Psicologia: Teoria e Pr tica 2002, 4 (1): 39- 48

Critrios de indicao para psicoterapia

breve de crianas e pais
Iran Tomiatto de Oliveira
Universidade Presbiteriana Mackenzie

Resumo: Este trabalho visa discutir aspectos relevantes relacionados a

critrios de indicao para psicoterapia psicodinmica breve de crianas e
pais. Faz um levantamento dos critrios adotados por autores que estudaram o tema e ressalta a necessidade de se levar em conta no s as
caractersticas do paciente, mas tambm as do terapeuta e as do contexto
onde se realiza o atendimento. No que se refere aos pacientes, sugere
que sejam considerados entre os critrios de indicao: nvel de dependncia da criana, tipo e intensidade das expectativas que os pais tm em
relao a esta criana, o quanto os pais se vem envolvidos no problema,
possibilidades dos pais de tolerar mudanas, possibilidades de estabelecer
uma aliana teraputica, condi es ps quicas e nvel de desenvolvimento
da criana.
Palavras-chave: Psicoterapia
Breve;
Teraputica; Pais; Relao Pais-Criana.

Criana;

Indicao

CRITERIA OF INDICATION FOR BRIEF PSYCHOTHERAPY WITH

CHILDREN AND PARENTS
Abstract: This article aims to discuss relevant aspects related to
indication criteria for brief psychodynamic psychotherapy with children
and parents. It makes a survey of the criteria adopted by authors who have
studied this subject and stands out the necessity of taking in account
not only the patient characteristics but also the therapist ones, and those
of the context where the psychotherapy takes place. As for the patients,
it suggests to be considered among the indication criteria: level of the child
dependence, type and intensity of the parents expectations related to
this child, how much the parents see themselves as involved in the
problem, possibilities of the parents to tolerate changes, possibilities to
establish a therapeutic alliance, psychic conditions and level of
development of the child.
Keywords: Brief Psychotherapy; Child; Therapeutic Indication;
Parents; Parent Child Relation.

estudo dos critrios de indicao e de contra-indicao uma das grandes lacunas na

literatura, j em si restrita, que trata da psicoterapia breve de crianas, embora
represente uma preocupao constante para os profissionais que trabalham na rea.
Apesar de a psicoterapia breve representar, nos dias atuais, uma alternativa importante e j
reconhecida para que se possa estender a assistncia psicolgica a parcelas mais amplas da
populao (Oliveira, 1999a), no pode ser utilizada indistintamente, sem que se leve em
conta seus possveis benefcios e seu risco iatrognico para cada caso em particular.
O problema muito mais amplo do que definir quais so as caractersticas dos pacientes
que tornam mais ou menos provvel o sucesso teraputico. Como aponta Yoshida (1990),
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Iran Tomiatto de Oliveira

