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PROCESO DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR


TECNICAS EN ENFERMERIA CON
ORIENTACION EN ATENCION
PRIMARIA
SUPERVISORA: LIC. MARIA
EUDELIA MORALES.

TRABAJO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

LA ANTIGUA GUATEMALA 3 DE NOVIEMBRE 2014

INTRODUCCION

PROCESO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA
ANALISIS DE DATOS
ENTREVISTA
E.E ENFERMERIA

Buenos das como amaneci?


Cmo se ha sentido
Ha comido sus alimentos
Por qu ingreso al hospital?
Cundo ingreso?
Dnde vive?
Cuantos hijos tiene?
Con quien vive?
Qu le gusta hacer cuando esta en su casa?

PACIENTE

Bien muchas gracias


Pues ya mejor, no tengo tanto dolor en mi mano derecha .
Si he comido lo que me dan aqu en el hospital.
irme a mi casa y luego regrese a consulta con el medico .
En va canales Guatemala
No tengo familia
Vivo con mi mama .
Descansar

ANAMNESIS
A. Identificacin del paciente
Nombre: Jorge Mario Cabrera Mendizbal

PROCESO DE ENFERMERIA
Fecha de nacimiento: 27 de junio de 1974
Direccin: km 0.32 carretera la antigua aldea la libertad
Sexo: masculino
Edad: 40
Estado civil: soltero
Religin: catlico
No. De identificacin: Dpi 2575941910101
No. De expediente clnico: 100839
Medico tratante: cirujano Rick Vanik
B. Causa o motivo de ingreso: dolor en brazo derecho
C. Historia del padecimiento (enfermedad) Actual:

Gastritis
D. Perfil del paciente.
Da tpico: en el sala dos se le encuentra acostado en reposo en camilla
Ambiente: agente de viajes durante el dia camina mucho
Estilo de vida:
Tiene una alimentacin balanceada, come cualquier alimento. Le gusta
trabajar y salir con sus amigos.
Antecedentes personales:
Hace 5 aos que subre de gastritis , y hace 2 aos una golpe en el bazo .
Antecedentes familiares:
No padece diabetes ni hipertensin arterial. Ni alguna enfermedad
hereditaria.
Revisin por sistemas:
Sistema cardiovascular: corazn con trastornos de la funcin
normal
Sistema gastrointestinal: abdomen blando depresible, con dolor
a la palpacin, ruidos gastrointestinales.
Sistema tegumentario: piel morena clara, con lunares,
adecuada turgencia
Sistema neuromuscular esqueltico:dificultad para movilizar
Sistema respiratorio: con buena entrada de aire, sin resultados
patolgicos
Exmenes complementarios: los de rutina
Laboratorios realizados :
1. Examen de Qumica. si

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2. Examen de Hematologa. si
3. Examen de tiempos. si

Otros: EKG, RADIOGRAFIAS


EXAMEN FISICO
Historia clnica
Datos generales.
1.
2.
3.
4.
5.

Nombre completo: jorge mario cabrera mendizabal


Direccin: la antigua Guatemala sacatepequez
Sexo: masculino
Edad: 40 aos
Lugar y fecha de nacimiento: naci 27 de junio 1974
Signos vitales: T: 36.5
P: 72
FR:20 P/A: 120/75

Examen fsico por reas:


6. Cabeza: cabello color negro , lacio reseco, presenta un poco de
caspa
7. Ojos: no hay conjuntivitis, no hay estrabismo, pupilas normales
8. Odos: odos simtricos, no opacidad del tmpano, no hay
secreciones
9. Nariz y Senos: nariz con tabique nasal central, no hipertrofias de
cornetes, mucosa hmeda
10.
Boca y Faringe: no presenta infeccin, dentadura
completa
11.
Cuello: no hay lesiones en el cuello, mvil no rgido
12.
Piel: piel morena clara, con lunares, adecuada turgencia
13.
Trax: trax simtrico expandible
14.
Mamas y axilas: no presenta tumores o deformaciones
15.
Pulmones: con buena entrada de aire sin ruidos patolgicos
16.
Corazn: corazn con trastornos de la funcin diastlica.
17.
Abdomen: blando depresible, con dolor a la palpacin,
ruidos gastrointestinales
18.
Brazos y piernas: extremidades mviles, simtricas rodillas
dificultad de movilidad en el brazo derecho y con dolor
19.
Examen Neurolgico: neurolgico conservado
20.
Motor: con movimiento
21.
Reflejos: estables
22.
Pies: no presenta ulceras, ni laceraciones, buen cuidado de
las uas
23.
Estado mental: consiente en tiempo, espacio y persona.
Observaciones:

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Exmenes complementarios:
Urologa.
Qumica clnica. Si
Hematologa especial. Si
Examen de tiempos. si
Examen de USG. Si
Rayos X. si
EKG si
DATOS OBJETIVOS
AYUDA

NO AYUDA

Controlar signos
vitales
Su movilizacin de la
cama
Se le satisfacen sus
necesidades
fisiologicas

Su alimentacin
No se siente til ya que es esta
acostrumbrado a realizar sus
actividades solo.
Le falta la compaa de una
familia

DATOS SUBJETIVOS
AYUDA

NO AYUDA

Que su parientes lo visiten y


lo llegen a traer cuando el
hospital lo de de alta.

