UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POSGRADOS

SOBREVIDA EN PACIENTES CON CNCER PAPILAR DE TIROIDES QUE

HAN RECIBIDO TRATAMIENTO EN LA CLNICA DE TIROIDES DEL
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL ROSALES

Informe final presentado por:

Dra. Claudia Beatriz Lpez Romero
Dra. Karla Lisseth Girn Bonilla

Para Optar al Ttulo de:

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Asesor:
Dr. Rafael Orellana Cornejo

San Salvador, Noviembre de 2011

INDICE

CONTENIDO

Nmero de pgina

Resumen

Introduccin

Materiales y mtodos

13

Resultados

14

Discusin

20

Referencias

24

RESUMEN
El cncer de tiroides es a nivel mundial la neoplasia endcrina ms frecuente y de ste,
el carcinoma papilar es la presentacin ms comn, teniendo un pronstico
generalmente bueno, sin embargo, an existen controversias sobre el manejo adecuado
del cncer de tiroides. En la clnica de tiroides del Hospital Nacional Rosales, se han
atendido pacientes durante 7 aos desde su creacin, y no se ha hecho una verificacin
sistematica de sobrevida, por lo que se buscar determinar cul es la sobrevida de
aquellos pacientes con cncer papilar de tiroides, a los 2, 5 y 7 aos posterior a
tratamiento, siempre que stos hayan llevado un seguimiento adecuado con mediciones
de tiroglobulina posterior a ciruga y mediciones sricas de hormonas tiroideas.
MATERIALES Y MTODOS. Se realiz un estudio observacional descriptivo de
seguimiento de una cohorte con base documental de una serie de casos del perodo del
2001-2011. Se hizo anlisis de Kaplan Meier para las curvas de sobrevida.
RESULTADOS Se identific una serie de 179 pacientes, la edad media fue de 47.69
aos. La relacin femenino/masculino fue de 6:1. Un 70.9% se catalog como de bajo
riesgo para recurrencia. El tiempo de recidiva fue de 44.29 meses con una sobrevida a
los 2 aos de 98.88%, a los 5 aos 97.7%, y a los 7 aos de 96.6%, sin variar a los 10
aos y una mortalidad global de 3.35% en el tiempo de estudio. Encontrndose que la
tiroidectoma total representa un factor protector frente a recidiva.
CONCLUSIN Para nuestra serie se encontr que hay una alta tasa de sobrevida a los
10 aos, con mayor riesgo en las mujeres. Que la tiroidectoma total disminuye el riesgo
de recidiva.

I.INTRODUCCION.

El cncer de tiroides es la neoplasia endocrina ms frecuente, siendo el carcinoma

papilar de tiroides (CPT) el subtipo que representa el 75 80% de los casos [1].
Clsicamente se lo ha considerado a este cncer como de buen pronstico teniendo en
cuenta los datos que describen cnceres ocultos en autopsias en hasta un 20% de
pacientes fallecidos por otras causas. En los ltimos aos, el enfrentamiento clnico a
esta neoplasia se ha hecho problemtico dado el aumento exponencial en su diagnstico.
Recientemente, a nivel latinoamericano se han reportado incrementos sustanciales en la
incidencia de tiroidectomas por cncer de tiroides, llegando a quintuplicarse el nmero
de casos en los ltimos 10 aos

[2]. Frente al aumento de la prevalencia de la

enfermedad,durante el tiempo posterior a su tratamiento, identificando la supervivencia

del paciente a lo largo del tiempo, destacando aspectos generales del diagnstico,
clasificacin y tratamiento.

Etiologa

Mecanismos genticos
El proto-oncogen c-myc es expresado en adenomas y carcinomas tiroideos; mutaciones
y sobreexpresin del h-ras se han descrito en CPT pero tambin en bocios
multinodulares. La expresin tiroidea del oncogen ret/PTC1 puede inducir CPT.
Mutaciones del BRAF tambin son frecuentes en CPT. Muchos otros genes como el gen
supresor de tumores TSG101, galectina 3, timosin beta 10, hTERT, CD97, VEGF, se
han descrito en CPT, sin embargo no esta claro si son causa o consecuencia. Las
mutaciones del receptor de TSH no se han relacionado con el proceso tumoral y ms
bien la prdida de expresin del receptor se asocia a mal pronstico. La delecin de
genes supresores tumorales como p53 y RB se ha descrito en CPT. Algunos de estos
oncogenes y sus mutaciones se han utilizado como marcadores tumorales de

