INTERACCION FARMACO NUTRITIENTE EN LA DIABETES

I.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA

1.1.

PNCREAS
Se trata de una vscera glandular de situacin retroperitoneal, que produce dos
tipos de secreciones, una endocrina y otra exocrina. Envolviendo al pncreas
encontramos una fina capa de tejido conjuntivo laxo de la que salen
prolongaciones hacia el interior de la vscera, dividindola en lbulos. Est
formada por multitud de estructuras glandulares mixtas unidas entre s por tejido
conjuntivo.

1.1.1. ANATOMA GENERAL DEL PNCREAS

El pncreas est situado en la regin superior y posterior izquierda del abdomen.
Se localiza por detrs del estmago y por delante de la columna vertebral, estando
en contacto directo tambin con el intestino delgado y el hgado. Tiene forma
ligeramente alargada, y est colocado horizontalmente. La zona ms estrecha se
sita a la izquierda y ligeramente ms alta que la zona ms ancha.
En este rgano se distinguen tres zonas principalmente:

Cabeza: es la parte ms gruesa,

est situada a la derecha, colocada
por detrs del hgado y rodea
parcialmente al duodeno (primera
porcin del intestino delgado).

Cuerpo: situado

por

detrs

del

hgado e intestino delgado.

Cola: es la parte ms estrecha y

est a la izquierda, en contacto con
la cara posterior del estmago y con

el bazo.
1.1.2. FISIOLOGA GENERAL DEL PNCREAS
1.1.2.1. FUNCIN EXOCRINA.
La funcin exocrina consiste en la secrecin del jugo pancretico al duodeno para
que prosiga la digestin de los alimentos que han salido del estmago, por lo que
sta funcin debe estar regulada para que coincida con la salida del material
gstrico al duodeno. El mecanismo regulatorio se pone en marcha cuando unas
clulas que se encuentran en la mucosa intestinal, son estimuladas por el
contenido cido del estmago. stas clulas secretan dos hormonas que pasan a
sangre y llegan al pncreas y hacen que ste secrete iones bicarbonato y enzimas
que intervienen en la digestin.

stas enzimas son: amilasa, lipasa, tripsina,

quimiotripsina, (stas dos son secretadas en sus formas inactivas (tripsingeno y

quimiotripsingeno, que se activan al entrar en contacto con el jugo intestinal),
carboxipeptidasas y nucleasas. stas enzimas intervienen en la digestin de
glcidos (amilasa), lpidos (lipasa), protenas (tripsina y quimiotripsina) y cidos
nucleicos (carboxipeptidasas y nucleasas).

1.1.2.2. FUNCIN ENDOCRINA.

La

unidad

antomo

funcional

del

pncreas endocrino son los islotes de

Langerhans, cuya masa corresponde a
1% del peso total del rgano. En ellos
se sintetizan la insulina (clulas beta),
el glucagn (alfa) y la somatostatina
(delta). Los islotes tienen una fina red
vascular y estn dotados de un sistema
venoso tipo portal orientado desde las
clulas beta, hacia las alfa y delta.

Estn inervados por el sistema nervioso autnomo y existen comunicaciones

intercelulares.
1.1.2.2.1. LAS CLULAS BETA Y LA INSULINA
Sntesis de la Insulina
El gen responsable de la sntesis est en el brazo corto del cromosoma 11. El
primer pptido de su sntesis es la "pre-proinsulina". En el retculo
endoplsmico se pliega espacialmente con 2 puentes disulfuros, formndose
la "proinsulina". En el Golgi se estructura una membrana alrededor de un
nmero de molculas, constituyndo un grnulo. Por la accin de enzimas
proteolticas la pro-insulina genera cantidades equimolares de insulina y
pptido C. Adicionalmente, existe captacin de zinc, formndose molculas de
zinc-insulina.
La progresin de los grnulos hacia la membrana plasmtica se hace a travs
de microtbulos impulsados por filamentos ciliares contrctiles y gradientes de
potencial electroqumico. Los grnulos se fusionan a la membrana celular y
son secretados por exocitosis. La insulina en forma de monmeros, junto al
pptido C, son difundidos hacia los capilares en forma equimolar. Tambin
existe una pequea secrecin de proinsulina (10% de la insulina).
Regulacin de la Secrecin de Insulina
La secrecin de insulina est regulada por: interaccin de sustratos, del
sistema nervioso autnomo, de hormonas y de seales intercelulares
(paracrinas).
La glucosa, aminocidos (arginina y leucina), cetocidos y cidos grasos
constituyen los estmulos primarios. Al metabolizarse, incrementan la
concentracin de ATP, inhiben los canales de potasio ATP sensibles y
favorecen el influjo de calcio al citosol, al abrir sus canales electrosensibles. El
calcio se une a una protena - la calmomodulina - la que interacta con otras
protenas como la protein kinasa C, que a su vez activa el citoesqueleto

promoviendo la sntesis de miosina para formar los cilios contrctiles. Los

agentes potenciadores como el glucagn, el glucagon like peptide-1 (GLP-1),

secretina, pancreozimina, el pptido inhibidor gstrico (GIP) y la acetilcolina,

estimulan la adenilciclasa y as incrementan la concentracin de AMP cclico
que a su vez activa proteinkinasas AMP dependientes.
Los neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina y somatostatina, que actan
como inhibidores, ejercen su efecto modulando el metabolismo del inositol en
la membrana, generando diacyl glicerol, que regula la activacin de las
proteinkinasas. El sistema nervioso autnomo es un importante modulador de
la secrecin insulnica. El parasimptico la estimula y el simptico la inhibe. El
efecto adrenrgico es complejo, pues la estimulacin de los 2 receptores
inhibe la secrecin, mientras la estimulacin crnica de los receptores la
incrementa.
Las enterohormonas llamadas incretinas entre las que destaca el GLP-1 y el
GIP secretados en las clulas L del ileon y K del yeyuno respectivamente,
luego de la ingestin de alimentos, estimulan la secrecin de insulina mediada
por los niveles de la glicemia. Son importantes reguladores de la hiperglicemia
postprandial.
La interregulacin entre glucosa e insulina es capaz de mantener los niveles
de glicemia en un estrecho margen fisiolgico. La clula beta tiene la
sensibilidad de percibir pequeos cambios de la glicemia, respondiendo de
inmediato con una secrecin insulnica proporcional. En condiciones normales,
si existe mayor demanda por una elevacin mantenida de la glucosa, aumenta
la sensibilidad a ella y luego es capaz de estimular la replicacin de las clulas
beta. Estos efectos tienen una distinta secuencia temporal: en segundos
responde a los cambios de la glicemia, en minutos aumenta la sensibilidad y
en semanas se adapta incrementando la masa celular.

La respuesta de la insulina a secretagogos es bifsica: una fase precoz y

rpida que dura 10 minutos y otra ms tarda, menos intensa y sostenida. La
primera presumiblemente se debe a secrecin de grnulos preformados y la
segunda, a biosntesis de novo. Se ha demostrado que esta respuesta bifsica
es indispensable para obtener la homeostasis de la glucosa.

Circulacin y metabolismo de la Insulina

El pncreas secreta cantidades equimolares de insulina y pptido C. La
concentracin de insulina determinada por RIA en ayunas, es de 5 a 15
uU/ml y de 30 a 75 uU/ml en el perodo postprandial y el pptido C tiene
niveles en ayunas de 2 a 4 ng/ml y postprandial de 4 a 6 ng/ml. La medicin
de las concentraciones de pptido C en ayunas o post estmulo de glucagn,
es una buena expresin de la sntesis y secrecin de insulina, lo que se
puede medir an en los pacientes que reciben insulina exgena, ya que esta
ltima no tiene reaccin cruzada con el pptido C. El tiempo de vida media
de la insulina es de 4,8 y su degradacin se realiza en hgado y algo en el
rin y la del pptido C y proinsulina a nivel renal. La insulina en un alto

porcentaje es captada en su primer paso por el hgado, no as el pptido C.

El catabolismo se inicia con la ruptura de los puentes disulfuros por la accin
de la glutation insulintransferasa, para luego iniciarse la proteolisis, liberando
pptidos inactivos. La actividad biolgica de la proinsulina es del 10% de la
insulina y el pptido C es totalmente inactivo.
Receptores de Insulina
La accin biolgica de la insulina se realiza a travs de su interaccin con
receptores especficos. Se componen de 2 unidades alfa, responsables del
reconocimiento de la de insulina y de 2 unidades beta, de ubicacin al interior
de la membrana, con la funcin de transmitir el mensaje a los efectores
intracelulares.

Los

receptores

son

degradados

resintetizados

continuamente. El nmero de receptores est contrarregulado en forma

negativa por la concentracin de la insulina (Down regulation) y su afinidad
se reduce por la accin de otras hormonas, entre las que destacan las
catecolaminas, glucagn, hormona de crecimiento, corticoides, estrgenos,
progesterona y lactgeno placentario.
Se ha podido establecer que el bioefecto mximo de la insulina se puede
mantener an con una concentracin del 10% de receptores.
Efecto post-receptor de la Insulina
La unin de la insulina al receptor genera la autofosforilacin de las unidades
beta (en posicin tirosina) lo que activa factores de transcripcin y
proteinkinasas que estimulan o inhiben la transcripcin gentica y la accin
de enzimas involucradas en el metabolismo de sustratos, inducen
translocacin de protenas, aumentan la sntesis de protenas y el transporte
de glucosa, de aminocidos y de iones.
As por ejemplo, la insulina activa el transporte de glucosa a travs de la
membrana de las clulas del tejido adiposo y muscular aumentando la
sntesis y traslocacin del tranportador GLUT4. La insulina incrementa la

accin de la glucokinasa heptica estimulando la transcripcin gentica de la

enzima y activa directamente a la dehidrogenasa pirvica, la acetil Co A
carboxilasa y la glicgeno sintetasa. Por otro lado, inhibe en forma directa a
la lipasa intracelular y a las fosforilasas, responsables de la movilizacin de
sustratos endgenos (cidos grasos desde el adipocito y glucosa desde el
hgado).

