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Oncologa Mdica
Servicio de Oncologa Clnica | Facultad de Medicina | Universidad de la R epblica
Consejo editorial
Contenido
Editorial
pronaccan
SOMPU
INCA
Uruguay (SOMPU)
ARTCULO CIENTFICO
ONCOLOGA RADIOTERPICA
CHLCC
40 Normas
Editorial
Es con sumo placer que estamos presentando el segundo nmero de la Revista de Oncologa Mdica, el primero de 2010.
Si bien es una publicacin coordinada por la Ctedra de Oncologa Clnica,
tiene la intencin que participen todos los actores de la oncologa nacional y los
invitamos cordialmente a hacerlo.
Estamos satisfechos con el xito del primer nmero, hemos recibido cartas y
comentarios elogiosos y sugerencias que hemos sabido recoger.
Es nuestra tarea universitaria la formacin y capacitacin de los recursos
humanos en oncologa. Esperamos que esta revista ponga su granito de arena
y que todos ustedes nos ayuden con sus aportes para mejorarla.
Este ao 2010 comienza promisorio para nuestra tarea: la firma del Convenio de Integracin ASSEUDELAR, en las figuras del Instituto Nacional del
Cncer y las Ctedras de Oncologa Mdica y Oncologa Radioterpica de la
Facultad de Medicina, augura y posibilita un camino de trabajo hacia un mejor
desempeo de la oncologa nacional. Tenemos mucho por delante a este respecto.
Gracias por vuestro recibimiento y seguimos caminando..
Hasta pronto,
Relevamiento de recursos
para la atencin oncolgica integral.
Red Oncolgica Nacional (RON)
Prof. Dr. Ignacio Mus, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti,
Sra. Fernanda Bermdez
red de atencin para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica, lo que permitir brindar la atencin in-
Objetivo
El objetivo de la encuesta es identificar los recursos y servicios disponibles para la prevencin y control de la enfermedad oncolgica y comparar esta informacin con la recabada en el ao 2006, obteniendo informacin vlida y
objetiva, permitiendo determinar las prioridades, identificar
los recursos existentes y los necesarios, organizar y coordinar todos los recursos con el fin de alcanzar los objetivos y
metas propuestas.
Poblacin objetivo: todos los hospitales de ASSE.
Julio 2010
Tabla 1.
Disponibilidad de reas para la atencin oncolgica
Planta fsica
SI
Policlnica Oncolgica
19
NO
0
12
Hospital de Da
15
11
15
Sala de inmunodeprimidos
Aislamiento
14
CTI
13
13
Tabla 2.
Disponibilidad de los Recursos Humanos
Especialidad
Mdica
Onclogo Mdico
Onclogo
Radioterapeuta
Hematlogo
Qumico
Farmacutico
Antomo Patlogo
Mdico Radilogo
Ecografista
No se cuenta con dicho recurso en Colonia, Canelones, Durazno, Rivera, Ro Negro y San Jos.
Tomografista
Tcnico Radilogo
Tcnico Citlogo
Figura 1.
Onclogos Mdicos a nivel nacional
2009
Figura 2.
Existencia de Plataformas Bsicas
Clnicas completas (PBC)
Tabla 3.
Existencia de equipo bsico segn Hospitales
Hospitales
Artigas
Especialidad faltante
NO
x
x
Cerro Largo
Auxiliar de
Enfermera
Colonia
Durazno
Licenciada en
Enfermera
Canelones
Flores
Florida
Lavalleja
Paysand
Ro Negro
Rivera
Rocha
(hon.)
Salto
San Jos
Soriano
Tacuaremb
T. y Tres
Montevideo
Maldonado
x
x
Julio 2010
SE.
Montevideo.
E) Laboratorio clnico.
Montevideo.
B) Endoscopia.
Fibrobroncoscopia. Se cuenta con equipamien-
ta el servicio.
Treinta y Tres.
Sistema de informacin en la atencin del paciente
(tabla 5).
Tabla 5.
Sistema de informacin
Sistema de informacin
SI
NO
N/C
10
Protocolos de diagnstico
12
Protocolos de tratamiento
13
Protocolos de seguimiento
10
C) Anatoma patolgica.
No cuentan con conexin a Internet Colonia, Durazno, Paysand, Rivera, Ro Negro, San Jos, Soriano y
les y erb2 neu. En Flores si se cuenta con inmunohistoqumica pero no realizan la tcnica de recepto-
Tabla 4.