diseminacin y gravedad, como ejemplo el PX8-PPARgamma se asocia a multifocalidad

e invasin vascular, las mutaciones del RAS se asocian a tamao tumoral, invasin
extratiroidea, diseminacin y recurrencia tumoral, la osteopontina tambin se ha
asociado con un comportamiento ms agresivo. Si bien el CPT no se considera un cncer
familiar existe un riesgo 3 veces mayor de contraer la enfermedad en hijos de pacientes
con CPT y 6 veces si est afectado un hermano, sin embargo la aparicin dentro de
sndromes de neoplasias familiares (sndrome de Cowden, Garner,etc) es rara.

Exposicin a la radiacin
En la primera mitad del siglo se utiliz a la radiacin (dosis 300-2000rads)[3] como
panacea para algunas enfermedades desde el acne, tia del cuero cabelludo, hipertrofia
amigdalina, tmica, adenomegalia por tuberculosis, tos ferina y queloides [4]. De hecho,
cerca de un milln de jvenes recibieron manejo con radiacin a la cabeza o al cuello
entre 1920-1960, desconociendo el alto riesgo de desarrollar cncer de tiroides. Cuando
la asociacin entre la radiacin y el carcinoma fue establecida, dicha terapia fue
descontinuada.
Adems del tratamiento de radiacin, la exposicin a la radiacin como consecuencia de
las armas nucleares o de accidentes de plantas nucleares, como los sobrevivientes de
Hiroshima, Nagasaki y Chernobyl, tambin aumenta el riesgo de desarrollar cncer de
tiroides. Es importante tener en cuenta que el cncer generalmente se desarrolla muy
lentamente, a menudo varios aos despus de la exposicin inicial.
Asociacin con otras patologas tiroideas:
Se ha descrito la co-existencia del CPT con enfermedad de Hashimoto, tiroiditis
linfocitaria y enfermedad de Graves

Edad, factores raciales y gnero

La incidencia del CPT aumenta con la edad pero en la infancia se comporta con una
particular agresividad y tendencia a metstasis sin condicionar esto una mayor
mortalidad de este grupo. Los datos epidemiolgicos son escasos, en USA se observa
una mayor incidencia mujeres de raza blanca vs raza negra (11,2 vs 5.8). Por otra parte,
se ha reportado una mayor incidencia en filipinas y vietnamitas sin poder establecerse si
esta asociado a alimentacin [1]. En las mujeres la incidencia global es mayor que en
hombres, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la incidencia es igual
para ambos grupos, no habindose identificado algn factor asociado a a estrgenos.

Presentacin clnica
Es rara la aparicin de sntomas, sin embargo se han descrito en casos de masas de
mayor tamao sntomas como

disfagia, dificultad para respirar o inclusive disfona.

As mismo, puede haber desviacin de la trquea.

El 69% de los pacientes se presenta eutiroideo, el 21% hipotiroideo y un 10%
hipertiroideo [4]
Generalmente el carcinoma bien diferenciado de tiroides se manifiesta por la presencia
de ndulo en el cuello (glndula tiroides y/o crecimiento ganglionar cervical) y en raras
ocasiones fuera de estos sitios. El 75% de pacientes son identificados por metstasis
ganglionares.
En la exploracin clnica pueden identificarse adenopatas >1cm, duras, fijas a planos
profundos, de bordes mal definidos, de crecimiento lento, en las cuales es de ayuda la
citologa por aspiracin con aguja fina
En casos de ndulo tiroideo identificado en forma incidental menor de 1cm en pacientes
sin riesgo familiar, se puede ayudar de ultrasonografa. Se recomienda vigilar la
evolucin del ndulo con USG c/ 6-12 meses y en caso de crecimiento o aparicin de
alguna caracterstica de sospecha tomar biopsia [5]

Diagnstico

La mayora de los pacientes con cncer tiroideo presentan una masa palpable en el
cuello, linfadenopatas y/o tumores intratiroideos.

