INFECCION URINARIA

Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario. Con relativa

frecuencia puede dar lugar a una lesin renal irreversible conocida con el nombre de
PIELONEFRITIS CRONICA O NEFROPATIA POR REFLUJO que indica la presencia de cicatrices
en el parnquima renal.
De acuerdo a los sntomas, se clasifica en:
Cistitis: infeccin localizada en la vejiga y tracto urinario inferior; bacteriuria, y ausencia de dolor
lumbar, fiebre, y compromiso del estado general
Pielonefritis aguda: compromiso bacteriano agudo del parnquima renal y del sistema pielocalicial y
asociado a hipertermia. .
Bacteriuria asintomtica cultivo significativo de grmenes en la orina sin sintomatologa clnica
(Hacer puncin suprapbica)
Bacteriuria recurrente: es la reaparicin de bacteriuria significativa, despus de haber obtenido un
cultivo estril. Habitualmente no se tratan.
Los factores predisponentes son:

Sexo femenino.
Nios no circuncidados.
Anomalas congnitas.
Reflujo vesicoureteral.
Uso de sonda vesical.
Actividad sexual.

La infeccin del tracto urinario se caracteriza en primer lugar por su alta prevalencia y por su
frecuente asociacin con anomalas estructurales del aparato urinario. En segundo lugar, porque
cuando se trata de una infeccin urinaria de vas altas, sea cual sea la edad del paciente, existen
riesgos importantes de que se produzca una lesin renal. Por ltimo para impedir la aparicin de
una lesin renal hay que realizar un tratamiento precoz y evitar las recurrencias.
En los nios mayores de 3 aos la sintomatologa de la infeccin del tracto urinario suele ser
bastante especfica. As ante un nio mayor que presenta fiebre elevada, vmitos, dolor en flanco,
puopercusin renal positiva y/o signos de irritacin vesical debemos realizar lo ms rpidamente
posible un urocultivo. Pero si adems se asocia una leucocitosis con desviacin, una VSG y una
PCR elevadas y algn signo sospechoso en la tira de orina y/o del sedimento urinario, con toda
seguridad podemos decir que el paciente presenta una pielonefritis aguda debiendo iniciarse lo
ms rpidamente posible un tratamiento antibitico valorando adems si precisa ser hospitalizado.
En el lactante sin embargo la situacin suele ser bastante diferente y ello se debe a tres hechos:
En primer lugar hay que tener en cuenta que a esta edad la infeccin urinaria es mucho ms
frecuente que en los nios mayores, variando su incidencia adems en funcin del sexo siendo
mucho ms frecuente en las nias, salvo el primer mes de vida que es ms frecuente en los

varones. En segundo lugar recordar que ante una infeccin urinaria en estos pacientes, existe una
mayor probabilidad de que presenten anomalas estructurales del tracto urinario como reflujo,
procesos obstructivos, etc. y por tanto una mayor probabilidad de que se produzca una lesin
renal. Por ltimo y en tercer lugar, la sintomatologa que la infeccin urinaria produce en este grupo
de pacientes va a ser mucho ms inespecfica, caracterizndose sobre todo por fiebre, cuadro
txico, rechazo del alimento, irritabilidad, y retraso ponderoestatural, etc.
En los lactantes y nios pequeos el urocultivo se deber realizar siempre que aparezca un
sndrome febril sin foco claro y tambin aunque no haya fiebre, en presencia de sntomas
inespecficos como anorexia, vmitos, etc. o cuando existan antecedentes de infecciones urinarias
previas y/o antecedentes de uropata.
Una vez hecho el urocultivo el tratamiento de la infeccin urinaria por lo general como todos
sabemos, va a ser emprico. Por ello el tratamiento inicial se basar casi siempre en mtodos de
deteccin rpida de la leucocituria y de la bacteriuria como son sobre todo la tira reactiva de orina y
el sedimento urinario.
El mtodo idneo ms sensible y ms especfico para predecir la positividad del urocultivo es el
sedimento urinario realizado con orina fresca sin centrifugar y llevando a cabo un recuento
3
leucocitario por mm con hemocitmetro y una tincin de Gram para detectar la bacteriuria.
En cualquier caso en base a estos datos y siguiendo las recomendaciones establecidas
recientemente por la Academia Americana de Pediatra, ante un nio que llega a un servicio de
urgencias o a una consulta ambulatoria de atencin primaria y en el que existe la sospecha clnica
de presentar una infeccin urinaria, si se encuentra ante una situacin crtica con afectacin del
estado general, estado txico y requiriendo tratamiento antibitico inmediato, deber recogerse
inmediatamente una muestra de orina para urocultivo por un mtodo fiable, ya sea una puncin
suprapbica o un sondaje uretral e iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico.
Debemos hacer hincapi en que el porcentaje de contaminacin de las muestras de orina
recogidas por bolsa perineal es muy elevado y en la actualidad se acepta de forma generalizada
que en lactantes con fiebre la muestra de orina para urocultivo debe recogerse siempre mediante
un mtodo fiable.
Una muestra confiable se puede recolectar mediante sondaje, puncin suprapbica o al acecho.
Resumiendo nuevamente los ltimos datos que hemos comentado podemos decir:
1. La sintomatologa de la ITU en el nio mayor es bastante caracterstica mientras que en el
lactante es inespecfica. Por ello en todo lactante con fiebre sin foco claro hay que hacer
urocultivo.
2. El tratamiento ser emprico y en base a los hallazgos de la tira de orina y del sedimento
urinario.
3. La orina para urocultivo debe recogerse siempre por mtodo fiable.
Una vez llegado a la conclusin de que un paciente concreto puede tener una infeccin urinaria,
a la hora de iniciar el tratamiento emprico de la misma mientras esperamos el resultado del
urocultivo, deberemos realizar una serie de preguntas:

