Skenario D Blok 23 Tahun 2014

Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public
health centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains
abdominal cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels
nauseous, sometimes has vomit and breast tenderness. Since 1 year ago she has
been complaining about vaginal discharge with smelly odor and sometimes
accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the youngest
child is 6 years old. Her husband is a truck driver.
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

In the examination findings :

Height : 155 cm, weight : 50 kg,
Blood pressure : 120/80 mmHg, pulse : 80x/m, RR : 20x/m.
Palpebral conjunctiva : normal
Breast :hyperpigmented
Abdomen : flat and souffl, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no
mass, no painful tenderness and no free fluid sign.
Internal examination :
Speculum examination :portio is livide, external os opens with blood come out
from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.
Bimanual examination : cervix is soft, the external os opens, no cervical motion
tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium
are within normal limit.
Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image : WNL
Urine : pregnancy test (-HCG) positive

I.

Klarifikasi Istilah :
1. Vaginal Bleeding : keluarnyadarahsepertidaripembuluhdarah yang
cederapada vagina
2. Abdominal cramping : kontraksimuskularspasmodik yang nyeripada
abdomen
3. Vaginal discharge : adanyaekskresiatausubstansi yang dikeluarkandari
vagina
4. Livide : perubahanwarnakebirubiruandisebabkankarenapeningkatanvaskularisasi
5. Cervical erotion : ulserasidangkalatausuperfisialpadaserviks
6. Laserasi : lukarobekcompang camping danrusakpadaserviks
7. Polip : setiappertumbuhanataumassa yang
menonjoldarimembranmukosa
8. -HCG : hormon yang dihasilkanolehplasenta

II. Identifikasi Masalah

1. Ny. Tari, 37 tahun, G3P2A? Dari keluarga berpenghasilan menengah
mengalami perdarahan vaginal.
2. Ny. Tari juga mengeluh abdominal cramping, nausea, vomit, breast
tenderness dan juga tidak menstruasi sekitar 8 minggu.
3. Sejak 1 tahun yang lalu, ada vaginal discharge yang berbau dan gatal
pada vulva.
4. Memiliki suami supir truk dan punya 2 anak dan yang paling kecil
berumur 6 tahun.
5. Pemeriksaan fisik.
6. Pemeriksaan dalam.
7. Pemeriksaan lab.

III. Analisis Masalah

Ny. Tari, 37 tahun, G3P2A? dari keluarga berpenghasilan menengah
mengalami perdarahan vaginal.
1. Apa etiologi dan mekanisme perdarahan vaginal (trimester 1) ?
Jawaban :
Etiologi secara umum :
o perdarahan implantasi
o Abortus ( imminents, insipients, inkomplet, komplet )
o Mola hidatidosa
o Kehamilan ektopik
o Kehamilan mola
o Servisitis
o Polips serviks
o Karsinoma serviks
o Hyperemia yang normal pada serviks
o Etiologi yang jelas tidak diketahui
Etiologi Pada Kasus : Abortus Insipients
Mekanisme : untuk mekanisme nya sama dengan mekanisme dari
terjadinya abortus, yang diawali dengan perdarah pada desidua basalis.
Perdarahan pada desidua basalis ini menyebabkan nekrosis jaringan
sekitarnya, sehingga mengakibatkan sebagian atau seluruh janin akan
terlepas dari dinding uterus. Keadaan ini akan dianggap asing oleh uterus,
sehingga merangsang kontraksi uterus untuk ekspulsi ( mengeluarkan
jaringan tersebut), lalu keluarlah darah dari OUE yang akan mengalir ke
vagina.
2. Bagaimana hubungan umur dan status obstetric serta status sosioekonomi
dengan keluhan yang dialami?
Jawaban:

Usia yang baik untuk kehamilan yang ideal adalah 20 35 tahun. Jika
kehamilan terjadi di bawah usia 20 tahun atau lebih dari 35 tahun makan
akan besar kemungkinan mengalami aborsi, karena pada usia kurang dari
20 tahun ibu masih dalam masa pertumbuhan, alat reproduksi belum
terbentuk sempurna misalnya panggul dan rahim sehingga dapat
menyebabkan terjadinya komplikasi persalinan. Sedangkan usia 35 tahun ke
atas kondisi fisik dan kesehatan seorang wanita sudah mulai menurun.
> 35 tahun umur ekstrim karena :
-

abnormalitas kromosom janin

Sel telur yang berkualitas semakin sedikit

Indung telur semakin kurang peka terhadap rangsangan

gonadotropin sehingga mengganggu implantasi dan janin.

Status sosiekenomi yang menengah berarti keadaan sekarang bukan

dikarenakan faktor nutrisi, karena sosiekonomi menengah berarti mampu
mencukupi kebutuhan gizi ibu dan janin.

Ny. Tari juga mengeluh abdominal cramping, nausea, vomit, breast tenderness
dan juga tidak menstruasi sekitar 8 minggu.
1. Apa etiologi dan mekanisme dari keluhan tambahan?
Jawaban:
-

Abdominal cramping
Pada keadaan fisiologis kram perut terjadi kemungkinan karena adanya
pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligament
merenggang untuk menyokong rahim. Namun pada keadaan patologis,
seperti abortus, kram perut terjadi karena kontraksi kuat otot rahim.
Perdarahan desidua nekrosis jaringan di atasnya embrio terlepas dari
tempat implant sebagian dan dianggap sebagai benda asing kontraksi
kuat otot rahim untuk mengeluarkan embrio dari cavum uteri
abdominal cramping.

Nausea dan vomit

Mual dan muntah pada ibu hamil terjadi akibat peningkatan kadar
hormone gonadotropin (estrogen dan progesterone) yang merelaksasi otototot lambung sehingga pergerakannya menjadi lambat dan absorbs air
dalam saluran cerna meningkat. Selain itu, akibat pengaruh esterogen dan
progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan
menimbulkan mual muntah.

Breast tenderness
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin,
estrogen dan progesterone. Estrogen menimbulkan hipertrofi dalam system
saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamae.
Somatomamotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus dan
menimbulkan perubahan sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin,
dan

laktoglobulin.

Di

bawah

pengaruh

progesterone

dan

somatomamotropin terbentuk lemak di sekitar alveola-alveola, sehingga

mamae menjadi lebih besar.
-

Tidak menstruasi sekitar 8 minggu

Estrogen dan progesterone menekan hipofise anterior sekresi FSH
dan LH tertekan tidak terjadi pematangan folikel dan ovulasi
menstruasi tidak terjadi (amenore)

2. Bagaimana hubungan antar keluhan?

Jawaban:
Vaginal discharge disebabkan karena infeksi. Infeksi pada ibu ini
menyebar ke janin (infeksi ascending) sehingga terjadi perdarahan desidua
basalis dan nekrosis jaringan sekitarnya sehingga uterus berkontraksi
untuk mengeluarkan isinya dan terjadilah vaginal bleeding dan abdominal
cramping.

