1. Grossesse et allaitement 2. Age <18 ans 3. Insuffisance rnale svre (CLCr <15 ml/min, voire <30 ml/min pour rivaroxaban et apixaban; CLCr <30 ml/min pour dabigatran) 4. Hpatopathie svre (Child-Pugh B et C) ou hpatopathie associe un risque hmorragique augment de manire significative 5. Hypersensibilit au principe actif ou lun des excipients 6. Affections gastro-intestinales ulcratives actives ou rcentes 7. Hmorragie intracrnienne et hmorragie importante ailleurs: dcision individualise en collaboration avec les spcialistes 8. Interaction mdicamenteuse majeure, association contre-indique (non exhaustif): Rivaroxaban, Apixaban Dabigatran
Apixaban Eliquis, (Pfizer/BMS) disponible sur demande au CHUV
Dabigatran texilate
Pradaxa, (Boehringer Ingelheim) disponible sur demande au CHUV
1. Indications (source: Compendium Suisse des Mdicaments 2012)
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran
Prvention des thromboses en cas dinterventions orthopdiques majeures des extrmits infrieures telles que prothse de la hanche ou du genou
Prvention de la MTEV chez les patients adultes aprs une opration programme pour prothse de la hanche ou du genou
pas dindication
Traitement de la MTEV
Traitement de la TVP et prvention dune rcidive de TVP et dEP
pas dindication
pas dindication
Prvention des AVC en cas de FA non valvulaire
Prvention de lAVC et de lES en prsence dune FA
pas dindication
Prvention de lAVC et de lES
chez les patients prsentant une FA non valvulaire associe un ou plusieurs des facteurs de risque suivants: Antcdent dAVC, dAIT ou dES FEVG <40% Insuffisance cardiaque symptomatique, classe II NYHA Age 75 ans Age 65 ans associ lune des maladies suivantes: diabte, coronaropathie ou HTA
Abrviations AAS acide actylsalicylique; AIT accident ischmique transitoire; anti-Xa activit anti-facteur X activ; anti-IIa activit anti-facteur II activ; aPTT temps de thromboplastine partielle activ; AVC accident vasculaire crbral; AVK antivitamine K; BMI body mass index; CLCr clearance la cratinine; DD d-dimres; EP embolie pulmonaire; ES embolie systmique; FA fibrillation auriculaire; FEVG fraction djection ventriculaire gauche; FGN fibrinogne; FSS formule sanguine simple; HBPM hparine bas poids molculaire; HNF hparine non fractionne, HTA hypertension artrielle; INR international normalized ratio; MTEV maladie thromboembolique veineuse; NYHA New-York Heart Association; Pts patients; SSAR Socit Suisse dAnesthsiologie et de Ranimation; TE thromboembolique; TP temps de prothrombine; TT temps de thrombine; TVP thrombose veineuse profonde
Inhibiteurs ktoconazole* itraconazole voriconazole posaconazole ritonavir*, + autres antiprotases HIV conivaptan
Inhibiteurs amiodarone* propafenone ranolazine vrapamil* (interaction moindre si prise de dabigatran au moins 2 hrs avant vrapamil)
Inducteurs travirine
Rivaroxaban
Apixaban
Prvention de la MTEV
15
10mg 1x/j; Premire dose 6-10h post op et en fonction du risque hmorragique
2.5mg 2x/j; Premire dose 12-24h post op et en fonction du risque hmorragique
<15
Contre-indiqu
Contre-indiqu
30
15mg 2x/j pendant les
21 premiers jours, puis 20mg 1x/j avec les repas
15-29
Pas recommand ( utiliser avec prudence)
<15
Contre-indiqu
50
20mg 1x/j avec
les repas
Dabigatran
150 mg 2x/j; 110 mg 2x/j si 80 ans
30-49
15mg 1x/j avec les repas
110 mg 2x/j
15-29
Pas recommand b
Contre-indiqu
<15
Contre-indiqu
Contre-indiqu
a estimation fonction rnale selon la formule de Cockcroft-Gault: CLCr (ml/min)=[(140-ge) x poids/cratp] x k; Cratp mol/L; k homme 1.23; k femme 1.03;
Selon le Compendium Suisse des Mdicaments 15 mg 1 x/j avec les repas
utiliser avec prudence Dans ROCKET-AF et RELY les patients avec CrCL <30 ml/min ont t exclus Pas dadaptation en fonction du poids, sous rserve de labsence dvaluation formelle chez les grands obses (BMI dans les essais cliniques 28 3 Kg/m2)
10. Interaction mdicamenteuse modre, association possible en labsence dalternative