Recursos informticos disponibles
Disponibilidad de recursos
SI
NO
S/D
11
1.4.2 Disponibilidad de
Computadora
Equipo propio o compartido
13
12
Apoyo Psicosocial a la familia del paciente oncolgico es brindado en los departamentos de Canelones, Cerro
Largo, Paysand, Ro Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacuaremb, Treinta y Tres y Montevideo.
Julio 2010
Tabla 6.
Realizacin de actividades y/o procedimientos de promocin, diagnstico precoz y cuidados paliativos en los hospitales que respondieron
SI
NO
N/C
14
13
18
10
14
Fecatest
14
Mamografas
18
16
Programa integral
14
17
12
10
Cuidados a domicilio
11
Coordinacin, complementacin o
convenios con otras instituciones
En cuanto a la coordinacin, complementacin o conve-
Resumen
Los recursos disponibles para la atencin integral del paciente oncolgico asistido en ASSE a nivel nacional, es satisfactoria. Del anlisis de la informacin recabada surge
ra necesario:
Contar con Hospital de Da en los departamentos de Canelones (est en construccin en Las Piedras), Flores,
Lavalleja y Rocha.
antomo patlogos. Falta enfermera en los departamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Lavalleja, Rive-
tacin del personal para deteccin precoz de neoplasma de mama se realizan en los departamentos de Artigas,
tevideo.
Julio 2010
Estimado/a Doctor/a:
Con motivo de la realizacin del 11 Congreso Uruguayo de Oncologa, que est organizando la Sociedad de Oncologa Mdica y Peditrica del Uruguay, del 25 al 27 de noviembre del corriente ao en el LATU, nos comunicamos con usted con la finalidad de hacerle llegar por esta va el reglamento y formulario
para presentacin de trabajos.
Asimismo, recordamos que el plazo para presentar los mismos es hasta el LUNES 20 DE SETIEMBRE por va electrnica.
Ante cualquier tipo de consulta, pueden dirigirse a la Secretara Atenea Eventos SRL
E-mail: oncologia2010@atenea.com.uy
Congreso.
durante el Congreso.
slo publicacin.
6. Para la presentacin oral el tiempo disponible ser de
10 minutos con 5 minutos adicionales para discusin y
para sta modalidad se elegirn solamente los 4 mejores trabajos. Para uniformizar, las imgenes preferentemente se realizarn bajo formato de multimedia (CD o
DVD).
7. Premio Iressa: de los 4 mejores trabajos que se presentarn en forma oral, se elegir el Mejor Trabajo el
cual ser premiado con U$S 1000 (un mil dlares americanos).
8. Los posters podrn contar con medidas mximas de
1.90 m de alto y 0.80 m de ancho.
acuerdo.
10
Diagnstico y estadificacin
Recto
Tumor primario
Diagnstico
Colon
Tumor primario
Ecografa de abdomen.
Par radiolgico de trax.
De valoracin general
Hemograma.
Funcin heptica.
Funcin renal.
Estadificacin
TC abdminoplvica.
Cistoscopia en caso de sospecha de compromi
so vesical.
Radiografa de trax.
PET no est indicado de rutina, se puede
considerar: en pacientes con metstasis nica
resecable y en la recada bioqumica en pacien
tes sin evidencia de recada local o sistmica
por otros mtodos.
TC traxabdomenpelvis.
Cistoscopia.
Centellograma seo.
TC del SNC.
PET no est indicado de rutina; se puede consi
derar en la estadificacin y en la recada.
Considerar en pacientes con metstasis nica
resecable y en la recada bioqumica en pacien
tes sin evidencia de recada local o sistmica
por otros mtodos.
CEA: es un marcador inespecfico que se eleva en
diversas patologas benignas y malignas (pul
mn, colon, mama, etc.). No tiene valor en ta
mizaje para cncer de colon. Es til como ele
mento de valor pronstico y en el seguimiento
de la enfermedad, si bien no en todos los casos.
El Ca 199 puede elevarse en tumores mucose
cretantes y ser de utilidad cuando el CEA no
presenta alteraciones.
De valoracin general
Hemograma.
Funcin heptica y renal.
CEA: iguales consideraciones que en colon.
Estadificacin
Sistema TNM.
Tratamiento
Colon
11
PLAN
Quimioterapia adyuvante
Indicaciones: Estadio III y II de riesgo
E II de riesgo:
Definicin
Oclusin intestinal.
Perforacin de colon.
T4.
Invasin vasculolinftica y perineural.
Otros de menor importancia (valoracin ganglio
nar insuficiente, tumor pobremente diferenciado,
CEA preop. > 5, bordes +, estabilidad de microsatli
te, etc.).
