El abordaje bsico de diagnstico y tratamiento | 13 MAY 13

Insuficiencia cardaca: lo que no se puede dejar de saber

La clnica y el uso racional de los estudios complementarios en una gua para el mdico de atencin primaria.
Autor: Tushar Kotecha, cardiology specialist registrar, Kevin Fox, consultant cardiologist Fuente: BMJ 2013;346:f2442

Puntos de aprendizaje
Los pacientes con sntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca que han tenido un infarto de miocardio o tienen una concentracin elevada de
pptido natriurtico tipo B deben ser remitidos a un cardilogo para una evaluacin adicional
Un electrocardiograma normal y una determinacin del pptido natriurtico tipo B <35 pg / mL (o pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal <125 pg /
ml) tienen un alto valor predictivo negativo para la insuficiencia cardaca en cuadros no agudos.
Determinaciones del pptido natriurtico B > 400 pg / ml o del pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal> 2000 pg / mL predicen mal pronstico
por lo que estos pacientes debe ser derivados a un cardilogo dentro de las dos semanas
La ecocardiografa sigue siendo la tcnica de eleccin para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca.

Vieta clnica:
Un hombre de 70 aos de edad consulta a su mdico de familia con una historia de cuatro semanas de disnea de
esfuerzo. En la actualidad se encuentra medicado con bendroflumetiazida 2,5 mg al da para la hipertensin y
utiliza inhaladores para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. No tiene antecedentes de enfermedad
cardaca. Su hermano tuvo un infarto de miocardio a los 70 aos. El paciente fumaba 20 cigarrillos al da, pero dej
de fumar hace dos aos, neg el exceso de alcohol. En el examen, su presin arterial era de 150/95 mm Hg con
un pulso de 90 latidos/min. Los ruidos cardacos eran normales y en la auscultacin tena crepitantes inspiratorios
bibasales y sibilancias dispersas. Su presin venosa yugular no era visible y tena edema de tobillo bilateral leve.

Cules son las prximas investigaciones?

La disnea es una presentacin comn en la medicina general y en urgencias. El diagnstico clnico de la
insuficiencia cardaca puede constituir un reto como signos ya que sus sntomas pueden ser no specficos.1 En el
Reino Unido las directrices de 2010 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) recomiendan que cuando se sospecha
insuficiencia cardaca, las investigaciones iniciales que se enumeran a continuacin son tiles en la atencin primaria.

Electrocardiograma
Un electrocardiograma puede obtenerse de inmediato y proporciona informacin til sobre el ritmo cardaco y la conduccin elctrica. Tambin puede
mostrar evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o de infarto anterior (con la presencia de ondas Q). Un electrocardiograma normal tiene un valor
predictivo negativo del 90% para excluir falla cardaca sistlica3.

Radiografa de trax
En nuestro caso, la historia del paciente y los resultados clnicos requieren de una radiografa de trax para buscar signos sugestivos de insuficiencia
cardiaca (tales como edema pulmonar, derrame pleural o redistribucin superior del flujo venoso) y para descartar otras causas de disnea, como la
infeccin respiratoria o una malignidad pleuro pulmonar.

Pptido Natriurtico
Las concentraciones sricas, tanto de pptido natriurtico tipo B como del pptido natriurtico tipo B N-terminal, se encuentran elevadas en la
insuficiencia cardaca y se correlacionan con la severidad4.
El aumento del estrs parietal por sobrecarga de volumen o de presin en la insuficiencia cardaca activa al gen del pptido natriurtico tipo B en los
cardiomiocitos5 liberando pptido natriurtico de tipo B biolgicamente activo y el fragmento aminoterminal inerte pro-pptido natriurtico tipo B Nterminal.
El pptido natriurtico tipo B cumple estas funciones biolgicas:
Estimula la natriuresis
Estimula la vasodilatacin
Inhibe a la renina
Inhibe a la aldosterona
Inhibe a la actividad nerviosa simptica.
En las personas sanas, las concentraciones circulantes de ambos pptidos natriurticos son generalmente muy bajas. -Pptido natriurtico tipo B
>100 pg/ml y pro-pptido natriurtico de tipo B y N-terminal > 900 pg/ml de cada uno tienen una sensibilidad de 90% para el diagnstico de
insuficiencia cardaca4 6.