9. Interaction mdicamenteuse cliniquement significative potentielle, association viter
(non exhaustif): Rivaroxaban, Apixaban Dabigatran
Posologie recommande
Indication
Traitement de la MTEV
4. Bilan avant et pendant
le traitement anticoagulant
Inhibiteurs clarithromycine* erythromycine
* interaction quantifie par une tude pharmacocintique spcifique
Auteurs Mazzolai L., Angelillo A., Kern C., Livio F., Michel P., Voirol P. Valid par Borasio FD., Buclin T., Bula C., Burnier M., Calandra T., Cornuz J., Corpataux JM., Demartines N., Duchosal M., Farron A., Frackowiak R., Gilliet M., Hirschi B., Hohlfeld P., Hugli O., Jichlinski P., Jolliet P., Levivier M., Leyvraz S., Madrid C., Moradpour D., Nicod L., Pannatier A., Pantaleo G., Pascual M., Pitteloud N., Pralong F., Prtre R., Qanadli S., Ris H., So A., Vogt P., Waeber G., Yersin B. Pour tous commentaires veuillez contacter: lucia.mazzolai@chuv.ch 1re version, janvier 2013
CEMCAV - CHUV: 13 10031
Rivaroxaban Xarelto, (Bayer/J&J) stock au CHUV
Prvention de la MTEV
3. Posologie
Avant
Pendant
FSS TP/INR aPTT CLCr
Fonction rnale minimum 1x/an
Fonction rnale et fonction hpatique chaque fois que cela est ncessaire en fonction de la clinique et de lge (>75 ans) du patient Attention aux interactions mdicamenteuses Un monitoring rgulier de lactivit coagulante nest pas indiqu. Toutefois, en cas de ncessit (i.e. complications hmorragiques, en vue dune intervention ou procdure invasive) le monitoring de lactivit anticoagulante peut se faire en utilisant: la mesure de lactivit anti-Xa pour le rivaroxaban (Laboratoire central dhmatologie) la mesure de lactivit anti-Xa pour lapixaban (pas encore disponible au CHUV) la mesure de lactivit anti-IIa pour le dabigatran (Laboratoire central dhmatologie)
5. Effets indsirables (voir aussi Compendium Suisse des Mdicaments)
Les principaux effets indsirables du rivaroxaban, apixaban et dabigatran sont les saignements et troubles en dcoulant. Les troubles digestifs (nauses, vomissements, constipation) et les perturbations de tests hpatiques sont frquemment observs, mais pas davantage quavec les HBPM ou les antivitamines K. La dyspepsie est en revanche un effet indsirable classique et trs frquent du dabigatran (11% versus 5% sous antivitamines K).
cir 103246
6. Effets sur les tests dhmostase
Cible Rivaroxaban
Xa
Apixaban
Xa
Dabigatran
IIa
aPTT
TP/INR
TT
FGN
DD
AntiXa
AntiIIA
7. Interactions mdicamenteuses
(Un avis pharmacologique peut tre demand au tl 41600)
A Principales interactions pharmacocintiques: cf point 2 B Interactions pharmacodynamiques Le risque de saignements sous rivaroxaban/dabigatran augmente lorsquils sont associs des anti-inflammatoires non-strodiens, des antiagrgants, des fibrinolytiques ou dautres anticoagulants.
Commentaire Risque hmorragique augment, comme pour AVK et HBPM
Risque hmorragique augment,
effet additionnel (supra-additif sur INR), exception: bridging,
Risque hmorragique augment,
effet additionnel
Risque hmorragique largement augment (comme pour AVK et HBPM)
9. Management en cas danesthsie pridurale
et ponction rachidienne Dlai minimum entre la dernire prise danticoagulant et ponction, pose ou ablation de cathter
Dlai minimum avant la premire dose danticoagulant aprs pose ou ablation de cathter
Si ponction traumatique
Rivaroxaban 10 mg
18h
6h
Attendre 24h avant administration
Rivaroxaban 20 mg
24h
6h
Attendre 24h avant administration
Apixaban 2.5 mg
30h
>5h
Attendre 24h avant administration
Pour le dabigatran, il nexiste pas encore de recommandation de la SSAR et lusage de
lanesthsie locorgionale en prsence de dabigatran nest pas recommand par le fabricant. Compte tenu de la demi-vie du dabigatran, on pourrait considrer quun dlai dau moins 34h devrait tre observ entre la dernire prise de dabigatran et la ponction, la pose ou lablation de cathter. Le dlai minimum avant la premire dose de dabigatran serait de 6h au moins.