Al encontrar un ndulo tiroideo se recomienda solicitar perfil tiroideo as como USG de

cuello, encontrando que las caractersticas ultrasonogrficas de malignidad son
microcalcificaciones, hipoecogenicidad, irregularidad de los bordes, hipervascularidad
intranodal y la presencia de linfadenopata regional sospechosa. La hipoecogenicidad
ms microcalcificaciones y la medida <1.5 cm en ndulos y <1 cm son los ms
asociados a malignidad. [6]
Se recomienda USG tiroidea (evidencia B) en casos de ndulos tiroideos o cambios
difusos de la glndula, en ayuda diagnstica en casos difciles, detectar cambios
sugestivos de malignidad y seleccionar lesiones para realizar CAAF, escoger el tamao
de la aguja de biopsia y para seguimiento mdico de lesiones en cuanto a su crecimiento
y respuesta a tratamiento. [7]

La presencia de ndulos linfticos sin hilios, cambios csticos y microcalcificaciones son

altamente sospechosos de malignidad y predicen la necesidad de biopsia. Si son menores
de 10mm hay alta probabilidad de benignidad, sin embargo si hay sospecha de
malignidad debe realizarse CAAF y si es menor de 5mm seguimiento anual con USG [7]

La biopsia por aspiracin con aguja fina es el procedimiento de eleccin en la

evaluacin del ndulo tiroideo catalogndose una muestra como adecuada con 6 grupos
con 10-15 clulas. La sensibilidad es muy alta con un 1% de falsos positivos y 2% de
falsos negativos [8]. El diagnstico de cncer tiroideo debe ser sustentado por
examinacin patolgica de tejido tiroideo quirrgicamente obtenido. Lo cual es

importante en casos de lesiones foliculares o sospechosas de neoplasias de clulas de

Hrtle

Algoritmo diagnstico en un ndulo tiroideo (6)

Un ndulo tiroideo con consistencia dura se asocia a alto riesgo de malignidad, por lo
que se ha asociado un mejor diagnstico realizando elastografa [evidencia C] que est
indicada en CAAF indeterminado.[7]

Entre las pruebas de laboratorio debe indicarse TSH y hormonas tiroideas para deteccin
de estados de hipo e hiperfuncin(nivel A) . Tiroglobulina y Ac anti tiroglobulina debe
reservarse para pacientes con hallazgos sugestivos de malignidad por USG(nivel C) [8]
[9]

Clasificacin
Existen 4 tipos de cncer tiroideo: papilar, folicular, medular y anaplsico. El grado de
malignidad de los diferentes tipos de cncer a menudo se categoriza de acuerdo a su
diferenciacin, mientras mayor diferenciacin exista menor malignidad por su
semejanza con el tejido tiroideo y presenta mayor manejabilidad.

Estadificacin
Los carcinomas tiroideos tienen una forma de presentacin heterognea apareciendo
desde tumores anaplsicos, con alta mortalidad en un ao [10] hasta tumores bien
diferenciados con un curso indolente con alta supervivencia como el cncer folicular y el
papilar.

El cncer papilar es el tipo ms comn de los cnceres bien diferenciados, al menos el

70% de clulas foliculares se han vuelto malignas, describiendo en EEUU una
incidencia >2.5 v

en los ltimos 20 aos (11), este incremento se ha observado en

diversas partes del mundo.

El pronstico de cncer papilar es generalmente bueno, aunque hay un 10% de pacientes
que eventualmente mueren y una proporcin no desestimable se enfrenta con recadas,
como resultado varios estudios han identificado predictores clnicopatolgicos

que

ayudan a establecer grupos de riesgo de padecer un cncer ms agresivo, con lo cul se

establece un abordaje ms agresivo tambin, a diferencia de los que tienen un bajo
riesgo de agresividad, lo cual se ha denominado como tratamiento especfico segn
estado (12) Para determinar

pronstico,

se han planteado diversos sistemas que

asignan un puntaje segn diferentes variables habindose identificado en total 17

sistemas de score, con los cuales se determina pronstico de supervivencia (13) se ha
tomado en cuenta factores como

el tamao del tumor, la diseminacin a reas

adyacentes, propagacin y metstasis, la edad, sexo y estado de la enfermedad, siendo

el cncer papilar de tiroides ms frecuente en mujeres que en hombres, con mayor

incidencia entre los 35-54 aos, con supervivencia a los 5 aos descrita entre 46-98%
para la mujer y 58-92% para los hombres (10)

