Daniel.gatica@upeu.

pe
Assunto: APA_SALUD_CLIVER CAYO SANCHEZ

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Caratula

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DEDICATORIA

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AGRADECIMIENTOS

NDICE

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LISTA DE TABLA

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LISTA DE FIGURAS

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RESUMEN
El registro de enfermera basado en el S.O.A.P.I.E. ha llegado a alcanzar gran importancia

en la funcin asistencial de la enfermera profesional, los cuidados brindados al paciente

hospitalizado tienen que estar apuntados en la hoja de enfermera que forma parte del
expediente clnico, ms an si se trata de neonatos los cuales no pueden comunicar sus
dolencias. Tambin es importante debido al incremento de las situaciones mdico legales,
frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo documentado que cumplan con
las normas de registro de enfermera internacional, claro legible y con calidad.
El presente estudio se realiz en el Hospital del Seguro Social Universitario La Paz, Unidad
de Neonatologa y Cuidados Intensivos Neonatales en el periodo de enero-abril 2012 con el
objetivo de Conocer el nivel de cumplimiento de los registros de enfermera S.O.A.P.I.E en
el expediente clnico de neonatos, que fueron hospitalizados. (torres, 2014)
(MarcadorDePosicin1)
Para fines de estudio se considero una muestra de 65 registros de enfermera, se utilizo
como instrumento de recoleccin de datos una lista de chequeo que consta de 15 tems para
medir la calidad de los registros de enfermera basados en normas internacionales.
Los resultados ms sobresalientes fueron que el registro de enfermera tiene un nivel de no
cumplimiento identificndose que las normas para un registro adecuado solo se cumplen en
un 45% de todos los casos estudiados.
Se verifico que la falencia esta en el registro incorrecto del los datos subjetivos del neonato
y los diagnsticos de enfermera. Por otra parte no estn utilizando herramientas con base
cientfica como una Gua para aplicar el PAE basado en el registro del SOAPIE
correctamente.

I. INTRODUCCION
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de enfermera es el mtodo

conocido como Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Es un sistema de
planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:
valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el
P.A.E. configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya
que en la prctica las etapas se superponen, este esquema nos permite visualizar el
S.O.A.P.I.E que es el P.A.E. plasmado en el registro de enfermera.
El S.O.A.P.I.E. es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al
proceso de enfermera P.A.E. incluye la recoleccin de datos, la identificacin de
respuestas del neonato, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin de la consecucin
de los objetivos. En este sistema, la informacin est enfocada a los problemas del neonato,
y est integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante. En la
actualidad facilita la atencin de calidad, es de fcil acceso al plan de cuidados, resultados,
evolucin e investigacin.
En neonatologa el P.A.E. y su correcto registro es un elemento que permite atender con
calidad las necesidades especiales del neonato. Los registros sistematizados como el
S.O.A.P.I.E. garantizan la calidad del cuidado de enfermera en neonatologa.
Definicin de registro de enfermera S.O.A.P.I.E.
Mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y necesidades del
neonato, as como las intervenciones, observaciones y evaluacin que realiza la enfermera.
Tambin se conoce como estructura o siglas del registro de la enfermera.

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REGISTROS DE ENFERMERA
Los registros de enfermera, son anotaciones diarias que realiza el personal de
enfermera en su jornada laboral con el propsito de comunicar los aspectos tcnicos
y clnicos referidos a la atencin del paciente o cuidados de enfermera a todo el
personal de enfermera y equipo de salud y ser un testimonio jurdico legal que
respalde la labor de la enfermera.