INDICACIONES
E II alto riesgo E III
FOLFOX 4
PS 02
No recomendable mayores 70 aos
FLOX
PS 02
cuando NO es posible implementar infusin continua
5 FuLV
PS 02
Intolerancia o contraindicacin al oxaliplatino
Capecitabine
SV 5a 3558% postmetastasectoma.
Valorar: localizacin, ubicacin en el tiempo sin
crnica vs. metacrnica; operabilidad y resecabi
lidad.
Objetivos: RO.
En forma esquemtica se representan las conduc
tas ms frecuentes en estas situaciones.
Planes de quimioterapia
Metstasis
FOLFOX4
Sincrnicas
CIRUGIA PQT
(Colectoma + Metastasectoma)
12.
LV: 200 mg/m en 2 hs D 12.
Oxaliplatino: 85 mg/m en 2 hs D 1.
Resecables
METASTASECT PQT
NEOADYUVANCIA
CIRUGIA PQT
COLECTOMIA
NEOADYUVANCIA
METASTASECT PQT
FLOX
Metacrnicas
NEOADYUVANCIA
CIRUGIA PQT
PS: 02
NEOADYUVANCIA
METASTASECTOMIA
PQT
COLECTOMIA PQT
PS 3
TRATAMIENTO DE
SOPORTE
Irresecables
m FOLFOX 6
Cada 15 das por 12 ciclos
Esquemas
FOLFOX 4 (igual al adyuvante).
as i.c.
FLOX (igual al adyuvante).
5 FU/leucovorin
Por 6 ciclos.
hs D 12
12
IFL:
Cetuximab
Irinotecan
Cetuximab/Irinotecan
1ra lnea
Cetuximab/FOLFIRI
2da lnea
Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevacizumab
FOLFIRI o Irinotecan + Cetuximab
FOLFIRI + Cetuximab *
5 Fu/LV o Capecitabine
Bevacizumab
Bevacizumab
13
Repetir el estudio.
Valorar funcin renal y heptica.
Evaluacin imagenolgica y endoscpica. Con
siderar PET si est disponible.
Si la evaluacin completa es negativa: observa-
cin.
TC Txabd: anual en pacientes de alto riesgo de re
Recto
E I: T1N0MO, Sm1, topografa distal sin elementos
de riesgo histolgico (menores de 3 cm, grado his
tolgico I o II sin invasin vascular o linftica y
con margen negativo todas las caractersticas pre
sentes), la reseccin transanal es una opcin. Con
margen negativo tratamiento suficiente.
E I: T1T2N0M0, Sm2 o con elementos de riesgo his
tolgico en topografa distal, la indicacin es ciru
ga radical. Si no fuese pasible de ciruga, puede
14
Esquemas de tratamiento
Neoadyuvancia
Enfermedad avanzada
Otras opciones:
Seguimiento
y 5 ao.
CEA: cada 34 meses por 2 3 aos.
ECO/TC abdomen: segn clnica y/o laboratorio.
Radiografa de trax: anual por 23 aos.
FCC: a los 612 meses de la ciruga, luego cada 12
Adyuvancia
15
Artculo cientfico
Cncer de mama
El pamidronato i.v. (90 mg cada 3 o 4 semanas) fue el
primero de los bifosfonatos en demostrar en dos estu
dios randomizados (aleatorizados) una reduccin de la
incidencia de eventos seos y un aumento del tiempo
a su aparicin vs. placebo en pacientes con al menos
una lesin sea predominantemente ltica, tratadas en
forma concurrente con quimioterapia u hormonotera
pia paliativa.(14) En efecto, en estos dos estudios, a dos
aos del tratamiento con pamidronato se observ una
reduccin estadsticamente significativa de las compli
caciones seas a favor del mismo (53% vs. 68 %, p <
0.001) as como un aumento de la mediana del tiempo
a la aparicin del primer evento seo de meses de 7 a
12.7 meses (p< 0.001).
Posteriormente, fue evaluado el cido zoledrnico
i.v. (4 mg cada 4 semanas) administrado por un ao
vs. placebo en pacientes con al menos una lesin sea
ltica, demostrando tambin aumentar el tiempo a la
aparicin del primer evento seo, reducir significativa
mente el riesgo de eventos seos en un 39% y dismi
nuir el nmero de pacientes que presentan un evento
seo a 1 ao en 20%.(5)
Existe un nico estudio randomizado que compa
ra el pamidronato con cido zoledrnico en pacientes
con cncer de mama o mieloma mltiple con metsta
sis seas, no habiendo demostrado diferencias entre
ambos bifosfonatos en la reduccin de las complicacio
nes seas y el tiempo a la aparicin del primer evento
1.