El cncer tiroideo puede ser detectado en diversos estados, describindose un 53%

regional, 28% localizado, y con metstasis distantes 13% (12), de acuerdo al estadiaje es
posible tambin predecir la mortalidad y supervivencia de dichos pacientes.
AMES estratificacin clnica de riesgo

Grupo de bajo riesgo

Todos los pacientes menores de 41 aos en hombres y menores de 51 aos en
mujeres sin metstasis a distancia
Todos los pacientes mayores con enfermedades confinadas a la tiroides (ca
papilar) o invasin extensa a la cpsula del tumor (carcinoma folicular) y
un tumor primario menor de 5cm de dimetro sin metstasis a distancia
Grupo de alto riesgo
Todos los dems pacientes
AMES= aos, metstasis, extensin de la enfermedad, tamao (size)

MACIS escala de riesgo clnico

Se calcula.
3.1 si <40 aos o 0.08 X edad si > 40 aos
0.3 X tamao tumoral (cm)
1 si hay reseccin completa
1 si hay invasin local
3 si hay metstasis a distancia
Alto riesgo
Bajo riesgo
Estado 3
score
Estado 1
score <6
7-8
Estado 2
score 6-7
Estado 4
score
>8
MACIS= metstasis, aos, completamiento de la reseccin,
invasin, tamao (size)
Tratamiento

Dependiendo del resultado de la biopsia, se recomienda que en casos de ndulos

benignos amerita seguimiento anual y terapia de supresin con levotiroxina que se ha
descrito efectiva en pacientes que habitan reas con deficiencia de yodo y ndulos de
pequeo tamao. Adems el manejo quirrgico de stos se describe en el caso de
sntomas como disfagia, disnea, dolor, opresin cervical asociados a ndulos de gran
tamao. Se describe el uso de inyeccin percutnea de etanol en ndulos con alto
contenido lquido. La ablacin termal con radiofrecuencia en ndulos de gran tamao.
[7]

En el caso de ndulos malignos compatibles con carcinoma diferenciado, es necesaria la

intervencin quirrgica.

La lobectoma ipsilateral se recomienda para un ndulo

probablemente maligno unilateral ( menor de 1cm, que no se extiende de la cpsula

tiroidea y no hay metstasis). La lobectoma total se recomienda en ndulos con
carcinoma papilar de alto riesgo (ver antes clasificacin AMES, MACIS), que presenten
ndulos bilaterales, tumor se extiende de la cpsula tiroidea, meststais a distancia. La
mayora de los pacientes presentan un buen pronstico luego de la reseccin tumoral.

10

Entre los riesgos describen menos del 2% de lesin de nervios larngeos recurrentes e
hipoparatiroidismo si es realizada por expertos. [6]
Los ndulos metastsicos estn presentes en 40% de los pacientes y se recomienda la
linfadenectoma de todos los ndulos involucrados.
Durante esta intervencin debe conservarse el nervio espinal accesorio, vena yugular
interna, nervios cervicales y msculo esternocleidomastoideo.

Durante mucho tiempo la administracin de hormona tiroidea a dosis suprafisiolgicas

en pacientes con carcinoma de tipo folicular, describindose una disminucin en la
mortalidad [7], sin embargo no han descrito mejora cuando se trata de cncer papilar
tiroideo.

La terapia puede ser de dos tipos: Quirrgica o ablacin con radioyodo o radioterapia
externa.
Con la radioterapia se pretende erradicar las clulas tiroideas incluida la actividad
tumoral microscpica adems est recomendada la ablacin con yodo radioactivo 131
posterior a la ciruga. En pacientes con etapa I de bajo riesgo (microcarcinoma nico de
variante no agresiva, ni antecedentes familiares, ni exposicin a radiaciones puede
considerarse omitir la ablacin del tejido tiroideo residual, y est recomendada la
ablacin a todos los pacientes con tiroidectoma total o casi total con vigilancia an de
microcarcinomas. [5]