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Entre las enfermeras existe un lenguaje comn que facilita a una mejor comunicacin
no slo entre ellas, sino incluso con otros profesionales de la salud y garantiza la
utilidad de los registros. Un buen registro de enfermera segn (Amescua, 1995) debe
recoger la informacin suficiente como para permitir que otro profesional de similar
cualificacin asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente.12
En este sentido, los registros de enfermera se convierten en un elemento que
converge en el proceso enseanza - aprendizaje en el mbito docente, investigacin y
asistencial. Por lo tanto, son de gran importancia, ya que sirven para plasmar el
conocimiento cientfico-tcnico del quehacer en la prctica de enfermera. En tal
sentido, la Poltica y Organizacin para el Desarrollo de las reas Curriculares:
Orientacin, Conserjera, actividades de Autodesarrollo y Prcticas Profesionales de
la UCLA, plantea que el propsito de la prctica, citando a la Universidad del Zulia
(LUZ, 1982).13
Sobre este particular, Carpenito, indica que la administracin del cuidado de
enfermera y los registros clnicos de enfermera deben cumplirlas normas de la
profesin y apoyarse para su desempeo en la American Nurses Asociation (ANA) y
en la Joint Comission Acreditation of Health care Organizations (JCAHO),
organizaciones que poseen normas para el registro de enfermera, a nivel mundial las
cuales establecen las responsabilidades del personal de enfermera, por la cual se
puede juzgar la calidad de la prctica del servicio.
Las responsabilidades de los profesionales de la enfermera comprenden los
diagnsticos de enfermera o necesidades del cliente, las intervenciones de
enfermera y los resultados, los cuales deben anotarse en forma permanente y
continua en un documento, llamado Registro de Enfermera, donde el profesional es
responsable de acuerdo con las normas (JCAHO), y las de la organizacin de la
salud, donde se desempea en su ejercicio profesional.

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Los registros de enfermera son una fuente de datos valiosos que pueden ser
utilizados para la planificacin, la enseanza, la investigacin, el control de calidad, la
comunicacin, documento legal, la estadstica y la evaluacin.14
En este mismo sentido, Phaneuf, plantea que la importancia de los registros viene
dada por ser un elemento imprescindible para asegurar la continuidad de los cuidados
del cliente, usuario/paciente, familia o comunidad. Adems es ste un puente
permanente de comunicacin con el personal de enfermera y el resto del equipo de
salud, y es un elemento enriquecedor para la experiencia profesional, ya que
contribuye a fomentar un cuerpo de conocimientos propios que sirve de base de datos
para la investigacin y como punto de referencia tanto para la formacin de
estudiantes de Pre-grado como de Post-grado de Enfermera, lo que constituye un
documento legal para efectos jurdicos.15
6.3.1. Finalidad de los registros de enfermera
La finalidad de los registros de enfermera, es la comunicacin del proceso atencin
de enfermera a todo el equipo de enfermera y equipo sanitario, el registro
proporciona datos que la enfermera utiliza para identificar y apoyar los diagnsticos de
enfermera, proporcionando una imagen global del estado de salud de neonato.
6.3.2. Utilidad de los registros de enfermera
del neonato, ya que es la nica profesional que brinda el cuidado de los neonatos las
24 horas.

judicial, el contenido del registro documenta el nivel de la asistencia prestada a una

persona en un establecimiento de salud.

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ve para el control econmico debido a que los costos de la asistencia sanitaria se

pagan casi siempre a terceros por lo cual son codificables.

enfermedad, en pacientes con problemas mdicos.16

6.3.3. Modelos de anotaciones de enfermera
Los registros de enfermera forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su
labor de atencin a las necesidades de cuidados de la poblacin, por ello, los
profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, conocer la
adecuada forma de llenado de los mismos, las repercusiones tanto a nivel profesional,
fomentando el desarrollo de la profesin, como a nivel legal, conociendo la legislacin
y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo diario. Debido a la
relevancia de esta parte del trabajo en enfermera y a travs de una exhaustiva
revisin bibliogrfica de diversos textos, publicaciones y trabajos cientficos, hemos
desarrollado un protocolo no slo sobre la importancia y adecuado llenado de los
registros sino tambin su repercusin tanto a nivel profesional.
a) Modelos de anotaciones de Enfermera I
Iyer afirma que existen diversas formas de presentacin de las anotaciones de
enfermera. Entre estas tenemos:
Anotaciones narrativas.
La documentacin narrativa es el mtodo tradicional de registros de los cuidados de
enfermara, es el ms conocido por las enfermeras, se trata simplemente de formar un
formato similar a una historia, para documentar la informacin especfica del cuidado
del paciente que ocurre el turno. En ella se registra: estado del paciente,
intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento.

