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dapprentissage
chez lenfant
Un problme de sant publique ?
coordonn par
Laurence
Vaivre-Douret
Docteur en
psychologie,
neuropsychologue
du dveloppement
et psychomotricienne DE Cadre
de sant maternit
et PMI du Groupe
Hospitalier Cochin
et Inserm U483,
Paris.
Anne Tursz
Pdiatre,
pidmiologiste,
directeur de
recherche,
Inserm U502,
Paris
23
Lampleur du problme
Des enfants dintelligence normale ou suprieure sont
en situation dchec scolaire. Les troubles
dapprentissage tant mal connus, ces enfants privs de
diagnostic chappent une prise en charge adapte.
DSM-IV
Manuel diagnostique et
statistique des troubles
mentaux, de lAssociation
amricaine de psychiatrie
[10]
Laurence
Vaivre-Douret
Lucien Castagnra
Praticien hospitalier,
CHU Bordeaux
24
chec scolaire concerne 16 24 % des lves europens, selon une tude de lEuropean
Association for special education. Ces enfants
prsentant des difficults dapprentissage sont rpartis
en trois catgories en fonction de lorigine principale
suppose de leurs difficults :
l ceux dont lessentiel des troubles dapprentissage
provient dune dficience avre, quelle soit sensorielle, motrice ou mentale, dun traumatisme ou dun
trouble envahissant du dveloppement (2 3 % de la
population scolaire) ;
l ceux qui, ne relevant pas de la catgorie prcdente, prsentent des dsordres ou des dficiences
des apprentissages. Inspire par la classification amricaine DSM-IV, ltude utilise lexpression : troubles
dveloppementaux spcifiques des apprentissages
et les termes de dysphasie , dyslexie , dyspraxie .
Ces troubles concerneraient de 4 6 % de la population scolaire ;
l ceux dont les difficults ne proviennent pas des
deux causes prcdentes mais sont dorigines culturelles, sociales, conomiques, pdagogiques et/ou psychologiques (10 15 % de la population scolaire).
Il existe un consensus international qui consiste, dune
part, rserver les termes dysphasie , dyslexie ,
dysorthographie et dyscalculie la dsignation de
troubles primaires dont lorigine est suppose essentiellement dveloppementale (donc indpendante de
lenvironnement socioculturel) et, dautre part en faire
une catgorie part qui reprsenterait environ un quart
Lampleur du problme
La mconnaissance du problme
Depuis 1989, la majorit des lves bnficient dvaluations en lecture et en calcul lentre du cours lmentaire 2 et en sixime des collges. Ce qui permet
la direction de la Prospective et du Dveloppement
du ministre de lducation nationale, qui traite et analyse
les rsultats, de constater quune proportion constante,
de 5 8 % des lves, est en grande difficult scolaire.
On peut ajouter quelques lments dapprciation
supplmentaires. Le suivi du quart des lves de collge
qui ont eu les rsultats les plus faibles aux valuations
de sixime en 1989 montre que, sils nont eu que 2
chances sur 10 de parvenir en seconde gnrale ou
technologique, ils sont 87 % poursuivre leurs tudes
(majoritairement en lyce professionnel). On notera aussi
que les poursuites dtudes semblent essentiellement
dpendre dinfluences environnementales (niveau socioculturel des parents, souhait des parents pour des
es troubles dapprentissage
sont dfinis comme un ensemble htrogne de troubles causs par une dysfonction, dtecte
ou non, du systme nerveux central mais nayant pas pour origine
un handicap visuel, auditif ou moteur, une arriration mentale, un
trouble affectif ou un milieu dfavoris (National Joint Comittee of
learning disabilities, tats-Unis). Ils
peuvent cependant coexister avec
lun ou lautre de ces problmes.
Ces troubles peuvent se manifester par des retards dans le dveloppement, des difficults au niveau
de la concentration, de la mmoire,
du raisonnement, des difficults au
niveau de la coordination, de la
communication, de la lecture, de
lcriture, de lpellation, du calcul,
et par des difficults touchant la
sociabilit et la maturit affective .
Ils interfrent de manire significative avec la russite scolaire ou les
activits de la vie courante qui
ncessitent de savoir parler, lire,
compter ou crire. Il en rsulte des
difficults persistantes dans lacquisition des stratgies dapprentis-
25
Le dpistage
Le dpistage fait lge de 4 ans par les mdecins de
PMI ou plus tardivement, lge de 6 ans, de faon
systmatique et obligatoire par les mdecins scolaires
ne permet pas toujours lidentification des troubles
dapprentissage. En effet, les troubles dpists restent
souvent catgoriss de manire trs globale sous des
termes comme retard psychomoteur, troubles du dveloppement, du comportement, du langage etc.
Beaucoup denfants prsentant des troubles du lan-
26
La prise en charge
La rglementation a prvu un certain nombre de dispositions :
l La circulaire n 82-2 et n 82-48 du 29 janvier 1982
prvoyait la mise en uvre et posait les grandes lignes
dune politique dintgration en faveur des enfants et
adolescents handicaps.
l La circulaire n 83-082, 83-4 et 3/83/S du 29 janvier 1983 proposait la mise en place dactions de soutien et de soins spcialiss en vue de lintgration dans
les tablissements scolaires ordinaires des enfants et
adolescents handicaps, ou en difficult en raison dune
Lampleur du problme
Troubles
de la personnalit
Langage oral
Lecture
Anxit
chec scolaire
criture
Sentiment de culpabilit
Calcul
Sentiment dinfriorit
(dvalorisation du moi)
Complexe dchec
Milieu familial
Conflits avec
lenvironnement
Milieu scolaire
Milieu social
LVD
Troubles
de la scolarisation
Agressivit ractionnelle
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Note de service
n 90-023 du 25 janvier
1990 publie au BO n 6
de lducation nationale
du 8 fvrier 1990
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La neuropsychologie
Discipline lorigine dune nouvelle
modlisation des troubles
dapprentissage.
Lampleur du problme
Il est intressant de constater que si la neuropsychologie de ladulte est en plein essor (grce notamment aux progrs raliss sur les personnes sortant
du coma ou ayant eu des accidents crbraux), pour
lenfant ces recherches sont moins importantes et peu
valorises. Il existe donc un retard notable en matire
de transfert de linformation et de formation pour tous
les intervenants, avec une difficult dfinir spcifiquement et consensuellement les diffrents troubles
propres au dveloppement de lenfant, si bien que les
donnes que lon peut recueillir sur ces troubles dap-
Le bilan neuropyschologique ?
La neuropsychologie dveloppementale qui reste
encore un domaine peu dvelopp en France,
a pour but de contribuer la connaissance des
processus de dveloppement et de mettre en vidence les indicateurs prdictifs du dveloppement de lenfant. De plus, elle permet la mise
en place dvaluations but diagnostique. Elle
a aussi pour objet et consquence de permettre la mise au point des procdures fonctionnelles
prophylactiques des retards et troubles de dveloppement.
Le bilan neuropsychologique consiste tablir
un profil neuropsychologique grce :
l lidentification et la localisation des fonctions
ou secteurs de fonctions touches ou perturbes ;
l le reprage des fonctions ou comptences intactes et surdveloppes.
prentissage restent trs globales, do une majoration des troubles du comportement ou du dveloppement observs et des retards de dveloppement, vrais
fourre-tout dun manque de diagnostic. Il serait ncessaire de mettre en uvre des recueils de donnes
pidmiologiques, en France, concernant ces troubles.
En effet, on peut constater quil nexiste pas de systmatisation des valuations utilises, dune part pour
le dpistage et dautre part pour ltat des lieux, et
pas de coordination pour mener de relles enqutes
longitudinales du dveloppement de lenfant.
Il permet ainsi :
l danalyser les composantes des fonctions perturbes ;
l de comprendre les mcanismes sous-jacents
aux symptmes, afin de dfinir, dorienter ou de
rorienter la prise en charge ducative, rducative
ou thrapeutique propose lenfant.
Le bilan neuropsychologique sappuie dune part
sur des lments du parcours de lenfant et de
son histoire (anamnse), et sur les rsultats de
tests standardiss (issus des valuations psychomtriques) ou non, valuant de faon diffrentielle les principales fonctions neuropsychologiques :
l le langage ;
l lattention ;
l la mmoire, court terme, de travail, long
terme ;
l la capacit de raisonnement ;
l les fonctions visuo-spatiales ;
l les fonctions praxiques (motricit).
La qualit du bilan neuropsychologique rside
dans le fait quil met en uvre diffrentes preuves
dont les tches sont souvent multifactorielles,
sollicitant les comptences de diffrentes fonctions. Et tout lart est de regrouper les facteurs
qui permettent au clinicien de se prononcer la
fois sur les dficits des fonctions et le niveau
defficience de lenfant dans les secteurs non
atteints, dans un but diagnostique.
On peut regretter quactuellement, en France, il
nexiste pas de batteries de tests dvaluation
neuropsychologique plus ou moins exhaustives
standardises sur une population denfants, alors
quil existe dj en Europe du Nord et aux tatsUnis une batterie spcifique appele la Nepsy [15].
