambos grupos notaron una mejora en la
calidad de voz, as como la mejora de la
energa espectral en el rango de 3 a 5 kHz.
Cambios en la Frecuencia fundamental (F0)
los cuales variaron entre los grupos, con el
grupo de biorretroalimentacin se evidencio
un aumento en F0 y en grupo control control
obtuvo una disminucin. Por ltimo, el grupo
de biorretroalimentacin vio reducciones
significativamente mayores en la relacin dB
que el grupo de control. Los autores
concluyeron que el estudio proporcion
apoyo para el uso de la biorretroalimentacin
como un complemento a las formas
convencionales de tratamiento (Nivel I).
En un estudio de 1988, Bastian proporciona
una de las primeras convocatorias con
respecto
a
la
utilizacin
de
videoestroboscopia larngea como una
herramienta de informacin teraputica. Al
menos dos estudios han examinado el
beneficio resultado de la terapia de
retroalimentacin visual de la laringe en
tiempo real. En 1987, D'Antonio, Lotz, Chait y
Netsell presentan el caso de unajoven de 22
aos de edad, con post lesin por
estrechamiento de la laringe. La participante
recibi la terapia tradicional, junto con una
percepcin visual de la funcin larngea y
presin de aire subgltica. Las comparaciones
pre y post-tratamiento despus de cuatro
sesiones demostraron, voz aerodinmica, y
posiciones de la laringe cerca del rango de la
normalidad. A un mes de los exmenes de
seguimiento,
estos
demostraron
mantenimiento de la mejora en las medidas
aerodinmicas y de la laringe. El estudio
proporcion informacin temprana en
materia de la incorporacin con xito de una
percepcin visual de la funcin larngea en el
contexto de tratamiento (Nivel V).

Rattenbury, Carding, y Finn (2004) tambin


examinaron el beneficio teraputico de la
retroalimentacin visual en tiempo real de las
estructuras de la laringe. Los autores
completaron un ensayo con control aleatorio
prospectivo de 50 sujetos con disfona musculo
tensional recurrente. Los sujetos fueron
asignados al azar a un grupo de terapia
tradicional y al grupo asistido una laringoscopia
flexible transnasal(TFL). Los sujetos en el grupo
de terapia tradicional recibieron capacitacin en
higiene vocal, as como terapia directa usando
una variedad de mtodos de terapia
sintomtica. Los sujetos en el grupo asistida-TFL
recibieron el protocolo indicado anteriormente
junto con la retroalimentacin visual de la
laringe. Clasificaciones auditivas perceptuales de
la voz, jitter, shimmer, y la auto-evaluacin de
los pacientes en la interpretacin vocal fueron
monitoreados junto con la cantidad de tiempo
empleado en la terapia. Los resultados indicaron
que ambos grupos notaron una mejora
significativa en la percepcin auditiva, la
autopercepcin, y medidas acsticas de la voz;
sin embargo, los sujetos en el grupo asistido por
TFL pasaron, en promedio, a dos horas menos
en la terapia que el grupo tradicional (p <0,01.).
Los
autores
concluyeron
que
la
retroalimentacin visual con el uso del
endoscopio flexible durante el tratamiento
puede ser un componente beneficioso de la
terapia, ya que puede servir para reducir el
grado de tiempo requerido para el manejo
exitoso de la condicin (Nivel I)
Cambio de la sonoridad.
Boone (1971) propuso un cambio de la
sonoridad como uno de sus mtodos de
facilitacin original. En su presentacin del
enfoque, sugiri que el mtodo podra ser
utilizado para los trastornos de mayor o
menor intensidad. El mtodo de Boone
comenz con una fase de concientizacin,
donde se llam la atencin a la desviacin
del nivel de sonoridad del paciente. Seguido
por una fase de exploracin
con

manipulacin, donde se determin la


intensidad
deseada
y
para
luego
generalizarla. Desde la propuesta inicial de
esta tcnica de Boone, se han propuesto
otros mtodos para la alteracin delas
caracterstica de sonoridad vocal (Holbrook,
Rolnick, y Bailey, 1974; Lodge&Yarnall,
1981;. Roy et al, 2002). Se presenta a
continuacin la informacin relacionada con
los mtodos.

sonoridad del paciente a los niveles


objetivos. El sujeto fue capaz de mantener
los niveles de volumen reducido durante tres
sesiones de seguimiento. Los autores
concluyeron que el uso estructurado de
refuerzo positivo y negativo fue un xito
como mtodo de tratamiento, pero advirti
que la generalizacin del estudio a un solo
caso sera inapropiado (Nivel V).

Holbrook
y
colaboradores.
(1974)
examinaron el beneficio de un dispositivo
para la reduccin de la sonoridad. Los
autores disponen de 32 pacientes con
patologas vocales y de historias de abuso
vocal con controladores de intensidad vocal
(VIC).
Los
dispositivos
proporcionan
retroalimentacin auditiva a los pacientes en
los momentos en que la produccin de voz
supera los niveles de sonoridad deseado. El
curso de la terapia media con el CIV fue de
5,3 semanas, con un intervalo de 2 a 12
semanas. 11 de los 32 sujetos vieron
solucin completa de las patologas de la
laringe, mientras que un adicional de 8 de los
32 sujetos vio una reduccin significativa en
el tamao de la lesin en el examen de la
laringe. Slo en tres sujetos no se
observaron cambios en la sonoridad con el
enfoque. Los dems sujetos o bien
abandonaron el estudio antes de su
finalizacin o fueron diagnosticados con slo
hiperfuncin, haciendo seguimiento del
tamao de la lesin de forma inapropiada.
Los autores concluyeron que los dispositivos
de retroalimentacin, tales como la CIV
fueron tiles para reducir los niveles de
volumen en las personas con trastornos de la
voz (Nivel IV).

Fonacin por inhalacin.

Lodge yYarnall (1981) utilizaron un diseo de


enseanza llamado investigacin reversin
ABAB para examinar el uso de un programa
estructurado de pre-escucha y el refuerzo
para la direccin de sonoridad. El sujeto de
estudio fue una mujer de 24 aos de edad
con deficiencia mental moderada. Los
autores demostraron el uso exitoso del
enfoque conductual en la reduccin de la

La investigacin sobre el mtodo de la fonacin


inhalacin se ha visto limitada. En (1966) la
presentacin original de Boone sobre el mtodo
inform acerca del uso del mtodo con dos
casos de disfona funcional. El mtodo de
inhalacin provoc sonoridad en ambos casos, y
los individuos volvieron al funcionamiento
normal despus de unmnimo de sesiones de

La Fonacin por Inhalacin fue propuesta


originalmente por Boone (1966) como un medio
para facilitar la verdadera fonacin de las cuerdas
vocales en casos de disfona funcional. El enfoque
es propuesto para que los pacientes produzcan un
tono suave en la inhalacin. Una vez producido
constantemente el tono inhalado, se pidi al sujeto
producir un tono a juego con la exhalacin. Luego
la sonoridad en la exhalacin se generaliz a otros
contextos de habla.
De Boone (1966) seala la utilizacin del mtodo
en basa a un trabajo anterior en el campo de la
radiologa el cual demostr la mecnica de la
fonacin con inhalacin. Durante la fonacin
inhalacin, las cuerdas vocales falsas asumen
una postura retrada (distanciadas). Como
resultado, los pliegues falsos se
vuelven
incapaces de contribuir a la produccin de la voz
inhalada. Boone sostuvo que lafonacin
inhalacin podra, por lo tanto, ser utilizada para
provocar el contacto de las verdaderas cuerdas
vocales sin contacto asociado de las cuerdas
vocales falsas.