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Ambos son predictores de pronstico de mortalidad y de eventos adversos cardiovasculares y, cuanto mayor es la concentracin, peor es el
pronstico (en forma lineal)7 .
Adicionalmente, los datos de ensayos clnicos sugieren que una cada de ms de 30% en la concentracin de pptido natriurtico en el tratamiento
confiere un mejor pronstico que la falta de descenso8 aunque las directrices actuales del Reino Unido no recomiendan su determinacin seriada2.
La determinacin del Pptido Natriurtico es una herramienta til para excluir la insuficiencia cardaca y para reducir las derivaciones para
ecocardiografa cuando la disponibilidad es limitada o puede ser demorada9.
Con un valor de corte de 35 pg/ml, el pptido natriurtico tipo B ofrece un valor predictivo negativo del 93%10 Para el pro-pptido natriurtico tipo B Nterminal, un valor <125 pg / ml proporciona un valor predictivo negativo del 97%10
Las concentraciones de pptidos natriurticos pueden estar incrementados modestamente en ausencia de la insuficiencia cardaca. Es de destacar
que los resultados en personas obesas son menores de lo esperado.4

Causas de concentraciones moderadamente elevadas de pptidos natriurticos en ausencia de insuficiencia cardaca4

Hipertrofia ventricular izquierda
Isquemia cardaca
Taquiarritmias
Hipoxemia
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Cirrosis heptica
Septicemia
La gua NICE recomienda que los pacientes con pptido natriurtico tipo B > 400 pro-pptido natriurtico de tipo B pg / mL o N-terminal >2000 pg / mL
deben ser vistos por un cardilogo dentro de dos semanas, ya que las concentraciones de esta gama tienen una pobre pronstico2.
Aquellos con sospecha de insuficiencia cardaca e infarto de miocardio previo deben ser referidos para ecocardiografa independientemente de la
concentracin del pptido natriurtico2.
Dado el alto valor predictivo negativo del electrocardiograma y de los pptidos natriurticos, un electrocardiograma normal y concentraciones de
pptido natriurtico tipo B <35 pg / mL (o pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal <125 pg/ml) hacen que el diagnstico de insuficiencia cardaca
resulte muy poco probable en situaciones no agudas1 9.

Otras pruebas de sangre

Otras pruebas de sangre, que pueden ser solicitadas antes de la derivacin al especialista, deben incluir las pruebas enumeradas continuacin1 2.

Recuento sanguneo completo: La anemia puede precipitar la insuficiencia cardiaca o proporcionar una explicacin alternativa para la disnea. La
neutrofilia puede sugerir un componente infeccioso de la disnea.

Pruebas de funcin renal: el fallo de la funcin renal puede causar sobrecarga de lquidos. Alrededor del 87% de los pacientes con insuficiencia
cardaca tienen un aclaramiento de creatinina <90 ml/min y esto implica un peor pronstico11.
Determinar la funcin renal basal es esencial, ya que el tratamiento de la insuficiencia cardaca con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y diurticos puede empeorar la funcin renal y causar un desequilibrio electroltico.

Pruebas de funcin heptica: las pruebas de funcin heptica alteradas con un cuadro de obstruccin puede indicar congestin heptica resultante
de la insuficiencia cardiaca derecha. La hipoalbuminemia puede causar retencin de lquidos lo que conduce al edema perifrico.

Perfil lipdico: la hiperlipidemia aumenta el riesgo cardiovascular y requiere un tratamiento adecuado.