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Ventajas:
terior documentacin de
cada disciplina.
la enfermera.
que est organizado en el tiempo.
Desventajas:
sea al prestador de la misma.
mentacin dispersa de la enseanza, cuando es realizada por varias
disciplinas, como la enfermera, nutricin y otros.
recuperar datos sobre un determinado problema.
dencias a largusimas grficas, que a menudo duplican la informacin ofrecida
en las hojas de curso clnico.
b) Modelos de anotaciones de Enfermera II
Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).
Es el sistema de documentacin orientada al problema paralelo al proceso de
enfermera incluye la recoleccin de datos, la identificacin de respuestas del
paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin de la consecucin de los
objetivos. En este sistema, la informacin esta enfocad a los problemas del paciente,
y est integrada y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato constante.
Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y
necesidades de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o reglas
del registro de la enfermera.

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Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermera se refiere la

variaciones comunes del formato mrito de creado hace diez aos el concepto y la
realizacin de los registros mdicos orientados hacia los problemas (RMPO),
conocido ahora en Estados Unidos como ROP.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas y preocupaciones del
paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversacin.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoracin; se
descubren por el sentido de la vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
relacionado con para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el
cdigo de diagnstico de la NANDA.
P: plan de atencin: se registra el objetivo de la planificacin, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervencin o ejecucin. Se refiere a ejecutar el plan diseado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la eficacia de la intervencin
efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y sello de la
enfermera que atendi al paciente.
c) Modelos de anotaciones de Enfermera III
Anotaciones focus:
Es un mtodo de organizar la informacin segn las notas de la enfermera y estn
estructuradas en tres categoras:
D: Datos subjetivos y objetivos.

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A: accin es la intervencin de enfermera que se ha ejecutado. R: respuesta, es la

reevaluacin de la eficacia de las intervenciones.
Ventajas:
El formato de la grfica focus organiza la informacin en dos columnas distintas. El
uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localizacin del contenido
en un aspecto concreto de la atencin del paciente. El formato de datos, accin y
respuesta (DAR) proporciona una descripcin concreta y concisa de cada enfoque de
la asistencia. La inclusin de datos subjetivos y objetivos en la misma seccin, elimina
la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos.
Desventajas:
Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los datos
registrados en las hojas de curso clnico.
Este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de pensar de las
enfermeras, quienes deben ser capaces de identificar con exactitud las reas de
inters y seleccionar los datos en las categoras apropiadas ya sean datos, acciones o
respuestas.
Anotaciones por excepcin.
Se registra en hoja de recurso clnico para enfermera y mdico, se usa las 24 horas,
se registra la valoracin y las intervenciones de enfermera. Este grafico no es
completo.
Registros computarizados
Es un tipo de registro donde se plasma la base de datos de cualquier registro
mencionado anteriormente y se utiliza varios enfoques.
obteniendo datos estadsticos.
alidad de la asistencia de la enfermera profesional, y la
asistencia sanitaria prestada en un establecimiento de salud, segn La Joint
Comissin Acreditation of Health Care Organizaction. (JCAHO).17
S.O.A.P.I.E.
Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas y
necesidades de la persona o paciente. As como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera; tambin se le conoce como estructura o reglas
del registro de la enfermera.