16
En suma:
El nico bifosfonato con demostrado beneficio en pacientes con cncer de prstata con metstasis seas
es el cido zoledrnico i.v.. Dicho beneficio se demostr en pacientes que progresan bajo una primera lnea
de hormonoterapia.
En suma:
En pacientes con cncer de mama y metstasis seas,
especialmente si son lticas, se recomienda el uso de
bifosfonatos, ya sea pamidronato 90 mg i.v. en 2 horas o cido zoledrnico 4 mg i.v. en 15 minutos cada
34 semanas para la prevencin de complicaciones
seas. Los estudios clnicos avalan la administracin
de estos agentes por un perodo de hasta 2 aos. No
se recomienda su administracin en pacientes que
tienen centellograma seo positivo sin evidencia de
destruccin sea en la radiografa simple, TC o RM.
Cncer de prstata
Si bien varios de los bifosfonatos han sido evaluados
en pacientes con cncer de prstata y metstasis seas,
el cido zoledrnico es el nico que ha demostrado re
ducir los eventos seos.
En el estudio randomizado que evalu el cido zo
ledrnico i.v. (4 mg cada 3 semanas) por hasta 2 aos
vs. placebo realizado en 643 pacientes con progresin
lesional luego de una primera lnea de hormonotera
pia, el cido zoledrnico redujo significativamente la
proporcin de pacientes que sufren un evento seo
(38% vs. 49%, p =0.028) y prolong el tiempo me
diano a la aparicin de un primer evento (488 vs. 321
das, p= 0.009).(16)
El pamidronato ha sido evaluado en pacientes lue
go de la progresin bajo una primera lnea de hormo
noterapia no demostrando ningn beneficio en la re
duccin de eventos seos o la paliacin del dolor.(17,18)
Se encuentran pendientes resultados de estudios
17
18
Son aquellas que tienen una DMO normal con Tscore > 1. El riesgo de desarrollar osteoporosis luego de 5
aos de tratamiento es muy bajo. Se debe aconsejar so
bre cambios en hbitos de vida. No se recomienda se
guimiento con DMO ni otras intervenciones.
19
Bibliografa
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in postmenopausal women with early breast cacner. J Clin Oncol. 2007; 25:
829.
21
Cncer metastsico de
primitivo desconocido
A propsito de dos casos clnicos
Dra. Laura Cawen, Dra. Adriana Crdoba
RESUMEN
El pronstico de los pacientes con cncer metasttico de primitivo desconocido (CMPD), es malo, con
sobrevidas de 5 a 10 meses, muriendo el 80% en el primer ao. El reconocimiento de los subgrupos
de tumores respondedores, o potencialmente respondedores es un gran desafo. Aproximadamente un
40%, corresponden a estos subgrupos.
El descubrimiento de nuevas drogas ha sido de utilidad en pacientes que no son quimiorespondedores
especficos, logrando beneficios, con mejoras en las tasas de respuestas y sobrevidas. A pesar de estos avances, quedan grupos de pacientes con tumores insensibles a todo tipo de terapia oncoespecfica. En estos casos es fundamental un tratamiento sintomtico, tratando de mejorar su calidad de vida.
Se analizarn al final de este trabajo dos casos clnicos que se presentaron inicialmente bajo la forma
cncer metasttico de primitivo oculto, con una excelente respuesta al tratamiento quimioterpico institudo, a pesar de no lograr diagnosticar el primitivo en uno de los casos.
22
Etiopatogenia
Tres hiptesis explicaran la presencia de CMPD:
1. Lesiones previamente resecadas, no reconocidas
como tumorales.
2. Cambios fenotpicos del tumor primario, como la
regresin espontnea del primitivo, persistiendo
los focos metastsicos, o tumores pequeos no ad
vertidos por tcnicas diagnsticas y con patrn de
diseminacin inhabitual.
3. Transformacin neoplsica de restos embrionarios
que no completaron la emigracin, por ejemplo de
las clulas germinales y las epidermoides cervica
les.
El anlisis del cariotipo de las clulas metastsicas,
ha encontrado mltiples anormalidades cromosmi
cas, as como la sobreexpresin de p53, bcl2, Cmyc,
Ras y Her2neu en algunas lneas celulares, y expre
sin del factor de crecimiento endotelial y del factor
de crecimiento epitelial, con implicancias diagnsticas
y teraputicas.