La falta de compaa de su
madre y hermanos.
Quiere centrar su atencin en
alguna actividad mientras
esta en el hospital .

PRIORIZACIONES
PRIORIZAR

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Su alimentacin dieta libre

Administrar su medicamento para Calmar


el dolor

Ayudar a calmar la ansiedad.

Viligilar signos vitales.

Movilizacin fuera de cama.

MARCO TEORICO
DIAGNOSTICO MEDICO

el sndrome del tnel del carpo (stc) se define


como el atrapamiento del nervio mediano en el
tnel del carpo, que est formado por el

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retinculo flexor y los huesos del carpo. se asocia con traumatismos
ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias,
fracturas de mueca, y otras condiciones, si bien en el 15 % de los casos
es idioptico.
el stc se produce como resultado de la presin del nervio mediano bajo
la aponeurosis flexora. as mismo, el edema o la tenosinovitis de los
tendones flexores pueden provocar un mayor volumen en el tnel
carpiano desencadenando los signos y sntomas que le caracterizan. en
general, el paciente presenta dolor y parestesias en la cara ventral de la
mano, dedos pulgar, ndice y medio, y en parte del dedo anular. el dolor
es de tipo quemazn, con empeoramiento y parestesias nocturnas, y
se agudiza tambin al efectuar determinadas actividades, como sujetar
el volante para conducir, o sujetar un libro para leer. la prdida de
sensibilidad en la distribucin del nervio mediano puede ocasionar una
sensacin de torpeza al carsele algn objeto de la mano. la compresin
prolongada del nervio mediano conduce a prdida sensorial permanente,
dficit motor y atrofia de la musculatura.
el stc es la neuropata compresiva con mayor prevalencia. la incidencia
de ste sndrome se sita entre el 0,1 % y el 10 %. la incidencia
aumenta con la edad para los hombres, as como en las mujeres con
edades comprendidas entre 45 y 54 aos. la prevalencia en la vejez es
cuatro veces superior en las mujeres que en los hombres. la edad est
considerada un factor de riesgo para el deslizamiento y conduccin del
nervio mediano.
la evaluacin requiere realizar una cuidadosa historia y examen fsico del
paciente, considerando el dolor, signo de flick (el aleteo de las manos
para aliviar las parestesias cuando acompaa a las parestesias
nocturnas), prueba de phalen, y prueba de tinel. la evaluacin mediante
pruebas electrofisiolgicas es necesaria para detectar las lesiones por
compresin causadas por el atrapamiento nervioso.

Medidas preventivas hay que tener cuidado con las manos cuando se
trabaja, o cuando se practica alguna actividad con ejecuciones
repetitivas, especialmente si requieren fuerza, vibracin, o posturas
inadecuadas. por ello, en el mbito laboral, los fisioterapeutas deben
participar en el diseo y configuracin del teclado para un puesto
informtico, y promover una posicin neutra de mueca que ayude a

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disminuir los desrdenes msculo esquelticos relacionados con el
trabajo, la tenosinovitis de mueca y el stc.
tambin hay que prevenir otros factores de riesgo para el stc, como son
la obesidad, la diabetes, el tabaquismo, o el consumo de alcohol, ya que
en ocasiones pueden contribuir incluso ms que el trabajo.
en el puesto informtico, el teclado debe estar ajustado a la altura de los
antebrazos, y hay que evitar las posiciones con flexin de muecas,
durante largos perodos de tiempo.
adems, podemos ayudar a que la mueca mantenga su posicin neutra
con el uso de frulas, que en ocasiones se puede emplear durante el
descanso nocturno.
tratamiento
mediante
ejercicios
fisioteraputicos
en cuanto a la realizacin de ejercicios, el estiramiento de la
musculatura flexora (mueca y dedos, aductor del pulgar y pronadores),
realizados varias veces al da liberan la presin del nervio mediano. cada
estiramiento se mantiene unos 15 segundos, y se repite entre 8 y 10
veces.
los ejercicios pasivos de estiramiento los ejecuta el fisioterapeuta, pero
el estiramiento activo de la musculatura lo realiza el paciente guiado por
el fisioterapeuta. (fotos 2,3,4,5 y 6)
estiramiento
antebrazo

flexora estiramiento
flexores estiramiento
flexores
codos estirados
con brazo en pronacin

TRATAMIENTO DEL PACIENTE


MEDICAMENTOS:

Metamizol
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Metamizol sdico
INDICACION: Est indicado para el dolor severo, dolor postraumtico y
quirrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmdico asociado con
espasmos del msculo liso como clicos en la regin gastrointestinal,
tracto biliar, riones y tracto urinario inferior. Reduccin de la fiebre
refractaria a otras medidas.