3. Apa makna klinis terlambat menstruasi 8 minggu (kemungkinan

penyebab) ?
Jawaban:
Terlambat menstruasi disini dapat diartikan sebagai amenore sekunder.
Terdapat beberapa penyebab dari amenore sekunder, yaitu :

Fisiologik

Kehamilan

Gerak badan

Laktasi

Disfungsi
hipofise
hipothalamus
Susunan Saraf

Histerektomi

insufisiensi
hipofise (
penyakit
Sheehan;
penyakit
simmond )
Pseudoiesis

Kriptomenore (

Sebab-sebab

stenosis serviks

psikogenik

Menopause

Pusat

Uterus

atau vagina )
Destruksi

obat- obat

endometrium (

psikotropik

sindrom
asherman
Tuberculosis

Hormone steroid

Traumatic

Stress

Anovulasi

Tumor

Destruksi (

Anoreksia

operasi. Radiasi,

nervosa

infeksi )
Ovarium

Neoplasma
Korpus luteum
persisten

Gizi

Malnutrisi
Obesitas jelas

Menopause

Penyakit

premature

adrenal

Sindrom

Penyakit

ovarium

Thyroid

polikistik

Penyakit
sistemik
menahun

Pada kasus ini, apabila dilihat dari gejala-gejala lain yang timbul, seperti :
nausea, vomitus, breast tenderness, -HCG yang positif, uterine size,
portio yang livide, dan lain-lain. Maka penyebab yang paling mungkin dari
amenore ini adalah kondisi fisiologis, yaitu kehamilan.
4. Bagaimana cara menentukan seseorang hamil atau tidak?
Jawaban:
Tanda dan gejala kehamilan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
1. Tanda tidak pasti kehamilan
a. Amenorea (tidak dapat haid)
Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat
haid lagi. Dengan diketahuinya tanggal hari pertama haid terakhir
supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan
akan terjadi, dengan memakai rumus Neagie: HT 3 (bulan + 7).
b. Mual dan muntah
Biasa terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir
triwulan pertama. Sering terjadi pada pagi hari disebut morning
sickness.
c. Mengidam (ingin makanan khusus)
Sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, akan tetapi
menghilang dengan makin tuanya kehamilan.
d. Pingsan

Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat. Biasanya
hilang sesudah kehamilan 16 minggu.
e. Anoreksia (tidak ada selera makan)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, tetapi setelah itu
nafsu makan timbul lagi.
f. Mamae menjadi tegang dan membesar.
Keadaan ini disebabkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron
yang merangsang duktus dan alveoli payudara.
g. Miksi sering
Sering buang air kecil disebabkan karena kandung kemih tertekan oleh
uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan
kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali karena
kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
h. Konstipasi atau obstipasi
Ini terjadi karena tonus otot usus menurun yang disebabkan oleh
pengaruh hormon steroid yang dapat menyebabkan kesulitan untuk
buang air besar.
i. Pigmentasi (perubahan warna kulit)
Pada areola mamae, genital, cloasma, linea alba yang berwarna lebih
tegas, melebar dan bertambah gelap terdapat pada perut bagian bawah.
j. Epulis
Suatu hipertrofi papilla ginggivae (gusi berdarah). Sering terjadi pada
triwulan pertama.
k. Varises (pemekaran vena-vena)
Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron terjadi
penampakan pembuluh darah vena. Penampakan pembuluh darah itu
terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis, dan payudara.

2. Tanda kemungkinan kehamilan

a. Perut membesar

Setelah kehamilan 14 minggu, rahim dapat diraba dari luar dan mulai
pembesaran perut.
b. Uterus membesar
Terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari rahim.
Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan
bentuknya makin lama makin bundar.
c. Tanda Hegar
Konsistensi rahim dalam kehamilan berubah menjadi lunak, terutama
daerah ismus. Pada minggu-minggu pertama ismus uteri mengalami
hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofi ismus pada triwulan pertama
mengakibatkan ismus menjadi panjang dan lebih lunak.
d. Tanda Chadwick
Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina,
dan serviks. Perubahan warna ini disebabkan oleh pengaruh hormon
estrogen.
e. Tanda Piscaseck
Uterus mengalami pembesaran, kadangkadang pembesaran tidak rata
tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya. Hal ini
menyebabkan uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol
jelas ke jurusan pembesaran.
f. Tanda Braxton-Hicks
Kontraksi tidak teratur yang tidak menimbulkan rasa nyeri pada waktu
pemeriksaan. Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda khas
untuk uterus dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar
tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda BraxtonHicks tidak ditemukan.
g. Tanda Goodell
Pelunakkan serviks dikarenakan pembuluh darah dalam serviks
bertambah dan karena timbulnya oedema dari serviks dan hiperplasia
kelenjar-kelenjar

serviks.

Jaringan

ikat

pada

serviks

banyak

mengandung kolagen, akibat kadar estrogen meningkat, menyebabkan

hipervaskularisasi maka kosistensi serviks menjadi lunak.
h. Teraba ballotemen
Merupakan fenomena bandul atau pantulan balik. Ini adalah tanda
adanya janin di dalam uterus.
i. Reaksi kehamilan positif
Cara khas yang dipakai dengan menentukan adanya human chorionic
gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pada
pagi hari. Dengan tes ini dapat membantu menentukan diagnosa
kehamilan sedini mungkin.

3. Tanda pasti kehamilan

a. Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba, juga bagian-bagian
janin.
b. Denyut jantung janin
1) Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec
2) Dicatat dan didengar dengan alat doppler
3) Dicatat dengan feto-elektro kardiogram
c. Dengan alat USG dapat diketahui kantung janin, panjang janin, usia
kehamilan serta pertumbuhan janin
d. Terlihat tulang-tulang atau kerangka janin dalam foto rontgen

Sejak 1 tahun yang lalu, ada vaginal discharge yang berbau dan gatal pada
vulva.
1. Apa etiologi dan mekanisme vaginal discharge dan vulvar itchy?
Jawaban:
Pekerjaan suami Ny. Tari adalah supir truk berkaitan dengan tingginya
kejadian menderita penyakit infeksi menular seksual.

Pada kasus ini kemungkinan Ny. Tari sudah menderita infeksi pada
genitalia sejak 1 tahun yang lalu dengan keluhan keluar secret vagina
yang berbau amis dan menyebabkan gatal. Adanya infeksi akan
memperbesar kemungkinan terjadinya abortus.
Peran infeksi terhadap resiko terjadinya abortus
1. Adanya metabolic toksik, endotoksin,eksotoksin atau sitokin yang
berdampak langsung pada janin dan unit fetoplasenta
2. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat
sehingga janin sulit bertahan hidup
3. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan berlanjut
kepada kematian janin
4. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia
bawah yang bisa menganggu proses implantasi
5. Amnionitis
6. Memacu perubahan genetic dan anatomic embrio umumnya oleh
karena virus selama kehamilan awal

2. Bagaimana hubungan vaginal discharge dan keluhan utama (perjalanan

penyakit) ?
Jawaban:
Pada kasus ini kemungkinan Ny. Tari sudah menderita infeksi pada
genitalia sejak 1 tahun yang lalu dengan keluhan keluar secret vagina yang
berbau amis dan menyebabkan gatal. Adanya infeksi akan memperbesar
kemungkinan terjadinya abortus.