1.1.2.2.2. LAS CLULAS ALFA Y EL GLUCAGON

Sntesis de glucagn
El glucagn es una hormona peptdica, sintetizada y secretada por las
clulas alfa del pncreas. El cerebro, glndulas salivares e intestino
sintetizan y secretan pptidos inmunolgicamente relacionados con el
glucagn.
La prohormona, proglucagn, es capaz de liberar otros pptidos a travs de
un proceso de post-traduccin tejido especfico. El pncreas sintetiza
predominantemente glucagn. El intestino no sintetiza glucagn, en cambio
genera oxytomodulina glicentina, GLP-1 y GLP-2. El glucagn acta en el

metabolismo de sustratos energticos y el GLP-1 es la seal intestinal ms

importante para inducir sntesis y secrecin de insulina en el pncreas.
Regulacin de la Secrecin de Glucagn
La secrecin de glucagn tambin est
interregulada por sustratos, por el
sistema

nervioso

autnomo,

por

hormonas y seales intercelulares. La

concentracin de la glucosa es la seal
fisiolgica fundamental: niveles bajos la
estimulan, mientras que la elevacin de
la glucosa, la inhibe. Los aminocidos
estimulan la secrecin de glucagn.
Tanto

el

sistema

vagal

como

el

simptico y el pptido inhibidor gstrico

en

concentraciones

tambin

son

fisiolgicos,

estimuladores.

Por

posibles mecanismos paracrinos, la

insulina y la somatostatina ejercen un efecto inhibidor.
La falta de inhibicin de la secrecin de glucagn en condiciones de
hiperglicemia secundarias a insuficiencia insulnica, se debe a una reduccin
de efecto inhibitorio de la insulina, que en condiciones normales se efecta a
travs del sistema venoso tipo portal y por accin paracrina.
Metabolismo del Glucagn
El glucagn pancretico parece ser degradado fundamentalmente en el
rin, ya que en la insuficiencia renal existe una importante elevacin de sus
niveles sricos.

 Recetores de Glucagn
Se han identificado receptores especficos y es probable que gran parte de
sus efectos biolgicos se deben a la interaccin hormona-receptor,
estimulando la adenilciclasa, AMP cclico e induccin de proteinkinasas.

1.1.2.2.3. LAS CLULAS DELTA Y LA SOMATOSTATINA

Sntesis de Somatostatina
La somatostatina aislada originalmente del hipotlamo, est ampliamente
distribuida en las neuronas del sistema nervioso central y del intestino y en
las clulas delta de la mucosa gstrica, intestinal, del colon y de los islotes de
Langerhans. La prohormona, la pro-somatostatina es sometida a un proceso
de post-traduccin diferencial y tejido especfico que condiciona su
expresin. La localizacin de la somatostatina en rganos cuya funcin es la
digestin, absorcin y utilizacin de los nutrientes recibidos a travs de la
alimentacin, ha sugerido que esta hormona juegue un rol en la homeostasis
de nutrientes.

Regulacin de la Secrecin de Somatostatina

La glucosa estimula su secrecin con una relacin dosis-respuesta.
Igualmente

lo

hacen

los

aminocidos

cuerpos

cetnicos.

Las

enterohormonas (gastrina, colecistokinina, GIP y secretina) estimulan la

secrecin de somatostatina, mientras el glucagn la inhibe posiblemente por
un mecanismo paracrino. Los agentes colinrgicos y adrenrgicos la
estimulan y los 2 adrenrgicos, la inhiben.

1.1.2.2.4. EFECTOS METABLICOS DE LAS HORMONAS PANCRETICAS

Efectos de la insulina
La insulina tiene un destacado ron en la regulacin metablica. Se le define
como una hormona anbolica (promueve el depsito de sustratos
energticos y la sntesis de protenas) y anticatablica (frena la movilizacin
de sustratos). El aumento de secrecin luego de una comida, induce una
vasodilatacin (por su efecto de sntesis de xido ntrico al estimular la oxodo
ntrico sintasa endotelial) que facilita la distribucin de sustratos hacia los
tejidos.
Si bien sus efectos son ms evidentes en la regulacin de la homeostasis de
la glucosa, tiene un papel fundamental en la metabolizacin de aminocidos,
cidos, grasos, cetocidos y lipoprotenas. Sus efectos fisiolgicos in vivo
deben considerarse en el contexto de su relacin con las hormonas llamadas
catablicas (glucagn, catecolaminas, glucocorticoides y hormona de
crecimiento).
Efectos en el metabolismo de los hidratos de carbono: Favorece la
utilizacin de la glucosa (oxidacin y depsito) y frena su produccin
endgena. En el tejido muscular y adiposo estimula el transporte de glucosa
a travs de la membrana y aumenta la oxidacin de la glucosa al activar la
pirvico dehidrogenasa. En el hgado, en donde el transporte de glucosa es
independiente de insulina, activa la glucokinasa y la glicgeno sintetasa,
favoreciendo su oxidacin y el depsito como glicgeno.
Deprime la glicogenolisis y la neoglucogenia y en consecuencia, la
produccin heptica de glucosa. Inhibe la glucosa fosfatasa que regula la
glicogenolisis. La neoglucogenia se reduce porque frena
el catabolismo muscular y el flujo de alanina hacia el hgado e inhibe las
enzimas responsables del paso de fosfoenolpirvico a glucosa.

Efectos en el metabolismo de los lpidos: Favorece la sntesis de

triglicridos, y frena su hidrlisis. Disminuye la concentracin de cidos
grasos libres en el plasma y su entrega al hgado. Inhibe la cetognesis
heptica y facilita la utilizacin perifrica de los cetocidos.
La sntesis de triglicridos est estimulada por una mayor concentracin de
glicerofosfato y de acetil CoA derivados de la glicolisis y tambin por mayor
formacin de NADPH, derivado del metabolismo de la glucosa por la va de
las pentosas. La insulina inhibe la lipasa hormona-sensible intracelular y por
ello reduce la hidrlisis de los triglicridos y el flujo de cidos grasos libres
hacia el hgado. Incrementa la concentracin de malonil CoA, inhibidor de la
acyl carnitin transferasa, con lo quese reduce la penetracin de cidos
grasos a la mitocondria, su beta-oxidacin y ulterior transformacin en
cetocidos. Adems, estimula la utilizacin de estos ltimos en la periferia.
La insulina se define como una hormona anticetognica, ya que reduce la
movilizacin de cidos grasos hacia el hgado, reduce su penetracin a la
mitocondria y favorece su incorporacin hacia el ciclo de Krebs y la sntesis
de triglicridos.
Efectos en el metabolismo de las protenas: Aumenta la captacin de
aminocidos a nivel muscular, favorece la sntesis proteica e inhibe la
proteolisis. Reduce la concentracin de aminocidos ramificados en la
sangre, la degradacin de protenas a aminocidos y su oxidacin.
Efectos en el metabolismo de las lipoprotenas: La insulina estimula la
lipasa lipoproteica, favoreciendo el catabolismo de las lipoprotenas ricas en
triglicridos (VLDL y quilomicrones). Adems, reduce el catabolismo de las
HDL
Acciones del glucagn
Es una hormona catablica y tiene una importante funcin en la movilizacin
de sustratos. Estimula la neoglucogenia y la glicogenolisis, activando la

produccin heptica endgena de glucosa. Activa la lipolisis y el transporte

de cidos grasos hacia el hgado. Tiene un rol fundamental en la cetognesis
heptica, incrementando los niveles de carnitina y reduciendo los niveles de
malonil CoA. Con ello se acelera el paso de cidos grasos a la mitocondria y
en condiciones de dficit insulnico, su transformacin en cetocidos.
A nivel muscular, favorece la degradacin de protenas a aminocidos, su
salida

hacia

el

hgado

su

posterior

transformacin

glucosa

(neoglucogenia).
Acciones de la somatostatina
Su principal efecto es modular la absorcin intestinal de sustratos, ya que
inhibe

las

funciones

endocrinas,

exocrinas

motoras

del

tracto

gastrointestinal. Es posible que en forma indirecta regule la respuesta

proporcional de insulina y glucagn en acuerdo a los requerimientos, oferta y
disponibilidad de sustratos energticos. Ello porque existe una compleja
interregulacin entre las tres hormonas, ejerciendo la somatostatina un
efecto inhibidor sobre el glucagn e insulina

1.1.3. HISTOLOGA GENERAL DEL PNCREAS

El parnquima pancretico est formado por tejido glandular exocrino y tejido
glandular endocrino. El tejido glandular exocrino est compuesto por numerosas
clulas glandulares, dispuestas radialmente alrededor de un conducto excretor,
formando acinos, stos acinos secretan sus sustancias a un sistema de conductos
excretores que progresivamente van aumentando su calibre y modificando sus
epitelios.
Una caracterstica del tejido pancretico es que en la parte media de un acino a
menudo existe un ncleo que pertenece a clulas conocidas como centroacinares,
se advierte que stas clulas son estructuras terminales del sistema de conductos,

invaginadas en el interior del acino, disposicin que es propia y nica del

pncreas.
Cada acino est formado por un grupo irregular de clulas secretoras que drenan
hacia un conducto diminuto, no secretor. Estos pequeos conductos drenan hacia
conductos de tamao mayor progresivamente. Los conductos pequeos estn
revestidos por un epitelio cbico simple que se transforma en cbico estratificado
en los conductos de mayor calibre.
Cuando aumentan de tamao, los conductos estn recubiertos por una capa de
tejido conectivo denso que se hace cada vez ms gruesa y la pared del conducto
pancretico contiene musculatura lisa.
A mayor aumento, los acinos pancreticos aparecen formados por clulas de
forma piramidal que proyectan sus vrtices hacia la luz de un pequeo conducto.
Sus ncleos se localizan basalmente y estn rodeados por citoplasma basfilo,
rico en RER; las porciones apicales de las clulas estn repletas de grnulos
secretores eosinfilos de cimgeno. Los conductos excretores ms pequeos se
unen con la luz de los acinos y en el centro de stos se ven frecuentemente
clulas que revisten los conductos, las clulas centroacinares, y se reconocen por
su ncleo poco teido y su citoplasma escaso y plido.
Los conductos pancreticos son:

Conducto intercalar: es el que sale del acino, est compuesto por epitelio
cbico aplanado.

Conducto intralobulillar: formado por la unin de varios conductos

intercalares, sta constituida por epitelio cbico simple o cilndrico bajo.

Conducto interlobulillar: aparecen de la unin de varios conductos

intralobulillares, sta compuesto por epitelio cilndrico bajo.

Conducto de wirsung y Santorini: estn formados por un epitelio cilndrico

simple con algunas clulas caliciformes.

El tejido glandular endocrino lo componen los islotes de Langerhans, que son

acmulos de distribucin amplia de clulas secretoras de hormonas.
Entre las clulas que secretan hormonas, dispuestas en forma de cordones
anastomticos, se advierten innumerables capilares fenestrados con cantidad
mnima de tejido conectivo laxo. Dando soporte a los tejidos glandulares y
epiteliales encontramos tejido conectivo dispuesto en trabculas.
Los islotes de Langerhans estn formados por grupos de clulas secretoras
sostenidas por una red fina de reticulina y por numerosos capilares fenestrados.
Cada islote est rodeado por una fina cpsula reticular. Las clulas endocrinas
son pequeas y poseen un citoplasma granular poco teido; por el contrario, las
clulas grandes de los accinos pancreticos que los rodean se tien intensamente.
El pncreas endocrino posee clulas secretoras de tres tipos: alfa, beta y delta,
que segregan glucagn, insulina y somatostina respectivamente. En las
preparaciones con HE, estos tipos celulares son indistinguibles entre s y se
necesitan tcnicas especiales de tincin para diferenciarlos.

