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Service dangiologie

2. Contre-indications

Utilisation des
anticoagulants
oraux

Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran


1. Grossesse et allaitement
2. Age <18 ans
3. Insuffisance rnale svre (CLCr <15 ml/min, voire <30 ml/min pour rivaroxaban
et apixaban; CLCr <30 ml/min pour dabigatran)
4. Hpatopathie svre (Child-Pugh B et C) ou hpatopathie associe un risque
hmorragique augment de manire significative
5. Hypersensibilit au principe actif ou lun des excipients
6. Affections gastro-intestinales ulcratives actives ou rcentes
7. Hmorragie intracrnienne et hmorragie importante ailleurs: dcision individualise
en collaboration avec les spcialistes
8. Interaction mdicamenteuse majeure, association contre-indique (non exhaustif):
Rivaroxaban, Apixaban
Dabigatran

Apixaban
Eliquis, (Pfizer/BMS)
disponible sur demande
au CHUV

Dabigatran
texilate

Pradaxa, (Boehringer
Ingelheim) disponible
sur demande au CHUV

1. Indications (source: Compendium Suisse des Mdicaments 2012)


Rivaroxaban

Apixaban

Dabigatran

Prvention des
thromboses en
cas dinterventions orthopdiques majeures
des extrmits
infrieures telles
que prothse de
la hanche ou du
genou

Prvention de la
MTEV chez les
patients adultes
aprs une opration programme
pour prothse de
la hanche ou du
genou

pas dindication

Traitement
de la MTEV

Traitement de la
TVP et prvention
dune rcidive de
TVP et dEP

pas dindication

pas dindication

Prvention
des AVC
en cas de FA
non valvulaire

Prvention de
lAVC et de lES
en prsence
dune FA

pas dindication

Prvention de lAVC et de lES


chez les patients prsentant
une FA non valvulaire associe
un ou plusieurs des facteurs
de risque suivants:
Antcdent dAVC, dAIT ou
dES
FEVG <40%
Insuffisance cardiaque symptomatique, classe II NYHA
Age 75 ans
Age 65 ans associ lune
des maladies suivantes: diabte, coronaropathie ou HTA

Abrviations
AAS acide actylsalicylique; AIT accident ischmique transitoire; anti-Xa activit
anti-facteur X activ; anti-IIa activit anti-facteur II activ; aPTT temps de thromboplastine partielle activ; AVC accident vasculaire crbral; AVK antivitamine K;
BMI body mass index; CLCr clearance la cratinine; DD d-dimres; EP embolie
pulmonaire; ES embolie systmique; FA fibrillation auriculaire; FEVG fraction djection ventriculaire gauche; FGN fibrinogne; FSS formule sanguine simple; HBPM
hparine bas poids molculaire; HNF hparine non fractionne, HTA hypertension
artrielle; INR international normalized ratio; MTEV maladie thromboembolique
veineuse; NYHA New-York Heart Association; Pts patients; SSAR Socit Suisse
dAnesthsiologie et de Ranimation; TE thromboembolique; TP temps de prothrombine; TT temps de thrombine; TVP thrombose veineuse profonde

Inhibiteurs
ktoconazole*
itraconazole
voriconazole
posaconazole
ritonavir*, + autres
antiprotases HIV
conivaptan

Inducteurs
rifampicine*
Phnytone
Carbamazpine
Phnobarbital
Millepertuis

Inhibiteurs
ktoconazole*
itraconazole
voriconazole
ritonavir + autres
antiprotases HIV
quinidine*
drondarone
ciclosporine
tacrolimus

Inducteurs
rifampicine*
millepertuis
carbamazpine
phnytone

Inhibiteurs
amiodarone
boceprevir
ciclosporine
dronedarone
grapefruit
quinidine
ranolazine
rglisse
telaprevir
verapamil

Inducteurs
bosentan
dexamthasone
favirenz
felbamate
oxcarbazpine
primidone
topiramate

Inhibiteurs
amiodarone*
propafenone
ranolazine
vrapamil* (interaction moindre si prise de
dabigatran au moins 2 hrs avant vrapamil)

