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Adjunto G.

Plantilla de Reporte
Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter
criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se
adelante a partir de su reporte.
Volver a encabezado de reporte
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria.
Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).
Nombres

Apellidos

e-mail:

Empresa donde labora

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto

Auxiliar servicios a bordo

Auxiliar en tierra

Ingeniero de vuelo

Sealero

Bombero aeronutico

Personal de rampa

Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)

Despachador

Controlador Transito Aereo

Personal AIS/COM/MET

Ingeniero

Mecnico

Tcnico de lnea

Tecnico especialista

Alumno escuela tierra

Alumno piloto

Instructor

Pasajero o Cliente

Inspector

Contratista / Contratado

Auxiliar de mecnica

Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por o involucrado en el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Empresa de Transporte
Nombre Empresa
Aeronave: Vuelo#
Fase de vuelo:

Rodaje

Despegue

Pasajeros

Carga

Taxi areo o Charter

Ala fija

Helicptero

UltraLiviano

Ascenso

En-ruta

Descenso

Trabajos Areos Especiales

Otra

Marca

Aproximacin

Sobrepaso

Modelo
Aterrizaje

Parqueo

Altitud

El motivo del presente reporte. *


Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales

Factores relativos a defensas

Factores Procedimentales

Actividad volcnica

Advertencia y alerta TCAS o Activacin del GPWS

Aeronave pesada para/en aterrizaje

Aves/Fauna en trayectoria

Falla en Ayudas para la navegacin

Aproximacin no estabilizada

Choque de ave con aeronave

Falla en sistemas de vigilancia / alerta

Combustible de reserva insuficiente

Cizalladura de viento

Parmetro lmite de aeronave excedido

Despegue interrumpido / despus de V1

Estela turbulenta

Factores Humanos

Desviacin de derrota/rumbo importante

Obstculos en aproximacin

Distraccin

Desviacin vertical importante

Temperaturas muy altas/bajas

Error de juicio y/o toma de decision

Error dentro de procedimiento

Terremotos / inundacin

Estrs

Motor y al aire bajo mnimos

Topografa complicada en ruta

Falta de pericia psicomotriz

Prdida de sustentacin

Turbulencia fuerte

Fatiga

Prdidas tcnicas de Separacin

Vientos fuertes/cruzados

Olvido

Peso y balance incorrecto

Factores de Comunicaciones
Coordenadas erradas
Desconocimiento o mal manejo del idioma

Prdida de Conciencia (alerta) situacional


Tripulantes enfermos, lesionados, incapacitados

Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos


Factores Tcnicos

Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security

Activacin de detectores de humo en lavabos

Equivocacin en Call-sign

Carga incorrecta de mercancas peligrosas

Cancelacin/retraso de vuelo por problema tcnico

Falla / carencia call-outs

Carga incorrecta de combustible

Despegue rechazado (abortado) por fallas mecnicas

Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas

Fallas o carencia de supervisin

Falla en aeronave

Uso de fraseologa no estandar

Manejo inadecuado de materiales peligrosos

Falla/apagado de Motor en vuelo

Pasajero armado

Humo o incendio en cabina

Clasificacin espacio areo no publicada o erronea

Pasajero inmovilizado para seguridad de vuelo

Incendio en cocina

Defecto en avinica

Pasajero violento

Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica

Disposicin deficiente de controles o presentaciones

Pasajero enfermo, lesionado, incapacitado o muere en vuelo

Salidas o toboganes para Evacuacin no actuan

Factores de Diseo

Factores Derivados de procesos Organizacionales

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Demoras en itinerarios
Documentacin operacional deficiente
Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *
Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia

---- seleccione una opcin ---

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para nuestro estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz

ft.

Adjunto G. Plantilla de Reporte


Sucesos que afectan a la Seguridad Operacional

Para nuestra Organizacin es muy importante contar con reportes de sucesos que afecten la Seguridad Operacional.
La informacin que usted consigne aqu ser utilizada nicamente con nimo investigativo del evento, no punitivo de quien lo reporta ni de los presuntos implicados, a menos que conlleve declaraciones violatorias, o de caracter
criminal o penal. Este documento puede ser diligenciado sin identificacin (annimo), si usted as lo desea. La informacin sobre identificacin ser til para efectos de retroalimentar a quien reporta sobre la gestin de riesgos que se
adelante a partir de su reporte.
Volver a encabezado de reporte
La informacin correspondiente a las reas sealadas con asterisco (*) es obligatoria.
Identificacin de quien reporta (los datos de identificacin no son obligatorios).
Nombres Fabricio Adriano