tratamiento (Nivel V). McFarlane (1988) inform


sobre el uso de la fonacin inhalacin en
combinacin con el mtodo de bostezo - suspiro
para la gestin de fonacin ventricular.
McFarlane present el caso de un varn de 70
aos de edad, quien logroa la fonacin de las
cuerdas vocales verdaderas despus de 25
sesiones de tratamiento con la implementacin
de los mtodos anteriores (Nivel V). Maryn,
Debodt y ValiCauwenberg (2003) tambin
incluyeron la fonacin inhalacin en su artculo
sobre las opciones de tratamiento para la
fonacin ventricular. Los autores presentaron
los casos de tres personas con fonacin
ventricular
por
distintas
etiologas.
Curiosamente, la fonacin inhalacin junto con
otros mtodos de facilitacin slo tuvieron xito
en la restauracin de la verdadera fonacin en
uno de los tres casos. Los autores concluyeron
que las intervenciones conductuales, como la
fonacin inhalacin, slo tuvieron xito en los
casos en que la fonacin ventricular era
funcional, y no compensatorias. (Nivel V).
Manipulacin Digital/digital de presin.
Boone (1971) present la manipulacin digital
como un mtodo para reducir el tono.
SegnBoone, la aplicacin de presin digital en
el cartlago tiroides producira una inclinacin
en el cartlago posteriormente, y por lo tanto,
acortara los verdaderos pliegues vocales. Las
cuerdas vocales acortadas y engrosadas daran
una produccin de tono ms bajo. Poca
atencinse ha dado a la tcnica en la literatura.
Adems, la mayora de los autores discuten
sobre el mtodo,algunos han utilizado
manipulacin digital en combinacin con otras
tcnicas. Dichos protocolos han hecho que sea
difcil de determinar la contribucin de la
manipulacin digital, en la evolucin del
paciente. A pesar de esta limitacin, los dos
artculos que tratan de la manipulacin digital
se revisaran brevemente.
McFarlane (1988) report el uso de presin
digital como el componente de un programa de
tratamiento para bajar el tono de un hombre
con voz de falsete de muda vocal. El protocolo

de tratamiento estableci tono normal, y la


terapia se complet en cinco sesiones (Nivel V).
Maryn y colaboradores (2003) utilizaron la
manipulacin digital para la gestin de la
fonacin ventricular. El mtodo utilizado se
combina con una serie de otras tcnicas,
eliminado la fonacin ventricular en slo uno de
los tres casos. Los autores concluyeron que los
mtodos conductuales, tales como la
manipulacin digital, pueden ser beneficiosos en
casos
de
sonorizacin
ventricular
no
compensatorios (Nivel V).
Relajacin.
El terreno de la literaturaha demostrado de
forma consistente la relacin entre los
patrones de uso de voz hiperfuncionales y el
desarrollo de trastornos de la voz ( Boone ,
1971 ; Boone y McFarlane , 1988 ; Boone ,
McFarlane , y Von Berg, 2005 ; Murphy, 1964 ;
Van Riper y Irwin , 1958 ). Indican como
resultado, la aplicacin de mtodos de
relajacin a los trastornos de la voz como
tratamiento, la cual se ha sugerido durante
muchos aos. Tales tcnicas de relajacin
pueden ser consideradas como pertenecientes
a dos categoras. Una agrupacin de mtodos
dirigida a la relajacin directa de las
estructuras del cuerpo. El objetivo de los
procedimientos de relajacin directos la cual
puede ser a todo el cuerpo o simplemente a la
parte superior del cuerpo, especficamente la
cabeza y el cuello. Tcnicas tales como
Jacobson (1942) relajacin progresiva y Boone
de (1971) rotacin de la cabeza pueden ser
considerados como mtodos de relajacin
directos. Otros mtodos
consiguen la
relajacin indirectamente. Tcnicas tales como
el bostezo - suspiro, masticar y habla entonada
se pueden considerar en este grupo. En esta
seccin del documento, se examinan los
efectos del tratamiento de relajacin directa.
La relajacin directa, a menudo se menciona
como uno de los componentes del programa de
tratamiento integral de voz, rara vez ha sido
considerado netamente para su contribucin a
la rehabilitacin vocal. Slo tres estudios

relacionados con la relajacin directa se pueden


encontrar en la literatura de voz. Gray,
Inglaterra, y Mahoney (1986) examinaron un
mtodo de relajacin denominado inhibicin
recproca. Los autores presentan el caso clnico
de una mujer de 27 aos la cual se present con
ronquera despus de la extirpacin de ndulos
vocales. En la secuencia teraputica, la
participante puso en conocimiento un aumento
de la tensin corporal y luego se entren para
reducir selectivamente las zonas de tensin.
Una vez capaz de participar en la relajacin
completa, la participante puede utilizar los
mtodos de relajacin en situaciones donde
aumenta el estrs. Al final de 3 semanas de
tratamiento utilizando el mtodo, el paciente
inform de un aumento de la capacidad de
manejar situaciones estresantes sin manifestar
aumento de tensin. Adems, un examen de
seguimiento de las estructuras de la laringe al
trmino de la terapia revel una reduccin en la
inflamacin de las cuerdas vocales. Los autores
llegaron a la conclusin de que el mtodo era
beneficioso en la reduccin de la ronquera de la
paciente al igual que disminuye la hinchazn de
las cuerdas vocales (Nivel V).

progresiva y EMG biorretroalimentacin eran


mtodos eficaces para reducir la tensin en los
pacientes con hiperfuncin (Nivel III).

En ese mismo ao, Andrews, Warner, y Stewart


(1986) observaron el beneficio de la relajacin
progresiva para el tratamiento de trastornos de
la voz hiperfuncionales. 10 sujetos fueron
incluidos en este estudio; se crearon cinco
grupos en pares. Los sujetos fueron asignados
aleatoriamente a recibir entrenamiento tanto
en relajacin progresiva como la terapia de
biorretroalimentacin EMG para el estado de la
voz. Los resultados demostraron que los sujetos
de ambos grupos presentaban tensin muscular
reducida en la regin de la laringe despus de la
terapia. Por otra parte, la calidad de voz,
autopercepcin y el control vocal mejoraron
despus del tratamiento en ambos grupos. Los
autores no encontraron diferencias significativas
entre las dos orientaciones de tratamiento. El
grupo lleg a la conclusin de que la relajacin

Segn Boone (1988) muchas personas con


trastornos de la voz en la regin de la laringe
mantienen un enfoque mental inapropiado. En
consecuencia, propuso que las personas con
hiperfuncin vocal deben estar capacitadas para
cambiar el tono de voz fuera del cuello y en la
regin media de la cara. Boone propuso que la
formacin comienza con sonidos nasales para
mejorar el conocimiento del paciente de la
resonancia en la zona facial. Una vez que el
paciente reconoce la resonancia facial, estaban
descoloridos sonidos nasales. El paciente fue
entrenado para mantener el foco de atencin en
el tercio medio facial en una variedad de
contextos del habla ms desafiantes.

Blood (1994) utiliza un nico diseo de


interaccin sujeto con varias lneas de base a
travs de temas para examinar la contribucin
de la relajacin a la mejora en la terapia de la
voz. Se utilizaron en el estudio 2 sujetos con
ndulos bilaterales. El programa bsico de la
terapia de la voz consiste en la reduccin de los
abusos, el entrenamiento de la respiracin, y
fue instruido lafcil aparicin vocal. Despus de
un perodo de tiempo, se aadi al
entrenamiento de relajacin para el programa
bsico. Los resultados demostraron la
eliminacin de los ndulos, as como la mejora
en varios parmetros de la voz. Sin embargo, el
estudio demostr que el componente de
entrenamiento de relajacin no contribuy de
manera independiente a los resultados de los
sujetos. Por lo tanto, los autores determinaron
que el entrenamiento de la relajacin no era un
medio beneficioso para el tratamiento de los
ndulos vocales (Nivel II).
Colocacin de la voz.

Brewer y McCall (1974) consideran el beneficio


clnico, as como la fisiologa del enfoque de la
colocacin de voz. Los autores utilizaron la