Inducteurs
travirine

Rivaroxaban

Apixaban

Prvention
de la MTEV

15

10mg 1x/j;
Premire dose 6-10h
post op et en fonction
du risque hmorragique

2.5mg 2x/j;
Premire dose
12-24h post op
et en fonction
du risque
hmorragique

<15

Contre-indiqu

Contre-indiqu

30

15mg 2x/j pendant les


21 premiers jours, puis
20mg 1x/j avec les
repas

15-29

Pas recommand (
utiliser avec prudence)

<15

Contre-indiqu

50

20mg 1x/j avec


les repas

Dabigatran

150 mg 2x/j;
110 mg 2x/j
si 80 ans

30-49

15mg 1x/j avec les repas

110 mg 2x/j

15-29

Pas recommand b

Contre-indiqu

<15

Contre-indiqu

Contre-indiqu

a
estimation fonction rnale selon la formule de Cockcroft-Gault:
CLCr (ml/min)=[(140-ge) x poids/cratp] x k; Cratp mol/L; k homme 1.23; k femme 1.03;

Selon le Compendium Suisse des Mdicaments 15 mg 1 x/j avec les repas


utiliser avec prudence
Dans ROCKET-AF et RELY les patients avec CrCL <30 ml/min ont t exclus
Pas dadaptation en fonction du poids, sous rserve de labsence dvaluation formelle
chez les grands obses (BMI dans les essais cliniques 28 3 Kg/m2)

10. Interaction mdicamenteuse modre, association possible en labsence dalternative


(non exhaustif):
Dabigatran
Rivaroxaban, Apixaban
Inhibiteurs
clarithromycine*
diltiazem*
erythromycine*
fluconazole*

Fonction
rnalea
(CLCr
ml/min)

Prvention
des AVC
en cas de FA
non
valvulaire

9. Interaction mdicamenteuse cliniquement significative potentielle, association viter


(non exhaustif):
Rivaroxaban, Apixaban
Dabigatran

Posologie recommande

Indication

Traitement
de la MTEV

4. Bilan avant et pendant


le traitement anticoagulant

Inhibiteurs
clarithromycine*
erythromycine

* interaction quantifie par une tude pharmacocintique spcifique

Auteurs
Mazzolai L., Angelillo A., Kern C., Livio F., Michel P., Voirol P.
Valid par
Borasio FD., Buclin T., Bula C., Burnier M., Calandra T., Cornuz J., Corpataux JM., Demartines
N., Duchosal M., Farron A., Frackowiak R., Gilliet M., Hirschi B., Hohlfeld P., Hugli O., Jichlinski
P., Jolliet P., Levivier M., Leyvraz S., Madrid C., Moradpour D., Nicod L., Pannatier A., Pantaleo
G., Pascual M., Pitteloud N., Pralong F., Prtre R., Qanadli S., Ris H., So A., Vogt P., Waeber G.,
Yersin B.
Pour tous commentaires veuillez contacter: lucia.mazzolai@chuv.ch
1re version, janvier 2013

CEMCAV - CHUV: 13 10031

Rivaroxaban
Xarelto, (Bayer/J&J)
stock au CHUV

Prvention
de la MTEV

3. Posologie

Avant

Pendant

FSS
TP/INR
aPTT
CLCr

Fonction rnale minimum 1x/an


Fonction rnale et fonction hpatique chaque fois que cela est ncessaire
en fonction de la clinique et de lge (>75 ans) du patient
Attention aux interactions mdicamenteuses
Un monitoring rgulier de lactivit coagulante nest pas indiqu. Toutefois, en
cas de ncessit (i.e. complications hmorragiques, en vue dune intervention
ou procdure invasive) le monitoring de lactivit anticoagulante peut se faire
en utilisant:
la mesure de lactivit anti-Xa pour le rivaroxaban
(Laboratoire central dhmatologie)
la mesure de lactivit anti-Xa pour lapixaban
(pas encore disponible au CHUV)
la mesure de lactivit anti-IIa pour le dabigatran
(Laboratoire central dhmatologie)

5. Effets indsirables (voir aussi Compendium Suisse des Mdicaments)


Les principaux effets indsirables du rivaroxaban, apixaban et dabigatran sont les saignements et troubles en dcoulant. Les troubles digestifs (nauses, vomissements, constipation) et les perturbations de tests hpatiques sont frquemment observs, mais pas
davantage quavec les HBPM ou les antivitamines K. La dyspepsie est en revanche un effet
indsirable classique et trs frquent du dabigatran (11% versus 5% sous antivitamines K).

