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Cojera en la infancia
Roser Garrido, Carles Luaces
Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
INTRODUCCIN
La cojera y el dolor en las extremidades inferiores son unos de los sntomas y motivos de consulta
ms frecuentes en Pediatra. Aunque la mayora de
estos episodios son autolimitados, la cojera nunca
es normal en un nio. Las causas de cojera son muy
numerosas, pero en la mayora de las ocasiones estn
relacionadas con pequeos traumatismos, actividad
fsica excesiva, enfermedad intercurrente o causas tan
banales como un calzado inapropiado. Debido a la
larga lista de posibles diagnsticos, alguno de los cuales requiere un tratamiento urgente, se requiere una
evaluacin organizada. La anamnesis y exploracin
fsica cuidadosas, junto con el uso de las radiografas, orientan el diagnstico en la mayor parte de los
casos.
La cojera se define como un patrn de marcha
anormal que puede ser debido a dolor, debilidad muscular o deformidad del esqueleto. Cuando el nio es
pequeo se puede presentar como rechazo de apoyo
de la extremidad afecta. La localizacin de la causa
de la cojera es muy diversa, pudiendo radicar en la
columna vertebral, sistema nervioso central, abdomen, pelvis o cualquier segmento de la extremidad
inferior.
Para el abordaje inicial de la cojera es necesario
conocer la marcha normal del nio, sus fases y sus
caractersticas diferenciales respecto a la del adulto.
La marcha adquiere su maduracin entre los 5 y los
7 aos y su desarrollo presenta unas caractersticas
diferenciales respecto a la del adulto. Al tener la zancada ms corta, aparece una disminucin de la fase
de oscilacin, un aumento de la base de sustentacin,
un apoyo inicial con el pie completo en lugar de con
el taln, una escasa flexin de la rodilla y una ausencia de balanceo de los miembros superiores.
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Etiologa
Son mltiples las patologas que pueden provocar cojera en la infancia y estn resumidas en la tabla
I.
Traumatismos
Las causas ms frecuentes de cojera en la infancia estn relacionadas con traumatismos.
Los sndromes por exceso de uso se observan
cada vez con ms frecuencia en nios en edad escolar que practican actividades deportivas.
Otras consideraciones a tener en cuenta a travs
de una detallada historia clnica son las lesiones provocadas por inyecciones intramusculares (como la
administracin de vacunas).
Debe sospecharse la existencia de malos tratos si
el grado de lesin parece desproporcionado con respecto a la causa referida en la historia clnica o si es
recidivante.
Infecciones
Las infecciones osteoarticulares de etiologa bacteriana se manifiestan de manera aguda con un dolor
localizado, acompaado de fiebre. La radiografa simple y/o la gammagrafa sea son tiles en el diagnstico. La sacroiletis y la discitis pueden presentarse
con dolor insidioso en la espalda, que puede irradiarse a la cadera. La infeccin retroperitoneal o plvica
puede tambin manifestarse con dolor en la cadera.
Endocrinometablicas
El dolor de una extremidad en un paciente de raza
negra puede ser el sntoma de presentacin de una crisis en un caso no diagnosticado previamente de anemia de clulas falciformes.
Las anomalas seas que aparecen en el raquitismo por dficit de vitamina D y en la osteodistrofia
renal pueden provocar dolor seo.
Los xantomas tendinosos acompaantes de las
hiperlipidemias pueden provocar una tendinitis del
aquleo y de otros tendones.
Txicos
La ingesta crnica excesiva de vitamina A puede
provocar hiperostosis cortical y dolor en las extremidades. Los nios con intoxicacin crnica por mercurio sufren acrodinia que se caracteriza por dolor en
Tumores
El dolor seo es una frecuente manifestacin precoz de entidades malignas como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma metastsico. Con frecuencia el dolor es muy intenso, aumenta por las noches
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y puede llegar a despertar al nio. Los signos sistmicos pueden no ser patentes al inicio de la enfermedad; un dolor especficamente nocturno debe hacer
pensar en un proceso maligno.