Cette batterie sadresse aux enfants de 0 12 ans
et se propose dvaluer cinq domaines importants
du dveloppement : lattention et les fonctions
dexcution, le langage, les fonctions sensorimotrices, les fonctions visuo-spatiales, la mmoire
et les apprentissages. Elle sera prochainement
29
Syncinsies
Contractions coordonnes
et involontaires
apparaissant dans un
groupe de muscles
loccasion de mouvements volontaires ou
rflexes dun autre groupe
musculaire.
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es troubles du langage oral ou crit chez lenfant sont des troubles spcifiques du dveloppement crbral. Ils peuvent tre globaux et perturber les processus attentionnels, la mmoire immdiate verbale puis les aptitudes phonologiques, visuoattentionnelles, gestuelles mises en jeu dans lacquisition du langage oral, de la lecture, de lorthographe,
du graphisme et des praxies. Latteinte de telles comptences peut avoir pour consquences des dysfonctionnements de type dysphasique, dyslexique, dysorthographique, dysgraphique, dyspraxique et des troubles
de lattention avec ou sans hyperactivit. Ces troubles
peuvent tre spcifiques et ne toucher, par exemple,
que lapprentissage de la lecture : cest la dyslexie .
Les troubles du langage oral et/ou crit chez lenfant
ont donc pour consquence des troubles dapprentissage scolaire.
Le langage oral
Les troubles du langage oral chez lenfant peuvent avoir
diverses origines. Certains sont associs des syndromes comme les dficiences intellectuelles, lautisme,
la surdit, le manque de stimulation (privation psychosociale) ou des atteintes neurologiques. Toutefois,
des enfants prsentent un trouble grave du dveloppement du langage sans quaucune cause vidente ne
Troubles fonctionnels
Trouble articulatoire
Larticulation est du domaine de la phontique : on tudie
chaque phonme isolment. Le trouble darticulation
concerne lmission phontique, cest une erreur permanente, systmatique dans lexcution du mouvement
quexige la production dun phonme quelle que soit
sa position dans le mot ou dans la phrase. Les troubles darticulation sont causs par des positions incorrectes, une imprcision dans lexcution du mouvement
ou une constitution anormale des organes.
Le bgaiement
Le bgaiement est une perturbation de la fluence normale et du rythme de la parole et est souvent associ
des manifestations motrices : tics, syncinsies, mouvements ayant pour but de faciliter le dbit locutoire.
On peut galement observer des phnomnes vasomo-
Conclusion
Les tudes rtrospectives et prospectives indiquent que
le langage est trs li lapprentissage. Il nest donc
pas surprenant que les enfants qui prsentent un trouble
du langage soient risque pour le dveloppement dun
trouble dapp ntissage.
En 1980, une tude dAram et Nation sur 63 enfants
prscolaires prsentant un retard de langage a montr que 4-5 ans plus tard, 40 % se situaient sous la
moyenne en lecture, 24 % sous la moyenne en transcription et 28 % sous la moyenne en maths. Dautres
tudes ont confirm que des enfants en difficults dans
le dveloppement du langage oral lge de 4-5 ans
prsentent encore pour la plupart des difficults importantes dans le langage oral et dans le langage crit
plusieurs annes plus tard. Les troubles du langage oral
sont souvent des prdicteurs de troubles du langage
crit. Ainsi, Barkley rapporte en 1981 que 60 % des
enfants ayant des troubles de la lecture ont un trouble du langage.
adsp n 26 mars 1999
31
La dysphasie phonologiquesyntaxique
Cest un trouble touchant essentiellement
les capacits expressives.
Ce trouble se caractrise par :
l une grande rduction verbale, avec une
incitation verbale faible ;
l une mauvaise intelligibilit avec beau-
32
Le trouble de production
phonologique
Ce trouble est d une atteinte du contrle phonologique.
Les sujets restent fluents, mais leur discours est marqu par un trouble de la
parole qui a la caractristique dtre aggrav par la rptition. Les dformations
de la parole ne vont pas systmatiquement
dans le sens dune simplification. On trouve
aussi dans leur discours un trouble de
lencodage syntaxique de type dyssyntaxie
rsultant de ces mmes difficults de contrle de la mise en chane. Ils prouvent
aussi des difficults dans la construction
du rcit, avec des troubles de la chronologie : ils font des retours en arrire, des
oublis. Ils prsentent galement un important trouble de lvocation avec un manque du mot car ils ne peuvent retrouver
lenchanement des phonmes qui aboutit
au mot : ils ont donc des conduites dapproche phonmique et une importante dissociation automatico-volontaire.
Le trouble lexical-syntaxique
Ce trouble se situe au niveau du contrle
smantique.
Il est caractris par un important trouble de lvocation, apparaissant dans
toutes les situations et peu sensible aux
facilitations. Les difficults mnsiques sont
importantes. Les troubles apparaisssent
plus majeurs quand la longueur des noncs augmente. On note alors une dyssyntaxie, des difficults de construction du
rcit.
Ce trouble touche aussi le versant rceptif
puisque la comprhension saltre avec
la longueur des noncs.
Le trouble rceptif
Ce trouble touche les capacits de dcodage.
Latteinte du dcodage est trs primaire et
touche mme le non verbal. Ce sont en effet
des enfants qui ont de grosses difficults
identifier les bruits familiers. Ils ont donc
aussi des difficults dans la discrimination
phonmique et dans la rptition de mots,
ainsi que dans les exercices de segmentation. Ces enfants arrivent toutefois dvelopper un langage qui peut faire illusion,
le franais fondamental, mais leur discours
devient rapidement dyssyntaxique quand
ils sont placs dans une situation dirige,
avec galement un trouble de lvocation
lexicale, des paraphasies phontiques. Lacquisition du langage crit est trs difficile
en raison de leurs difficults de discrimination phontique et il nest pas rare que
ces enfants consultent pour une dyslexiedysorthographie massive, et que ce nest
quau cours des investigations quon dcouvre quil existe une atteinte importante
du langage oral.
Le trouble smantiquepragmatique
Cest un trouble caractris par une atteinte
de la fonction de formulation.
Ces enfants ne prsentant pas de trouble
phonologique ni de trouble syntaxique en
situation de langage spontan, le dpistage nest gnralement pas fait au dbut de lapprentissage du langage oral, et
ils peuvent donc commencer une scolarit normale. Toutefois, en situation dirige, ils prsentent un manque du mot et
des paraphasies en situation de dnomination, et un important trouble de
linformativit : ils construisent des phrases
correctes, mais qui ne dcrivent rien
( cocktail party syndrome ). De mme
dans lutilisation du langage crit, on trouve
une mauvaise segmentation de mots, lemploi de formules standardises et recherches mais qui naboutissent pas un rcit
MT, LVD
construit.
Le langage crit
Monique Plaza
psychologue,
charge de recherches CNRS, Hpital
de la Salptrire,
Paris
Laurence
Vaivre-Douret
La premire phase, qui est en fait une phase de prlecture, permet lenfant de reconnatre un nombre limit
de mots (jusqu une centaine) quil a en quelque sorte
photographis et quil identifie partir de quelques
indices visuels. Cette phase est appele logographique car lenfant a une approche trs globale et trs
approximative des mots, dont il ne connat pas les units
(lettres et syllabes).
La deuxime phase consiste pour lenfant apprendre
les correspondances entre les lettres ou groupes de
lettres et les sons, identifier et associer consonnes
et voyelles, sparer et lier les syllabes. Cette deuxime
phase, qui est appele alphabtique , est trs importante dans le cadre des langues alphabtiques comme
le franais, car elle donne lenfant la possibilit de
dcouvrir le code qui lui permettra de dchiffrer, et de
transcrire, la plupart des mots de la langue.
La troisime phase consiste pour lenfant, qui matrise les pralables de la stratgie alphabtique,
identifier, stocker et transcrire les mots sous la forme
stable dunits orthographiques. Elle est appele phase
orthographique .
Les travaux neuropsychologiques concernant lacquisition de la lecture et de lorthographe ont montr, dune
manire tout fait convergente avec cette thorie
dveloppementale, que nous utilisons deux voies pour
lire et transcrire des mots.
La premire voie consiste identifier les correspondances entre les lettres et les sons, segmenter les
mots en petites units, puis les assembler. Cette voie,
ou stratgie de lecture, est appele l assemblage .
Pour la tester chez des enfants ou chez des adultes
(qui ont perdu la comptence en lecture aprs des lsions
ou des accidents affectant le cerveau) on leur fait lire
des mots qui nexistent pas et quils nont donc pu
stocker en mmoire (on les appelle des logatomes ).
On ne peut lire ces mots sans utiliser les correspondances lettres/sons et utiliser la voie de lassemblage.