preciso levar em conta a que tipo de psicoterapia est-se referindo, e tambm que este
um processo que decorre da dinmica resultante da interao que se estabelece entre o
paciente de um lado e o psicoterapeuta de outro (p. 41), cada um com caractersticas
prprias, num determinado momento de seu processo evolutivo, dentro de determinadas
condies externas e de um contexto tmporo-espacial. Para a autora, portanto, s
custa de certo esfor o e artificialismo que se pode pensar em critrios psicodiagnsticos
para indicao de psicoterapias (p. 42).
A maioria dos autores que trabalham com a psicoterapia breve de crianas sugere critrios de indicao, alguns de forma mais sistematizada, outros com menor sistematizao,
baseados em pesquisas ou em sua prpria experincia clnica.
Ocampo e Garca-Arzeno (1979), numa obra amplamente conhecida e utilizada em nosso meio - O Processo Psicodiagnstico e as Tcnicas Projetivas - apontam uma srie de
indicadores extrados da entrevista de devoluo do processo psicodiagnstico. No entanto,
embora as autoras no especifiquem a faixa etria da populao a que se referem, alguns
deles parecem mais aplicveis a adultos do que a crianas.
Lester (1967, 1968) baseia-se fundamentalmente, para suas indicaes, na gravidade
dos sintomas ou da patologia subjacente. Assim, considera contra-indicados os casos com
perturbaes mais graves, dificuldades prolongadas, crnicas ou caracterolgicas, e os com
fragilidade egica ou dficits precoces no desenvolvimento resultantes de carncia materna.
Os casos indicados seriam aqueles com ausncia de quebras ou impasses srios no
desenvolvimento, como as regresses transitrias, fobias agudas e problemas mais
circunscritos.
Mackay (1967) tambm exclui casos com patologias crnicas e caracterolgicas e inclui
situaes de crise. Acentua, alm disso, a importncia da flexibilidade e da responsividade
da crian a interpretao, da motiva o dos pais e da ausncia, por parte deles, de atitudes patognicas.
Proskauer (1969, 1971) enfatiza a importncia da habilidade da criana para estabelecer
rapidamente uma relao de trabalho com o terapeuta, a presena de uma questo dinmica focal identificvel e de defesas flexveis e adequadas, e a presena de confiana bsica
suficiente e de responsividade s interpretaes. Ressalta que o ambiente da criana precisa
ter suporte suficiente, embora parea no se referir necessariamente ao ambiente familiar,
j que trabalhou com crianas institucionalizadas.
Messer e Warren (1995) apontam que, para a maioria dos autores, o contexto do desenvolvimento da criana tem um papel crtico, j que aquelas com dificuldades crnicas so
consideradas menos responsivas psicoterapia breve do que as com patologias menos
severas. Assim, a presena de sintomas psicticos no transitrios representa uma contraindicao. No entanto, ressaltam que mais til levar em conta a presen a de caractersticas requeridas pelas tarefas da psicoterapia breve do que a insero da criana numa categoria diagnstica particular. Entre essas caractersticas, citam a confiana bsica, defesas
egicas adequadas e flex veis, capacidade de estabelecer ligaes rapidamente e de se
desligar de uma relao significativa. Devido forte influncia da famlia e do meio social
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sobre a criana, que afetam significativamente sua possibilidade de utilizar a psicoterapia,

os recursos familiares so considerados um critrio fundamental.
Knobel (1997) tambm aborda a questo dos critrios de indicao para crianas e adolescentes, no tanto do ponto de vista de suas caractersticas, mas ressaltando a aplicabilidade
da tcnica especialmente a situaes de crise.
DiGiuseppe, Linscott e Jilton (1996) partem do fato de que as pesquisas com adultos tm
revelado que a formao de uma aliana teraputica determinante no sucesso dos tratamentos, e que uma das condies fundamentais para a formao dessa aliana a motivao para a mudana. Como h escassez de estudos sobre aliana teraputica em crianas e
adolescentes, sugerem que se avalie sua motivao para a mudana, de acordo com a
escala de Prochaska e DiClemente (1988), como uma forma de estabelecer critrios de indicao. Alm disso, eles sugerem, numa abordagem predominantemente cognitiva, que se
procurem formas de facilitar o estabelecimento da aliana teraputica com estes pacientes e
de modificar sua atitude em relao a mudanas. Em nossa experincia clnica, no entanto,
temos observado que a motivao para o tratamento e para a mudana, em crianas, e o
estabelecimento de um bom vnculo teraputico parecem guardar relao com a motivao
dos pais e com a possibilidade deles de se perceberem como parte do processo. Muitas
vezes as crianas manifestam uma resistncia que nos pais muda, escondida por uma
disponibilidade aparente. Poderia, ento, ser interessante considerar a disponibilidade para
a mudana no s da criana, mas dos pais, especialmente no que diz respeito sua relao
com ela.
Palacio-Espasa (1984,1985) desenvolveu um dos poucos estudos amplos e sistemticos
sobre os critrios de indicao e de contra-indicao para psicoterapia breve de crianas e
pais, num grupo de 65 casos de crianas em idade pr-escolar, divididas em dois subgrupos:
um de 0 a 3, outro de 3 a 6 anos. Seus critrios, que so clnicos e dinmicos, esto baseados
nas caractersticas da relao pais-criana, de acordo com o tipo de projeo que os pais
fazem sobre os filhos. Estas projees acompanham-se de identificaes complementares e
ocorrem segundo as diversas possibilidades narcsicas e objetais discutidas por Freud na
Introduo ao Narcisismo (1914).
Estabelece quatro tipos bsicos de relao:
o