La mayora de la infecciones del tracto urinario en la edad peditrica son producidas por bacilos
gram negativos y entre ellos el ms frecuente con mucho es el E. Coli que origina el 80-90% de las
infecciones del tracto urinario. En segundo lugar pero ya a gran distancia debemos mencionar al
Proteus mirabilis, a la Klebsiella y al enterobacter de forma que la suma de todos ellos explicaran
alrededor del 10% de todas las infecciones urinarias. Por ltimo y dentro de los gram negativos
debemos de tener en cuenta a la pseudomona que aparece en el 1-2% de los casos.
Otros grmenes ya mucho menos frecuentes como causantes de la infeccin urinaria son los
cocos gram positivos. Entre ellos destacar al enterococo que explicar el 1% de todas las
infecciones urinarias y que junto al estreptococo del grupo B aparece con ms frecuencia en el
periodo neonatal.
Entre las cefalosporinas de tercera generacin las ms utilizadas son la ceftriaxona, la
cefotaxima y la ceftazidima. La ceftriaxona puede ser de gran utilidad por tener una vida media
muy larga lo que permite incluso ser administrada cada 24 horas alcanzando niveles similares tanto
por va intravenosa como por va intramuscular y esterilizando rpidamente el parnquima renal.
La cefotaxima es igual de til que la ceftriaxona pero con una vida media ms corta lo que
obliga a ser administrada ms frecuentemente (cada 6 horas) y por lo tanto solo sirve para ser
utilizada en nios hospitalizados.
Los aminoglucsidos igual que las cefalosporinas son muy efectivos para las infecciones
urinarias producidas por grmenes gram negativos. Tienen la ventaja de alcanzar altos niveles en
el parenquima renal pero el incoveniente de ser ototxicos y nefrotxicos.
Los antibiticos ms frecuentemente utilizados por va oral son las ampicilinas orales como la
amoxicilina y la asociacin amoxi-clavulnico, las cefalosporinas de segunda generacin como la
cefuroxima, etc. y los antisepticos urinarios como el TMP-SMX o la furantona. En general los
antibiticos orales los vamos a utilizar para el tratamiento de las infecciones urinarias de vas bajas
o para completar el tratamiento de las infecciones urinarias de vas altas que durante los primeros
das recibieron tratamiento con antibiticos por via parenteral.
Dentro de las cefalosporinas hemos de hacer referencia adems de las de segunda generacin
a la cefixima que es una de las pocas cefalosporinas de tercera generacin que existen por va oral
y como luego veremos ser antibitico de eleccin a la hora de tratar las infecciones del tracto
urinario de vas altas o pielonefritis agudas por va oral.
Amoxi-clavulanico y las cefalosporinas de segunda generacin todava son muy eficaces para el
tratamiento de la infeccin urinaria pero ya se han publicado estudios en Francia e Italia donde se
refieren resistencias mucho ms elevadas a este antibitico.
Pues bien las recomendaciones actuales sobre la teraputica emprica de la infeccin urinaria
van a ser diferentes segn se trate de una infeccin de vas altas o de pielonefritis aguda o de una
infeccin de vas bajas o cistitis.
En el caso de la pielonefritis aguda existen varias opciones teraputicas.

En la mayora de las ocasiones, en la actualidad se tiende a utilizar un tratamiento

monoterpico ya sea con una cefalosporina de tercera generacin como puede ser la ceftriaxona o
la cefotaxima cuando se utiliza la va parenteral o la cefixima cuando se utiliza la va oral, o la
utilizacin de aminoglucsido como por ejemplo la gentamicina. Los aminoglucsidos tienen el
inconveniente de que como ya hemos mencionado son ototxicos y nefrotxicos lo que nos
obligar cuando los utilicemos en primer lugar a conocer la situacin de la funcin renal del
paciente y en segundo lugar el valorar de forma peridica los niveles en sangre del aminoglucsido
utilizado.
Como dato a favor del uso de los aminoglucosidos existen algunos trabajos sobre todo en el
adulto que han demostrado que la administracin de un aminoglucsido en dosis nica diaria se ha
mostrado ms cmoda, igual de efectiva y menos txica que la pauta cada 8 horas que
normalmente se utiliza para el tratamiento en la pielonefritis aguda.
Mientras tanto, el lactante menor de tres meses debe ser hospitalizado para recibir el tratamiento
antibitico por va parenteral durante los 2 3 primeros das hasta que se produzca la mejora
clnica.
Los tratamientos cortos de menos de 7 das de duracin no son suficientemente efectivos puesto
que producen un aumento significativo de los fracasos teraputicos y un mayor porcentaje de
recadas. De forma general se aconseja que en los recin nacidos y lactantes pequeos con
cuadro sptico, con meningitis, etc. el tratamiento se debe prolongar durante 21 das. En los nios
menores de dos aos con infeccin urinaria con fiebre o en los nios mayores con un cuadro
clnico tpico de pielonefritis aguda en principio debe recibir tratamiento de 10-14 das de duracin.
Tras el primer episodio de infeccin urinaria hoy sabemos que el 50% de las nias y el 10%
de los nios presentarn durante el primer ao de seguimiento un nuevo episodio de infeccin
urinaria.
Si con estas medidas persisten las recurrencias se deber intentar un tratamiento profilctico
continuo con TPM-SMX o furantoina durante algn tiempo.