La deuxime voie consiste identifier le mot comme
une forme prcise et stable, sans passer par lassemblage. Cette voie est appele l adressage , car lon
sadresse en quelque sorte directement au mot stock
dans le lexique orthographique. Pour la tester, on prsente lenfant ou ladulte des mots irrguliers qui
chappent la correspondance entre les lettres et les
sons ( femme se lit [fam]). Les enfants et adultes
qui passent par la voie de lassemblage lisent ces mots
sans les reconnatre, comme sil sagissait de mots
nexistant pas.
Lorsque la phase alphabtique et la voie de lassemblage ne sont pas matrises, lenfant ne parvient pas
automatiser les rgles de fonctionnement du code
alphabtique et, du mme coup, il accde avec difficult la phase orthographique et la voie de ladressage. Lorsquil dchiffre des mots, il tente de faire
correspondre lettres et sons, associer consonnes et
voyelles, mais comme il matrise mal le code de rfrence, il fait des erreurs. La plupart du temps, il essaie
adsp n 26 mars 1999
33
demeurent inaccessibles, entravant fortement la comprhension des noncs. Ce type de trouble est appel
dyslexie-dysorthographie dysidtique ou de surface . Cest un trouble moins frquent (environ 20 %).
Certains enfants, enfin, prsentent des dficiences
des deux voies de la lecture (assemblage et adressage).
Leurs difficults de lecture sont majeures, aboutissant
des tableaux de vritable alexie . Ce type de trouble est appel dyslexie-dysorthographie mixte .
Les rducations permettent ces enfants de dvelopper les secteurs dfaillants, de renforcer les points
forts et ainsi daccder un certain mode de lecture
efficace, mais elles ne suffisent pas. Les enfants qui
prsentent des troubles dyslexiques-dysorthographiques
auraient aussi besoin de trouver, lintrieur de lcole,
des soutiens pdagogiques spcifiques, ce qui nest
pas prvu en France pour le moment. Pour les cas les
Les surdous
Ils ont aussi des troubles dapprentissage
34
Ce naufrage scolaire peut tre aussi accompagn dun chec dans la vie sociale et affective. Ceci est le rsultat
dune non identification des aptitudes
prcoces de lenfant qui se manifeste
par des symptmes, voire des dysfonctionnements neuropsychologiques. Le
milieu environnant, que ce soit lcole,
lentourage ou la famille, peut avoir un
impact important sur une certaine vulnrabilit existante au niveau du cerveau de ces enfants. En effet, ces derniers peuvent hypertrophier ds leur
plus jeune ge des zones ou fonctions
du cerveau (au dtriment dautres zones qui sont pourtant dans une priode
sensible du dveloppement), par le
renforcement dindices positifs ou ngatifs issus de lenvironnement qui ne
tiendrait pas compte dun maintien
homostasique du dveloppement des
diffrentes fonctions (mentales, instrumentales, affectives). Ainsi, ces enfants
apparaissent dune sensibilit psychoaffective extrme, dautant plus accentue que limportance de la discordance
entre la maturit intellectuelle et affective
est grande, do la ncessit de favoriser une prise en charge adapte. Cependant, il nexiste encore en France que
deux structures adaptes pour lpanouissement de ces enfants dits surdous. Alors que dans dautres pays,
des classes spciales ont t cres.
LVD
La dyscalculie
Lacquisition des concepts numriques seffectue en
mme temps que lexploration des proprits physiques
et des caractristiques spatiales des objets. En outre,
la matrise de la sriation et des quantits rend possible ltablissement de notions logico-mathmatiques,
des relations logiques pour les oprations spatiales.
Lvaluation spatiale semble poser problme car lenfant accde plus tard au stade analytique lui permettant de faire une valuation globale. Cependant, il peut
arriver que les critres logiques et spatiaux se diffrencient tardivement, cest--dire aprs trois ans. Selon le DSM-IV, la caractristique essentielle des troubles du calcul est une faiblesse des aptitudes en
mathmatiques, values par des tests standardiss
explorant le calcul ou le raisonnement qui sont nettement au-dessous du niveau escompt compte tenu de
lge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel
(mesur par des tests) et dun enseignement appropri son ge. Bien que les symptmes dune difficult
en mathmatiques telle que confusion de chiffres, incapacit compter correctement, puissent survenir ds
la maternelle, ou le dbut du cours prparatoire, le trouble
du calcul est rarement diagnostiqu avant le CE1, voire
mme souvent pas avant le cours moyen deuxime
anne, tant donn les capacits dintelligence normale
ou subnormale de lenfant. La prvalence du trouble
du calcul est difficile tablir en raison dun manque
de diffrenciation parmi les troubles spcifiques du
langage oral et crit. On estime donc 1 % les enfants
dge scolaire prsentant un trouble du calcul isol, cest-dire non associ dautres troubles des apprentissages (DSM-IV, [10]).
La dsintgration lsionnelle des capacits de calcul et labsence de progression des acquis causent et
renforcent les dyscalculies dveloppementales. Ainsi
la difficult de manipuler les concepts spatiaux, une
mauvaise coordination motrice (difficults motrices,
troubles des praxies constructives, de limage corporelle, etc.), des dficits en dessin et en reprsentation
des dtails corporels constituent les caractres marquants des dyscalculiques. En outre, ils peuvent aussi
prsenter des problmes de langage et de lecture (comprendre ou nommer les termes et oprations ; traduire
les problmes crits en symboles mathmatiques) ;
des difficults perceptives (reconnatre ou lire des symboles numriques ou des signes arithmtiques ; regrouper des objets ensembles) ainsi que des difficults
attentionnelles (respecter les signes dans une opration ; copier correctement les chiffres ou figures ; ne
pas oublier dadditionner les retenues) ou des difficults mathmatiques (suivre un raisonnement mathmatique ; apprendre les tables de multiplication ; dnombrer). Cette classification regroupe plusieurs
Troubles associs
Troubles de lacquisition de la coordination
La caractristique essentielle des troubles de lacquisition de la coordination est une perturbation marque
du dveloppement de la coordination motrice. Ceci exclut
toute affection mdicale gnrale et les troubles envahissants du dveloppement, tout retard mental ou
moteur important. Les difficults de coordination motrice chez lenfant ont t dcrites depuis longtemps
sous des terminologies diverses, telles que le tableau
de dbilit motrice de Dupr, les apraxies du dveloppement, les dyspraxies de dveloppement, ou encore
les maladresses dveloppementales et, plus rcemment,
selon le DSM-IV [10], les troubles de lacquisition de
la coordination. La prvalence peut atteindre 6 7 %
des enfants gs de 5 11 ans. Les manifestations
du trouble varient en fonction de lge et du niveau de
dveloppement. En effet, les enfants les plus jeunes
peuvent prsenter un certain retard au niveau des
acquisitions du dveloppement posturo-moteur, telles
que sassoir, marcher, courir, et de la coordination visuomanuelle telles que boutonner ses habits, lacer ses
chaussures, jouer au ballon, assembler des cubes, crire
la main, etc. Il existe souvent une lenteur dans les
diffrentes activits motrices et une perturbation de la
dextrit. Le trouble de lacquisition de la coordination
ne reste pas souvent isol : il est souvent associ
des troubles du langage oral ou crit, trouble du calcul, ou avoir pour consquence une dysgraphie, ou encore
tre associ un dficit de lattention, avec ou sans
hyperactivit. Ainsi, les troubles de lacquisition de la
coordination sont fortement corrls avec les troubles
dapprentissage. Cependant, nous pouvons faire le
constat quil nexiste pratiquement pas dvaluations
fines de la coordination motrice chez lenfant. Ce domaine reste encore peu explor aujourdhui par les praticiens, en dehors des psychomotriciens. tant donn
Laurence
Vaivre-Douret
Apraxie
Perte de la comprhension de lusage des objets
usuels qui se traduit par
des actes plus ou moins
absurdes et impossiblit
de conformer les
mouvements au but
propos. Lapraxie est
toujours provoque par
des lsions du lobe
parital.
35
uit fois plus frquents chez les garons, les troubles dficitaires de lattention (ADHD) ou troubles hyperkintiques
avec dficit de lattention (Thada) touchent
entre 3 et 5 % de la population prpubertaire, soit un enfant par classe dune
cole primaire. Il existe une incidence familiale leve lorsquil y a dj des frres
et surs en difficult dapprentissage. Mais
aucune corrlation nexisterait avec les donnes socio-conomiques, le niveau ducatif, etc. Ils sont souvent dpists mais
pas avant lge de 6 ans, car jusque-l cest
lhyperactivit motrice qui est dominante.
Lhyperactivit ou instabilit psychomotrice
est un des motifs les plus frquents de troubles scolaires. Il sagit de diffrencier linstabilit dorigine constitutionnelle, lie
notamment un dficit dattention et linstabilit plutt ractionnelle, secondaire
un trouble psychopathologique individuel
ou familial.