3. Bagaimana klasifikasi vaginal discharge (bau, gatal, warna, viskositas) dan

etiologinya?
Jawaban:
Vaginal discharge, smelly odor, & pruritus vagina :
1. Vaginosis Bacterialis

a. Tidak ada tanda peradangan di vulva

b. Bau secret sangat busuk
c. Pruritus tidak intend dan hanya kadang terjadi
2. Trikomoniasis
a. Vulva eritematous difus atau ekskoriasi
b. Pruritus nyata
c. Nyeri perut bawah akibat limfadenitis pelvis
3. Kandidiasis vulvovaginitis
a. pruritus sangat nyata,
b. secret berbau tidak menyengat.
c. Gejala khas : eksaserbasi seminggu sebelum menstruasi dan
mereda setelah menstruasi.
d. Eritem dan pembengkakan di labia dan vulva, sering
disertai lesi papulopustula diskret di perifer)
4. Klamidia trakomatis
a. biasanya asimtomatis
b. umumnya secret tidak berbau
5. Herpes genitalis
a. disertai gejala lain seperti demam, malaise yang jelas
b. memiliki gambaran khas berupa vesikel dengan dasar
eritem

Memiliki suami supir truk dan punya 2 anak dan yang paling kecil berumur 6
tahun.
1. Bagaimana hubungan pekerjaan suami dengan kasus sekarang?
Jawaban:
Pekerjaan suami sebagai supir truk meningkatkan risiko terjadinya
penyakit menular seksual yang menimbulkan infeksi saluran genitalia
yang pada akhirnya akan meningkatkan risiko abortus (bermanifestasi
dengan adanya kram perut dan perdarahan pervaginam). Selain itu,

pekerjaan supir truk menandakan latar belakang pendidikan yang kurang

sehingga kesadaran akan hygienitas masih minim sehingga mudah terkena
infeksi.

2. Bagaimana hubungan jarak kehamilan sebelumnya dengan kasus

sekarang?
Jawaban:
Jarak kehamilan yang lebih dari 5 tahun meningkatkan risiko abortus, dan
perlu ditanyakan tentang kontrasepsi sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ?
Jawaban:

Pemeriksaan dalam
1. Bagaimana intepretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan dalam?
Jawaban:

Pemeriksaan Laboratorium
1. Bagaimana

intepretasi

dan

mekanisme

abnormal

pemeriksaan

laboratorium ?
Jawaban:
No Pemeriksaan Ny. Y

Normal

Interpretasi

11-14 g/dl

Normal

Hb

11 g/dl

WBC

12.000/mm 5.000-

Normal tinggi

12.000/mm (kemungkinan
infeksi)
3

ESR

Peripheral

15

0-15

mm/hour

mm/hour

WNL

Normal

Normal

Blood Image
5

Urine:

(+)

Pregnancy

saat Normal

hamil

test (hcg)

2. Bagaimanafisiologi beta HCG?

Jawaban:
Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon yang disekresi
oleh sel-sel trofoblas ke dalam cairan ibu segera setelah nidasi terjadi.
Hormon

ini

hadir

dalam

darah

dan

dikeluarkan

oleh

sel

plasenta/embrio/bakal janin, sebagai hasil pembuahan sel telur oleh

sperma. Kira-kira sepuluh hari setelah sel telur dibuahi sel sperma di
saluran Tuba fallopii, telur yang telah dibuahi itu bergerak menuju rahim
dan melekat pada dindingnya. Sejak saat itulah plasenta mulai berkembang
dan memproduksi hCG yang dapat ditemukan dalam darah serta air seni.
Keberadaan hormon protein ini sudah dapat dideteksi dalam darah sejak
hari pertama keterlambatan haid, yang kira-kira merupakan hari keenam

sejak pelekatan janin pada dinding rahim. hCG memiliki subunit alpha
yang sama dengan yang terdapat pada FSH,LH dan TSH dan subunit beta.
Salah satu fungsi hormon ini adalah membantu menjaga keadaan rahim
agar sesuai untuk kehamilan, dengan antara lain merangsang pengeluaran
hormon progesterone. Kadar hormon ini terus bertambah hingga minggu
ke 14-16 kehamilan, terhitung sejak hari terakhir menstruasi. Sebagian
besar ibu hamil mengalami penambahan kadar hormon hCG sebanyak dua
kali lipat setiap 3 hari. Peningkatan kadar hormon ini biasanya ditandai
dengan mual dan pusing yang sering dirasakan para ibu hamil. Setelah itu
kadarnya menurun terus secara perlahan, dan hampir mencapai kadar
normal beberapa saat setelah persalinan. Tetapi adakalanya kadar hormon
ini masih di atas normal sampai 4 minggu setelah persalinan atau
keguguran. Kadar hCG yang lebih tinggi pada ibu hamil biasa ditemui
pada kehamilan kembar dan kasus hamil anggur (mola). Sementara pada
perempuan yang tidak hamil dan juga laki-laki, kadar hCG di atas normal
bisa mengindikasikan adanya tumor pada alat reproduksi. Tak hanya itu,
kadar hCG yang terlalu rendah pada ibu hamil pun patut diwaspadai,
karena dapat berarti kehamilan terjadi di luar rahim (ektopik) atau
kematian janin yang biasa disebut aborsi spontan.

Pertanyaan Tambahan :
1. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini?
Jawaban:
Anamnesis :
-

Gejala atau keluhan utama

a. Perdarahan dari jalan lahir (onset, kuantitas, warna, perdarahan

disertai jaringan hasil konsepsi, bau)
b. Nyeri / kontraksi rahim
c. Demam

d. Hari pertama haid terakhir (HPHT)

e. Amenorea pada masa reproduksi
f. Rasa sakit atau kram perut
g. Mual, muntah, mamae tegang

Riwayat abortus tidak aman dengan dukun

Riwayat obstetrik : kehamilan pertama dan tidak dinginkan

Riwayat penggunaan kontrasepsi

Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun,
tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat
dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. Dapat ditemukan
konjungtiva palpebra pucat dan hiperpigmentasi mamae.
Pemeriksaan Ginekologi:

Inspeksi Vulva: Pendarahan pervaginaan ada atau tidaknya jaringan

hasil konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vulva.

Inspekulo: Pendarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau

sudah tertutup ada atau tidaknya jaringan keluar dari ostium, ada atau
tidaknya cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.

Colok Vagina: Porsio terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak
jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari
usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada
perabaan adneksa, kaum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.

Pemeriksaan Penunjang:
-

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, hematokrit, golongan darah,

serta reaksi silang analisis gas darah, kultur darah, teresistensi.

Tes kehamilan: positif jika janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu
setelah abortus.

Pemeriksaan dopler atau USG untuk menentukan apakah janin masih

hidup.

Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion

2. Apa DD dan Wd kasus ini ?

Jawaban:
Diagnosis Banding:

Gejala dan
tanda
Vagina
bleeding
Riwayat
infeksi
Pembesaran
uterus

Abortus
insipiens
+

Abortus
imminens
+

Mola
hidatidosa
+

+/-

+/-

Sesuai
umur
kehamilan

Sesuai
umur
kehamilan

Portio livide

Sesuai umur Tidak

kehamilan
sesuai umur
kehamilan
(> besar)
+
+

OUE
terbuka
Laserasi
cervix
Beta HCG

Demam

Leukositosis

+/-

+/-

Normal

Normal

Ada janin

Vaginal
discharge
Nyeri tekan +/pada uterus
Parametrium Normal
dan adneksa

KET

Working Diagnosis : Abortus Insipiens

3. Apa klasifikasi abortus?

Jawaban:
Klasifikasi abortus
1.