23
Diagnstico
Se debe hacer diagnstico del primitivo y de la exten
sin lesional, valorando la presencia de otras metsta
sis concomitantes.
El primer paso ser realizar una anamnesis adecua
da en busca de antecedentes familiares oncolgicos,
neoplasias previas, hbitos vinculados al aumento del
riesgo de contraer cncer (tabaquismo, alimentacin y
exposiciones laborales), antecedentes genitoobsttri
cos y grado de actividad fsica del paciente. Se realizar
un examen fsico riguroso, con especial evaluacin del
estado nutricional, piel y mucosas, linfoganglionar, ti
roides, trax, mamas, abdomen, neurolgico, dolores
seos exquisitos, as como en el hombre examen testi
cular y tacto rectal y en la mujer rectovaginal.
Se pedir exmenes complementarios inicial: he
mograma, funcional y enzimograma heptico, tendien
te a despistar un compromiso hematolgico y heptico
(el aumento de las transaminasas se ve en etapas avan
zadas con extenso compromiso tumoral heptico), va
loracin del medio interno, que puede estar afectado
por la enfermedad tumoral y con vista al tratamien
to: funcin renal, ionograma con calcemia, glicemia y
examen de orina.
Es fundamental obtener la biopsia de las lesiones
metastsicas, porque orientar en la bsqueda del pri
mitivo y con vistas al tratamiento, lo cual requiere una
correcta coordinacin entre el clnico actuante, el ci
rujano, el patlogo y eventualmente el imagenlogo.
La biopsia quirrgica es la tcnica preferida, siendo
la puncin con aguja fina (PAFF) muy usual por su ra
pidez, pero puede resultar insuficiente y limitar la rea
lizacin de tcnicas inmunohistolgicas especiales.
El estudio de la biopsia incluye histologa, tcnicas
de inmunohistoqumica (IHQ) y receptores hormona
les (RH). Se realizar, de ser necesario, microscopa
electrnica (ME) y estudios citogenticos.
24
Tinciones de inmunoperoxidasa
Carcinoma
Linfoma
Sarcomas:
Mesenquimal
Rabdomiosarcoma
desmina +
Angiosarcoma
factor VIII+
Melanoma
Tumor neuroendocrino
Tumor de
clulas germinales
Adenocarcinoma
de prstata
Adenocarcinoma de mama
RE y RP+.
Cncer de tiroides:
Folicular
tiroglobulina+
Medular
calcitonina+
25
Microscopio electrnico
Suele emplearse cuando los estudios convencionales
e IHQ son negativos, equvocos o insuficientes, por
que muchos de los tumores indiferenciados pierden la
mayor parte de sus caractersticas ultraestructurales.
Es una tcnica de alta complejidad y costo. Entre sus
aportes permiten diagnosticar tumores neuroendocri
nos (granulomas neurosecretores), melanomas (preme
lanosomas), adenocarcinomas (microvellosidades), car
cinomas escamosos (desmosomas), entre otros.
Biologa y gentica molecular
Permiten reconocer alteraciones especficas de ciertos
tumores, sobre todo los de la esfera hematolgica. En
tumores de origen epitelial su utilidad es limitada, re
conocindose muchas alteraciones genticas pero po
co especficas, por lo que no permiten conocer el ori
gen de la neoplasia.
Puede tener valor pronstico dado que algunos tu
mores que expresan fuertemente p53 y bcl2, pueden
responder mejor a la quimioterapia con esquemas que
incluyan platinos.
26
Tratamiento
Los CMPD estn conformados por un grupo hetero
gneo de tumores, lo que determina que a pesar de
existir subgrupos que tienen un tratamiento especfi
co y buen pronstico, la mayora de las formas de pre
sentacin son entidades de peor pronstico, poco o
nada respondedoras a un tratamiento oncolgico es
pecfico.
En los pacientes en los que no hay nocin de primi
tivo y no se cuenta con diagnstico anatomopatolgi
co especfico, se podr realizar tratamiento de quimio
terapia de amplio espectro, por lo que es prioritario
identificar las entidades que presentan un tratamien
to especfico, con buen pronstico.
Se deber asociar ciertos tipos histolgicos con
determinadas formas de presentacin, como son: pa
cientes jvenes, con compromiso tumoral predomi
nantemente de la lnea media, con adenopatas me
diastinales y retroperitoneales (sndrome de tumor
germinal extragonadal), potencialmente curable o pa
cientes con adenopatas superficiales y profundas, con
27
Cuadro 2.