La radioablacin tiene 3 potenciales ventajas: puede destruir clulas microscpicas de

remanentes cancergenos, en enfermedad recurrente facilita su destruccin y luego de la
radioablacin la sensibilidad de la tiroglobulina mejora durante los seguimientos. [7]

Para decidir tratamiento quirrgico debe establecerse la extensin del tumor primario y
la presencia de metstasis en ganglios linfticos, se ha descrito la tiroidectoma total con
la cual hay reporte de disminucin de la recurrencia local. [6]

11

En pacientes con carcinoma papilar de tiroides menores a 1cm sin ndulos cervicales
palpables o negativos por estudios de imagen y en ausencia de factores de alto riesgo se
puede realizar hemitiroidectoma, y en aquellos con tumores mayores de 1cm
moltifocales, con invasin extratiroidea, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
o ganglios clnicamente positivos la tiroidectoma total est indicada, as como aquellos
pacientes que han recibido radioterapia. En paciente sin ganglios afectados pero que
presentan factores de alto riesgo (sexo masculino, mayores de 45 aos, tumores mayores
a 4cm, enfermedad extracapsular o extratiroidea se recomienda la tiroidectoma total y
diseccin del nivel central.[5]

Pronstico

Se ha descrito que en general, luego de haber sido sometidos a tiroidectoma ya sea total
o parcial, hay una supervivencia a los 3 aos de entre 89 -99%, as mismo a los 5 aos
describen 90%, a los 10 aos 80% y a los 20 aos 60% [4] [14].
Al separar en distintas poblaciones se ha visto una supervivencia para hombres y
mujeres respectivamente con un 78% y 87% en todos los estados, y de 94 y 96% en
estados bien localizados, siendo mejor el pronstico para pacientes menores de 40 aos.

As mismo, segn observaciones, se determin que los rangos de supervivencia para

pacientes con carcinoma ya tratado estn asociados al tamao de la lesin primaria y
decrecen significativamente cuando el cncer se ha extendido, por lo que dividieron al
cncer papilar en aquel que se encuentra oculto, el intratiorideo y el localizado en
grupos. Siendo en general un pronstico bastante bueno en los primeros diez aos, y
estableciendo que dcadas ms tarde puede existir recurrencia y/o metstasis
ocasionando la muerte del paciente. [15]

Seguimiento

12

La acuciosidad, mtodos a emplear y tiempo de seguimiento deber establecerse de

acuerdo al estado clnico al diagnstico (TNM) y el consiguiente riesgo de recurrencia
de la enfermedad. Para el seguimiento se utiliza la medicin de la tiroglobulina
plasmtica cada 6 a 12 meses post quirrgico. En pacientes tratados con una
tiroidectoma total y radioyodo debe ser indectectable. Por esto, un aumento de la
tiroglobulina permitir la deteccin precoz de enfermedad, incluso subclnica. [6]

La sensibilidad de este marcador aumenta cuando se efecta su medicin estimulada por

TSH endgena o exgena (TSH recombinante). El rastreo sistmico con dosis bajas (5
mCi) de radioyodo se utiliza para seguimiento ya que puede localizar el sitio de la
recurrencia [6]. Se debe tener presente que la captacin de yodo por el tejido tumoral
depende de la masa tumoral, de la dosis administrada y de la avidez por el yodo, ya que
tumores pobremente diferenciados pueden perder la capacidad de captar el yodo. Dado
que con mayor frecuencia las recurrencias del CPT ocurren en el cuello, la ecografa
cervical constituye un complemento valioso para el seguimiento, permitiendo una
localizacin mucho ms exacta de linfonodos metastticos que se pueden puncionar para
certificar el diagnstico

El objetivo de este estudio es el de describir la sobrevida global y de recidiva tumoral de

los pacientes atendidos en la clnica de Tiroides del Departamento de Endocrinologa del
Hospital Nacional Rosales a los 2, 5 y 7 aos posterior al tratamiento, y como objetivos
secundarios asociar variables de tratamiento con el resultado de recidiva.

II. MATERIALES Y METODOS.

Se realiz un estudio Observacional de seguimiento de una cohorte. Se incluyeron los
pacientes con diagnstico de cncer papilar de tiroides atendidos en la clnica de tiroides
del servicio de endocrinologa del Hospital Nacional Rosales desde el ao 2001, y con
un periodo de seguimiento mximo de 10 aos.

