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HOSPITALIZACIN (12) *
- Nota de ingreso
- Historia clnica
- Nota de evolucin
- Nota de referencia/traslado
- Nota pre operatoria
- Nota pre anestsica, vigilancia y registros anestsicos
- Nota post operatoria
- Nota de egreso
- Hoja de enfermera
- Resultados de laboratorio y gabinete
- Carta de consentimiento bajo informacin
- Hoja de egreso voluntario
- Hoja de notificacin al Ministerio Pblico
- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
- Nota defuncin y muerte fetal
EXPEDIENTE ODONTOLGICO (13)
Historia Clnica:
- Antecedentes heredo/familiares
- Antecedentes personales, patolgicos y no patolgicos
- Padecimiento actual
- Odontograma
- Diagnstico y tratamiento
- Informes de estudio, de gabinete y laboratorio
- Nota de Evolucin
La Historia Clnica (14)
ser claras y concisas, sealando todos los hechos trascendentales durante el manejo y
vigilancia de los pacientes; la periodicidad de estas notas de evolucin ir en
concordancia con el cuadro clnico, desde el punto de vista de su severidad o gravedad.
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora
En pacientes hospitalizados es obligado elaborar cuando menos una nota al da. (16)
NOTAS DE REFERENCIA Y TRASLADO
Deber contemplar:
- Establecimiento que enva y establecimiento receptor
- Resumen clnico y motivo de envo, elaborado por un mdico del establecimiento
- La impresin diagnstica
- La teraputica empleada si la hubo
- Fecha, hora, nombre y firma del mdico. (17)
NOTAS QUIRRGICAS*
Debe contemplar la nota preoperatoria, y tendr que ser elaborada por el
Cirujano que va a intervenir al paciente, (incluye a los Cirujanos Dentistas) y tendr que
contener como mnimo: fecha de la ciruga, diagnstico, plan quirrgico, tipo de
intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados, plan teraputico pre operatorio y
pronstico. (18)
LA NOTA POST-OPERATORIA*
Elaborarla es responsabilidad del Cirujano que oper al paciente, al trmino de la
ciruga y constituye un resumen de la intervencin practicada. Establecer como
mnimo: diagnsticos pre operatorios y post operatorios, operacin planeada, operacin
realizada, descripcin de la tcnica quirrgica, hallazgos trans-operatorios, incidentes y
accidentes, la cuantificacin de sangrado (si lo hubo), reporte de la cuenta de gasas y
compresas, reporte del estudio de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
trans-operatorios, ayudantes quirrgicos, instrumentistas, anestesilogos y circulantes,
estado post-quirrgico inmediato, plan de manejo y tratamiento post-operatorio
inmediato, pronstico, sealamiento del envo de piezas o biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e histolgicos, otros hallazgos de importancia para el paciente,
relacionados con el quehacer del mdico, nombre completo y firma del responsable de
la ciruga.
La deficiencia en la elaboracin de estas notas, establece un punto negativo en el
proceso de evaluacin de la calidad de la atencin otorgada a un paciente, asimismo, es
obligacin y, as lo considera la Ley General de Salud, por otro lado, no se puede
disponer de rganos o tejidos si no es con la autorizacin del paciente, por lo tanto, la
omisin al enviar las piezas quirrgicas a su estudio, o la disposicin o extravo de las
mismas, es de responsabilidad absoluta del mdico tratante
* En todas y cada una de las notas debe sealarse siempre fecha, hora, nombre y firma de
quien las elabora