Caractersticas
Estudio 1152
Estudio 2154
Estudio 3154
Estudio 4155
Estudio 5156
Paclitaxel,
Carboplatino,
Etopsido
Docetaxel,
Cisplatino
Docetaxel,
Carboplatino
Paclitaxel,
Carboplatino,
Gemcitabina
Total
Pacientes
71
26
47
120
132
396
Edad Media
72
60
56
58
59
62
Rango
3182
3474
2376
2185
2983
2185
Hombres/mujeres
35/36
13/13
25/22
64/56
67/65
203/193
Adenocarcinoma
(bien diferenciado)
34 (48%)
13 (50%)
18 (38%)
63 (53%)
59 (44%)
187 (47%)
PDC or PDA
30 (42%)
11 (43%)
28 (60%)
56 (46%)
72 (55%)
197 (50%)
6 (9%)
2 (7%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
8 (2%)
Carcinoma
escamoso
1 (1%)
0 (0%)
1 (2%)
1 (1%)
1 (1%)
4 (1%)
9 (13%)
10 (38%)
9 (19%)
27 (27%)
24 (18%)
79 (20%)
50 (70%)
10 (38%)
26 (55%)
77 (64%)
97 (73%)
260 (66%)
12 (17%)
6 (24%)
12 (26%)
16 (14%)
11 (9%)
57 (14%)
Histologa
28 (39%)
7 (27%)
15 (32%)
42 (35%)
41 (31%)
133 (34%)
2 o ms
43 (61%)
19 (73%)
32 (68%)
78 (65%)
91 (69%)
263 (66%)
Desde 1995 The Minnie Pearl Cancer Research Network ha completado cinco estudios retrospectivos de
pacientes comparando paclitaxel, docetaxel, gemcitabi
ne e irinotecan, como primera lnea en 396 pacientes
con primitivo desconocido, portadores de carcinoma
indiferenciado y de tumores pertenecientes a subgru
pos no favorables, no quimiosensibles. Se ha obtenido
30% de respuesta, de ellas el 94% era respuesta parcial
(RP) y 6% respuesta completa (RC), con mnimo de se
guimiento de 1 ao y como mximo 8 aos, obtenien
do una sobrevida media de 9 meses. La SV al 1ro, 3do
y 8vo ao fue del 38%, 19%, 8%, respectivamente; SV
media libre de progresin de 5 meses y SV libre de pro
gresin al 1er, 2do, 3er, 5to y 8vo ao de 17%,7%, 5%, 4%
y 4%, respectivamente. La toxicidad estuvo relaciona
da con mielosupresin y un total de 2% de muertes es
tuvo relacionada con el tratamiento.
No hubo diferencia de SV en adenocarcinoma ver
sus carcinoma pobremente diferenciado, teniendo las
mujeres mayor respuesta que los varones; los pacientes
con performance status entre 0 y 1 tienen SV ms pro
longada que los pacientes con PS de 2. (Cuadro 2).
En la serie de Hainsworrth de 1977, con esquema
con paclitaxel en 53 pacientes, se consigui respuestas
de 47%, con SV media de 13.4 meses.(34)
Situaciones especiales
Adenocarcinoma en mujer con carcinomatosis peritoneal: la afectacin difusa peritoneal es tpica del
28
Primer caso
Para confirmar el planteo y orientar al primitivo se reable con metstasis de carcinoma epitelial. IHQ: citoqueratinas
+, EMA+, carcter epitelial de la neoplasia. Morfolgicamente sugestiva de una infiltracin cutnea por un primitivo mamario.
Inmunomarcacin para receptores hormonales: RE intensamente positivos en ms de un 80% de la muestra. RP: positivo en alrededor de un 15% del componente celular. Herceptest positivo.
En bsqueda del primitivo planteado, clnicamente no evidente, se realiz mamografa bilateral informando distorsin
arquitectural en el sector distal del radio de la hora 10 de mama derecha.
De la valoracin de extensin lesional se destaca secundarismo seo, pulmonar y medular. El CA 153 era de 137
U/ml, con valor fundamentalmente para seguimiento del tratamiento.
29
Figura 1.
Imagen obtenida al inicio del tratamiento.
Segundo caso
Instala 3 meses antes del ingreso un sndrome febril prolongado, acompaado de repercusin general, agrega en evolucin dolor en hipocondrio derecho, tipo gravativo.
Al examen fsico se destaca buen estado general, hepatomegalia irregular, con caracteres de tumoral. Resto del examen sin particularidades.