13

Se hizo un muestreo de pacientes consecutivos atendidos en el periodo establecido 20032011. Se tomaron las siguientes variables socio-demogrficas: sexo, edad,; las variables
clnicas: de fecha de diagnostico, fecha de recidiva, fecha de muerte, tratamiento
recibido quirrgico y ablacin con yodo.

Para realizar el seguimiento se revisaron las consultas mdicas plasmadas en el

expediente clnico, adems, los exmenes pertinentes segn variables descritas. Se tom
como fecha de diagnstico la fecha de la biopsia con resultado positivo, o en su defecto,
la fecha de la primera consulta con el diagnstico positivo a carcinoma papilar de
tiroides, tomando en cuenta como mximo 10 aos de haber sido diagnosticados, fecha
de recidiva se determin la fecha de biopsia positiva despus de haber sido declarado
como sanos. El tratamiento recibido se estudi en base a lo registrado en el expediente
clnico. Como fecha de muerte se tomaron en cuenta aquellos pacientes que fallecieron
intrahospitalariamente lo cual est consignado en su expediente.

Anlisis estadstico.
Los datos son presentados en estadstica descriptiva, y se hizo asociacin de
variables cruzadas como:
Terapia quirrgica: hemitiroidectomia versus tiroidectoma total, relacionada con
recidiva.
Se realizo anlisis de sobrevida general y para sobrevida libre de enfermedad.

El protocolo fue evaluado ticamente por el Comit de tica de investigacin del

Hospital Nacional Rosales previo su desarrollo.

III. RESULTADOS.

14

Se encontr una muestra total de 179 pacientes. Encontrando una mortalidad global de
3.35% en 7 aos. La edad media de los pacientes fue de 47.69 aos (DS = 16.24). La
relacin femenino/masculino fue de 6:1.

Entre el grupo de fallecidos, la edad media fue de 58.66 aos (DS = 16.52) y la relacin
femenino/masculino fue de 5:1.

127 pacientes (70.9%) fueron catalogados de bajo riesgo segn clasificacin de AMES.
Se obtuvo el dato del tratamiento quirrgico solo para 176 pacientes. De estos 176 el
100% fueron sometidos a procedimiento quirrgico, siendo la tcnica ms utilizada la
tiroidectoma total sin vaciamiento ganglionar en un 50.8%. Ver tabla 1.

Tcnica quirrgica

Nmero total y

Absoluto y Porcentaje de

porcentaje

bajo riesgo (%)

sin

17 (9.5)

10 (58.82)

con

2 (1.1)

2 (100)

sin

91 (50.8)

62 (68.13)

Tiroidectomia total con

66 (36.9)

52 (85.24)

176

127

Hemitiroidectomia
vaciamiento ganglionar
Hemitiroidectomia

vaciamiento ganglionar
Tiroidectomia

total

vaciamiento ganglionar

vaciamiento ganglionar
Total

Tabla 1. Distribucin de la tcnica quirrgica y el porcentaje de riesgo bajo segn tcnica

quirrgica.

El 100% de los pacientes recibieron terapia adyuvante con iodo y con levotiroxina.

15

La recidiva global fue de 73 pacientes (40.8%). Con un tiempo de recurrencia de 44.29

meses

El riesgo de recidiva no aument en relacin al sexo con un valor de Chi2 1.422

(P=0.23)

Analizando la recidiva con el riesgo AMES, tenemos que de los de bajo riesgo
recidivaron 42/127 (33.1%) y de alto riesgo 31/52 (59.6%), encontrando un OR de 0.33
(IC 95% de 0.17-0.65), p= 0.001.

Analizando la recidiva con la tcnica quirrgica podemos ver la tabla 2.

Tcnica quirrgica

Si recidiva

No recidiva

Hemitiroidectomia

12

38

53

21

45

73

103

Hemitiroidectomia

con

vaciamiento ganglionar
Tiroidectomia total
Tiroidectomia

total

con

vaciamiento ganglionar
Total
Tabla 2. Tcnica quirrgica y recidiva segn tcnica

Encontrando para tiroidectoma total en relacin con recidiva, OR de 0.2 (IC 95% 0.090.9), p= 0.033.