Glucosa o hemoglobina A1c: Utilice esta opcin para establecer la presencia de diabetes, que a menudo se produce junto con la enfermedad
cardaca.

Pruebas de funcin tiroidea: el hipotiroidismo subclnico y el hipertiroidismo confieren un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca y
requieren tratamiento apropiado12.

Cuando el diagnstico de la insuficiencia cardaca es incierto

Cuando el diagnstico de la insuficiencia cardaca es incierto, otras investigaciones, como la espirometra y las pruebas de funcin pulmonar pueden
ser solicitadas. Adicionalmente, 9-41% de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen comorbilidades consistentes en enfermedades pulmonares
como EPOC y requieren del tratamiento ptimo de ambas.
La gua NICE recomienda derivar a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardaca a los servicios especializados en cardiologa, que pueden
establecer el diagnstico, investigar la etiologa, y empezar tratamiento2 Las investigaciones adicionales del cardilogo pueden incluir la
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ecocardiografa, la angiografa coronaria, y la resonancia magntica cardiaca.

Ecocardiografa
La ecocardiografa sigue siendo la tcnica de imagen de eleccin para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca1 2 Se puede utilizar para
evaluar los volmenes de las cmaras y el espesor de pared sistlica del ventrculo izquierdo as como la funcin diastlica, la funcin ventricular
derecha, y descartar enfermedades valvulares1.

Angiografa coronaria
Considere la angiografa coronaria para evaluar la presencia de la enfermedad de las arterias coronarias que han demostrado ser la causa de la
insuficiencia cardiaca en aproximadamente la mitad de los pacientes menores de 75 aos1 14 Realizar este estudio slo despus de que el
tratamiento de cualquier descompensacin aguda de la insuficiencia cardaca haya sido completado y slo si la intervencin coronaria se considerara
oportuna.
La angioplastia percutnea o la intervencin quirrgica pueden estar indicadas si existe evidencia de angina o isquemia inducible en pruebas
funcionales (como la ecocardiografa de estrs o gammagrafa de perfusin miocrdica) 15 16

Resonancia magntica cardiaca

La resonancia magntica cardaca puede ser til en pacientes en los que las imgenes ecocardiogrficas son subptimas o la etiologa de la
insuficiencia cardiaca sigue siendo oscura1 Es particularmente til cuando se sospechan enfermedades inflamatorias o infiltrativas. La resonancia
magntica cardaca proporciona las medidas ms precisas y reproducibles de volumen, masa, y el movimiento de la pared, pero su uso est limitado
por el costo y disponibilidad1.

Evolucin del caso clnico planteado

El electrocardiograma de nuestro paciente present bloqueo de rama izquierda y la determinacin del pptido natriurtico tipo B se elev hasta 1100
pg / mL, lo que motiv la derivacin inmediata a un cardilogo para una evaluacin adicional.
La radiografa de trax mostr campos pulmonares hiperexpandidos consistentes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, con edema
pulmonar leve.
La ecocardiografa mostr insuficiencia sistlica ventricular izquierda moderada con vlvulas normales, lo que confirma la insuficiencia cardaca.
El tratamiento se inici inmediatamente con un diurtico de asa, antagonistas de la aldosterona, y un inhibidor de la ECA. La Bendroflumetiacida fue
suspendida.
La angiografa coronaria mostr enfermedad ateromatosa difusa, lo que sugiere enfermedad de la arteria coronaria como la causa de su
insuficiencia cardaca.
Unas semanas ms tarde se ajust la dosis del inhibidor de la ECA y se agreg un frmaco bloqueador , resultando en una mejora sustancial de su
disnea.
Autores: Tushar Kotecha, cardiology specialist registrar, Kevin Fox, consultant cardiologist. Author Affiliations Correspondence to: K Fox k.fox@imperial.ac.uk. Cite this as: BMJ 2013;346:f2442
Link: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2442

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