PLAN PARTICULIER DE SECURITE ET DE PROTECTION DE LA SANTE

P.P.S.P.S.

Nom de lentreprise : . Tl. :

Cachet de lentreprise

Adresse : .
E-mail : Fax : .
Nom du Chef dentreprise : .

1. INFORMATIONS GENERALES
CHANTIER

SOUS-TRAITANTS
Existe-t-il des sous-traitants ?

Adresse du chantier

Oui

Non

Sous-traitant 1
Nom

Tlphone du chantier
Adresse

Fax du chantier

Tlphone

Rfrence de laffaire

E-mail

Responsable travaux

Nom du responsable

E-mail
Maitre douvrage

Travaux sous-traits

Nom

Sous-traitant 2
Nom

Adresse
Tlphone

Adresse

Fax
E-mail
Maitre duvre

Tlphone
E-mail

Nom

Nom du responsable
Adresse

Travaux sous-traits

Tlphone
Fax
E-mail
Coordonnateur SPS

Sous-traitant 3
Nom
Adresse

Nom

Tlphone
Adresse

E-mail
Nom du responsable

Tlphone
Fax
E-mail

Travaux sous-traits

2. TRAVAUX
Description de lopration

Lot :

Travaux confis
lentreprise
Planning

Date de dbut :

Date de fin :

Effectifs

Effectif moyen :

Effectif de pointe :

PPSPS

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3. ORGANISMES DE PREVENTION
DIRECCTE - Inspection du travail

Mdecin du travail

Nom

Nom

Adresse

Adresse

Tlphone

Tlphone

E-mail
CARSAT / CRAMIF / CGSS

E-mail
OPPBTP

Nom

Nom

Adresse

Adresse

Tlphone

Tlphone

E-mail

E-mail

4. MESURES DHYGIENE
Vestiaires
Description
Emplacement

Date de
mise en service :

Sanitaires
Description
Emplacement

Date de
mise en service :

RESTAURATION
Description
Emplacement

Date de
mise en service :

5. SECOURS ET EVACUATION
Sauveteurs secouristes du travail de lentreprise

EN CAS DURGENCE
1. Tlphonez aux secours

Noms

Matriel mdical de lentreprise Trousse de secours

Description

Localisation
Accs chantier en cas durgence
Description

PPSPS

2. Donnez ladresse prcise du chantier

3. Dcrivez la nature de laccident et lemplacement du
(des) bless (s)
4. Donnez le nombre de blesss et leur tat
5. Dcrivez lintervention du secouriste
6. Fixez un point de rdv et envoyez quelquun ce point
pour guider les secours
7. Ne jamais raccrocher en premier

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6. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX TRAVAUX DE LENTREPRISE ET PREVENTION

Phases de travail*

Moyens mis en uvre

(matriels et substances dangereuses,
quipements)

RISQUES
Pour les salaris de
lentreprise

Pour les autres

intervenants

MOYENS DE PREVENTION

* Seules sont mentionner les tches ayant une incidence particulire sur la sant et la scurit des travailleurs. Pour une tche dtermine, en absence de certains risques, il suffit de mettre la mention
"R.A.S." dans la ou les cases correspondantes.

PPSPS
PPSPS

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7. ANALYSE DES RISQUES LIES AUX AUTRES RISQUES ET PREVENTION

RISQUES prvisibles pour les salaris de lentreprise
Risques que font courir les autres
Contraintes de lenvironnement
intervenants

Moyens de prvention
(quipements de protection collective, individuelle)

Observations

Dplacements
du personnel
sur le
chantier

Organisation
du chantier

Autres

En labsence de certains risques, mettre la mention "R.A.S." dans la case correspondante.

PPSPS
PPSPS

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ANNEXES

PPSPS
PPSPS

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