Frente a un sndrome febril prolongado, la etiologa ms
frecuente es la infecciosa (30 a 40%), seguido de la neoplsica (20 a 30%), conectivopatas (10 a 15%) y un 15% restante
incluye miscelneas y causas no esclarecidas.
En vista a confirmar su origen neoplsico y orientarnos en el primitivo se realiza biopsia guiada por TC
30
Figura 2.
Imagen realizada bajo tratamiento hormonal, mostrando disminucin de los ndulos subcutneos.
Conclusiones
Hemos analizado dos casos clnicos que se presenta
ron al inicio como cncer metasttico de primitivo
desconocido.
En el primero de ellos no haba una orientacin cl
nica del primitivo de las metstasis subcutneas, pero
la inmunohistoqumica y la determinacin de recep
tores hormonales (RE y RP) altamente positivos nos
orientaron a un origen mamario. Concluimos que es
tamos frente a una paciente que clnicamente se pre
31
12. Hainsworth JD, Wrigth EP, Gray GF Jr, Greco FA. Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: Correlation of light microscopic findings
with response to cisplatinbased combination chemotherapy. J Clin Oncol
1987; 5: 1272.
13. Hainsworth JD, Wright EP, Johnson DH, Davis BW, Greco FA. Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site; clinical usefulness of immunoperoxidase staining. J Clin Oncol 1991; 9: 1931.
14. Horning SJ, Carrier EK, Rouse RV, et al. Lymphomas presenting as histologically unclassified neoplasms: characteristics and response to treatment. J
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and 20 defines unique subsets of carcinoma. Appl Immunohistochem 1995;
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and 7 in the search for unknown primary tumors. Cancer 1999; 85: 171.
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immunohistochemical and biochemical approach to the classification of
soft tissue tumors. Am J Pathol 1983; 110:193.
22. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumorsdefinition, clinical,
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primary (CUP): the value of positron emission tomography (PET) for indivi-
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30. Greco FA, Burris HA, Litchy S, et al. Gemcitabine, carboplatin, and paclitaxel
for patients with unknown primary site: a Minnie Pearl Cancer Research
11. Nystrom JS, Weiner JM, et al. Metastatic and histologic presentations in
31. Greco FA, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Sequential paclitaxel/carbopla-
32
36. Piver MS et al. Two sequential studies for primary peritoneal carcinoma.Gy-
32. Greco FA, Burris HA,m Erland JB, et al. Carcinoma of unknown primary site.
601.
15: 238593.
33
Oncologa Radioterpica
La oncologa radioterpica en el
contexto de la prctica oncolgica
Prof. Dr. Pedro Kasdorf
Definicin
Inaugurando este espacio reservado al Servicio
ses fsicas.
La Radioterapia, que es la propia utilizacin teraputica de las radiaciones ionizantes para el tratamiento del cncer y de otras patologas no malignas est, necesariamente, incluida en ella.
La Asociacin Latinoamericana de Terapia Radiante
Oncolgica (ALATRO), heredera y sntesis de las Sociedades previas CRILA y GLACRO, defini en diciembre 2007
al especialista en la disciplina como Radionclogo Clnico,
nombre que incluye los tres trminos que la definen: onclogo, clnico y radioterapeuta.(1)
34
concepto, compartido por todos los referentes de Oncologa Mdica, tambin sabemos que no ha sido ni es fcil de
implementar en la prctica diaria por razones estructurales.
Nos place reconocer progresos en ese sentido y seguiremos trabajando en ello.
Bibliografa
1.
2.
3.
Halperin E., Prez C., Brady L. The Discipline of Radiation Oncology en Principles and Practice of Radiation Oncology Halperin E., Prez C., Brady L.; pp
2-75, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008.
35
parativas internacionales.
de la salud.4
tes.2
temtica oncolgica dirigidos a mdicos generales en el perodo 19962007, realizados en esa Institucin.
se la misma.5
lugar como causa de muerte por cncer. Le siguen los tumores de prstata y luego los digestivos: colon, estmago,
esfago y pncreas.1
bera instrumentar.
Una vez creada el rea de Capacitacin TcnicoPro-
didctico.
A partir del nuevo diseo del modelo de atencin de sa-
36
Julio 2010
Cuadro 1.
Organizacin de unidades didcticas del curso a distancia Hacia el
Control del Cncer
Mdulo 2: Qu es el cncer?
1994
Preparacin
1995
Curso piloto
1996
19972000
Mdulo 5: Prevencin.