colocacin de voz para tratar a una persona con


edema de las cuerdas vocales y patrones
inadecuados de la tensin muscular. La
fibrolaringoscopia se realiza mientras el
paciente lleva a cabo la tcnica de colocacin
de voz, confirma la capacidad del mtodo para
seducir a los patrones de tensin en la laringe.
Despus del tratamiento, el paciente demostr
unareducida tensin gltica y supragltica
durante la produccin de la voz. Los autores
concluyeron que el mtodo tuvo xito en la
alteracin de la funcin larngea y lograron
instaurar el patrn deseado de uso de la voz
(nivel V). En otro informe de caso, McFarlane.
(1988) discute el uso de la colocacin de la voz
como una parte de un protocolo integral de
tratamiento para un profesor con ndulos
vocales. Despus de 24 sesiones de
tratamiento, los ndulos seresolvieron, y el
tema fue emitido de la terapia (Nivel V).
Establecer un nuevo tono.
Los primeros textos en el literatura resaltan la
importancia de la modificacin de la frecuencia
en el proceso teraputico (Boone, 1971; Murphy,
1964). El concepto de tono ptimo fue
mencionado en los escritos. Lderes sostuvieron
que cada individuo posea un nivel de afinacin
ptima para producir la voz. Si los patrones
habituales del uso de la voz no entraban en el
tono ptimo, se sugiri la realizacin de un
esfuerzo para reducir el tono al nivel objetivo.
Siguiendo esta premisa, Boone present un
protocolo de tratamiento para el establecimiento
de una nueva teora.
El fundamento de los protocolos de modificacin
de tono directos han sido cuestionados en los
ltimos aos por varias razones. En primer lugar,
desde los primeros escritos sobre el tema, el
concepto de tono ptimo ha sido desestimado en
gran medida (Boone, 1988). En segundo lugar, la
modificacin del tono en los casos de lesiones de
masa en las cuerdas vocales ha sido cuestionada.
En 1971, Boone dijo, "los problemas de masa y el
tamao de las cuerdas vocales que resulta en
niveles de tono de voz inapropiado a veces
ayudados por los intentos directos para cambiar el
nivel del tono" (p. 127). Pocos hoy en da
atribuiran a tales declaraciones. Prevalente en el
campo hoy en da es la creencia de que las
alteraciones de tono relacionadas con "la masa y

tamao de los" cambios de las cuerdas vocales no


deben ser administrados directamente en la
terapia de estos trastornos, sino que se debe
permitir normalizar, donde se gestionan otros
aspectos de la sonoridad y los pliegues vocales
se someten a lacuracin(Stemple et al., 2000).
Por lo tanto los intentos de modificacin de tono
directos, se deben reservar slo para el uso
cuyos casos sean de trastornos funcionales de
tono.
A pesar de la popularidad del mtodo durante
muchos aos, los artculos relacionados con
los mtodos de modificacin de tono han sido
limitados. De hecho, slo dos artculos tratan
el desarrollo de un nuevo terreno
detratamientoque podran ser identificados
en la literatura. En 1970, Fisher y Logemann
indicaron la elevacin exitosa de tono en una
actriz de 19 aos, con ndulos vocales. Se
realiz en menos de 18 meses de terapia cuyo
objetivo era elevar su tono de 190 Hz a 250
Hz. Al final de la terapia, los autores
informaron una mejora funcional en la voz.
Adems,
las
medidas
instrumentales
sugirieron cambios en los patrones vibratorios
de los pliegues despus de la terapia. La
participante mostr un aumento posttratamiento del cociente abierto y la
reduccin del cociente de la velocidad. Segn
los autores, estos cambios indican la
reduccin de los perodos de contacto de las
cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio y
sugiri la posibilidad de mejorar la saludde las
cuerdas vocales con tono elevado (Nivel V).
McFarlane (1988) tambin utiliz la elevacin
de tono con una persona con ndulos vocales.
En el informe de caso, McFarlane sugiere que
la elevacin de tono logra compensar el tono
vocal. La tcnica de lanzamiento, cuando se
emplea con otras tcnicas tales como
relajacin y reorientar la voz, tuvo xito en la
eliminacin de los ndulos vocales de la
participante (Nivel V).
Fonacin Redirigida.
Boone (1966) describe un mtodo en el que
las
funciones vegetativas, tales como

aclaramiento de garganta, tos, y la risa,


podran ser utilizadas para facilitar la
expresin a nivel de los verdaderos pliegues
vocales. En su presentacin original del
mtodo, Boone utiliza tos de luz para
provocar el contacto de las cuerdas vocales.
La tos fue luego modificada y ampliada en la
fonacin sostenida. Aunque no se presenta
como uno de sus mtodos de facilitacin
originales, Boone aadi fonacin redirigida
en una edicin posterior de su texto clsico
(Boone y colaboradores, 2005)
La bsqueda en la literatura sugiere que la
presentacin inicial de Boone en 1966 sobre
fonacin redirigida sirve como la nica
consideracin del mtodo. En el artculo, Boone
present los informes de casos de 2 personas
con disfona funcional. Ambos individuos fueron
tratados con una combinacin de fonacin
redirigida (tos de luz) y la fonacin inhalacin.
Las tcnicas tuvieron xito en la restauracin de
los individuos a expresin normal en un
nmero mnimo de sesiones (Nivel V).
Programas integrales
del
mtodo
sintomtico.

En las ltimas dcadas, una serie de autores


consideraron la influencia del mtodo
sintomtico en la terapia de la voz en sus
investigaciones (Bloch, Gould, y Hirano,
1981; Drudge y Phillips, 1981; McCrory;
2001; Murry y Woodson, 1992). Estos
estudios, sin embargo no son capaces de dar
informacin sobre los mtodos especficos,
no arrojan luz sobre los protocolos que se
adhieren a los modelos sintomticos de
tratamiento.
Dmdge y Phillips (1976) emplearon bostezo suspiro, alteracin de tono , fcil aparicin de
voz, y otros mtodos sintomticos en su
estudio sobre el papel de la conformacin en la
terapia de la voz . Los autores llegaron a la
conclusin de que la propuesta de mtodos de
facilitacin fueron beneficiosos para provocar y

dar forma a la voz pero seal que la


elaboracin y el anlisis permanente de la
conducta del cliente era fundamental para
determinar el xito (Nivel V). Bloch, Gould , y
Hirano ( 1981 ) utilizan mtodos tales como
elevacin del tono, la reduccin de ataque
vocal duro, y el mejoramiento de respiracin
para el tratamiento de 17 individuos con
granuloma
de
las
cuerdas
vocales.
Comparaciones Pre- y post tratamiento
sugirieron que el granuloma fue eliminado en 9
de 17 pacientes reduciendo su tamao en 4 de
los 17 pacientes. Los autores concluyeron que
la terapia de la voz sintomtica fue til en el
tratamiento de muchos casos de granuloma de
las cuerdas vocales (Nivel IV). Murry y
Woodson (1992) utilizaron
mtodos
sintomticos, como la reduccin del ataque
vocal duro, relajacin, y modificacin de la
posicin de la lengua,en la busqueda de
diversos estilos de tratamiento de ndulos
vocales. Una vez ms, los mtodos de terapia
de voz utilizados por los autores tuvieron xito
en la mejora de la voz de los sujetos (Nivel V).
Por ltimo, McCrory (2001) llev a cabo una
inspeccin retrospectiva de 26 pacientes con
ndulos vocales. Los sujetos fueron tratados
con mtodos tales como masticar, bostezo suspiro, la colocacin de la voz, y la
modificacin del
tono. Despus
del
tratamiento, en el 70 % de los sujetos se
observ una reduccin o eliminacin de los
ndulos, mientras que el 90 % fueron
calificados por los patlogos del habla como
voces que se encuentran dentro de los rangos
normales o levemente disfoncos. (Nivel V). Por
lo tanto, estos estudios demuestran el
beneficio potencial de un protocolo
sintomtico en el tratamiento de las
condiciones de voz; sin embargo, la falta de
rigor, los diseos de grupos bien controlados
limita la generalizacin amplia de los
resultados.
Las conclusiones e implicaciones.
Una revisin de terapias sintomticas revela
preocupaciones relacionadas con la fuerza de la
investigacin dentro de esta orientacin. La

mayora de los estudios antes mencionados


demostr una falta de rigor en su diseo de la
investigacin. Como resultado, muchos de los
mtodos de facilitacin dentro del modelo
sintomtico han sido apoyados slo por el nivel
IV o evidencia de nivel V. Aunque los estudios
proporcionan evidencia preliminar del uso de un
mtodo, conclusiones firmes de eficacia no se
pueden derivar de estos estudios. En segundo
lugar, algunos de los estudios anteriores
examinaron la influencia de las tcnicas
sintomticas especficas. Los autores informaron
sobre los efectos de los protocolos de terapia de
voz completos, pero los exmenes de los
componentes especficos de los protocolos eran
pocos. Finalmente, la bsqueda en la literatura
demostr que no existe ninguna evidencia
publicada para muchos de los mtodos
tradicionales sintomticas propuestas por Boone
y otros.
En la actualidad, slo un mtodo sintomtico ha
sido examinado a travs de mltiples estudios
de grupos. Lneas prometedoras de investigacin
han surgido lo que sugiere el beneficio de las
diversas formas de la biorretroalimentacin para
relajar la musculatura larngea. Los Sistemas que
ofrecen comentarios sobre la funcin larngea,
salida acstica/aerodinmica, y el esfuerzo
muscular parecen tener un efecto positivo del
tratamiento. Los recientes avances en la
instrumentacin sern, tal vez, permitir el
desarrollo futuro de incluso los ms sofisticados
mtodos de biorretroalimentacin.
Si los mtodos sintomticos deben ser
considerados como herramientas potenciales de
la futuro terapia, la investigacin en esta rea
debe avanzar en dos frentes. En primer lugar, los
fundamentos tericos de los mtodos
sintomticos deben ser examinados. Como
instrumentos
sofisticados
no
estaban
disponibles en el momento de la aparicin de la
terapia sintomtica, las bases fisiolgicas de
muchos mtodos sintomticos no se han
demostrado. Los investigadores deben emplear