Los tumores propios del hueso se manifiestan con
dolor persistente y en aumento. El sarcoma osteognico y el de Ewing se presentan con frecuencia en adolescentes y se diagnostican radiolgicamente. Los
tumores seos benignos que pueden producir dolor
Hipotiroidismo
Hiperlipidemias
6. Tumores
Leucemia, linfoma
Tumores seos malignos: sarcoma osteognico,
Ewing
Tumores seos benignos: osteoma osteoide,
osteoblastoma
7. Ortopdicas locales
Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Pierson (snfisis pbica)
Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
Osteocondritis disecante (cndilo femoral)
Condromalacia rotuliana
8. Etiologa mltiple
Dolores de crecimiento
Distrofia neuromuscular refleja
Luxacin congnita de cadera
Anisomelia (asimetra de extremidades inferiores)
Epifisiolisis de cabeza femoral
Necrosis avascular (osteocondrosis):
- Blount (metfisis tibial)
-Caffey (espinas intercondleas)
-Daz (astrgalo)
-Freiberg (II metatarsiano)
-Iselin (V metatarsiano)
-Koehler (escafoides tarsiano)
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Etiologa mltiple
Los dolores de crecimiento son un complejo
sintomtico idioptico que afecta entre el 10% y el
20% de los nios en edad escolar. El dolor no es consecuencia del crecimiento sino del uso muscular excesivo en nios activos. El dolor es intermitente y la
mayora de las veces afecta a las extremidades inferiores, casi siempre localizado profundamente en los
muslos o pantorrillas. El dolor en las articulaciones
es raro. Los sntomas tienden a aparecer por la noche
y pueden despertar al nio. Los dolores de crecimiento duran entre 30 minutos y varias horas y generalmente responden a los analgsicos, masaje y calor
local. No se acompaan de anomalas en la exploracin fsica ni en las exploraciones complementarias.
El diagnstico de dolores de crecimiento requiere la presencia de 3 criterios:
1. El dolor de extremidades inferiores es bilateral.
2. El dolor aparece slo por la noche.
3. El nio no presenta cojera, dolor ni otros sntomas durante el resto del da.
El hecho de diagnosticar errneamente una cojera de dolores de crecimiento puede ser peligroso.
Sin embargo, si un nio cumple los criterios de dolo-
VALORACIN DIAGNSTICA DE LA
COJERA
La valoracin diagnstica de la cojera se basa en
tres puntos principales: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.
Anamnesis
La realizacin de una detallada historia clnica es
de vital importancia en la evaluacin de un nio con
cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio,
si tiene edad suficiente. Se debe interrogar sobre:
1. Duracin de la cojera
2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo,
gradual sugiere infeccin y lento, neoplasia, inflamacin o mecnico. Las articulaciones de carga
(caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la
deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para
la marcha son ms intensos cuando sta se inicia,
tras el reposo, y despus mejora o cede, es un dato
a favor del origen inflamatorio (artritis crnica
juvenil). Una historia de cojera que se agrava
durante la maana es sugestiva de proceso reumatolgico. Un dolor nocturno, especialmente si
despierta al nio del sueo, es un indicador de
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3.
4.
5.
6.
7.
Exploracin fsica
Exploracin fsica general
En primer lugar se ha de observar el comportamiento general del nio, la posicin o actitud espontnea y la movilidad activa. Un paciente que no permite en absoluto que se le toque o se le mueva la extremidad puede padecer una artritis sptica o una osteomielitis. Un nio con artritis sptica de cadera mantiene sta en una posicin de flexin, abduccin y rotacin externa. Otros datos a tener en cuenta son la afectacin del estado general, presencia de exantemas,
prpura, soplos, linfa denopatas, visceromegalias,
longitud de las extremidades inferiores y presencia de
signos inflamatorios.
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Inspeccin de la marcha
Es necesario hacer caminar al nio sin ayuda varias
veces, para ver por delante y por detrs la marcha. Se
pide al nio que camine varias veces, de cara al explorador y a lo largo de una distancia como un pasillo largo. Para una evaluacin correcta es necesario que el nio
se desvista. Se ha de valorar por separado la posicin de
pies, rodillas, pelvis y tronco. Suele ser til indicarle al
nio que ande de puntillas, de talones o suba escaleras,
y buscar el desgaste de la suela de los zapatos.
La marcha normal se divide en dos fases: sustentacin unilateral y oscilacin/balanceo (Fig. 1). Durante la primera fase el pie est en contacto con el piso y
un miembro soporta todo el peso del cuerpo. La marcha antilgica se caracteriza porque tiene una fase de
apoyo muy rpida, con lo que se reduce el tiempo
de apoyo del miembro afecto. En la segunda fase de
balanceo el pie no toca el suelo. Cuando la cadera est
rgida es esta fase la que se acorta por la falta de movilidad de la articulacin de la cadera que acompaa
habitualmente a una marcha normal. En este caso es
el tronco y la pelvis las que se inclinan hacia delante.
Otros tipos posibles de marcha son:
De circunduccin: prdida de flexin de la articulacin afecta, el nio balancea la pierna hacia
fuera.
Atxica: de amplia base (debilidad muscular o
ataxia).
De Trendelemburg: debilidad msculo glteo
medio, movimiento excesivo del cuerpo superior
hacia el lado que soporta el peso.
Cojera del psoas: cadera flexionada con abduccin y rotacin externa.
De tijera: las rodillas se mantienen juntas por
tirantez o espasticidad de los adductores.
De puntillas: por prdida de la dorsiflexin del pie.
Exploracin en ortostatismo
Observacin de la columna vertebral y nivelacin
plvica. Deben descartarse desviaciones laterales, presencia de puntos dolorosos, alteraciones cutneas
(manchas caf con leche, zonas pilosas, etc.).