II.

PATALOGIAS
2. DIABETES
La diabetes es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no
produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la
insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azcar en la
sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento
del azcar en la sangre), que con el tiempo daa gravemente muchos
rganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguneos.

2.1.

DIABETES MELLITUS DE TIPO 1

La diabetes de tipo 1 (tambin llamada insulinodependiente, juvenil o de

inicio en la infancia). Se caracteriza por una produccin deficiente de
insulina y requiere la administracin diaria de esta hormona. Se
desconoce an la causa de la diabetes de tipo 1, y no se puede prevenir
con el conocimiento actual.
Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina
(poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso,
trastornos visuales y cansancio. Estos sntomas pueden aparecer de
forma sbita.

2.2. DIABETES MELLITUS DE TIPO 2

La diabetes de tipo 2 (tambin llamada no insulinodependiente o de
inicio en la edad adulta). Se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina.
Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran
medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad fsica.
Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a
menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede
diagnosticarse slo cuando ya tiene varios aos de evolucin y han
aparecido complicaciones.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes slo se observaba en adultos,
pero en la actualidad tambin se est manifestando en nios.

2.2.1. Fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

La

diabetes

mellitus

tipo

est

relacionada

casi

que

necesariamente a la condicin de obesidad y, por lo tanto, con la

resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de
un deterioro de la funcin de la clula b pancretica.
Para vencer la RI, la clula b inicia un proceso que termina en el
aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de
insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la
RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo,

con el tiempo, la clula b pierde su capacidad para mantener la

hiperinsulinemia compensatoria, producindose un dficit relativo
de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la
hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego
en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnstico de DM2.

Resistencia a la insulina
La RI es un fenmeno fisiopatolgico en el cual, para una
concentracin dada de insulina, no se logra una reduccin
adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relacin con la
obesidad, por definicin todo obeso debera tener RI, salvo que
sea metablicamente sano, como puede suceder en aquellos
pacientes que realizan ejercicio con frecuencia.
El ndice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus
iniciales en ingls) nos permite calcular de una manera
simplificada la RI:
HOMA-IR= [Insulina UI/mL * Glucemia mg/dL]/405

Aun cuando no existe un valor normal para el HOMA-IR, en un

estudio chileno se estableci como punto de corte 3,5, por encima
del cual identificaban los pacientes con factores de riesgo
asociados a RI, bsicamente aquellos con sndrome metablico.
El adipocito parece orquestar todo el proceso; sta es una clula
que bsicamente acumula cidos grasos (AG) en forma de
triglicridos (TG) pero que adems, a travs de mltiples seales,
conocidas como adipocinas, puede influenciar otros rganos. Su
capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamao; al
alcanzar ocho veces el mismo, no puede seguir almacenando AG,
generando migracin de stos a rganos que en condiciones
normales no lo hacen, como son el msculo esqueltico (ME) y el
hgado. El ME es el principal rgano blanco de la insulina, ya que

all se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa

circulante; la llegada de los AG bloquea las seales de la insulina,
lo que lleva a RI en el tejido muscular esqueltico.
Como se observa en la figura 2, la unin de la insulina a su
receptor fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en
los aminocidos tirosina, activando la va de la fosfoinositol 3
cinasa (PI3-K), la cual a su vez activa la translocacion de los
transportadores de la glucosa, Glut-4, desde el citoplasma hasta
la membrana celular, generando poros que permiten la entrada de
la glucosa a la clula. Con la llegada de los AG libres (AGL) se
activa el diacilglicerol (DAG) y posteriormente la protena cinasa
C; sta a su vez fosforila el IRS pero ya no en los aminocidos
tirosina sino en los aminocidos serina como consecuencia de
sto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando
la RI.

Dao de la clula beta

Este proceso se asocia con una predisposicin gentica, de tal
manera que no todos los individuos desarrollarn DM2, a pesar de
presentar RI.
El proceso del dao de la clula b tiene relacin con la produccin
de estrs oxidativo, derivado de la oxidacin de la glucosa
(glicogenlisis) y de la oxidacin de los AGL (beta oxidacin).
Como se observa en la figura 3, el estrs oxidativo disminuye
factores de transcripcin (expresados en pncreas y duodeno, de
donde deriva su nombre, PDX-1) que ayudan a la reparacion y
regeneracin de la clula b.

Otros factores importantes en la fisiopatologa de la DM2

Adems del pncreas, el hgado y el ME, hay otros rganos

involucrados en la fisiopatologa de la DM2, a los cuales slo
recientemente se les est dando la importancia debida. Dentro de
estos nuevos jugadores encontramos el intestino.
El leon y colon, por medio de las clulas L, producen el GLP-1
(Glucagn Like Peptide 1), una de las incretinas de importancia
en el origen de la DM2, de la cual sabemos que incrementa la

produccin pancretica de insulina luego de la ingestin de

comidas, por un mecanismo que involucra receptores en la clula
b a travs de la va del AMP cclico, y que es glucosadependiente;
es decir, slo acta en condiciones de hiperglucemia.
Recientemente se ha establecido que el dao de la clula b
condiciona el deterioro del efecto incretina, pero que puede ser
compensado por efecto de medicamentos que aumentan las
concentraciones de GLP-1, como los inhibidores de la enzima
DPP-IV (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina) y por los anlogos
de incretina (exenatida, liraglutida).
El rin tambin juega un papel fundamental, no slo porque es
un rgano gluconeognico, sino porque regula la prdida de
glucosa en estado de hiperglucemia. A travs de un transportador
llamado SGLPT2, absorbe casi la totalidad de la glucosa filtrada;
la inhibicin de esta protena augura un nuevo mecanismo para la
regulacin de la hiperglucemia, con la ventaja de que no aumenta
de peso.

2.2.2. Consecuencias frecuentes de la diabetes

Con el tiempo, la diabetes puede daar el corazn, los vasos
sanguneos, ojos, riones y nervios.

La diabetes aumenta el riesgo de cardiopata y accidente

vascular cerebral (AVC). Un 50% de los pacientes diabticos
mueren

de

enfermedad

cardiovascular

(principalmente

cardiopata y AVC).

La neuropata de los pies combinada con la reduccin del flujo

sanguneo incrementan el riesgo de lceras de los pies y, en
ltima instancia, amputacin.

La retinopata diabtica es una causa importante de ceguera, y

es la consecuencia del dao de los pequeos vasos
sanguneos de la retina que se va acumulando a lo largo del
tiempo.

La diabetes se encuentra entre las principales causas de

insuficiencia renal.

En los pacientes con diabetes el riesgo de muerte es al menos

dos veces mayor que en las personas sin diabetes.

2.2.3. Prevencin
Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo
de vida son eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar
su aparicin. Para ayudar a prevenir la diabetes de tipo 2 y sus
complicaciones se debe:

Alcanzar y mantener un peso corporal saludable.

Mantenerse activo fsicamente: al menos 30 minutos de

actividad regular de intensidad moderada la mayora de los
das de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria
una actividad ms intensa.

Consumir una dieta saludable que contenga entre tres y cinco

raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida
de azcar y grasas saturadas.

Evitar el consumo de tabaco, puesto que aumenta el riesgo de

sufrir enfermedades cardiovasculares.

2.2.4. Diagnstico y tratamiento

El diagnstico se puede establecer tempranamente con anlisis
de sangre relativamente baratos.
El tratamiento de la diabetes consiste en la reduccin de la
glucemia y de otros factores de riesgo conocidos que daan los
vasos sanguneos. Para evitar las complicaciones tambin es
importante dejar de fumar.
Tratamiento no farmacolgico
El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de
peso en el obeso, sigue siendo el nico tratamiento integral capaz
de controlar simultneamente la mayora de los problemas
metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia,
la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin
arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una
reduccin de un 5 a 10% del peso (evidencia nivel 1) y por
consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos
del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso.
El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos:
plan de alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables.
Tratamiento farmacolgico
Metformina
Tiazolidinedionas
Sulfonilureas

2.3.

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es la alteracin en el metabolismo de los hidratos de

carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una
insuficiente adaptacin a la insulino resistencia que se produce en la gestante. Es
la complicacin ms frecuente en el embarazo y su frecuencia es variable segn
los distintos estudios, poblacionales y criterios diagnsticos utilizados.
2.3.1. Etiopatogenia:
A lo largo del embarazo tiene lugar una serie de modificaciones hormonales que
van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulnica.
A partir de la 7 semana en que comienza la elevacin de la hormona lactgeno
placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulnica
que llega a su mxima expresin en el 3 trimestre. Se ha encontrado una
reduccin de la sensibilidad insulnica de ms del 50% durante el 3 trimestre
comparado con el 1.
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulnica son la
elevacin de los cidos grasos libres provenientes de la liplisis y un ineficiente
acoplamiento entre la activacin de la GLUT 4 a la superficie celular. Estos
cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, gliclisis e
hipercetonemia existente en este periodo.
El cortisol y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos y el momento de
su mximo efecto se manifiesta en las 26 semanas de gestacin. La
progesterona otra hormona antiinsulnica ejerce su mximo de accin en la
semana 32. Por lo dicho, la 26 y las 32 semanas de gestacin son de gran
trascendencia desde el punto de vista metablico y esto condujo a normalizar en
este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo.
2.3.2. Factores de riesgo:
Edad materna mayor a 30 aos.

Historia obsttrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad

hipertensiva especfica del embarazo, abortos a repeticin, nati y neomortalidad
fetal, macrosoma y malformaciones fetales).
Uso de medicamentos con accin hiperglicemiente (corticoides y otros).
Obesidad central IMC >30.
Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1 grado.
2.3.3. Farmacologa:
Es unnime el rechazo a la utilizacin de hipoglucemientes orales, ya que
atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal
favoreciendo el desarrollo de macrosoma de fetal e hipoglucemia neonatal y por
su posible accin teratgena.
2.3.4. Insulinoterapia: est indicada si en una semana presenta en dos o ms
ocasiones:

glucemias

basales

mayores

iguales

95mg/dl

y/o

postprandiales mayores o iguales a 120 mg/dl medidas en sangre capilar.