Dans le cadre des troubles dficitaires de
lattention, avec hyperactivit, on distingue
selon le DSM-IV trois composantes : les
troubles de lattention, lhyperactivit et limpulsivit. Ces composantes sont dfinies
par des critres qui mettent en vidence
des symptmes. Il est ncessaire que le
dbut de ces symptmes soit apparu avant
7 ans et que la dure de ces symptmes
soit suprieure 6 mois. De plus, la gne
fonctionnelle lie aux symptmes doit tre
manifeste dans au moins deux types denvironnement diffrents (maison, cole ou
au travail).
Avec lge, lhyperactivit tend tre minimise (il reste souvent des contorsions
ou tortillements plus ou moins incessants)
au profit de limpulsivit, notamment chez
ladolescent, ceci saccompagnant souvent
dun trouble de comportement avec agressivit qui peut aller jusqu conduire au rejet
du milieu social ou scolaire.
Selon la nature des symptmes prdomi-
36
Les dyspraxies relvent des problmes sur les mouvements et gestes coordonns et finaliss en fonction
dun but ou dune intention. La dyspraxie ne relve pas
dune mauvaise perception de lacte accomplir, mais
plutt dune difficult initier un projet moteur global
(et non squentiel) de lacte volontaire, cest--dire quon
se situe au niveau de la planification, en anticipant des
prprogrammes automatiss sensori-moteurs intgrant
les donnes spatio-temporelles. Ce sont ces prprogrammes qui tant partiellement disponibles ou dfectueux
semblent tre lorigine du trouble. Ainsi le mouvement
est qualifi de maladroit, mal adapt et peu prcis,
excut avec lenteur et avec une dpense dnergie
importante.
On distingue classiquement diffrents types de
dyspraxies :
l la dyspraxie idomotrice qui concerne des gestes
raliser en labsence de manipulation relle dobjet ;
ce sont des gestes vise symbolique ou mims (salut militaire, imiter le geste ralis par lautre) ;
l la dyspraxie idatoire qui concerne les difficults
dutilisation et de manipulation dobjet, telles quallumer une allumette, plier une feuille de papier et la glisser
dans une enveloppe, etc. ;
l la dyspraxie de lhabillage qui relve de la difficult
mettre ses habits (en mettant les habits lenvers,
en effectuant un mauvais reprage et enfilage du vtement), se boutonner, etc. ;
l la dyspraxie visuo-spatiale ou constructive qui
concerne les activits dassemblage de divers lments : construction de cubes Dans ce dernier type
de dyspraxie, plus spcifique chez lenfant atteint de
lsions crbrales prcoces (IMC), il ne faut pas omettre
de ngliger les troubles du regard, tels quun trouble
de loculo-motricit.
Ainsi il ne faut pas ngliger lintrt clinique de tels
troubles sachant que diffrents types dyspraxiques
peuvent sassocier. Les rpercussions scolaires ne sont
pas ngligeables sur le plan aussi bien de la lecture
que des mathmatiques ou de lcriture.
37
La prise en charge
La prise en charge des enfants souffrant de troubles
dapprentissage dpend essentiellement dun diagnostic
prcis. Seul celui-ci permet ladaptation de la scolarit
accompagne de rducation.
Laurence
Vaivre-Douret
Lucien Castagnra
Praticien hospitalier,
CHU Bordeaux
et le soutien de
lAfepp
38
La prise en charge
39
ne tude transversale et descriptive, portant sur 152 tablissements et prs de 8 000 enfants et adolescents rsidant dans des tablissements relevant des annexes XXIV, a t
ralise en 1997 en Aquitaine par le
service mdical de la Caisse rgionale
dassurance maladie et par les directions dpartementales des Affaires
sanitaires et Sociales (Ddass).
Les rsultats de ltude mentionne ici
ne portent que sur le dpartement de
la Gironde et sont tirs dun document
de travail qui na pas encore fait lobjet de publication. Ils sont en cours de
validation par les tablissements concerns.
Il est dabord not que 36 % et 27 %
denfants sont respectivement entrs
directement en institut de rducation
et en institut mdico-ducatif sans avoir
eu de suivi mdical pralable, mme
libral. Lge moyen dadmission, pour
ces enfants, est de 10 ans. Linternat
est un mode daccueil trs dvelopp
(alors que lloignement familial est le
plus souvent peu souhaitable).
40
ces intellectuelles ou inadapts, ventuellement avec troubles associs : troubles de la personnalit, troubles comitiaux, troubles moteurs et sensoriels,
troubles graves de la communication,
maladies chroniques compatibles avec
une vie collective), lanalyse porte sur
24 tablissements comprenant une population de 1 309 enfants et adolescents. On retrouve, entre autres, 42
enfants polyhandicaps (3,2 %), 293
enfants psychotiques (22,4 %) et 82
autistes (6,2 %) chez lesquels un retard
mental tait frquemment not, 187 enfants (14,2 %) prsentant des pathologies organiques dont 122 ont une
affection chromosomique
La surprise provient du nombre considrable denfants ne prsentant ni
dficience mentale ni dficience motrice.
En effet 194 enfants (14,8 %) ont intgr ces structures (un tiers dentre eux
est entr directement dans cette structure, alors que 26 proviennent dIR)
uniquement parce quils prsentaient
un retard scolaire important, ne dpassant quavec difficult le niveau de CP.
Autre fait : il existe en Aquitaine au moins
106 enfants prsentant des troubles du
langage et/ou des troubles hyperkintiques (classs en F 80, F 81, F 83
et F 90 tel que dfinis par lOMS) sans
retard mental et qui ont intgr un IR
dans 63,2 %, un IME dans 31,1 % des
cas et un institut pour dficients auditifs dans 3,7 % des cas. Ces enfants sont
entrs en institution entre 5 et 7 ans pour
46,5 % dentre eux. Enfin, il apparat que
32 enfants (30,1 %) nont eu auparavant aucune prise en charge, mme
LVD
librale.
La prise en charge
l
l
l
l
Dpister prcocement les dysfonctionnements neuropsychologiques : cest le rle des mdecins et notamment des
pdiatres de PMI (mais seulement 10 % des enfants en
France sont suivis en PMI, la plupart vont chez les gnralistes) avec laide dune quipe pluridisciplinaire. Ces
professionnels doivent communiquer leur conclusions aux
mdecins scolaires. En cas de dpistage systmatique,
les rsultats pourraient parvenir un centre de ressources collectant les donnes, assurant une part diagnostique, guidant les familles vers des professionnels comptents, via un rseau, et assurant le suivi longitudinal des
enfants affects.
Diagnostiquer le trouble : cest le rle des units de consultation spcialises mais aussi celui dun centre de ressources. Trop peu dquipes ont permis louverture dunits
de consultation spcialises dans le diagnostic de troubles dapprentissage et en gnral uniquement sur initiative
personnelle. Il faut favoriser ce type dinitiative.
Encourager des quipes de recherche dvelopper de
nouveaux outils diagnostiques plus fins et valider des traitements de remdiation pour une meilleure comprhension des troubles.
Informer et former le corps mdical, les paramdicaux et
le corps enseignant tant au niveau de lducation nationale quau niveau de laction sociale (tous devraient bnficier dune formation continue obligatoire). Cest l quun
centre de ressources trouve sa place. Il met la disposition des professionnels une bibliothque de donnes crites,
audiovisuelles et informatiques permettant daccder en
temps rl au maximum de connaissances sur les troubles dapprentissage chez lenfant ainsi que des programmes dassistance ducative informatiss. Il peut ainsi permettre dtablir un diagnostic, de favoriser lenseignement
et de guider une rducation et ceci, distance.
Dvelopper la coordination entre les diffrentes quipes,
notamment entre le mdecin traitant, le service de mdecine scolaire et les quipes spcialises charges de
la prise en charge.
Traiter le trouble en favorisant :
l ladoption des grandes lignes de la proposition de loi
n 1044 tendant la reconnaissance et la prvention des diffcults spcifiques dapprentissage, dpose lAssemble nationale en 1987. Un groupe de
dputs demandait que soit instaur un dpistage pour
dceler lexistence de facteurs de risque ds la maternelle, au cours du primaire, en secondaire, et que soient
prises des mesures de soutien pdagogique adaptes,
personnalises pour les dyslexiques aprs tablissement dun diagnostic prcis par un mdecin comptent
et conduisant llaboration pluridisciplinaire dun trai-
l
l
l
l
Un dpistage et un diagnostic accessibles, une orientation correcte accompagne dune valuation rgulire du traitement prescrit, permettraient de raliser de larges conomies en diminuant :
l le cot endur par les familles la recherche de mthodes miracles ,
l le cot du temps perdu par les acteurs de lducation nationale tenter
de rduquer ces enfants,
l le cot support par la socit par le maintien de tels enfants en structures
scolaires normales avec les redoublements et orientations inadaptes (Rased, Clis) : rappelons quen 1987, 25 milliards par an taient
consacrs au seul redoublement et 8 milliards de francs correspondaient
au surcot entran par les prolongations de scolarit et lensemble des
formations.
l le cot support par la socit lors de prises en charge mdicales
coteuses et inefficaces : orientation vers des structures mdico-psychologiques ou mdico-psychopdagogiques (de 521 1 148 francs par
jour, selon les donnes dInfodas, n 60, mars 1997).
l le cot des consquences : par rfrence aux tudes des pays trangers,
la majorit de ces populations est absente du systme conomique avec
un taux de chmage trs lev et de trs longue dure.