Abortus spontan
Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk
mengosongkan uterus. Kata lain yang luas digunakan adalah
keguguran (Miscarriage).

a. Abortus imminens (keguguran mengancam)

Peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum
20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa
adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena
pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum,
disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar
tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif.
Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi perdarahan sedikit pada saat
haid yang semestinya datang jika tidak terjadi pembuahan. Hal ini
disebabkan oleh penembusan villi koreales ke dalam desidua, pada
saat implantasi ovum. Perdarahan implantasi biasanya sedikit,
warnanya merah, cepat berhenti, dan tidak disertai mules-mules.

b. Abortus incipiene (keguguran berlangsung)

Peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil
konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih
sering dan kuat, perdarahan bertambah.

c. Abortus incomplet (keguguran tidak lengkap)

Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20
minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada
pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat
diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari
ostium uteri eksternum.

d. Abortus complet (keguguran lengkap)

Perdarahan pada kehamilan muda di mana seluruh hasil konsepsi telah
di keluarkan dari kavum uteri. Seluruh buah kehamilan telah
dilahirkan dengan lengkap. Pada penderita ditemukan perdarahan
sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak
mengecil. Diagnosis dapat di permudah apabila hasil konsepsi dapat
diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan
lengkap.

e. Abortus infeksiosa dan Abortus septic

Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai infeksi pada
genitalia, sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosa berat
dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah
atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi
pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus
dan lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa
memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumnya pada abortus
infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi
bakteri tinggi, dan infeksi menyebar ke miometrium, tuba,
parametrium, dan peritoneum. Apabila infeksi menyebar lebih jauh,

terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti

oleh syok.
Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus
yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia, seperti panas,
takikardi, perdarahan pervaginam berbau, uterus yang membesar,
lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis,
penderita tampak sakit berat, kadang-kadang menggigil, demam tinggi
dan tekanan darah menurun.
f. Missed abortion (retensi janin mati)
Kematian janin sebelum berusia 20 minggu, tetapi janin yang mati
tertahan di dalam kavum uteri tidak dikeluarkkan selama 8 minggu
atau lebih. Missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda
abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau
setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae
agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi malah mengecil, dan
tes kehamilan menjadi negatif. Dengan ultrasonografi dapat
ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan
usia kehamilan.
g. Abortus habitualis
Keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturutturut tiga
kali atau lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil,
tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu.

2.

Abortus provokatus
Abortus terinduksi adalah terminasi kehamilan secara medis atau
bedah sebelum janin mampu hidup. Manuaba (2007), menambahkan
abortus buatan adalah tindakan abortus yang sengaja dilakukan untuk
menghilangkan kehamilan sebelum umur 28 minggu atau berat janin
500 gram. Abortus ini terbagi lagi menjadi:

d. Abortus therapeutic (Abortus medisinalis)

Abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan
dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi
medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter
ahli.
e. Abortus kriminalis
Abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal
atau tidak berdasarkan indikasi medis.
f. Unsafe Abortion
Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan
tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang
aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien.

4. Apa etiologi kasus ini?

Jawaban:
Etiologi
Penyebab

abortus (early pregnancy loss)

bervariasi

dan sering

diperdebatkan. Umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab terbanyak

diantaranya adalah sebagai berikut:

Faktor genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik

-

Mendelian

Multifaktor

Robertsonian

Respirokal

Kelainan kongenital uterus

-

Anomali duktus mulleri

Septum uterus

Uterus bikornis

Inkompetensi serviks uterus

Mioma uteri

Sindroma asherman

Autoimun
-

Aloimun

Mediasi imunitas humoral

Mediasi imunitas seluler

Defek fase luteal

-

Faktor endokrin eksternal

Antibodi antitiroid hormon

Sintesis LH yang tinggi

Infeksi

Hematologik

Lingkungan

Pada kasus, etiologinya adalah infeksi dan faktor resiko usia ibu
yang rentan yaitu 37 tahun

5. Apa Faktor Resiko kasus ini ?

Jawaban:
Faktor risiko
1. Faktor janin :

Perkembangan zigot abnormal

Aneuploidi

Euploid

Trisomi autosom

Monosomi X

Kelainan struktural kromosom

2. Faktor ibu :

Usia

Infeksi : TORCH, chlamidia trachomatis

Penyakit kronis : TBC, karsinoma

Kelainan endokrinologi : DM, defisiensi progesterone

Malnutrisi

Radiasi

Merokok, kafein

Trauma

Laparotomi

Kelainan struktur uterus

Penyakit autoimun : SLE ( systemic Lupus Eritematosus ),

ACA ( antibody anticardiolipin )

Respon imunne abnormal

Toksin lingkungan

3. Faktor ayah

Kelainan kromosom

Infeksi Sperma

6. Apa Epidemiologi kasus ini ?

Jawaban :
Epidemiologi
Angka kejadian abortus yaitu 15 persen diketahui secara klinis, 30-45
persen dideteksi dengan beta-hCG assay yang peka. Prevalensi kejadian
abortus mengalami peningkatan sesuai dengan umur ibu yaitu 12 persen
wanita usia kurang dari 20 tahun dan 50 % lebih adalah wanita usia lebih
dari 45 tahun.

7. Bagaiman Patofisiologi kasus ini ?

Jawaban:
Patofisiologi Abortus
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau
seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua.
Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua
tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses
abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat
yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis
cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil
konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis.
Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.
Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau
diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan
pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam
cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau
masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan
perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22,
Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta
beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam
uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi
perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu
banyak namun rasa nyeri lebih menonjol.
Perubahan patologi dimulai dari faktor resiko (kasus ini infeksi)
inflamasi pelepasan sitokin perdarahan pada desidua basalis yang
menyebabkan nekrosis dari jaringan sekitarnya lepasnya hasil konsepsi
dari tempat implantasi (dinding rahim) dianggap sbg benda asing oleh
uterus rangsang kontraksi uterus untuk mengeluarkannya dari cavum

uteri (ekspulsi) konstriksi pembuluh darah myometrium (a.radialis)

iskemik nyeri hebat (kram), perdarahan pervagina.
Saat hamil terjadi peningkatan kada estrogen dan HCG. Hal ini
menyebabkan perubahan nyata pada traktus digestivus ibu hamil yaitu
penurunan tonus & motilitas otot polos traktus digestivus sehingga
makanan lebih lama berada di lambung, makanan dicerna lebih lama di
usus menyebabkan mual hingga muntah.

8. Bagaimana Tatalaksana kasus ini ?

Jawaban:
Tatalaksana
1. Jika perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya, tunggu terjadinya
abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam denga diberikan
morfin
2. Pada kehamilan < 12 minggu yang biasanya disertai perdarahan,
lakukan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam
abortus, disusul dengan kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg i.m
3. Pada kehamilan > 12 minggu, berikan infuse oksitosisn 10 IU dalam
dekstrose 5% 500 ml mulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai
kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.
4. Jika janin masih keluar tapi plasenta masih tertinggal, lakukan
pengeluaran plasenta secara manual.