La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de
problemas en relacin a la formacin de anticuerpos antiinsulina.
Se usa insulina humana de accin intermedia en 2 o 3 dosis/da, y
correcciones con insulina de accin rpida, cuando es necesario.
La insulina Lispro puede ser til cuando hay hipoglucemia con la
administracin de la insulina simple (rpida) convencional.

2.4.

DIABETES

ASOCIADA

LA

PANCREATITIS

DIABETES

PANCRETICA:
Las porciones exocrina y endocrina del pncreas se relacionan anatmica y
funcionalmente. La disfuncin del pncreas exocrino frecuentemente se asocia a
la disfuncin endocrina y viceversa. La diabetes que se produce como
consecuencia de alteraciones del pncreas exocrino, por ejemplo, en pancreatitis
aguda o crnica, es conocida con el trmino de diabetes pancretica.
La hiperglicemia durante la pancreatitis aguda (PA) puede deberse a la alteracin
en la secrecin de insulina, incremento en la liberacin de hormonas
contrarreguladoras de sta o disminucin de la utilizacin de la glucosa por los

tejidos perifricos. Se sugiere una asociacin causal entre cetoacidosis diabtica y

PA, atribuida a la alteracin en el metabolismo de los triglicridos.
La magnitud de la hiperglicemia durante un episodio de PA es un factor de mal
pronstico. Algunos pacientes son egresados con diabetes mellitus y otros la
desarrollan durante el primer ao posterior a la inflamacin aguda del pncreas.
No se ha establecido con precisin el origen del descontrol glucmico asociado
con la PA, tampoco se ha podido predecir su evolucin, conocer los factores que
contribuyen para su persistencia, ni establecer la frecuencia de esta asociacin a
largo plazo. Las afecciones en el pncreas exocrino tal como pancreatitis crnica
(PC), pancreatitis aguda (PA) o adenocarcinoma pancretico pueden inducir
disfuncin endocrina manifestada como diabetes mellitus (DM), as como tambin
se ha informado que la tolerancia a la glucosa disminuye en la misma proporcin
que decrece la funcin exocrina pancretica. Por otro lado, la DM puede alterar la
secrecin exocrina del pncreas, disminuyendo en el siguiente orden la cantidad
de: amilasa, tripsina, lipasa y bicarbonato. La disfuncin exocrina se observa ms
comnmente en pacientes insulinopnicos y el grado de disfuncin se correlaciona
con el tiempo de duracin de la diabetes; esta alteracin parece deberse a falta de
estimulacin acinar que resulta de la deficiencia de insulina, lo cual se sugiere que
produce una disminucin en la sensibilidad de las clulas exocrinas a la
colecistoquinina, disfuncin que r egresa a la normalidad despus de la
administracin de insulina exgena. La DM tambin se caracteriza por aumento de
la secrecin de somastostatina, glucagn y PP, hormonas que participan en la
secrecin exocrina.

III.

FARMACOS

3.1.

CARACTERSTICAS DE LOS PREPARADOS DISPONIBLES DE INSULINA

Los preparados de insulina en el comercio difieren en varias formas, entre ellas las
divergencias en las tcnicas de produccin con DNA recombinante y secuencia de
aminocidos; o concentracin, solubilidad, comienzo y duracin de su accin
biolgica.

3.1.1. Tipos principales y duracin de accin de los preparados de insulina.

Se cuenta con cuatro tipos principales de insulinas inyectables:
A. De accin rpida: cuya accin comienza en muy breve plazo, aunque dura
poco tiempo.
B. De accin breve: cuya accin comienza en forma rpida
C. De accin intermedia.
D. De larga accin: cuya actividad tambin comienza lentamente.
El preparado de insulinas inyectables de acciones rpida y breve es una solucin
clara con pH neutro y contiene pequeas cantidades de zinc para mejorar su
estabilidad y el tiempo que media hasta su fecha de caducidad. Las
insulinas inyectables NPH de accin intermedia se han modificado para prolongar
su accin y se expenden en la forma de suspensiones turbias con pH neutro, con
protamina como amortiguador (insulina protamina neutra de Hagedorn [NPH]). Las
insulinas glargina y detemir son productos transparentes y solubles de larga
accin.
Con la insulinoterapia subcutnea se busca simular la secrecin fisiolgica de
insulina y tambin la produccin basal o nocturna basal, en ayuno y entre las
comidas, y tambin la insulina en bolo o a la hora de las comidas. En trminos
tcnicos, es imposible la reproduccin exacta del perfil glucmico normal, por las
limitaciones inherentes en la administracin subcutnea de insulina. Los
regmenes actuales utilizan casi siempre anlogos de insulina porque poseen una
accin ms predecible. Con el tratamiento intensivo o el control estricto se intenta
restaurar los perfiles de glucemia normal durante todo el da, y al mismo tiempo
llevar al mnimo el riesgo de hipoglucemia.

Los regmenes intensivos en que se aplican mltiples inyecciones al da (MDI,

multiple daily injections) utilizan anlogos de larga accin para cobertura o
proteccin basal o prolongada, y anlogos de accin rpida para cubrir las
necesidades que surgen con el consumo de alimentos. Estas ltimas insulinas se
aplican en dosis complementarias para corregir la hiperglucemia transitoria. El
rgimen ms complejo incluye la aplicacin de anlogos de accin rpida, por un
dispositivo

de

goteo

continuo

subcutneo

de

la hormona. El tratamiento

habitual comprende inyecciones de mezclas, en dosis fraccionadas, que

comprenden insulinas de acciones rpida, breve e intermedia.
A. INSULINA DE ACCIN RPIDA. Se cuenta en el comercio con tres anlogos
inyectables de accin rpida que son las insulinas lispro, aspartato y glulisina.
Las

insulinas

de

esta

categora

permiten

la reposicin

prandial

ms

fisiolgica de la hormona, dado que su comienzo de accin rpida y el punto

mximo temprano de ella se asemejan en grado notable a la secrecin normal de
insulina endgena en la fase posprandial, en comparacin con la insulina simple, y
tienen

el

beneficio

adicional

de

que

la

insulina

puede

aplicarse

inmediatamente antes de la comida, sin menoscabo del control de la glucosa. Su

accin rara vez dura ms de 4 a 5 h y ello reduce el peligro de hipoglucemia
posprandial tarda. Las insulinas inyectadas de accin rpida tienen la menor
variabilidad en su absorcin (5%, en promedio) de todos los productos
comerciales (en comparacin con 25% de la insulina simple y 25 a ms de 50%
para las presentaciones anlogas de larga accin y la insulina intermedia,
respectivamente).
Son las hormonas preferidas para utilizar en aparatos de goteo continuo por va
subcutnea.
La insulina lispro, que es el primer anlogo monomrico que se distribuy en el
mercado, se produce por la tecnologa de bioingeniera, en la cual se han
invertido en su posicin dos aminocidos cercanos a la terminacin carboxilo de
la cadena B: la prolina en posicin B28 se ha cambiado a la B29, y la lisina en
posicin B29 se ha desplazado a B28. La colocacin inversa de estos dos

aminocidos no interfiere en absoluto en la fijacin de la insulina lispro a su

receptor, ni en su semivida en la circulacin ni en su inmunogenicidad, que son
similares a las de la insulina simple humana. Sin embargo, la ventaja del anlogo
es su diminuta propensin (a diferencia de la insulina humana) a autoagregarse
en una estructura antiparalela y formar dmeros. Para prolongar la vida til
(caducidad) de la insulina en ampolletas, la variante lispro se estabiliza en
hexmeros, con el empleo de cresol como conservador. Al inyectarlo en el tejido
subcutneo, el producto se disocia con rapidez en monmeros y se absorbe en un
periodo corto, ya que su accin comienza en trmino de 5 a 15 min y su actividad
mxima se alcanza incluso en trmino de una hora. El lapso que media hasta la
accin mxima es relativamente constante, sea cual sea la dosis.
La insulina aspartato se elabor tras la sustitucin de la prolina de B28 por un
cido asprtico de carga negativa, modificacin que redujo la interaccin normal
de los monmeros ProB28 y GlyB23 y con ello se impidi la autoagregacin de la
insulina. Su perfil de absorcin y actividad es semejante al de la insulina lispro y
ms reproducible que el de la insulina simple, pero sus propiedades de fijacin,
actividad y caractersticas de mitogenicidad son similares a los de la insulina
simple, adems de la inmunogenicidad equivalente.
La insulina glulisina se elabora al sustituir una lisina por una asparagina en
B3 y un cido glutmico por lisina en B29. Su absorcin, accin y caractersticas
inmunitarias son similares a las de otras insulinas inyectables de accin
rpida. Despus de dosis grandes en que interacta esta forma de insulina con el
receptor homnimo, hay diferencias en la activacin en las fases siguientes de la
va de IRS-2 en relacin con la insulina humana. No se ha dilucidado la
importancia clnica de tales diferencias.

Frmacos con accin en el sistema endocrino

B. INSULINA DE ACCIN BREVE. La insulina regular es una hormona cristalina,

soluble, de accin breve, con zinc, elaborada en la actualidad por tcnicas de ADN
de bioingeniera para generar una molcula idntica a la de la insulina humana. Su
efecto se manifiesta en trmino de 30 min y alcanza su mximo entre 2 y 3 h
despus de la inyeccin subcutnea y por lo regular dura 5 a 8 h. En
concentraciones grandes como las que se observan en el interior de la ampolla,
las molculas de insulina regular se autodisponen de manera antiparalela para
formar dmeros que se estabilizan alrededor de los iones de zinc y as crear
hexmeros de insulina. La naturaleza hexamrica de la insulina regular hace que
su comienzo de accin se retrase y tambin sea ms largo el lapso que media
hasta alcanzar la accin mxima. Despus de la inyeccin subcutnea, los
hexmeros son demasiado grandes y voluminosos para transportarse a travs del
endotelio vascular y de ah a la corriente sangunea. Conforme se diluye el
depsito de insulina por intervencin del lquido intersticial que comienza a
disminuir su concentracin, los hexmeros se degradan en dmeros y por ltimo

en monmeros; lo anterior origina tres velocidades de absorcin de la insulina

inyectada; la fase monomrica final presenta la captacin ms rpida desde el sitio
de inyeccin. La consecuencia clnica es que al aplicar insulina regular a la hora
de la comida, la glucosa sangunea aumenta con mayor rapidez que la insulina y
por tanto hay hiperglucemia posprandial temprana, con mayor riesgo de que surja
hipoglucemia posprandial tarda. Por tal motivo, hay que inyectar la insulina
regular 30 a 45 min (o ms) antes de la comida, para reducir al mnimo tal
discordancia. Al igual que las dems presentaciones antiguas de la hormona, la
duracin de accin, el lapso que media hasta el comienzo de su actividad y la
intensidad de la accin mxima aumentan con el tamao de la dosis. En clnica
este es un punto muy importante porque la farmacocintica