41
suite de la page 30
Philippe Roux
Directeur du centre
mdical et scolaire
spcialis Les
Lavandes , Orpierre
42
semble des disciplines dont la conjonction permettrait une meilleure remdiation : ainsi des rducateurs tels que
psychomotricien, neuropsychologue,
psychologue cogniticien sont souvent
bien plus difficiles trouver que lorthophoniste, ou sont mme carrment absents.
l dautre part, pratiquer une frquence
des sances (7 9 par semaine suivant les cas) qui soit en rapport avec
les ncessits de remdiation, par diffrence avec la prise en charge ambulatoire o souvent deux sances par semaine vont reprsenter un maximum
possible concrtement. Dans linstitution spcialise, la prsence quotidienne
aussi bien des intervenants que des enfants sur le mme lieu permet une organisation harmonieuse entre la frquence optimale souhaitable des
rducations ncessaires, et les contraintes horaires de la scolarit ou
dautres domaines de la vie de lenfant.
l galement, travailler dans une relle
pluridisciplinarit, seul moyen dassurer une dmarche globale et une cohrence permanente autour de lenfant
trait. Ce mode de travail est rendu possible par la concentration en unit de
lieu et de temps de lensemble des quipes ducatives, rducatives, et pdagogiques. Les temps et structures de
concertation sont inclus dans le fonctionnement interne institutionnel.
l assurer aussi lenfant, par son insertion temporaire en milieu nouveau
et spcialis, un certain nombre dapports psychologiques et ducatifs de
nature aider puissamment sa reprise
de dynamique fondamentale dans le
grandir, et lacqurir. En effet, la trs
grande majorit de ces enfants vient
dannes marques par lchec, langoisse, la culpabilit, vcus renforcs
au sein de la cellule familiale par
La prise en charge
Lannexe XXIV concerne les tablissements et services prenant en charge les enfants et adolescents
prsentant des dficiences intellectuelles ou inadapts ventuellement avec troubles associs : troubles
de la personnalit, troubles comitiaux, troubles moteurs
et sensoriels, troubles graves de la communication,
maladies chroniques compatibles avec une vie collective. Sont aussi concerns par cette annexe les enfants
et adolescents aux capacits intellectuelles normales
ou subnormales mais qui prsentent des troubles du
comportement et qui relvent alors des instituts de
rducation.
Lannexe XXIV bis concerne les tablissements et
services prenant en charge les enfants et adolescents
prsentant une dficience motrice congnitale ou acquise.
Lannexe XXIV ter concerne les tablissements et
services prenant en charge les enfants et adolescents
polyhandicaps, prsentant un handicap grave expression multiple associant dficience motrice et dficience
mentale svre ou profonde.
Lannexe XXIV quater concerne les tablissements
et services prenant en charge les enfants et adolescents prsentant une dficience auditive grave.
Lannexe XXIV quinquis concerne les tablissements
et services prenant en charge les enfants et adolescents prsentant une dficience visuelle grave ou une
ccit.
Les CAMSP (centre daction mdico-sociale prcoce)
et les CMPP (centres mdico- psycho-pdagogiques) sont
des structures de dpistage et de soins ambulatoires
pour enfants inadapts et handicaps. Les CAMSP crs
par lannexe XXXII bis du dcret n 76-389 du 15 avril
1976, ont pour objet le dpistage, en cure ambulatoire
et le traitement des enfants de 0 6 ans prsentant
des dficits sensoriels, moteurs ou mentaux. Ils sont
souvent rattachs aux CMPP, qui continuent la prise
en charge des enfants aprs 6 ans jusqu 20 ans, et
ils peuvent fonctionner dans les mmes locaux.
Le CMPP a des conditions techniques dagrment et
de fonctionnement dfinies par lannexe XXXII du dcret n 56-284 du 9 mai 1956 ajoute par dcret
n 63-146 du 18 fvrier 1963. Il a pour rle le diagnostic
et le traitement, en cure ambulatoire ou domicile, des
enfants et adolescents dont linadaptation est lie
des troubles psychologiques, des troubles du comportement, du langage et autres susceptibles dune thrapeutique mdicale, dune rducation mdico-psychologique ou dune rducation psychothrapique ou
psycho-pdagogique sous autorit mdicale. Lobjectif est de permettre une adaptation de lenfant son
milieu familial, scolaire ou professionnel et social en
ly maintenant. Mais, il y a dimportants dlais dattente
pour une prise en charge dans un CMPP, et certains
parents entreprennent avec difficult une telle dmarche pour des troubles dapprentissage scolaires isols. Les dcisions de prise en charge en CMPP relvent des avis mis par les mdecins conseils au niveau
des centres de scurit sociale concerns.
adsp n 26 mars 1999
43
Marie-Florence
Baille
Mdecin la
CDES de la
Haute-Garonne
44
trera un niveau normal des performances avec un effondrement de la partie verbale. Ainsi, ces dficiences
peuvent passer au premier plan et faire proposer une
prise en charge autre que celle de la dysphasie.
Lenfant dysphasique ne pouvant accder lapprentissage ducatif et scolaire bas sur loralisme (lecture, criture,
calcul), il a t propos dutiliser des techniques augmentatives (langage parl complt, mthodes des jetons),
voire alternatives (langue des signes, pictogrammes)
comme support et complment au langage oral. Ainsi par
exemple, dans un premier temps, lenfant apprend un signe,
puis dans un deuxime temps il associe le signe au mot.
Lorsquil possde bien le mot et sa signification, il va abandonner le geste de lui-mme [13]. Lapprentissage dune
mthode alternative permet galement lenfant daccder plus vite et plus facilement la communication et
la socialisation, avec paralllement une amlioration
des troubles du comportement.
Cette prise en charge spcifique est assure en HauteGaronne, depuis trois quatre ans, par des tablissements pour enfants dficients auditifs avec une intgration
scolaire en milieu ordinaire lorsquelle est possible. Cest
ce niveau que la CDES peut intervenir lorsquune demande dorientation en milieu spcialis lui est adresse.
Voici un exemple qui illustre les difficults de diagnostic et de prise en charge de lenfant dysphasique. Michel a 9 ans lorsque lhpital de jour de psychiatrie infantojuvnile qui le prenait en charge adresse la CDES un
dossier dorientation vers un tablissement du secteur
mdico-ducatif. Le diagnostic voqu est celui dune
dysphasie. Michel est entr lhpital de jour lge
de 4 ans pour mutisme et troubles du comportement
voquant une psychose (il pouvait se mutiler lorsquon
ne le comprenait pas), rendant impossible la poursuite
de la scolarit en classe maternelle. Les soins mis en
place ont permis une amlioration des troubles psychotiques, permettant une scolarisation partielle, la dysphasie
devenant alors la dficience principale. Le bilan a confirm
la dysphasie de type phonologique-syntaxique. Michel
a t admis dans un centre o il bnficie dun apprentissage gestuel et oral. Trs vite, on a pu noter une amlioration du comportement, un important dsir de connaissance et un grand plaisir communiquer, les gestes
venant suppler les mots manquants.
Ceci pose le problme du dpistage prcoce de la
dysphasie chez lenfant afin de ne pas laisser sinstaller les troubles secondaires psychologiques et intellectuels,
de la reconnaissance de la prise en charge actuelle assure le plus souvent par des centres pour enfants dficients auditifs, ainsi que la question de la prise en charge
conjointe entre deux structures en cas de trouble grave
associ.
Le dpistage en
population gnrale
Anne Tursz
Pdiatre, pidmiologiste,
directeur de recherche,
Inserm U502, Paris
Franoise
Conte-Grgoire
Mdecin de lducation
nationale, centre mdicoscolaire de Floirac, Gironde
Franoise Fassio
Mdecin, directeur du
service de protection
maternelle et infantile,
Conseil gnral de lHrault,
Montpellier
Yves Lehingue
Pdiatre, pidmiologiste,
ingnieur de recherche
Inserm, service de biostatistiques, Hospices civils de
Lyon
Marie-Claude Romano
Mdecin, conseiller technique du directeur de lenseignement scolaire, ministre
de lducation nationale
Michel Zorman
Mdecin de sant publique,
conseiller technique auprs
du recteur, laboratoire cognisciences et apprentissages
IUFM, Acadmie de Grenoble
45
nationale ou de celles de la PMI, il nexiste aucune publication au niveau national, la production de rapports
dtudes ou darticles scientifiques ne relevant finalement
que de lintrt particulier pour la sant du jeune enfant de tel ou tel mdecin ou autre professionnel concern. Il nexiste pas non plus de systmatisation, dun
lieu un autre, des outils employs pour le dpistage
et des modalits de prsentation des rsultats.