Y encontrando para vaciamiento ganglionar en relacin con recidiva, OR de 0.65 (IC

95% 0.33-1.26), p= 0.21.

16

Analizando el riesgo segn AMES con muerte y la tcnica quirrgica con muerte,
podemos ver la tabla 3 y 4.

Muerte * RiesgosegunAMES Crosstabulation

Count
RiesgosegunAMES
bajo
Muerte

si
no

Total

alto

Total

125

48

173

127

52

179

Tabla 3. Asociacion de muerte con el riesgo AMES

Fallecieron 2/127 de bajo riesgo y 4/48 de alto riesgo.

Obteniendo una OR de 0.19 (IC 95% 0.034-1.08), p= 0.06.

En relacin de muerte con tcnica quirrgica tenemos la siguiente situacin:

Tcnica quirrgica

Fallecido

No fallecido

Total

15

17

87

91

66

66

170

176

Hemitiroidectomia
Hemitiroidectomia

con

vaciamiento ganglionar
Tiroidectomia total
Tiroidectomia

total

con

vaciamiento ganglionar
Total
Tabla 4. Muerte con tcnica quirrgica.

Asociando muerte con tcnica quirrgica (hemitiroidectomia y tiroidectoma total) se

obtuvo OR de 0.34 (0.05-2.05), p= 0.28.

17

La sobrevida general a los 2 aos fue de 98.88% a los 5 aos de 97.76%y a los 7 aos
96.6% sin variar a los 10 aos.

La mortalidad global de 3.35% en 10 aos (ver grfica 1 y 2 adelante)

18

19

Grfica2. Sobrevida total de los pacientes con cncer papilar de tiroides

Resumen del procesamiento de los casos

Censurado
N total
179

N de eventos

N
6

Porcentaje
173

97,2%

20

IV.

DISCUSIN

El carcinoma de tiroides tiene una incidencia cada vez ms creciente, y en

Latinoamerica, corresponde a la quinta causa de cncer en las mujeres despus del
origen ginecolgico. (16). Es probable que este aumento de la incidencia al igual que la
mundial sea debido a que con el advenimiento de mtodos diagnsticos ms precisos
haya una deteccin ms adecuada del mismo.

El cncer papilar es la enfermedad maligna ms comn de la glndula tiroides.

La sobrevida ha sido poco reportada en la literatura, as como los factores que

intervienen en ella (3). Los factores reportados que pueden afectar la sobrevida y la
recidiva de esta enfermedad son mltiples, entre los que se describen el estadiaje inicial,
la tcnica quirrgica y el manejo mdico adyuvante. Hasta el momento, el trata miento
de este tumor es eminentemente quirrgico con terapia adyuvante de supresin con
hormona tiroidea y ablacin con yodo radiaoactivo (9)

Debido a la alta prevalencia de esta patologa en nuestro medio, el Hospital Nacional

Rosales cre en el ao 2001 la clnica de tiroides para efecto de facilitar el proceso de
diagnstico, tratamiento de estos pacientes y mejorar los resultados mdicos y
sistematizarlos, entre ellos, evaluar dichos resultados a largo plazo.

El nmero total de pacientes identificados con diagnstico de cncer papilar dentro de la

base de datos de la clnica de tiroides fue de 250 pacientes, pero debido a las
limitaciones hospitalarias en el manejo de los expedientes, solo se pudo obtener 180 para
poder extraer datos necesarios para este estudio, con uno de ellos que no cumpla
criterios de inclusin por haber sido diagnosticado antes del perodo de estudio.

21

Nuestra serie mostr una distribucin mayoritariamiente en el gnero femenino, al igual

que lo reporta la literatura mundial (1).