la

farmacodinmica de las dosis pequeas de insulina regular y NPH difieren en

grado extraordinario respecto de las observadas con dosis grandes. La absorcin
tarda, la duracin de la accin que depende de la dosis y la variabilidad de la
absorcin (cercana a 25%) de la insulina regular humana casi siempre dan lugar a
una discordancia de la disponibilidad de la hormona y el momento en que se le
necesita, y por ello es cada vez menor su empleo. Sin embargo, la insulina soluble
ordinaria de accin breve es el nico tipo que debe administrarse por va
intravenosa,

ya

que

la dilucin hace que la insulina hexamrica se disocie

inmediatamente en sus monmeros. Es en particular til para el tratamiento

intravenoso, para corregir la cetoacidosis diabtica y cuando las cantidades
necesarias de insulina cambian con rapidez, como en el posoperatorio o durante
infecciones agudas.
C. INSULINAS DE ACCIONES INTERMEDIA Y PROLONGADA
Insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn o isofnica): es un preparado
de accin intermedia, cuya duracin de absorcin y comienzo de actividad son
ms largos, dado que combina cantidades apropiadas de la hormona y
protamina, de tal modo que ninguna de las dos existe sola, es decir, se halla en
la forma de complejos (isofnica). Despus de la inyeccin subcutnea,
enzimas hsticas proteolticas degradan la protamina y con ello es factible la

absorcin de la hormona. La insulina NPH muestra un comienzo de accin de 2

a 5 h y su duracin es de 4 a 12 h (fig. 41-5); por lo general se mezcla con las
insulinas regular, lispro, aspartato o glulisina y se aplica dos a cuatro veces al
da para la reposicin insulnica. La dosis es la que regula el perfil de accin; en
forma especfica, dosis pequeas tienen picos (puntos mximos) ms
tempranos y de menor altura y una duracin ms breve de accin, y lo contrario
se observa en el caso de dosis grandes. La accin de NPH es en gran medida
impredecible y su variabilidad de absorcin es mayor de 50%. Cada vez es
menor el empleo de NPH en seres humanos por su farmacocintica adversa,
hecho que se combina con la disponibilidad de anlogos insulnicos de larga
accin cuya accin es ms predecible y fisiolgica.
Insulina glargina: este tipo de insulina es un anlogo soluble (es decir, existe
una fase en que su concentracin plasmtica es estable o en meseta) de larga
accin. Se busc que este producto permitiera la reposicin duplicable, cmoda
y continua. La unin de

dos molculas de arginina al extremo carboxilo

terminal de la cadena B y la sustitucin de una glicina por asparagina en la

posicin A21 permitieron contar con un anlogo soluble en solucin
750Seccin vii Frmacos con accin en el sistema endocrino cida, pero que
se precipita en el pH corporal ms neutro, despus de la inyeccin subcutnea.
Las molculas individuales de la hormona muestran disolucin lenta desde el
depsito cristalino y as se obtiene un nivel continuo pequeo de insulina
circulante. El comienzo de accin de la insulina glargina es lento (1 a 1.5 h) y
alcanza su efecto mximo despus de 4 a 6 h. Dicha actividad mxima persiste
durante 11 a 24 horas o ms. Por lo general, la glargina se administra una vez
al da, pero en algunos individuos que son muy sensibles o resistentes a la
insulina obtienen ms beneficios cuando la dosis se divide (cada 12 h). Para
conservar la solubilidad, la presentacin es extraordinariamente cida (pH de
4.0), y por esta razn es indispensable no mezclar este tipo de insulina con
otras formas de la hormona. Hay que utilizar jeringas separadas para reducir al
mnimo el peligro de contaminacin y prdida de la eficacia. El perfil de

absorcin de la insulina glargina no depende al parecer del sitio anatmico de

su inyeccin, y su uso ha originado menor inmunogenicidad que la insulina
humana en estudios en animales. La interaccin de la glargina con el receptor
insulnico es semejante a la de la insulina nativa y no aumenta la actividad
mitgena in vitro. Su fijacin es seis a siete veces mayor que la de la insulina
nativa al receptor del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), pero
no se ha dilucidado la importancia clnica de dicho fenmeno.
Insulina

detemir: Es

el

anlogo

insulnico

de

accin

prolongada

desarrollado en fecha ms reciente. Se ha eliminado la treonina terminal de la

posicin B30 y se ha unido el cido mirstico (cadena de cidos grasos C-14) a
la lisina B29 terminal. Tales modificaciones prolongan la disponibilidad del
anlogo inyectado, al intensificar la autoagregacin en tejido subcutneo y
tambin la fijacin reversible a albmina. La insulina detemir produce el
efecto ms duplicable de todas las insulinas de accin intermedia y larga, y su
empleo se ha vinculado con un nmero menor de casos de hipoglucemia, que
lo observado con la insulina NPH. El comienzo de accin de la insulina detemir
depende de la dosis y es de 1 a 2 h, y su duracin excede las 12 h. Se aplica
dos veces al da para que la cantidad basal de la hormona sea uniforme.

D. MEZCLAS DE INSULINA.
Insulinas NPH de accin intermedia: se necesita el transcurso de horas para
obtener concentraciones teraputicas adecuadas; por esta razn, su empleo en
diabticos obliga a recurrir a complementos de insulina rpida o de accin breve
antes de las comidas. Por comodidad, se les mezcla con frecuencia en la misma
jeringa antes de inyectarlas. Es posible mezclar inmediatamente las insulinas
lispro, aspartato y glulisina (es decir, poco antes de inyectarlas) con insulina NPH,
sin que disminuya su absorcin rpida. Sin embargo, hasta la fecha los
preparados premezclados han sido muy inestables. Para corregir tal situacin
se han creado insulinas intermedias, compuestas de complejos isofnicos de

protamina con las insulinas lispro y aspartato. Estas hormonas intermedias se han
denominado neutra protamnica lispro (NPL) y neutra protamnica aspartato
(NPA), y su accin dura el mismo tiempo que el de la insulina NPH. Tienen la
ventaja de que se las puede preparar en combinaciones premezcladas en NPL e
insulina lispro, y tambin como NPA e insulina aspartato, y en ambos casos en
investigaciones en seres humanos se ha demostrado su inocuidad y eficacia. En
Estados Unidos, la FDA aprob las presentaciones premezcladas a mitades
(50%/50%) y en proporcin 3:1 (75%/25%) de NPL/insulina lispro, y en proporcin
de 70%/30% de NPA/insulina aspartato. En otros pases se cuenta con
proporciones diversas. Las insulinas glargina y detemir deben aplicarse en
inyecciones independientes. No se las puede mezclar en forma inmediata o en
preparados premezclados con cualquier otro tipo de insulina. Todava existen
presentaciones premezcladas de NPH/regular al 70%/30%. Las limitaciones de
estas preparaciones son las mismas que las de la insulina regular, es decir, un
perfil farmacocintico y farmacodinmico sujeto a una dosis elevada y grandes
variaciones en la absorcin.
Produccin de insulina: La produccin masiva de insulina humana y sus
anlogos por tcnicas de ADN obtenidas por bioingeniera se realiza al introducir
el gen de proinsulina humana modificado o humano en Escherichia coli o
levadura y tratar la proinsulina extrada para elaborar las molculas de insulina o
anlogos de sta.
Concentracin: En Estados Unidos y Canad se distribuyen todas las insulinas
en concentracin de 100 U/ml (U100). Se cuenta tambin con una dotacin
escasa de insulina humana regular U500, para casos ocasionales de resistencia
grave a la hormona, en los que se necesitan dosis mayores de ellas.

3.1.2. ANTIDIABTICOS ORALES

3.1.2.1. SECRETAGOGOS DE INSULINA:

3.1.2.1.1. SULFONILUREAS:

Mecanismo De Accin:
La accin principal de las sulfonilureas es aumentar la liberacin de insulina
por el pncreas. Se han planteado dos mecanismos ms de accin, que son la
disminucin de las concentraciones de glucagon srico y el cierre de los
conductos del potasio en el tejido extrapancretico (su importancia se
desconoce, pero quiz sea muy pequea).

Liberacin de insulina de clulas del pncreas:

Las sulfonilureas se unen a un receptor de alta afinidad de 140 kDa de
sulfonilurea y que se vincula con un conducto del potasio sensible a ATP
con rectificador interno en la clula . La unin de una sulfonilurea inhibe la
salida de iones de potasio por el conducto y ello produce despolarizacin; sta
abre un conducto del calcio regulado por voltaje y da lugar a la entrada de
calcio y la libe-racin de la insulina preformada.

Disminucin de las concentraciones sricas de glucagn:

La administracin a largo plazo de sulfonilureas a diabticos de tipo 2
disminuye las concentraciones sricas de glucagon, lo cual puede contribuir al
efecto hipoglucemiante de los frmacos. No se ha dilucidado el mecanismo del
efecto supresor de las sulfonilureas en las concentraciones de glucagon, pero
al parecer comprende la inhibicin indirecta por mayor liberacin de insulina y
somatostatina, que inhiben la secrecin de las clulas .

3.1.2.1.2. CLORPROPAMIDA: tiene una semivida de 32 horas y se metaboliza con

lentitud en el hgado hasta la formacin de productos que conservan
moderada actividad biolgica. Hasta 20 a 30% del frmaco se excreta sin
cambios por la orina. La clorpropamida tambin interacta con los frmacos ya
mencionados y que dependen del catabolismo oxidativo del hgado; en
consecuencia, est contraindicada en sujetos con insuficiencia heptica o
renal. Las dosis mayores de 500 mg al da agravan el peligro de ictericia. La
dosis promedio de mantenimiento es de 250 mg al da ingeridos una sola vez
por

la

maana.

En

ancianos

son

ms

frecuentes

las

reacciones

hipoglucmicas prolongadas y en ellos est contraindicado el uso de este

frmaco. Otros efectos adversos comprenden hiperemia en diversas zonas
despus de la ingestin de bebidas alcohlicas en individuos con
predisposicin gentica a tal signo e hiponatremia por dilucin. En menos de
1% de los pacientes surgen efectos txicos en la sangre (leucopenia y
trombocitopenia transitorias).

3.1.2.1.3. TOLAZAMIDA: es similar en potencia a la clorpropamida, pero su accin dura

menos. Se absorbe con mayor lentitud que las dems sulfonilureas y su efecto
en la glucosa sangunea se manifiesta despus de varias horas. Su semivida
es de unas 7 h. El frmaco es metabolizado hasta que se forman algunos
compuestos que an poseen acciones hipoglucemiantes. Si se necesitan
ms de 500 mg/da hay que fraccionar la dosis y administrarla dos veces
diarias.