On exposera donc ici une synthse de plusieurs tudes,
tudes qui ont le double mrite de proposer des donnes rcentes et de provenir de plusieurs rgions franaises assez contrastes. Les sources sont les suivantes : le rapport dactivit du service mdical de promotion
de la sant en faveur des lves, tabli pour les annes 1996-1997 et 1997-1998 par le mdecin conseiller auprs du recteur de lAcadmie de Crteil (acadmie couvrant les trois dpartements de Seine-et-Marne,
Seine-Saint-Denis et Val-de-Marne, soit environ 475 000
lves dcoles maternelles et lmentaires) ; une tude
mene en 1996-1997 et 1997-1998 sur les problmes
de sant chez 195 enfants de grande section de maternelle dans trois coles dune zone dducation prioritaire (Zep) de Floirac en Gironde ; les rsultats de deux
enqutes menes cinq ans dintervalle (1987-1988
et 1992-1993) sur la sant denviron 1 500 enfants
gs de 4-5 ans, examins par la PMI dans des coles maternelles du dpartement de lHrault ; enfin les
rsultats du suivi sur trois ans (de la grande section
de maternelle au CE1) dune cohorte de plus de 2 200
lves, identifis dans 118 classes des cinq dpartements de lAcadmie de Grenoble.
Les outils
Le bilan de la sixime anne
Il doit obligatoirement seffectuer en prsence des
parents et ne demande aucune participation financire
de leur part. Les rsultats doivent tre consigns dans
le carnet de sant. Ce bilan comporte un entretien avec
la famille, un examen clinique de lenfant, un dpistage
sensoriel (vision, audition), une tude du langage, un
examen de la psychomotricit (orientation temporospatiale, latralisation, schma corporel, motricit globale, motricit fine, graphisme), un bilan du comportement.
Les outils employs pour les dpistages sensoriels
sont gnralement valids et standardiss, mais varient ventuellement selon les lieux. Le problme est
plus complexe encore pour les grilles danalyse du
langage (les preuves talonnes en franais tant rares).
Notons, par exemple, que, dans ltude mene en 19921993 dans lHrault et dans le suivi de cohorte de lAcadmie de Grenoble, ltude du langage a t particulirement dveloppe ainsi que des outils trs dtaills
et prcis qui, nanmoins, ne sont pas les mmes.
Des amliorations par rapport au contenu classique
du bilan sont ventuellement apportes. Ainsi dans lAcadmie de Grenoble, il a t dcid de confier une par-
46
tie du bilan lenseignant, afin dallger le bilan mdical lui-mme, mais aussi dutiliser au mieux les comptences de lenseignant. Celui-ci, en situation de
classe , peut observer lenfant. Le bilan a donc t
dcoup en deux parties, la premire consistant en une
observation, par lenseignant, du langage (discours
spontan) et de la perception visuelle, un document
standardis ayant t mis au point dans ce but.
Le bilan est suivi davis aux familles en cas de dtection dune anomalie. Si la famille a reu le conseil
de consulter un spcialiste, on cherche savoir ce
qui a t fait et calculer le pourcentage davis suivis deffet. Ce point est important pour lenfant bien
sr, mais aussi pour lquipe mdicale, qui peut ainsi
prendre connaissance de la confirmation ou non de
lanomalie dpiste et donc valuer le pouvoir prdictif
du dpistage.
Si le bilan de six ans est obligatoire, il nest pas pour
autant pratiqu de faon exhaustive. Ainsi, dans lAcadmie de Crteil en 1996-1997, il na concern que
75 % des enfants de la tranche dge, avec de grandes disparits selon les dpartements (83 % en Seineet-Marne et 80 % en Seine-Saint-Denis, mais seulement
59 % dans le Val-de-Marne). La situation tait meilleure
en 1997-1998, avec des pourcentages respectivement
de 85 % pour lensemble de lAcadmie et de 95 %,
85 % et 75 % pour les trois dpartements. En maternelle galement, il peut tre difficile pour la PMI dobtenir lexhaustivit ; ainsi dans lHrault le taux de
couverture ntait que de 50 % avant 1987-1988.
Les bilans pratiqus en cole maternelle
Actuellement, la PMI effectue des bilans dans les coles maternelles de 80 % des dpartements franais environ. Leur contenu et leurs procdures sont variables.
Dans le dpartement de lHrault, la faible couverture,
constate lorsque le bilan se voulait la fois complet
et systmatique, a pouss les responsables modifier
leurs procdures. Depuis 1987-1988, tous les enfants
de 4 ans font lobjet dun bilan sensoriel. celui-ci vient
sajouter un bilan complet effectu en prsence des
parents, si lenfant a t identifi comme en difficult.
Ce reprage des enfants en difficult se fait grce un
entretien avec les enseignants au sujet de tous les enfants.
Par ailleurs des enqutes pidmiologiques sont pratiques intervalle rgulier. Les rsultats des enqutes
de 1987-1998 et 1992-1993 seront prsents ici.
Lenrichissement du bilan standard par des lments de
recherche
Dans lHrault, deux enqutes pidmiologiques ont
donc t menes sur des chantillons reprsentatifs
denviron 1 500 lves dcoles maternelles, gs de
4-5 ans, par une technique de sondage en grappe, en
1987-1988 et 1992-1993. Lors de la deuxime enqute,
ont t inclus une rencontre pralable avec lenfant,
visant notamment valuer son langage spontan dans
une atmosphre plus propice lever les inhibitions que
Descriptif du dispositif
Lorsque quun trouble du langage est
repr lors du bilan systmatique
effectu par la sant scolaire (en cours
prparatoire Beauvais, en grande
section de maternelle Creil) la famille en est avise. Celle-ci est systmatiquement oriente vers un professionnel de sant. Grce
linstauration dun systme dinformation spcifique, il est possible de
vrifier si cette orientation a donn lieu,
ou non, un recours aux soins. En cas
de non-recours, un accompagnantsant intervient auprs de la famille,
procde avec elle une analyse de
la situation et lui propose selon le cas
Impacts du programme
Au vu de ces rsultats, les ministres
de lducation nationale et de la Sant
ont dcid dofficialiser et dtendre
la Seine-Saint-Denis ce programme.
La validation et la ralisation dun
protocole dans lOise et son extension
dans la Seine-Saint-Denis devraient
permettre la mise en place de ce dispositif sur tout le territoire national.
Dans le mme lan, les services dpartementaux de PMI ont dcid dintgrer le dispositif. Cette intgration
est effective depuis la rentre 1998-
Perspectives
Limplication plus active des professionnels de soins sera recherche.
La mobilisation de lensemble des
partenaires et des familles sur limportance dune prise en charge prcoce et dun suivi rgulier seffectuera
par des actions dducation et de promotion de la sant beaucoup plus cibles.
Il restera ensuite affiner et harmoniser les mthodes de dpistage mais
aussi valuer la pertinence de la prise
en charge et son impact sur lchec
scolaire. Mais cela est une autre histoire quil faudra cependant aborder.
Enfants dpists durant lanne scolaire 1997-1998. Rsultats au 1er janvier 1999
Dr Frdric Tissot
Mdecin inspecteur
de sant publique,
Ddass de lOise
le bilan lui-mme, et un entretien pralable avec lenseignant, portant notamment sur les problmes ventuels de comportement.
Grenoble, est mene actuellement une tude de
cohorte, partir de grandes sections de maternelle,
portant sur la conscience phonologique et sur son rle
dans lapprentissage de la lecture. Il sagit donc dun
vritable travail de recherche, men en association avec
un laboratoire de psychologie exprimentale du CNRS
lUniversit Pierre Mends France. On value les progrs
raliss entre deux tests par des groupes denfants,
soumis ou non un entranement. Les preuves des
Conscience
phonologique
Aptitude percevoir et se
reprsenter les units de
segmentation non
signifiantes de la langue
orale, telles que les
syllabes, les rimes, les
phonmes.
Beauvais
(n=482)
16 %
47 %
32 %
29 %
61 %
Creil
(n=682)
18 %
44 %
54 %
24 %
78 %
47
48
Laurence
VaivreDouret
e dveloppement psychomoteur
du nourrisson et du jeune enfant
a t largement tudi et a donn lieu
ltablissement de nombreuses chelles dvaluation [23]. Il existe en France
encore trop peu ou pas dchelles dans
les diffrents domaines du dveloppement du jeune enfant, qui ont une pertinence fonctionnelle bien dfinie et qui
soient prdictives du comportement ultrieur, servant de base aussi bien
lvaluation qu ltablissement du projet thrapeutique. Au-del de la petite
enfance, cest--dire lge prscolaire,
il existe beaucoup dvaluations encore
non standardises, notamment dans la
sphre neuromotrice, motrice (globale
et fine) et temporo-spatiale.
Si ces mthodes dvaluation taient
ralises cette priode, il apparatrait
de faon vidente quil nexiste pas de
priode silencieuse de lge prscolaire, et on mettrait en vidence pour
ces mmes enfants lge scolaire des
troubles dapprentissage ou de dysfonctionnements neuropsychologiques.