9. Apa Komplikasi pada kasus ini ?

Jawaban:
Komplikasi
1. Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa

hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian
karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan.
Perdarahan yang berlebihan sewaktu atau sesudah abortus bisa
disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal, perforasi uterus,
kehamilan serviks, dan juga koagulopati.
2. Perforasi
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus
dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya
abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian
terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk
menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan
alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik.
3. Syok
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik)
dan karena infeksi berat. Vasovagal syncope yang diakibatkan
stimulasi canalis sevikalis sewaktu dilatasi juga boleh terjadi namum
pasien sembuh dengan segera.
4. Infeksi
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri
yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna
yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli,
Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur,
Trichomonas

vaginalis,

sedangkan

pada

vagina

ada

lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli,

Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada
abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik
virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba,
parametrium, dan peritonium.
Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab
terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non

hemolitikus,

Streptococci

anaerob,

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain

yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus
dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya
oleh karena dapat membentuk gas.
5. Efek anesthesia
Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa
terjadi yang berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus,
paracervical blok sering digunakan sebagai metode anestesia. Sering
suntikan intravaskular yang tidak disengaja pada paraservikal blok
akan

mengakibatkan

kolplikasi

fatal

seperti

konvulsi,

cardiopulmonary arrest dan kematian.

6. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)
Pasien

dengan

postabortus

yang

berat

terutamanya

setelah

midtrimester perlu curiga DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus
per 100,000 aborsi.

10. Apa Prognosis pada kasus ini ?

Jawaban:
Prognosis: Dubia et bonam
Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan
sebelumnya.
1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang
rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %.
2. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui,
kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %.
3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas
jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita
dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.

11. Bagaimana Pencegahan kasus ini ?

Jawaban:
Pencegahan
1. Lakukan pemeriksaan janin secara berkala di dokter kandungan.
2. Memodifikasi gaya hidup
-

Makan makanan yang sehat dan bergizi

Mencukupi kebutuhan vitamin dan mineral

3. Hindari faktor resiko

-

Hindari berganti-ganti pasangan untuk menghindari penyakit

menular seksual

Menjaga sanitasi genitalia individu

12. Apa SKDI kasus ini ?

Jawaban:
SKDI Abortus insipiens: 3B

IV. Hipotesis
Ny. Tari, 37 tahun G3P2A? mengalami Abortus Insipiens.

V. Learning issue

1.

Abortus
A. Definisi
Abortus adalah kehamilan yang berhenti prosesnya pada umur
kehamilan di bawah 20 minggu, atau berat fetus yang lahir 500 gram
atau kurang (Chalik, 1998). Sedangkan menurut Liewollyn & Jones
(2002) mendefenisikan abortus adalah keluarnya janin sebelum
mencapai viabilitas, dimana masa gestasi belum mencapai 22 minggu
dan beratnya kurang dari 500 gram. WHO merekomendasikan
viabilitas apabila masa gestasi telah mencapai 22 minggu atau lebih
dan berat janin 500 gram atau lebih. Menurut Sarwono Prawirohardjo,
abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup diluar kandungan dengan batasan ialah kehamilan
kurang dari 20 minnggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
B. Epidemiologi
Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian besar
studi menyatakan kejadian abortus spontan antara 1520% dari semua
kehamilan.Kalau dikaji lebih jauh abortus sebenarnya bisa mendekati
50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka chemical pregnancy loss
yang tidak bisa diketahui pada 24 minggu setelah konsepsi
(Prawirohardjo, 2008). WHO memperkirakan di seluruh dunia, dari
46 juta kelahiran pertahun terdapat 20 juta kejadian abortus. Sekitar
13 % dari jumlah total kematian ibu di seluruh dunia diakibatkan oleh
komplikasi abortus, 800 wanita diantaranya meninggal karena
komplikasi abortus dan sekurangnya 95 % (19 dari setiap 20 abortus)
di antaranya terjadi di negara berkembang. Di Amerika Serikat angka
kejadian abortus spontan berkisar antara 10-20% dari kehamilan. Di
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Banyumas Unit II Purwokerto,
angka kejadian abortus pada tahun 2007 sebesar 23,70%, pada tahun
2008 meningkat menjadi 30,70%, Di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin

Bandung, prevalensi abortus tercatat sebesar 8- 12% (Dwilaksana,

2010). Di Indonesia setiap tahun selalu dilakukan pencatatan distribusi
penyakit oleh Departemen Kesehatan RI yang salah satunya adalah
penyakit kehamilan. Dapat dilihat pada lampiran 2 mengenai Tabel
Distribusi Penyakit Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas Pasien
Rawat Inap Menurut Golongan Sebab Sakit, Indonesia Tahun 2006
diketahui jumlah pasien abortus yang menjalani rawat inap pada tahun
2006 sebanyak 42.354 orang dengan jumlah pasien meninggal dunia
sebanyak 205 orang. Sedangkan pada lampiran 4 mengenai Tabel
Distribusi Penyakit Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas Pasien
Rawat Jalan Menurut Golongan Sebab Sakit, Indonesia Tahun 2006
diketahui jumlah pasien abortus yang menjalani rawat jalan pada
tahun 2006 sebanyak 24.491 orang kasus baru dan jumlah kunjungan
sebanyak 34.103. Jumlah keguguran yang terjadi diketahui akan
menurun dengan meningkatnya usia gestasional, dari 25% pada 5
hingga 6 minggu pertama kehamilan menjadi 2 % selepas 14 minggu
kehamilan. Berikut adalah tabel epidemiologi abortus pada awal
kehamilan.

C. Etiologi
Penyebab abortus (early pregnancy loss) bervariasi dan sering
diperdebatkan. Umumnya lebih dari satu penyebab. Penyebab
terbanyak diantaranya adalah sebagai berikut:

Faktor genetik. Translokasi parental keseimbangan genetik

Mendelian

Multifaktor

Robertsonian

Respirokal

Kelainan kongenital uterus

Anomali duktus mulleri

Septum uterus

Uterus bikornis

Inkompetensi serviks uterus

Mioma uteri

Sindroma asherman

Autoimun

Aloimun

Mediasi imunitas humoral

Mediasi imunitas seluler

Defek fase luteal

Faktor endokrin eksternal

Antibodi antitiroid hormon

Sintesis LH yang tinggi

Infeksi

Hematologik

Lingkungan

D. Faktor Resiko
4. Faktor janin :

Perkembangan zigot abnormal

Aneuploidi

Euploid

Trisomi autosom

Monosomi X

Kelainan struktural kromosom

5. Faktor ibu :

Usia

Infeksi : TORCH, chlamidia trachomatis

Penyakit kronis : TBC, karsinoma

Kelainan endokrinologi : DM, defisiensi progesterone

Malnutrisi

Radiasi

Merokok, kafein

Trauma

Laparotomi

Kelainan struktur uterus

Penyakit autoimun : SLE ( systemic Lupus Eritematosus ), ACA (

antibody anticardiolipin )