1 Os pais reencontram em seu filho a criana amada que eles foram ou imaginaram ser,
identificando-se simultaneamente com seus prprios pais que os amaram. Este tipo de
relao classificada como normal, a no ser que se torne muito rgida e idealizante.
o
2 Os pais projetam no filho a criana que queriam ter sido e se identificam com a imagem
dos pais que queriam ter tido. H uma tentativa de anulao retroativa, na relao
presente com a criana, de uma situao conflituosa vivida no passado. Esta tentativa
supe a excluso, em graus variados, da agressividade na interao com a criana.
uma dinmica classificada como estando entre o limite da normalidade e a relao
neurtica.
o
3 Os pais projetam no filho a imagem da crian a difcil ou problemtica que sentiram ser no
passado e que no queriam ter sido, o que se acompanha da identificao com o
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Iran Tomiatto de Oliveira

genitor que sentiram ter maltratado durante a infncia. H uma retomada do conflito
vivido no passado, mas sem a tentativa de sua anulao retroativa, o que faz com que
a agressividade esteja presente. uma dinmica considerada neurtica num grau
mais severo que a anterior.
o
4 Os pais projetam no filho aspectos da criana detestada que sentem ter sido, ou ainda
aspectos de um genitor ou de uma imagem parental odiada. Implica uma projeo
quase bruta da agressividade, com interaes carregadas de rejeio e culpa.
considerada uma dinmica psictica.
A pr-transferncia que os pais estabelecem com o terapeuta guarda uma relao direta
com o tipo de aspectos que projetam na criana: quanto maior o predomnio libidinal nas
projees, mais positiva ser a pr-transferncia, e quanto mais carregadas de aspectos
negativos forem as projees, mais negativa ser tambm a pr-transferncia.
As pesquisas de Palacio-Espasa (1984, 1985) indicaram que no h relao entre a
sintomatologia da criana e o sucesso da psicoterapia breve, mas se evidenciou uma relao entre este e uma dinmica pais-criana caracterizada como neurtica, acompanhada de
uma pr-trans ferncia positiva dos pais em relao ao terapeuta.
No subgrupo de 0 a 3 anos foi encontrada uma correspondncia direta entre as boas
indicaes e o funcionamento neurtico dos pais, e entre as ms indicaes e o funcionamento psictico. No entanto, no grupo de 3 a 6 anos, s esta ltima relao se manteve.
Para os casos bem sucedidos, percebeu-se que, alm do funcionamento neurtico dos pais,
era preciso considerar tambm o funcionamento da criana e a sua conjuno com a organizao ps quica dos pais: deve-se tratar de uma estrutura neurtica organizada em torno
do conflito edipiano, mais do que sobre pontos de fixao regressivos. Esta pesquisa, que
acrescenta contribuies valiosas questo das indicaes para psicoterapia breve infantil,
refere-se, como j foi dito, faixa etria de 0 a 6 anos. O autor afirma, no entanto, que os
critrios de indicao e contra-indicao so essencialmente idnticos em todas as faixas
etrias, tanto em crianas quanto em adolescentes (Manzano & Palacio-Espasa, 1993).
Este levantamento sugere que, apesar das variaes, existem algumas linhas bsicas
que podem ser consideradas comuns entre os autores. Elas apontam na direo de se
excluir os casos de patologias graves e crnicas e de se levar em conta certas capacidades
interpessoais, intrapsquicas e de estabelecimento de relaes objetais diretamente relacionadas com o processo psicoterpico, como nvel de motiva o, capacidade de estabelecer vnculos, defesas egicas estruturadas e flex veis e confiana bsica. Alm disso,
vrios dos autores citados ressaltam que as condies psquicas dos pais, alm de sua
motivao e do tipo de relao que estabelecem com a criana, esto entre os critrios mais
significativos.
Como j ressaltamos, no entanto, no se pode falar em critrios de indicao sem que se
saiba exatamente a que tipo de psicoterapia se est referindo.
A psicoterapia breve de crianas um campo de trabalho ainda pouco conhecido, e
muitas vezes se considera que a abreviao do tempo do processo seu aspecto principal.
A prpria denomina o psicoterapia breve colabora para este engano. O essencial, a
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Critrios de indicao para psicoterapia breve de crianas e pais