cir 103246

6. Effets sur les tests dhmostase


Cible
Rivaroxaban

Xa

Apixaban

Xa

Dabigatran

IIa

aPTT

TP/INR

TT

FGN

DD

AntiXa

AntiIIA

7. Interactions mdicamenteuses

(Un avis pharmacologique peut tre demand au tl 41600)


A Principales interactions pharmacocintiques: cf point 2
B Interactions pharmacodynamiques
Le risque de saignements sous rivaroxaban/dabigatran augmente lorsquils sont
associs des anti-inflammatoires non-strodiens, des antiagrgants,
des fibrinolytiques ou dautres anticoagulants.

Mdicaments
AAS (100mg)
Clopidogrel (75 mg)
AINS
AVK

HNF, HBPM
Double inhibition plaquettaire
(AAS + Clopidogrel,
AAS+prasugrel,
AAS + ticagrelor)

Association

Commentaire
Risque hmorragique augment,
comme pour AVK et HBPM

Risque hmorragique augment,


effet additionnel (supra-additif sur
INR), exception: bridging,

Risque hmorragique augment,


effet additionnel

Risque hmorragique
largement augment
(comme pour AVK et HBPM)

9. Management en cas danesthsie pridurale


et ponction rachidienne
Dlai minimum
entre la dernire
prise
danticoagulant
et ponction,
pose ou ablation
de cathter

Dlai minimum
avant la premire
dose
danticoagulant
aprs pose ou
ablation
de cathter

Si ponction
traumatique

Rivaroxaban
10 mg

18h

6h

Attendre 24h
avant administration

Rivaroxaban
20 mg

24h

6h

Attendre 24h
avant administration

Apixaban
2.5 mg

30h

>5h

Attendre 24h
avant administration

Pour le dabigatran, il nexiste pas encore de recommandation de la SSAR et lusage de


lanesthsie locorgionale en prsence de dabigatran nest pas recommand par le fabricant.
Compte tenu de la demi-vie du dabigatran, on pourrait considrer quun dlai dau moins 34h
devrait tre observ entre la dernire prise de dabigatran et la ponction, la pose ou lablation
de cathter. Le dlai minimum avant la premire dose de dabigatran serait de 6h au moins.

Procdures
dentaires

Rivaroxaban

Dabigatran

Pts haut risque


dvnements TE
Considrer un bridging avec une
HBPM ou HNF:
Dbuter lanticoagulation
parentrale 12-24h aprs la
dernire dose de rivaroxaban
Pts bas risque
dvnements TE ou
haut risque de saignement
CLCr 50ml/min: arrter la
dernire dose de rivaroxaban
24 h avant la procdure
CLCr <50ml/min: arrter le
rivaroxaban minimum 24-48h
avant la procdure

Pts haut risque dvnements TE


Considrer un bridging avec une HBPM
ou HNF:
Dbuter lanticoagulation parentrale
12-24h aprs la dernire dose de
Dabigatran
Pts risque de saignement standard
CLCr 80ml/min: arrter
le dabigatran 24h avant la procdure
CLCr 50-79ml/min: arrter
le dabigatran 1-2j avant la procdure
CLCr 30-49ml/min: arrter
le dabigatran 2-3j avant la procdure
Pts haut risque de saignement
/chirurgie majeure
CLCr 80ml/min: arrter
le dabigatran 2j avant la procdure
CLCr 50-79ml/min: arrter
le dabigatran 2-3j avant la procdure
CLCr 30-49ml/min: arrter
le dabigatran 4j avant la procdure

En gnral, la majorit des procdures dentaires peuvent tre effectues


sans devoir arrter les anticoagulants, ceci devrait tre aussi vrai pour le
rivaroxaban/dabigatran/apixaban. Toutefois, la dcision devrait tre prise
sur une base individuelle.