instrumentacin avanzada disponible en el


campo para examinar la fisiologa detrs de
estos mtodos convencionales. En segundo
lugar, los mtodos sintomticos deben ser
examinados ms a fondo por sus contribuciones
clnicas. Los estudios futuros deben avanzar ms
all de un trabajo previo de aislamiento de los
mtodos de facilitacin especficas para el
examen y el empleo de diseos ms rigurosos de
investigacin de grupo.
Evidencia Fisiolgica de los Mtodos de terapia
de la voz
Como se seal anteriormente, en los ltimos
aos se ha producido un cambio hacia el uso de
mtodos fisiolgicos para la gestin de
trastornos de la voz funcionales. Seis mtodos se
han publicado en forma de protocolos
importantes bajo el alero fisiolgico: Terapia de
voz Confidencial (Colton y Casper, 1990 ) ,
Ejercicios para la funcin vocal (Stemple , 1993),
el mtodo del acento (Smith & Thyme, 1976),
Manual
de
reduccin
larngea
musculoesqueltica (Aronson, 1990 ; Roy, 1993
; Roy & Leeper, 1993 ), Terapia de la Voz
resonante (Lessac ,1965; Roy, Weinrich, Gris,
Tanner, Stemple, y Sapienza ,2003 ;Verdolini,
2000), y Lee Silverman Tratamiento de la Voz
(Ramig , Countryman , Thompson , y Horii , 1995
). Cada mtodo se aproxima a la condicin de la
voz de una manera holstica con el objetivo de
alterar la fisiologa global de produccin de la
voz. Cinco de los mtodos anteriores son
aplicables para el uso a trastornos de la voz
funcionales y se discuten en la siguiente seccin.
Aunque, El Tratamiento de voz de Lee Silverman
tiene un protocolo con investigacin para el
tratamiento de problemas de voz y habla
neurognica, no se orienta al tratamiento de
trastornos funcionales, por lo tanto, cumple con
los criterios de revisin de este documento. En
El Tratamiento de voz de Lee Silverman se
discute al final del documento como modelo de
investigacin de eficacia dentro del campo.

Los artculos que examinan una combinacin de


los cinco protocolos anteriores se incluyeron en
la revisin. Los estudios que examinan
modificaciones de procedimiento de los
mtodos anteriores tambin se incluyeron
siempre y cuando los fundamentos bsicos del
mtodo se conservaron en el estudio. Adems,
los artculos que examinan las bases tericas y
fisiolgicas de los protocolos anteriores se
consideraron como pruebas y fueron, por tanto,
incluidos en la revisin. La evidencia relacionada
con cada uno de los cinco protocolos anteriores
se presenta a continuacin.
Voz Confidencial
La Terapia de la voz confidencial fue presentada
originalmente por Colton y Casper (1990). En su
texto, los autores propusieron la tcnica como
un medio para reducir la compresin gltica en
los casos de hiperfuncin vocal. La tcnica
requiere que los individuos hablen en un tono
suave,
entrecortada
entre
todas
las
interacciones comunicativas en un perodo de
varias semanas. Es fundamental para el mtodo
la creencia de que el tono confidencial produce
una postura gltica ligeramente abierta durante
la expresin, y por lo tanto, reduce las fuerzas
de choque de las cuerdas vocales durante la
fonacin. Los beneficios reportados del mtodo
de terapia de la voz confidencial incluyen: (1) la
reduccin del impacto de choque de las cuerdas
vocales durante la produccin de la voz; (2)
reduccin de la intensidad vocal; (3) la
reconversin de los patrones de fraseo y de
regulacin, (4) la reduccin de la tensin
muscular durante la fonacin; y (5) la
eliminacin de los patrones respiratorios tensos
o apretados (Casper, 2000). Cabe sealar que
existe el protocolo de voz confidencial dentro de
un programa de tratamiento ms amplio, que
incluye la gestin de la higiene vocal y
entrenamiento de la voz resonante (Casper,
1997). Al principio de la terapia, la voz
confidencial es enseada y los pacientes son
instruidos para usar la voz para todas las

interacciones
comunicativas
por
aproximadamente 4 semanas. A mitad de la
terapia, los pacientes son capacitados en el uso
de un patrn de voz resonante, el patrn que se
atribuye despus de la discontinuacin de la voz
confidencial. La terapia concluye con una
desaparicin gradual de la voz confidencial y la
incorporacin paulatina de la voz resonante en
las conversaciones diarias (Casper, 1997).
Casper (2000) y Colton y Casper (1996)
plantearon con modelo terico la terapia de la
voz confidencial. Los autores proporcionaron
resmenes de estudios realizados con fibra
ptica y medidas aerodinmicas en los sujetos
durante la produccin de la voz confidencial. Los
estudios identificaron la presencia de cierre
gltico incompleto junto con los cambios
aerodinmicos indicativos del patrn de cierre
gltico deseado durante la produccin de la voz.
Los autores concluyeron que los resultados
apoyan el uso de la informacin confidencial de
la terapia para los casos de hiperfuncin vocal.
Los autores sealaron, sin embargo, que los
mismos estudios identifican patrones de cierre
gltico indicativas de hiperfuncin en algunos
casos (Casper, 2000; Colton y Casper, 1996). Por
lo tanto, los patrones de cierre gltico en la
produccin de la voz confidencial pueden variar
de un sujeto a otro, siendo apropiado en algunos
casos y en otros no.
Se identific slo un estudio que examina los
efectos de la terapia de la voz confidencial
durante la bsqueda en la literatura. Un estudio
realizado en 1995 por Verdolini - Marston,
Burke, Lessac, Esmalte, y Caldwell compar el
uso de terapia de la voz confidencial y terapia de
voz resonante en un grupo de control de higiene
vocal. Los sujetos en los grupos de tratamiento
participaron en las 2 semanas de tratamiento;
mientras que los sujetos de control recibieron
una breve sesin educativa sobre higiene vocal.
Tambin se control el asunto del cumplimiento
de los protocolos de tratamiento recomendados.

Se utilizaron medidas pre y post-tratamiento de


aparicin de laringe, aspectos perceptivos
auditivos de voz, y el esfuerzo vocal
autopercibido para determinar los efectos de los
diversos mtodos de los autores. El estudio
encontr que los grupos de tratamiento
superaron al grupo de control de todos los
parmetros medidos. Adems, el estudio no
encontr relacin entre el tipo de terapia y la
probabilidad de beneficio esta. Curiosamente,
los resultados de la terapia se relacionan ms
estrechamente con el cumplimiento que con el
tipo de terapia. Los hallazgos anteriores sugieren
que la voz confidencial fue superior a un
programa aislado de entrenamiento de higiene
vocal y potencialmente equitativo con los
mtodos de voz resonantes en la mejora de la
voz (Nivel II).
Ejercicios para la Funcin Vocal
Los ejercicios para la funcin vocal (VFE;
Stemple, 1993) se refiere a una serie de
ejercicios dirigido a restablecer el equilibrio
adecuado entre los subsistemas del habla; la
respiracin, la fonacin y la resonancia. Los
ejercicios se basan en el trabajo de Breiss (1957,
1959). Breiss sostuvo que los desequilibrios
dentro de la musculatura larngea intrnseca
fueron los principales contribuyentes a los
trastornos de la voz y que los esfuerzos de la
terapia deben ser dirigida a la correccin de los
desequilibrios de la laringe. Siguiendo esta
premisa, Stemple (1993) cre una serie de
ejercicios para "refortalecimiento y el equilibrio
de la musculatura larngea, para la mejora de la
flexibilidad y el movimiento de las cuerdas
vocales, y el reequilibrio del flujo de aire para la
actividad muscular" (p. 7). Sigue una descripcin
del protocolo de Stemple.
Segn Stemple (1993), los pacientes son
entrenados en una serie de cuatro ejercicios
vocales, bien definidos, que se practican dos
veces al da. El primer ejercicio de la secuencia
sirve como ejercicio vocal de "calentamiento". El