Apellidos Perez Valega

e-mail: fabri_perrez.V@gmail.com

Empresa donde labora Sedapar.SAC

Si usted no corresponde a ninguno de los siguientes perfiles, por favor marque la casilla correspondiente a "Otro" y en el espacio contigo indique Cul.
Quien reporta es:
Piloto o copiloto

Auxiliar servicios a bordo

Auxiliar en tierra

Ingeniero de vuelo

Sealero

Bombero aeronutico

Personal de rampa

Personal de Security (Segurid.Aeroportuaria)

Controlador Transito Aereo

Personal AIS/COM/MET

Ingeniero

Mecnico

Tcnico de lnea

Tecnico especialista

Alumno escuela tierra

Alumno piloto

Instructor

Pasajero o Cliente

X Inspector

Contratista / Contratado

Despachador

Auxiliar de mecnica

Otro

Lugar o componente del sistema: Identificacin del lugar o del elemento del sistema afectado por el evento reportado *
Por favor identifique el sitio especfico donde ha evidenciado el evento a reportar. Si conoce detalles del lugar (por ej. Coordenadas, altitud, etc.), agrgelos en el espacio correspondiente.
Servicio de Navegacin Area
instalacion de medidores

Nombre del Servicio o Sector _lect_


Nombre Punto notificacin
Fase de vuelo

__

Sedapar.SAC
__ __ __

Rodaje

__
Despegue

Centro de Control

Torre de Control

Radioayuda

Punto geogrfico

Ascenso

En-ruta

No controlado
Descenso

Aproxim.

Servicio AIS
Sobrepaso

Servicio MET
Aterrizaje

Parqueo

Altitud

ft.

El motivo del presente reporte. *


Se ha detectado, observado o identificado alguna de las siguientes condiciones:
Factores Ambientales

Factores de Diseo

Actividad volcnica

Alto nmero de sectores en uso

X Alto volumen de trfico

Factores Derivados de procesos Organizacionales


Documentacin operacional deficiente

Clasificacin espacio areo no publicada o erronea

Factores Normativos, de Supervisin o relat. a Security

Congestin en ruta

Diseo complejo del espacio areo

X Fallas o carencia de supervisin

Meteorologa adversa

Diseo defectuoso de presentacin radar

Factores Procedimentales

Mezcla de trfico diverso

Diseo defectuoso de puesto de trabajo

Obstculos en aproximacin

X Disposicin deficiente de controles o presentaciones

Terremoto / inundacin

Factores relativos a Defensas

Topografa complicada en ruta

Falla en Ayudas para la navegacin

Factores de Comunicaciones

X Falla en sistemas de vigilancia / alerta

X Autorizacin incorrecta

Prdidas de cobertura radar

Descoordinacin en transferencia de turnos


Desviacin de derrota/rumbo importante
Desviacin vertical importante
X Error dentro de procedimiento
Falla en Coordinacin de transferencia de trnsito
Prdidas tcnicas de Separacin

Coordenadas erradas

Factores Humanos

X Salto / desviacin en aplicacin de procedimientos

Desconocimiento o mal manejo del idioma

X Distraccin

Factores Tcnicos

Equivocacin en Call-sign

X Error de juicio y/o toma de decision

Falla / carencia call-outs

X Estrs

Falla equip Comms / congestion freqs / comms degradadas

X Fatiga

Uso de fraseologa no estandar

Interrupcin de Alimentacin de energa elctrica

Otro (Por favor descrbalo en Observaciones)

Olvido

Frecuencia de ocurrencia del evento reportado *


Seleccione cul es la frecuencia con la que ocurre el hecho reportado (escoja solo una opcin).
Ociones de frecuencia

Extremadamente improbable (Casi inconcebible que el evento ocurra)

Observaciones y sugerencias
Por favor escriba informacin adicional que considere relevante para el estudio del caso y/o sugerencias para corregir el asunto reportado.
Operar con las normas de seguridad es lo ideal, bajo cualquier ambiente laboral ,mas un cuando nos exponemos a atmsferas que pueden ocasionar resultados no deseados.
El exceso de confianza laboral ante este tipo de escenarios tambin suele ser un causante a la hora de accidentes,si evadimos la seguridad nos exponemos ante consecuencias lamentable, se deberia tener una constante vigilancia y
supervision durante la ejecucion del trabajo . Trabaje bajo los parmetros de seguridad establecidos y realice una inspeccin adicional antes de ejecutar el trabajo.

OACI - Lima
Preparado por: Beatriz Martinez - Enrique Muoz

---- seleccione una opcin --No sabe, es la nica vez que lo ha visto
Extremadamente improbable (Casi inconcebible que el evento ocurra)
Improbable (Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido)
Remoto - Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente)
Ocasional - Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente)
Frecuente - Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente)
Permanente - Ocurre absolutamente todos los das