Situations difficiles: une discussion avec les disciplines concernes est recommande.
Attention galement aux interactions mdicamenteuses (impact sur la vitesse dlimination
des anticoagulants)

Changer pour

Stratgies
de changement

AVK

Stratgie 1
(En fonction du risque
thrombotique du patient)

1. Dbuter lAVK sous rivaroxaban/


dabigatran
2. Mesurer lINR avant la prochaine
prise du rivaroxaban/dabigatran au
moins 24 heures aprs la dernire
prise de rivaroxaban (12h pour le
dabigatran)
3. Arrter le rivaroxaban/dabigatran
ds INR 2

Stratgie 2

1. Dbuter une anticoagulation


parentrale (i.e. HBPM) la place du
rivaroxaban/dabigatran 0-2heures
avant la prochaine administration
planifie de rivaroxaban/dabigatran
2. Dmarrer les AVK comme dhabitude

HBPM
Fondaparinux

Dbuter lHBPM ou le Fondaparinux


0-2h avant la prochaine administration
planifie de rivaroxaban/dabigatran

Voir les guidelines de la SSAR (www.sgar-ssar.ch)

10. Management en cas de saignement

(bas sur le Compendium Suisse des Mdicaments et la littrature)

Svrit du saignement

Recommandations

Faible

Retarder la prochaine dose de rivaroxaban ou dabigatran


ou apixaban (demi-vie courte) ou stop traitement

Modre

Traitements symptomatiques adapts:


Compression mcanique
Hmostase chirurgicale
Remplissage vasculaire et correction hmodynamique
Transfusion produits sanguins

Svre ou chec
des traitements
symptomatiques adapts
(en ordre de priorit)

1. Concentrs de facteurs du complexe prothrombinique


(i.e. Prothromplex) 25-50UI/Kg IV
2. Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity (FEIBA)
30-50UI/KgIV
3. Facteur VII activ recombinant (Novoseven)
4. En cas de surdosage lutilisation de charbon actif peut
tre envisage (jusqu 8 hrs aprs surdosage).
5. Une hmodialyse pour le dabigatran peut tre envisage. Le rivaroxaban nest pas dialysable, mais pourrait
tre partiellement limin par plasmaphrse.

8. Management pri-interventionnel
Procdures
opratoiresinvasives

12. Changement du rivaroxaban ou dabigatran


un autre anticoagulant

N.B. lefficacit de ces traitements na pas t formellement dmontre. Pour les saignements
svres et autres situations difficiles: une consultation urgente avec les disciplines concernes est recommande.

11. Changement dun anticoagulant au rivaroxaban


ou dabigatran (bas sur le Compendium Suisse des Mdicaments)
Mdicament

Indications

HNF

Dbuter le rivaroxaban/dabigatran et arrter la perfusion dHNF

HBPM
Fondaparinux

Dbuter le rivaroxaban/dabigatran 0-2heures avant lheure prvue pour


la prochaine administration dHBPM ou du Fondaparinux (arrter ces
derniers)

AVK

Dbuter le rivaroxaban/dabigatran ds quINR 2


(2.5 dans le compendium, pas dtude spcifique)

13. Education du patient


Remettre aux patients la carte danticoagulation CHUV (CIR202257)
En cas doubli de dose:
A. si traitement par rivaroxaban 1x/j prendre immdiatement la dose oublie et le lendemain continuer la prise 1x/j lheure habituelle;
B. si traitement par rivaroxaban 2x/j prendre la dose oublie immdiatement et poursuivre avec le traitement aux heures habituelles;
C. si traitement par dabigatran 2x/j prendre immdiatement la dose oublie jusqu
6h aprs loubli, aprs 6h attendre lheure de la prochaine dose sans compenser
la dose oublie.

14. Caractristiques pharmacocintiques


Caractristiques

Rivaroxaban

Apixaban

Dabigatran
texilate

Cible

Facteur X activ

Facteur X activ

Facteur II activ

Poids molculaire
(Da)

436

460

628

Prodrug

Non

Non

Oui

Biodisponibilit (%)

80-100%

52%

6-7%

Temps pour
atteindre le pic de
concentration (h)

2-4

3-4

Demi-vie (h) (fonction rnale normale)

5-9

9-14

12-17

Elimination rnale
sous forme inchange

33%

20%

80%

Substrat de
cytochromes P-450

oui
mtabolites inactifs

oui
mtabolites inactifs

Non

Substrat de
la p-glycoprotine

oui

oui

oui

Absorption linaire

Non
effet plafond
60mg

Oui
augmentation
proportionnelle
de 10-600mg

cir 103246