3.1.2.1.4. GLIPIZIDA: tiene la semivida ms breve (2 a 4 h) entre los otros potentes

compuestos. El frmaco, para lograr el efecto de disminucin mxima de la
hiperglucemia postprandial, debe ingerirse 30 min antes

del

desayuno,

porque si se le ingiere con los alimentos se retrasa su absorcin. La dosis

inicial recomendada es de 5 mg/da, incluso hasta 15 mg/da en una sola
toma.

3.1.2.1.5. MEGLITINIDA: La repaglinida es el primer miembro del grupo de los

secretagogos de insulina de la meglitinida. Dichos frmacos modulan la
liberacin de insulina por las clulas al regular la salida de potasio a travs
de los conductos de este ion, segn se mencion ya. En cuanto a los sitios
moleculares de accin hay superposicin con las sulfonilureas, ya que las
meglitinidas poseen dos sitios de fijacin en comn con las sulfonilureas y un
solo sitio propio de unin. La repaglinida tiene un comienzo de accin muy
rpido y su concentracin y efecto mximo se manifiestan, en promedio, 1 h
despus de su ingestin, pero su accin dura 4 a 7 h. En el hgado la CYP3A4
la elimina, con una semivida plasmtica de 1 h. Este frmaco, en virtud de su
rpido comienzo de accin, est indicado para controlar las oscilaciones de la
glucemia posprandial. Es importante ingerirla justo antes de cada comida en
dosis de 0.25 a 4 mg (mximo, 16 mg al da). La hipoglucemia constituye un
peligro si se retrasa el consumo de la comida o no se realiza, o si los
alimentos contienen cantidades o tipos inadecuados de carbohidratos. El
frmaco

debe

utilizarse con precaucin en personas con insuficiencia

heptica o renal.

3.1.2.1.6. DERIVADOS DE d-FENILALANINA: La nateglinida, un derivado de la dfenilalanina, es el ltimo secretagogo de insulina disponible para uso en seres
humanos. Estimula una liberacin muy rpida y transitoria de insulina desde
las clulas , al cerrar los conductos del potasio sensibles a ATP. Tambin
restaura de modo parcial la liberacin inicial de insulina en reaccin a una
prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa; esto puede constituir una
ventaja notable del frmaco, ya que la diabetes tipo 2 se acompaa de prdida
de esta respuesta inicial a la insulina. La restauracin de una secrecin ms
normal de insulina puede suprimir la liberacin de glucagon al principio de una
comida y as reducir la produccin endgena o heptica de glucosa. La
nateglinida puede ser de especial utilidad en el tratamiento de personas con
hiperglucemia posprandial aislada, pero ejerce efecto mnimo en las
concentraciones de glucosa nocturnas o del ayuno. El compuesto es eficaz

solo o en combinacin con frmacos ingeribles no secretagogos (como la

metformina). A diferencia de otros secretagogos de insulina, no se necesitan
ajustes posolgicos. La nateglinida debe ingerirse poco antes de las comidas.
Se absorbe en 20 min despus de su administracin oral y tarda 1 h para
lograr su concentracin mxima y la metaboliza el hgado a travs de
CYP2C9 y CYP3A4 con una semivida aproximada de 1 h. La duracin global
de su accin es menor de 4 h. La nateglinida amplifica la respuesta secretora
de insulina a una carga de glucosa, pero su efecto es notablemente menor
en caso de normoglucemia. La incidencia de hipoglucemia con dicho frmaco
quiz sea la menor entre todos los secretagogos y tiene la ventaja de ser
inocua en personas con disminucin notable de la funcin renal.

3.1.2.1.7. TIAZOLIDINEDIONAS: adems de actuar de forma preferencial en adipocitos,

miocitos y hepatocitos, tienen efectos significativos en el endotelio vascular, el
sistema inmunitario, ovarios y clulas tumorales. Algunas de estas respuestas
pueden ser independientes de la va de PPAR-. Los efectos oncgenos de
las tiazolidinedionas son complejos y quiz tumorignicos y antitumorignicos.
En diabticos, un sitio importante de accin de las tiazolidinedionas es el tejido
adiposo y en l estimulan la captacin y utilizacin de glucosa y modulan la
sntesis de hormonas lipdicas o citocinas y otras protenas que intervienen en
la regulacin de energa. Estos antidiabticos tambin regulan la apoptosis y
la diferenciacin de adipocitos. En estudios en animales se han corroborado
otros efectos diversos, pero se desconoce si es posible aplicarlos en los
tejidos humanos. En su mecanismo de accin interviene la regulacin gnica y
por ello esta categora de frmacos tiene un comienzo de accin lento y
tambin es lenta la desaparicin de su actividad, en el transcurso de semanas
o incluso meses. La combinacin con sulfonilureas e insulina pueden
ocasionar hipoglucemia y obligar a ajustar las dosis.

RAM: Un efecto adverso comn de todos los frmacos de esta categora es

la retencin de lquidos, que asume la forma de anemia leve y edema
perifrico, en particular cuando se utiliza en combinacin con insulina o
sus secretagogos. Ambos tipos de frmacos agravan el peligro de
insuficiencia cardiaca. Muchos pacientes muestran incremento ponderal
vinculado con la dosis (en promedio, 1 a 3 kg), que puede depender del
lquido acumulado. En raras ocasiones se ha sealado que aparece
edema maculoso o empeoramiento del existente con el tratamiento. Se han
descrito reduccin de la densidad mineral sea y una mayor frecuencia
de fracturas atpicas de los huesos de las extremidades en las mujeres
con ambos compuestos, al parecer por una menor formacin de
osteoblastos. Se hallan en curso estudios para establecer si en los varones
se incrementa el riesgo de desmineralizacin y fracturas. La administracin
por largo tiempo se acompaa de disminucin de las concentraciones de
triglicridos y aumento moderado de lipoprotenas de alta (HDL) y baja
densidad (LDL). Los compuestos mencionados no deben utilizarse durante
el embarazo o en presencia de hepatopata grave (ALT >2.5 veces el lmite
superior de lo normal), o con la coexistencia de insuficiencia cardiaca.

3.1.3. INHIBIDORES DE GLUCOSIDASA

La Acarbosa Y El Miglitol son inhibidores competitivos de las glucosidasas
intestinales y disminuyen las oscilaciones y variaciones posprandiales de glucosa
al retrasar la digestin y la absorcin de almidones y disacridos. Slo los
monosacridos como la glucosa y la fructosa pueden transportarse fuera de la luz
intestinal y de ah a la corriente sangunea. Es importante la degradacin de
almidones

complejos,

oligosacridos

disacridos

hasta

la

forma

de

monosacridos individuales antes de que se absorban en el duodeno y porcin

superior del yeyuno. Esta digestin la facilitan las enzimas intestinales, entre ellas
la amilasa pancretica y las glucosidasas que se encuentran en el borde en
cepillo de los enterocitos.

El Miglitol difiere en trminos estructurales de la acarbosa y es seis veces ms

potente que sta para inhibir a la sacarosa. La afinidad de fijacin de los dos
compuestos es diferente, pero la acarbosa y el miglitol ejercen su accin en las
glucosidasas : sacarosa, maltasa, glucoamilasa y dextranasa. El miglitol solo
ejerce su efecto en la isomaltasa y en las glucosidasas , que desdoblan los
enlaces de carbohidratos como la lactosa. La acarbosa sola tiene escaso efecto
sobre la amilasa . La consecuencia de la inhibicin enzimtica es reducir al
mnimo la digestin en la zona alta de las vas intestinales, y diferir la digestin (y,
en consecuencia, la absorcin) de almidones y disacridos hasta llegar a la
porcin distal del intestino delgado y as disminuir las diferencias posprandiales en
la glucemia, hasta 45 a 60 mg/100 ml, y con ello ahorrar insulina.
El uso de estos frmacos en monoterapia se acompaa de un pequeo descenso
(0.5 a 1%) de las concentraciones de hemoglobina glucosilada y otro de 20 a
25 mg/100 ml de las concentraciones de glucosa en ayuno. En Estados Unidos, la
FDA ha aprobado su uso para personas con diabetes

tipo 2 como frmacos

nicos y tambin en combinacin con sulfonilureas, ya que el efecto glucmico es

aditivo. Las dosis de acarbosa y miglitol son de 25 a 100 mg poco antes de ingerir
la primera porcin de cada comida; el tratamiento debe iniciarse con la dosis
mnima y se ajusta e incrementa con lentitud; con cada comida debe ingerirse una
cantidad similar de almidn y disacridos.

RAM: Entre los efectos adversos notables sobresalen flatulencia, diarrea y

dolor abdominal, resultado de la presencia de carbohidratos no digeridos en
el colon que se fermentan hasta la forma de cidos grasos de cadena corta y
con ello liberacin de gases. Dichos efectos tienden a disminuir con el uso
constante, dado que la exposicin de carbohidratos a largo plazo induce la
expresin de glucosidasa en el yeyuno e leon, incrementa la absorcin de
glucosa en la porcin distal del intestino delgado y lleva al mnimo el paso de
los carbohidratos al interior del colon.

3.1.4. SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES

El Clorhidrato De Colesevelam se utiliz al principio como secuestrador de
cidos biliares y frmaco para reducir el colesterol, pero ahora ha recibido
aprobacin como antihiperglucemiante para los individuos con diabetes tipo 2 que
reciben otros frmacos o no han logrado regular la glucemia con alimentacin y
ejercicio. Su mecanismo exacto de accin se desconoce, pero en apariencia
comprende la interrupcin de la circulacin enteroheptica y una menor activacin
del receptor farnesoide X (FXR). El FXR es un receptor nuclear con efectos
mltiples sobre el metabolismo del colesterol, glucosa y cidos biliares. Los cidos
biliares son ligandos naturales del FXR. Adems, este frmaco dificulta la
absorcin de glucosa. El colesevelam se administra en forma de pldora o
suspensin oral a una dosis de 1 875 mg cada 12 h o 3 750 mg una vez al da. No
se absorbe por va sistmica ni tampoco se modifica y se elimina ntegro en las
heces.