Respon imunne abnormal

Toksin lingkungan

6. Faktor ayah

Kelainan kromosom

Infeksi Sperma

E. Klasifikasi Abortus
Terdapat berbagai macam abortus sesuai dengan gejala, tanda,
dan proses patologi yang terjadi, sebagai berikut:
1. Abortus Spontan
Abortus spontan adalah abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis
atau medis untuk mengosongkan uterus, maka abortus tersebut

dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah

keguguran (Miscarriage). Abortus spontan secara klinis gdapat dibagi
menjadi:
Abortus Iminens
Abortus iminens adalah abortus tingkat permulaan dan
merupakan

ancaman

terjadinya

abortus,

ditandai

perdarahan

pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik
dalam kandungan.
Adapun manifestasi klinisnya adalah:
a. Keluhan perdarahan pervaginam kurang dari 20 minggu.
b. Penderita mengeluh mulas sedikit atau bahkan tidak ada keluhan sama
sekali atau perdarahan pervaginam saja
c. Ostium uteri masih tertutup
d. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan
e. Tes kehamilan urin masih positif
Untuk menentukan prognosisnya dapat kita lakukan tes urin
kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan urin dengan
pengenceran 1/10. Bila hasil kedua urin positif maka prognosisnya
baik. Namun bila pengenceran 1/10 hasilnya negatif, maka
prognosisnya dubia ad malam.
Abortus Insipiens
Abortus insipien adalah abortus yang sedang mengancam dengan
manifestasi klinis sebagai berikut:
a. Serviks telah mendatar
b. Ostium uteri telah membuka akan tetapi hasil konsepsi masih dalam
kavum uteri dan dalam proses pengeluaran
c. Penderita merasa mulas karena kontraksi uterus yang sering dan kuat
d. Terdapat perdarahan yang bertambah sesuai dengan pembukaan
serviks uterus dan umur kehamilan
e. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan
f. Tes urin kehamilan masih positif

g. Berdasarkan pemeriksaan USG, terdapat pembesaran uterus yang

masih sesuai dengan usia kehamilan, gerak janin dan gerak jantung
janin masih jelas walaupun sudah mulai tidak normal, terdapat
penipisan serviks uterus dan pembukaannya
Abortus Kompletus
Seluruh hasil konsepsi telur telah keluar dari kavum uteri pada
kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500
gram. Semua hasil konsepsi telah dikeluarkan, ostium uteri telah
menutup, uterus sudah mengecil sehingga pendarahan sedikit. Besar
uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan. Pemeriksaan USG tidak
perlu dilakukan bila pemeriksaan secara klinis sudah memadai. Pada
pemeriksaan tes urin biasanya masih positif sampai 7-10 hari setelah
abortus. Pengelolahan penderita tidak memerlukan tindakan khusus
ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi roboransia atau hematenik
bila keadaan pasien memerlukan. Uterotonika tidak perlu diberikan.
Abortus Inkompletus
Abortus inkompletus ditandai dengan terjadinya pengeluaran
sebagian hasil konsepsi. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis
terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadangkadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum, dapat
menyebabkan perdarahan yang banyak sehingga menyebabkan syok.
Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi
dikeluarkan.
Missed Abortion
Missed abortion adalah keadaan dimana

janin sudah

meninggal, tetapi tetap berada dalatn rahim dan tidak dikeluarkan

selama 2 bulan atau lebih. Missed abortion biasanya didahului oleh
tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara
spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan
menghilang, mammae agak mengendor lagi, uterus tidak membesar
lagi malah mengecil, dan tes kehamilan menjadi negatif. Dengan

ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan

besarnya sesuai dengan usia kehamilan.
Abortus Habitualis
Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali
atau lebih berturut- turut.
Abortus Infeksious, Abortus Septik
Abortus infeksious adalah abortus yang disertai infeksi pada
genitalia. Sedangkan abortus septik adalah abortus infeksiosus berat
disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau
peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada
tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan
lebih sering ditemukan pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa
memperhatikan asepsis dan antisepsis.

Umumnya pada abortus

infeksiosa, infeksi terbatas pada desidua. Pada abortus septik virulensi

bakteri tinggi, dan infeksi menyebar ke miometrium, tuba,
parametrium, dan peritoneum. Apabila infeksi menyebar lebih jauh,
terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti
oleh syok.

Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya

abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi genitalia, seperti panas,
takikardi, perdarahan pervaginam berbau, uterus yang membesar,
lembek, serta nyeri tekan, dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis,
penderita tampak sakit berat, kadang-kadang menggigil, demam tinggi
dan tekanan darah menurun.
Kehamilan Anembrionik
Kehamilan

anembrionik

merupakan

kehamilan patologi

dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal walaupun kantong gestasi

tetap terbentuk. Disamping mudigah, kantung kuning telur juga tidak
terbentuk. Kelainan ini dapat dideteksi dengan USG. Bila tidak
dilakukan tindakan maka kehamilan ini akan terus berkembang.
Biasanya sampai sekitar 14-16 minggu akan terjadi abortus spontan.
Diagnosisnya biasanya ditegakkan pada usia gestasi 7-8 minggu bila

pada pemeriksaaan USG ditemukan kantong gestasi tidak berkembang

atau pada diameter 2,5 tidak disertai adanya gambaran mudigah.
2. Abortus Provokatus
Abortus provokatus adalah abortus terinduksi adalah terminasi
kehamilan secara medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. Pada
tahun 2000, total 857.475 abortus legal dilaporkan ke Centers for
Disease Control and Prevention (2003). Sekitar 20% dari para wanita
ini berusia 19 tahun atau kurang, dan sebagian besar berumur kurang
dari 25 tahun, berkulit putih, dan belum menikah. Hampir 60%
abortus terinduksi dilakukan sebelum usia gestasi 8 minggu, dan 88%
sebelum minggu ke 12 kehamilan (Centers for Disease Control and
Prevention, 2000).
Manuaba (2007), menambahkan abortus buatan adalah tindakan
abortus yang sengaja dilakukan untuk menghilangkan kehamilan
sebelum umur 28 minggu atau berat janin 500 gram. Abortus ini
terbagi lagi menjadi:
a) Abortus therapeutic (Abortus medisinalis)
Abortus therapeutic adalah abortus karena tindakan kita sendiri,
dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa
ibu

(berdasarkan

indikasi

medis).

Biasanya

perlu

mendapat

persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.

b) Abortus kriminalis
Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakantindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
c) Unsafe abortion
Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan
tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang
aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien.

F. Patologi
Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis,
diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan
hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan
benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus
berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.
Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya
dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desidua
terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah
masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh
sehingga banyak terjadi perdarahan.
Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila
kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan
plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi
jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus
dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak
didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula
janin telah mati lama disebut missed abortion. Apabila mudigah yang
mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ovum akan
dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isi uterus dinamakan mola
kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah
diserap sehingga semuanya tampak seperti daging.
Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat
terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng
atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam
tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau
fetus papiraseus.
Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal
tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas,
tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan. (Sarwono, 2008).

G. Komplikasi

Perdarahan.
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisasisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian
karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan.
Perdarahan yang berlebihan sewaktu atau sesudah abortus bisa
disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal, perforasi uterus,
kehamilan serviks, dan juga koagulopati.

Perforasi.
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus
dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya
abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian
terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk
menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan
alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik.

Syok.
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok
hemoragik) dan karena infeksi berat. Vasovagal syncope yang
diakibatkan stimulasi canalis sevikalis sewaktu dilatasi juga boleh
terjadi namum pasien sembuh dengan segera.

Infeksi.
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh
bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia
eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric
bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira,
jamur,

Trichomonas

vaginalis,

sedangkan

pada

vagina

ada

lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli,

Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada
abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik
virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba,
parametrium, dan peritonium.

Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab

terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non
hemolitikus,

Streptococci

anaerob,

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain

yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus
dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya
oleh karena dapat membentuk gas.

Efek anesthesia.
Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus
bisa terjadi yang berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic
abortus, paracervical blok sering digunakan sebagai metode anestesia.
Sering suntikan intravaskular yang tidak disengaja pada paraservikal
blok

akan

mengakibatkan

kolplikasi

fatal

seperti

konvulsi,

cardiopulmonary arrest dan kematian.

Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).

Pasien dengan postabortus yang berat terutamanya setelah
midtrimester perlu curiga DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus
per 100,000 aborsi.

2.

Perdarahan pervaginam abnormal

Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang
fisiologis (disebut menstruasi). Namun pada kondisi-kondisi tertentu,
khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis,
diantaranya :

Sebab-sebab organic

Serviks : Polip servisis uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio
uteri, karsinoma servisis uteri.

Korpus uteri : Polip endometrium, abortus (dgn berbagai jenis), mola

hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri,
sarcoma uteri, mioma uteri.

Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba.

Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.

Sebab-sebab fungsional

Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak

pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum.
Akibatnya, terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen
yang berlebihan dan terus-menerus.

Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat

gangguan LH releasing factor.

Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya

pembuluh darah dalam uterus.

Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang

tidak regular (irregular bleeding).
Sebab fungsional ini dapat terjadi pada kondisi tidak hamil.

Pada kehamilan muda:

Abortus

1. Faktor janin kelainan kromosomal

2. Faktor ibu gaya hidup, antifosfolipid syndrome.
3. Faktor lingkungan infeksi
-

Kehamilan ektopik

Molahidatidosa

Death conceptus

Blighted ovum (kehamilan anembrionik)

Penyebab lainnya:
-

Sindrom ovarium polikistik (PCOS) adalah ketidakseimbangan hormone

yang

mengganggu

ovulasi

abnormal

yang

dapat

menyebabkan

perdarahan abnormal.
-

Obat-obatan, seperti pil kb, terkadang menyebabkan perdarahan

pervaginam abnormal.

Alat kontrasepsi (IUD) juga bisa menyebabkan bercak sampai spotting

Infeksi pada organ panggul (vagina, leher rahim, rahim, saluran tuba,
atau indung telur) dapat menyebabkan perdarahan vagina, terutama
setelah hubungan seksual. Penyakit menular seksual (PMS) sering
menjadi penyebab infeksi.
Jika Anda berusia 40 atau lebih tua, perdarahan vagina abnormal
dapat berarti bahwa Anda memasuki perimenopause. Pengobatan
perdarahan vagina abnormal tergantung pada penyebab dari perdarahan.
Pencegahan perdarahan vagina abnormal.

Menjaga berat badan yang sehat. Wanita yang kelebihan berat badan atau
kekurangan berat badan memiliki lebih banyak masalah dengan
perdarahan vagina abnormal.

Jika Anda menggunakan pil KB, pastikan untuk mengonsumsinya seperti

yang diarahkan dan pada saat yang sama setiap hari.

Belajar untuk mempraktekkan latihan relaksasi untuk mengurangi dan

mengatasi stres. Stres dapat menyebabkan pendarahan vagina abnormal.

Ambil NSAID, seperti naproxen atau ibuprofen. NSAID mengurangi

perdarahan menstruasi dengan mengurangi produksi prostaglandin.
Perdarahan adalah salah satu kejadian yang ditakutkan selama
kehamilan. Yang dimaksud sebagai perdarahan dalam masa kehamilan
adalah perdarahan melalui vagina yang terjadi pada masa kehamilan
(vaginal bleeding in pregnancy), bukan perdarahan dari organ/ sistem
organ lainnya. Perdarahan per vaginam merupakan keluhan umum yang
banyak dijumpai dan merupakan penyebab cukup tinggi seorang wanita
datang ke rumah sakit, terutama jika diketahui atau disangka ada
kehamilan.

Perdarahan

ini

dapat bervariasi mulai dari

jumlah

yang

sangat

kecil

(bintik-bintik), sampai perdarahan hebat dengan gumpalan dan kram

perut. Perdarahan pada awal kehamilan tidak selalu normal, tapi hal ini
sering terjadi hampir pada 30% kehamilan. Separuh dari wanita yang
mengalami perdarahan pada awal kehamilan dapat tetap meneruskan
kehamilannya dan melahirkan bayi yang sehat. Salah satunya karena
pada trimester awal kehamilan plasenta yang terbentuk berada di posisi
menutup jalan lahir sehingga masih rentan terhadap benturan atau
regangan di daerah sekitar jalan lahir.
Perdarahan pada trimester awal
Perdarahan dalam jumlah yang sangat sedikit / bintik-bintik pada
awal kehamilan juga bisa merupakan hal yang normal yang disebut
sebagai perdarahan karena implantasi embrio pada dinding rahim yang
menyebabkan dinding rahim melepaskan sejumlah kecil darah biasanya
terjadi sekitar kehamilan minggu ke 7-9 dan hanya terjadi satu atau dua
hari saja. Banyak wanita juga mendapatkan bintik/bercak pendarahan
setelah hubungan seksual, atau mengangkat barang yang berat, atau
karena aktivitas yang berlebihan. Hal ini karena servik mengandung lebih
banyak pembuluh darah dan pelebaran pembuluh darah selama
kehamilan. Oleh karena itu alangkah baiknya membatasi aktivitas pada
masa ini sampai bercak perdarahan hilang.
Perdarahan atau bercak perdarahan selama trimester pertama
kehamilan ini, dapat juga merupakan tanda ancaman keguguran. Ada dua
hal medis yang harus dipertimbangkan ketika terjadi perdarahan pada
trimester pertama kehamilan yaitu keguguran atau kehamilan ektopik.
Kemungkinan mengalami keguguran(abortus) jika perdarahan menjadi
hebat ( lebih dari 1 gelas) dan berlangsung tiga hari atau lebih, biasanya
sering disertai dengan kram perut. Kadang juga disertai keluarnya bekuan
darah atau jaringan fetus. Sedangkan gejala untuk kehamilan ektopik

adalah pendarahan vagina disertai rasa sakit perut bagian bawah pada
satu sisi.
Wanita

hamil

yang

mengalami

perdarahan

perlu

dilakukan

pemeriksaan oleh tenaga medis untuk mengetahui penyebab dari

perdarahannya itu. Hal itu dilakukan agar ibu hamil bisa mendapatkan
penanganan medis yang efektif untuk kehamilannya. Kadang karena
perdarahan, ada kehamilan yang bisa diselamatkan tapi ada juga
kehamilan yang tidak bisa dilanjutkan.
Walaupun, bercak pendarahan (spotting) pada trimester pertama
kehamilan adalah hal yang tidak terlalu aneh (sering terjadi pada 30%
kehamilan) tapi sebaiknya perlu dikonsultasikan ke dokter tentang hal ini
sehingga dokter dapat memonitor dan mengantisipasi komplikasi
kehamilan lainnya. Hubungi dokter segera jika terjadi perdarahan
banyak, kram yang hebat, sakit perut bagian bawah yang terus menerus
atau timbul demam/panas tubuh. Semua ini dapat menjadi tanda
terjadinya ancaman keguguran atau komplikasi lain seperti kehamilan
ektopik. Biasanya dokter akan melakukan pemeriksaan Doppler untuk
mendengarkan detak jantung janin dan atau USG untuk memastikan
diagnosa.
Perdarahan bisa terjadi karena proses kehamilan yang tidak normal
dan biasanya terjadi pada kehamilan trimester pertama. Kehamilan yang
tidak normal, misalnya blighted ovum, yakni kehamilan yang tidak
berkembang. Artinya rahim hanya terdapat kantong kehamilan tanpa
adanya embrio yang pada akhirnya akan berujung dengan keguguran.
Kemudian, perdarahan bisa pula terjadi karena hamil anggur atau
mola hidatidosa, yakni suatu kehamilan yang tidak normal dimana pada
perkembangannya