Toute lvaluation dans la petite enfance
repose aussi principalement sur la collecte des donnes de lexamen neurologique et des donnes de lhistoire prinatale de lenfant trop souvent ignore.
En ce qui concerne lvaluation neurologique, celle-ci reste encore peu ralise dans la priode nonatale de lenfant quil soit prmatur ou terme et
dans ses premires annes de vie. Ces
mthodes dvaluation ont t trs bien
dcrites par les travaux dAmiel-Tison
et de Grenier, dans les annes quatrevingt en France. Ces auteurs ont eu le
mrite de remettre au got du jour la
neurologie du dveloppement dans la
ligne des bases de la neurologie fran-
49
50
Synthse et discussion
de six ans mens dans dautres populations. Certaines donnes proviennent de rapports dactivit, dautres
de travaux de recherche spcifiques. Il existe sans nul
doute des problmes de dfinition : que recouvre, suivant
les tudes, le terme retard psychomoteur ? Les outils
de mesure diffrent de mme que les examinateurs,
et les contextes socio-conomiques peuvent tre trs
diffrents. Ainsi Floirac, lors de ltude, le taux de
chmage dans la population gnrale de la Zep tait
de 14,4 % ; il tait, dans les familles de la deuxime
enqute de lHrault, de 8,1 % chez les pres et de 4 %
chez les mres, mais le niveau social tait considr
comme faible ou trs faible dans 18,4 % des cas. La
population dorigine trangre reprsentait 7 % de la
population gnrale dans ltude de Floirac et 15 % des
mres de la deuxime enqute de lHrault taient
dorigine trangre. Il parat toutefois difficile de ne pas
relever la similitude de certains chiffres. Ainsi, Floirac comme dans lHrault, les pourcentages de troubles du langage et de ceux de la motricit sont de lordre
de 20 %. Le pourcentage de retards psychomoteurs est
de 1 % dans lHrault, de 2 % dans le Val-de-Marne. Il
ne parat donc pas abusif de dire que nombre des troubles
des apprentissages constats lors du bilan de six ans
taient prsents depuis plusieurs mois dj, et auraient
pu faire lobjet dun dpistage plus prcoce.
Le suivi de cohorte dans lAcadmie de Grenoble
Le suivi de 2 265 lves depuis la grande section de
maternelle dans lAcadmie de Grenoble a permis de
constater que la conscience phonologique augmente
avec lge, que les capacits de lenfant sont plus lies
aux activits de langage quau dveloppement individuel de lenfant (cest dire le rle de stimulation de
lcole) et que les progrs entre deux tests sont significativement plus importants chez les enfants entrans. Par ailleurs il existe une relation significative entre le niveau de conscience phonologique et de
vocabulaire et le niveau de diplmes de la mre. Les
scores de conscience bas sobservent chez les enfants
ne parlant pas le franais la maison, chez ceux qui
ont des frres et soeurs ayant ou ayant eu des problmes
dapprentissage de la lecture, enfin chez les enfants
qui ont eu le moins de lecture le soir lors de leur endormissement. Un des rsultats essentiels de ce travail concerne le lien entre les performances de lecture
(au bout de 3 ans, en fin de CE1) et le niveau de conscience phonologique (value durant la sixime anne),
celui-ci expliquant plus de 20 % du niveau de performance.
Dans le cadre dune exprimentation sur lintgration des dyslexiques dans lcole, ralise dans trois
coles de Chambry (400 lves du CP au CM2), une
valuation neuropsychologique du langage et des voies
de lecture a montr que 11 % des lves scolariss
dans ces coles de Zep prsentaient des performances qui font poser le diagnostic de trouble spcifique
du langage crit (dyslexie).
Selon la dfinition de la
Classification internationale des maladies de
lOMS, 10e rvision.
Malgr, on la vu, des difficults mthodologiques diverses et lanalyse conjointe de donnes provenant de
populations et de contextes diffrents, rendant des
extrapolations nationales hasardeuses, les chiffres
exposs ci-dessus frappent par la magnitude du problme quils laissent entrevoir : entre 15 et 30 % (selon le sexe) des enfants de 4 5 ans prsentent des
troubles du langage ou de la motricit. Ces troubles
sont souvent associs entre eux et des troubles du
comportement rendant les prises en charge complexes.
11 % des enfants prsentent un trouble du langage crit.
La situation est particulirement dlicate pour les enfants dont les parents font partie des classes les plus
dfavorises, la fois sur le plan socio-conomique et
culturel (do une pauvret des interactions par le langage) et pour ceux qui ne peuvent pas, ds leur toute
petite enfance, vivre dans un bain de langage (celui qui
sera loutil de communication lcole), notamment parce
que leur mre ne parle pas ou mal le franais.
Les variations dans les taux de prvalence rapports ici font apparatre le besoin de clarification dans
les dfinitions des troubles et retards ainsi que la
ncessit de mettre au point des outils valids pour
valuer le langage et la psychomotricit.
Le travail de dpistage est, dans les tudes rapportes ici, de qualit. Ainsi, dans lHrault (en 1992-1993),
le pouvoir prdictif du dpistage sest avr bon comme
lindique lhabituelle confirmation par le spcialiste de
rfrence (en 1987-1988, dans 95 % des cas pour les
troubles de laudition, 82 % pour les troubles visuels).
62 % des troubles du langage ont t dpists par la
PMI, et, parmi les 38 % de cas connus, la majorit avait
t identifie lanne prcdente par le mdecin de PMI.
Le suivi des bilans est parfois dcevant comme lattestent certains faibles pourcentages davis suivis deffet.
De nombreux obstacles existent ce suivi : des problmes daccessibilit financire pour ces familles
dmunies quon adresse un spcialiste, des problmes doffre de soins (pas de Centre dhygine mentale
infantile ni de CMP Floirac par exemple), des problmes dorganisation pratique pour les mres. Ils sont
tout particulirement bien dcrits dans ltude de Floirac :
en cas de prise en charge dans une structure de sant
mentale, la mre doit prendre deux autobus et assurer la garde de ses autres enfants une deux fois par
semaine pendant deux ans au minimum. Beaucoup se
dcouragent dautant quil faut parfois attendre deux
trois mois pour tre pris en charge du fait du manque de personnel et de moyens, et que les parents ont
dautres problmes quils jugent souvent plus graves
(problmes financiers, demploi, dinsertion). Par
ailleurs les familles ont frquemment des rticences
consulter un psychologue ou un psychiatre. Enfin les
dispositifs de prise en charge sont parfois inconnus des
familles, voire des professionnels.
suite page 54
51
Anne-Marie
Asencio
Psychologue
Paulette Leblanc
Puricultrice
Jean-Claude
Orlowski
Hlne Siavellis
Pdiatres
PMI-Petite
enfance Conseil
gnral des
Hauts-de-Seine
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53
suite de la page 51
Conclusions et perspectives
On fera ici brivement quelques propositions concrtes visant amliorer la connaissance pidmiologique, la pratique du dpistage en population gnrale
et les relations entre acteurs. Il sagit :
l de rendre le dpistage aussi prcoce que possible ;
l damliorer la qualit des donnes pidmiologiques par une amlioration des procdures de dpistage : diminution de lhtrognit des rsultats, lie
notamment au nombre des mdecins (scolaires et de
PMI) concerns et leurs interprtations personnelles,
par une meilleure validation et standardisation des outils
et par des actions de formation ;
l de tenter de rassembler des donnes un niveau
national, notamment grce lutilisation doutils communs ;
l de favoriser les activits de recherche greffes sur
les bilans systmatiques ;
l de mettre au point, dans le bilan de la sixime anne, un outil qui soit centr sur les capacits sousjacentes de lapprentissage de la lecture et de former
les mdecins mais aussi les enseignants lutilisation
dun tel outil ;
l de dvelopper les partenariats avec les enseignants qui sont de bons valuateurs des enfants
risque ;
l de renforcer le rle du mdecin de lducation nationale auprs des nombreuses instances locales, auprs
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La prise en charge
ltranger
Plusieurs pays trangers dont les tats-Unis dAmrique, les Pays-Bas et la
Scandinavie dveloppent des programmes spcifiques de dpistage et de prise
en charge des troubles dapprentissage.
Marit Korkman
Professeur en
neuropsychologie de
lenfant lAcadmie
universitaire dbo,
Finlande
Sonia Baudoin-Chial
Docteur en neuropsychologie, service de
neurochirurgie,
Hpital Sainte-Anne,
Paris
Traduit de langlais
par
Genevive Gurin
dAmrique et en Finlande. Seront ensuite abords quelques principes et formes dintervention qui sont largement adopts au plan international.
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organise de faon assez sporadique, mais qui a progress au cours des annes rcentes. Les enfants
prsentant des difficults peuvent bnficier dun enseignement spcialis individuellement ou par petits
groupes. Lintervention peut tre dclenche par le constat que lenfant a du mal suivre, sans quune dcision formelle soit ncessaire. Cependant, certains diagnostics, comme par exemple un dysfonctionnement
crbral minimal, dlivr dans un contexte mdical, exige
une prise en charge dans le cadre de programmes individuels, labors par un comit scolaire. Il existe peu
de classes spciales pour les enfants prsentant une
dyslexie, des troubles du langage, un dficit de lattention
ou une hyperactivit et des problmes de comportement.