Procdures dentaires
Rivaroxaban
Dabigatran
Pts haut risque
dvnements TE Considrer un bridging avec une HBPM ou HNF: Dbuter lanticoagulation parentrale 12-24h aprs la dernire dose de rivaroxaban Pts bas risque dvnements TE ou haut risque de saignement CLCr 50ml/min: arrter la dernire dose de rivaroxaban 24 h avant la procdure CLCr <50ml/min: arrter le rivaroxaban minimum 24-48h avant la procdure
Pts haut risque dvnements TE
Considrer un bridging avec une HBPM ou HNF: Dbuter lanticoagulation parentrale 12-24h aprs la dernire dose de Dabigatran Pts risque de saignement standard CLCr 80ml/min: arrter le dabigatran 24h avant la procdure CLCr 50-79ml/min: arrter le dabigatran 1-2j avant la procdure CLCr 30-49ml/min: arrter le dabigatran 2-3j avant la procdure Pts haut risque de saignement /chirurgie majeure CLCr 80ml/min: arrter le dabigatran 2j avant la procdure CLCr 50-79ml/min: arrter le dabigatran 2-3j avant la procdure CLCr 30-49ml/min: arrter le dabigatran 4j avant la procdure
En gnral, la majorit des procdures dentaires peuvent tre effectues
sans devoir arrter les anticoagulants, ceci devrait tre aussi vrai pour le rivaroxaban/dabigatran/apixaban. Toutefois, la dcision devrait tre prise sur une base individuelle.
Situations difficiles: une discussion avec les disciplines concernes est recommande. Attention galement aux interactions mdicamenteuses (impact sur la vitesse dlimination des anticoagulants)
Changer pour
Stratgies de changement
AVK
Stratgie 1 (En fonction du risque thrombotique du patient)
1. Dbuter lAVK sous rivaroxaban/
dabigatran 2. Mesurer lINR avant la prochaine prise du rivaroxaban/dabigatran au moins 24 heures aprs la dernire prise de rivaroxaban (12h pour le dabigatran) 3. Arrter le rivaroxaban/dabigatran ds INR 2
Stratgie 2
1. Dbuter une anticoagulation
parentrale (i.e. HBPM) la place du rivaroxaban/dabigatran 0-2heures avant la prochaine administration planifie de rivaroxaban/dabigatran 2. Dmarrer les AVK comme dhabitude
HBPM Fondaparinux
Dbuter lHBPM ou le Fondaparinux
0-2h avant la prochaine administration planifie de rivaroxaban/dabigatran
Voir les guidelines de la SSAR (www.sgar-ssar.ch)
10. Management en cas de saignement
(bas sur le Compendium Suisse des Mdicaments et la littrature)
Svrit du saignement
Recommandations
Faible
Retarder la prochaine dose de rivaroxaban ou dabigatran
Svre ou chec des traitements symptomatiques adapts (en ordre de priorit)
1. Concentrs de facteurs du complexe prothrombinique
(i.e. Prothromplex) 25-50UI/Kg IV 2. Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity (FEIBA) 30-50UI/KgIV 3. Facteur VII activ recombinant (Novoseven) 4. En cas de surdosage lutilisation de charbon actif peut tre envisage (jusqu 8 hrs aprs surdosage). 5. Une hmodialyse pour le dabigatran peut tre envisage. Le rivaroxaban nest pas dialysable, mais pourrait tre partiellement limin par plasmaphrse.
N.B. lefficacit de ces traitements na pas t formellement dmontre. Pour les saignements svres et autres situations difficiles: une consultation urgente avec les disciplines concernes est recommande.
11. Changement dun anticoagulant au rivaroxaban
ou dabigatran (bas sur le Compendium Suisse des Mdicaments) Mdicament
Indications
HNF
Dbuter le rivaroxaban/dabigatran et arrter la perfusion dHNF
HBPM Fondaparinux
Dbuter le rivaroxaban/dabigatran 0-2heures avant lheure prvue pour
la prochaine administration dHBPM ou du Fondaparinux (arrter ces derniers)
AVK
Dbuter le rivaroxaban/dabigatran ds quINR 2
(2.5 dans le compendium, pas dtude spcifique)
13. Education du patient
Remettre aux patients la carte danticoagulation CHUV (CIR202257) En cas doubli de dose: A. si traitement par rivaroxaban 1x/j prendre immdiatement la dose oublie et le lendemain continuer la prise 1x/j lheure habituelle; B. si traitement par rivaroxaban 2x/j prendre la dose oublie immdiatement et poursuivre avec le traitement aux heures habituelles; C. si traitement par dabigatran 2x/j prendre immdiatement la dose oublie jusqu 6h aprs loubli, aprs 6h attendre lheure de la prochaine dose sans compenser la dose oublie.