paciente se acopla con el sistema de la laringe


para producir y mantener / i / con un paso
predeterminado. El segundo ejercicio, un
ejercicio de estiramiento, requiere que el
paciente se desplace lentamente hacia arriba a
travs del rango de tono. El tercer ejercicio
estimula la contraccin del sistema al exigir al
paciente a desplazarse hacia abajo a travs del
rango de tono. El ejercicio final es mantener
cinco notas secuenciales, siempre y cuando sea
posible. El ejercicio final acta como un ejercicio
para el fortalecimiento aductor. Todos los
ejercicios se realizan en un tono cmodo y un
nivel de sonoridad baja. Las precauciones de
produccin aseguran que los ejercicios se
producen de una manera segura y que permite
el mximo beneficio para el paciente.
Tpicamente se debe seguir realizando el
rgimen de ejercicios durante 6 a 8 semanas,
aunque se permiten variaciones de ese marco de
tiempo.
Desde el comienzo de VFEs en la dcada de
1990, tres estudios de grupos han examinado
sus efectos sobre las poblaciones normales y
alteradas. En un estudio doble ciego controlado
con placebo, Stemple, Lee, D' Amico, y Pickup
(1994) examinaron el uso de VFEs con un grupo
de 35 mujeres adultas con antecedentes de
trastornos de la voz. Los sujetos fueron divididos
aleatoriamente en tres grupos. Los sujetos en el
grupo de tratamiento experimental participan
en un programa de VFE de 4 semanas. A los
sujetos en el grupo de control se les ofreci slo
la formacin de higiene vocal. Los sujetos en el
grupo de placebo, participaron en un protocolo
de lectura diaria y de canto, una prctica que no
se cree que tenga una influencia significativa en
la produccin de la voz. Al final de 4 las
semanas, los sujetos del grupo experimental
mostraron cambios significativos en la tasa de
flujo, volumen fonatorio, el tiempo mximo de
fonacin, y la gama de frecuencias. No se
observaron cambios significativos en los grupos
de control o placebo. Los autores concluyeron

que el programa VFE tuvo un efecto positivo en


los sistemas de produccin de la voz del adulto
femenino sano (Nivel I).
En 1995, Sabol, Lee y Stemple examinaron el uso
de VFEs con cantantes. Veinte cantantes sanos
se dividieron en un grupo de tratamiento
experimental y un grupo de control. Los sujetos
en el grupo de tratamiento completaron el
protocolo VFE durante 28 das; los controles no
se involucran en la rutina de ejercicios prescrito.
Comparaciones pre y post - tratamiento de
medidas
acsticas,
aerodinmicas
y
estroboscpicas demostraron un aumento
significativo en los volmenes de fonacin y los
tiempos mximos de fonacin en el grupo
experimental en todos los lanzamientos. Por
otra parte, en el grupo experimental se
evidencia un caudal disminuido durante
producciones en tonos altos. Por ltimo, los
sujetos del grupo experimental reportaron una
mayor sensacin de control de la respiracin
despus del entrenamiento. Los autores
concluyeron que el uso del programa VFE result
en patrones ms eficientes de produccin de la
voz en el grupo de cantantes (Nivel II).
Roy, Gray, Simon, Dove, Corbin -Lewis, y
Stemple (2001) realizaron un ensayo controlado
aleatorio que compara el uso de VFEs para el
tratamiento de higiene vocal y una condicin de
control sin tratamiento. Los sujetos incluidos
fueron 60 profesores con voz actual y / o
histrica de auto-reporte con dificultad. El VHI
(Jacobson et al., 1997) y un cuestionario maestro
de cuatro preguntas se utilizaron para comparar
el grupo de pre y post - tratamiento. Los VFE
muestran reducciones significativas en el grado
de discapacidad de la voz, medidos por el VHI.
No se observaron cambios significativos en el
VHI para los grupos de higiene o de control.
Adems, el grupo VFE demostr calificaciones
ms altas de perfeccionamiento de la voz que el
grupo de la higiene vocal. Este es el primer
estudio que examina el uso de VFE fuera de la
poblacin normal, se apoy la utilidad del

programa para mejorar los resultados


funcionales de voz. No se utilizaron medidas
directas de voz en este estudio; Por lo tanto, las
conclusiones con respecto a la capacidad del
protocolo para modificar la produccin de voz
no se pueden hacer (Nivel I).
Mtodo del acento
El Mtodo del Acento de terapia de la voz fue
presentado originalmente por Svend Smith en la
primera mitad del siglo 20 (Harris, 2000). El
mtodo utiliza la respiracin diafragmtica
abdominal y producciones vocales acentuadas
para optimizar la conexin respiratoria-fonatoria
y lograr patrones un adecuado cierre de las
cuerdas vocales (Kotby, Shiromoto y Hirano,
1993). El Mtodo del Acento se bas
originalmente en la teora aerodinmica
mioelstica de la vibracin de las cuerdas
vocales propuestos por Van den Berg en 1958
(Harris, 2000).
La teora de Van den Berg discuti la
contribucin de la corriente de aire espirado en
la fase de cierre del ciclo vibratorio de las
cuerdas vocales. Especficamente, la teora de
Van den Berg sostuvo que cuanto mayor sea la
tasa de flujo de aire a travs de la glotis, mayor
ser la fuerza de traccin medial de la cuerda
vocal, con el borde. Los defensores del mtodo
del acento propusieron que los individuos
pueden ser entrenados para controlar la
velocidad de aire exhalado a travs de la glotis y,
por lo tanto, controlar indirectamente el cierre
de la glotis durante la sonoridad. Con las
recientes revisiones del modelo de Van den Berg
por Titze (1994), los defensores del mtodo del
acento tambin han apuntado a la capacidad del
mtodo para reducir el tracto vocal para crear la
contrapresin necesaria para ayudar en el cierre
de las cuerdas vocales (Harris).
El protocolo Mtodo del acento comienza con el
entrenamiento de la respiracin diafragmtica
abdominal. Una vez establecida, la respiracin
diafragmtica abdominal se utiliza para producir

cadenas de rtmica, marcadas producciones


fricativo-vocal. Por ltimo, una vez que la
conexin de las vas respiratorias - fonatorio est
bien establecido, el patrn respiratorio fonatorio
mejorado se generaliza al habla continua (Harris,
2000). Kotby, Shiromoto y Hirano (1993)
examinaron los fundamentos tericos del
Mtodo del acento mediante el estudio de la
capacidad del mtodo para alterar las tasas de
flujo de aire a travs de la glotis. Los autores
examinaron tres sujetos con diversos grados de
experiencia con el Mtodo del Acento. Uno de
los sujetos haba usado el mtodo desde hace 16
aos, mientras que otro haba utilizado el
mtodo durante 10 meses. Uno de los sujetos
tena ningn entrenamiento previo con el
mtodo. Medidas aerodinmicas revelaron
aumentos en las tasas de flujo de aire con el uso
de producciones acentuadas bsicas del Mtodo
del Acento.
Adems, el grado de la velocidad del flujo de
aire mejora y vara con el nivel de experiencia.
Por ltimo, los mencionados incrementos en la
tasa de flujo de aire fueron acompaados por
aumentos en SPL y la frecuencia fundamental,
un hallazgo que proporciona apoyo adicional a la
capacidad del mtodo para mejorar la
produccin vocal (Nivel V).
Al menos cuatro estudios de grupos han
examinado los efectos del tratamiento del
Mtodo del Acento. Smith y Thyme (1976)
llevaron a cabo el primer estudio de este tipo.
Treinta estudiantes de edad universitaria sin
problemas de voz recibieron 10 sesiones de
entrenamiento consecutivas con el Mtodo del
Acento. Las medidas pre y post-tratamiento
demostraron cambios espectrogrficos en la
direccin deseada despus del entrenamiento.
Anlisis espectrogrfico especficamente revel
un aumento en la duracin de la fundamental,
as como aumentos en la duracin de las
energas de sonido por encima de 1000 Hz.
Adems, la intensidad de los sonidos por debajo
de 1000 Hz se increment significativamente.