REGISTROS DE ENFERMERIA

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Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del
desempeo de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la
persona sana o enferma, estructurado segn normas en el SOAPIE (S = datos
subjetivos, O = datos objetivos, A = Anlisis o Diagnostico, P = Planificacin, (va el
objetivo del plan) I = Intervencin, E= Evaluacin o Resultado esperado.
SOAPIE
Definicin: Es un mtodo para el registro e interpretacin de los problemas y
necesidades de la persona o paciente, as como las intervenciones y observaciones, y
evaluacin que realiza la enfermera. Tambin se conoce como estructura o siglas del
registro de enfermera
NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA
1. Debe ser objetiva: El registro debe contener informacin descriptiva es decir lo que
el profesional de enfermera ve, oye, siente y huele.
Ejemplo: Respiracin 14 x; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales.
2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretacin
de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: Tiene un poco de apetito
el dato que se debe registrar en el ejemplo es Come solo el arroz deja el pollo, el
postre y el pan de la bandeja de almuerzo.
3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener informacin obtenida del interrogatorio,
y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere:
Tengo dolor abdominal.
4. Debe ser fiable, la informacin debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: herida
abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento es ms exacta y descriptiva que
gran herida abdominal esta cicatrizando bien.
5. No utilizar abreviaturas o smbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily,
una vez al da), puede ser interpretado como ojo derecho u odo derecho, omoplato
derecho, etc.
6. Usar ortografa correcta y letra legible: Una ortografa correcta aumenta la
exactitud de la documentacin, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
informacin, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible
Ejemplo: HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN ENROJECIMIENTO
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros
profesionales ejemplo: Apsitos quirrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos.
8. Debe terminar el registro con el sello y la firma as como el N de colegio del
profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE
O DNI.
9. Debe ser concisa: La informacin debe ser breve, evitar palabras innecesarias
ejemplo: dedos del pie izquierdo calientes, en vez de: paciente con los dedos del
pie izquierdo que se perciben bien calientes
10. Debe ser actualizada: La informacin debe ser actual y que corresponda al turno
del da registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales:

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1. Signos Vitales
2. Administracin de medicamentos y tratamientos
3. Preparacin para pruebas diagnosticas o ciruga.
4. Admisin, traslado, alta o fallecimiento.
5. Tratamiento de emergencia.
11. DEBE SER ORDENADO: La informacin debe de seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por
Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden.
S= Subjetivo
O=Objetivo
A= Anlisis o Diagnostico
P= Plan u objetivo del plan
I = Intervencin
E= Evaluacin o resultado esperado
12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La informacin no debe ser revelada a otros
pacientes o personas no implicadas en la atencin, la confidencia esta respaldada
legal y ticamente.
13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de maana y tarde y tinta roja para
los turnos de noche.
Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran
importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del
paciente.
14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente.
15. Tachar o poner entre parntesis no valido y firmar al costado, en caso de
equivocacin.
16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin
corresponder.

ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERA

REGISTROS DE ENFERMERIA
Nombre del Paciente:.
Edad:...
S
O
A

P
I
E

Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia,

otros profesionales, etc.
Significa datos objetivos se obtiene de la observacin (examen fsico cfalocaudal), registros.
Significa anlisis o diagnostico, puede ser real o potencial siempre va el R/C
para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el cdigo del
diagnostico del NANDA.
Significa planificacin, se realiza con el objetivo de la planificacin
Significa intervencin, se registra la accin/es realizados en la persona o
paciente.
Significa evaluacin o resultado esperado se registra en presente. Concluye
con la firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que atendi a la persona

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o paciente
S La seora J.A. Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso
no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al da, hace
aproximadamente 15 das , a mi hijo anterior tambin le daba la misma leche.
O Al examen fsico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de
buena cantidad de leche.
A Lactancia materna ineficaz r/c dficit de conocimientos (importancia de la lactancia
materna exclusiva).
P La seora J ser capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna
exclusiva.
I Educacin sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna,
consecuencias del uso del bibern y diferencias entre la leche materna y otras leches
sustitutorias.
E La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva.