nosso ver, que se trata de um processo planejado, com foco, objetivo e estratgias teraputicas estabelecidas a partir de uma compreenso diagnstica do caso. Para o estabelecimento desse planejamento teraputico preciso levar em conta, tambm, as condies do
terapeuta e as condies externas em que o atendimento ser realizado. Exige do terapeuta
uma postura especfica, que inclui capacidade de focalizao, de ateno e desateno
seletivas e uma atitude mais ativa, sem ser necessariamente diretiva. Alm disso, deve
haver coerncia entre os critrios de indicao, os tipos de objetivos estabelecidos e a
avaliao do processo.
preciso que fique claro, no entanto, que um processo planejado no significa um
programa rgido a ser cumprido. Como em qualquer processo psicoterpico, o mais importante a relao que se estabelece entre paciente e terapeuta e a possibilidade de que ela
seja transformadora. O planejamento da psicoterapia breve visa dar diretrizes mais claras
ao terapeuta, especialmente porque, em um processo de tempo limitado, importante,
como afirma Cramer (1974), saber onde no se deve ir. Visa, ainda, adaptar o mximo
possvel as caractersticas do processo s necessidades e possibilidades do paciente e s
condies em que o atendimento pode ser realizado. De forma alguma significa abrir mo
da flexibilidade, que uma das caractersticas centrais deste tipo de interveno.
Nossa experincia na realizao e na superviso deste tipo de trabalho tem nos indicado
que a anlise da relao que se estabelece entre os pais e a criana e as condies da
criana, dentro desta relao, representam o aspecto central a ser considerado, tanto na
avaliao diagnstica quanto no prognstico do sucesso teraputico (Oliveira & Mito, 1997).
Esta relao tem caractersticas especiais e nica entre todos os outros tipos de relaes
interpessoais que estabelecemos no decorrer da vida. em seu contexto que se d o processo que leva da fuso diferenciao, da dependncia total independncia relativa, e,
portanto, possibilidade de a criana se constituir como um ser individual.
Alm disso, preciso considerar que, na grande maioria dos casos, a avaliao sobre a
necessidade de um aux lio profissional para a criana feita inicialmente pelos pais (mes mo
quando isto sugerido por terceiros), e a vinda da criana ao psiclogo , em ltima
anlise, decidida por eles. A possibilidade de a criana utilizar a psicoterapia diretamente
afetada pelo meio familiar, e as mudanas que ocorrerem precisaro ser toleradas por ele.
Num processo breve, em que a criana s poder contar com o psicoterapeuta por um
perodo de tempo bastante limitado, mais ainda ser preciso que ela possa contar com um
ambiente que permita que ela d curso a seu desenvolvimento.
em funo de considerar aspectos como os citados acima que Cramer (1974) sugere
que o foco da psicoterapia breve de crianas seja estabelecido sobre o que denomina de
rea de conflito mtuo, uma rea de indiferenciao entre pais e criana, fruto de projees e identificaes recprocas. A intensidade e a qualidade desses processos determinam
se possvel conseguir um nvel maior de discriminao entre os conflitos paternos e os da
criana, num perodo breve de tempo. Determina tambm o grau de independncia da
criana, que lhe d espao de mudan a.
Uma coisa, no entanto, falar de critrios de indicao para fins de pesquisa ou do
estudo da eficcia de determinada tcnica psicoterpica. Quando se pensa no atendimento
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Iran Tomiatto de Oliveira