Los autores concluyeron que el mtodo del


acento fue un xito en el aumento de la
produccin vocal (Nivel IV).
En 1991, Kotby, Sady, Abou- Rass, y Hegazi
examinaron los efectos del Mtodo del Acento
sobre una poblacin con problemas de voz. Los
autores incluyeron 28 sujetos con una variedad
de trastornos de la voz. Los trastornos incluidos
fueron disfonas de naturaleza funcional, as
como disfonas secundarias a lesiones de las
cuerdas vocales y la inmovilidad de las cuerdas
vocales. Los sujetos fueron involucrados en tres
sesiones de 20 minutos por semana. Las veinte
sesiones de capacitacin se completaron con
cada tema. Las entrevistas con el paciente, las
calificaciones de la Percepcin Auditiva de la
voz, calificaciones estroboscpicas, y las
medidas aerodinmicas fueron tomadas despus
de las sesiones de 10 y 20. Los resultados
demostraron un cambio positivo en el
rendimiento de la voz en el 89,3 % de los
sujetos. Especficamente, las calificaciones
auditivas perceptuales de grado, la tensin, y el
escape demostraron cambios significativos en
las direcciones deseadas. Adems, el examen
estroboscpico revel una reduccin en el
tamao de los ndulos en 6 de los 6 sujetos con
diagnstico de ndulos. Por ltimo, las medidas
aerodinmicas de tiempo mximo de fonacin,
tasa mxima de flujo, la presin subgltica, y la
eficiencia de la glotis, todos demostraron
cambios significativos en la direccin deseada.
Los autores sostuvieron que los resultados
apoyan el uso de Mtodo del acento para
trastornos de la voz funcionales y orgnicos
(Nivel IV).
Fex, Fex, Shiromoto, y Hirano (1994) estudiaron
el beneficio del Mtodo del acento para
trastornos de la voz funcionales. Diez sujetos
con problemas de voz funcionales se inscribieron
en 10 sesiones de terapia de 30 minutos. Los
investigadores recolectaron antes y despus del
tratamiento medidas de percepcin y acsticas.

Los
resultados
demostraron
cambios
significativos (p < 0,05) a la normalidad sobre las
medidas acsticas del cociente perturbacin de
frecuencia, cociente de perturbacin de
amplitud, la energa de ruido normalizado, y la
frecuencia fundamental.
Adems, las
valoraciones de los sujetos y patlogos del
habla-lenguaje prestaron apoyo subjetivo para
el beneficio de la terapia. Los resultados apoyan
el uso del mtodo con trastornos funcionales de
la voz. (Nivel IV).
En 1998, Bassiouny realiz el examen ms
riguroso del mtodo del Acento hasta la fecha. El
autor llev a cabo un ensayo controlado
aleatorio doble ciego con 42 sujetos de
diagnsticos diferentes. Los sujetos fueron
asignados al azar a un grupo higiene vocal +
Mtodo del Acento o grupo higiene vocal solo
(control). Los sujetos en el grupo con mtodo
del acento recibieron 20 minutos de
tratamiento, dos veces por semana. Se
completaron un total de 20 sesiones. Los sujetos
de control recibieron capacitacin en higiene
vocal una vez por semana. Se completaron un
total de 10 sesiones. Las calificaciones subjetivas
y medidas objetivas se tomaron antes de la
iniciacin de la terapia, en el punto medio de la
terapia, y en la conclusin de la terapia. Los
resultados demostraron que el grupo de
tratamiento experimental exhibi ganancias
significativamente mayores que los controles de
las medidas objetivas y subjetivas seleccionadas.
Las calificaciones de la Percepcin Auditiva por
jueces expertos demostraron ganancias
significativamente mayores en los parmetros
perceptivos del grado, la tensin, y el escape
para el grupo Mtodo del Acento (p < 0,01).
Adems, el grupo Mtodo del Acento exhibi
una mejora significativa en todos los parmetros
estroboscpicos examinados por los jueces;
tales cambios no se observaron en el nico
grupo de higiene. Por ltimo, el grupo Mtodo
del
Acento
demostr
ganancias
significativamente mayores que en los controles

sobre las siguientes medidas objetivas: Rango de


SPL, presin subgltica, la eficiencia de la glotis,
la resistencia de la glotis, shimmer, y la relacin
armnica -ruido. Curiosamente, ninguno de los
grupos demostr cambios significativos pre y
post- tratamiento en los parmetros de filtrado
inverso. Los resultados indicaron el beneficio del
Mtodo de acento como una herramienta clnica
para el tratamiento de trastornos de la voz. Sin
embargo, los autores sugirieron que el mtodo
teraputico puede no ser igual de efectivo para
todas las categoras de diagnstico (Nivel I).
Tcnica Manual de Reduccin
Musculoesqueltico (MLMRT)

larngeo

Los mtodos de administracin manual de los


patrones de uso de voz hiperfuncionales se
discutieron por primera vez por Aronson (1990).
En su clsico texto Trastornos Clnicos de la Voz,
Aronson describi un mtodo por el cual la
musculatura larngea extrnseca puede ser
manipulada y masajeada para reducir la tensin
muscular y eliminar los patrones inadecuados de
compromiso muscular que se expresan de forma
sistemtica. La tcnica descrita por Aronson y
otros ( Roy, 1993 ; Roy, Bless , Heisey , y Ford,
1997 ; Roy & Leeper 1993 ; Van Lierde , DeLay ,
Clemente , Debodt , & Van Cauwenberg , 2004 )
difiere de la manipulacin digital propuesto por
Boone (1971) como un mtodo para reducir el
tono.
El protocolo MLMRT, como se describe
originalmente por Aronson (1990) y en su
aplicacin por los dems se seal
anteriormente, se inicia con una evaluacin
completa de voz y un perodo de sondeo
respecto a intervenir factores emocionales. A
continuacin, el terapeuta se involucra en
masaje sistemtico y la manipulacin del
complejo larngeo.
El masaje comienza
superiormente en el nivel del hueso hioides y
progresa inferiormente en el cartlago tiroides.
Poco a poco la musculatura larngea se relaja, y
la laringe se gua inferior en el cuello. Durante el

perodo de masaje, el paciente se dirige para


comenzar gradualmente la sonoridad. Los
intentos vocales comienzan con zumbidos y
prolongacin vocal y avanzan lentamente hacia
la conversacin tanto como el grado de tensin
lo permita. La sesin concluye con una revisin
de los resultados de la terapia y una discusin
con respecto a acontecimientos de la vida que
posiblemente contribuyen a la enfermedad.
En 1993, Roy proporciona una discusin
temprana sobre la utilidad clnica de la tcnica
manual de reduccin larngeo musculo
esqueltico (MLMRT). Present la revisin del
caso de un varn de 61 aos de edad, con
fonacin ventricular despus de una intubacin
prolongada. El paciente fue sometido a ocho
sesiones de MLMRT durante un perodo de 2
meses. Antes del tratamiento, las calificaciones
auditivas de percepcin de voz indicaron un
dficit grave. Las calificaciones posteriores al
tratamiento estaban dentro del rango normal.
Adems, las medidas acsticas de frecuencia
fundamental, jitter, shimmer, y la relacin seal
-ruido demostraron un marcado cambio en la
direccin normal despus del tratamiento. Por
ltimo, los exmenes estroboscpicos revelaron
una reduccin despus del tratamiento en el
movimiento de pliegue ventricular, junto con el
correspondiente aumento de la visibilidad de las
cuerdas vocales. El autor propone el caso como
prueba inicial para el uso de MLMRT con la
poblacin de personas con la fonacin
ventricular (Nivel V).
En el mismo ao, Roy y Leeper (1993) realizaron
el primer estudio formal para examinar el
mtodo manual. Los investigadores reclutaron a
17 sujetos con trastornos de la voz funcionales
de Terapia MLMRT. Los sujetos experimentaron
una reduccin significativa en el nivel de
gravedad de la voz <0,0001) en la conclusin de
una sola sesin. Adems, la nica sesin provoc
un movimiento significativo en la direccin
normal sobre las medidas acsticas de la
fluctuacin de fase, brillo, y la relacin seal-