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VIA: Va parenteral I.M. e I.V.:
DOSIS: Oral: 500 mg cada 8 horas.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la
frmula y a las pirazolonas como isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o fenilbutazona. Asimismo, est contraindicado en infantes
menores de tres meses, o con un peso menor de 5 kg, por la posibilidad
de presentar trastornos en la funcin renal. Tambin est contraindicado
en el embarazo y la lactancia. No se debe administrar en pacientes con
historia de predisposicin a reacciones de hipersensibilidad, alteraciones
renales. Es importante tener precaucin en pacientes con historial de
agranulocitosis por medicamentos y anemia aplsica

VALORACION DE ENFERMERIA

Antecedentes de la Vivienda
La paciente refiere que vivi en un hogar muy humilde que su casa es
de lmina y pared y tiene piso.
Patrn de Mantenimiento - Percepcin de la Salud Segn registros
del ingreso del paciente no es alrgico a ningn medicamento.

Patrn de Actividad - Ejercicio


Por orden medica paciente debe de estar en reposo absoluto hasta
nueva orden.
A continuacin: una tabla de las rutinas durante su hospitalizacin que
realiza la paciente.
Independiente 1, Aparato Auxiliar 2, Ayuda de Otros
3, Ayuda de otros equipos 4 .

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0

Comer / Beber

Bao

Vestirse / Arreglarse

Evacuar

Movilidad en Cama

Traslados

Caminar

Subir Escaleras

Orinar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Se observo al paciente ansioso ya que presentaba dolor luego de salir de


la intervencin quirrgica tambin refera tener nauseas , esto debido a
los efectos de la anestesia , el paciente mucho hambre debido a que
cuando ingreso no tolero ningn tipo de alimentos.
Paciente ansioso con diagnostico de enfermera debido al dolor de bazo
derecho ocacionado por la liberacin de tnel de carpo derecho.

PLAN DE ENFERMERIA
NOMBRE : Jorge Mario cabrera Mendizbal EDAD: 40 aos SEXO:
masculino
FECHA: 28-10-14 SERVICIO: sala posoperatorios No2 CAMA: 5 DX
MEDICO: liberacin del tnel carpo derecho

DIAGNOSTICO OBJETIVOS
DE
ENFERMERIA

ACCIONES
DE
ENFERMER

FUNDAMENTA
CION
CIENTIFICA

EVALUACION

PROCESO DE ENFERMERIA
IA
_ Dolor
moderado
relacionado a
su patologa

_ necesidades
de eliminacin
relacionada
relacionado a
su patologa

Disminuir el
dolor.

Ayudar al
paciente a
realizar sus
necesidade
s
fisiolgicas
eliminacin
miccionar

Administrar
su
medicament
o indicado
por el
mdico
METAMIZOL

El metamizol es
un analgsico
que inhibida el
dolor y sirve
para aliviar
dolores leves
moderados.

Ayudar al
paciente
para
movilizarlo
hacia el
sanitario ya
que no
quiso
miccionar
en el urinal.

El miccionar
ayuda a
evacuar los
lquidos que el
paciente retiene
en la vejiga.

CONCLUSIONES

Se logro disminuir
el dolor del
paciente
SI X

NO

Se logro la
eliminacin del
paciente por
medio de ayuda
hacia el sanitario.
SI X

NO

PROCESO DE ENFERMERIA
En pacientes pos operados en muy importante brindarle los cuidados de
enfermera y controlar los signos vitales cada 6 horas

En caso de una liberacin de tnel de carpo es necesario que el paciente


mantenga el brazo inmvil y cambiar vendejas si es necesario.

Es importante la administracin de analgsicos para colmar el dolor.

CONCLUSIONES

PROCESO DE ENFERMERIA
Los pacientes que entran a una sala de operaciones estn en constante
preocupacin ante le procedimiento que se le van a realizar.

El proceso de enfermera nos sirve para recopilar datos importantes del


paciente y si brindarle una mejor atencin y lograr una mayor
recuperacin.

Los planes de enfermera son importantes ya que por medio de ellos


darle mejores cuidados de enfermera a un paciente.

BIBLIOGRAFIA

PROCESO DE ENFERMERIA

ANEXOS

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