que efetivamente oferecido populao, outro dado importante deve ser levado em conta:
as possibilidades e opes de assistncia que determinado meio social pode oferecer.
Cramer (1974) afirma que, muitas vezes, os fatores de contingncia tm um papel
determinante na escolha teraputica, porque a questo das indicaes de difcil sistematizao. Pensamos que a dificuldade de sistematizao dos critrios pode ser o principal
empecilho sua utilizao em meios scio-econmicos mais favorecidos. Em meios como o
nosso, no entanto, outros fatores tm importncia fundamental. A carncia de recursos para
o atendimento populao faz com que o profissional, especialmente o que trabalha em
instituies, se defronte com grande quantidade e variedade de casos, e com uma enorme
restrio de op es para o encaminhamento daqueles que no pode atender (Oliveira,
1999b). Em conseqncia, adotar critrios restritivos significa deixar sem assistncia uma
parcela considervel da populao que busca auxlio psicoterpico. por isso que autores
como Knobel (1986) e Simon (1981, 1983), que desenvolvem seus trabalhos em nosso meio,
apontam para a necessidade de o profissional adotar uma postura flexvel e adaptar as
tcnicas s necessidades e possibilidades do paciente.
Na verdade, muitas vezes trabalha-se mais com critrios de excluso, ou seja, no so
aceitos apenas os casos em que se considera que nenhum benefcio poderia ser obtido por
meio de uma psicoterapia breve, ou os casos que envolvem algum risco iatrognico. Em
todos os demais, a tentativa de adaptar os objetivos e as estratgias s possibilidades de
cada situao, levando-se em conta tambm as condies do terapeuta e as da realidade.
A partir disso, vamos sugerir alguns aspectos que, a nosso ver, devem ser levados em
conta, e podem constituir diretrizes para a deciso de indicar ou no uma psicoterapia breve
para determinado caso. Todos eles so interdependentes e devem ser considerados em
conjunto.

nvel de dependncia ou independncia afetivo-emocional da criana

Este um dos primeiros aspectos a ser considerado, porque dele depender a maior
nfase que se dar, nos demais critrios, s condies dos pais ou s condies da criana.
Crianas muito dependentes vo necessitar mais da participao dos pais no processo e
dependero mais de mudanas nos pais para poder evoluir. Alm disso, tambm necessitaro que as condies ambientais sejam favorveis para que possam, aps o encerramento
da psicoterapia, manter e dar continuidade evoluo conseguida. Este necessariamente
o caso das crianas pequenas (em idade pr-escolar) e tambm daquelas mais velhas cujo
desenvolvimento apresenta prejuzos nesta rea. Com crianas mais independentes, possvel focalizar o trabalho principalmente nelas, e at, algumas vezes, realizar uma psicoterapia
breve semelhante que realizada com adultos.

tipo e intensidade das expectativas que os pais tm em relao criana

Este o principal critrio estudado por Palacio-Espasa (1984, 1985), que se refere s
projees que os pais fazem sobre os filhos. Tanto o tipo de sentimentos envolvidos (predomnio de afetos positivos ou negativos) quanto a intensidade dessas projees devem ser
levados em conta. Nossa experincia tem nos mostrado que a intensidade dessas projees
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Critrios de indicao para psicoterapia breve de crianas e pais