bagian

janin

atau

plasenta

berubah

menjadi

gelembung-gelembung. Embrio dan plasenta tidak berkembang sempurna

menjadi janin yang normal. Karena kehamilan yang seperti itu, maka
lama kelamaan akan terjadi perdarahan sebagai mekanisme tubuh untuk
segera dikeluarkan/ kuretase.
Kehamilan diluar kandungan pun bisa menyebabkan terjadinya
perdarahan. Hamil di luar kandungan merupakan kehamilan yang hasil
konsepsi atau pembuahannya terletak diluar rongga rahim. Kehamilan
seperti ini bisa terjadi di saluran telur, ovarium atau rongga perut. Hamil
di luar rahim atau yang lebih dikenal dengan kehamilan ektopik ini dapat
terganggu/ ruptur akibat tidak kuatnya tempat implantasi untuk menahan
fetus/ janin. Perdarahan per vaginam tidak selalu ada sebenarnya. Gejala
yang lebih sering muncul berupa rasa nyeri perut kanan/ kiri bawah dan
disertai adanya dugaan kehamilan sebelumnya.
Perdarahan pada kehamilan trimester pertama bisa juga karena ada
penyebab lain, misalnya abortus (keguguran). Ada beberapa jenis
keguguran yang dialami ibu hamil, seperti abortus imminens, abortus
insipiens, abortus inkomplit, dan abortus komplitus.
Abortus imminens merupakan terjadinya pendarahan dari rahim pada
tahap awal di mana embrio masih utuh dalam rahim. Umumnya pada
tahap ini, perdarahan hanya sedikit atau agak banyak, tapi tidak diikuti
rasa mulas.
Pada abortus imminens ini dokter kandungan akan mencermati
apakah janin yang berada di rahim masih bisa berkembang atau tidak.
Untuk dapat mengetahui hal itu, maka dokter melakukan pemeriksaan
melalui USG beberapa kali. Pada beberapa kasus abortus imminens,
kehamilan masih bisa dipertahankan asalkan janin masih bisa
berkembang.
Pada abortus insipiens, embrio masih utuh dalam rahim, tapi sudah
terjadi pembukaan dalam rahim. Pada kondisi seperti ini, biasanya

pendarahan lebih banyak dan muncul rasa mulas. Sedangkan pada

abortus inkomplit, sudah terjadi pengeluaran hasil konsepsi, tapi masih
ada sisa yang tertinggal di dalam rahim. Wanita yang mengalami abortus
jenis ini harus menjalani kuretase untuk membersihkan sisa-sisa
perdarahan di dalam rahim. Umumnya perdarahan yang terjadi sangat
banyak dan bisa menimbulkan syok. Dan, untuk jenis abortus komplitus,
semua hasil konsepsi sudah keluar dari rahim. Perdarahan berkurang
menjadi lebih sedikit dan mulut rahim sudah menutup kembali.
Perdarahan yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga bisa terjadi
karena plasenta previa. Pada kehamilan ini letak plasenta berada di
bawah yang menutupi jalan lahir, sehingga bila terjadi kontraksi akan
menimbulkan perdarahan. Bila pada kasus plasenta previa perdarahan
tidak terlalu banyak, ibu hamil dapat dirawat. Peluang kehamilan
berlanjut sampai usia kehamilan cukup bulan masih terbuka. Tetapi bila
perdarahan banyak sekali, terpaksa harus dilakukan operasi Caesar
dengan konsekuensi bayi lahir prematur. Plasenta previa ini terdapat tiga
tipe yakni plasenta previa totalis, parsialis, marginalis dan plasenta letak
rendah. Perdarahannya berwarna merah segar dan tidak disertai nyeri.
Pada pemeriksaan jalan lahir akan teraba jaringan plasenta yang lunak.
Perdarahan bisa juga muncul karena solusio plasenta, yakni
terlepasnya sebagian plasenta sebelum bayi lahir. Penyebabnya terutama
bila ibu hamil menderita hipertensi, preeklamsia, atau terjadi trauma
akibat benturan. Bila kasus perdarahan solusio plasenta bayi masih hidup,
harus segera dilakukan tindakan secepatnya. Tapi bila bayi telah
meninggal maka akan dicoba lahir dengan persalinan normal.
Perdarahannya berwarna merah kehitaman atau mungkin juga tidak
tampak perdarahan karena darah tidak keluar melalui ostium tetapi
menumpuk di dalam perut (retroplasenta). Biasanya juga disertai rasa
nyeri/ mules yang terus menerus karena uterus berkontraksi dan tegang
dan dapat disertai gawat janin hingga kematian janin.

Perdarahan yang banyak/ berlebihan dapat menyebabkan ibu

mengalami kekurangan darah, pada akhirnya dapat menjadi syok
hipovolemik. Pada keadaan ini, harus segera ditanggulangi syoknya
terlebih dahulu karena dapat mengancam nyawa ibu dan juga janinnya.

VI. Kerangka Konsep

Beta-hCG (+),
miss period,
hiperpigmentasi
mamaae, mual,
muntah, portio
livid

Vaginal
discharge, odor

Mrs. Y 37 tahun
hamil

Mengalami infeksi

Peningkatan toksin,
endotoksin,dan
sitokinin

Suami supir truk,

jarak kehamilan
yang dekat

Aktivasi sel imun

dan produksi
histamin

vaginal itchy
Kerusakan
komponen konsepsi

Abortus insipiens

Eksternal os open

Perdarahan pervagina

Abdominal cramp

VII.Kesimpulan
Ny. Tari, 37 tahun G3P2A? mengalami vaginal bleeding ec. Abortus
Insipiens.

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F.G., et al. Williams Obstetrics, 20th ed. Norwalk, CT:
Appleton & Lange, 2002.
Frederich, M. A. Psychological changes during pregnancy. Contemporaro
OB/GYN 27, Sept. 1977.
Ling, Choo Wan. 2008. Kenali 26 Masalah Selama Kehamilan.
HealthToday. Hal 48.
Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : P.T. Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Puscheck Elizabeth, Lucidi Richard, et al. 2012. Early Pregnancy Loss
Treatment and Management.
Supono. 1985. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologis. Palembang: Universitas
Sriwijaya.
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/112/jtptunimus-gdl-anggunnurr5598-3-babii.pdf
http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211023/B
ab.2.pdf
http://eprints.undip.ac.id/37476/1/Zanuar.pdf
http://www.drchoowl.com/wp-content/uploads/2011/08/Health-today-juli2008.pdf.
http://www.scribd.com/doc/127686132/Perdarahan-Per-VaginamAbnormal
http://emedicine.medscape.com/article/266317-overview