Exploracin sobre la mesa de exploracin
Deben observarse patologas cutneas (eritemas,
zonas inflamadas, punturas) y las plantas de los pies
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Right
heel
contact
Left
toe
off
surface
Left
heel
contact
0%
50%
Right
toe
off
surface
Right
heel
contact
100%
(verrugas vricas, callosidades anmalas). Es importante la posicin que adoptan los miembros en reposo, ya que existen patologas en las que aparecen contracturas y actitudes en un miembro inferior (infecciones articulares, epifisiolisis de cabeza femoral).
La movilidad de las articulaciones es importante para localizar la patologa. Se debe anotar el arco
de movimiento, presencia de contracturas o espasmo
muscular. En el caso de la cadera es frecuente la limitacin de la abduccin y rotacin interna.
Exploracin del rea dolorosa
Durante la exploracin del rea dolorosa, se ha
de comparar siempre con la contralateral. Observar
la existencia de signos inflamatorios, como dolor,
tumefaccin y limitacin a la movilizacin. Se ha
de tener en cuenta la posibilidad de un dolor referido,
que es la presencia de dolor en un lugar que no corresponde con la localizacin de la patologa:
Patologa de la cadera: dolor referido en ingle,
muslo y rodilla.
Patologa de la columna vertebral y articulacin
sacroilaca: dolor referido en nalgas y parte posterior del muslo.
Exploracin de las articulaciones
En la camilla hay que explorar todas las articulaciones del miembro inferior afecto y compararlas con
el contralateral, existencia de rigidez, limitacin de
movimientos, inflamacin, flexo, etc. Siempre se debe
medir la longitud de las dos extremidades inferiores, comprobar si hay atrofia de cuadriceps, calor,
rubor o tumefaccin de una o varias articulaciones.
La exploracin de la cadera es la parte ms importante de la exploracin fsica en un paciente cuya patologa no se haya localizado, debido a que la patologa
de la cadera muchas veces provoca un dolor impreciso y puede necesitar un tratamiento urgente.
Mientras que la afectacin de la rodilla o del tobillo muestra fcilmente tumefaccin, aumento de la
sensibilidad, calor y eritema, la patologa de la cadera no es de tan fcil visualizacin.
La articulacin sacroilaca puede estar afectada
por procesos inflamatorios o infecciosos. En la exploracin fsica, el test de FABERE (Flexin de la cadera, Abduccin y Rotacin Externa) causa dolor en la
articulacin sacroilaca (Fig. 2).
El test de Galeazzi (Fig. 3) se realiza con el
paciente en decbito supino y colocando los tobillos
juntos en contacto con las nalgas, con las caderas y
las rodillas flexionadas. El test es positivo cuando las
rodillas tienen diferente altura y sugiere una asimetra de la longitud de las extremidades inferiores o una
displasia de caderas.
La maniobra de Lasgue (Fig. 4) se realiza con
el paciente en decbito supino y elevando el miembro afectado tomndolo del tobillo hasta provocar
dolor. El resultado positivo de esta prueba consiste en
la aparicin de dolor de la pierna o parestesias con
distribucin metamrica. El paciente tambin puede
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intentar extender la cadera (levantndola de la camilla) para reducir el ngulo de estiramiento. Es de utilidad para diferenciar el dolor de la neuropata lumbar con dolor provocado por una enfermedad de la
cadera.
Es importante diferenciar entre dos patologas
que presentan una disminucin de la movilidad de
la cadera, como son la sinovitis transitoria y la artritis sptica. Existe un test exploratorio que ayuda a
diferenciarlas (Fig. 5). Se coloca el paciente en decbito supino y sujetando el primer dedo del pie se realiza un movimiento rotatorio de la extremidad inferior. El diagnstico de sinovitis transitoria de cadera
es ms probable si se puede realizar un arco de 30
o ms de rotacin de la cadera sin desencadenar dolor.
Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias a solicitar
van a depender de los datos encontrados en la anamnesis y la exploracin fsica y deben ser las necesarias para agilizar y descartar procesos agudos graves
que requieran una rpida actuacin teraputica, como
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2.
3.
4.
5.
6.
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Antecedente traumtico
S
No
Rx
Fiebre
Patolgica
Normal
No
Fractura
Esguince
Rx
Analtica
Estudio
hemoglobinas
Causa mecnica
Alteradas
Normales
Alterado
Normal
Artritis sptica
Osteomielitis
Crisis drepanoctica
Sintomatologa
general
Drepanocitosis
Rx
No
Patolgica
Normal
Sinovitis
transitoria
de cadera
Sarcoma Ewing
Osteosarcoma
Epifisilisis
Raquitismo
Sinovitis
transitoria
Dolores de
crecimiento
FIGURA 6. Algoritmo.
7.
8.
9.
Huguet-Carol R. Desarrollo y exploracin del aparato locomotor. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. Madrid:
Ergon; 2006. p. 1977-80.
Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely limping
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