Le placement dans ce type de classe est soumis lvaluation et la recommandation dun psychologue.
En Finlande, loffre dducation spcialise ne rpond
pas lensemble de la demande. Dans la rgion dHelsinki, de nombreux enfants ont donc t pris en charge
titre individuel par des neuropsychologues spcialiss. Les rsultats sont encourageants et indiquent que
ce type dintervention peut tre un complment utile
de lducation spcialise. En particulier, les lves plus
gs avec des problmes motionnels et de motivation causs par un chec scolaire persistant ont tir
profit dune intervention neuropsychologique. La voie
daccs cette intervention a t dadresser lenfant
au systme de sant, plus particulirement aux services de neuropsychologie spcialise, fonctionnant sur
des crdits de la ville. Il existe aussi des centres universitaires dans lesquels des professeurs dducation
spcialise et des psychologues cognitivistes ou des
neuropsychologues spcialistes des troubles dapprentissage collaborent avec les tablissements scolaires
pour un cot modr, intervenant surtout pour valuer
et superviser lenseignement spcialis.
Ainsi ces trois pays ont quelques traits communs :
les enfants prsentant des problmes dapprentissage,
lgers ou modrs, peuvent bnficier dun tutorat ou
dune prise en charge en ducation spciale dans leur
cursus au sein de classes classiques. La prise en charge
en ducation spciale varie selon les besoins de llve,
mais dpend aussi du niveau et des comptences du
professeur. Les programmes dducation pr-organiss,
quils soient ou non informatiss, peuvent galement
tre utiles. Les enfants ayant des difficults importantes
peuvent ncessiter un placement dans des classes
spciales, sur la base dune valuation et dune dcision officielle. Cependant, les classes spcialises ne
sont pas ncessairement prsentes dans tous les pays.
En Sude, mme les enfants la marge en termes
cognitifs sont intgrs dans des classes normales, plutt
que dtre sgrgus dans des classes spciales.
Il va sans dire que lintgration dlves ayant des
besoins spcifiques soumet les coles et les professeurs des exigences importantes.
On constate dans la plupart des pays lmergence
de centres spcialiss pour les troubles dapprentis-
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aucune stratgie dintervention communment applique na t tablie. Elles ressemblent aux dsordres
du spectre autistique et il est possible que certains des
principes dducation spcialise de lautisme sappliquent aux enfants prsentant des incapacits dapprentissage non verbales [18]. Un autre dsordre spcifique
nouvellement dfini est celui des fonctions excutives,
qui signifie des problmes dorganisation et dapprentissage. Les enfants prsentant ces problmes ne sont
pas encore systmatiquement dtects ou traits. Dans
quelques pays, des enfants trs incohrents et inorganiss ont bnfici du tutorat individuel, dun ducateur spcialis ou dune intervention neuropsychologique individuelle.
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tribunes
Rflexion du directeur
des Lavandes,
tablissement pilote
pour enfants souffrant
de troubles du langage
crit, sur un handicap
encore insuffisamment
pris en charge.
Philippe Roux
Directeur du centre mdical et
scolaire spcialis
Les Lavandes , Orpierre
(Hautes-Alpes)
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Tribunes
formation spcifique dune
grande partie du corps mdical, rducatif et scolaire de
terrain, malgr de fortes attentes en la matire exprimes de
plus en plus par eux-mmes.
Mon prof de
franais de
sixime tait
vraiment super.
Au fil des mois,
avec les rducations, je faisais
moins de fautes,
mme sil y en
avait toujours
beaucoup trop.
Mais pour mviter des zros en
dicte, il notait
aussi mes progrs
61
tribunes
Dans la dynamique
associative
Cre en 1994,
lassociation
Coordination des
intervenants auprs
des personnes
souffrant de
dysfonctionnements
neuropsychologiques
(Coridys) travaille pour
la reconnaissance des
troubles
dapprentissage,
lamlioration des
outils de diagnostic et
de rducation.
Ariel Conte
Prsident de lassociation Coridys
www.Coridys.asso.fr
62
Il
Tribunes
Cest la situation des dyslexiques et des
dysphasiques qui a motiv la cration de
Coridys, mais il faut savoir que la liste de ceux
qui ont besoin de diagnostics neuropsychologiques prcis et de rducations bien cibles
(associs dautres modes de prise en charge)
est trs longue : les dyspraxiques, dyscalculiques, hyperactifs, traumatiss crniens, infirmes moteurs crbraux, diabtiques, insuffisants rnaux, pileptiques, ainsi que les
autistes et bien dautres encore qui souffrent
datteintes crbrales plus ou moins graves en
raison de maladies ou daccidents vasculaires crbraux, etc. Dautre part des tudes
rcentes montrent quune importante proportion des enfants prmaturs (que les progrs de la mdecine sauvent de plus en plus
tt), se rvle avoir des troubles dapprentissage. De mme des atteintes du systme nerveux, dues des causes de toxicit de lenvironnement ou lusage de drogues lors de
la grossesse sont de plus en plus frquentes.
La prise de conscience de lampleur de la
politique mener commence se faire : certains responsables de lenseignement se proccupent dintgrer, depuis peu, la formation de leur personnel, des connaissances
scientifiques sur le fonctionnement crbral,
mais une grande partie de la population et
surtout des professionnels, demeure dans
lignorance des causes de ces troubles ce qui
provoque de grands retards et souvent labsence
de prise en charge avec des consquences psychologiques et sociales dramatiques. Il faut
insister sur ce fait : un nombre considrable
denfants et dadolescents souffrent actuellement dun dfaut de soins et de maltraitance
par ignorance. On peut sattendre de la part
des familles des demandes croissantes de soins
et denseignement adapt, puis de vives ractions quand ltendue du dsastre apparatra.
Ceux qui luttent contre lillettrisme nont
pas encore tous compris quune importante
proportion des illettrs est compose de
personnes qui cumulent des dysfonctionnements neuropsychologiques et des difficults sociales et psychologiques.
De bons tests de dpistage prcoce des
troubles du langage existent et leur utilisation est en train de stendre. Cela est une
excellente chose, mais va trs vite mettre en
lumire une situation, pour le moment,
impossible grer. En effet, le diagnostic
prcis et la rducation de ces troubles demandent des outils, une organisation des
prises en charge et des formations qui sont
trs loin de pouvoir rpondre aux besoins
potentiels.
63
tribunes
Les pdiatres
face aux troubles
dapprentissage
Isabelle Moreau-Gaudry
Catherine Panconi
Pdiatres
Groupe des pdiatres de la
Gironde et de lAFPA
64
Tribunes
y a eu une certaine drive et que bon nombre de difficults scolaires ne sont abordes
et traites que sur le plan psychiatrique. Ainsi
les centres mdicaux de prvention (type
CMPP) nont gnralement pas de mdecin
neuropdiatre en leur sein, ni de neuropsychologue pourtant spcialiste de ces troubles.
Pourtant nous, pdiatres mal forms dans
notre cursus initial, nous sommes trs conscients de notre rle de prvention ds les
premiers mois de la vie et cest tous les jours,
dans nos consultations, que nous sensibilisons les parents limportance du bain de
langage et aux signes qui doivent les alarmer
concernant laudition, les premiers mots,
lorientation spatio-temporelle, la psychomotricit fine tous les jours aussi, nous
pratiquons bilans auditifs, bilans visuels,
dpistage des troubles du langage oral.
Le pdiatre peut tre le coordonateur du
rseau
Ds quun trouble est dcouvert, nous nous
organisons en envoyant les enfants de rares correspondants locaux dont on sait quils
se sont personnellement investis dans les troubles des apprentissages scolaires. Tout ceci
reste un mode de travail trs empirique et certainement pas dune extrme efficacit. De
plus, les bilans et les prises en charge des
psychomotriciens et des psychologues qui
sont souvent essentiels dans les difficults
scolaires ne sont pas rembourss par les caisses
dassurance maladie. La prise en charge par
les psychologues libraux pose le mme problme.
Que penser des sommes importantes demandes des familles souvent aussi en difficult financire ? Ainsi, des bilans ne sont
pas pratiqus pour raisons financires, les familles abandonnent et les enfants sont orients
vers des structures inadaptes.
Devant la ncessit de combler le vide de
formation existant, il sest organis au sein
de lAFPA (association franaise de pdiatrie
ambulatoire) un groupe de travail et de rflexion sur les difficults scolaires qui organise des journes de formation sur le plan
national regroupant les diffrents acteurs sintressant au problme (pdiatres, mdecins
de PMI, mdecins scolaires, neuropdiatres,
pdopsychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, kinsithrapeutes
enseignants, associations de parents). Ces
confrontations sont toujours trs enrichissantes et nous confortent dans lide quil est
impratif de travailler ensemble.
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adresses utiles
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