3.1.5. ANLOGO DE AMILINA

La pramlintida, un anlogo sinttico de la amilina, es un antihiperglucemiante
inyectable que modula las concentraciones posprandiales de glucosa y en Estados
Unidos se ha aprobado para utilizar en la fase preprandial en sujetos con diabetes
de tipos 1 y 2. Se administra, adems de la insulina, en individuos que no pueden
alcanzar niveles ideales de glucemia posprandial. La pramlintida suprime la
liberacin de glucagon por mecanismos que no se han dilucidado, retrasa el
vaciamiento gstrico y ejerce efectos anorxicos mediados por el sistema nervioso
central. Se absorbe con rapidez despus de la administracin subcutnea y sus
concentraciones mximas se alcanzan en trmino de 20 min, pero su accin no
dura ms de 150 min. Es un frmaco metabolizado y excretado por los riones,
pero incluso con cifras bajas de depuracin de creatinina no experimenta
cambios notables en su biodisponibilidad. No se ha efectuado una valoracin en

pacientes sometidos a dilisis. La absorcin ms segura tiene lugar en el

abdomen y el muslo, y la menos segura en el brazo.
La pramlintida debe inyectarse inmediatamente despus de consumir una comida;
las dosis varan de 15 a 60 g en un plano subcutneo en personas con diabetes
tipo 1, y 60 a 120 g por va subcutnea en individuos con diabetes tipo 2.

RAM: Los principales efectos adversos de este frmaco son hipoglucemia y

sntomas gastrointestinales, como nusea, vmito y anorexia.

3.1.6. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL POLIPPTIDO 1 SIMILAR

AL

GLUCAGON (GLP-1)
En la diabetes tipo 2, la liberacin del polipptido similar al glucagon decrece
despus de los alimentos, lo que genera una supresin insuficiente de glucagon y
produccin heptica excesiva de glucosa. En la actualidad existen en el comercio
dos anlogos sintticos del polipptido similar al glucagon, exenatida y liraglutida,
que ayudan a restablecer la actividad de los GLP-1. Estos tratamientos
poseen acciones mltiples, como potenciar la secrecin de insulina mediada por
glucosa, suprimir la liberacin posprandial de glucagon por algn mecanismo
an desconocido y reducir el vaciamiento gstrico y la supresin central del
apetito. Se presupone que la mayor secrecin de insulina es secundaria en parte
al aumento de la masa de clulas . Esta ltima es efecto de una menor apoptosis
de clulas , mayor formacin de clulas , o ambas cosas.
La exenatida es un derivado del pptido exendina-4 del veneno del monstruo de
Gila y fue la primera incretina utilizada para el tratamiento de la diabetes. Tiene
una homologa de 53% con el GLP-1 natural y una sustitucin de glicina para
reducir la degradacin a travs de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). La exenatida
ha recibido aprobacin como complemento inyectable de las personas con
diabetes tipo 2 que reciben metformina o sta ms sulfonilureas que an no logran
regular la glucemia. La exenatida se absorbe de manera equivalente del brazo,

abdomen o muslo, y alcanza su concentracin mxima en unas 2 h, con una

duracin de accin hasta de 10 h. Se somete a filtracin glomerular y es
necesario ajustar la dosis slo cuando la eliminacin de creatinina es menor de
30 ml/min.
La Exenatida se inyecta por va subcutnea alrededor de 60 min antes de los
alimentos; el tratamiento inicial es de 5 g cada 12 h, con una dosis mxima de 10
g cada 12 h. Cuando se agrega exenatida a un tratamiento previo con
sulfonilurea, la dosis hipoglucemiante oral se reduce para evitar una hipoglucemia.
Sus efectos secundarios principales son nusea (en cerca de 44% de los
usuarios) y vmito y diarrea. La nusea disminuye con su empleo prolongado.
La exenatida en forma de monoterapia y en tratamiento combinado reduce la
HbA 1c de 0.2 a 1.2%. Algunos individuos manifiestan haber adelgazado entre 2 y
3 kg, al parecer por la nusea y sus efectos anorexgenos. Un efecto secundario
grave que en algunos casos ha sido letal es la pancreatitis necrosante y
hemorrgica. Con su uso prolongado se forman anticuerpos contra la exenatida,
pero su importancia clnica se desconoce.

3.1.7. RESUMEN DE FARMACOS UTILIZADOS EN LA DIABETES

IV METFORMINA
4.1. FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Cada TABLETA contiene:
Metformina..................................................................... 850 mg
4.2. INDICACIONES TERAPUTICAS:
Diabetes mellitus no dependiente de insulina (tipo II) leve o moderada; utilizada en
pacientes obesos o con tendencia al sobrepeso.
4.3. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA:
La metformina se administra por va oral. Su biodisponibilidad es del 50-60%.
Despus de una dosis oral de metformina (de liberacin retardada) las
concentraciones mximas se consiguen a las 7 horas y los niveles plasmticos
son un 20% ms bajos que los objetidos despus la misma dosis de frmaco no
retardado. La absorcin del frmaco es idntica si se administra 2.000 mg en una
sola dosis de liberacin retardada que si se administra la misma dosis en dos
comprimidos normales. Los alimentos retrasan ligeramente la absorcin de los
comprimidos convencionales de metformin. Pese a ello, se recomienda que el
frmaco se ingiera con las comidas.
La metformina se distribuye rpidamente en los tejidos y fludos perifricos y ms
lentamente en los eritrocitos. Las mayores concentraciones del frmaco se
encuentran en los riones, hgado y glndulas salivares. la metformina no es
metabolizada en el hgado ni se une a las protenas plasmticas o hepticas.
La metformina se elimina por los riones, en su mayor parte sin metabolizar,
mediante un proceso tubular. Los frmacos catinicos pueden, por tanto, alterar su
secrecin tubular. Un 10% de la dosis es excretada en las heces mientras que el

90% lo hace por va renal en las 24 horas siguientes a la administracin. La semivida de eliminacin es de unas 17.6 horas.
La metformina se puede acumular en pacientes con CrCl < 60 ml/min, lo que
puede aumentar el riesgo de acidosis lctica. Puede tambin producirse
acumulacin de metformina en los ancianos, debido a una reduccin de la funcin
renal. No se han realizado estudios farmacocinticos en pacientes con disfuncin
heptica, aunque en teora esta condicin puede aumentar tambin el riesgo de
acidosis lctica.
La metformina es una biguadina insulinosensibilizante que acarrea un efecto
antihiperglucemiante al estimular la absorcin perifrica de la glucosa e inhibir la
produccin de glucosa a nivel heptico. A pesar de sus importantes efectos
secundarios, la metformina es considerada, ya sea como monoterapia o asociada
a otras drogas, el frmaco nmero uno para el control de la glicemia e insulinemia
en pacientes diabticos del tipo II.
A pesar que su mecanismo de accin sigue sin ser perfectamente conocido,
parece ser que acta principalmente reduciendo la gluconeognesis y la
glucogenolisis heptica, pero tambin reduce la absorcin de glucosa por parte del
tracto gastrointestinal a la vez que incrementa la sensibilidad a la insulina por
medio del aumento en la utilizacin de la glucosa por parte de tejidos perifricos.
Se considera la metformina acta activando a la AMP quinasa, una protena
dependiente de la 5`- adenosina fosfato (AMP). El estado activo de esta protena
causa un aumento de la captacin de glucosa por las clulas musculares, al
inducir la translocacin del transportador GLUT 4 hacia la membrana plasmtica,
debido a la sensibilizacin del receptor de insulina por esta hormona.
Disminuye la produccin de glucosa heptica, al tener un efecto supresor del
glucagon, y por tanto en la neoglucognesis. Adems reduce la lipognesis, la
sntesis de colesterol y triglicridos, es decir mejora el perfil de dislipidemia, y por
ende decrece o retrasa el riesgo de desarrollar complicaciones crnicas en el

aparato cardiovascular en los pacientes diabticos. Debido a su forma de accin

no produce hipoglucemia, y puede causar u leve descenso en el peso.

El alimento retrasa ligeramente la absorcin de METFORMINA.

Despus de su administracin oral, su absorcin es incompleta.
Su vida media plasmtica es de 1.3 a 3 horas.
Su unin a protenas plasmticas es prcticamente nula.
No se metaboliza y se excreta por la orina aproximadamente en 90%.
4.4. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a METFORMINA.
Diabetes gestacional.
Diabetes mellitus tipo I.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia cardiaca.
Desnutricin severa.
Alcoholismo crnico.
Complicaciones agudas de la diabetes (cetoacidosis).
Deficiencia de vitamina B12, hierro y cido flico.

 Embarazo y lactancia.
Infecciones graves.
Traumas.
Deshidratacin.

4.5. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo:
Categora de riesgo B: Existe un estudio que informa de la relativa seguridad de
METFORMINA oral durante el embarazo, se necesitan estudios controlados en
humanos.
METFORMINA no est indicada para la diabtica embarazada que no pueda ser
controlada nicamente por dieta.
Lactancia:
Se ignora si METFORMINA se excreta en la leche materna y si ello pudiera
afectar al lactante.
RAM:
GASTROINTESTINALES: son nuseas, vmitos, anorexia, flatulencias, malestar
abdominal cefalea y sabor amargo en la boca lo que se traduce en baja de peso,
alteraciones del gusto, disminucin de la absorcin, incluyendo la vitamina B12,
acidosis lctica (incidencia menor que con otras biguanidas).
HEMATOLOGICOS: descenso del tiempo de coagulacin en pacientes diabticos
tipo II, con dosis de metformina de 700 mg al da durante seis semanas; este
efecto probablemente se debe a una disminucin de la agregacin plaquetaria.
METABOLICOS:

La metformina es la que tiene el menor ndice productor de lactoacidosis. El

cuadro premonitorio de una lactoacidosis se caracteriza por dolores musculares,
abdominal y es lactacidemia por arriba de 5 mmol/L ,as como elevacin de
creatinemia. Ante tal cuadro, suspender el medicamento y vigilar al paciente.
La metformina a dosis teraputicas, no provoca accidentes hipoglucmicos.

4.5. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

METFORMINA potencializa el efecto de los anticoagulantes y de los fibrinolticos.
Inhibe la absorcin de la vitamina B12, en casos aislados.
4.6.

ALTERACIONES

EN

LOS

RESULTADOS

DE

PRUEBAS

DE

LABORATORIO:
Aumento de fosfatasa alcalina.
4.7. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS,
MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
Los estudios preclnicos para este fin no demostraron evidencias de este
tipo.
4.8. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Oral:
La dosis inicial es de 425 a 500 mg cada 12 horas y los incrementos se harn con
base en 425 500 mg cada dos semanas.
Dosis mxima por da 3,000 mg; dosis mayores aumentan el riesgo de
desencadenar lactoacidosis. En nios y jvenes de 10 a 16 aos, la mxima al da
es de 2000 mg.