um fator mais relevante do que a qualidade dos sentimentos envolvidos. Projees muito
intensas impedem que a criana desenvolva sua individualidade, e, para que seja possvel
uma discriminao entre os conflitos parentais e os da criana, preciso que os pais possam
retomar para si o que tinha sido projetado. A rigidez e a inflexibilidade das expectativas
parentais so sinais de que eles no podem tolerar em si mesmos estes aspectos, e que,
portanto, no ser possvel auxili-los a atingir uma maior discrimina o pais-criana num
perodo breve de tempo. Pais com estas caractersticas tendem a interromper o tratamento
assim que comeam a se ver envolvidos nele, ou permanecem apenas para provar que,
apesar de seus esforos de trazer a crian a, no obtm resultados.
quanto os pais se vem envolvidos no problema e nas possibilidades de soluo
Este critrio tem relao direta com o anterior. Quanto mais os pais precisarem manter
longe de si mesmos os aspectos projetados na criana, menos tero condies de reconhecer-se como participantes da situao. Nem sempre fcil discriminar, no incio do
atendimento, o quanto se poder contar com sua colaborao. Algumas vezes intensos
sentimentos de culpa, ainda mais mobilizados pela vinda ao psiclogo, fazem com que eles
precisem adotar uma postura defensiva. Nestes casos, uma atitude acolhedora e no
culpabilizante por parte do terapeuta, alm da valorizao do papel dos pais, pode ajud-los
a se aproximar tanto do terapeuta quanto da criana. Se, no entanto, o afastamento
provocado por intensas dificuldades para reconhecer suas prprias caractersticas envolvidas nas dificuldades da criana, e especialmente se esta muito dependente, ser muito
difcil encontrar espao para mudanas, especialmente num perodo de tempo limitado.
possibilidades dos pais de tolerar mudanas
Este critrio guarda uma relao direta com os dois anteriores. Alm disso, preciso
considerar aqui um outro aspecto: o papel que o sintoma da criana tem na organizao da
dinmica familiar e na economia psquica dos pais. Se este papel importante para manter
um equilbrio (mesmo que patolgico), o efeito de um processo psicoterpico breve poder
ser negativo, pois mobilizar intensos conflitos na relao pais-criana, que no podero
ser elaborados num perodo breve de tempo.
possibilidades do estabelecimento de uma aliana teraputica
importante observar o tipo de expectativas que os pais tm em relao ao tratamento
(que tem relao direta com sua possibilidade de se ver em como envolvidos no problema
da criana e nas possibilidades de soluo) e o tipo de transferncia que estabelecem com
o terapeuta. Cramer (1974) considera que essa transferncia (ou pr-transferncia) tem relao direta com o tipo de expectativas que os pais tm em relao ao filho. Se forem muito
rgidas, e especialmente se carregadas de sentimentos negativos, criaro obstculos srios,
e s vezes intransponveis, realizao do trabalho. Quanto possibilidade do estabelecimento de uma aliana teraputica com a crian a, preciso considerar, em primeiro lugar,
seu grau de dependncia dos pais. Temos observado, em nossa prtica clnica, que a
motivao da criana para o tratamento e para a mudana guarda estreita relao com a
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Iran Tomiatto de Oliveira

motivao dos pais. Como afirmamos anteriormente, muitas vezes a criana manifesta uma
resistncia que nos pais muda, escondida por uma disponibilidade aparente. Crianas
mais independentes podem, muitas vezes, estabelecer uma aliana teraputica mais
independente da dos pais, mas a preciso considerar se estes sero capazes de toler-la
sem se sentirem muito ameaados em sua relao com o filho.
condies psquicas e nvel de desenvolvimento da crian a
Alguns autores (Lester, 1967, 1968) consideram este o critrio de indica o mais importante, enquanto outros (Palacio-Espasa, 1984, 1985) afirmam que ele secundrio em
relao s caractersticas do relacionamento pais-crian a. Uma vez que a psicoterapia
breve surgiu da necessidade de ampliar a oferta de servios de atendimento psicolgico
populao, e dada a escassez de recursos deste tipo em nossa realidade, consideramos
que a postura mais coerente adotar critrios flex veis e, como sugere Knobel (1986),
buscar uma adaptao mtua dentro de objetivos possveis. Assim, desde que os pais
possam participar do processo (especialmente no caso de crianas pequenas ou muito
dependentes) ou pelo menos tolerar as mudanas da criana (quando ela tiver maior grau
de independncia), necessrio apenas que esta demonstre condies mnimas para participar do trabalho: capacidade de estabelecer uma relao com o terapeuta, poder criar com
ele algum tipo de comunicao, e capacidade de tolerar uma separao que ocorrer aps
um tempo limitado. O importante, aqui, adequar os objetivos s possibilidades. Mesmo
uma criana com distrbios severos, se no puder receber uma assistncia mais
abrangente, poder se beneficiar de um atendimento focalizado em dificuldades especficas.
A questo dos critrios de indicao para psicoterapia breve coloca o profissional perante
um impasse: por um lado, preciso considerar a presso da demanda por atendimento psicolgico, especialmente das camadas menos favorecidas da populao, e a escassez de recursos
para atend-la; por outro, nossas expectativas em relao amplitude da ajuda que gostaramos de oferecer a nossos pacientes. As reflexes aqui apresentadas talvez possam ajudar o
profissional na difcil tarefa de encontrar o meio termo da ajuda possvel.

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Tramitao
Recebido em outubro/2001
Aceito em fevereiro/2002

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