ruido. Por ltimo, el 93% de los sujetos fueron


capaces de mantener esta mejora de la
interpretacin vocal por una semana sin
tratamiento. Los autores concluyeron que
MLMRT era capaz de trasladar a los pacientes
hacia la normalizacin despus de una sola
sesin de tratamiento (Nivel IV).
En 1997, Roy, Bless, Heisy y Ford construye
sobre el anterior estudio para examinar los
efectos a corto y largo plazo de la MLMRT. Los
veinticinco pacientes con disfona funcional se
inscribieron en el estudio. Los sujetos
involucrados en una sola sesin en la que se
utiliz MLMRT. Medidas de voz se tomaron
antes del tratamiento, al cierre de la sesin de
tratamiento individual, y al tiempo despus del
tratamiento (rango de seguimiento de 3.6 hasta
5.5 meses). Al trmino de una sola sesin de
tratamiento, los sujetos experimentaron una
reduccin significativa en el nivel de gravedad de
voz (p < 0,0001). Adems, los sujetos mostraron
una mejora significativa (p < 0,0001) en las
medidas acsticas de frecuencia fundamental,
jitter , shimmer , y la relacin seal -ruido en el
cierre de la sesin de tratamiento.
Curiosamente, la mejorada de voz se mantuvo a
largo plazo para la mayora de los sujetos, con
slo el 28% de los sujetos reportando un grado
de recada. Los autores concluyeron que los
resultados a corto plazo de MLMRT parecan
ms fuertes que los resultados a largo plazo y
propuso que el mtodo podra ser til en el
tratamiento agudo de los trastornos funcionales
(Nivel IV).
Un ltimo estudio publicado del MLMRT fue
presentado por Van Lierde, De Lay, Clemente,
De Bodt, y Van Cauwenberg (2004). Los autores
estudiaron a cuatro profesionales de la voz con
historias de disfona musculo tensional
moderada a severa. Cada uno de los sujetos no
haban demostrado el progreso con otros
mtodos de tratamiento. Los sujetos
involucrados en las 25 sesiones de tratamiento
en donde se emple MLMRT. Se realizaron

clasificaciones de percepcin auditiva de voz pre


y post - tratamiento utilizando la escala GRBAS
(Hirano, 1981). Cambios pre y post - tratamiento
en la acstica de la voz se cuantificaron
utilizando el ndice de Severidad Disfona (DSI;
Wuyts et al, 2000. Comparaciones pre y post tratamiento mostraron mejoras en la escala
GRBAS y la DSI para todas las materias.
Especficamente, los sujetos demostraron una
reduccin en la tensin, elevacin de la
frecuencia ms alta posible, y el movimiento de
la frecuencia fundamental, la fluctuacin de
fase, y el brillo hacia el rango normal. Los
autores concluyeron que la MLMRT era
beneficiosa en la gestin de los casos de disfona
la tensin muscular (Nivel IV).
Terapia de voz resonante
Los orgenes de la Terapia de Voz Resonante
(RVT) se remontan a los modelos para el
entrenamiento de la voz cantada. Arthur Lessac,
autor de El Uso y el entrenamiento de la voz
humana (1965), destac la importancia de la
calidad tonal de la produccin de voz ptima. Se
centr en el uso de auditivo, as como seales
tctiles para el logro de resonancia ptima en la
regin del tercio medio facial. Lessac sostuvo
que la produccin de la voz bien colocada
producira un funcionamiento ptimo de los
sistemas respiratorios, fonacin y resonancia.
Desde los escritos de Lessac, los mdicos e
investigadores en el campo de los trastornos de
voz han mostrado un creciente inters en la voz
resonante y la biodinmica de produccin de la
voz.
Los defensores de la RVT sostienen que la forma
de resonancia de produccin de la voz es la
forma ms eficiente de produccin. Titze (2003)
afirma, "la voz resonante se acopla con el tracto
vocal para la transferencia mxima de potencia
de la glotis a los labios, y en ltima instancia,
todo el camino hasta el oyente "(p. 292). La
eficiencia de la voz resonante parece derivarse
de los patrones de produccin de la voz dentro

de la laringe. Segn Titze, cuando la energa se


convierte adecuadamente en el nivel de las
cuerdas vocales, la onda de sonido gltica tiene
el potencial de ser propagado a travs de largas
distancias. Las vibraciones del sonido gltico
puede extenderse a las regiones faciales, y unos
resultados de voz resonante. Estas propuestas
han sido apoyadas por el trabajo de Berry et al.
(2001) y Verdolini, Druker, Palmer, y Samawi
(1998) que demostr que la configuracin de la
glotis observado en la voz resonante era, de
hecho, la configuracin de la glotis conocida
para producir la mxima transferencia de sonido
a travs del tracto vocal.
Verdolini (2000) describe los objetivos y
secuencia de RVT. Objetivos de higiene se
abordan a lo largo del curso de la terapia, y se
centran principalmente en la hidratacin y la
gestin de cualquier preocupacin de reflujo
asociados. La etapa de formacin directa
neuromuscular de la terapia consiste en dos
componentes. En primer lugar, los patrones
inadecuados de uso de los msculos se
desactivan. En segundo lugar, la fcil fonacin,
que se caracteriza por sensaciones vibratorias
cerca de la cresta alveolar, se establece.
Al menos tres estudios publicados han
examinado los efectos de RVT. Un estudio
realizado en 1995 por Verdolini - Marston et al.
RVT en comparacin con otras formas de gestin
de voz. Dieciocho mujeres de edad universitaria
con el diagnstico de ndulos vocales
participaron en el estudio. Los sujetos fueron
divididos en dos grupos de tratamiento (RVT,
terapia de voz confidencial ) y un grupo control
de la higiene vocal. Al cierre de slo 2 semanas
de tratamiento, los participantes en los grupos
de tratamiento mostraron mayores ganancias en
todos los parmetros de aquellos en el grupo
control. Los resultados demostraron el beneficio
de RVT y la terapia de voz confidencial a travs
de formacin higiene de vocal (Nivel II).

En 2003, Rby, Weinrich, Gris, Tanner, Stemple y


Sapienza examinaron una modificacin del
enfoque tradicional de la Terapia de voz
resonante. El estudio examin los efectos de los
diferentes mtodos de tratamiento de voz sobre
una muestra de 64 profesores con una historia
de auto-reporte de problemas de voz. Los
sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno
de tres mtodos de tratamiento: terapia de
resonancia, la formacin de los msculos
respiratorios, y la amplificacin. Los sujetos
completaron el VHI (Jacobson et al., 1997), as
como la clasificacin de gravedad de voz antes y
al final del tratamiento. Los resultados
mostraron reducciones significativas en la
desventaja percibida segn lo determinado por
el VHI tanto para la terapia de resonancia (p <
0,007) y los grupos de amplificacin (p < 0,002).
Los cambios significativos en la VHI no se
observaron en el grupo de entrenamiento de los
msculos respiratorios. Por otra parte, los
grupos de entrenamiento de voz y amplificacin
de
resonancia
mostraron
reducciones
significativas en el nivel de gravedad de la voz.
Una vez ms, los cambios significativos no se
observaron en el grupo de entrenamiento de los
msculos respiratorios. Un cuestionario de
seguimiento distribuido a los sujetos mostr un
ligero beneficio de la amplificacin sobre la
terapia de resonancia. Los sujetos en el grupo de
amplificacin reportaron una mayor claridad de
voz y facilidad de expresar que los sujetos en el
grupo de terapia de resonancia. El estudio apoya
el uso de la terapia de resonancia modificado,
as como la amplificacin en el tratamiento de
trastornos de la voz (Nivel I).
En ese mismo ao, Chen, Huang y Chang (2003)
examinaron el efecto de la terapia de la voz
resonante en 21 sujetos femeninos con disfona
hiperfuncional. La videoestroboscopia, la
percepcin auditiva, la acstica, y las
evaluaciones aerodinmicas se llevaron a cabo
antes y despus de ocho sesiones de
tratamiento. Los resultados demostraron

cambios significativos en videoestroboscopia


larngea y las medidas de percepcin auditiva de
la voz. Adems, se observaron cambios
significativos en la direccin deseada en las
pruebas de reflejo, la presin intraoral, y gama
de frecuencias hablada. Los autores concluyeron
que la terapia de voz resonante era un
mecanismo til para el tratamiento de la voz
hiperfuncional (Nivel IV).
Conclusiones y consecuencias
Una revisin de los estudios mencionados
demuestran el apoyo a los enfoques fisiolgicos
a lo largo de las dos lneas tericas y clnicas. El
desarrollo de instrumentos especializados para
la visin y la medicin de la produccin de la voz
ha permitido a los enfoques fisiolgicos deben
examinarse desde un punto de vista fisiolgico,
o terico. Los investigadores han confirmado la
fisiologa detrs de una serie de mtodos
fisiolgicos y lleg a conclusiones con respecto a
los beneficios potenciales de los mtodos. Los
estudios de Fisiologa, aunque no en cierto
tratamiento los resultados de estudios,
proporcionan evidencia en apoyo de la teora
detrs de los mtodos. En segundo lugar, la
mayora de los enfoques fisiolgicos han sido
apoyados a travs de las investigaciones clnicas
estrictas. La mayora de los mtodos han sido
investigados utilizando al menos un estudio de
grupo bien controlado; otros poseen lneas de
investigacin clnica que se han desarrollado
durante varios aos.
De los mtodos presentados anteriormente,
cuatro emergen con una slida base de pruebas.
Los ejercicios de funcin vocal, la Terapia de voz
resonante, el Mtodo del Acento, y el manual de
tcnica
de
reduccin
de
larngeo
musculoesquelticos parecen prometedores
para su uso en el tratamiento de los trastornos
de la voz funcionales. Estara indicada la
continuacin de la investigacin que examina los
beneficios de los mtodos con diferentes
poblaciones de pacientes.