Dosis superiores a 850 1,000 mg, se administrarn de manera fraccionada, de

preferencia en dos tomas al da. Se puede administrar la dosis total del da en dos
a tres tomas, siempre inmediatamente despus del alimento.
4.9. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco.
Se deber mantener el frasco bien cerrado.
4.10 INTERACCION FARMACO NUTRIENTE
Defectos de absorcin de elementos nutricionales: durante la terapia prolongada
con metformina, se han reportado efectos de mala absorcin de aminocidos,
vitamina B12, Cu, Na, Co, Zn, Fe, cido flico, sin repercusin clnica. Se sugiere
que cada 12 meses se evale la posible presencia de anemia megaloblstica, en
aquellos pacientes que estn sujetos a terapia prolongada con metformina, ya sea
sola o combinada con sulfonilureas o insulina.

4.11. METFORMINA SU USO EN EL ANCIANO:

La metformina presenta ventajas por su mecanismo de accin y que resultan de
ser ms un antihiperglucemiante que un hipoglucemiante per se, lo que se
traduce en un menor riesgo de hipoglucemia, menor aumento de peso y mejora
de los componentes del sndrome metablico en general.

V.

CASO CLNICO

FILIACIN
Apellidos y Nombres

: Santiago Alvarado de Jara, Porfiria

Edad

: 52 aos

Sexo: femenino
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de ingreso: 15/10/2014
RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente sexo femenino, de 52 aos de edad, que acude con sntomas de
pesadez negando dolor abdominal en u otros sntomas relacionados (no
presentaba nuseas, fiebre, ictericia u otros sntomas digestivos).
DIAGNOSTICO DEL MEDICO
Diabetes tipo 2
Tratamiento con
metformina 1700 mg/da (Diabetes)
glibenclamida 10 mg/da.(esteatosis heptica)
EVALUACIN NUTRICIONAL
- MEDIDAS ANTROPOMETRA:
Peso: 85 Kg.
Talla: 1.65 m.
IMC:

85 Kg. = 31

obesidad leve.

(1.65)2
- SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca: Presin arterial: 140/75

 Frecuencia respiratoria: Temperatura: 36.C

-ANLISIS BIOQUMICOS
Anlisis
Protenas totales

Resultado
6.0

Valores Normales
6.0-0.8 gh/dl

Albuminas

3.3

3.5-5.0 gr/dl

Glucosa

164 mg/dl

70 - 100mg/dl

Bilirrubina total

0.6

0.2-1.2 mg/dl

Anlisis

Resultados

Valores normales

Colesterol

209

140-200 MG/DL

Triglicridos

239

30-150 MG/DL

Colesterol HDL

42

>35 MG/DL

Colesterol LDL

118

<156 MG/DL

Colesterol VLDL

36

25-40 MG/DL

PERFIL LIPDICO:

HEMOGRAMA COMPLETO:
ANLISIS

RESULTADOS

VALORES NORMALES

Glbulos blancos

9.400

6.000-10.000 mm/3

Glbulos rojos

5060.000

3850.000-5500.000 mm/3

Hematocritos

46

40-50 %

Hemoglobina

14.83

12-15 %

Linfocitos

23

23-35 %

Recuentro de plaquetas

360.000

150.000-450.000 mm/3

REQUERIMIENTO NUTRICIONAL

Peso actual = 85 Kg
Peso ideal= (1.65) 2 x 20.9 = 57 Kg.
Peso Ajustado = (85 57) x 0.38 + 57 = 68 Kg.
V.C.T
:25Kcal x 68 Kg
=
1700Kcal
PROTENA :1,2g x 68Kg =
816g x 4Kcal = 326.4 Kcal = 19.2%
AVB (60%) = 48.9 g.
BVB (40%) = 32.64 g.
GRASAS
:0.7g x 68Kg =
47,6g x 9Kcal
=428.4 Kcal = 25.2%
AGMI (10%) = 18.9 g
AGPI (10%) = 18.9 g
AGS (5%) = 9.4 g
CHOS
: 945.2 cal 4 cal/g =
236.3 g. 68 Kg = 3.48
g/Kg = 55.6 %
CHOS complejos (95%) = 224.5 g
CHOS simples (5%) = 11.8 g

PLAN DIETOTERAPICO
o OBJETIVOS
Hacer que el paciente evolucione favorablemente a travs de la dieta.
Disminuir los niveles de triglicridos del paciente peridicamente
Aumentar niveles de albmina
Disminuir obesidad

CARACTERISTICA DE LA DIETA
Hipograsa

hiperproteica
DIETA hipocalrica

MEN TIPO
DESAYUNO:

1 Taza de caf con leche

2 panes integral c/ clara de huevo

Jugo de naranja

TENTEMPIE:

Yogurt desnatado con fresa

ALMUERZO:

Lentejas con carne a la plancha

Arroz
Infusin de manzanilla (endulzado con edulcorante)
Ensalada de palta.
Papaya picada

TENTEMPIE:

Dulce de trigo con leche (endulzado con edulcorante)

CENA:
Pollo a la plancha
Arroz
Infusin

Alimentos

Medida
casera

cantidad
gr/ml

CHOS
g

Protenas
g

Lpidos
g

Energa

Leche
descremada
Pan
Huevo (solo
clara)
Jugo de
naranja
Total
yogurt
descremado
Fresa

1Tz

240

12

107

2 unidad
2 unidad

50
60

30
-

4
8

2
-

154
32

1 taza
mediana

200

20

80
373

1 taza
mediana
4
unidades

Media maana
200
12

107

60

40

10

Total
carne magra
Arroz
Lenteja
lechuga
Palta
Papaya
Total
Trigo
Leche
descremada
Pera
Total
Pollo
Arroz
Total

VCT

147
Porcin
grande
Porcin
1 porcin
1 porcin
1 unidad
1 tajada

150

1 taza
pequea
taza

80
60

1 unidad

1 porcin
1 porcin

Almuerzo
-

45

15

315

2
3.5
1
1.4
-

1
0.8
10
-

77
155.2
24
115.6
40
726.8

1.5

0.1

54.1

0.8

27.2

100

10

40
120

120
70

Cena
1.4
281

28
10.5
129.5

20
0.7
32.12

292
53.9
345.9

100
50
25
80
100

15
33.5
5
5
10
Media tarde
11.8

1712.7

GUIA ALIMENTARIA- HIPOGRASA HIPERPROTEICA - HIPOCALRICA

NOMBRE Y APELLIDOS: Santiago Alvarado de Jara, Porfiria
EDAD: 52 aos
PESO: 85kg
V.C.T: 1955 Kcal

ALIMENTOS

480 ml

MED.
CASERA
2 tazas

ALIMENTOS
PERMITIDOS
Leche
descremada, soya,
yogurt light

30 g

1 tajada

36 g

1 unidad

Fresco
descremado, bajo
en grasa,
Solo la clara

80 g

1 racin

pollo, pavita,
conejo, cuy,
Res, cerdo

60 g

1 porcin
mediana

Pescado (bonito,
jurel, anchoveta,
etc.)

50 g

2 unidad

molde, pan
integral, galletas

CANTIDAD

LACTEOS Y
QUESOS

QUESO
HUEVO

C
A
R
N
E
S
M
A
G
R
A
S

C
E
R
E
A
L
E
S

BLANCAS
ROJAS

70 g

PEZ AZUL

PAN
INTEGRAL

60g
CEREALES
40 g

1 porcin

120 g

1 porcin

SUBPRODUCT
OS

TUBERCULOS

Arroz, avena,
quinua, caihua,
trigo,
smola, hojuelas
de maz

Papa, camote,
yuca, olluco, oca,
racacha

ALIMENTOS
OMITIDOS
Entera,
fresca,
condensada,
y/o yogurt
natural
Entero,
mantecoso
Preparado
como frito

Grasosas:
Pato,
moluscos,
mariscos,
crustceos
Vsceras
(Corazn,
hgado, bazo,
sesos, )

harinas
refinadas, en
budines,
pasteles

Pan de
yema

Ninguno

FORMA DE
PREPARACION
Bebida y como
ingrediente

Al natural como
ingrediente de
preparacin.
Pasado,
escalfado
sancochado,
duro.
Sancochadas,
guisos, al vapor,
estofado,
sudado, sopas,
en saltados.
Conservas en
grasa.

Sopas, guisos,
pur,
mazamorras,
pasteles
caseros,
Sancochadas,
Blanco, tostado,
negro o integral.

Sancochadas,
en purs, al
horno, sopas,

guisos.
LEGUMINOSAS
Y MENESTRAS

V
E
R
D
U
R
A
S

1 porcin

200 g

1 porcin

300 g

3 porcin

100 g

1 porcin

100 g

2 porcin

10% carbohidratos:
Melocotn, pera

25 g

1 porcin

Frutas secas: higos

secos, guindas,
guindones, pasas,
nueces,
almendras,
pecanas

5%
CARBOHID
RATOS:

10%
CARBOHID
RATOS:
FRUTAS

Arvejas secas,
lentejas,
Habas, soya, tarwi o
chocho
Alcachofa, apio,
espinacas,
acelga rabanito,
caigua, nabo,
calabaza, lechuga,
pepinillo
Zanahoria, zapallo
macre, vainitas,
arvejas, berenjena,
beterraga, cebolla,
poro, habas, frejol
verde
5% carbohidratos:,
meln

65 g

AZCAR

Ninguno

nabo

Sanda,
Pltano, uva

En sopas
peladas y en
purs guisos,
Licuados.
Sancochado,
purs,
preferible
crudas en
ensaladas
picadas o
rayadas
Saltados,
crudas,
ensaladas

Cocidos, jugos,
al natural

todos

GRASA

15 ml

3 cdt

Aceites vegetales
aceite de soya,
canola de maz,
oliva

LQUIDOS

1400 ml

7 vasos

Agua natural, ans,

manzanilla
Agua mineral

CONDIMENTO
S

Al gusto

Al gusto

Sal, ajos, organo,

hongos y laurel, ,
clavo de olor,
canela, pimienta,
vinagre

Aceite
recalentado
crema de
leche,
mantequilla y
margarina
Gaseosas,
bebidas
alcohlicas,
te , caf
Comino,
palillo, aj,
sazonador,
salsa de
soya cubitos

Para sazonar o
como
ingrediente de
las
preparaciones.
Infusiones

caldo

BIBLIOGRAFIA

http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2010/im105h.pdf

http://www.endocrino.org.co/files/Fisiopatologia_de_la_Diabetes_Mellitus_T
ipo_2_J_Castillo.pdf

http://sgm.issste.gob.mx/medica/diabetes/doctos/Documentacion%20MIDE
%20Sindrome%20Metabolico/FISIOPATOLOGIA%20DE%20LA%20DIABE
TES%20MELLITUS%202.pdf

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/