2001
20012007
Metodologa
El curso a distancia Hacia el control del cncer , destinado a mdicos generales y mdicos de familia, se dicta desde el ao 1996 y han participado en l, en sucesivas edicio-
en Uruguay.
en la evaluacin final.
Resultados
cer en Uruguay.
37
Julio 2010
Prueba domiciliaria
Devolucin de prueba
Correccin de pruebas
Introduccin a la Unidad Didctica II
Entrega de Unidad II
tos y aptitudes.
los mdicos del interior del pas, a quienes por razones geo-
dro 2.
residentes).
3. Se logr un cambio de actitud frente al paciente terminal
y el manejo de la analgesia con opiceos, un terreno en
Cuadro 2.
Participacin de mdicos en el curso Hacia el Control del Cncer,
segn departamento de procedencia (Perodo 19962007).
Departamento
N de participantes
Artigas
Canelones
20
Cerro Largo
11
Colonia
14
Durazno
Flores
Florida
11
Lavalleja
10
Maldonado
10
Montevideo
61
Paysand
10
al equipo de salud.
5. A partir de la participacin de los mdicos en este cur-
Ro Negro
Rivera
Rocha
Salto
10
San Jos
Soriano
Tacuaremb
12
Treinta y Tres
lud de las mismas localidades participaron ms adelante en otros cursos dictados por la institucin y el rea,
dirigidos al equipo de salud.
38
Julio 2010
los objetivos de su creacin que es la educacin profesional y formacin de recursos humanos en el equipo de salud
con vistas a optimizar las acciones de prevencin, diagns-
Discusin y conclusiones
uruguayos.
Bibliografa
1.
Vasallo, J.A.; Barrios, E.: III Atlas de Mortalidad por Cncer en el Uruguay.
2.
Mus, I.M.; Maseti, D.; Sosa Basaistegui, M. A.; Surez Hinojosa, L.; Terradas,
M. L.. Manual de Oncologa para el Primer Nivel de Atencin. Direccin
3.
Prevencin del Cncer: Estrategias basadas en la evidencia. Unin Internacional Contra el Cncer (UICC), 2006
4.
5.
Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer: Encuesta por muestreo sobre Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prcticas (CCAP) en relacin al
cncer, 1993.
6.
Programas nacionales de control del cncer. Polticas y pautas para la gestin. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana
7.
Vasallo, J.A.; Barrios, E.; De Stfani, E.; Ronco, A.: II Atlas de Incidencia del
Cncer, 2001.
Referencias generales
alumnos.
8.
9.
Educacin para la salud. Manual sobre educacin sanitaria en atencin primaria para la salud. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 1989.
10. Greene, W.H.; SimonsMorton, B.G.. Educacin para la salud. Nueva Edito-
permiti adaptar su actividad laboral para cumplir los requerimientos del curso.
39
Normas de publicacin
Normas de publicacin
Generalidades
Ttulo del artculo redactado en forma concisa pero informativa, con subttulos si corresponde.
cologa Mdica debern adecuarse a las siguientes normas. Recuerde respetar y atenerse a las mismas para evitar retrasos en la
Cargos docentes o cientficos que ocupa (n), nombre del departamento, institucin o dependencia de acta (n).
tos por un lado, tablas y cuadros por otro, grficos por otro y figu-
ciones.
.tif, en blanco y negro o escala de grises, a una resolucin de salida de 300 dpi.
Texto.
les o internacionales.
Introduccin.
de la introduccin.
Revisin de la literatura.
mita actualizar los conocimientos en los asuntos que tengan relacin directa y especfica con el trabajo en cuestin. Es conve-
mas:
Material y mtodo.
se en el CD en un archivo separado.
41
Normas de publicacin
Bibliografa
Normas ticas.
de 1996.
Estadstica.
nales.
Autor personal.
Autor corporativo.
Ttulo y subttulo.
blicados.
Edicin.
utilizado.
Resultados.
anotarse.
Pie de imprenta.
Pginas.
Discusin.
Volumen: v.5.
Conclusiones.
Agradecimientos.
sustancialmente al estudio.
realizacin y fecha.
42
Normas de publicacin
Tablas
Unidades de medida
el agradecimiento y el permiso.
unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiplos decimales. Las temperaturas se deben consignar en grados centgrados.
Fotografas
Abreviaturas y siglas
ben contrastar con el fondo. En caso de enviar ilustraciones o fotografas en color, los gastos de publicacin en un lugar especfico
de la revista irn por cuenta del autor si se considera imprescindible la inclusin de las mismas a todo color.
43