Curiosamente, los enfoques fisiolgicos a la


gestin de la voz surgi en un momento de
creciente inters en la investigacin de los
resultados del tratamiento. La aparicin
simultnea de las dos reas ha dado una
fundacin de investigacin mejorado para el
campo de la terapia de la voz.

investigaciones, al optar por examinar el


impacto de los mtodos teraputicos especficos
ms que el impacto de los modelos de terapia
generales. Los estudios ms especficos han
producido informacin valiosa que ayudar a los
proveedores de servicios clnicos en la
planificacin del tratamiento.

Conclusiones y direcciones futuras

Los avances en la investigacin de los aos 1990


y 2000 han llevado al campo a un nuevo nivel de
conocimiento. Sin embargo, una serie de
preguntas y consideraciones permanecen sobre
el futuro de la investigacin de resultados. En
primer lugar, con la aparicin de mtodos
fisiolgicos y el desarrollo de la base de la
evidencia que soporta los mtodos fisiolgicos,
no siendo necesaria la investigacin de mtodos
sintomticos especficos. Es tiempo de
investigacin mejor gastado en la continuacin
de las lneas de investigacin sobre mtodos
fisiolgicos o si el spot-retorno de luz a ms
modelos convencionales de tratamiento?

La revisin anterior proporciona informacin


vital para el clnico de la voz que trabaja en el
campo hoy en da. La evidencia sugiere que los
mtodos fisiolgicos de la terapia gozan de
mayor apoyo cientfico que otros mtodos de
tratamiento de la voz. Mltiples estudios de
grupo, bien controlados que
han surgido
demuestran los efectos positivos del
tratamiento con los enfoques fisiolgicos. Por
otro lado, la evidencia de otras formas de
terapia ha faltado en fuerza y consistencia. Los
Mtodos de higiene, aunque sometido a estudio
en grupo, no han surgido constantemente como
influyentes en el tratamiento de trastornos de la
voz. Adems, la mayora de los mtodos bajo el
modelo sintomtico no han recibido suficiente
atencin de la investigacin para sugerir que
stos sean adecuados en el tratamiento de voz.
Aunque los pacientes que utilizan estos
enfoques pueden mostrar mejora clnica, la
pregunta sigue siendo si las mejoras son
secundarias al enfoque en s o con otro factor de
confusin, como la mejora espontnea, el
efecto placebo, o la personalidad del terapeuta.
Se necesitan ms pruebas.
Entonces, qu se puede decir de la situacin de
la terapia de la voz en los primeros das del siglo
21? Una revisin de la literatura demuestra
razones para el optimismo. Desde 1990, los
investigadores han empleado diseos ms
rigurosos de investigacin en su trabajo;
Evidencia de Nivel I se han convertido varios
mtodos desde entonces en mtodos de
tratamiento. Por otra parte, en los ltimos aos,
los autores se han centrado ms en sus

En segundo lugar, las respuestas definitivas


deben surgir en el mbito de la higiene vocal.
Mueller y Larson (1992) demostraron que la
higiene vocal sigue siendo un componente
importante de los programas de terapia de voz,
sin embargo, la investigacin en cuanto a su
contribucin ha sido concluyente. Los
investigadores deben emplear diseos que
permiten la investigacin de la contribucin pura
de higiene vocal para la rehabilitacin vocal. Las
preocupaciones ticas que se derivan de la
utilizacin de un no- tratamiento de las opciones
de carrera de grupo en esta rea. Sin embargo,
el uso de un nico grupo higiene vocal como
control o con una higiene vocal nica fase de la
terapia puede ser opciones apropiadas para la
investigacin de la higiene. Por otra parte, al
igual que con los mtodos de terapia directa,
especfica de higiene vocal debe ser examinada
por su contribucin al modelo de la higiene del
tratamiento.
Los
investigadores
deben
determinar que, en su caso, los objetivos de

higiene mueven al cliente hacia los resultados


deseados.
En tercer lugar, los investigadores del futuro
deben tener en cuenta los beneficios a largo
plazo de las distintas terapias. Considerando que
los estudios a largo plazo que requieren
seguimiento de los participantes son
inherentemente difciles de disear y poner en
prctica, los datos de resultado a largo plazo es
fundamental para determinar la durabilidad de
los enfoques de tratamiento en el tiempo.
En cuarto lugar, como surge la investigacin de
resultados, el tema de la eficiencia no debe ser
pasado por alto. El actual modelo de negocio en
los Estados Unidos que regula los servicios de
rehabilitacin requiere datos firmes sobre la
duracin del tratamiento. Los futuros
investigadores deben abordar este asunto
mediante el diseo de los estudios que tengan
en cuenta la variable de eficiencia. Al hacerlo,
los investigadores pueden proporcionar a los
mdicos con los datos necesarios relacionados
con los marcos de tiempo requeridos para la
terapia.
Por ltimo, los investigadores
deben
involucrarse en la investigacin sistemtica y de
largo plazo de los enfoques de tratamiento
especficos. En el rea de tratamiento de voz, la
Terapia de Voz de Lee Silverman (LSVT) puede
servir como un modelo de este tipo de
investigacin. Este enfoque de tratamiento se
present por primera vez por Raming,
Countryman, Thompson, y Horii (1995) como un
tratamiento para trastornos de la voz asociados
con la enfermedad de Parkinson. Desde la
presentacin original del LSVT en la literatura,
una serie de artculos se han producido el

examen de la eficacia del mtodo (Baumgartner,


Sapir , y Ramig , 2001 ; Ramig , Countryman ,
O'Brien , Hoehn, y Thompson, 1996 ; Ramig ,
Countryman , Thompson , y Horii , 1995 ; Ramig
y Dromey , 1996 ; . Ramig et al, 2001; Ramig,
Sapir, Fox, y Countryman, 2001; Sapir et al, 200;
Sapir, Ramig, Hoyt, Countryman , O'Brien , y . .
Hoehn , 2002 ; Sharkawi et al, 2002 ; Spielman,
Borod , y Ramig , 2003 ) la lnea de investigacin
para LSVT ha incluido la investigacin de las
siguientes reas: el papel de LSVT en la mejora
de la voz en el paciente con la enfermedad de
Parkinson, la consideracin en el mtodo de
impacto en otros elementos de la palabra y de
expresin, investigacin del mantenimiento a
largo plazo de las habilidades entrenadas en
LSVT , la investigacin de la fisiologa detrs del
mtodo , y el examen de la eficacia del mtodo
en varias otras poblaciones neurognicas. Por lo
tanto, esta base de la literatura demuestra el
potencial para el desarrollo de lneas
sistemticas de la investigacin de otros
mtodos de terapia de voz.
En la sociedad actual, la ciencia y el arte son a
menudo pintados como conceptos dicotmicos,
incapaces de coexistir de una manera
significativa. Sin embargo, en el campo de la voz,
tal vez los dos coexisten en una relacin
complementaria - en donde la ciencia del
investigador apoya el arte de la clnica. Estos
autores proponen que la terapia de la voz es el
petrleo al borde de una tcnica tal relacin de
la ciencia de soporte, mejorar la vida de quienes
viven con trastornos de la voz.
Dirigir la correspondencia a
Lisa B. Thomas,
Ph.D., 106C CharlesT.Wethington, Lexington, KY
40536-0200; Telfono: 859-323- 1100 ext 80524;
E-mail: Lisa.Thomas@uky.edu

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