CHECK-LIST
Definicin
La palabra check-list quiere decir lista de tareas, que aplicado al caso sanitario
sera un listado de tareas que se utiliza como ayuda a la memoria y contribuye a
garantizar la coherencia e integridad en el desempeo de una tarea.
De unos aos hasta la actualidad la preocupacin por la seguridad del paciente
ha ido creciendo de forma notable y se estima que la incidencia de muerte y
complicaciones mayores intrahospitalarias en el perioperatorio en los pases
industrializados se oscila entre el 4-8 %, por este motivo en el 2008 la OMS lanz un
reto: la ciruga segura salva vidas, con el que pretenda crear unas guas con prcticas
recomendadas para garantizar y mejorar la seguridad de los pacientes quirrgicos.
Para ello elabor un Listado de Verificacin de Seguridad Quirrgica, que pretende ser
una herramienta a disposicin del equipo de salud para mejorar la seguridad del
paciente y disminuir los efectos adversos evitables.
Para ello, y tras consultar con cirujanos, anestesistas, enfermeros y dems
profesionales sanitario y con pacientes de todo el mundo, se identificaron un conjunto
de controles de seguridad que se podran llevar a cabo en cualquier quirfano del
mundo y mejorara la comunicacin entre los distintos profesionales implicados en el
acto quirrgico
Objetivo
El objetivo del Listado de Seguridad del Paciente es:
- Reforzar las prcticas seguras reconocidas
- Fomentar una mejor comunicacin entre los miembros del equipo quirrgico
- Mejorar y fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar
Para ello cada uno de los tems control se ha aadido basndose en la evidencia
cientfica y se ha diseado un listado simple y breve de manera que se garantice su

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mayor cumplimentacin.
Hay que decir que la mayora de los pasos forman parte de la rutina diaria de
los quirfanos de todo el mundo.
Partes del check-list
El listado se divide en tres partes bien diferenciadas:
Entrada al quirfano, pausa quirrgica y salida del quirfano.
1- ENTRADA AL QUIROFANO: Esta verificacin se realizar a la entrada del
enfermo al quirfano, antes de proceder a la induccin anestsica y
corresponde al personal de enfermera y anestesia revisar:
- Identidad del paciente
- Consentimientos informados
- Control de seguridad anestsico completo
- Pulsioximetro puesto
- Alergias conocidas
- Riesgo de aspiracin/ va area
- Riesgo de sangrado

2- PAUSA QUIRURGICA: Se realizar antes de la incisin de la piel y corresponde

al equipo multidisciplinar revisar:
- Todos los miembros del equipo se conocen por nombre y funcin
- Identidad del paciente
- Profilaxis antibitica est administrada
- Previsin de sucesos crticos: que se revisa tanto por enfermeros, como
cirujanos y anestesistas.
- Visualizacin de imgenes diagnsticas esenciales

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3- ANTES DE LA SALIDA DEL QUIROFANO: Al terminar la intervencin antes de la

retirada del campo estril y la salida del enfermo del quirfano el equipo
multidisciplinar comprobar:
- Recuento de : gasas, compresas, agujas e instrumental y anotara si este es
correcto o incorrecto
- Si existen muestras biolgicas y si estas estn bien etiquetadas
- Si existen dudas en el plan de cuidados para la correcta recuperacin del
enfermo.

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Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermera se refiere las
variaciones comunes del formato mrito creado hace diez aos. El que dio el origen y
concepto a la realizacin de los registros mdicos orientados hacia los problemas
(RMPO), conocido ahora en Estados Unidos como ROP.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Vale aclarar que en neonatologa no es valorable. O: Datos
objetivos:
A: Interpretaciones y anlisis de los datos o diagnstico:
P: plan de atencin:
I: intervencin o ejecucin.
E: Evaluacin de los resultados esperados:.18