En mujeres se observ una tendencia a la aparicin de carcinoma alrededor de la 5ta

dcada de la vida mientras que en hombres durante la 6ta dcada. Lo cual concuerda con
la tendencia mundial que reporta rango etreo entre 35-54 aos para ambos sexos. (10)

Se catalogaron

al 70.9% de pacientes como de bajo riesgo segn la clasificacin

AMES, al momento del diagnstico, cifras que concuerdan con la tendencia descrita en
otros estudios (12) donde el estado temprano se identifica en un 70-80% de los
pacientes. Ello predice un mejor pronstico para la patologa. (5)

A nivel mundial, se recomienda realizar tiroidectoma total con vaciamiento ganglionar

en pacientes catalogados como de alto riesgo (6), a pesar de ello, se realizaron 17 hemi
tiroidectomas sin vaciamiento ganglionar y de stas un 41.17% fue en pacientes
catalogados como de alto riesgo. Mientras que del nmero absoluto de tiroidectoma
total sin vaciamiento solamente un 31.87% fueron de alto riesgo y el resto eran de riesgo
bajo. Llama la atencin que de la tiroidectoma total con vaciamiento ganglionar,
nicamente el 14.76% fue en pacientes de alto riesgo, lo que sugiere la necesidad de
contar con un mayor nmero de cirujanos expertos en ciruga tiroidea y estandarizar los
procedimientos quirrgicos de acuerdo al riesgo. En cuanto al manejo mdico, el 100%
de pacientes ya sea de alto o bajo riesgo recibieron tanto ablacin con yodo radioactivo
como supresin con hormona tiroidea.

La tiroidectoma total con o sin vaciamiento present mayor proteccin contra recidiva,
con un OR 0.2 p=0-033 (sin diferencia entre hacer o no el vaciamiento) lo que
concuerda con la literatura mundial (3). Igualmente para riesgo de fallecimiento, hay un
buen indicador en los pacientes de bajo riesgo, encontrando un OR de 0.19 con p=0.06.

22

La tiroidectoma total se convierte en un factor de prevencin de muerte frente a la

hemitiroidectoma con un OR de 0.34 p=0.28, hallazgo que coincide con estudios
hechos en Latinoamrica y EE.UU (6, 17)

La recidiva general se observ en un 40.8% de pacientes con un promedio de 44.29

meses posterior al primer diagnstico, de ellos, el 59.6% haban sido catalogados
previamente como de alto riesgo, y un 33.1% de bajo riesgo, encontrando un OR 0.33
para sta ltima lo cual indica un buen predictor de no recidiva segn clasificacin
AMES. Por lo tanto de acuerdo a estos resultados, puede sugerirse la utilizacin de esta
clasificacin para predecir recidiva o no en el paciente y el darle un control ms estricto
a aquellos de alto riesgo.

Existe una alta tasa de supervivencia de esta neoplasia con tan slo 3.35% de
mortalidad, reflejando un adecuado abordaje diagnstico y teraputico de patologa
tiroidea dentro de este centro, lo cual concuerda con datos de estudios extranjeros que
reportan un buen pronstico y un 10% de pacientes que eventualmente fallecen. (12).

En la serie estudiada, se observ una sobrevida a los 2 aos de 98.88%, a los 5 aos de
97,7% y a los 10 aos de 96,66%, describiendo un perodo de 10 aos libre de
enfermedad en el 40.8% del total. De acuerdo a estudios realizados en Inglaterra y en
EE.UU (4, 14) hay supervivencia a los 3 aos entre el 89-99%, a los 5 aos del 90% y a
los 10 aos de un 80% luego de haber sido sometidos a tiroidectomas totales o
parciales, siendo en la poblacin en estudio un porcentaje mayor al descrito, lo cual
indica nuevamente que a pesar d eno tener un protocolo de manejo y adecuado
seguimiento d elos pacientes, durante su enfermedad, considerando que la sobrevida
podra ser mejor, si se unifica la tcnica quirrgica ms recomendada, siendo en este
caso la tiroidectoma total.

23

En conclusin, de acuerdo con nuestros resultados todo paciente con carcinoma papilar
presenta una alta tasa de sobrevida a los 10 aos, presentando mayor riesgo las mujeres
con respecto a los hombres, y aquellos pacientes entre la 5ta y la 6ta dcada de la vida,
adems sin importar que el carcinoma de tiroides haya sido clasificado como de bajo
riesgo (de acuerdo con la clasificacin estudiada) debe ser sometido a tiroidectoma
total, que representa la mejor opcin para evitar la recurrencia y la mortalidad a largo
plazo.

24

V. REFERENCIAS

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